重庆市中医院呼吸内科科普号
- 精选 呼吸与危重症学科医生岳国龙赴重庆市城市管理学院进行新冠疫情医疗保障。
我院4名医护人员赴重庆市城市管理职业学院医疗保障 3月11日，重庆市城市管理职业学院出现新冠病毒肺炎本土病例，为做好疫情防控应急响应，按重庆市卫健委相关要求，3月14日晚上21:00，在医院领导班子的指导下，医务处、护理部紧急派出南桥寺院部肝病科医生张长江、呼吸与危重症学科医生岳国龙、妇科护士马晓婷、泌尿外科护士吴利赴重庆市城市管理学院进行医疗保障。临行前，医务处、护理部要求队员们在全力以赴做好医疗保障的同时，发挥中医药特色优势，牢记中医院人的使命与担当，有困难及时向医院提出来，医院将协助解决，要将自身安全放在第一位，个人防护不可忽视，团队之间要团结一致、多沟通交流，确保安全地去、安全地回。队员们纷纷表示此行必将作好自我防护，定不辱使命，圆满完成医疗保障任务。
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科207人已读 - 精选 重庆市中医院南桥寺院部呼吸（肺病）科迁址新建门诊正式启用
我为群众办实事 | 重庆市中医院南桥寺院部呼吸（肺病）科迁址新建门诊正式启用 为充分发挥疫情防控“哨点”作用，最大限度降低患者院内交叉感染风险，2021年10月12日，我院新建的南桥寺院部呼吸（肺病）科新门诊正式启用，这是西部地区中医医疗机构中为数不多的相对独立的呼吸科门诊。 上午11:00，我院举行了呼吸（肺病）科门诊启用仪式。党委书记王守富，院长左国庆，副院长段绪坤、吴斌，纪委书记陈平及相关处（科）室负责人参加了启用仪式。 新修建的呼吸（肺病）门诊建筑面积150平方米，设有门诊诊室3间，配备一站式自助服务终端、智能语音叫号系统；设有专科检查室1间，拥有大型肺功能仪、FeNO测定仪、四诊仪等设备；设有治疗室1间，常规开展艾灸、拔罐、三伏（九）贴等各类中医药特色理疗技术。目前，该门诊抽调精锐医师10人、医技3人，全力满足患者呼吸道各类常见疾病的诊治。 候诊区 诊室智能语音叫号系统 一站式自助服务终端 检查室 治疗室 “呼吸科门诊作为医院疫情防控的‘三大哨点’之一，正式启用后对于有效‘拦截’包括无发热症状新冠肺炎患者在内的呼吸道传染病，最大限度降低患者院内交叉感染风险是至关重要的，将进一步筑牢传染病防治屏障。”左国庆院长在启用仪式上强调，“我们要以此为契机，充分发挥中医药在呼吸道疾病的优势，坚决抓好疫情防控和医疗质量安全，为患者提供高效优质的医疗服务。” 守富书记指出，在全院上下热烈庆祝建党100周年之际，新建相对独立的呼吸门诊是我院党史学习教育 “我为群众办实事”实践活动项目清单重点内容。他要求各部门、各科室要始终将疫情防控和质量安全放在首位，规范管理流程，落实各项医疗核心制度，为群众的健康保驾护航。 自疫情发生以来，针对疫情防控暴露出来的短板问题，我院牢固树立“疫情防控院感必须先行”的理念，补短板、强弱项、提质量，进一步加大疫情防控“三大哨点”硬件设施建设。今年上半年，我院两院部先后启用独立发热（肠道）门诊大楼，其中，南桥寺院部系全市医疗机构“首个”一站式闭环管理发热（肠道）门诊大楼，这是我院针对成人发热患者修建的“哨点”；此次呼吸（肺病）科新门诊开诊运行，将有效“拦截”包括无发热症状新冠肺炎患者在内的呼吸道传染病源，这是我院针对包括无发热症状新冠肺炎患者在内的呼吸道传染病“哨点”；而经重新规划改造后的儿童发热门诊也将于年内实现发热患儿闭环管理，这是我院针对发热患儿的“哨点”。这“三大哨点”将助力进一步健全疫情防控体系，构筑更加牢固的公共卫生安全屏障！
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科986人已读 - 精选 2018年12月11日下午，南桥寺呼吸科邬海桥主任带领科室医生顺利开展了我院首例超声气管镜引导下经气
2018年12月11日下午，南桥寺呼吸科邬海桥主任带领科室医生顺利开展了我院首例超声气管镜引导下经气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）。EBUS的成功开展提高了我院对纵膈肿瘤、肺部外周病灶及肺癌的纵膈淋巴结分期的诊断水平，标志着我院呼吸介入诊断技术上升到一个新的台阶。
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科466人已读 - 精选 心脏神经症
【疾病名】心脏神经症 【英文名】cardiac neurosis 【缩写】 【别名】cardioneurosis；神经性循环衰竭；神经血循环衰弱症；心神经功能 病；心神经机能病；心神经衰弱；心脏神经官能症；心脏神经机能病 【ICD 号】I52.8﹡ 【概述】心脏神经症亦称心脏神经官能症，是神经症的一种特殊类型，以心悸、胸 痛、气短、乏力为主要表现，伴有其他神经症为特征，是临床上常见的心血管 疾病之一。约占具有心血管症状的病人的 10%。多见于青壮年，年龄 20～40 岁，中老年人亦可发病。女性较男性多见，尤其是伴更年期综合征时。一般无 器质性心脏病证据，或在心脏病的基础上发生或与器质性心脏病同时并存。常 因过劳、精神创伤或情绪激动时加重，病情时好时坏，迁延不愈，治疗难于奏 效。虽无生命之虞，但严重影响患者正常生活和工作，使之长期处于痛苦之 中。本症呈上升趋势，应充分认识其对个人、家庭和社会造成的危害。 【流行病学】 本病约占一般有心血管症状患者的 10%以上。 【病因】本病病因尚不清楚，与一般神经症一样，主要是由于工作与生活过度紧 张、焦虑或与人尖锐矛盾产生精神创伤，大脑皮质受到强烈刺激而使大脑皮质 兴奋与抑制过程产生障碍，导致中枢神经功能失调，自主神经功能紊乱，造成 心脏血管功能异常。本病的发生与下列因素有关： 1.家族性 同一家族或相同的环境作用下易患神经症倾向。往往同一家族 父母、兄弟、姊妹均有不同程度的神经症表现。 2.神经类型内向 患者情感脆弱、较抑郁、多愁善感，精神上稍受刺激或 工作较紧张，即可诱发本病。 3.喜静少动 患者平时缺乏运动锻炼，在一时较剧烈运动、心脏负担较 重，心跳较快或出现期前收缩，便过分注意心脏而致发病。 4.缺乏对心脏病认识 患者看到亲人或同事有心脏病或听到某心脏病患者 猝死，便忧心忡忡，可诱发本病。5.医源性 由于医务人员诊断上错误或解释工作不足，将非器质性心脏病 误诊为心脏病，如将无害性心脏杂音误诊为二尖瓣闭锁不全，把窦性心律不齐 作为心律失常，一时性血压升高当作高血压病，都可造成患者精神负担过重、 紧张、焦虑而诱发本病。 6.有些症状如心悸、心慌与 β 受体过敏综合征(功能亢进)相似，故有人认 为机体对 β 受体过敏是引起本病主要原因之一。 【发病机制】 心脏神经症的病因和神经官能症相似，被认为可能与体质、神经、行为、 外界环境、遗传等因素有关。患者的神经类型常为弱型，其家庭成员中可有神 经官能症。此类病人平时活动范围较为狭小，对环境事物较为淡漠、不感兴 趣，多惯于抑制其情绪，抑郁和焦虑忧愁。在各种外来的负荷、刺激或劳损如 精神上受到刺激或工作较紧张时，往往不能使自己适应于这种环境而易发病或 使症状加重。家属中有较严重心脏病患者或有因心脏病而骤死者也常可诱发本 病。也有由于患者缺乏对心脏病的认识，将某些生理性心血管功能改变如对医 生所说的“生理性杂音”、“窦性心律不齐”等发生误解，或被错误地诊断为 “心脏病”后亦常可成为起病因素。在体力活动较少，脑力劳动较多、循环系 统缺乏锻炼的基础上，吸烟、饮浓茶或咖啡引起心脏搏动较为强烈或过早搏 动，常可导致患者过分注意心脏而产生心脏神经症。 心血管系统受神经和内分泌系统的调节，其中神经系统的调节起主导作 用。交感神经使窦房结冲动发放加快，而迷走神经使窦性心律减慢。当中枢神 经系统功能失调时，交感和迷走神经的正常活动也受干扰，心血管系统的功能 因而发生紊乱，产生一系列交感神经张力过高的表现。精神、环境等的刺激可 引起各种生理改变，主要表现为交感神经活性增加和肾上腺皮质激素分泌增 加。临床研究还显示本症患者对运动、心理学试验和疼痛刺激有异常反应，如 运动时最大氧耗量较正常人为低和动静脉血氧含量差降低以及毛细血管血流减 慢、血乳酸盐增多等。普萘洛尔等 β 肾上腺素能受体阻滞药治疗心脏神经症的 疗效较好。这些患者同时伴有高动力循环的表现，如左心室喷血速度增快、心 排血量增加、动脉搏动增强和偶见的收缩压升高。经普萘洛尔治疗上述表现可 全部消失，更进一步支持本症存在 β 肾上腺素能受体功能亢进综合征。 【临床表现】症状繁多反复易变，但阳性体征很少，以自主神经功能紊乱为主要表现。 1.心悸 是最常见的症状，自觉心跳、心前区搏动和不适，运动或情绪激 动时更加明显，纯属患者主观感觉，客观检查无任何发现，但有时可见心尖搏 动较强有力，或窦性心动过速，偶有房性或室性期前收缩或短暂阵发性室上性 心动过速，轻度活动可使心率不相称地明显加快，患者常因此而不敢活动。 2.心前区疼痛 自以为是心绞痛，但其部位与性质与典型心绞痛不同，疼 痛部位多变不固定，多局限于心尖区及左乳房下区很小范围，亦可在胸骨下或 右胸前或胸背等处。痛为历时数秒的刺痛或刀割样痛或持续数小时或数天的轻 微隐痛，有时疼痛可放射至左前臂外侧或手指疼痛，疼痛出现与劳力无关，以 活动后、精神疲劳后、甚至休息时才出现疼痛。有些患者用手按压疼痛部位或 左侧卧位时可使疼痛缓解，另一些患者异常紧张不敢随便转动体位，或心前区 肋骨、软组织及其表面皮肤有压痛点。 3.呼吸困难 患者常感到空气不足，呼吸不畅，浅短不规则呼吸，伴有胸 痛，室内人多拥挤或通风较差的地方容易发作，常叹气样式呼吸后感到舒服或 面对窗口呼吸新鲜空气。但较长时间深呼吸可出现四肢发麻、头晕、眩晕、震 颤甚至手足抽搐等表现。此乃过度呼吸，血中二氧化碳浓度降低，出现轻度呼 吸性碱中毒，即所谓换气过度综合征。呼吸困难躺下时减轻，故与心性呼吸困 难不同。4.神经衰弱的症状 患者常诉乏力、头晕、头痛，脸红灼热感、失眠、多 梦、焦虑、易激动、食欲不振、恶心呕吐，不定位肌肉跳动，腋部掌心出汗， 手脚发麻等。 5.体格检查 体型常为无力型，焦虑紧张或忧郁，淡漠面容，手掌多汗， 两手颤抖，有些患者低热 37.5℃左右。血压轻微升高且波动性大，这可能与体 温调节中枢和血管运动中枢功能失调有关。心率增快，窦性心律不齐，心尖搏 动强而有力，第 1 心音亢进，心尖区可闻及 1/6～2/6 级柔和收缩期杂音，或胸 骨左缘第 2～3 肋间 2/6 级收缩期杂音，偶有期前收缩。膝反射亢进，划痕试验 多数阳性。心脏 X 线检查多无变化。心电图无特异性改变，可有窦性心动过 速、窦性心律不齐，偶尔Ⅱ、Ⅲ和 aVF 导联 T 波平坦或轻度倒置，时隐时现。 双倍二级梯或活动平板负荷试验阳性亦不少见。普萘洛尔(心得安)试验大多数 能使心率减慢，心电图 ST-T 改变恢复正常，运动试验转为阴性。6.分型 根据心功能仪测定结果，心脏神经症可分为两型：①交感神经兴 奋性增高型：占 73.4%，以心率快，血压偏高；②迷走神经兴奋性增高型：占 26.6%，以心率慢，血压偏低。 【并发症】 目前尚未查到相关资料。 【实验室检查】 目前尚未查到相关资料。 【其他辅助检查】 1.心脏 X 线检查无异常。 2.心电图常有窦性心动过速、房性或室性过早搏动或非特异性 ST 段及 T 波 变化。大多表现为 ST 段 J 点压低或水平样下移、T 波低平、双向或倒置。ST-T 波改变以局限于Ⅱ、Ⅲ、aVF 或 V 导联的多见，且较易改变，时而消失，时 而加重。心率增快时常使 ST-T 波异常加重，而心率减慢时 ST-T 波可完全恢复 正常。3.双倍二阶梯或活动平板运动负荷试验阳性的亦不少见。普萘洛尔等 β 肾 上腺素能受体阻滞药大多能使心率减慢，症状减轻或消失，心电图 ST-T 波改变 恢复正常，并使运动负荷试验转为阴性。针刺人迎穴后可使 ST-T 波改变恢复正 常。【诊断】根据有上述心血管系统功能失调的症状而体征较少，且非特异性，加上全 身性神经官能症的表现，以及经详细的全身和心血管系统方面检查不能找到器 质性心脏病的证据时，可以作出心脏神经症的诊断。但必须尽可能排除器质性 心脏病。相反，也应警惕误诊本症为器质性心脏病。另外某些器质性心脏病的 起始可无明显客观证据，且器质性心脏病亦可与心脏神经症同时存在，或后者 发生在前者的基础上，因此诊断必须慎重。根据临床表现和实验室检查来判断 心血管病的严重程度，以及神经症所占据的成分。 【鉴别诊断】 心脏神经症应与下列疾病鉴别：1.甲状腺功能亢进 由于心悸、紧张、多汗、易激动、心率增快、心搏动 增强、手震颤等类似心脏神经症表现。但甲状腺功能亢进大多有甲状腺肿大， 检查血清 T 、T 和甲状腺吸 I 率增高，可资鉴别。 2.心绞痛 以心绞痛样为主要表现的心脏神经症患者，应与冠心病或主动 脉瓣狭窄引起的心绞痛鉴别。典型的心绞痛以胸骨后痛为常见，呈胸部紧束 感、窒息状可放射至左肩或左臂内侧，一般持续 2～3min，停止活动或舌下含 服硝酸甘油很快缓解，常因劳累、紧张而诱发。心脏神经症痛不固定，为一过 性刺痛、刀割样痛或持续性(几小时)隐痛，含服硝酸甘油常无效，可资区别。 但不少冠心病早期，心绞痛不典型，尤其是更年期女性，心电图同样有缺血的 改变(ST 段下降、T 波低平或倒置)此时鉴别诊断有一定困难。可作普萘洛尔(心 得安)试验，口服 20mg 或 2.5mg 加于 25%葡萄糖液 10ml 稀释后静脉慢注后，分 别于 30min 和 60min 复查心电图，冠心病患者 ST-T 改变不大，而心脏神经症患 者的 ST-T 异常消失。多数人认为普萘洛尔试验具有鉴别诊断意义。必要时可作 冠状动脉造影或核素心肌显像，有助诊断。 3.二尖瓣脱垂综合征 本病常因二尖瓣黏液样退行性变或乳头肌缺血而致 二尖瓣脱垂。症状轻重不一，常心悸、胸闷、气短、心前区疼痛、刀割样痛， 伴心动过速，与心脏神经症相似，尤其年轻女性，要排除二尖瓣脱垂综合征。 听诊可闻收缩期非喷射性喀喇音和收缩期杂音，是二尖瓣脱垂综合征的特征。 超声心动图可见二尖瓣收缩期 CD 段呈弓形异常后移或二尖瓣后叶或前叶收缩期 脱入左心房为特征，鉴别不难。 4.慢性感染性疾病 有些较为隐匿的感染病灶，如肺外结核、慢性泌尿道 或肝、胆道感染，可出现心悸、气短、头晕、乏力、心率加快、低热等症状与 心脏神经症相混淆。但血沉降升高，白细胞增多和经腹部 B 超或 CT 检查可发现 病灶，有助于鉴别。 5.风湿热 心脏神经症患者有心悸、心率加快、第 1 心音亢进和收缩期杂 音、低热与风湿热相似。但本症发热热度较低，无游走性关节红、肿、痛，皮 疹，血沉加快和血清抗链球菌溶血素“O”增高等征象，可资鉴别。 【治疗】本症虽无器质性心脏病证据，但确是一种病态或心理障碍，由此所造成的 心脏神经功能紊乱也确给患者带来莫大痛苦。因此，对心脏神经症的治疗措施 如下：1.医务人员必须同情关心病人，对其不能说“无病”、“假病”或“思想 病”，取得病人的信任和配合治疗。需进行心理疏导治疗。详细了解病者患病 经过、工作、生活、思想情况及其家庭、婚姻和工作环境。分析可能引起本症 的主要诱因，然后进行仔细心血管系统的检查，包括 X 线、心电图、超声心动 图和其他必要实验室检查。根据检查结果确无器质性心脏病证据，可向患者详 细分析和解释病情，使之相信自己并无器质性心脏病。并耐心回答患者提出的 有关问题，使其了解本症的病因和本质，以解除不必要顾虑。同时告诉患者， 本症形成有一过程，要治愈也需要一段时间，且有不断反复。因此，治疗不能 操之过急，乐观对待，切莫悲观，树立战胜疾病的信心。 2.消除诱因，并与患者家属或工作单位一起设法改善其生活和工作环境， 避免或消除各种容易引起病情加重的诱因。根据病情轻重减轻或调整工作，一 般不宜卧床休息，合理安排有规律地生活，鼓励病人适当参加体力活动和体育 锻炼，如户外散步、郊游、打太极拳等活动，但锻炼要循序渐进，活动量不宜 过大。3.适当应用药物治疗以减轻症状 (1)镇静安神：可给予地西泮(安定)、艾司唑仑(舒乐安定)、刺五加、五味 子糖浆、维生素 B 、谷维素等，以调整中枢神经功能恢复平衡。必要时服氟哌 噻吨/二甲胺丙烯(黛安神)、阿普唑仑 0.4～0.8mg/d，氟西汀(fluaoxetine， 百忧解)20～40mg/d，均分 1～2 次口服等有一定疗效。 (2)β 受体阻滞药应用：普萘洛尔(propranolal)10mg，3 次/d，可减慢心 率，减轻心悸的感觉。 (3)抗心律失常如有频发室性期前收缩可给予普罗帕酮 100～150mg，3 次 /d。(4)中医中药：对功能性疾病采用中医中药辨证论治有良好效果，对心脾两 虚者可用归脾汤；对心烦多汗，心火偏旺者，可服补心丹或朱砂安神丸；对肾 阴亏损、心火阳亢、心肾不交者，可用黄连阿胶汤。此外，针灸、钙离子导 入、气功等均有一定疗效。【预后】本症虽非器质性心脏病，不影响人的寿命，但症状较多，反复易变、迁延 不愈，严重者可长期处于病理状态不能正常生活和工作，部分患者完全丧失劳 动力。 【预防】1.要教育患者了解本症的性质 以解除患者的思想顾虑。医务工作者要以 同情和关心的态度对待患者，获得他们的信任。在诊断确定后必须坚决的告诉 患者其心脏是完全正常的。 2.与患者家属一起设法改善患者的生活和工作环境 避免各种可以引起病 情加重的因素，创造有利的治疗条件。增强患者战胜疾病的信心。 3.鼓励患者坚持工作和体育锻炼 生活起居要规律，避免疲劳和紧张的工 作。
