按本期分享一个27岁重症肌无力育龄期女性成功二胎的病案。患者从幼年2岁时起病,右眼睑下垂,被确诊为重症肌无力,最初服用溴吡斯的明片可缓解症状,但症状反复,控制不佳。2014年因病情加重行大剂量激素冲击,之后维持激素口服治疗,病情仍时有反复。2016年开始找佘医生就诊,予中药治疗,半年后逐渐把激素减为1片,2018年(一胎)、2020年(二胎)均顺利怀孕并生产,两次妊娠期间都出现过肌无力症状加重,但通过中医中药的辨证治疗,均可让病情稳定并顺利产下2个健康的宝宝,一胎后可以实现全部停药(包括西药和中药),二胎产后临床症状稳定,逐渐好转。图1 2019年底,怀孕中期(二胎)(症状加重,眼睑下垂,四肢乏力,来门诊治疗)本病例为真实病案,为保护隐私,相片做了后期处理就诊经过1、患者杨女士(化名),自诉2岁时便已经开始出现了右眼睑下垂,当时诊断为重症肌无力。口服溴吡斯的明片(具体用量不详)症状可以缓解,之后的10年间反复出现了眼睑下垂,病情反复出现,但是依靠溴吡斯的明片可以缓解。 2、2014年,眼睑下垂加重,视物模糊,复视,易疲劳,四肢乏力,在湖南当地医院考虑病情加重,为避免转化为重度全身型,予大剂量激素冲击治疗,病情好转,2015-2016年维持口服激素治疗,体重最多时胖了30斤,病情时有反复和加重。3、2016年,眼睑下垂较前加重,经熟人介绍,找到佘医生,症见:右眼睑下垂,视物模糊,有轻微重影,四肢稍感乏力,无呼吸困难,无吞咽困难,舌淡红苔薄白。据望、闻、问、切四诊所得,诊断考虑,西医诊断:1.重症肌无力(轻度全身型);中医诊断:痿病(元气亏虚,脾肾不足)。当时佘医生仔细询问了患者的发病过程及用药过程,考虑患者的病程长,整体治疗方案不规范,评估患者的病情后,重新制定了治疗方案:醋酸泼尼松片4片 +嗅吡斯的明3片(早中晚各1片),中药以健脾补肾培元为法(每日1剂,一剂分2次)。4、此后的半年期间,激素由原来的4片逐渐减为1片,中药辨证进行加减。2017年年底,杨女士怀了第一胎,到妊娠第34周,状态欠佳,右眼睑下垂有加重的情况,容易疲倦,于是又找到佘医生,佘医生认为患者正处于妊娠期间,且快到预产期,于是开了中药,服用中药1个月后,精神状态明显好转,且右眼睑下垂消失,遂停用激素。2018年8月第一胎顺利生产(剖腹产),宝宝健康,较普通宝宝更为健壮。产后3个月(2018年年底)开始只服用中药,病情稳定没复发,状态转佳,自己带孩子也没啥不舒服,中药也由最初的每日1剂变为2-3天1剂,半年后停掉了中药。 5、2019年8月份,杨女生怀了第二胎,第二胎妊娠期间明显比怀第一胎状态好,彼时任何药物都没有服用,没有出现眼睑下垂、四肢疲倦的情况,一直到妊娠的中期,杨女士出现眼睑下垂,易疲劳,四肢乏力,遂再次找到佘医生就诊,服用中药。2020年4月29号,第二胎宝宝足月顺利降生(剖腹产)。 佘医生治疗过程分析回顾01、育龄期女性重症肌无力可以怀孕吗 这个问题在佘医生的日常门诊中,被问的频率极高,尤其是现在二胎政策的开放。妊娠期女性有特殊的生理特性,中医学认为妇女受孕的机理在于肾气充盛,天癸成熟,冲任二脉以及胞宫功能正常,男女两精相合,就可以构成胎孕。妊娠期间母体生理变化主要是脏腑、经络的阴血下注冲任,以养胎元,故对于母体而言,容易导致气血不足,元气亏虚,妊娠往往会引起肌无力患者病情的复发或加重,这也正是育龄期肌无力患者担心妊娠的生理病理基础。 对于重症肌无力患者而言,可不可以怀孕,却要因人而异,肌无力症状严重、且病情不稳定者,建议在专业医生指导下,待病情稳定后,根据自身体质情况安排怀孕。02、中医药在妊娠期间起到了什么作用 中医药在女性妊娠期间可以起到培本固元,鼓舞肾气的作用,增强了肌无力患者的体质。元气的固护和培养并非一朝一夕,而中医培本固元正是一个潜移默化的过程。妇女在妊娠期间,由于要养胎,母体气血容易亏虚,中药的全孕期和产后介入可以补气养血、健脾固肾。例如杨女士经过中药干预后,一胎产后可以实现完全停药;怀第二胎的状态明显比第一胎的状态好,且两个宝宝都健健康康。 此外,妊娠期间和产后哺乳期由于很多药不能用,对于肌无力患者而言往往需要停掉西药,治疗比较棘手,但控制病情又非常关键,此时可以借助中医中药。当然中药也要结合孕妇的身体体质,需注意妊娠期间的用药禁忌,在妊娠期间,尽量选择药食同源的中药进行调理,在确保不影响胎儿生长发育的同时让肌无力的病情得到控制。 一般来说,孕期的前三个月及分娩后不久是重症肌无力复发、症状加重的高危期,中药的全孕期和产后介入让杨女生平稳度过了妊娠和产后康复的危险期。作者前几日随访得知杨女士生活一切如常,两个宝宝健康快乐成长,而这也会给我们团队带来更多的动力,我们将继续努力,为更多的育龄期重症肌无力患者带来好“孕”。
