上海瑞金医院风湿免疫科科普号

直播时间：2023年06月13日14:07主讲人：程笑冰主治医师上海交通大学医学院附属瑞金医院风湿免疫科问题及答案：问题：体检白细胞高，过不去怎么处理呢？视频解答：点击这里查看详情>>>

什么是痛风，痛风有哪些症状痛风是一阵风吗？显然不是。得过痛风的人都知道这玩意儿痛起来可真是要命。痛风其实是一种常见的炎症性关节病，男性发病率高于女性。患者常会在夜间突发撕裂样、刀割样疼痛，逐渐加重，并在受累关节处及周围出现红肿，摸上去发烫，还一碰就疼。这样的症状一般持续几天到半个月可自行缓解，偶见皮肤色素沉着残留。累及的关节以下肢多见，少数患者也可影响到骶髂关节、肩关节，甚至脊柱关节。随着病情进展，痛风发作的频率和持续时间会逐渐增加，甚至有部分患者发作后症状无法缓解，转为持续的关节肿痛。那为什么是我得这种病呢？相信许多患者心中都有这么个疑问。那让我们看看什么样的人更容易得痛风呢？痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节导致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和（或）高尿酸血症直接相关。因此，影响到体内尿酸生成过多或是影响肾脏尿酸排泄减少，都会增加罹患痛风的风险：（1）肥胖：肥胖是痛风的危险因素，可能与其代谢紊乱有关。（2）饮酒、饮食：过量的酒精摄入和有高嘌呤饮食习惯(如肉类、海鲜)的人群发生痛风的风明显增高。（3）疾病状态：患有肾脏疾患、血液疾病和肿瘤接受放化疗的患者等可能会影响尿酸代谢从而引起痛风。（4）部分药物：如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、环孢素、他克莫司和吡嗪酰胺等药物可影响尿酸排泄引起血尿酸升高。（5）遗传：世界上不同国家、民族，不同地区人群的发病率均有不同。我国南方和沿海经济发达区域发病率高于同期其它地区。有痛风家族史的人群患病几率增加。怎样的情况需要考虑到医院就诊？到什么科室就诊？如果您出现了疑似痛风的关节症状，建议您立即到风湿免疫科就医。风湿免疫科医生可以更精准地排除其它内科因素导致的关节疾病，及早明确诊断，才能做到有的放矢，及时调整生活方式，采取药物或非药物手段尽早控制病情。而到了痛风晚期，出现痛风石或是关节变形的情况，就要求助于骨科进行外科干预了。早就诊，才能早发现，方能早治疗、早控制。痛风能看好吗，要注意些什么痛风虽然是一种终身性疾病，但我们只要早就诊、早发现、早干预，并配合医嘱调整生活方式、接受治疗，痛风可以得到控制，不影响正常生活及工作。痛风的治疗分为药物治疗和非药物治疗，两者同样重要，互相不可代替。非药物治疗的总体原则是生活方式管理，包括饮食控制、合理运动、肥胖患者进行减重、控制高血压、高血脂等伴发病或危险因素。药物治疗主要是降尿酸治疗，治疗目标是血尿酸＜360umol/L，并长期维持；若已经出现痛风石、慢性痛风性关节炎或频繁发作痛风性关节炎的患者，血尿酸目标要进一步降低至＜300umol/L，直至痛风石溶解且症状改善。痛风小贴士饮食建议：1.肉要少吃：牛、羊、猪头需限制，鸡、鸭等禽类可能是更好的选择。2.多吃菜：大多数叶菜、块茎类、块根类、瓜类蔬菜嘌呤都不高，推荐摄入新鲜蔬菜，避免干货（如晒干的菌类、干海带等）。3.适量豆制品：痛风患者可适量摄入豆腐、豆浆、素鸡等等加工过的豆制品，由于豆制品对尿酸的影响比肉小，部分爱吃肉的痛风患者可以“以豆代肉”，但也不能贪豆哦。4.多喝水，少喝果汁：痛风患者建议每天饮水量至少2000-2500ml，这里我们说的是白水，而不是饮料，甚至酒精哦。运动建议：1.急性期患者不建议运动：处于痛风急性发作期的患者不建议进行高强度运动，可能会加重关节负担引起症状加重。2.关节炎缓解后也要适当运动：关节炎缓解后患者也不能心急，要注意不要引起受累关节的过度运动。我们知道痛风好发于下肢关节，如果这时候您选择跑步这种下肢负担重的运动可能会引起痛风复发，甚至持续的关节炎。3.选择合适的时间和合适的运动：一般我们建议在病情控制后，至少3个月不发作的情况下再选择跑步等较为剧烈的运动；而在3个月内时则可以选择游泳、太极等较为舒缓的运动方式。