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科3039人已读 - 精选 多发性肌炎-皮肌炎的最新诊疗
【疾病名】多发性肌炎-皮肌炎 【英文名】polymyositis-dermatomyositis 【缩写】PM-DM 【别名】idiopathic inflammatory myopathy；多发性肌炎/皮肌炎；多发性肌 炎和皮肌炎；特发性炎症性肌病；multiple myositis-dermatomyositis；多肌 炎-皮肌炎 【ICD 号】M33.1 【概述】多发性肌炎-皮肌炎(polymyositis-dermatomyositis，PM-DM)是一组亚急 性或慢性起病的获得性炎症性肌病，其主要病理特征是肌纤维坏死、再生及肌 间质内炎性细胞浸润。PM-DM 的病因未明，到目前为止仍属排除性诊断，凡是 找不到明确感染因子(如病毒、细菌、寄生虫等)的炎症性肌病均属此病范畴， 故又称为特发性炎症性肌病(idiopathic inflammatory myopathy)。由于本组 疾病对皮质类固醇激素治疗反应良好，推测其发病机制可能与自身免疫异常有 关。多发性肌炎(polymyositis，PM)的主要临床表现是以肢体近端、颈部和咽 部肌群无力伴疼痛为主的弥漫性炎性肌病。若合并典型皮疹者，则称之为皮肌 炎（dermatomyositis，DM）。约 1/3 病人可合并其他结缔组织疾病，1/10 病 人与肿瘤伴发。 【流行病学】 本病各年龄组均可发生，儿童一般在 4～10 岁内发病，16 岁以下儿童的发 病率目前估计为 19/10 万，中位发病年龄为 6.8 岁，成人病例好发于 40～60 岁，男性的平均发病年龄大于女性。女性发病率明显多于男性，一般男女比例 为 1:5。中国人确切的发病率目前尚不清楚。国外报道发病率为 0.5～8.4/100 万人口，黑人发病率最高，是白人的 2 倍；日本人最低。但发病年龄呈双峰分 布倾向，儿童的发病高峰为 10～14 岁，成人为 45～54 岁。DM 发病率高于 PM。【病因】PM 和 DM 病因未明，可能为易感人群感染某些病毒后，机体免疫系统发生 紊乱，导致以骨骼肌病变为主的结缔组织炎症。研究发现 PM/DM 与 HLA-DR 、 包涵体肌炎与 HLA-DR 儿童 DM 与 C 无效基因等高度相关。柯萨奇病毒、黏病毒、副黏病毒、埃可病毒、流感病毒、乙型肝炎病毒等感染可促发本病发作。 体液免疫异常表现为免疫球蛋白升高、自身抗体阳性，其中肌炎特异性抗体(致 病性抗体)是直接针对肌细胞胞浆抗原成分的抗体，如抗 Jo-1、抗 Mi-2、抗 PL-7 抗体等。儿童 DM 皮肤活检显示小血管壁上有补体膜攻击现象，提示皮肤 肌肉损伤与补体活化有关。细胞免疫异常包括多种细胞因子数和量的异常，免 疫病理证实坏死肌纤维周围有 CD8 T 单核细胞浸润，提示肌肉损伤由细胞免疫 介导。【发病机制】 本病的确切发病机制尚不清楚，目前大量资料证明遗传因素、病毒感染、 自身免疫机制和药物均与本病的发生有关。 1.遗传因素 本病有一家多人发病的报道，而且本病患者 HLA-138、HLA- DR3、HLA-DRW52 出现频率高，提示发病有遗传因素的参与。一般认为 HLA-DR3 和 HLA-DRW52 与成人和青少年肌炎相关。而且伴有肌炎特异性抗体阳性的肌炎 与 HLA 基因呈现强相关。有报道 HLA-B14 在成人伴发胶原血管炎的患者多见， C4 无效基因与儿童皮肌炎明显相关。 2.感染因素 已发现多种病原体(细菌、病毒、真菌、原虫等)的感染与本 病的发生有关。特别是病毒和弓形体感染与本病关系密切。 (1)细菌：有报道葡萄球菌、梭状芽孢杆菌、立克次体和分支杆菌均与本病 有关。例如，金黄色葡萄球菌可侵入肌肉引起急性脓肿，可引起炎性肌病。 (2)弓形体和螺旋体：有报道弓形体和螺旋体感染的病人可出现多发性肌 炎-皮肌炎的某些表现，特别是肌肉病变。而且病人针对这些病原体的抗体效价 增高。但从这些病人的肌肉组织中难以培养出病原体。由于一些肌炎的病人具 有急性炎性疾病的早期组织学改变特点，因此，尚不能排除皮肌炎和(或)多发 性肌炎是弓形体或螺旋体感染的晚期表现。有报道，用抗弓形虫药物治疗后， 患者临床症状得到改善，抗体滴度下降，也有人持相反意见。感染学说尚处于 探究阶段。 (3)病毒：柯萨奇病毒可诱导动物实验性病毒性肌炎。人类感染流感病毒和 柯萨奇病毒后可出现轻度炎性肌病，常见于儿童，一般是自限性的，成人少 见。一种埃可病毒综合征表现很类似于皮肌炎，可见于 X 连锁的丙球蛋白缺乏 症的男孩。但是，在皮肌炎或多发性肌炎的肌纤维中用电镜观察到的病毒样颗粒并没有通过病毒分离或升高的病毒抗体效价所证实。通过将骨骼肌提取物注 射给动物并未将疾病传播给动物。 此外，以下几点表明病毒感染与特发性炎性肌病(皮肌炎和多发性肌炎)有 关。第一，通过对炎性肌肉的超微检查偶可发现相似于小 RNA 病毒的颗粒；第 二，几种不常见的小 RNA 病毒(脑心肌炎病毒)可引起急性肌炎，可与组氨酰 tRNA 合成酶相互作用。该酶是几种肌炎特异性自身抗体的靶抗原。这些抗体也 许代表了一种交叉反应现象。这些现象增加了病毒始动病毒性肌炎和自身抗体 产生的可能性；第三，几种小 RNA 病毒，包括柯萨奇病毒和脑心肌炎病毒，可 引起动物的急性，有时为慢性的肌炎，与人类肌炎很相似；第四，有报道从一 例包涵体肌炎中分离出了腺病毒；第五，对动物、某些病人个体及群体的研究 表明逆转录病毒包括人类免疫缺陷病毒(HIV)和人类 T 细胞白血病/淋巴瘤病毒 (HTLV-1)均与肌炎有关。但尚不能证实持续性病毒感染是进行性肌炎的病因。 只有一些间接的证据表明在某些皮肌炎和(或)多发性肌炎和包涵体肌炎的病例 中病毒始动了疾病。确切的证据有待进一步研究。 3.免疫异常 大量资料证明，自身免疫反应与发病有密切关系。体液免疫 与本病的关系有下列事实可以说明。本病患者常有多克隆高球蛋白血症，部分 病人血清中可查出多种抗核抗体和抗骨骼肌肌红蛋白抗体。诊断本病意义较大 的抗 Jo-1 抗体针对的抗原就是肌细胞核中的组氨酸 tRNA 合成酶。用免疫荧光 法可测出本病患者的皮肤和肌肉内的血管壁上有 IgG、IgM 沉积，这都表明本病 有体液免疫参与。 细胞免疫在本病发生中起着重要作用。本病的动物模型可用骨骼肌免疫大 鼠来造成，将模型鼠的淋巴细胞转移给正常大鼠，可引起同样的灶性多发性肌 炎，显示被活化的淋巴细胞对肌肉的损伤作用。本病患者肌肉中浸润的淋巴细 胞孵育后，可产生对培养中的胎儿肌细胞起毒害作用的淋巴因子；当然，它也 会损伤自体的肌细胞，这可以证明肌炎的发生有 T 细胞参与。肌肉活检标本检 查发现，在肌细胞周围浸润的细胞主要是 CD8 T 细胞毒淋巴细胞。这些细胞与 伴随的巨噬细胞表面都带有 HLAⅡ类抗原分子，表示它们已被活化。用免疫组 化技术可以显示肌纤维坏死就是这些被活化的细胞的作用，其中还有抗体依赖 性细胞毒的作用。 本病常与其他自身免疫病伴同发生，也提示本病与自身免疫有密切关系。4.药物、毒物和其他 某些药物可引起相似于肌炎的疾病，如西咪替丁、 氯喹、秋水仙碱、皮质类固醇、乙醇、依米丁(吐根碱)、海洛因、洛伐他汀、 青霉胺、叠氮胸苷等。在一些病例中可见到秋水仙碱引起空泡性肌病，AZT 引 起线粒体性肌病——这些特点有助于鉴别。其他药物与肌病的关系是明确的， 但组织学改变不具特征性，区分较为困难。最明显的例子是皮质类固醇性肌 病，它使早期肌炎的治疗变得复杂化。诊断主要依据强的松减量后(而不是增加 剂量)可使症状明显改善。有一组药物，以 D-青霉胺为代表，可引起肌病，其 临床和组织学改变与特发性肌炎，如皮肌炎或多发性肌炎无法区分。所以毒物 及药物导致肌病的机制仍不清楚。 综上所述，本病患者存在免疫异常，此异常是由某些遗传基因决定的，还 是感染等后天因素影响的，或者是两者联合作用引起的，尚待进一步研究，不 过目前可以认为自身免疫损伤是本病发生的基础。 本病肌肉活检的主要病理改变为受累肌肉组织有炎症细胞的浸润和肌纤维 的退行性或坏死性病变，所出现的炎症细胞主要为淋巴细胞，但其他细胞亦可 见到，在 PM 时它们多聚集在肌细胞内或肌内膜周围，而在 DM 它们多出现在小 血管周围。肌纤维的退行性变如肌纤维束的大小不等及肌纤维坏死和再生，往 往较炎症细胞浸润更为多见。这种肌纤维的病变在靠近肌束膜处更为多见。在 DM，尤其是儿童期 DM，除间质小血管周围有淋巴细胞浸润外，尚有血管内皮细 胞的增生，血管腔内出现栓塞。在病程较长的慢性肌炎，则炎症性改变往往不 太明显而主要表现为肌纤维和间质的纤维化，甚至是脂肪性变。国外材料显示 在 118 例肌炎的肌病理结果中，65%出现肌纤维破坏和再生，同时有炎症细胞的 浸润，8%只有肌纤维的改变，11%只有肌萎缩的改变，17%呈正常组织。 包涵体肌炎的主要特点为肌组织中出现空泡或包涵体。合并恶性肿瘤的肌 炎常常看不到肌肉有肌炎的病变。【临床表现】 本病于任何年龄均可发病，女性较男性多见，约为 2∶1。亚急性或缓慢起 病者多见，在几周、几月直至几年内隐袭起病，逐渐进展，少数可急性起病， 在几天内发生严重肌无力。 PM-DM 目前尚无统一分类。在以往的文献中，多根据肌无力以外的伴随症 状进行分类，如仅有肌无力症状的为单纯性多发性肌炎，同时合并有皮肤损害的为单纯性皮肌炎，在单纯性多发性肌炎和单纯性皮肌炎两个亚型的基础上， 如果再合并其他疾病如恶性肿瘤、胶原血管病、嗜酸性细胞增多症、高 γ 球蛋 白血症时又分别命名为不同的亚型。这种分类方法尽管得到了公认，但对指导 临床治疗和判断预后意义不大。 段宏伟等(1999)根据单纯 PM-DM 的起病形式，结合临床表现和肌肉活检病 理特点将其分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性和亚急性 PM-DM 是指病情 在 6 个月以内达到高峰，临床以发热、肌痛、颈肌无力和吞咽困难为主要症 状，肌活检病理表现为大量的炎症浸润和严重的肌纤维坏死，此型患者及时治 疗可取得满意疗效。慢性 PM-DM 是指起病隐匿，进展缓慢，病情在 6 个月以后 仍持续进展，临床以肢体无力为主，肌肉疼痛不明显。病理改变主要表现为间 质增生、脂肪浸润、伴有少量(慢性型)或严重的(慢性活动型)肌纤维坏死和再 生。此型患者病程迁延，预后较差。 临床主要表现： 1.骨骼肌症状 (1)肌力减弱：四肢肌力减弱，主要在近端，通常先侵犯骨盆带及股部肌， 以后波及肩带及上臂肌肉，表现下蹲起立、上坡登梯、举臂等动作费力。以颈 前屈肌尤为明显，表现为患者仰卧时抬头困难。当咽喉肌及咀嚼肌受累及时， 可致吞咽、发音及咀嚼无力。主要由吞咽肌受累和食道上 1/3 段张力低下引 起。病程晚期可累及躯干肌和呼吸肌，致患者卧床不起和呼吸费力，通气量不 足。(2)肌肉疼痛及触压痛：部分病人在病程中有肌肉疼痛或触压痛，以急性发 病者较明显。肌肉疼痛和压痛是 PM-DM 较具特征性的临床表现。但仅有 25%的 患者出现真正的肌痛或压痛。 (3)肌萎缩：肌萎缩相对较轻，早期肌萎缩少见，腱反射多正常，晚期可出 现失用性萎缩和腱反射减退。 2.皮肤关节症状 本病常见关节疼痛和肢端雷诺现象。单纯多发性肌炎不 出现皮肤症状，皮肌炎可在上眼睑出现均匀性暗淡紫色肿胀，面、颈、胸等处 可见暗红色充血性皮疹等皮肤症状。3.内脏症状 约 30%病人有心肌受损，可引起心律失常、传导阻滞及心力 衰竭等。部分病人可伴发间质性肺炎和肺纤维化变，胃肠道张力低下，肝肾功 能障碍等，急性起病发生横纹肌溶解者可出现肌红蛋白尿。 4.其他 病程中可出现低热、食欲减退、体重下降等，急性起病时可有高 热。重叠综合征的患者尤为多见。 国内李大年等对 1988～2001 年间经肌肉活检证实的 120 例 PM-DM 的临床分 析结果显示，来诊时近端肌无力者 89%，颈肌无力 17%，咀嚼肌无力 8%，吞咽 困难 37%，肌痛或肌压痛 28%，雷诺现象 8%。 多发性肌炎合并有皮肤损害时即为皮肌炎。皮肌炎的皮肤损害多种多样， 典型的皮损有眼周水肿性红斑和 Gottron 征。后者表现为四肢关节伸面结节性 红斑、脱屑性变形红斑和扁平丘疹，有时伴有甲皱皮肤红肿和毛细血管扩张。 其他皮肤损害还包括颇似红斑狼疮的面颊部蝴蝶样红斑，颈部和胸背部“V”型 分布的日光过敏性红斑。皮肌炎的皮肤损害可发生在肌无力出现之前或之后， 也可以两者同时出现。有些患者的皮肤损害为一过性，短时间内可完全恢复正 常，就诊时往往因缺乏皮肤损害而被诊断为多发性肌炎。 PM-DM 与其他结缔组织病并存时，称为重叠综合征。常见合并的结缔组织 病包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化、舍格伦综合征 （干燥综合征）、白塞病、混合结缔组织病和坏死性血管炎。【并发症】 心肌受累可发生心律失常和心力衰竭。有时可合并以下疾病：间质性肺 炎、硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、免疫性血小板减少症、 结节病、银屑病、糖尿病等。常见的与之重叠的疾病有系统性红斑狼疮、风湿 性多肌痛、干燥综合征、类风湿关节炎、混合结缔组织病、结节性多动脉炎、 韦格纳肉芽肿病、巨细胞动脉炎、过敏性肉芽肿、超敏性血管炎等。 【实验室检查】 1.一般检查 2/3 的患者有血沉增快。