新乡医学院三附院骨外科科普号

腰椎间盘突出症，平时俗称“腰突”，是一个十分常见却又极易误解的疾病。从字面来理解它包含两个方面：“腰椎间盘突出”和“症”。也就是说只有腰椎间盘突变突出导致相应的临床症状的时候才能称之为腰椎间盘突出症。1.“腰突”的症状有哪些？腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症的最常见症状，但绝大多数腰痛却不是腰椎间盘突出症所引起。根据权威的流行病学调查数据，人一生中曾出现腰痛的比例为80%以上。大约85%的腰痛无法用病理改变或神经系统受累解释，通俗一点说就是这部分患者找不到病因，而现在部分媒体广告及医生喜欢将腰痛归因于腰椎间盘突出，这是一个误区。实际上在腰痛患者中，腰椎间盘突出引发者仅占1%-3%。急性腰痛一般有自限性（6周治愈率90%），2%-7%的患者发展为慢性疼痛，这部分患者可能需要接受积极治疗。腿痛：腿痛是腰椎间盘突出症的相对特异性症状。一般我们说最常见的椎间盘突出节段是“腰4 5”和“腰5骶1”，好多人不理解，简单解释一下，“腰4 5”指的是腰椎第四节椎体和腰椎第五节椎体之间的纤维结缔组织连接，也就是椎间盘，“腰45”和“腰5骶1”椎间盘突出占了腰椎间盘突出的80%以上，如果突出程度大，压迫了走行在椎管里的神经根，就会引发腿的放射痛，此时即可诊断“腰椎间盘突出症”，腰椎间盘突出症引发的腿痛有一些特点：疼痛自腰部到臀部、大腿后侧外侧、小腿后侧外侧乃至足背足底的放射，有如过电样感觉。腰椎间盘突出引起的神经根性痛常发生于腰痛之后。二者之间的时间间隔从几分钟到几年不等。腿痛常限定在特定的皮节区域，咳嗽、打喷嚏、走路或久站立时疼痛加剧。夜间疼痛很常见。平躺和脊柱屈曲时疼痛可缓解。再结合一些特异性的查体及影像学检查（核磁为佳），就可以诊断腰椎间盘突出症了。图示为直腿抬高试验，定义为平卧、伸膝、屈髋（抬腿）60度以下时出现下肢后侧放射到膝关节以下的疼痛。直腿抬高试验阴性95%的患者无需接受外科手术治疗。腿麻无力：下肢的麻木无力是腰椎间盘突出发展到一定阶段后的表现，提示神经根在长期受压后出现了病理性改变，最常见的是小腿外侧、脚背脚底的麻木，脚大拇指头无力。腿麻无力越来越重者需要接受积极治疗。2．什么样的腰椎间盘突出症需要手术治疗？目前对腰椎间盘突出症的手术治疗指征有争议，大体总结如下：规律的保守治疗6-8周无效（包括卧床、止痛药物等）；进行性加重的神经功能障碍（麻木、无力等）；出现大小便障碍。腰椎间盘突出的手术干预措施多种多样：传统的开放手术单纯椎间盘摘除术、椎间盘切除椎体间植骨融合内固定术已有近百年历史，证实了其90%的满意率。但是不可忽视的是传统的开放手术亦有其固有的局限性和不足：（1）根性疼痛的复发，根性疼痛患者行开放椎间盘切除后复发引起坐骨神经痛几率在5%-20％之间。瘢痕组织可显著的减少椎管容积，即便很小的椎间盘再突出即能引起显著的疼痛和神经功能障碍。而且由于硬膜与瘢痕粘连，二次手术中发生硬膜撕裂的可能性增加，患侧硬膜与椎间盘之间的瘢痕组织限制了再突出椎间盘的活动，使手术探查时经常发现椎间盘向健侧移位，给手术带来了困难；（2）彻底的椎间盘切除并融合手术则意味着脊柱活动节段的破坏，力学传递模式的改变，易造成邻近椎体的退变加速，即俗称的“邻椎病”，必要时需要二次手术治疗；（3）相对大的手术创伤和较长的术后恢复周期。3．什么是椎间孔镜技术？椎间孔镜是近年来出现的众多微创脊柱外科技术之一。在内镜监视下，通过椎间孔入路切除突出的椎间盘，减少了对肌肉、硬膜外间隙及神经组织的干扰，且术后恢复相对较快。麻醉方式：局麻，手术过程中术者可和患者全程沟通，避免了可能的神经损伤。手术时间：整个手术操作大约在一个多小时左右，患者在手术台上采取侧卧位，较俯卧位更容易耐受。术后恢复：因为手术避免了肌肉的剥离且没有破坏节段稳定性，一般手术后即刻可下地活动，无需佩戴围腰。术后需要口服止痛药物及营养神经药物2周。住院周期：椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症住院周期在3-4天之间，一般手术后第1天即可出院。最佳适应症：（1）青少年椎间盘突出症及年轻患者的椎间盘突出症:椎间孔镜技术具有手术疤痕小、防止脊柱运动节段的进一步不稳定、防止椎管内瘢痕为可能的二次手术提供空间的特点。（2）老年型椎间盘突出症：老年患者合并症多，难以耐受全麻，椎间孔镜技术采用局麻下手术，减少了对机体内环境的干扰，有利于术后恢复。