一、疾病机制强直性脊柱炎（AS）疾病发病机制复杂，虽然疾病机制仍未阐明，但通过几十年的不断探索，研究已证实宏观环境因素、微观分子遗传学、表观遗传学甚至微生物学的改变，多种因素导致 AS发病并影响其疾病

“风湿”这个说法，在我国可能已经有上千年的历史了，所以一提到关节、肌肉的不适，很多人都会想到是不是得了“风湿病”？ 那什么是“风湿”？其实，“风湿”首先是一个沿用中医学的一个概念。中医认为，人体容易受到“风、寒、湿、热”等外邪的影响，寒与湿需要风协助，“寒曰风寒，湿曰风湿”，从而致病，所以称“风湿病”。但是这里所说的西医概念上的“风湿免疫病”与中医的“风湿病”，既有重叠，也有很多不同，认识疾病的角度也完全不一样。简而言之，西医所说的风湿免疫病，是指自身免疫系统发生紊乱后，对自己身体的某些部分不能正常识别，从而发生异常的免疫反应，从而引起的关节痛、皮疹等一系列症状，而关节痛在风湿免疫科是最常见的就诊原因之一。人体有很多关节，是为了在两节骨头之间方便活动的，这就要求关节的结构很精细，在两节骨头之间的关节腔里，有软骨、滑膜、关节滑液和韧带等帮助关节滑动的组织，这些组织发生炎症、外伤、劳损等急性、慢性的改变，都会或多或少的引起关节的不适或疼痛。说的最多的关节痛---类风湿性关节炎刚才说了很多中医的’风湿”概念，这里提到的疾病就是最像中医所说的“风湿性关节炎”的一种关节病，因为临床表现很相似，所以西医称之为“类风湿性关节炎”，也是风湿免疫科常见病种之一。但是不同的是，类风关可以很年轻就发病。所以很多患者会怀疑，“我这么年轻，怎么会得风湿？”，就是把这些概念混淆的原因了。类风关的关节痛，常常以双手及腕关节为主，多伴有关节的肿胀，严重的关节不能正常活动，造成残疾，拍片子常常会看到关节的骨头有破坏。化验的结果往往会有类风湿因子的阳性，而另一种叫抗环瓜氨酸蛋白抗体（抗CCP）阳性，更能帮助诊断类风关。发病最隐匿的关节痛---强直性脊柱炎现代社会，很多年轻人长期久坐，老年人椎间盘突出，腰背痛和不适越来越常见。这其中有一部分是强直性脊柱炎的患者，所以当腰背痛发生，大多数情况下，都会想到是不是坐久了？是不是椎间盘突出了？虽然比例不多，但是其中一部分病人，往往在门诊看了较长一段时间后，甚至当脊柱已经发生变形后，才被发现是强直性脊柱炎，来风湿科就诊。化验单上这类病人往往会有HLA-B27阳性，是此类病人的特征之一。疼痛最剧烈的关节痛---痛风随着生活水平越来越好，昔日的“帝王病”飞入寻常百姓家。尿酸在血里的升高和关节内的沉积，会引起一系列的改变，最典型的就是大拇脚趾关节（医学术语：第一跖骨）的红肿热痛，双源CT可以帮助看到这种在关节处沉积的尿酸结晶，而这种设备在上海只有少数几家医院配备，幸运的是，瑞金医院是为数不多的医院之一。及早诊断和干预，是预防发作和后期并发症的关键。忽视的最多的关节痛---骨关节炎骨关节炎是风湿免疫科发病率最高的疾病之一，但往往是就医患者最少的,因为症状相对较轻，很容易被忽视。骨关节炎的关节软骨进行性地减少直至消失，而一般都会伴有比较严重的骨质增生。所以它其实是一种关节劳损，随着年纪增长发病越多的一种疾病，多发于50岁以上的中老年人.这类关节痛的特点是关节处有骨头增生隆起，捏起来凸起的关节是硬的，同时，关节活动（比如上下楼梯）时会有咯噔咯噔骨头摩擦的声音。所以如果有骨刺/骨质增生、活动时关节响，可能要提示骨关节炎了。骨关节炎多是伴随着衰老而发生的，所以我们要最大程度上的减少这种软骨损伤，延缓退变。生活中少接触冷水，注意保暖。除了这些常见的，风湿免疫科能看到的关节痛还有很多不常见的、更难诊断的病种，这需要风湿科医生具有很丰富的临床经验和鉴别能力，比如，有银屑病的患者同时出现了关节痛，也许是因为并发了银屑病性关节炎；如果经常腹泻或有炎症性肠病患者出现了关节肿痛，也很有可能是并发了炎症性肠病相关的关节炎；还有一些不能用常规原因解释的关节肿痛，还要考虑到原发性骨关节肿瘤或者其他肿瘤的关节转移。所以关节痛的原因很多、也很复杂，即需要医生有丰富的临床经验和细致耐心，也需要患者对疾病的特点有一定的初步认识，可以及时来医院就诊，以免耽误病情，造成不必要的伤害。