有时有轻度贫血和白细胞增多， 1/3 的病人有嗜酸性粒细胞增高。血 IgG、IgA、IgM、免疫复合物以及 α2 和 γ 球蛋白可增高。补体 C3、C4 可减少。 在疾病早期，当肌酶谱尚未出现改变之前，尿肌酸排量即可增加。因肌酸 在肝脏合成，由肌肉摄取，在肌肉内代谢形成肌酐后从尿中排出，一般 24 小时排量不超过 4mg/kg 体重。肌炎患者因肌肉病变，肌酸摄取减少，参加肌肉代谢 的肌酸量减少，肌酐的形成会随之减少，从而导致血肌酸量增高，肌酐量降 低，尿肌酸排出增多而肌酐排出减少。这种改变在各种肌肉病变中均可出现， 对本病无特异性。 急性肌炎患者血中肌红蛋白含量增加，亦可使尿中排量增加。当有急性、 广泛性肌肉破坏时，病人可出现肌红蛋白尿。还可出现血尿、蛋白尿、管型 尿，提示有肾脏损害。血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度， 加重时增高，缓解时下降。 2.自身抗体检查 3/4 的病人抗核抗体阳性，常见细斑点核型。不到一半 的病人血中类风湿因子检测阳性。71%的病人血中可检出抗肌红蛋白抗体，90% 的肌炎患者抗肌球蛋白抗体阳性，还可出现抗肌钙蛋白、原肌球蛋白抗体等非 特异性抗体。 对肌炎诊断较特异的自身抗体是抗 Jo-1 抗体，阳性率为 25%～45%，特别是在 有间质性肺病变者阳性率高。其抗原为组氨酰 tRNA 合成酶。抗 nRNP 及抗 Sm 抗 体见于多发性肌炎伴发 SLE 者，抗 Scl-70 抗体出现在伴发系统性硬化病者，抗 SSA 和抗 SSB 抗体见于伴发干燥综合征或系统性红斑狼疮者，抗 PM-Scl 抗体见 于 10%的肌炎病人，其中一半合并有硬皮病。 3.肌酶谱检查 血清中肌肉来源的酶可增高。如肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩 酶(ALD)、谷草转氨酶(GOT)、谷丙转氨酶(GPT)、乳酸脱氢酶(LDH)等。在疾病 过程中，这些酶升高的程度依次递减，这与在肝脏病中所观察到的情况不同。 其中肌酸磷酸激酶的改变对肌炎最为敏感，其升高的程度反映肌肉损伤的程 度，肌酶高，则损伤重，预后差，病情好转后可下降。在病程中连续多次检 测，可观察肌炎进展过程。但在疾病晚期，由于出现肌萎缩，肌酸磷酸激酶不 再进一步释放，血清中水平可不高。另外，糖皮质激素治疗亦可使其水平下 降，但并不一定伴有肌力的改善。醛缩酶还可存在于肝脏，乳酸脱氢酶和转氨 酶分布更广，它们对多发性肌炎的诊断并不特异。碳酸酐酶Ⅲ是唯一存在于骨 骼肌中的同功酶，在多发性肌炎及其他骨骼肌病变中均增高，对肌肉病变的诊 断较有价值。 25%的包涵体肌炎病人血清肌酸磷酸激酶可正常，多数病人可有轻度升高， 肌酶水平的高低与疾病的严重性或急、慢性无关。4.血清肌酶活性升高是 PM/DM 的生化特征之一，以肌酸磷酸激酶(CPK)最敏 感，其他如乳酸脱氢酶(LDH)、转氨酶(ALT 和 AST)、醛缩酶(ALD)等也可升高。 5.尿肌酸(正常＜200mg/24h)和肌红蛋白含量常增加。 6.免疫学检查以抗 Jo-1 抗体阳性特异性较高，但敏感性较低(PM 为 50%， DM 为 10%)。 此外，可出现贫血、血沉增快、α2 和 γ-球蛋白增高等。 【其他辅助检查】 1.肌电图 针电极肌电图的典型表现为肌源性改变，静止时可出现纤颤电 位和(或)正相尖波，轻收缩时运动单位电位时限短、波幅低、多相电位比率高 于正常，重收缩时呈干扰相或病理干扰相。多块肌肉检查可提高诊断阳性率。 2.肌肉活组织检查 以选择中等度病变的肌肉活检为宜。在常规光镜和电 镜下可见肌纤维的变性、坏死和再生，炎性细胞浸润和血管改变。但肌活检阴 性者也不能完全排除本病。【诊断】1.皮肌炎的分类 皮肌炎目前尚无满意的分类方法，一般采用 Bohan 和 Peter(1975)提出的分类法： (1)多发性肌炎，占 30%～40%。 (2)皮肌炎，占 20%～30%。 (3)伴恶性肿瘤的多发性肌炎-皮肌炎，占 10%～15%。 (4)儿童皮肌炎，占 10%。 (5)重叠综合征(皮肌炎或多发性肌炎合并其他结缔组织病)，占 20%。 2.儿童皮肌炎分为二型，极少伴发内脏恶性肿瘤。 (1)Brunsting 型(Ⅱ型)：较常见，以慢性病程、进行性肌无力、钙质沉着 和皮质类固醇疗效良好为其特征；临床表现与成人皮肌炎极为相似，二者的主 要差别在于 40%～70%患儿发生钙质沉着，且儿童病例很少伴有潜在的恶性肿 瘤。(2)Banker 型(Ⅰ型)：少见，其特点是迅速发生严重的肌无力、肌肉与胃 肠道血管炎、皮质类固醇疗效不佳、死亡率较高。 3.诊断标准 一般采用 Bohan 和 Peter(1975)提出的多发性肌炎-皮肌炎的 诊断标准；明确诊断可进行磁共振显像检查。DM 和 PM 的诊断标准如下：(1)肢带肌：(肩胛带肌、骨盆带肌、四肢近端肌肉)和颈前屈肌对称性软弱 无力，有时尚有吞咽困难或呼吸肌无力。 (2)肌肉活检可见受累的肌肉有变性、再生、坏死、被吞噬和单个核细胞浸 润。(3)血清中肌酶，特别足 CK、AST、LDH 等升高。 (4)肌电图呈肌源性损害。 (5)皮肤的典型皮疹；包括上眼睑紫红色斑和眶周水肿性紫红色斑；掌指关 节和背侧的 Gottron 征；甲周毛细血管扩张；肘膝关节伸侧、上胸“V”字区红 斑鳞屑性皮疹和皮肤异色病样改变。 确诊 DM：具有前 3～4 项标准加上第 5 项。 确诊 PM：具有前 4 项标准但无第 5 项表现。 可能为 DM：具有 2 项标准和第 5 项。 可能为 PM：具有 2 项标准但无第 5 项。【鉴别诊断】 由于多数 PM-DM 的临床表现缺乏特征性，因此几乎所有以近端肌无力为主 要症状的患者都应与之进行鉴别。急性起病者需与吉兰-巴雷综合征相鉴别；缓 慢起病者需与进行性肌营养不良、线粒体肌病、脂质沉积性肌病、糖原贮积 病、内分泌性肌病、近端型进行性脊髓性肌萎缩等相鉴别。此外，尚应排除寄 生虫、病毒等感染原所致的特异性肌炎。 炎性浸润是诊断 PM-DM 的重要病理依据，但肌活检病理检查找不到炎症浸 润并不能排除 PM-DM 的诊断，反之发现炎症浸润也不一定都是 PM-DM，譬如一 些有严重肌纤维坏死的 Duchenne 型肌营养不良症和面肩肱型肌营养不良症可伴 有明显的炎症反应，但后者为继发，与 PM-DM 的炎症浸润在发生机制上完全不 同，对激素的治疗反应也不一样。 总之，PM-DM 的诊断需结合临床和肌活检病理进行综合考虑，由于多数 PM- DM 对皮质类固醇激素反应良好，在某些情况下作为一种排除性诊断而试验性地 应用类固醇治疗也是必要的。【治疗】类固醇激素已被公认为治疗 PM-DM 的首选药物，但有关类固醇的制剂选 择、治疗的开始剂量、给药方式、治疗监测及减量速度等问题仍存在不同意 见。1.制剂的选择 常用的类固醇激素为泼尼松(强的松)和泼尼松龙(强的松 龙)，由于地塞米松容易引起类固醇肌病，故一般避免采用。近年来，大剂量甲 泼尼龙(甲基强的松龙)冲击疗法用于治疗 PM-DM 也取得了较好的疗效。 2.开始剂量 一般为 1mg/(kg·d)，成人为 60～100mg/d。若病情严重或开 始剂量无效可增至 1.5mg/(kg·d)。儿童的用量较成人大一些，通常为 2mg/(kg·d)。 3.用法 在剂量的不同阶段，类固醇的用法可不尽相同，主要有以下 3 种 方式。(1)每天分次服用法 (in divided dose，IDD)：病情严重的患者，在治疗 的前 3 个月采用 IDD，当临床及生化指标得到控制后或属于轻症患者，不宜采 用此法。(2)每天一次服用法(single daily dose，SDD)：在长期治疗过程中，SDD 不仅能更好地诱导免疫抑制，而且还能减少类固醇对下丘脑-垂体-肾上腺轴的 抑制作用，降低类固醇的不良反应。 (3)隔天一次服用法(alternate dose，AD)：一般在症状改善后用。 (4)大剂量甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击疗法：成人每天静脉滴注 1000mg，连续 3 天。此后应再用泼尼松(强的松)60mg/d。 4.治疗监测 治疗监测的目的是及时了解病人对治疗的反应情况，包括临 床肌力检查和血清肌酶谱的测定。血清 CK 水平的检测是估计 PM-DM 活动程度的 一个较为客观的指标，CK 升高表示 5～6 周后临床症状将加重，CK 下降表示病 情将会缓解。CK 水平达到正常值下限时，表明已有明显的临床与生化缓解，若 在正常值范围内上升，表明将有临床和生化复发。若在 CK 上升时降低类固醇剂 量，则常会导致 CK 进一步升高。个别情况下 CK 水平与肌无力的程度并不呈正 比，此时应根据肌无力的改善情况调整激素的用量。 5.减量 适时合理进行类固醇减量对治疗的成功与否至关重要。类固醇治 疗期间约 35%的病人出现肌无力加重，其中半数和类固醇减量有关。减量时应 遵循的原则是减量的速度随剂量的减少而减慢。首次减量应在治疗后 1～3 个月，此时肌力开始恢复，CK 接近正常。减量速度为每 1～2 周 5mg，至 20mg/d 时，改为每 2～4 周 2.5mg，最后达到 10mg/d 的维持量。治疗 4～6 周后，无论 是否有效或者肌力改善的程度如何，均应减量，因为如果患者对激素治疗敏 感，4～6 周的时间足以抑制肌肉的炎性坏死过程，肌力的恢复则依赖于肌纤维 破坏的程度和肌肉本身的再生和修复能力，如果患者对激素治疗不敏感，延长 治疗时间不仅对疾病本身无益，而且由于类固醇的副作用特别是类固醇肌病的 出现，使病情加重。有文献报告一种简便而安全的泼尼松(强的松)减量方法， 即开始减 5mg，服 1 周；再减 5mg，服 2 周；再减 5mg，服 3 周；依次类推，至 30mg/d 时，每次减去的剂量改为 2.5mg。直至 10mg/d 的维持量。若初始剂量为 60mg/d，则总减量时间为 55 周(约为 1 年)。在实际应用过程中，可根据治疗效 果和类固醇的副反应情况，适当调整减量速度，达到以最小剂量在最短治疗时 间内取得最佳疗效。 6.副作用 类固醇治疗引起的副作用常与药物剂量、治疗时间、用药间期 及生物半衰期有关。常见的副作用有库欣综合征、消化道溃疡、高血压、糖尿 病、骨质疏松、缺血性股骨头坏死及机会感染，这些副作用应及早预防，以免 因严重的副作用而被迫中断治疗。在应用类固醇的同时应加用抗胃酸制剂、补 钾、补钙，建议患者低糖高蛋白饮食。类固醇本身还可以引起肌无力，即类固 醇肌病。在应用类固醇治疗过程中，如果肌无力症状加重，应区别是合并类固 醇肌病还是肌炎的病情恶化。前者类固醇减量即可缓解；而后者需增加剂量才 能控制病情进展。 7.难治性 PM-DM 的治疗 绝大多数 PM-DM 病人经合理的类固醇治疗后可取 得满意疗效，但约有 20%的病人对类固醇治疗无效或不能耐受，称为难治性 PM- DM。主要包括以下两种情况：①应用泼尼松(强的松)60～100mg/d，1～2 个月 内未见肌力改善，即所谓“类固醇抵抗(steroid resistance)”现象；②类固 醇治疗有效，但减量后即复发，致使不得不长期应用大剂量泼尼松(强的松)治 疗，如果超过 6 个月，就容易出现不良反应而被迫中断治疗。对难治性 PM- DM，可依次选用以下方法： (1)硫唑嘌呤：常用剂量为 1.53mg/(kg·d)，一般成人剂量为 100～ 200mg/d。半数病人有效，治疗 2 个月时开始显效，6～9 个月疗效显著，减量 速度为 25mg/月，病情缓解后，维持量为 50mg/d。若系联合治疗，症状改善后，可将泼尼松(强的松)减至 15mg/d。硫唑嘌呤的副作用大小与剂量有关， 2mg/(kg·d)副作用很小。常见的有恶心、呕吐、骨髓抑制、机会感染和出现恶 性病变。(2)甲氨蝶呤：成人剂量为：口服开始为 7.5～10mg/周，分 3 次给药，每 次 2.5mg，每次间隔 12h，以后每周增加 2.5mg，直到 20～25mg/周。静脉注射 可用于对口服副作用大而不能耐受或病情进展快的病人，开始剂量为 l0mg/ 周，如无毒性反应，以后逐渐增加至 0.5～0.8mg/(kg·周)(30～50mg/周)。一 般至少用药 4～6 周才能见效，有时需 4 个月，在类固醇治疗无效的病人中，有 60%～75%对甲氨蝶呤有效。减量方法是将每周剂量减少或延长给药时间。一般 按减少总量的 25%递减或延长用药间隔时间，开始为 2 周给药 1 次，以后改为 每月给药 1 次。如果与类固醇联合应用，减药量时应先减类固醇，以后再减甲 氨蝶呤(MTX)。甲氨蝶呤的主要副作用有胃炎，停药后可恢复。亦可有腹泻、皮 疹、感染、肝炎及骨髓抑制等。对有肥胖、糖尿病、肾病、年老及嗜酒者有一 定危险。有肝病、肺病及妊娠者禁用。 (3)环磷酰胺：曾用于少数病人，因其疗效不肯定而且副作用大，故较 AZA 和甲氨蝶呤(MTX)的应用为少。有人认为环磷酰胺和泼尼松(强的松)联用可增加 疗效，单独应用或静脉冲击疗法无效。一般采用口服，剂量为 50～200mg/d。 环磷胺的副作用为出血性膀胱炎、骨髓抑制、潜在性致癌作用及机会感染。 (4)静脉用免疫球蛋白 400mg/(kg·d)，连用 5 天。每月 1 次，一般 2 次输 注后即可见效，平均疗程为 4 个月。主要副作用为无菌性脑膜炎、一过性恶 心、呕吐和头晕等。 (5)血浆交换(plasmapheresis)和白细胞祛除(1eukapheresis)：血浆交换 及白细胞祛除曾用于治疗类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮，疗效仍有争论。 血浆交换的方法是每周交换 1 次，交换的血浆量相当于体重的 5%～6%，共交换 10 次，以后根据病情逐渐加长间隔时间直至每 4 周交换 1 次。每次交换后静注 人体血清免疫球蛋白 10g 或按 1L 血浆给予改良人体血清免疫球蛋白 5g 静注。【预后】1.有皮肤血管炎者易同时有系统性血管炎，往往症状较重，治疗不及时预 后差；有皮肤钙沉着者往往重要脏器损害轻，预后较好，而慢性经过、血管炎 等脏器损害无或轻，对皮质类固醇治疗敏感者预后好。2.急性经过、吞咽困难严重、高热伴白细胞增多、胃肠道溃疡、血管炎严 重者对，对皮质类固醇治疗不敏感，需加用细胞毒药物，预后较差。 3.中老年女性 DM 患者的首发症状为皮肤出现水疱或大疱的预后较差。极少 数患者因心肌病变而出现心力衰竭、严重的心律失常，则预后较差，此类患者 多合并有系统性硬皮病。 4.并发肾损害及呼吸系统肺部病变的如间质性肺炎 (发生率＞40%)，肺泡 炎(＞30%)和支气管肺炎引起的通气障碍(20%左右)，病程多呈缓慢发展，可出 现不同程度的呼吸系统及肾损害表现，并易继发感染。据国外统计，以上病变 在 DM/PM 的发生率和死亡率较高。 【预防】其发病机制可能与自身免疫异常有关。而自身免疫性疾病尚无有效的预防 方法，防止感染、感冒以及寒冷或炎热等诱发因素，是防治的重点；防治并发 症也是临床医疗护理的重要内容。
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科2420人已读 - 精选 腔隙性脑梗死的最新诊疗方案
