徐迎胜医生的科普号

陈君逸、徐迎胜 北京大学第三医院 2019-11-26 脑卒中，中医也称之为“中风”，包括缺血性和出血性两种，目前发病率逐年增加，已超越肿瘤成为我国第一位的死亡原因。其中急性缺血性卒中（即急性脑梗死）是最常见的卒中类型，约占我国脑卒中患者的70%左右，具有较高的发病率、死亡率及致残率，1年病死率约15%、致死及致残率超过三分之一，成为家庭和社会的巨大负担。 脑梗死发病3至4.5小时内，若情况允许，应进行静脉溶栓治疗，增加预后良好的机会，减少卒中相关的致残和死亡。但是我国大量急性缺血性卒中患者抵达医院时已错过静脉溶栓时间窗，只有约20%的患者在发病3小时内到达急诊，适合溶栓者仅12%，溶栓率不足3%，远远低于欧美等国。 什么是脑梗死？ 大脑聚集着大量的神经细胞，控制着人体的各项生命活动，是人体正常运行的司令部，具有丰富的血供，脑细胞缺血数分钟即可发生不可逆的坏死。脑梗死，简单来说就是由于脑部血流被阻断而引起的脑组织细胞缺血、坏死，进而丧失指挥功能，有可能产生永久性的伤害。 脑梗死的症状和卒中绿色通道 脑梗死的表现多种多样，包括肢体麻木或无力、面部麻木无力或口角歪斜、说话不清或理解语言困难、头晕、头痛，视力、听力改变、尿便障碍等等，严重者会出现昏迷或抽搐。 如果出现上述症状，建议尽快急诊就医，首选急救车前往就近的卒中中心。当疑诊急性缺血性脑卒中的患者抵达急诊，卒中绿色通道也就相应开启了。医护人员会以最快的速度安排患者完成头CT、凝血功能等检查，筛选出有溶栓指征的患者。医生会详细询问患者的既往史和用药史，排除禁忌症，力争最大限度的减少溶栓相关并发症发生的可能。患者及家属知情同意后，医生就会开启溶栓治疗。 静脉溶栓治疗 脑梗死静脉溶栓治疗，顾名思义，就是通过静脉输注药物来溶解血栓，从而减少因血管阻塞引起的脑部损害。目前最常用的溶栓药是rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活物，能够溶解血栓，大约可以增加急性缺血性卒中患者15%获得良好预后的机会。 虽然rt-PA是目前针对急性脑梗死最有效的一种药物治疗，但并不是100%起效，有些患者的症状甚至在用药后继续加重，这与病人个体情况相关；作为一种较强的血栓溶解剂，静脉溶栓治疗也有一定的出血风险，严重的甚至会出现致命的脑出血。因此，我们也要根据个体差异理性溶栓。 总体来说，静脉溶栓治疗的获益是风险的10倍。而且越早用药可挽救的脑组织就越多，溶栓获益也就越大，出血的风险也相对更低。时间就是大脑，溶栓每耽误1分钟就会死亡190万个脑细胞，溶栓刻不容缓！

最近一波冷空气来袭，对于有脑血管疾病高危因素的患者，特别是“中风”高危患者，寒冷的冬天可不好过。中国慢性病前瞻性研究项目公布的一组数据显示，我国冬季心脑血管病患者死亡人数比夏天高41%。 1“中风”从何而来？ “中风”是脑血管疾病的一种，也有人称为“卒中”。译自英文“stroke”(即突然的重击之意），它又包括脑梗死和脑出血两种。古代没有现今电子计算机断层扫面（CT）和磁共振成像（MRI）的检查手段，不知道还有脑出血和脑梗死之分，把两者认为是同一疾病，认为是风邪所致，所以称之为“中风”。 2脑血管疾病的潜在危险因素有哪些？ 我们都知道，脑血管疾病是现代危害人类健康的三大疾病之一，这三大疾病是肿瘤、心血管疾病和脑血管疾病。在我国老年人中脑血管疾病比心血管疾病发病率还要高，在北方某些地区甚至占死因第一位。 