血液科门诊上有很多因“血小板减少”患者，通常没有明确病因，往往被诊断为“特发性血小板减少性紫癜（ITP）”，现在也叫“原发性血小板减少症”来对待，很多都是短期使用较大剂量的糖皮质激素（比如：强的松，泼尼松，甲泼尼龙等不同名称）来升血小板，效果也不错，通常也在血小板正常后，快速停药了。但是，往往疾病没有那么简单，在停药后的近期或较长一段时间后，又发现有皮肤黏膜出血点、经期异常变长或月经量异常增大、月经不止、大便发黑等表现，到医院再次化验，血小板又低了，这时候往往大部分血液科医生都会再次给予激素治疗，同样的方案再次治疗一遍，循环往复，本人在门诊中见过最长的病程有10年以上，也就是说这么长时间里，病人都是在血液科以ITP来看的。为什么这么说呢？这就是今天要讲的话题：血小板减少也是“风湿病”？随着风湿病学的逐渐发展和医生，尤其是非专科医生，对这类疾病的认识越来越深，大量的事实证明，很大比例的血小板减少/ITP是继发于自身免疫性疾病（俗称“风湿病”）的，比如风湿免疫科最常见的系统性红斑狼疮、干燥综合症、抗磷脂综合征、类风湿性关节炎等。上文中提到的那个10多年病程的患者，最终在我们风湿免疫科就诊时，才被诊断出是一个“系统性红斑狼疮”的患者，也就是说这十余年来，都没有正规的按照系统性红斑狼疮来治疗，仅仅是对于血小板减少按照血液科的治疗方案在治疗，是多么可怕也是多么遗憾的一件事啊！风湿免疫病伴血小板减少的严重危害其实，自身免疫性疾病在血液系统的累及非常普遍，常见的除血小板减少减少之外，还有贫血和白细胞减少。血小板减少常常是系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征等常见风湿免疫疾病的症状之一，在系统性红斑狼疮患者中的发生率可以有10%～40%。血小板的主要功能是参与凝血，血小板减少自然会增加自发性出血风险，如鼻出血、牙龈出血、皮下淤青，严重者会出现内脏出血，尤其是头颅内出血，可危及生命。风湿免疫病伴发血小板减少的临床特征是什么呢？风湿免疫病伴发血小板减少大多为轻中度，即血小板计数在（30～90）×109/L，少数患者可出现重度血小板减少（血小板计数少于30×109/L），甚至可见血小板计数在10×109/L一下，接近0的患者，可见此病的危害之重。血小板减少也可以是部分自身免疫性疾病的首发表现，非常容易误诊为原发性血小板减少性紫癜（ITP）。但ITP也有可能是SLE的早期表现，临床上有时可见到部分开始诊断为ITP的患者在数月至数年后出现典型的SLE改变，因此对ITP患者特别是生育年龄女性要注意追踪，定期复查有关免疫学指标。对于血小板减少非常严重的患者，及时积极的治疗是非常关键的。一旦发生血小板减少症，该如何进行治疗呢？在发现出血和血小板减少后，第一时间肯定是根据不同程度的血小板减少给予对症及时处理，但是在病情稳定甚至治疗初期，就要对患者进行可能的风湿免疫性疾病的排查，一旦有相关疾病的背景，一定要同时治疗原发疾病，本科单单治疗血小板减少。治疗自身免疫性相关血小板减少的基础药物是糖皮质激素。轻中度血小板减少者给予常规剂量激素即可，对激素依赖者应考虑联用免疫抑制剂。对重度患者（血小板少于2×109/L）可使用甲泼尼龙冲击治疗，必要时静脉输注大剂量丙种球蛋白（IVIG），同时联用免疫抑制剂。顽固性患者甚至可考虑给予长春新碱等药物，甚至脾切除等外科治疗方案，但选择须十分谨慎。尽管目前治疗免疫性血小板减少的手段在增多，但仍有少部分顽固性患者疗效不佳，希望科学技术的发展，有更多的最新治疗方法可以惠及广大患者。