【疾病名】腔隙性脑梗死 【英文名】lacunar infarction 【缩写】 【别名】腔隙梗塞 【ICD 号】I63.8【概述】腔隙性脑梗死(lacunar infarction)是常见的脑血管疾病之一。是持续性 高血压、小动脉硬化引起的一种特殊类型的脑血管病。是以病理诊断而命名 的，系新鲜或陈旧性脑深部小梗死的总称。腔隙直径多为 2～15mm，一般认为 15～20mm 是腔隙的最大限度。 过去，临床上很难做出腔隙性脑梗死的诊断，只有在病理检查时，才能明 确腔隙性脑梗死的病变。这是一种严重危害中老年人身体健康的疾病。单纯依 靠神经系统检查以及脑电图、脑血管造影和脑脊液检查，临床无法确诊。因 此，过去由于很多腔隙性脑梗死患者没有表现出局灶体征，甚至完全没有症 状，所以很难诊断。CT 和 MRI 等神经影像学的广泛应用使本病临床诊断已无困 难。另外，PET 检查能较早地发现局部脑组织处于脑的功能、代谢改变状态时 的变化，所以当 PET 应用于脑检查时，腔隙性脑梗死的发现率可能会更高。 脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞后，导致缺血性微梗死，脑组织缺 血、坏死和液化，可引起多个大小不同的脑软化灶，以后被巨噬细胞移走而留 下不规则的大大小小的腔隙。因梗死的血管不同，常表现不同的神经系统症 状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、构音 障碍-手笨拙综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。 1965 年 Fisher 等通过临床病理观察对本病的临床症状等作了详尽描述， 国内由杨露春等于 1984 年首先报道。因其病因、临床表现、治疗、预后等都有 一定的特殊性，正愈来愈受到临床工作者的重视。【流行病学】 1986～1990 年我国大规模人群调查显示，脑卒中发病率为 109.7/10 万～ 217/10 万，患病率为 719/10 万～745.6/10 万，死亡率为 116/10 万～141.8/10 万。男性发病率高于女性，男∶女约为 1.3∶1～1.7∶1。脑卒中发病率、患病率和死亡率随年龄增加，45 岁后均呈明显增加，65 岁 以上人群增加最明显，75 岁以上者发病率是 45～54 岁组的 5～8 倍。存活者中 50%～70%病人遗留瘫痪、失语等严重残疾。 1990 年张葆樽等进行的 580 多万人口全国性流行病学调查显示，重症脑血 管病的发病率为 115.61/10 万，患病率为 256.94/10 万，死亡率为 81.33/10 万，我国每年新发生脑卒中病人近 150 万人，年死亡数近 100 万人。 脑梗死病人约占全部脑卒中的 70%。腔隙性梗死约占脑梗死的 20%。【病因】本病的病因不完全清楚。与病因相关因素有：①最常见为高血压导致小动 脉及微小动脉壁脂质透明变性，管腔闭塞产生腔隙性病变；有资料认为，单一 腔隙病灶与高血压无显著相关性，舒张压增高是多发性腔隙性梗死的主要原 因；②大脑中动脉和基底动脉粥样硬化及形成小血栓阻塞深穿支动脉可导致腔 隙性梗死；③血流动力学异常如血压突然下降使已严重狭窄动脉远端血流明显 减少而形成微小梗死；④各类小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、空气及动 脉粥样硬化斑等阻塞小动脉，有报道在视网膜动脉(50～150μm)和脑小动脉发 现栓子，颈动脉系统颅外段动脉粥样硬化斑块脱落是微栓子最常见来源，心脏 病和真菌性动脉瘤也是栓子可能来源；⑤血液异常如红细胞增多症、血小板增 多症和高凝状态等也可能对发病起作用。【发病机制】 1.危险因素 腔隙性脑梗死的发生机制复杂，有不少问题需要研究。为预 防腔隙性脑梗死，需要明确腔隙性脑梗死的危险因素。一般认为高血压、高 龄、糖尿病、脑动脉粥样硬化、高血脂、吸烟、冠心病等都是腔隙性脑梗死的 重要危险因素，其中高血压与腔隙梗死的并发率最高。 (1)高血压：高血压是引起腔隙性脑梗死的直接和重要原因。在高血压作用 下，使动脉管壁发生脂质透明变性、纤维蛋白坏死、微动脉粥样瘤等容易形成 腔隙性脑梗死，其中最重要的是脂质透明样变引起腔隙性梗死。Fisher 认为腔 隙性脑梗死患者 90%伴发高血压。国内资料报道在 66.8%～82.4%。 (2)年龄：60 岁以上的老年人腔隙性脑梗死发病率明显高于年轻人，尤其 伴有高血压的老年人，发病率更高。有学者认为 45 岁以上，年龄每增加 10 岁，其腔隙性脑梗死的危险性增加约 1 倍。(3)栓子栓塞：心脏病伴有房颤、颈动脉粥样硬化的栓子脱落等，因脑部血 液循环丰富，栓子容易随血流造成脑深部的腔隙性梗死。据报道约有 33%的脑 深部腔隙性梗死患者，其病因来源于心脏病或颈动脉粥样硬化的栓子栓塞。 (4)糖尿病和高脂血症：糖尿病可引起脂质代谢障碍，促进和加速小动脉粥 样硬化。同时，糖尿病常合并高脂血症，使血液黏稠度增加、血流缓慢、血小 板功能及体内抗凝血作用异常。一般认为糖尿病引起的毛细血管病变及血液高 凝状态是腔隙性脑梗死的独立危险因素。 (5)短暂性脑缺血发作：可能是腔隙性脑梗死有力的预报因素，约 28.95% 的脑梗死患者于发病前 1～5 年有发生短暂性脑缺血发作的历史。 (6)心脏病：各种心脏病、心脏瓣膜病伴发心律失常或心衰致心排血量减 少，或栓子脱落，都可引起脑血管病发作的可能。 (7)其他： ①某些动脉炎、非血管的栓子也有造成腔隙性脑梗死的可能。 ②不良生活习惯：如吸烟、酗酒等。 ③颈椎病：颈椎退行性变致椎间隙狭窄，神经根和椎动脉受压，使椎-基底 动脉供血不足加重，容易导致脑缺血发作。 2.主要病理改变 (1)高血压和脑动脉硬化导致的病理改变：腔隙性脑梗死是一种与高血压病 密切相关的脑部小血管病变。Fisher 等通过临床病理观察，认为长期高血压， 可引起小动脉硬化和透明变性，从而产生血管闭塞。发生病变的血管一般都是 脑内主要动脉的分支，如大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉和基底动脉的 深穿支，这些小动脉直径 100～400μm，属脑血管终末支。病变动脉的某些节 段发生脂质透明变性、纤维蛋白坏死、血管内膜增厚、纤维素样渗出、呈微小 粥样硬化、管腔变窄，继而导致血栓形成或微栓塞，可造成血管闭塞，形成小 腔隙软化灶。腔隙病灶一般直径 2～15mm，最大不超过 20mm。新鲜活动性病灶 可见坏死的脑组织和吞噬细胞，小动脉往往呈薄壁或可见再生小血管。坏死部 分被清除后，出现规则或不规则的腔隙，其中含有液体、纤细的结缔组织小 梁、含脂质或含铁血黄素的吞噬细胞，周边则为致密的纤维胶质。 (2)腔隙性脑梗死与脑梗死的比率：在脑梗死中，腔隙性脑梗死的发现率为 10%～27.8%。Chamorro 在 1273 例脑梗死中发现腔隙性脑梗死 337 例，占 26%，Rothrock 发现腔隙性脑梗死在 500 例脑梗死中占 27%，Nadian 的 212 例中，腔 隙性脑梗死 59 例，占 27.8%。PET 检查能较早地发现局部脑组织处于脑的功 能、代谢改变状态时的变化，所以当 PET 应用于脑检查时，腔隙性脑梗死的发 现率可能会更高。 (3)合并出血：腔隙性脑梗死合并出血的占 35%，可能与微小动脉瘤破裂有 关，即出血性腔隙综合征。 (4)腔隙性脑梗死好发部位：基底核多见。Fisher 报道腔隙分布依次为基 底核 46.8%、脑干 15.7%、丘脑 13.8%、放射冠 12.2%、白质 7.9%、胼胝体 1.8%；国内侯玉华等报道基底核 61.8%，脑叶 15.9%，侧脑室体旁放射冠、半卵 圆中心 11.5%，丘脑 5.1%，脑干及小脑分别为 2.5%和 3.2%。 (5)腔隙大小：腔隙一般在 0.2～15mm，而大于 2cm 的腔隙称为巨大腔隙， 腔隙灶多为 2～3 个。 3.高黏滞血症与腔隙性脑梗死 高黏滞血症是一些缺血性脑血管病的病理 基础。高黏滞血症可使微循环阻力增高，促使局部血流缓慢、淤滞，使脑组织 缺血缺氧，导致不同程度的梗死。血流变学测试，全血比黏度、血浆黏度、血 细胞比容、红细胞凝聚和红细胞变形指数升高，可能是影响血流结构及血液流 动的重要因素。高血压患者红细胞膜 ATP 酶活性降低的同时，红细胞几何形态 出现异常，并伴有红细胞变形性减低，是腔隙性脑梗死的发病原因之一。 国内杜俭等在原发性高血压伴脑腔隙性病变患者凝血和纤溶系统失衡的研 究中提示，高血压及合并脑内腔隙性病变者，存在血管性假血友病因子水平升 高导致的潜在高凝状态；以及因纤溶酶原激活物、纤溶酶原抑制物、纤溶酶原 活性改变引起的纤溶系统的紊乱。 4.遗传与腔隙性脑梗死 近年来，脑血管病相关基因的研究已有多篇报 道。马丽媛等在缺血性脑血管病的相关基因的研究中报道，母亲患有脑血管病 或短暂性脑缺血发作者，其子代脑血管病发病率是无家族史的 2.3 倍，母亲脑 血管病史是中年男性发生脑血管病的独立危险因素。父亲患有脑出血时，其子 代脑血管病发生率明显增高。而郝景华等在糖尿病合并高血压患者血管紧张素 转换酶基因多态性的观察研究表明，腔隙性脑梗死发病与Ⅱ型基因密切相关。 Ⅱ型基因可能为其遗传标志，并可能成为原发性高血压的预测因子。【临床表现】1.本病常见于中老年人，男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急 性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数天内渐进 发病，约 20%的病例表现 TIA 样起病。 2.临床表现多样，有 20 种以上临床综合征，临床特点是症状较轻、体征单 一、预后较好；无头痛、颅内压增高和意识障碍等。识别腔隙性卒中综合征很 重要，因其可完全或近于完全恢复。 临床主要有 4 种经典的腔隙综合征： (1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis，PMH)：常见，通常为对侧 内囊后肢或脑桥病变。表现面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉、视 觉及皮质功能缺失如失语，脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性 共济失调等，多在 2 周内开始恢复。PMH 亦可由颈内动脉或大脑中动脉闭塞、 硬膜下血肿或脑内占位性病变引起。 PMH 有 7 种少见变异型： ①合并运动性失语：豆纹动脉闭塞所致，为内囊膝部、后肢及邻近放射冠 白质病灶，不经 CT 证实，临床易误诊为动脉粥样硬化性脑梗死。 ②PMH 不伴面瘫：椎动脉或深穿支闭塞导致一侧延髓锥体微梗死，病初可 有轻度眩晕、舌麻、舌肌无力等指示定位。 ③合并水平凝视麻痹：病理证实为脑桥下部旁中线动脉闭塞，累及脑桥旁 正中网状结构导致短暂一个半综合征。 ④合并动眼神经交叉瘫：大脑脚中部病灶累及动眼神经传出纤维。 ⑤合并展神经交叉瘫：脑桥下部旁中线区病灶累及展神经传出纤维。 ⑥伴精神错乱急性发作，注意力、记忆力障碍，病理证实为内囊前肢及后 肢前部病灶，破坏丘脑至额叶联系纤维。 ⑦闭锁综合征：四肢瘫、不能讲话，眼球垂直运动保留，是双侧内囊或脑 桥病变使皮质脊髓束受损导致双侧 PMH。 (2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke，PSS)：较常见，特点是偏身感觉 缺失，可伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等；是对侧丘脑 腹后核、内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所致。大脑后动脉闭塞以及 丘脑或中脑小量出血可出现类似表现。(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis，AH)：病变对侧 PMH 伴小脑性 共济失调，偏瘫以下肢重(足踝部明显)，上肢轻，面部最轻；指鼻试验、跟膝 胫试验阳性。通常由对侧脑桥基底部上 1/3 与下 2/3 交界处、内囊后肢及偏上 处(影响颞、枕桥束及锥体束)和放射冠及半卵圆中心(影响皮质脑桥束和部分锥 体束)病变所致。 (4)构音障碍-手笨拙综合征(dysarthric-clumsy hand syndrome，DCHS)： 起病突然，症状迅速达高峰，表现构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌 瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验不准，轻度平衡障 碍。病变在脑桥基底部上 1/3 与下 2/3 交界处，为基底动脉旁中线支闭塞；亦 见于内囊膝部病变，可视为 AH 变异型。 (5)其他综合征：例如感觉运动性卒中(sensorimotor stroke，SMS)，以偏 身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶在丘脑腹后核及邻近内囊后肢，是丘脑 膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。腔隙状态(lacunar state)是多发 性腔隙性梗死出现严重精神障碍、痴呆、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类 帕金森综合征和尿便失禁等。 3.根据腔隙性脑梗死有无神经系统体征可以概括成 3 类 (1)有局灶神经系统定位体征：能够明确分类的腔隙性脑梗死，其出现率约 占腔隙性脑梗死的 75%。 (2)有神经系统的症状，但无局灶体征，不能分型分类的腔隙性脑梗死，约 占腔隙性脑梗死的 9%。 (3)无神经系统症状和体征：约占腔隙性脑梗死的 16%。【并发症】 多数腔隙性脑梗死病人无明显并发症。但应警惕高血压病的各种合并症， 并应高度重视脑血管病后抑郁症和焦虑反应，这是脑血管病较为常见的情感障 碍。1.抑郁反应的特征性症状 (1)心情不好，心境悲观，自我感觉很坏。 (2)睡眠障碍，失眠、多梦或早醒。 (3)食欲减退，不思饮食。 (4)兴趣和愉快感丧失，对任何事情均动力不足，缺乏活力。(5)生活不能自理，自责自罪，消极想死。 (6)体重迅速下降。 (7)性欲低下，甚至没有性欲。 2.焦虑反应的特征性症状 (1)持续性紧张不安和忧虑的心境。 (2)同时有心理症状，如注意力不集中、记忆力下降，对声音敏感和容易激 惹。(3)同时有躯体症状，包括交感神经兴奋症状，如血压升高、心跳加快、胸 闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状，如多尿、胃肠活 动增加而致腹泻。【实验室检查】 1.脑脊液检查 目前一般不做脑脊液检查，同时脑脊液检查也不作为缺血 性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常，如梗死面积大、脑水肿 明显者压力可增高，少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及 细胞吞噬现象。 2.血尿便常规及生化检查 主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、 高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关，有助于病因诊断。 