脑卒中的危险因素分为可干预性和不可干预性两类，可干预性危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、心脏病、短暂性脑缺血发作、吸烟、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暂停等。 今天我们就来谈谈睡眠呼吸暂停对脑梗的影响。 3打鼾需要就医吗？ 打鼾，俗称“打呼噜”，在男性中更常见，是指睡眠中口鼻至肺的气流引起咽喉部组织震动，并发出响亮而刺耳的噪音。 人们通常意识不到自己打呼噜，但如此“夜夜笙歌”，可能影响伴侣的睡眠质量。如果伴侣发现您张口睡觉、辗转反侧及呼吸暂停，则可能患有阻塞性睡眠呼吸暂停，这就是身体的一个警报钟，需要我们及时就医。 如果患者出现下列情况，应该去医院就诊： ◎鼾声响亮 ◎存在鼾声并在白天深感疲惫 ◎在一些不合时宜的场合也会入睡并打鼾 ◎在睡眠中存在呼吸暂停、喘息或窒息 就诊科室： ◎鼾症专科 ◎呼吸内科 ◎耳鼻喉科 ◎神经内科 4睡眠呼吸暂停综合征与脑血管疾病 从20世纪80年代至今，大量研究证实，睡眠呼吸暂停综合征与脑梗死之间是互为因果关系。 研究发现有打鼾史者出现脑梗死的危险性增高，脑梗死的发病率比无习惯性打鼾者高3～10倍。同样脑梗死患者中患睡眠暂停综合征的发病率可高达60%～90%。 脑梗死患者一旦合并了睡眠呼吸暂停综合征，早期的病情恶化与此病有关，同时远期神经功能恢复差、复发率也明显增高。说明睡眠呼吸暂停症可以导致脑梗死，而脑梗死本身又可加重睡眠呼吸暂停综合征，反过来睡眠呼吸暂停综合征又影响脑梗死的预后，从此形成恶性循环。 因此，治疗睡眠呼吸暂停综合征即可及时阻断这一恶性循环。 5针对脑卒中患者合并睡眠呼吸暂停综合征的治疗方案如何？ 针对脑卒中患者合并睡眠呼吸暂停综合征的治疗是综合性的，包括如下手段： ①一般治疗：对轻症患者采取睡眠时侧卧位、减肥、戒烟、睡前避免服用镇静药等。提一下肥胖者颈部脂肪沉积，直接缩小了上呼吸道口径，气道更容易塌陷、阻塞。并且肥胖与呼吸暂停互相加重，长期缺氧导致大脑内控制摄食中枢功能紊乱，加上白天易犯困、活动量减少等，体重增加不可避免。 ②无创呼吸机治疗：呼吸机不仅可以克服OSAS患者咽部狭窄造成的阻塞，也可因改善通气，去除导致呼吸控制失调的不稳定因素，对于阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停均有治疗作用。 ③药物治疗：药物治疗疗效不确切，不作为常规治疗。包括：滴鼻液、麻黄碱、茶碱、甲羟孕酮等。 ④手术治疗及一些其他疗法，如：睡眠时戴口腔矫治器或舌托等。 综上所述，预防脑血管疾病绝不能忽视睡眠呼吸的问题，千万勿让“小问题”引起大麻烦！

跷“二郎腿”是大家习惯的一个动作。看书、写东西、玩游戏、聊天，优雅的、随意的、舒服的“二郎腿”是常见的姿势。坐上几个小时，不适会随之而来:小腿麻木无力、过电感，更有甚者足尖抬不起，这便是跷“二郎腿”惹的祸。 原来呀，在跷“二郎腿”的时候，上位腿的腘窝与下位腿膝盖外侧接触的部位正是腓总神经经过的地方，当压迫的时间过久时，神经便会发生嵌压，引起腓总神经损伤。 腓总神经的“前生后世” 腓总神经是坐骨神经的一个分支，从大腿后方绕膝外侧的腓骨小头走向小腿前方，在腓骨小头处几乎贴在皮下，位置表浅，对外力极不耐受，有点“人为刀俎，我为鱼肉”的感觉。腓骨小头就是案板，压迫、牵拉、摩擦、外伤等就是那把刀，容易伤及腓总神经。 腓总神经的支配着小腿前肌群、小腿外肌群、足背肌群和相应的皮肤。受损后会造成一些功能障碍： 1） 足趾不能伸直、踝关节不能背伸和外翻；如病程长，小腿前外侧肌肉可萎缩。 