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见疾患之一，老百姓俗称“腰突症”。近年来，国内腰突症的前期症状——腰痛的门诊发病率高达18％，仅次于感冒，患者呈年轻化的趋势。 加强运动预防为先 在临床上治疗腰突症时，经常会遇到由于一些人对腰突症认识上的误区而延误治疗的事情。腰突症患者发病时应到正规医院就诊，注意卧床休息，最好是平躺，不要进行跑步等运动，更不要轻易做按摩。通过卧床休息、脱水消炎、营养神经等方法来消除神经根由于受压导致的炎症，从而缓解疼痛。如症状反复发作应立即到正规医院接受治疗，以免病情加重。椎间孔镜为当今治疗腰椎间盘突出最先进的微创技术，具有创伤小（仅7mm),安全性高，费用低等特点。 改变不良的生活方式就会减少腰突症的发生。现在都市里肥胖者多，增加了腰椎的负担。而办公室白领、重体力劳动者和司机在患者中占有很大的比例，甚至一些中学生也因久坐而发病。这是因为久坐而引起运动量减少，同时缺乏锻炼，会导致腰部肌肉力量下降，对脊柱的保护功能减弱，容易诱发腰突症。所以患者一定要注意控制体重，改变久坐的习惯。坐着时要挺胸，避免长时间前倾姿势，还应增强腰部肌肉锻炼。

椎间孔镜与椎间盘镜对比比较内容椎间孔镜椎间盘镜入路方式背部侧方、后方背部后方适应症突出及椎管狭窄等，适应症广椎间盘突出，部分椎管狭窄切口大小0.7cm1.6cm麻醉局部麻醉全身麻醉下地活动当天3天术后