【其他辅助检查】 1.脑 CT 扫描 腔隙性脑梗死早期尤其是在 24h 内，脑 CT 扫描不能诊断， 只能排除诊断。脑 CT 扫描诊断腔隙的最佳时期是在发病后的 1～2 周内。脑 CT 扫描显示：腔隙灶多为低密度，边界清晰，形态为圆形、椭圆形或楔形，周围 没有水肿带及占位效应。直径平均 3～13mm。腔隙性脑梗死的体积由于较小， 所以 CT 对本病的诊断率不高，如果病灶小于 0.5cm 检出率几乎为零。Neison 等报道阳性率为 48.5%。国内报道脑 CT 扫描诊断腔隙性脑梗死阳性率更低。并 且对于小脑、脑干等部位的病变，由于脑 CT 扫描时产生较多骨性伪影而不能明 确诊断。2.脑 MRI 检查 MRI 显示腔隙性脑梗死灶比 CT 优越，因为 MRI 的空间分辨 力高，组织对比较好，能检出更小的病灶，而且在 MRI 上因无骨质伪影，故脑 干小脑的腔隙性梗死灶显示清楚。MRI 和 CT 诊断脑梗死主要是以缺血区脑组织 水肿为基础。缺血 6h 后血-脑脊液屏障开始破坏。水与蛋白质从血管内漏入梗死区。引起细胞外血管性水肿。CT 由于对水的敏感性稍差，往往在缺血发生后 24h 方能显示病灶，MRI 则缺血发生后不到 2h 即显示细胞性脑水肿。 在诊断早期腔隙性脑梗死病变中，MRI 较 CT 有以下优点： (1)MRI 较 CT 对水的敏感性高，可发现较早期的病灶。 (2)脑 CT 显示病灶取决于病灶的密度变化，有些病灶虽然范围较大，如组 织密度变化不大，不能被 CT 检出，但病变区含水量已增加到足以被 MRI 所检 出。(3)MRI 较 CT 对软组织的分辨力高，可发现较小的病灶，MRI 可检查出 1～ 5mm 的病灶，CT 对直径小于 5mm 的病灶难以检出。 (4)后颅窝、脑干、顶部的病灶，CT 检查由于易受骨性伪影的干扰，使病 变与周围组织不易区分，同时可以出现假阳性，而 MRI 检查则完全没有骨性伪 影的干扰，亦可以任意方向成像，因而使病变得以充分显示。 (5)MRI 在显示腔隙性脑梗死病灶的形态、大小、数量、部位等方面明显优 于 CT，是腔隙性脑梗死的首选检查方法。 早期病灶：MRI 可分辨出长 T 与长 T 的腔隙灶，T 加权像尤为敏感。根据 病理和 MRI 检查，腔隙性脑梗死的病变面积大小不一，直径为 0.5～20mm。 Fisher 曾将直径在 10mm 以上的腔隙称为巨腔隙，后来又把腔隙灶直径的上限 定为 20mm。多数学者认为腔隙灶直径应在≤15mm 范围。有报道认为梗死血管的 直径可以在 40～50μm，所形成的腔隙灶直径可以小到 0.5mm。对于直径小于 0.5mm 的病灶应与 Durand Fardel 提出的“筛孔”区别。“筛孔”是在大脑切 面上可见髓质内有些孔洞，每个孔洞中都有一支血管。这些孔洞是血管周围间 隙的扩大，因为孔洞都很小，脑实质无明显破坏，而是脑实质的退缩所致。在 影像学特别是 MRI 检查时，须与腔隙性脑梗死区别。 3.脑血管检查 在腔隙性脑梗死患者中颈动脉与颅底动脉病变发生率较 高。应进行多普勒超声(TCD)、颈动脉 B 超、脑 MRA、脑血管数字减影血管造影 (DSA)检查，以明确病因。必要时可进行神经介入治疗。 4.脑电地形图(BEAM) 脑电地形图能以类似二维的图像形式显示直观的脑 电活动分布，为腔隙性脑梗死的早期诊断提供有益的帮助。对脑缺血脑血管病 中，在形态学上尚无明显改变而脑功能已有异常时，脑电地形图能与 CT 取长补 短，具有一定的临床价值。5.其他检查 颈椎 X 线片、心电图、心功能、脑血流图等检查有助于病因 诊断。【诊断】以下几点可作为诊断腔隙性脑梗死的参考： 1.中年以后发病，有高血压或 TIA 病史，慢性、亚急性或急性起病，症状 轻。2.临床症状 符合上述腔隙征的一种临床表现，多无意识障碍。 3.脑 CT 扫描及 MRI 检查 证实与临床相一致的腔隙病灶，符合腔隙性脑梗 死的影像学特点。 4.预后良好，短期内有完全恢复可能。【鉴别诊断】 腔隙综合征病因除缺血性梗死外，还包括小量脑出血、感染、猪囊尾蚴病 (囊虫病)、Moyamoya 病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和 转移瘤等，应注意鉴别。 1.小灶性脑实质出血 由于出血量小，血肿局限，起病可为渐进性，临床 表现可与腔隙性脑梗死相似，须依靠 CT 或 MRI 鉴别。但是脑出血有其特点，即 脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病。起病急，发展快， 数十分钟到数小时达到高峰。急性发病者典型的表现有：头痛、呕吐、失语、 肢体运动障碍、抽搐、不同程度的意识障碍。脑出血的临床表现与出血部位和 出血量有很大关系。脑 CT 扫描可以发现出血病灶，有利于鉴别诊断。 2.巨大腔隙性脑梗死 指腔隙直径大于 20mm，可能有多个穿通动脉闭塞， 或较大的动脉粥样硬化或血栓形成所引起。神经系统定位体征较明显或症状较 重，可伴有意识障碍，预后较差。 3.出血性腔隙性脑梗死 随着 CT 的广泛应用，临床医师陆续发现，脑内小 量出血也可引起类似腔隙性脑梗死的表现，对这类病，目前称之为出血性腔隙 综合征。临床特点是多见于 50 岁以上的中老年人，有高血压病史者多见，常在 活动中突然发病，呈进行性加重，在半小时或数小时内达高峰。临床上可有各 种类似腔隙性脑梗死的表现，如单纯运动性轻偏瘫，单纯感觉性卒中，共济失 调轻偏瘫，构音障碍-手笨拙综合征，感觉运动性卒中等。但因脑部出血量少， 病灶范围小，血肿局限，未破入脑室及蛛网膜下隙，也未累及上行网状激活系统，一般无头痛、头晕、恶心、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，亦无神志、智 能及瞳孔改变。很容易误诊为腔隙性脑梗死，脑 CT 扫描是鉴别诊断的主要方 法。出血性腔隙综合征的发病原因，主要由高血压引起。病变部位多位于内 囊、壳核、丘脑和脑桥等部位，呈小灶性高密度影。由于长期高血压使脑深部 的小动脉壁硬化，脂肪透明样变、破裂、渗出而发病。出血性腔隙脑梗死一般 预后良好。【治疗】目前尚无有效的治疗方法。与脑梗死相似，在综合治疗及个体化治疗的基 础上，强调加强病因治疗，预防再次发病。①有效控制高血压和各种类型脑动 脉硬化可减少腔隙性卒中可能性，是预防本病的关键；②没有证据表明抗凝治 疗会带来任何益处，阿司匹林效果也不确定，但由于这些治疗发生严重并发症 风险较低，故也经常应用；③其他可适当应用扩血管药物如尼可占替诺(脉栓通) 等增加脑组织血液供应，促进神经功能恢复；应用钙离子拮抗药如尼莫地平、 氟桂利嗪等减少血管痉挛，改善脑血液循环，降低腔隙性梗死复发率；④活血 化淤类中药对神经功能恢复可有所裨益；⑤控制吸烟、糖尿病和高脂血症等可 干预危险因素。 1.病因治疗 有了腔隙性脑梗死说明脑小血管不健全，重点在于预防再发 脑梗死，积极控制高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等。尤其高血压是本病 的直接原因，虽然降压治疗并不能逆转高血压已造成的血管病变，但使血压逐 渐降到正常水平，对本病的预防有重要意义，因持续的高血压将加重血管病 变，促进动脉硬化和血管闭塞。 (1)对于血压的调控： ①降压应缓慢进行：由于高血压病老年患者多见，脑血管自动调节功能 差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。一般第一 个 24h 使平均血压降低约 10%～20%为宜。急速大幅度的降压必然产生脑缺血损 害的后果。 ②降压要个体化：一般可将患者血压逐渐调控至患者平时的基础水平或临 界高血压水平。由于每个高血压病患者的基础血压水平不同，他们的合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。应注意参考患者平时血压 水平及原有药物反应情况选择药物。 ③维持降压效果的平稳：尽量避免血压波动，最好使血压在 24h 内维持稳 定，对于缓解脑梗死症状及防止脑梗死复发均有意义。目前抗高血压治疗已逐 渐淘汰短效药物而以长效药物取而代之。 ④注意靶器官的保护：在降压治疗中，靶器官的保护性治疗尤其重要，重 点是心、脑、肾等器官。它们的功能好坏直接影响患者的预后。 (2)颈内动脉狭窄：颈内动脉狭窄是腔隙性脑梗死的主要发病原因之一，可 能是血栓、斑块脱落造成的。对于颈内动脉狭窄可用介入治疗，目前采用颈内 动脉扩张加支架的疗法，以其创伤小、疗效好而逐步替代传统疗法。关于颈内 动脉狭窄的支架放置的适应证比较广，有时完全依术者的习惯而定。禁忌证： 脉管炎的急性期。其治疗方法是：首先用气囊导管将狭窄段的血管进行扩张， 然后将支架支撑于狭窄段。患者在清醒的情况下进行治疗，使狭窄血管通畅。 (3)其他病因治疗： ①有糖尿病患者应控制血糖水平，注意保护重要脏器。 ②冠心病患者应及时治疗，改善心脏血液供应。 ③颈椎病患者可根据病情选择牵引、手术等。 2.血管扩张药 血管扩张药能改善局部缺血，防止梗死的发展，应注意血 压。常用药物有：吸入体积分数为 5%的二氧化碳和氧的混合气体；烟酸 200～ 300mg 或盐酸罂粟碱 30～90mg 加入葡萄糖或低分子右旋糖肝中静脉滴注，1 次 /d，约 1 周为 1 疗程。其他尚有曲克芦丁(维脑路通)、已酮可可碱、倍他司汀 (培他定)等。 3.钙通道阻滞药 能减轻钙超载状态，防止细胞死亡，减轻脑血管平滑肌 的痉挛，改善脑微循环，增加脑血流供应。常用的药物有：尼莫地平，20～ 40mg， 3 次/d；尼莫地平(尼莫通)，30mg，3 次/d；桂利嗪(脑益嗪)，25mg,3 次/d。可选用静脉点滴。但是应注意血压变化。低血压、颅内压增高者慎用。 4.脑代谢赋活剂 广泛应用于急性脑血管病患者。常用的有：胞磷胆碱(胞 二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶 A、细胞色素 C(细胞色素丙)、吡拉 西坦(脑复康)等。5.抗血小板聚集剂 如有血液黏度增加或血小板聚集性增加，可给予适当 处理。如抗血小板聚集剂肠溶阿司匹林 50～75mg，1 次/d；噻氯匹定(噻氯吡 啶)，0.25g,1 次/d。其他药物尚有华法林(华法令)、醋硝香豆素(新抗凝片) 等。6.抗凝治疗 可选用肝素钙(低分子肝素)，皮下注射。抗凝剂对早期的脑 梗死具有一定的治疗作用，应用时应排除脑出血，并注意对患者血凝状态进行 监测。但是有学者认为抗凝疗法对于本病不宜使用，有产生出血性并发症的危 险，因腔隙性脑梗死和高血压性脑出血均产生一种小动脉病变。Giroud 等为了 阐明能影响治疗方案的缺血性脑血管病的血液凝固方面的情况，做了皮质动脉 血栓形成和腔隙性脑梗死发病 24h 内止血参数的前期研究，结果表明：皮质梗 死组较腔隙性脑梗死组有显著的纤维蛋白原升高和 Willebrand 因子升高，说明 了两组间的血液凝固方面的不同和腔隙性脑梗死不宜抗凝治疗。 7.高压氧治疗 高压氧作用下，血氧含量增加，血氧分压增高，血氧的弥 散力增强。脑组织氧分压比常压下吸空气时能增高 7 倍之多。能迅速有效地改 善脑组织的缺氧状态，促进神经细胞功能恢复。对面积小的脑梗死有较好的治 疗效果。尤其对梗死组织周边的缺血性半暗带，有常压下氧无法达到的治疗作 用，使严重缺氧的脑细胞重新恢复功能。在排除了出血的可能后可以应用。 8.血液稀释疗法 血液稀释治疗能迅速增加局部脑血流量，促进缺血区功 能恢复，改善血液流变性，降低外周血管阻力，血液稀释可减少血小板聚集， 减少纤维蛋白原及激活的凝血因子，同时减少红细胞聚集，减少血栓形成，同 时能改善微循环。临床上血液稀释可以分为高容积(用扩容剂)及等容积(放血及 补液)。过去常用的右旋糖酐 40(低分子右旋糖酐)静滴属高容稀释，可增加脑 血流量，缺点是可增加颅内压及心输出量，有颅内压增高者及心功能不全者禁 用，有条件的医院可用颅内压及肺动脉楔压监护输液的速度和量。可选用等容 稀释疗法，即用右旋糖酐 40(低分子右旋糖酐)(分子量 2 万～4 万)以普通速度 每天静滴 1000ml 及其他液体 1000ml，持续 7～14 天，同时静脉每天放血 300ml 直到 Hct 达 30%～32%。 9.对症治疗 由于腔隙性脑梗死的部位不同，症状复杂，对于有些症状， 尤其是精神症状应及时治疗，使患者心情舒畅，有利于患者康复。有癫痫发作的患者及时应用镇静药。烦躁患者也可给予合适的镇静药。昏迷患者注意呼吸 道、口腔、泌尿道的护理等。 10.康复治疗 很重要，宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一 般训练方法的教育，鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工 作，争取早日恢复，同时辅以针灸、按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质 量。康复训练时，不仅要进行肢体等功能的正规训练，而且也要进行日常生活 训练，如进食、洗脸、梳头、穿衣和刷牙等。【预后】本病预后多数良好，病后 2～3 个月明显恢复，死亡率和致残率较低，但复 发率较高。影响预后的主要因素取决于病灶的部位、大小、数量及并发症。 初次发病、梗死灶较小的患者，一般预后较好。而丘脑、枕叶、脑干的腔 隙灶、较大或多发的腔隙性脑梗死的部分病例，预后较差。高龄、有长期慢性 病病史对预后也有很大影响。 对于不能完全恢复的患者，多为梗死灶较大或多发性腔隙梗死。对无症状 腔隙性脑梗死如不积极治疗，脑梗死可能随时发生。多次复发者易出现痴呆及 假性延髓性麻痹。脑干部位单发或多发性腔隙性脑梗死可导致死亡。【预防】由于腔隙性脑梗死是深穿支小动脉闭塞所致的缺血性脑血管疾病，这些血 管大多属终末支，一旦梗死形成，侧支循环极难建立，所以临床上虽患者症状 较轻，但不易恢复，应重在预防。积极地治疗高血压、高脂血症、糖尿病、颈 椎病，预防动脉粥样硬化非常重要。在治疗上述疾病的同时，节制烟酒不良嗜 好不容忽视。关于预防主要注意以下几点。 1.积极防治高血压 对 40 岁以上的中老年人，要定期测量血压，及早发现 高血压和合理治疗。 2.定期作血液流变学检查 以观察血液黏度的动态改变，对高脂血症和高 黏滞血症要积极治疗。 3.积极改变不良生活习惯 戒烟，避免酗酒，调整饮食结构，提倡适量的 钠盐摄入和足够的含钾食物，少吃高脂肪食物，多吃新鲜蔬菜和水果。 4.增加体育活动，保持心情舒畅，降低紧张性生活事件的应激强度。5.高度重视脑血管病的前驱症状 如一侧面部或上、下肢突然感到麻木， 软弱乏力，嘴歪，流口水；突然出现说话困难或听不懂别人的话；突然感到眩 晕，摇晃不定，尤其是眩晕常伴有肢体症状，比如抬腿费力，走路如同踩在棉 花上；短暂的意识不清或嗜睡；出现难以忍受的头痛，而且头痛由间断性变成 持续性或伴有恶心、呕吐。单眼一过性黑蒙，持续数秒至几十秒，说明视网膜 有短暂性缺血。 6.有效地控制短暂性脑缺血发作。 7.及时选用合适的辅助检查和对因治疗 由于此病不通过特殊检查不易发 现，所以，中老年人一旦出现原因不明的上述改变要高度重视，不可忽视。积 极寻找原因，对危险因素进行治疗是预防腔隙性脑梗死重要措施。