知识导读 重症肌无力血清抗体的检查报告单,很多朋友都见过,这张检查单中的7个项目,分别代表什么临床意义?对疾病的治疗和预后又有什么提示?广东省中医院脾胃病科佘世锋 在每周的门诊中,很多患者拿着
按 本期分享的病例是一位5岁的轻度全身型的重症肌无力男孩,满1岁后开始容易生病(感冒发烧、呕吐、腹泻等等),反复在当地医院住院治疗,体质也逐渐变差,2016年10月(1岁10个月)出现双眼睑交替下垂,斜视,乏力,不愿活动,严重时抬头无力,在清远市人民医院和眼科医院诊断为重症肌无力,后找到佘世锋医生就诊,用纯中医治疗1年后,症状消失,至今3年无复发。 图1 治疗前(右眼睑下垂、抬头无力)图2 治疗后 2019年7月本病例为真实病案,为保护隐私,相片做了后期处理就诊经过1、(小宇妈妈代诉):小宇(化名),男,2015年2月出生,1岁以前身体体质很好,几乎没有生病,但到了学走路、长牙齿的时候,便经常出现腹泻、发烧、吐奶,反复多次在清远市人民医院住院治疗,经治疗后病情可控制,但身体素质逐渐变得虚弱,变得越来越容易感冒。 2、2016年10月,突然有一天小宇早晨睡醒后,家长发现眼睛有一点变化(眼睑下垂),当时没怎么注意,又过了2天,小宇的眼睛越来越不正常,遂至清远市人民医院眼科检查,当时眼科医生给开了眼药水,但使用一个星期后没有好转,且眼睑下垂逐渐加重,还伴有斜视,隔2-3天双眼交替下垂,而且晚上会加重。于是再次前往眼科医院就诊,当时考虑是重症肌无力。当时家长既紧张又害怕,对于这个闻所未闻的疾病充满着未知,眼科医院的医生建议家长带小宇去广州儿童医院诊治,但是没有号源又返回清远。3、小宇妈妈希望可以找到专科进行治疗,上网从手机上搜到佘世锋医生出诊看的是这个专科,于是从清远启程前往广州,找到佘医生的时候小宇高热、四肢无力、抬头无力,当时由于佘医生所在医院没有床位,无法安排立即入院,佘医生给患者定了一个初步的治疗方案,建议家长先把小宇带回清远市住院治疗支气管肺炎,避免因为感染加重肌无力的症状,等发热和肺炎控制了,再来治疗重症肌无力。几经折腾,小宇在清远市人民医院住院治疗后,肺炎和发热控制后出院,但眼睑下垂,四肢无力的症状仍旧存在。4、再次前往广州在门诊找佘医生就诊,当时症见:右眼睑下垂,遮蔽眼睛超过1/2,抬头无力,手脚无力,无言语不利,无吞咽困难,无呼吸困难,无其它不适。舌淡苔薄白,脉细弱。 经过望闻问切四诊,诊断:西医为重症肌无力(轻度全身型)。中医为痿病,证属元气亏虚,脾肺气虚。佘医生分析:该患儿肌无力发病时间虽然不长,但体质弱,考虑先天不足,后天存在养护欠佳,发病前半年,多次出现感冒发烧、呕吐、腹泻等,曾住院治疗多次。脾胃气虚,易出现纳差、呕吐、腹泻;肺卫不固,易出现感冒、发热。元气不足,升提乏力,易出现眼睑下垂、颈软无力,不愿活动。针对这种涉及多个脏腑的虚症,正可以发挥中医整体调养的优势。 于是佘医生制定了培元固本,健脾益肺、固卫升提为原则的中药进行调理,每日1剂,并根据小宇的情况及时调整处方,坚持半年后,小宇的眼睑下垂逐渐恢复,期间小宇的体质虽有好转,但偶尔也会腹泻、呕吐,且感冒、发烧的时候都会伴随出现肌无力的症状。调理了大概一年后,小宇的眼睛没再下垂过,身体体质越来越好,虽然期间又得过一次急性支气管炎住院,但是都没有出现肌无力的症状。5、其后患儿多次到广州复诊或者通过互联网医院复诊,一直坚持吃中药,佘医生根据其恢复情况辩证处方,逐渐减少中药服用量,由最初的每日1剂中药逐渐过渡到隔天1剂、每周2剂,到现在的每周1剂,现在家长2-3个月找佘医生开一次药,一直按照佘医生的治疗方案进行,严格按照佘医生给出的重症肌无力食谱,从不给他吃“垃圾”食品。如今小宇的身体有了明显的好转——胃口变好、体重明显上升、爱吃肉,每次都主动喝药,睡眠好,身高正常生长,家长说力气也比同龄小孩大,最关键的是体质大大增强,再也没那么容易生病,很少出现发热、腹泻这些问题了。附: 前段时间和小宇妈妈电话随访时,她知道我们在总结的病案,怕自己说不清楚,自己把发病和治疗经过写了7页纸(图3),发给我们,非常感谢患者和家属对我们工作的支持!