2） 小腿外侧及足背皮肤麻木； 3） 因为足的背屈和外翻不能，呈下垂、内翻状，足背不能上抬，所以行走时必须把大腿抬得很高，使足跟也提高，足尖往往仍在地面上拖曳，呈现大公鸡一样的跨阈步态，这就是所谓的“芭蕾舞足”。 病因 1） 跷二郎腿久坐 2） 盘腿坐，长时间下蹲 3） 体重急剧下降、减肥致腓骨小头处缺乏脂肪组织支撑 4） 长时间卧床时腓骨小头被按压在床边或有凸起的地方 5） 下肢骨折后石膏，小夹板固定不当 6） 牵拉、糖尿病、感染、中毒等亦可引起 7） 部分穿高跟鞋的女性长时间站立后出现孤立性踇趾不能背伸，可能与长时间的踝关节跖屈，腓总神经以腓骨颈为支点受到牵拉损伤从而导致踇长伸肌受累有关 措施 出现上述情况需及时就诊，神经内科医生通过体格检查，必要时辅助神经电生理检查，浅表组织超声、膝关节X线片等，确诊不难。

“大夫，您快看，我肉跳了，是不是跟霍金一样，得了渐冻症？”门诊中经常遇到这样的病人。 什么是“肉跳”？ 肌肉出现不能控制的颤动，就是我们通常说的“肉跳”。 肉跳可以仅发生在局部一小群肌肉，如眼皮跳动，也可以是较广泛地面部、肢体、躯干肌肉跳动。 “肉跳”其实是一群肌肉细胞不规则的不随意的收缩所引起的，在医学上称为肌束颤动（束颤），可以有不同的范围和幅度，表浅的可以通过皮肤看到，深部的可通过触诊、超声或肌电图获得。 如果肉跳并没有伴随肌肉的无力与萎缩的话，这种肌肉跳动通常是良性的。 恐慌 随着“冰桶挑战赛”“相约星期四”“罕见病”知识的普及，以及霍金等名人效应，神经内科的顽疾“运动神经元病”进入人们的视野。 当人们发现自己有肉跳时，网上一搜，就会特别的焦虑。正是由于这种对运动神经元病的恐惧，在我们神经内科门诊几乎每天都可见到这样的就诊者。 其实，绝大多数患者的肉跳都是良性的，医学上称为“良性肌束颤综合征”，预后不算差，所以，“肉跳”不一定要“心惊”。 常见原因 “肉跳”常见的原因：运动，急性病毒感染，甲亢，手足抽搐，焦虑及药物使用等。其中，长时间运动是最主要的原因。 常见可引起肉跳的药物有：利尿剂，皮质激素、雌激素以及过量的茶、咖啡因等，杀虫剂，有机磷等化学毒物同样可以导致肉跳。 在临床工作中，我们也常发现许多患者存在着一个恶性循环，轻微的肉跳引起焦虑紧张，焦虑又加重了肉跳，加重了的肉跳进一步引起了患者的恐慌和焦虑。 就诊时机 “肉跳”也可能是一些神经肌肉疾病的预警。肌肉的跳动如果伴有肌肉的无力、萎缩，就应该到神经内科就诊了。可能的疾病包括运动神经元病、周围神经病变及少数的肌肉疾病。神经内科医师检查肌肉无力的范围、评估肌肉萎缩的程度、行神经传导及肌电图等检查确定病变范围并查找病因。 如何与运动神经元病的肉跳相鉴别？ 这是每个就诊的肉跳患者最关心的问题，因为运动神经元病没有特效的治疗，早期较为特征性地出现肉跳，但这种肉跳多为持续性的，在运动及安静状态下均可发生。 与良性肉跳不同的是，运动神经元病多存在肌肉无力、萎缩、肢体僵硬感等表现，且在肌电图检查时有着特征性的改变。两者是较容易区分的。 预防和处理 关键的处理方法是让患者心理和生理上放松休息，正确疏导，减轻其心理上的焦虑和恐惧。 一般来说，良性的肉跳不需要药物。 对于部分患者来说，给予小量的镇静剂可能会有效。 服用/食用抗氧化、清除自由基的药物或食物目前被认为是有效的预防肉跳方法。 服用充足的维生素E、C，β-胡萝卜素、硒、锌可以减少这种良性肉跳发生。另外，食用富含抗氧化物质的西红柿、蓝莓、海藻、卷心菜、甘蓝以及花椰菜，柚子，洋葱，菠菜，山楂等等食物将于益于减少肉跳。 对于器质性疾病，应该病因治疗。