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科2859人已读 - 精选 慢性胃炎的最新诊疗
【疾病名】慢性胃炎【英文名】chronic gastritis【缩写】【别名】慢性胃黏膜炎；梅内特里耶病；门内特里尔病；胃黏膜病【ICD 号】K29.5【概述】慢性胃炎的病理变化，基本局限于黏膜层，因此严格地讲应称之为“慢性 胃黏膜炎”或“胃黏膜病”。 根据 Schindler 的记载，“慢性胃炎”是 Stahl 于 1728 年首先提出的，其 后不断有所报道。但对这一诊断始终存在分歧。特别在 1830 年 Cruveilhier 发 现胃溃疡之后，对于有上腹部疼痛的病人，常诊断为溃疡病或胃神经官能症而 不诊断胃炎。直到 1932 年，Schindler 用可屈胃镜能较好地直接观察胃黏膜变 化，又能用手术胃镜取黏膜活组检查以后，对胃炎的诊断才提高了一步。他把 慢性胃炎分为原发性与继发性两类，原发性胃炎又分为浅表性、萎缩性及肥厚 性 3 种。这种分类法被人们引用很久。从此很少有人对胃炎这一诊断再加以怀 疑。1949 年 Wood 用盲目胃黏膜活检法做了大量工作，将胃炎分为浅表性、萎 缩性及胃萎缩。1958 年纤维胃镜问世之后，对胃炎的诊断更加有利，不但可以 细致地进行观察，而且可以在直视下进行黏膜活检。因此目前对胃炎的研究就 更加深入。1973 年 Whitehead 从病理角度，按部位、程度、活动性及有无化生 进行分类，较为合理。本院自建国以来开始用 Schindler 可屈胃镜进行检查， 并用 Benedict 手术胃镜采取黏膜组织。1960 年后用 Wood 方法盲目吸取胃黏 膜，积累了一些资料。1973 年以后由于纤维胃镜的引进对胃炎的认识水平有了 进一步的提高。1978 年以后利用免疫学方法，根据壁细胞抗体的阴性或阳性将 慢性萎缩性胃炎分为 A、B 两型。因为部分萎缩性胃炎有癌变的可能，所以有人 把萎缩性胃炎作为重点研究项目。1982 年 Warren 和 Marshell 在胃炎患者中发 现幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)，这引起对胃炎认识上的一场革命。 Hp 与胃肠疾病关系的研究也成为消化研究领域的最大热点之一。【流行病学】 本病比较常见，约占门诊接受胃镜检查病人的 80%～90%，男性多于女性。 本院自 1980 年至 1991 年上半年胃镜检查 37428 次，单纯慢性浅表性胃炎(合并溃疡及其他胃病者除外)占 51.94%，萎缩性胃炎占 6.5%，其他报道前者占 68.35%，后者占 21.3%。【病因】现已明确 Hp 感染为慢性胃炎的最主要的病因，有人将其称为 Hp 相关性胃 炎。但其他物理性、化学性及生物性有害因素长期反复作用于易感人体也可引 起本病。病因持续存在或反复发生即可形成慢性病变。在芬兰农村用随机抽样 的方法作胃黏膜检查，证实慢性萎缩性胃炎是一种慢性进行性病变，先有浅表 性炎症最后变为不可逆的萎缩性炎症。从临床观察也有证据说明这一问题。青 年人多为浅表性胃炎，老年人多为萎缩性胃炎；浅表性胃炎与萎缩性胃炎又常 同时存在于同一个病人；另外回顾性胃黏膜活组织检查，也发现一部分浅表性 胃炎数年之后可变为萎缩性胃炎。目前认为慢性胃炎是由多种因素作用造成。 1.幽门螺杆菌感染 1982 年 Marshall 和 Warren 首先分离出一种微嗜氧， 触酶阳性，具有尿素酶活性的革兰阴性螺旋菌，3μ m×0.5μ m 大小，呈弯曲状 或 S 字形，一端有 2～6 根带鞘鞭毛。活动性胃炎 95%有此种细菌感染，起初命 名为弯曲菌样微生物(CLO)，以后又更名为幽门弯曲菌(pylobacter pylori)， 1989 年根据其生化和形态学特点再次更名为幽门螺杆菌(图 1)。我们通过临床 研究证实 Hp 在慢性活动性胃炎的检出率达 98%～100%，说明了慢性胃炎，尤其 是慢性活动性胃炎与 Hp 的感染关系密切。1985 年 Marshall，1987 年 Morris 二人自己作为志愿者口服 Hp 引起急性胃炎，经抗生素治疗痊愈。1987 年 Lam bert 用乳猪成功的建立 Hp 的胃炎的动物模型。至此 Hp 已基本符合 Koch 提出 的关于病原菌的标准。Hp 引起胃炎的主要机制有以下几个方面： (1)Hp 呈螺旋形，具有鞭毛结构，可在黏液层中自由泳动。 (2)Hp 在黏液上具有靶位，可与上皮细胞及黏液的糖蛋白和糖脂靶位结 合。(3)与黏膜细胞紧密接触，可与上皮细胞“接触垫座”(attachment pedestal)样结构，而使微绒毛脱落，细胞骨架破坏。 (4)产生多种酶及代谢产物，如尿素酶及其产物氨，过氧化物歧化酶，蛋白 溶解酶，磷脂酶 A2 和 C。我们的实验证实 Hp 阳性个体胃黏膜和胃液氨明显高 于 Hp 阴性个体，说明尿素酶在胃内水解大量尿素产生大量氨，而氨在动物实验 可造成显著的胃黏膜损害。 (5)细胞毒素(cytotoxin)可引起细胞的空泡变性。 (6)Hp 感染后引起胃上皮细胞释放 IL-1、8 等细胞因子和 TNF2 等因子，引 起中性粒细胞从血管内移行到胃上皮处并被激活，它可以释放代谢产物和蛋白 溶解酶，使胃黏膜损害。同时它还可以引起单核细胞、嗜碱性细胞、嗜酸性细 胞等激活，进一步加重胃黏膜的损害。 (7)免疫反应：Hp 感染后可以通过细胞免疫、体液免疫(产生抗体)和诱发 机体的自身免疫反应，引起或加重胃炎的形成。 由于 Hp 的感染，黏膜固有层出现大量单核细胞浸润，上皮细胞被破坏与细 菌的浸润程度及细菌与细胞接触的紧密程度成正比。当中性粒细胞出现时为炎 症活动的指标。表面黏液消失，细胞变性坏死，大量中性粒细胞穿过腺颈部进 入腺窝，形成腺窝脓肿(管型)，使腺体的再生受到极大的影响。中性粒细胞浸 润明显时，细菌与细胞的接触率反减少，可能是免疫反应的结果，细菌表面被 IgG 包绕防止其与细胞的接触。 2.遗传因素 A 型胃炎(胃体胃炎)的遗传倾向 Varis 和 Siurala 做了大量 的工作，他们发现恶性贫血的一级亲属胃体胃炎的发病率明显高于一般人群， 严重萎缩性胃炎发生的危险性是随机人群的 20 倍。他们认为其中起作用的是一 常染色体显性遗传基因。对胃窦胃炎的研究发现亦有家庭聚集现象。因此，人 体的遗传易感性在慢性胃炎发病中起着一定的作用。3.年龄 临床统计结果显示慢性胃炎的发生与年龄呈显著的正相关。年龄 愈大，胃黏膜功能，“抵抗力”也愈差，容易受外界不利因素的影响而造成损 伤。4.吸烟 严重吸烟者胃炎的发生率可升高。Eward 发现每天吸烟 20 支以上 的人 40%可发生胃黏膜炎症。Oddson 等的胃黏膜活检检查亦显示这一联系。 5.饮酒 Beaumont 通过胃瘘病人最早观察到酒精可使胃黏膜产生片状潮 红，以后又通过胃镜观察也证实了这一点，但停止饮酒后即恢复。 Wood 用盲 目活检法观察慢性嗜酒者 51 例均有浅表性胃炎，但停止饮酒即恢复，若长期持 续不停，可发展为慢性萎缩性胃炎。Palmer 也发现饮酒的士兵有胃的浅表性炎 症，停饮 3 周后炎症即可消失。Wolf 通过 1006 例的调查未发现饮酒与胃炎有 密切关系，有炎症的病例多半年龄较大，所以除了酒精的因素之外认为年龄也 是一个重要因素。动物实验高浓度酒精可形成急性胃损伤但不能形成慢性胃 炎，低浓度的酒精对胃黏膜不但无害反而有保护作用，推测低浓度的酒精可提 高胃黏膜的前列腺素水平，前列腺素对胃黏膜有保护作用。我们的观察材料提 示慢性胃炎饮酒者也不多见。 6.食物刺激 各种佐料和刺激性食物可促进胃酸的分泌，但未能证明可引 起慢性胃炎。 7.药物 非甾体抗炎药类(NSAIDs)如阿司匹林和保泰松可引起胃黏膜糜 烂，糜烂愈合后可遗留有慢性胃炎。还有一些抗生素对胃黏膜亦有一定损害， 但目前尚无证据说明长期服用可引起萎缩性胃炎。 8.缺铁性贫血 很多事实说明缺铁性贫血与萎缩性胃炎关系密切。 Badanoch 报道缺铁性贫血 50 例，正常胃黏膜、浅表性胃炎及萎缩性胃炎各占 14%、46%及 40%。但是贫血引起胃炎的机理尚不明了。有些作者认为胃炎是原 发病，因为胃炎胃酸低致使铁不能吸收，或因胃炎出血以致形成贫血；另一种 意见是先有贫血，因为身体内铁缺乏使胃黏膜更新率受影响容易发生炎症。或 因缺铁致使含铁酶系统缺乏，影响胃黏膜代谢，给铁剂治疗后可以恢复。更有 人认为缺铁性贫血是一个症候群，其原因是多方面的，除以上所说的原因之 外，还可与免疫和遗传因素有关。 9.金属接触 铅作业工作者胃溃疡发病率高，根据作者对胃黏膜活组织检 查发现萎缩性胃炎发病率也增高。Polmer 称之为排泄性胃炎(excretiongastritis)。除铅外很多重金属如汞、碲、铜及锌等对胃黏膜都有一定的损伤 作用。10.温度 过冷过热的食物或饮料或用于治疗目的的冰水洗胃均可引起胃黏 膜损伤。Hirai 用 46℃的食物长期喂养动物可引起胃炎。Roshitoshi 给犬注射 50～58℃的水 300ml 于胃内，半年至少 72 次，有些犬可以引起胃黏膜炎症。与 此相反 Perry 等用冰冻或热水灌喂动物，可产生急性炎症，重者可造成死亡， 存活者有 1 例长期无酸。Ewards 等发现喝热茶与胃炎有密切关系。长期热损伤 可能是造成慢性炎症的一个因素。 11.放射 放射治疗溃疡病或其他肿瘤，可使胃黏膜损伤甚至萎缩。但不能 解释一般萎缩性胃炎的发病原因。 12.胃内潴留 任何原因引起的长期胃内潴留均可引起胃炎，常为胃窦部的 浅表性炎症，但也可以广泛存在。 13.十二指肠液反流 对慢性胃炎病人作胃镜检查时，常可发现黏液池中有 黄绿色胆汁，另外当幽门开放时可见胆汁逆流甚至向胃内喷射。Siurula 及 Tawast 曾在胃液中发现牛黄胆酸钠及其他表面张力减低物质。这些物质正常存 在于胆汁中，因胆汁反流进入胃内，说明胃炎与胆汁有密切关系。也有人用 99Tc 标记的食物，观察胃十二指肠反流情况，发现部分胃炎病人有反流。用 0.01%的鹅去氧胆酸饲养小白鼠，每只 25mg/d，即可造成慢性萎缩性胃炎，或 用犬作成胆囊胃瘘也可以有同样结果。Black 证实胆汁可以破坏胃黏膜屏障因 而发生胃炎，胃大部切除、胃肠吻合术后胆汁反流入胃，胃炎的发生率也增 高。Lawson 曾证实，十二指肠液的反流，特别是混有胰液时可形成溶血卵磷脂 对胃黏膜屏障有破坏作用。故有人称之为反流性胃炎。de Plessis 并定出反流 的病理诊断标准即：①上皮增生重者呈乳头状；②腺体萎缩——特别是幽门 腺，腺窝延长；③胃体假幽门腺化生、杯状细胞出现；④炎症细胞浸润；⑤组 织化学染色 PAS 物质减少。临床诊断很难掌握。作胃镜时如发现胃液中含有黄 绿色胆汁，甚至胃窦黏膜黄染可供临床诊断参考，但需以下条件：①术前未用 任何药物；②病人合作、操作顺利、无恶心；③未注入气体。 14.免疫因素 近年来关于免疫与慢性特别萎缩性胃炎的关系报道较多。最 初发现的是内因子抗体(intrinsic factor antibody，IFA)，它分为两型，I 型 IFA 又称阻断抗体，能防止维生素 B12与内因子结合，以致 B12不能吸收。此种抗体在恶性贫血病人阳性率高达 60%，一般萎缩性胃炎病人阳性率则很低， Strikland 报道 70 例萎缩性胃炎 IFA 阳性者仅 9 例，Ⅱ型 IFA 也称结合抗体， 能与内因子-B12复合物结合阻碍其吸收。这型抗体在恶性贫血病人阳性率为 30%。两型抗体虽均能妨碍 B12吸收，但以胃液中的抗体作用最强，血中抗体作 用弱。如两种抗体同时存在则作用更强。 以往认为恶性贫血系因缺内因子造成，实际是黏膜萎缩、IFA 阳性，阻滞 B12吸收的结果(图 2)。 其次是 PCA，1963 年 Irvin 首次报道，在恶性贫血病人的血清及胃匀浆中 存在 PCA。最高阳性率可达 90%，一般萎缩性胃炎在 20%～60%。本院资料为 11%。全胃切除后 4～6 个月 PCA 滴度下降甚至消失。 甲状腺病、糖尿病及缺铁性贫血等也可以阳性。 1979 年 Vandelli 在 B 型萎缩性胃炎病人发现胃泌素分泌细胞抗体(GCA)， 106 例中 8 例阳性；A 型 35 例无 1 例阳性。恶性贫血 51 例全部阴性(多合并 A 型萎缩性胃炎)，其他自身免疫病 121 例有 2 例阳性，作为对照的输血员 115 例 全部阴性。此外还发现细胞介导免疫，用各种免疫指标如淋巴细胞转化、巨噬 细胞移动抑制、各种皮肤试验及肿瘤细胞杀伤试验等均证实有细胞免疫存在。 动物试验细胞免疫现象与胃黏膜病变同时发生。而自身免疫抗体则须在病变发生后 4～8 周始能出现。因而认为细胞免疫比体液免疫在解释发病机制上更为重 要。给各种动物包括大鼠、兔、狗及猴等注射同种或异种胃液、胃黏膜匀浆、 PCA 或 IFA，动物胃黏膜可以发生萎缩性病变。4～8 周后 PCA 呈阳性反应，胃 酸分泌低下但无明显的炎性细胞浸润。 Glass 曾提出免疫反应损伤胃黏膜的假说。各种有害因素造成胃黏膜损 伤，释放抗原并致敏免疫细胞引起免疫反应；然后圆形细胞趋向抗原产生抗体 即 PCA，PCA 在壁细胞内形成抗原抗体复合物使壁细胞受损。因为细胞的不断破 坏抗原不断释放于是抗体也就不断产生，致使炎症慢性化。如果反应持续进行 最终因胃黏膜萎缩(胃萎缩)抗原消耗殆尽，免疫反应也就终止。因细胞更新率 低下随之产生肠上皮化生及假幽门腺化生。 15.其他细菌、病毒感染 各种急性传染病可引起急性胃炎、慢性传染病如 肝炎和结核对胃的影响也引起了人们的注意。慢性肝病患者常有慢性胃炎的症 状和体征，胃黏膜组化染色也证实在乙肝病人胃黏膜内有乙肝病毒的抗原抗体 复合物。1954 年 Palmer 也曾怀疑慢性胃炎与肝炎有关，但对 160 例肝炎病人 进行胃黏膜活组织检查、限于当时条件未能证实。此外，其他病毒感染如单纯 疱疹病毒感染也与胃炎有关。 根据以上事实不难看出慢性胃炎是由于各种有害因素作用于易感人体而形 成。虽然病因不同而病理过程可能相似，由轻到重，由浅表到萎缩。浅表性胃 炎的炎症细胞浸润腺颈部较多，病理上可见到炎症细胞穿过腺颈部。作者认为 此一病理改变在胃炎发展的病理过程中具有重要意义。腺颈部是腺体的生发中 心，炎症引起腺颈部细胞的破坏，细胞更新率下降。导致腺体不可逆的改变， 最终形成萎缩性胃炎。因此，萎缩性胃炎可以看作是各种因素引起胃黏膜病变 的最后结局。发病过程见图 3 所示。【发病机制】 慢性胃炎的病理变化主要局限于黏膜层，有一系列基本病变，这些病变的 程度不同又可分成浅表性胃炎和萎缩性胃炎。 1.基本病变 慢性胃炎的病理变化主要在黏膜层，有以下几种改变： (1)细胞浸润：正常胃黏膜固有层仅有极少量的单核细胞，如果比较明显可 认为是病态(图 4)。淋巴细胞浆细胞常见于慢性炎症。中性粒细胞常见于急性 炎症，或慢性炎症的活动期。嗜酸细胞比较少见。 (2)白细胞游走(1eucopedesis)：在腺窝上皮或腺管上皮细胞间，可见 3～ 5 成团的白细胞向外移动，与周围的细胞境界清楚，最后排出到腺窝或胃腔。 此种现象说明炎症有活动性(图 5)。 (3)管型(cast)：管型有 3 种： ①主要由中性粒细胞构成，在急性炎症时白细胞游走，排出到腺窝而成。②腺细胞变性排出到腺窝而成。也有人认为腺细胞管型是人为的，由于取 活检时黏膜受活检钳的压挤而成。作者曾用离体胃做实验，在同一部位，同时 用活检钳及手术刀取黏膜，结果两块组织都有管型，说明管型并非因钳子压挤 而成。