希望我们和患者一起努力,给更多的患者带来健康! 图 小宇的求医之路为保护隐私,相关信息做了处理佘医生治疗过程分析回顾01、从小儿体质规律探讨小宇发病病因 人体在不同的阶段,阴阳的偏盛偏衰有不同。对于小孩来讲,阴和阳都不是太强盛,中医称为“稚阴稚阳”之体,意思是小儿的身体,属于人生的最初阶段,体内的阳气、阴气刚刚萌发,在物质基础与生理功能上都是幼稚和不完善的,需要不断地生长发育,存在“脏腑娇嫩,形气未充”的生理状态。小儿的体质特点可归纳为“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”。 小宇发病时不到2岁,符合小儿“脏腑娇嫩,形气未充”的体质特性,而体质受之于父母,来自于先天,若先天禀赋不足,加上后天调摄不当(脾胃功能差,胃口差),导致元气虚损。元气不足,则生百病,故小宇自小就容易生病,而反复的住院治疗,又进一步损耗了元气,体质更加虚弱,免疫力低下。总之,小宇出现肌无力症状的根源在于先天元气亏虚和后天失养。02、治疗思路的“先天”与“后天” 既然说是由于元气亏虚导致了小宇的肌无力症状,那么中医的治疗就要围绕如何固护培育元气去论治。中医认为“肾为先天之本”,“元气根于肾”,也即是先天禀赋不足,责之于肾,那么针对小宇的这个情况,佘医生认为,首先要顾护先天元气——复元培本。“脾胃为后天之本”,先天的元气也要靠后天的脾胃的充养,所以也要兼顾健运脾胃。所以治疗重点在于固肾、健脾,坚持中药调理一段时间,体质得到不断增强,免疫力不断提升,而小宇的治疗效果也验证了这个思路的正确。
按上月发了几篇病案分享后,很多病友留言询问,中医对于眼肌型和轻度全身型有效,那么对于出现了呼吸困难、吞咽困难这些危重的情况,是否有效?今天分享一个58岁男性患者的中西医治疗 ,2015年发病,初起双侧眼睑下垂,曾在汕头和广州两地的多间三甲医院求治,病情控制不佳,逐渐发展到吞咽困难、呼吸困难、四肢乏力。经历了大剂量激素冲击治疗、丙球冲击治疗、长时间12片美卓乐口服治疗,期间病情无法缓解,还出现了高血糖等严重并发症。2017年2月初转由佘世锋医生诊治,经住院综合治疗,门诊长期中西医结合随诊,予复元固本、益气健脾的中药汤剂辨证施药。已停掉小明,激素逐渐减量,目前以中药为主,激素仅维持0.5片/天,临床症状消失,病情稳定,未再复发。图1 住院期间(眼睑下垂、呼吸困难、吞咽困难,颜面浮肿) 图2 治疗后 2019年4月份本病例来自真实病案,为保护隐私,相片做了后期处理 就诊经过1、患者李先生(化名),2015年上半年发病时53岁,当时无明显诱因下出现双眼验下垂,无视物重影,无肢体乏力,无吞咽困难,无呼吸困难等其他不适,遂至汕头大学医学院第一附属医院住院治疗1周,行新斯的明试验阳性,诊断为重症肌无力,给予小量激素静脉治疗+溴吡斯的明片(3片/片)口服治疗,症状可改善。之后半年陆续在汕大一附院住院治疗2次,症状越来越严重,双眼交替下垂,表情不自然,呈苦笑面容,两边嘴角不对称,喉咙痰多。 2、由于症状不断加重,2016年年初在南方医科大学燕岭医院就诊并住院治疗,完善肌电图、头MR等检查,并予大剂量激素冲击治疗,出院后维持美卓乐(甲泼尼龙片)12片/天+溴吡斯的明治疗,之后激素逐渐减量,病情控制尚可。2017年1月,由于患者抽烟、喝酒、熬夜打麻将,症状反复,出现眼脸下垂,吞咽困难,肢体乏力较前加重,再次到南方医科大学燕岭医院,给予了1天8瓶、维持1周的丙种球蛋白冲击治疗,症状不能缓解,其后出现了呼吸困难的症状及高血糖的并发症。3、一个月后(2017年2月初),患者症状越来越严重,呼吸困难、咀嚼无力,伴有饮水呛咳,在病友推荐下找到佘世锋医生治疗。当时患者症见:精神疲倦,双眼睑下垂,四肢乏力,吞咽尚可,伴有咳嗽咳痰,色白量少质粘,舌淡红,苔薄白,脉弱。4、据望、闻、问、切四诊所得,结合外院检查结果,佘医生考虑,西医诊断:1.重症肌无力(中度全身型)2.肺部感染;中医诊断:痿病(元气不足,脾胃亏虚)。 佘医生治疗过程分析回顾01病因及住院治疗分析 该患者于2017年2月初入院,入院时可见精神疲倦,眼睑下垂,肢体乏力,咳嗽咳痰,伴有肺部感染,查痰培养(+),胸片:考虑左下肺慢性炎症,查抗ENA抗体谱抗+自免五项:抗RO52抗体阳性(+)、抗核抗体阳性,核颗粒型1:100,余未见明显异常。 