椎间孔镜下髓核摘除术让腰痛患者告别疼痛2014-11-14宣传科新医三附院家住卫辉市孙杏村镇秦堤村的屈师傅已经被腰痛折磨了五年了。提起这五年的日子，屈师傅总是摇着双手说不堪回首：“那种日子真是度日如年，都说腰间盘突出是不死的癌症，这话一点不假，感觉每天都在地狱里上大刑……”接诊屈师傅的是新乡医学院第三附属医院骨外科医师郭志豪，经详细询诊得知，屈师傅反复腰痛五年，偶伴有左下肢疼痛。五年间，他四处寻医问药，病情虽时有好转，疼痛减轻，但一直未能完全摆脱病痛。严重时左下肢剧痛，不能行走和仰卧，连坐着吃饭都困难，基本生活也难以保障。郭志豪医生查体时发现屈师傅左侧小腿外侧及足背外侧痛触觉减退，左下肢肌力减退，左侧直腿抬高试验约15°（阳性），结合腰椎MRI见4/5椎间盘脱出，压迫神经根，诊断为腰椎间盘突出。经科室讨论，决定行椎间孔镜下髓核摘除术。手术在局部麻醉下进行，整个手术过程患者均清醒。术后直腿抬高试验阴性，第3天患者即下床活动，左下肢疼痛完全缓解。住院治疗7天后，屈师傅就痊愈出院了。告别了疼痛，屈师傅整个人都开朗了，离院时恰逢天气晴朗、阳光明媚，屈师傅说：“我现在的心情就像这阳光，晴朗朗的，感谢三附院的医生技术好，把我身上的苦刑卸掉了，以后每天都是好日子了！” 为进一步了解椎间孔镜下髓核摘除术的具体治疗方法及治疗优势，本报记者专访了脊柱外科专家王宏伟主任。记者：什么是椎间孔镜下髓核摘除术？王宏伟：椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊。然后使用各类抓钳摘除突出组织、射频电极修复破损纤维环。新乡医学院第三附属医院椎间孔镜髓核摘除术真正地实现了摘除—修复—抗炎三位一体的脊柱疾病治疗黄金标准。记者：椎间孔镜下髓核摘除术的治疗原理是什么？王宏伟：椎间孔镜通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外，彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压力，消除由于对神经压迫造成的疼痛，其手术方法是通过特殊设计的椎间孔镜和相应的配套脊柱微创手术器械、成像和图像处理系统等共同组成的一个脊柱微创手术系统。在彻底切除突出或脱垂髓核的同时，可以使用射频技术修补破损的纤维环等。记者：椎间孔镜下髓核摘除术适应哪些人群呢？王宏伟：一是持续或反复发作根性疼痛;二是根性疼痛重于腰痛；三是经严格保守治疗无效（包括运用甾体或非甾体消炎止痛药、理疗、作业或条件训练程序，建议至少保守治疗4-6周，但如果出现神经症状进行性加重，则需要立即手术。）四是没有药物滥用及心理疾病史;五是为了精确确定突出或脱垂的髓核的位置和性质，以及椎间孔骨质增生的情况，手术前要进行彻底的影像学检查，特别是CT和MRI是精确确定髓核大小、位置和性质的重要手段。记者：手术全过程是怎样的？王宏伟：具体来讲，手术分为八步。手术第一步：标记并穿刺定位。手术第二步：局麻。手术第三步：椎间盘造影。手术第三步：直入导丝以及导引杆。手术第四步：逐级置入导杆、导管、扩孔钻。手术第五步：逐级使用扩孔钻行椎间孔成型。手术第六步：置入工作套管、放置内窥镜。手术第七步：使用各类抓钳摘除突出组织，镜下扩孔钻去除骨质，射频电极封堵破损纤维环。手术第八步：椎管或者神经暴露是手术结束的重要解剖标志。记者：开展椎间孔镜脊柱微创技术的目的是什么？王宏伟：椎间孔镜脊柱微创技术的目的是在椎间盘纤维环外手术，彻底清除突出或脱垂的髓核，解除对神经根的压力消除由于对神经压力造成的疼痛。手术采用的是局麻治疗，术前也不需要禁食禁水。手术中病人意识清醒，可以把手术中的感受与手术医生交流。另外，椎间孔镜系统从腰椎一旁进入，利用了人体骨骼结构的自然通道，所以不用切除骨骼、韧带，对病人腰椎的稳定结构没有损伤和破坏。一般情况下，病人手术后一天就可以下床。在手术创伤方面，由于椎间孔镜手术是在镜下完成操作，皮肤上只有一个7毫米的微小切口，出血极少，可以完全达到开刀手术效果，还避免了传统开刀手术的大损伤、大出血及昂贵的内固定材料。记者：椎间孔镜下髓核摘除术的优势是什么？王宏伟：总体来讲，这种治疗方式有七大优势。优势一：安全绿色。通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。优势二：修复功能。多角度双极射频电极能在低温下直接消融髓核、修复破裂的纤维环。优势三：目的直接。镜下准确摘除突出髓核，手术效果与椎间盘手术的黄金标准——显微镜下椎间盘切除术相一致。优势四：适应症广。能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极，可型纤维环成型和环状神经分支阻断，治疗椎间盘源性疼痛。优势五：并发症低。术中能消除神经根的水肿和无菌性炎症，盘外预防术后感染，创伤小，形成血栓和感染的几率低，术后不会在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。优势六：安全性高。局麻，术中能与病人互动，不伤及神经和血管，基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险优势七：康复迅速。术后次日可下地活动，平均3-6周恢复正常工作和体育锻炼。记者：看来，椎间孔镜下髓核摘除术是安全、有效的，不仅可以解除患者的病痛，而且治疗方式给患者造成的创伤小，患者恢复起来也快。谢谢王主任接受我们专访，谢谢。