自从来好大夫网站开设个人诊所，接触了很多反复胎停、反复流产、婚后长期不孕、甚至反复试管婴儿不着床的患者，当我和他们提到建议他们去风湿免疫科去检查一些项目时，绝大部分患者都不理解：为什么我不怀孕、反复胎

据统计，自身免疫疾病患者及抗SSA和抗SSB抗体阳性母亲，妊娠期间胎儿发生完全性心脏传导阻滞或出生婴儿发生新生儿狼疮的风险为1-2%。抗SSA和SSB抗体阳性母亲，如果曾生产心脏型新生儿狼疮的，则再次生产心脏型新生儿狼疮的概率高达15%。抗SSA和抗SSB抗体也可透过胎盘对胎儿心脏传导系统造成影响，使其产生完全性心脏传导阻滞的风险增加。一般，胎儿心脏传导阻滞在妊娠18-24周之间发生。因此，临床中应该对胎儿监测以发现是否有心脏传导阻滞。建议在妊娠16-24周间，应进行胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏结构及传导情况。而羟氯喹（HCQ）200mg/次，2次/天，是目前唯一有循证医学证据支持的心脏型新生儿狼疮的抢先治疗手段，研究表明HCQ可降低心脏型-新生儿狼疮的总体风险。在备孕时就应开始用药，最迟应在妊娠6周至10周期间开始使用HCQ。新生儿狼疮主要的皮肤表现为眶周融合性、鳞屑样红斑，皮疹常在出生后 4-6 周出现，好发于曝光部位，其特征性皮疹呈“浣熊眼”，也可以累及躯干和四肢。而新生儿狼疮最重要的并发症是先天性心脏传导阻滞。抗SSA和抗SSB抗体阳性的患者，首次妊娠者胎儿完全性心脏传导阻滞的发病率为0.5-2%。虽然新生儿狼疮中心脏传导阻滞的发病机制尚未被完全阐明，但怀疑是抗SSA和/或抗SSB抗体结合至胎儿心脏组织，导致房室结及其周围组织发生自身免疫性损伤所致。新生儿狼疮的系统受累除心脏外，皮肤、血液和肝胆系统的病变往往是暂时性的。有皮损的宝宝需避免日光直射，必要时可外用激素，但不推荐使用全身激素。而心脏受累，心动过缓失代偿的患儿，有2/3需要植入起搏器。宝宝抗体也检测出阳性并不意味着宝宝就一定会发生新生儿狼疮，也不意味着以后得狼疮等结缔组织病的风险会增高。新生儿狼疮发病主要由于母体中的SSA和/或SSB抗体经胎盘途径转移所致。宝宝此时的抗体，主要来自妈妈，并不是自己产生的。这些抗体往往在宝宝6个月后才会从体内消失。但是，需要注意动态观察宝宝的自身免疫性抗体，如果抗体长期阳性，宝宝日后发展为自身免疫疾病的风险则会增高。研究提示，可在抗SSA和/或SSB抗体阳性的女性乳汁中检出大量的这些抗体，但没有证据显示新生儿狼疮是由母乳喂养所致或会因母乳喂养而加重。因此，并不反对母乳喂养。