根据当时病情,佘医生以中西医结合为治疗原则,中药以复元固本、益气健脾为法汤剂治疗;西医抗感染、抗胆碱酯酶(小明)、抑制免疫、护胃等对症支持治疗,半个月后病情好转出院,此后一直门诊随诊。 中医认为肌无力的发病与否与机体元气盛衰关系密切。《黄帝内经素问·上古天真论》:“丈夫八岁,肾气实,发长齿更。二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……五八,肾气衰,发堕齿槁。六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白。七八,肝气衰,筋不能动。八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。则齿发去。”患者起病之时为53岁,也正是处于元气逐渐衰落的人体自然生理进程中,所以此时往往容易发生肌无力。 中医认为大剂量的激素就相当于“壮火”,而“壮火食气”,大剂量的激素尤其是冲击治疗后,往往会导致元气损伤更加严重,通俗说也就是所谓“元气大伤”,所以不难解释为何患者在外院经过大剂量的激素冲击治疗后,病情虽好转但是容易反复。元气依赖于后天脾胃的生化,所以要想固护元气,要从脾胃入手。02出院后治疗过程与思路 2017年2月底出院后,佘医生根据患者的病情,制定了中医为主、中西医结合的治疗方案,逐步减少激素和小明用量,减轻西药副作用。 具体为坚持中药汤剂为主,患者每个月或者每两个月在找佘医生门诊,辨证处方,调理身体。以中西医结合为辅,2018年4月停掉小明。激素从住院时的每日6片(24mg)逐渐减量至0.5片/天,配合护胃、补钙、补钾等。2019年4月份曾出现过右眼有点下垂的症状,佘医生嘱咐加上一颗激素(1.5片/天)后症状便消失了。目前激素维持0.5片/天(2mg),结合李先生目前的状况,下一步逐渐把这半片的激素停掉,改为纯中药治疗。当前中药为每周5剂,病情稳定,没有任何症状。同时李先生的血糖水平逐步恢复正常。 本文作者2周前电话随访李先生的女儿,得知李先生现在生活、工作一切安好,无眼睑下垂,无吞咽困难,无四肢乏力等不适,生活如同常人。
佘世锋教授近期参加广东电视台TVS-4“百医百顺”节目关于“重症肌无力”专栏的录制,普及“重症肌无力”的中西医结合治疗及调养。重症肌无力,大家早已熟知,可通过患者临床表现、新斯的明实验及相关实验室检查诊断确诊。重症肌无力为慢性疾病,症状迁延反复,病人可能难以进行正常的工作生活,没有一种治疗方法适合于所有的病人,治疗方案的实施应根据疾病的严重程度,累计范围,进展速度,功能损害,结合患者年龄及性别等多种因素。因此,耐心、细致和个体化的治疗,给病人建立长期治疗档案,鼓励病人树立长期治疗的信心,是治疗本病的首要条件。西医治疗①抗胆碱酯酶药物:抗胆碱脂酶药物是治疗MG的最主要而有效的药物,通过抑制乙酰胆碱的分解,使其增多,增强与抗AChR抗体竞争乙酰胆碱受体的能力,获得一时性的肌力改善。常用的药物如溴比斯的明、新斯的明等。②糖皮质激素:糖皮质激素通过抑制乙酰胆碱受体抗体及其他骨骼肌相关抗体的合成,使突触后膜的乙酰胆碱受体数目增加而控制MG症状。常见药物如泼尼松、甲泼尼龙等。③免疫抑制剂:通过影响核酸的生成,抑制或杀伤免疫活性细胞从而控制病情进展。常见药物如环孢菌素A,环磷酰胺、硫唑嘌呤、FK506等。对难治性重症肌无力或肌无力危象患者,可选用大剂量球蛋白冲击、血浆置换、免疫吸附等疗法,合并有胸腺瘤的患者,可进行胸腺切除或胸腺放疗等。因各种类型药物均有不同的副作用,故患者不可自行加减药物或停药。对于青少年、孕妇等特殊人群,需注意用药的特殊性。中医治疗重症肌无力的中医治疗越来越受到重视。重症肌无力属祖国医学“痿症”范畴。其病机是以脾胃虚损为中心环节。补脾益气、平衡阴阳是中医治疗重症肌无力的着眼点。然而,平衡阴阳是一个缓慢的过程。所以单纯中医治疗疗效缓慢,这个阶段的治疗虽然历时较长,但只要患者积极配合,树立足够的信心,中医治疗疗效确切且有效。辩证施治,随证处方,针对患者的具体病情制定不同的治疗方案是中医的特色。若重症肌无力出现单一症状时,如仅为眼睑下垂,复视,四肢无力等,此时病情尚不复杂,应充分发挥中医药的诊治优势,配合针灸、药膳、调养生息,疗效较好。病情较为复杂的,可适当加服相应的西药配合中医治疗,临床疗效显著。Tips与单纯中医和单纯西医治疗相比,中西医结合治疗重症肌无力可起到轻重缓急、标本同治的疗效。中西医结合治疗疗效显著,不良反应较少!