③黏液管型系因黏液分泌过多，堆积于腺窝内而成(图 6，7，8)。(4)核分裂象：正常黏膜约每 12 个腺窝可见 1 个核分裂象，多在颈部。炎 症或其他损伤时核分裂象明显增多，说明细胞分裂加速(图 9)。 (5)囊性变：由于腺管的破坏、修复、萎缩及纤维化使腺窝颈部发生梗阻， 引起腺管的继发性单纯性扩张而形成囊。正常时偶尔可见，在萎缩性胃炎时最 多见(图 10)。(6)腺管颈部及腺窝部毛细血管非常脆弱，受炎症的影响常可见血管扩张或 出血(图 11)。肉眼可见小出血点或出血性糜烂，如出血范围广泛，可造成颈窝 固有层血管的广泛破裂，前者意义不大，后者可造成糜烂或大量出血。 (7)腺管颈部进行性坏死：急性炎症、手术后或慢性炎症活动期，常见颈部 细胞坏死。范围或大或小，同时有中性粒细胞浸润，严重时颈部以上黏膜脱 落，形成或大或小的糜烂。腺窝内常见管型。因此管型常是颈部坏死的一个线 索。(8)腺萎缩：腺体变短数目减少。主细胞壁细胞减少甚至消失(图 12)。(9)纤维化：胃黏膜也像其他黏膜一样，纤维化是组织破坏后的修复过程。 在腺萎缩时最常见。正常黏膜固有层虽可见极少量的胶原纤维和成纤维细胞， 但无纤维化的表现。 (10)腺窝增生：腺窝层迂曲，不整齐，常见于腺管萎缩之后(图 13)。 (11)假幽门腺化生：胃体腺萎缩之后常出现类似幽门腺的黏液腺，称为假 幽门腺(图 12)。(12)肠上皮化生：慢性胃炎特别萎缩性胃炎常伴有肠上皮化生。少数见于 浅表性胃炎，偶见于正常黏膜。轻重不一但典型者与肠绒毛无异(图 14，15)。 (13)贮留病变：在血色病病人的胃底黏膜固有层中，可见血铁素沉着，但 无炎症现象，主细胞内亦可见色素。淀粉样变性病人黏膜内可见淀粉样物质沉 着，甚至形成肿瘤样结节。原发性者常伴腺萎缩，但无炎症表现。萎缩性胃炎 或老年人常有脂肪沉着。 (14)淋巴滤泡增生：正常在黏膜基底部偶可见淋巴滤泡，腺体萎缩后淋巴 滤泡增生，明显者表面呈结节状(图 16)。2.病变程度 根据病变程度及范围，以往将慢性胃炎分为浅表及萎缩两 型。Whitehead 认为这两型胃炎是同一病理过程的不同阶段，只是其病变程度 不同而已。 (1)浅表性胃炎：病变局限在黏膜的上 1/3，即在腺窝层而不影响腺管部 分，因炎症的影响上皮层变性坏死，重者剥脱形成糜烂甚至出血。核分裂象明 显增多，上皮增厚。在腺窝固有层有多数细胞浸润，白细胞游走，腺窝内有各 种管型。此外还可见充血或出血，颈部细胞坏死，腺窝层细胞剥脱形成糜烂。 偶尔可见囊性变。 (2)萎缩性胃炎：炎症变化与浅表胃炎相似，惟范围扩大可波及黏膜全层； 另外主要的病变是腺体数目减少甚至消失。Whitehead 将萎缩性胃炎分为 3 度：①只 1～2 组腺管消失者为轻度。 ②全部消失或仅留 1～2 组腺管者为重度。 ③介于两者间者为中度(国内分级见胃黏膜活检)。浆细胞浸润主要在上层，淋巴细胞及滤泡主要在下层。多数浆细胞属于 IgG 类，在严重病例特别合并恶性贫血者，可见带 IgG 的浆细胞。Russel 体也 常见(由浆细胞发展成的嗜酸小体)，其中含糖蛋白说明浆细胞功能障碍。 有时腺萎缩不明显但细胞浸润波及黏膜全层。有人称之为间质性胃炎。腺 管萎缩后空隙被单核细胞充填。用网织纤维染色常可见结缔组织塌陷，用这种 方法容易确定腺体萎缩。腺体消失部分被分泌黏膜的假幽门腺所代替。 肠上皮化生在萎缩性胃炎时很常见，轻者只见少量的杯细胞，重者可见大 量典型的肠绒毛上皮。此外尚可见帕内特细胞及嗜银细胞。腺窝增生屈曲延 长。黏膜肌正常或增厚。黏膜全层变薄。 萎缩的变化可以很广泛，可以表现为全胃萎缩，即胃萎缩，也可以局限于 一部，又称局灶性萎缩。此外尚可见脂肪细胞堆积。 以上所述浅表及萎缩性胃炎的病理变化，系指胃体炎症而言。如炎症发生 在胃窦则情况不同。因为正常胃窦黏膜即可见较多的单核细胞。判定有无炎细 胞浸润就比较困难。Benedict 意见细胞浸润须超过黏膜的 2/3 始有意义。确定 萎缩性胃炎更是困难，因为正常幽门腺腺窝占整个黏膜层的 1/2。腺短而稀 疏，故诊断萎缩性胃炎时应有 1/3 的腺体消失方有把握。病变局限于窦部时有 人称为胃窦炎。这一诊断只能说明病变的部位，不能说明病变的性质和程度。 3.病变活动性 “活动”一词是指中性多形核细胞浸入胃黏膜固有层、胃 小凹上皮及表面上皮，严重浸润可形成陷窝脓肿及上皮变性、黏液形成减少。 活动性可依中性粒细胞浸润的程度进行分级，轻度是指浸润累及 1/3 胃小凹和 表面上皮，1/3～2/3 为中度，2/3 以上则称为重度。“非活动”一词则是指无 或很少中性多形核细胞浸润。 4.细菌的有无 用 Warthin-Starry 法染色，慢性胃炎常有 Hp 感染的存 在。慢性胃炎的分类方法很多，难以一一介绍。兹简单介绍 Schindler、 Wood、Whitehead、Strickland 4 种分类方法以及悉尼世界胃肠病会议的分类 法。(1)Schindler 把慢性胃炎分为原发与继发两类。原因不明者属原发性，合 并胃溃疡、胃癌及作过胃手术者为继发性。原发性者又分为浅表、萎缩及肥厚3 型。关于肥厚性胃炎的问题，多年实践的结果未能用活组织检查证实，故不 常用。(2)Wood 利用盲目吸引法取黏膜。将慢性胃炎分为 3 型：①浅表型；②萎 缩型；③胃萎缩。其诊断标准见表 1。这种方法虽然简单但取黏膜时不能定 位，影响其诊断的准确性，纤维胃镜逐渐推广以后，盲目吸引法即将完成其历 史使命(表 1)。 (3)Whitehead 按病变部位、组织变化及病变急慢进行分类，比较全面，见 表 2。(4)Strickland 将慢性胃炎分为 A、B 两型。其依据是：壁细胞抗体(PCA) 阳性，炎症主要在胃体部者为 A 型；PCA 阴性，炎症主要在胃窦部者为 B 型(表 3)。我院 100 例萎缩性胃炎分析发现，无论 PCA 阴性或阳性炎症很少局限于胃窦或胃体，与 Strickland 分类不完全一致。因此，此标准与国内情况不完全符 合。Strickland 分型的意义：①用以解释萎缩性胃炎的发病机制，认为 A 型胃 炎属于自身免疫病；②与预后有关，B 型胃炎有 10%的恶变率，而 A 型较少癌 变；③在白种人 PCA 阳性与恶性贫血关系密切，随访过程中发现恶性贫血者占 16%。(5)1988 年 Wyatt 和 Dixon 将慢性胃炎大体分为自身免疫性 (autoimmune)、细菌性(bacterial)和化学性损伤(chemical damage)。 (6)悉尼世界胃肠病学会分类：1990 年 8 月第九届世界胃肠病学会大会 上，Misiewicz 等提出了悉尼系统——一种新的胃炎分类法(图 17)。此分类法 是由组织学和内镜 2 部分组成。组织学以病变部位为核心，确定 3 种基本诊 断：①急性胃炎；②慢性胃炎；③特殊类型的胃炎。 而以病因学和相关因素为前缀，组织形态学描述为后缀，并对肠上皮化 生，炎症的活动性、炎症、腺体萎缩及 Hp 感染分别给予程度分级。内镜部分以 肉眼所见的描述为主，并区分病变程度，确定 7 种内镜下胃炎的诊断即：①红斑渗出性胃炎。②平坦糜烂性胃炎。③隆起糜烂性胃炎。④萎缩性胃炎。⑤出 血性胃炎。⑥反流性胃炎。⑦皱襞肥大性胃炎。 悉尼分类把病因，相关病原、组织学(包括 Hp)及内镜均纳入诊断，使诊断 更为全面完整。所订项目比较详细，要求具体，有利于胃炎的临床与病理研究 的标准化。但还存在一些问题有待于进一步解决：临床诊断和病理诊断常不完 全一致的矛盾如何解决；内镜描述要求过于详细具体，虽有助于内镜诊断的标 准化，但对临床工作者来说又不易做到；慢性胃炎病因多种多样，由临床医师 综合临床及各项辅助检查作出准确诊断，恐怕也很难做到，因此病因作为组织 学诊断的前缀需要进一步研究。 1994 年来自世界不同国家的 20 位病理学家在 Houston 对应用 4 年的悉尼 系统进行重新评价，目的有两个，一是建立一个统一的胃炎标准，第二是确定 定义和努力解决与悉尼系统应用有关的问题。 为了准确判定 Hp 的存在与否，活检的部位至少应在 5 个区域进行即：距幽 门轮 2～3cm 的胃窦大弯、胃窦小弯(A1、A2)；距胃角大约 4cm 的体小弯(B1)； 距贲门大约 8cm 的胃体中部大弯(B2)；及胃角切迹(IA)(图 18)。可根据需要增 加部位。【临床表现】1.症状 慢性胃炎最常见的症状是上腹疼痛和饱胀。与溃疡病相反空腹时 比较舒适，饭后不适，可能因容受舒张功能障碍，进食虽不多但觉过饱。病人 常诉“胃弱”或“胃软”。常因冷食、硬食、辛辣或其他刺激性食物引起症状 或使症状加重。这些症状用抗酸药及解痉药不易缓解。多数病人诉食欲不振。 根据作者盲目吸取活组织检查诊断的 320 例慢性胃炎的调查，各症状在慢性萎 缩性胃炎和慢性浅表性胃炎的发病率见表 4。 此外，出血也是慢性胃炎的症状之一，尤其是合并糜烂。可以是反复小量 出血，亦可为大出血。急诊胃镜检查提示，在上消化道出血的病因中，急慢性 胃炎占 20%～40%。出血以黑便为多见，一般持续 3～4 天后自动止血，数月或 数年后可再发。胃炎的病理变化与症状并不一致。Zaveronik 发现有消化不良 症状的病人活组织检查证实有胃炎者为 42%；相反护校健康女生无胃病症状活 组织检查证实有慢性胃炎者为 29%。本院资料有类似现象，548 例有胃病症状的 病人作盲目吸取活组织检查。结果有 58.6%有炎症改变，41.1%未见异常。症状 与活组织检查不一致的原因有两个可能性：①盲目活组织检查未能取到病变部 位，目前纤维胃镜直视下作活组织检查，阳性率已达 80%～90%；②症状并非来 源于胃，可能由于肝胆系统疾病引起。另外无症状的“健康人”活组织检查阳 性的问题，仍应诊断胃炎。因为很多疾病都可以无症状或症状轻微如溃疡病、肝硬化、肝癌及肺癌等，经过健康检查才被发现。因此部分胃炎病人无症状并 不足为奇。 根据临床研究，Hp 感染与否和临床症状的轻重无明显关系。 2.体征 多数病人有黄、白色厚腻舌苔。单纯溃疡病人无舌苔或有薄白 苔，是两种胃病的不同点。上腹部可有压痛。少数病人消瘦、贫血。此外无特 殊体征。【并发症】 慢性胃炎如合并胃黏膜糜烂则可伴有上消化道出血，以黑便为主；慢性萎 缩性胃炎可出现纳差、体重减轻，胃体萎缩时可导致巨细胞性贫血。【实验室检查】 1.胃酸分泌功能测定 非萎缩性胃炎胃酸分泌常正常，有时可以增高。萎缩性胃炎病变局限于胃 窦时，胃酸可正常或低酸，低酸是由于泌酸细胞数量减少和 H+向胃壁反弥散所 致，自身免疫性萎缩性胃炎时胃酸明显降低，甚至无胃酸分泌，胃液分泌量也 极少，往往在给以酸分泌刺激剂后，亦不见胃液和胃酸分泌。 2.胃蛋白酶原测定 胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)反映主细胞的数量，可在胃液、血浆和 24 小 时尿液中测到胃蛋白酶含量。胃酸和胃蛋白酶原分泌量呈平行关系。胃蛋白酶 原有Ⅰ型和Ⅱ型两类，PGⅠ只在泌酸腺产生，而 PGⅡ整个胃黏膜都可产生，PG Ⅰ/Ⅱ比值随胃体萎缩程度加重而降低，中重度胃体萎缩时，PGⅠ明显下降(敏 感性为 80%，特异性为 98%)，PGⅡ适度下降。幽门螺杆菌感染时 PGⅠ、Ⅱ值均 升高，但 PGⅡ升高明显，清除幽门螺杆菌后，则 PGI/Ⅱ比值上升。 如与血清胃泌素(G-17)、血清幽门螺杆菌抗体同时检测，可以推测是否患 萎缩性胃炎以及萎缩部位；PGI 和 G-17 低提示萎缩性胃炎的部位为胃窦和胃 体，幽门螺杆菌抗体阳性和 G-17 降低表明萎缩性胃炎位于胃窦；如 PGⅠ降低 而 G-17 很高，不论幽门螺杆菌抗体是否阳性，均提示胃体萎缩。 在日本，胃蛋白酶原也用于筛选胃癌，无症状胃癌患者，本法 85%阳性， PGⅠ或比值降低者，推荐进一步胃镜检查，以检出伴有萎缩性胃炎的胃癌。 3.血清胃泌素测定应用放射免疫法测定血清胃泌素(又称促胃液素)含量，正常值为＜ 100pg/ml。萎缩性胃体炎时常中度升高，是因胃酸缺乏、G 细胞分泌胃泌素功 能增高之故。伴有恶性贫血的胃萎缩患者明显增高，可达 1000pg/ml 或以上， 甚至大于 5000pg/ml，与胃泌素瘤相似，但胃萎缩有胃酸缺乏，而后者是高胃 酸。幽门螺杆菌感染性胃炎 35%～45%空腹血清胃泌素含量可轻度升高，胃窦黏 膜严重萎缩时，空腹血清胃泌素正常或降低。 4.自身抗体 胃体萎缩性胃炎时血清 PCA 常呈阳性，对诊断有一定参考价值。血清 IFA 阳性率比 PCA 低，但如胃液中检测到 IFA，对诊断恶性贫血帮助很大。 5.血清维生素 B12浓度和维生素 B12吸收试验 维生素 B12吸收有赖于内因子，只需少量内因子即可保证维生素 B12在回肠 末端吸收。正常时泌酸腺每小时约分泌 3000 单位内因子，胃体萎缩性胃炎时内 因子生成减少或缺如。当内因子分泌值降低到每小时 200 单位以下时发生维生 素 B12吸收障碍。正常人空腹血清维生素 B12的浓度为 300～900ng/L，若低于 200ng/L 可肯定维生素 B12缺乏，提示维生素 B12吸收不良。 维生素 B12吸收试验(Schilling 试验)能检测维生素 B12在末端回肠的吸收情 况。现在作 Schilling 试验的方法已较简便，是用 58Co 和 57Co 标记的氰钻素胶 囊同时口服，57Co-氰钴素胶囊内加有内因子。口服后收集 24 小时尿液，分别测 58Co 和 57Co 的排出率。正常时两者排出率均应大于 10%，恶性贫血患者因缺乏内 因子，尿中 58Co 排出率低于 10%，而 57Co 的排出率则常正常。两者均降低的见 于回盲部疾病和严重肾功能障碍。但是，有些恶性贫血患者的 57Co 排出率亦 低，是由于胃肠液中含有内因子结合抗体的缘故。 6.幽门螺杆菌检测 有 6 种方法可检测到：①胃黏膜直接涂片或组织切片，涂片采用 Gram 或 Giemsa 染色，组织学切片常用 HE 染色、Giemsa 染色和 Warthin-Starry 染色， 后者为公认经典方法，但价贵费时；此外，免疫组化染色有助于检测球形幽门 螺杆菌；②快速尿素酶试验，将活检胃黏膜投入加上指示剂酚红的尿素试剂 中，若有幽门螺杆菌存在，则尿素酶分解尿素产生氨，使酚红由黄色变红色， 此法灵敏度为 90%，特异性也很高，价廉简便，易于推广；③细菌分离培养， 需特殊培养剂和微需氧环境，培养时间约 3～7 天，阳性率可能不高；④血清幽门螺杆菌抗体测定，最适合于流行病学调查；⑤尿素呼吸试验，是一种非侵入 性诊断法，口服 13C 或 14C 标记的尿素后，检测患者呼气中的 13CO2或 14CO2量，结 果准确；⑥多聚酶联反应法(PCR 法)，能特异地检出各种标本内的幽门螺杆 菌，如活检组织、胃液、唾液甚至粪便。【其他辅助检查】 1.胃镜检查 悉尼分类系统对胃镜检查的描述词作了一系列的规定，包括 对水肿、红斑、脆性、渗出、扁平糜烂、隆起糜烂、结节、皱襞肥大、皱襞萎 缩、血管透见及出血点进行描述。一般来说浅表性胃炎胃镜所见为花斑样潮红 如麻疹患儿的皮肤(或称红白相间)，在小弯垂直部则为线状潮红在纵行皱襞的 顶端；其次是黏液分泌增多，附着在黏膜上不易剥脱、脱落后黏膜表面常发红 或有糜烂，咽下或反流的黏液常含气泡，而且随蠕动而流动，不难鉴别；再次 是水肿的表现，黏膜苍白、小凹明显而且反光强；最后是糜烂，由于腺窝以上 的表皮剥脱发生糜烂且常伴出血，又可分为 3 型：①丘疹样隆起中央凹陷被覆 暗褐色积血或白苔，周围潮红如天花的皮损，多发生在胃窦部皱襞的顶端。