新乡医学院第三附属医院，骨外科椎间孔手术，治疗腰间盘突出比传统的治疗方法有三大优势：一是适应症广；二是治疗彻底；三是直接摘除，不容易复发。治疗方法椎间孔镜下椎间盘摘除术等离子，激光，射频，臭氧等消融手术适应症所有类型椎间盘突出、脱出、游离，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄等骨性病变包容性轻度椎间盘膨出患者治疗原则目的直接，直视下切除突出、脱出的髓核组织，双极射频电极封堵修复破损的纤维环，防止再次突出，彻底解除对神经根的压迫。疗效完全可以达到开放手术的效果。尽量将椎间盘中央髓核的体积最大限度的减少，降低椎间盘内压力及纤维环的张力，使纤维环回缩，间接地减轻神经根的压迫，神经受压症状随之改善麻醉局部麻醉局部麻醉下地活动手术一结束即可手术一结束即可技术成熟成熟成熟恢复时间最快因手术介质而异可视性可视不可视手术时间1h1h

患者男性56岁以：“摔伤致左半肢体不完全瘫痪2天”入住，经颈椎核磁共振检查提示：“颈5、6，颈6、7椎间盘脱出”，经颈前路髓核摘除颈椎融合器椎间融合钛板内固定术后第3天左上、下肢麻木、无力症状逐渐好转

患者女性72岁，摔伤导致腰背部疼痛并活动后加重，行X线检查提示：“腰1椎体陈旧性骨折，腰1椎体可疑骨折”继而行核磁共振检查提示：“腰1椎体压缩骨折”给予行后路微创经皮穿刺骨水泥椎体成形术，术后3天下床负重，胸背部疼痛完全消失，活动后无不适反应出院。术前核磁共振检查，高信号为压缩骨折的椎体术中正位穿刺进针术中侧位显示穿刺针最终的位置术后正位X线片显示骨水泥凝固良好获得即刻稳定术后侧位X线显示骨水泥凝固良好获得即刻稳定

患者女性于2011年8月在我院行颈椎人工间盘置换，经过1年多的恢复，现患者颈部疼痛、双上肢麻木症状完全消失，通过2013年6月4日在我院复查X-Ray显示：邻近节段未出现退变，人工颈椎间盘位置良好，颈椎活动无受限。