饮食是重症肌无力患者日常最最关心的问题,在平时的门诊中,时常会重症有肌无力的患者朋友们问起:我在饮食上要注意什么?平时应该吃些什么?有没有推荐的食疗方?针对这些问题,在我们的往期公众号内容有过相关介绍,本期继续推荐一款重症肌无力常用的食疗验方分享给大家。广东省中医院脾胃病科佘世锋南芪山药枸杞煲猪横脷 【材料】五指毛桃(南芪)60g,山药30g,枸杞子10g,大枣5枚,新鲜猪横脷1条。 【做法】猪横脷洗净,用刀尖挑去脂肪,切成小块并焯水备用,五指毛桃、山药洗净后切小块加水1L,煮开后改为文火熬煮1小时,即可饮用。 【功效】健脾补肾,益气温中。 【解析】五指毛桃又称之为南芪,是岭南道地药材,是广东流传已久的煲汤料之一,气味芬芳,煲起来有椰奶的香味。五指毛桃同有黄芪的健脾、补气之功,虽补气之功效相对于“黄芪”有所不及,但性味甘平,补而不燥,寒热体质的人均可食用,也是国医大师邓铁涛教授最常用的药材之一。 山药性味甘、平,入脾、肺、肾经,具有补脾胃、益肺肾的功效,常用于脾胃虚弱、食少倦怠、便溏久泻、小儿营养不良等症。 枸杞味甘,性平,滋补肝肾,益精明目;大枣温中。 猪横脷是猪的脾脏,是广东民间常为煲汤的材料之一,在《神农本草经》上,猪横脷被列为上品。中医认为猪横脷性甘、平,入脾、肺经,有补脾益肺功效。 五物合而为汤,更具健脾、补肝肾的功效。此款食疗方尤其适合于脾气亏虚、肝肾不足型的重症肌无力病人。 五指毛桃、枸杞、大枣、山药 重症肌无力与元气亏虚关系密切,元气分为先天与后天,先天元气来源于父母先天之精,后天之元气来源于饮食,由脾胃化生,也是维持生命的能量物质。所以对于重症肌无力的患者而言,健脾益气,固本培元的食疗方都可以尝试。 在日常的饮食中,肌无力的患者宜多食甘温补益之品,能起到补气、和中、健脾的作用,包括牛肉、羊肉、兔肉还有鸡肉;要吃一些鱼肉以及奶制品,还有鸡蛋;不适合进食过于寒凉的食物如萝卜、芥菜,绿豆、海带、紫菜、西瓜、苦瓜、冷冰,恰逢夏季来临,很多人都会贪凉饮,肌无力的朋友们要慎重,以免诱发或加重症状。
01导读 一些使用激素的患者,刚来看门诊时,会反映夜间小腿抽搐、腰背部疼痛、儿童身高增长迟缓、老年人易发骨折。回顾这些患者的治疗经过,大多数存在使用激素量大或者使用激素时间长两种情况,考虑正是激素引起的糖皮质激素性骨质疏松症,产生上述症状。广东省中医院脾胃病科佘世锋 通过临床实践和文献研究,中医对骨质疏松起的防治,主要通过两个方面。第一通过综合中医调理,缓解肌无力的症状,逐步减少激素的用量,减轻副作用。第二通过中药对症治疗,补肾填精益髓,直接起到抗骨质疏松作用。02激素引起的骨质疏松有哪些症状?1、小腿抽搐:因为骨骼钙流失,夜间小腿抽搐,病情夜间加重、白天缓解。2、疼痛:以腰背痛多见,占疼痛患者中的70%~80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散,仰卧或坐位时疼痛减轻,一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。新近胸腰椎压缩性骨折,亦可产生急性疼痛,相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛。3、发育迟缓、身高变矮:儿童出现发育迟缓或停止,明显低于同年龄儿童。老年人身长缩短、驼背多在疼痛后出现。脊椎椎体易压缩变形,前倾,形成驼背,老年人骨质疏松时椎体压缩,每椎体缩短2毫米左右,身长平均缩短3~6厘米。4、骨折:骨折是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症。骨质疏松导致骨质强度下降、骨脆性增加。骨质疏松好发部位为脊柱,包括胸椎和腰椎,尤其在胸腰段、髋部、腕部和肩关节。03为什么激素会引起骨质疏松骨质疏松症分为原发性和继发性,后者以糖皮质激素最为常见。每天服用泼尼松7.5 mg 或者长期治疗( 超生理剂量) 的糖皮质激素会抑制成骨细胞活力,减少骨胶原合成,促进胶原和骨基质的分解,使骨质形成发生障碍而导致骨质疏松。有研究表明2.5mg泼尼松也会增加骨质疏松发生的几率。04中医对骨质疏松的认识? 骨质疏松症属于中医学“骨痹”、“筋痿”、“骨枯”等范畴,究其原因多为肝脾肾气血亏虚引起。 肾为“先天之本”,肾藏精,精生髓,髓居于骨中称骨髓,故骨为肾所主。