【门诊信息】院区：瑞金医院总院地址：上海市黄浦区瑞金二路197号(永嘉路口)专家门诊：周二下午、周三上午、周四下午挂号费：40元出诊地点：门诊4楼C428或C427专家门诊：周日下午挂号费：268元出诊地点：门诊14楼1420诊室【公众号预约】1、搜索关注“上海瑞金医院”公众号2、点击“医疗服务”-“线下医疗”3、点击“门诊预约”-搜索石慧医生4、选择合适的日期预约【好大夫在线预约】1、首页搜索石慧医生2、点击“预约挂号”3、选择合适的日期预约

门诊上经常见到一些非常严重的痛风患者，大都来自偏远、卫生条件不好的地区，刚开始红、肿、痛，一般一周左右就好了，后来随诊尿酸结晶越来越多，机体对尿酸的反应越来越少，这种红肿痛的发作也逐渐减少，加上地处偏远，家庭经济条件等因素，患者也放弃了对痛风的关注，任其发展，最后双手、双足等多关节被痛风结石所占据，关节活动度越来越差，最后才又来到门诊就医，可惜失去了治疗的最佳时期，目前的医疗条件是很难逆转乾坤的。那么怎样避免这种情况发生呢？典型痛风从本质上来说，就是机体对因高尿酸血症引起的尿酸沉积在关节，引发机体对尿酸盐的一种急性炎症反应，所以才会局部红、肿、痛，形成“痛风”。所以，可以想像，如果血里面的尿酸少了，就不会引起尿酸的沉积，相应的就不会有这种急性炎症反应了。临床上就应运而生的降尿酸治疗。长期将血尿酸控制在一个比较低的目标范围：300-360μmol/L，这个时候，关节腔内已经沉积的尿酸盐结晶会逐渐再溶解，回到血里面，通过肾脏排出体外。这种过程是通过抑制尿酸合成和加快尿酸排泄两种方法完成的。先说说加快尿酸排泄吧。因为尿酸是酸性物质，在通过肾脏排泄的过程中，如果尿液中有碱性物质，尿酸就会遇碱变成更好溶解于尿液的盐类，加速其排泄。这类药最常用的是碳酸氢钠，就是人们常说的小苏打。但是尿酸在肾脏还会被肾脏小管重新吸收，所以还有一类加快尿酸排泄的药物是可以减少这种肾脏对尿酸的重新吸收的药物，比如丙磺舒、苯溴马隆等，但是这类药物对于肾功能不全的患者来说，是不能应用的。还有一类药物是抑制尿酸合成的。别嘌醇是这类药物中的老药了，临床上应用很久，降尿酸效果很好。但是这个药对于某些病人来说确实噩梦，由于身体内某个基因的不同，这类病人如果口服别嘌醇就会有因过敏而产生严重剥脱性皮炎（中毒性皮肤坏死症）的可能。虽然此类过敏反应的发生率很低，但是严重患者可致死，所以很多临床医生对于别嘌醇这个药物又爱又恨。另一个更新的抑制尿酸合成的药物是非布司他，和别嘌醇是作用机制类似的一种药物，而非布司他的安全性相对来说是很好的。甚至对于肾功能不全的患者，使用非布司他也是一种相对安全的选择，给众多高尿酸和痛风患者带来的更多的药物选择。随着用药时间的延长，很多频繁发作的痛风患者由于血尿酸水平的持续降低，没有了新的尿酸沉积，所以逐渐告别了痛苦的痛风发作，回到了正常人的生活节奏。达到一种接近“治愈”的状态！但是降尿酸治疗也有讲究，就是在痛风急性发作的时候，最好不要急于降尿酸。因为刚才提到，降尿酸治疗是会增加已有的尿酸结晶再溶解，所以这个过程时常会增加痛风的症状，引起更加严重的红、肿、痛，所以一般都是在消炎止痛治疗一段时间，痛风急性发作过后，再行降尿酸治疗。所以，通过合理、规范地降尿酸治疗，门诊上很多痛风患者基本上告别了痛风的急性发作，肾脏的负担也减轻了很多，近期、远期效果都是非常好呢！本文系刘宏磊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。