什么是髌骨软化症？髌骨软化症又称髌骨软骨软化症、髌骨软骨炎，是引起膝前痛的常见原因之一。是髌骨软骨面及其相对的股骨髌面的关节软骨由于损伤而引起的，以膝部不适，髌骨后方疼痛，膝内侧隐痛，活动时疼痛加重，继而自觉髌骨之间有摩擦感，髌骨有压痛为主要表现的退行性疾病。髌骨软化症的原因？髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。1．先天性髌骨发育异常。 2．膝关节长期磨损，是本病的常见原因。 3．各种原因所致关节滑液成分异常。主要症状：一、青年运动员多见，初期为髌骨下疼痛，稍加活动后缓解，运动过久后又加重，休息后渐消失。二、髌骨边缘压痛，伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛。后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。诊断髌骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。治疗:以非手术治疗为主：制动，理疗，抗炎，髌软骨炎贴，关节腔封闭等，严格非手术治疗无效或有先天畸形者，可行手术治疗。为何会出现髌骨软化？1、先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大、小异常，后天性膝关节内、外翻、胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑动过程中髌股关节面压应力集中于某点，成为慢性损伤的基础。 2、膝关节长期、用力、快速屈伸，增加髌股关节的磨损，如自行车、滑冰运动员的训练，是本病的常见原因。 3、髌骨软骨的营养主要来自关节滑液，各种原因所致滑液成分异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微伤力而产生退行性变髌骨软化症有什么临床表现、症状体征呢？临床表现：膝部直接外伤可引起髌骨软骨或骨软骨骨折，或因多次损伤，如运动伤，引起软骨退 变性改变，软骨面粗糙，失去光泽，严重者软骨脱落，骨质暴露，其相对的股骨关节面也受到损伤。损伤部位多在髌骨中心。本病多发生于青壮年，且多有明显外伤史，或有慢性积累性小损伤，主要症状是膝关节髌骨后疼痛，轻重不一，一般平地走路症状不显，在下蹲起立、上下楼、上下坡，或走远路后疼痛加重。症状体征：1、青年运动员较多见。初期为髌骨下疼痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失，随病程延长，疼痛时间多于缓解，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。 2、髌骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感、伴疼痛，单纯髌骨软骨损害时，无关节积液后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液，此时浮髌试验阳性。病程长者，有股四头肌萎缩。诊断与检查：1、X线片早期无异常，晚期可见髌骨半圆骨赘影响髌股关节面不平滑或间隙狭窄，X线片尚可发现部分病因，如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形。 2、放射性核素骨显象检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。 3、关节镜检查（可以同时进行一些治疗，但是贵，约3000元） 关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症最有价值的方法。可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围，明确髌骨软化的程度，更能较好地与膝前疼痛为特点的疾病鉴别，特别是疑难患者。 4、磁共振(MRI),也有早期诊断意义。治疗方案：非手术治疗：1、出现症状后，首先制动膝关节1—2周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。 2、肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。 3、抗炎药中“氨糖美辛”含氨基葡萄糖、有助于软骨中蛋白粘多糖的合成，口服0.2—0.4g，每日二次，既可止痛，又有利于软骨修复。 4、关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）可调节关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml，每周1次，4—5次为一疗程。 5、关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白，胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用。 6、严格非手法治疗无效，或有先天性畸形者可手术治疗。 手术目的： （1）增加髌骨关节活动中过程中的稳定性，如外侧关节囊松解术，股骨外髁垫高术等。 （2）刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，促进修复。 （3）髌骨关节软骨已完全破坏者，有用髌骨切除方法减轻髌股关节骨关节病的发展，但术后膝关节明显无力，难以继续其运动生涯。 日常注意： 1、运动前先活动关节 运动前充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，增强关节的润滑作用。 2、避免剧烈运动 避免持续性蹲位和剧烈的运动，如爬山、爬楼梯等膝关节屈曲位用力的锻炼。避免突然改变锻炼的强度，增强力量和耐力的活动要循序渐进，逐渐加量。 3、保持合适体重 合适体重能降低作用于膝关节上的重力，肥胖则会增加膝关节的退行性疾病的危险，形成恶性循环，体重越大，疼痛越重；反之，体重越轻，疼痛越轻。 4、补充软骨营养 多食含维生素、蛋白质多的食物，如水果、青菜、肉类、海鲜等。 5、注意保暖防寒 天气严寒的季节，要给关节保暖，防止风寒入侵。 6、及时治疗 膝关节出现不适或不定位疼痛时，要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。髌骨软化症预防：避免长期、用力、快速屈伸运动。 髌骨软化症的发生对中老年人来说有内在因素和外在因素。内在因素就是关节软骨本身的退变，这与年龄等因素有关。外在因素就是机械性因素对关节软骨的慢性损伤。预防髌骨软化症的发生主要要从减少对髌股关节的持续压力，改善软骨的营养。 1、主动充分活动关节。要在不负重条件下进行。如平卧在床上主动伸、屈膝关节。坚持每天早、晚各一次，每次10分钟。充分活动关节可使髌骨关节面各个部分都受到刺激，滑液营养成分能均匀渗透到软骨组织中去，并能增强关节的润滑作用。 2、防止髌骨关节面持续受压。屈膝位髌骨所受压力较大，容易损伤关节面。要避免持续性蹲位对髌骨关节面的压力。 3、石膏固定或下肢牵引治疗时。要主动行股四头肌锻炼，股四头肌舒缩时能带动髌骨上下移动，有利于软骨的营养渗透及减轻髌股关节面的持续受压。 4、膝关节出现不适或不定位疼痛时。要考虑到早期髌骨软化症的可能，要及时休息、及时治疗，防止关节软骨退变加重。

患者 男 45岁 以间断性腰部疼痛并右下肢麻木、疼痛2年，加重3月入院。CT及核磁共振检查显示腰椎管狭窄。诊断腰椎管狭窄症。以下显示术前影像资料术中切口显示5公分手术时间1小时10分钟，切口5公分，出血50ml。术后三天腰围保护下负重活动腰部疼痛并右下肢麻木、疼痛即可消失，活动后无任何不适症状，一周出院。下面为术后影像资料（正侧位、过伸过屈位）