骨的生长发育、强盛衰弱与肾精充足与否关系密切,肾精充足则骨髓生化有源,骨骼得以滋养而强劲有力;肾精亏虚则骨髓生化无源,骨骼失养而痿弱无力,最终导致髓空骨软、骨髓空虚的骨质疏松。临床研究表明,肾虚患者的骨矿含量均明显低于非肾虚患者。 脾为"后天之本",主运化,主肌肉四肢,乃气血生化之源。肾所藏之精包括先天之精和后天之精,后天之精有赖于后天水谷精微的不断充养以滋养骨骼,脾虚不健,气血生化无源,则精亏髓空、骨髓失养,四肢痿废, 故骨质疏松与脾胃相关。 肾主骨,肝主筋,而骨质疏松症的表现,与中医所说的筋骨不坚相一致。肝藏血,主筋司运动。若肝气衰弱,血不养筋,则动作迟缓不灵活,不能久立。此外,肝、肾经脉相连,五行相生,肝主藏血,肾主藏精,故有“肝肾同源,乙癸同源、精血同源”之说。肝血不足,可引起肾精亏损,髓枯筋燥,而发骨骨痿,即骨质疏松症。05中医如何防治骨质疏松 根据以上的分析,中医治疗骨质疏松症的原则,重在调补肝、脾、肾三脏。而肾气虚损是引起骨质疏松症的主要病机,所以补肾填精益髓贯穿于骨质疏松治疗的始末,这也是中医“治病必求其本”的核心思想。 阳化气,阴成形,大量外源性糖皮质激素辛甘纯阳之品,致使外源性阳气偏亢,暗耗阴精,骨髓化生乏源,久之则导致骨质疏松。对于激素治疗重症肌无力导致骨质疏松的问题,考虑到重症肌无力的发病机制和所涉及脏腑与骨质疏松有一定的重复和相关性,所以我们对于存在肾虚、脾虚、肝血虚的患者,在辨证处方的时候,着重针对相关脏腑用药。 实验研究发现,补肾壮骨中药如淫羊藿、续断、补骨脂等可提高糖皮质激素诱发骨质疏松大鼠的骨密度,改善骨代谢生化指标及骨生物力学性能,有一定的抗骨质疏松作用。 补肾健脾以温补养气血,有助于增强脏腑功能,增加肠道钙、磷吸收,促进成骨细胞增殖,整体改善骨代谢,肌无力健脾常用的药物包括党参、白术、茯苓、黄芪、甘草等。而补益肝肾类中药有助于维持骨髓造血微环境,促进成骨细胞的生长、增殖分化,常用的养肝柔肝的药物包括白芍、麦冬、生地、女贞子、墨旱莲等。
病例分享按广东省中医院脾胃病科佘世锋 本例患儿2015年3月发病,辗转多地求治,使用激素等治疗后症状无缓解。2016年10月至佘世锋医生处就诊,予培元固本中药治疗为主,症状逐渐缓解。2017年1月,停用所有西药,予纯中医治疗,至2018年8月,症状完全消失。近两年偶用中药调理,无复发。图1 治疗前图2 治疗后本病例来自真实病案,为保护隐私,相片做了后期处理就诊经过 1.患儿丽丽小朋友,发病时3岁。2015年3月出现眼睑下垂、斜视、颈项无力歪斜、易乏力、不愿活动等症状,遂至湖南省儿童医院眼科就诊,当时测视力,做了颅脑磁共振+眼底拍片,考虑是眼睛问题,于是配了眼镜,嘱3个月后复查,但过了一个月后眼部症状加重,视力减退,遂到恩施中心医院眼科就诊,行新斯的明试验(阴性),继续按眼科问题进行治疗。2016年5月由于丽丽视力越来越差,左眼视力0.1,右眼0.6,再次去眼科医院复查,当时准备行手术矫正视力,恰逢北京儿童医院专家坐诊,再次行新斯的明试验,结果为阳性,于是诊断为“重症肌无力”,之后反复在湖南省儿童医院和恩施中心医院门诊及住院治疗,期间使用溴吡斯的明片、激素等,病情无法得到有效缓解。 2.2016年9月经病友介绍与佘世锋医生联系,当时佘医生仍在援疆,约定10月份回广州后过来面诊。2016年10月初诊时,见眼睑下垂(如图一),斜视,眼球活动不灵活,视力减退(左眼0.1,右眼0.6), 颈项无力歪斜,晨轻暮重,活动后加重,休息后减轻。患儿体弱,常感冒咳嗽,神倦易乏力、纳差等。舌质淡红,苔白,脉细弱。结合之前病历资料,西医考虑诊断为:重症肌无力(IIA型)。当时正服用激素、小明等西药,已1年余。 3.中医根据其临床表现可诊断为痿病,属于儿科“五软”的范畴。考虑为先天禀赋不足,元气亏虚,后天饮食不佳,失于调养。患儿体质基础差,发病时间长,涉及脏腑多。元气亏虚,涉及脏腑为肾精;饮食不佳涉及脏腑为脾胃;气弱易感冒涉及脏腑为肺卫,病情确实较为复杂。 面对复杂的病情,正好可以发挥中医学的优势,治疗时必须多脏器兼顾,采用培元固本,生精填髓,益气健脾消食为治疗治则。使用由十余味中药组成的中药复方对丽丽进行治疗,1天1剂,早晚一次。对于西药方案与丽丽妈妈反复商量,已使用1年的激素和小明不可贸然停药,确定为在原有基础上逐渐减药,溴吡斯的明和激素根据每次复诊情况慢慢减少用量。 用上中药半个月后,病情明显改善,眼睑下垂减轻,大部分时间眼睛可正常睁开,颈部无力改善。其后丽丽妈妈带她多次到广州复诊或者通过互联网医院复诊,佘医生根据病情变化,辨证证处方中药,按计划递减西药。 4.2017年1月始,丽丽视力逐渐好转,眼睑下垂和颈项歪斜症状很少出现,劳累后仍感乏力。停用激素和小明,仅使用纯中药治疗,以培元固本,健脾固肾为原则,1天1剂,早晚一次。这段时间丽丽肌力逐渐恢复。为了防止病情复发,继续定期开出中药处方给丽丽,而服药剂量则进一步减少,改为一日只服药一次,一剂药仍复渣再煎,故每剂药可服用二天。 2018年8月,丽丽双眼睑没有再下垂,(如图二)视力不断提升,右眼从0.6恢复到1.0的正常水平,左眼视力也由0.1提高到0.6,精神状态好,体质明显改善,极少感冒。此后中药也基本停用,只是患儿家属有时会和佘医生联系,要求予中药调养患儿体质,即给予其间歇服药。 至本文发出时,患儿一直保持正常,在学校也是正常学习和生活,也是一个品学兼优的好学生。(如图三)。希望丽丽小朋友一直健康快乐成长!图3 近期照片
病例分享按广东省中医院脾胃病科佘世锋 (本例成年女性患者2015年8月发病,以眼睑下垂,四肢乏力,言语欠清为主要症状。在东莞和广州多间医院反复求治,行新斯的明试验阳性,确诊为重症肌无力,经治疗病情控制不佳。2016年12月至佘世锋医生处就诊,建议患者住院综合治疗,后坚持门诊治疗,予培元固本、健脾益气的中药汤剂为主治疗,病情逐渐减轻。2017年4月,停用所有西药,坚持纯中医治疗,至2019年,临床症状消失。目前患者中药逐渐减量,坚持服用,未有复发。)图1 治疗前图2 治疗后(本病例来自真实病案,为保护隐私,相片做了后期处理)就诊经过 1、患者张女士(化名),2014年发病时38岁。当时自觉体力跟不上,且时有左眼睑下垂,自觉可以忍受,未引起重视,故未就诊。 2015年8月由于张女士自己经营服装店,工作极其繁忙,需要自己进货搬货,经常劳心劳力,再次出现左眼睑下垂,视物重影、模糊。同年9月1日遂至东莞眼科医院就诊,当时诊断为“干眼症”,予眼底按摩等对症处理后,症状稍有缓解,之后一直在眼科医院治疗将近1年(2015年8月—2016年7月),诊断一直不明确,病情时有反复,容易疲劳,出现言语欠清多次,且四肢乏力的症状有加重倾向,无法承担服装店的工作,无力搬运货物。 2、2016年7月15号,患者自觉双下肢乏力,右眼睑也开始出现下垂,容易疲倦乏力,偶有吞咽苦难(吃冰冻寒凉食物的时候有吞咽堵塞不顺畅症状),遂至广州医科大学附属第一医院就诊,行头颅CT未见明显异常,行新斯的明试验阳性,诊断为重症肌无力,于是开始吃溴吡斯的明片(每日2片,早晚各1片),但是症状仍旧控制不佳,于是小明便增加至1日3片,但是增加至1日3片后,随之出现了腹痛、腹泻。张女士自行在网上查了重症肌无力的相关知识,负面情绪增多,变得紧张忧虑,情绪低落。 2016年9月份,由于病情一直控制不佳,彼时国内溴吡斯的明片因为断药限购,只能花高价在香港购买,仅可维持每日2片,早晚各一片,但是一停小明,四肢乏力、眼睑下垂甚至言语欠清的症状又会出现。此时患者非常犹豫是否加用激素,但其他病友使用激素出现的很多副作用又让她非常担心。 3、2016年12月,患者偶遇一个曾在广州中医药大学进修学习过的医生,他说起广州中医药大学的佘世锋医生是治疗重症肌无力的专科医生,于是重新燃起希望,从东莞过来广州,在门诊找到佘医生,当时患者症见:四肢乏力,偶发饮水呛咳,口中涎多,自觉咽部有异物堵塞感,双眼睑暂无明显下垂(每日维持3片小明),易出现四肢乏力,吞咽困难,活动后加重,休息后减轻。舌质淡红边有齿痕,苔白腻,脉濡。 根据患者症状和外院检查结果,佘医生考虑,西医诊断:重症肌无力(轻度全身型);中医诊断:痿病(元气亏虚,脾虚湿蕴)。附:张女士提供的出院记录(为保护隐私,相关信息做了处理) 佘医生治疗过程分析回顾01、起病分析 佘医生认为该女性患者发病两年,曾生育2个子女,正处于女性发病的高峰期,肌无力是与体液免疫和细胞免疫有关的自身免疫性疾病。在女性月经期和妊娠期女性激素分泌状态的改变可使肌无力加重或诱发肌无力。 中医认为女性肌无力与元气强弱关系密切:1、考虑可能肾中所藏的先天精气不足。2、后天水谷精微的涵养不够。血由后天水谷精微所生。女性的经孕产乳的生理活动均以血为用,又须耗血。致使机体常常处于营血不足的状态。3、常年劳累,损耗人体气血。当时佘医生考虑患者起病较久且治疗不规范,建议患者先入院。2016年12月上旬住院,查抗ENA抗体谱抗+自免五项:核抗体阳性胞,浆颗粒型1:100,余未见异常,重症肌无力五项:AchE-Ab1265.04nmol/L,MUSKAB1.95pmol/L,RyR-Ab235.38ng/L,Titin-Ab70.64pg/mL,ACHR-Ab35.67nmol/L,头颅MR:双侧筛突、上颌突、蝶窦炎症,余颅脑MR平扫未见明显异常。西医治疗予抗胆碱酯酶(小明)、增强免疫力,中药以培元固本、健脾益气为法。经治疗症状改善后出院。02、出院后治疗思路与方案 出院后,佘医生根据患者的病情,建议患者逐渐停掉小明,但是患者仍旧担心减量或者停掉小明,病情控制不住,于是佘医生嘱咐患者服用小明每天2片,早晚各一片逐渐过渡到每日1片,早晚各半片,一直维持到2017年4月停掉小明,并每日以中药进行调理,嘱患者注意调养休息,避免过于劳累,减轻自己的工作负担。 从2017年4月停掉小明之后,便一直在佘医生门诊只用中药进行调理,中药逐渐减量,目前每周3剂。本文作者写病案时电话随访患者,得知张女士现在生活、工作一切正常,心情开朗,只是在来月经的第1-2天偶有轻微的劳累感,无眼睑下垂,无视物重影,无吞咽困难,无四肢乏力,无言语不清。 目前张女士正常经营自己的服装店,和发病前一样自己进货,自己搬货,生活有序而安乐。
按:很多患者经常问:中医中药对激素的副作用有防治作用吗?对于大量使用激素的患者可以帮助减少用量吗?对于使用少量激素的患者中医药可以帮助逐步停用吗?我们从中医对激素的认识,对重症肌无力发病机制的认识,探讨为什么我们治疗肌无力同时,可以减少激素的用量和减轻激素副作用。广东省中医院脾胃病科佘世锋 (以下为真实案例,为保护患者隐私,照片做了后期处理)2019年5月,每日3粒激素,满月脸,右侧眼睑下垂一半经中西医结合治疗1年,2020年4月激素服用为隔日1/4片,满月脸消失,眼睑恢复正常01糖皮质激素的双面性糖皮质激素对肌无力有治疗作用。但长期应用不良反应众多,如诱发和加重十二指肠溃疡,消化道出血,感染,骨质疏松、水钠潴留、中枢兴奋性升高、库欣综合征、高血压病、糖尿病等。也正是由于糖皮质激素的不良反应多,降低了患者激素治疗的依从性。02 中医可以解释糖皮质激素的副作用吗? 中医认为糖皮质激素属性为阳,其昼夜分泌规律与人体阳气运行节律具有相似性。在午夜时分泌量最低,清晨时分泌量最高,这样人体白天才有活力。现代大多医家认为,内源性糖皮质激素犹如少火,中医说:“少火生气”,“少火”乃温和之阳气,可以生发和鼓舞人体之气,属正常的生理之火。而大量外源性糖皮质激素犹如壮火,“壮火食气”。“壮火”乃亢烈之阳,属病理之火。病理之火则会消耗人体正气,导致其他症状的发生。比如患者长期应用外源性糖皮质激素可出现食欲增加、颜面潮红、兴奋激动、口干舌燥、舌红少津、脉细数等阳亢的表现。 简单点说:1、人体自己每天分泌的糖皮质激素,对人体有益,让人体保持活力。2、口服或静脉给予的糖皮质激素,是一个双刃剑,一方面让人体兴奋,改善病情,另一方面大量激素让人体处于阳亢状态,消耗了人体正气,时间久了会出现气虚及阴阳两虚。03从中医角度探讨重症肌无力的发病病机 我们用中医的“元气学说”解释重症肌无力的发病,不但对儿童患者、年青女性、老年患者的发病机理解释清楚,更对临床取得好的疗效起到了指导作用。 中医元气学说起源于《黄帝内经》,《黄帝内经》虽无“元气”或“原气”的概念,但有“真气”之说。元气、原气、真气都主要指先天之气。经后世医家不断发展,均认为元气的生成来源是肾中所藏的先天精气,在人生命过程中,元气又赖于后天脾胃水谷精微的涵养,随着生、长、壮、老、已的生命规律而壮盛、衰亡,是生命的根本。 重症肌无力的发病是先天肾气不足,加上后天脾胃亏虚,水谷精微涵养不够,造成人体生长不同阶段发病。所以我们采用培元固本、养元调元、健脾益气的原则治疗重症肌无力可以取得良好效果。04、中医治疗重症肌无力的方药为什么又可以防治激素的副作用?大量激素使人体出现阳亢表现,例如亢奋、失眠等。但在减药过程中又常常出现气虚、阳虚的表现。中医认为外源性激素犹如壮火,壮火可食气又可散气,故气虚贯穿于激素应用的整个过程中。长期大量应用激素的患者容易出现气阴两虚。我们运用中医的“元气学说”指导重症肌无力的治疗,从整体出发,因人而异,采用培元固本、养元调元、健脾益气的原则。这一治疗原则在针对重症肌无力病因治疗的同时,恰恰又可以缓解激素带来了气虚和阴阳两虚的表现。并且临床中我们使用中药复方,可以准确根据患者的个体情况辨证处方。所以我们运用中药减轻激素副作用或减少激素用量,有理论依据,更有临床验证。