② 平坦型几乎与黏膜水平一致，表面不光滑被覆褐色或白色分泌物。③凹陷型最 常见，低于正常黏膜。表面粗糙或有分泌物甚至出血，范围或大或小，数毫米 至数厘米，形态常不规则。或局限或弥漫。 萎缩性胃炎胃镜检查有 2 个突出的表现：①颜色改变，多呈灰、灰白、灰 黄或灰绿色，同一部位深浅可不一致，境界常不清，范围或大或小。萎缩范围 内也可能残留红色小斑。②因为黏膜变薄加之注气膨胀，黏膜下血管常可显 露，轻者血管网，重者可见如树枝状的血管分支。暗红色微带蓝色，易与皱襞 相混，根据血管走行方向与胃的长轴垂直，可资鉴别。 血管显露与胃内压力有密切关系，根据试验连续注气 2000ml(压迫注气钮 2min)，病人如无暖气胃内压气达 20mmHg，此时正常胃黏膜也可以显露小血管 网，特别胃底最容易。胃内压在 1.3～2.0kPa(10～15mmHg)时轻、中、重 3 型 萎缩性胃炎均能显露血管。0.66～1.33kPa(5～l0mmHg)时，只中、重型可以显 露。轻者不显露。0～0.66kPa(0～5mmHg)时，只重型显露。根据以上结果，胃 内压以 1.3～2.0kPa，注气量约 1000ml 为最适合。 浅表与萎缩两型胃炎胃镜诊断与病理诊断的符合率为 60%～80%。但胃镜所 见与病理所见尚无一致规律，也难以用病理变化来解释胃镜所见如花斑样潮红，血管透见等。本院 135 例活组织标本与胃镜所见对比可以说明这一问题(表 5)。2.X 线检查 浅表性胃炎 X 线无阳性发现。萎缩性胃炎可见皱襞细小或消 失，张力减低。Badenoch 用 X 线诊断胃萎缩 88 例有 22 例正确。黏膜的增生肥 厚易被认为是肿瘤。胃窦部黏膜粗乱常诊断为肥厚性胃炎但不能被活组织检查 证实。用双重对比造影法可发现胃小区(1～1.5mm)，因而对肠上皮化生及丘疹 样糜烂的诊断，开辟了新的途径。【诊断】1.关于症状 慢性胃炎症状无特异性，相当一部分患者有幽门螺杆菌感染而无临床症 状。一般讲凡有上消化道症状的，胃镜检查都可得到慢性胃炎的诊断，符合率 很高。但是由于症状是非特异性的，多数患者仍应作胃镜或其他检查，以排除 胃的其他疾病，如早期胃癌、胃溃疡等。慢性胆囊炎和慢性胃炎症状十分相 似，两者同时存在的病例也较多。对于中年女性诊断慢性胃炎时，有必要作胆 囊超声检查，以了解胆囊情况。 症状严重程度和组织学之间没有明显的联系，一般炎症和活动性较重的， 症状多较重，重度萎缩性胃炎由于泌酸功能降低，症状反而相对较轻；年轻者 的症状似较老年者多。在评估治疗效果时，除症状外应结合组织学所见。 2.关于组织学检查 慢性胃炎的诊断主要依靠胃镜和活检组织学检查。后者对判断胃炎的程度 和排除早期恶性病变有很大价值。但是，它也有一定局限性，主要是：①胃黏 膜组织学变化易受胃镜检查前夜的摄入物(如酒、刺激性食物等)、检查术前是 否吸烟、检查时胃镜医师手法的熟练程度、患者恶心反应等诸种因素影响；②活检是点的调查，而慢性胃炎病变程度在整个黏膜面上并非一致，要多点活检 才能做出全面估计，判断治疗效果时，前后 2 次活检必须在相同或相近部位才 能比较；③病理诊断易受病理医师主观经验的影响。 诊断胃炎一般取材 2～3 块：胃窦大弯、小弯和胃体小弯各取 1 块。如用于 科研，按悉尼系统要求取 5 块，即距幽门 2～3cm 的胃窦大弯和小弯，距贲门 8cm 的胃体大弯和小弯，以及胃角 1 块。病变处要另外再取。标本要足够大， 达到黏膜肌。为提高观察结果的一致性，可采用悉尼系统制定的直观模拟评分 法，即观察者将病理切片的组织学像与标准图像对照，找出最匹配图像，决定 程度分级。 诊断萎缩性胃炎要求有一定数量活检和合适取材部位，切忌用 1 块活检下 诊断。我国诊断标准是同部位(胃窦或胃体)的 2 块(或 3 块)活检都有萎缩和(或) 肠化时诊断为萎缩性胃炎，如仅 1 块活检标本有轻度萎缩和(或)肠化者，诊断 为“慢性胃炎伴有轻度萎缩和(或)肠化。” 完整的诊断要求包括病因、部位和形态学三个方面。例如诊断为“胃窦为 主慢性活动性幽门螺杆菌胃炎”，“非甾体类药相关性反应性胃炎”。当胃窦 和胃体炎症程度相差 2 级或 2 级以上时，加上“显著或为主”修饰词，如“慢 性(活动性)胃炎，胃窦显著”。切片上未能找到幽门螺杆菌的，不要加上“特 发性”定语。 3.自身免疫性胃炎诊断 伴有恶性贫血的自身免疫性胃炎我国少见，患者常以全身衰弱和贫血为主 要表现，而上消化道症状往往不明显，诊断易被忽视，但如能想到，则较易获 得确诊。本病特点是：胃体黏膜弥漫性萎缩、无胃酸分泌、胃液量极少、对泌 酸剂(如五肽胃泌素)刺激无反应、高胃泌素血症，血清维生素 B12含量低下、维 生素 B12吸收障碍，末梢血和骨髓象呈巨幼细胞性贫血，对维生素 B12治疗反应 极好。此外，血和胃液中 PCA 和 IFA 常阳性。对胃体萎缩为主的慢性胃炎均要 作血清胃泌素测定和(或)胃液分析，异常者进一步作维生素 B12吸收试验，血清 维生素 B12浓度测定可获确诊。不能仅根据活检组织学诊断本病，尤其当标本数 少时，因为下述 2 种情况也可以有胃体黏膜显著炎症：①幽门螺杆菌感染性胃 炎后期，胃窦肠化，幽门螺杆菌上移，胃体炎症变得显著，可与自身免疫性胃炎表现相重叠，但后者胃窦黏膜的变化很轻微；②淋巴细胞性胃炎，但它不伴 泌酸腺萎缩。【鉴别诊断】 1.消化性溃疡 部分慢性胃炎的症状与消化性溃疡类似，如慢性上腹痛、 嗳气等，但消化性溃疡的疼痛常具有规律性与周期性的特点。X 线钡餐或胃镜 检查可资鉴别，但慢性胃炎常与消化性溃疡同时存在。 2.胃癌 慢性胃炎尤萎缩性胃炎可表现为严重的食欲减退、上腹不适、贫 血等症状，所以应排除胃癌的可能性，鉴别需依靠 X 线钡餐或胃镜检查。 3.功能性消化不良 功能性消化不良与慢性浅表性胃炎的临床表现相似， 须胃镜检查鉴别。 4.其他 如慢性胆囊炎、胆石症也常有食欲差、腹胀、嗳气等消化不良的 表现，B 超、CT、MRI 等影像学检查可提供鉴别依据。但必须指出，慢性胆囊 炎、胆石症可同时与慢性胃炎并存。【治疗】2000 年 5 月，井冈山慢性胃炎研讨会慢性胃炎治疗共识意见如下： (1)消除或削弱攻击因子：①根除 Hp 治疗。②抑酸或抗酸治疗：适用于有 胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者，根据病情或症状严重 程度，选用抗酸剂。③针对胆汁反流，服用 NSAIDs 等作相关治疗处理。 (2)增强胃黏膜防御：适用于有胃黏膜糜烂出血或症状明显者，药物包括兼 有杀菌作用的胶体铋，兼有抗酸和胆盐吸收的硫糖铝等。 (3)动力促进剂：适用于上腹饱胀、早饱等症状为主者。 (4)中医中药：辨证施治，可与西药联合应用。 (5)其他抗抑郁药、镇静药 适用于睡眠差、有精神因素者。 1.积极寻找病因 幽门螺杆菌感染者作药物根除治疗；如有鼻腔和口咽部慢性感染灶的予以 清除，慢性支气管炎者避免将痰液咽下，戒烟忌酒，避免对胃有刺激性的药 物。2.饮食治疗 饮食宜避免过于粗糙、浓烈香辛料和过热饮食，以减轻对胃的刺激。少吃 盐渍、烟熏和不新鲜食物，多食黄绿色植物。但是饮食也要考虑到各地区的不同饮食习惯和个人爱好，不宜过分强调，以免影响生趣。有人认为长期的柔软 无渣饮食，可能会引起胃的运动和分泌功能减弱，不利于胃黏膜营养因子的释 放。3.老年人的萎缩和肠化 有炎症和活动性的要积极治疗，防止腺体继续破坏。但一般老年人的胃炎 常已无幽门螺杆菌感染，炎症趋于静止，只留下肠化和萎缩，难以逆转。可考 虑选用胃黏膜营养性药物为主，避免大量用药。所谓胃黏膜营养剂可理解为强 固胃黏膜上皮、促进黏液分泌、活化细胞代谢类药物。老年人易有维生素和微 量元素缺乏倾向，如锌、硒等微量元素也可考虑适当补充。 4.手术问题 一定要慎重，严格掌握指征，尤其是年轻患者。胃窦部重度萎缩性胃炎和 肠化并不是手术的绝对指征，因为手术后残胃也很容易发生慢性萎缩性胃炎、 肠化和癌变。 5.萎缩性胃炎和肠化的随访 萎缩性胃炎和肠化癌变率每年约 0.5%～l%，定期胃镜随访很重要。尤其对 伴有息肉、异型增生，或有局灶性凹陷或隆起者，在胃镜下多做活检。对思想 负担过重者，解释情况与药物治疗同等重要。胃黏膜较光滑的轻度萎缩性胃炎 和肠化，癌变可能性小，可适当拉开随访间期。 6.药物 治疗药物目前很多，可酌情选择一两种，以对症治疗为主。注意有些药物 的作用可能涉及几类。胃酸严重不足者，可口服稀盐酸，以增加胃液酸度；消 化不良者可服用胃蛋白酶合剂、多酶片等；饱胀、恶心、呕吐者可用胃动力药 如甲氧氯普胺(10mg，每天 3 次)、多潘立酮(10mg，每天 3 次)或莫沙比利 (5mg，每天 3 次)；伴有胆汁反流的，可因长期胆汁反流而破坏胃黏膜屏障，造 成慢性浅表性胃炎，进而发展成慢性萎缩性胃炎，在此情况下，可应用胃动力 药和黏膜保护剂铝碳酸镁(0.5g，每天 3 次)；胃痛明显者以颠茄片、654-2 解 痉止痛；伴有 Hp 感染者加服三联(奥美拉唑 20mg，每天 2 次；阿莫西林 1.0g， 每天 2 次，替硝唑 O.5g，每天 2 次或克拉霉素 O.25～0.50g，每天 2 次，疗程 1 周)或四联疗法(奥美拉唑 20mg，每天 2 次；胶体铋 240mg，每天 2 次；阿莫 西林 1.0g，每天 2 次；替硝唑 0.5g，每天 2 次或克拉霉素 0.25～0.50g，每天2 次，疗程 1 周)以根除 Hp 感染。硫糖铝、麦滋林是胃黏膜保护剂，可减少外 部因素对胃黏膜的刺激作用，有利于胃黏膜病变的恢复，各型慢性胃炎均可用 之。慢性萎缩性胃炎加服维酶素，能提高人体免疫力，增强人体内解毒酶的活 性，抑制癌细胞生长和防止细胞的异常代谢。【预后】一般来说，慢性浅表性胃炎和单纯轻度慢性萎缩性胃炎预后良好。慢性萎 缩性胃炎以往曾被认为是胃癌前奏(癌前病变)，现在看来，这种认识有失偏 颇。但萎缩性胃炎与胃癌确有一定关系，其根据是： (1)研究证明，对萎缩性胃炎胃镜取材活检，伴有“结肠型肠上皮化生”和 “不典型增生”这两种胃黏膜病变者，有可能发展成胃癌，这已是公认的事 实。(2)流行病学调查，在胃癌高发地的人群中，萎缩性胃炎的发病率高。 (3)病理检查发现，胃癌周围的黏膜中，萎缩性病变多见。 中、重度萎缩性胃炎，特别是萎缩性胃炎伴有病理检查上的结肠型上皮化 生或不典型增生者，属于癌前病变，如不积极治疗、合理调养，比较容易诱变 为胃癌。因此，慢性萎缩性胃炎需要定期做胃镜复查：一般的慢性萎缩性胃炎 3 年 复查 1 次，伴有不完全性结肠型肠上皮化生伴轻度不典型增生者 1 年 1 次，伴 中度不典型增生者 3 个月 1 次，伴重度不典型增生者(癌变率 10%以上)应视为 癌变，可予手术切除治疗。【预防】应及早去除引起急性胃炎的病因，避免单独使用非甾体抗炎药物，如阿司 匹林、吲哚美辛等，尽早治疗口腔及咽部的慢性感染。对患有慢性肝、胆疾 病，尿毒症或全身性疾病患者，应针对原发病进行治疗。 应避免过硬、过冷、过辣、过粗糙和刺激性食物，不酗酒，饮食应节制， 易消化，定时定量，并能保证营养的供给。
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科1741人已读 - 精选 胃息肉
【疾病名】胃息肉【英文名】gastric polyp【缩写】【别名】【ICD 号】K31.8【概述】胃息肉(gastric polyp)是指胃黏膜局限性良性隆起病变。息肉这一名称不 表示它的病因及组织学构造，只表示肉眼观察到的隆起物。【流行病学】 胃息肉在消化道息肉中最常见，发病率随年龄增长而增加，约为 1%～3%， 男性多于女性。【病因】目前病因不明。胃息肉是指起源于胃黏膜上皮细胞凸入胃内的隆起病变。【发病机制】 胃息肉一般多发生于胃窦，少数也可见于胃体上部、贲门和胃底。病理上 主要分为增生性息肉和腺瘤性息肉。 1.增生性息肉 此型息肉约占胃息肉的 75%～90%，是炎性黏膜增生形成的 息肉样物，并非真正的肿瘤。息肉较小，一般直径小于 1.5cm，呈圆形或橄榄 形，有蒂或无蒂，表面光滑，可伴有糜烂。组织学上可见增生的胃小凹上皮和 增生的固有层腺体，上皮分化良好，核分裂象少见，固有层见炎性细胞浸润， 部分息肉伴有肠化生。少数增生性息肉可发生异型增生或腺瘤性变而产生恶 变，但其癌变率一般不超过 1%～2%。 2.腺瘤性息肉 系来源于胃黏膜上皮的良性胃肿瘤，约占胃息肉的 10%～ 25%。一般体积较大，呈球形或半球形，多数无蒂，表面光滑，少数呈扁平状、 条状或分叶状。组织学上主要由表面上皮、小凹上皮和腺体增生形成。上皮分 化不成熟，核分裂象多见，可分为管状、绒毛状及混合型腺瘤，常伴有明显肠 化生和异型增生。息肉间质为疏松结缔组织，有少量淋巴细胞浸润。黏膜肌层 无明显增生，肌纤维无分散现象。本型息肉癌变率高，可达 30%～58.3%，尤其 瘤体直径大于 2cm、绒毛状腺瘤、异型增生Ⅲ度者恶变率更高。【临床表现】本病早期或无并发症时多无症状。出现症状时常表现为上腹隐痛、腹胀、 不适，少数可出现恶心、呕吐。合并糜烂或溃疡者可有上消化道出血，多表现 为粪潜血试验阳性或黑便，呕血少见。位于幽门部的带蒂息肉，可脱入幽门管 或十二指肠，而出现幽门梗阻的表现。息肉生长于贲门附近时可有吞咽困难。【并发症】 合并糜烂或溃疡者可有上消化道出血，多表现为粪潜血试验阳性或黑便， 呕血少见。位于幽门部的带蒂息肉，可脱入幽门管或十二指肠，而出现幽门梗 阻的表现。息肉生长于贲门附近时可有吞咽困难。【实验室检查】 合并糜烂或溃疡者，多表现为粪潜血实验阳性或黑便。【其他辅助检查】 1.内镜检查 内镜下可见息肉呈圆形或椭圆形隆起，少数呈分叶状，有蒂 或无蒂，多数直径在 0.5～1.0cm 之间，少数直径大于 2cm。腺瘤性息肉颜色往 往较周围黏膜红，而增生性息肉则与周围黏膜相似。内镜直视下活检及组织学 检查可明确其性质及类型，同时可进行治疗。 2.X 线检查 X 线钡餐检查表现为充盈缺损，对诊断胃息肉有一定价值，但 其发现率低于胃镜，适用于内镜检查有禁忌证者。【诊断】胃息肉常无临床症状，诊断较为困难，多数是通过 X 线胃钡餐透视和胃镜 检查被发现。胃息肉发生炎症时，则有胃炎样症状，上腹部疼痛、饱胀、恶 心、嗳气、食欲不振、胃灼热、腹泻等。息肉发生在贲门部时有吞咽阻挡感。 发生在幽门管时，容易出现幽门梗阻或不完全性梗阻，腹痛腹胀加重伴呕吐。 息肉有溃疡或癌变时可出现黑便和呕血。 胃息肉很少有阳性体征，合并炎症时上腹部可有压痛，出血多者有继发性 贫血表现。 X 线胃钡餐透视和胃镜检查是诊断胃息肉的主要方法。X 线胃钡餐透视显示 胃腔内呈现圆形或半圆形边界整齐清晰，表面平整的充盈缺损，多数在 1cm 左 右大小，有蒂者可见其移动。胃镜检查对诊断实属必要，镜下可见胃壁黏膜上 有圆形或半圆形隆起，一般小于 2cm，边界清晰，表面光滑平整，色泽呈正常 黏膜象或呈鲜红色，质地柔软，有蒂或无蒂，单发或多发。部分息肉呈菜花状表现，其表面或有糜烂或有溃疡。菜花状息肉和体积大于 2cm 者有恶变之可 能，活组织病理检查有助于鉴别诊断。【鉴别诊断】 胃息肉本身病理上可分为增生性和腺瘤性两种，后者癌变率较高(30%～ 58.3%)，因此活组织病理检查鉴别，确定临床治疗方案。【治疗】1.内镜治疗 经内镜切除是胃息肉治疗的首选方法，主要有高频电凝切除 法、激光及微波灼除法、尼龙丝结扎法及氩离子凝固法等。内镜治疗息肉方法 简便，损伤小，费用低，多数为 1 次性治疗，少数需分次切除。通过内镜定期 随访，还可发现息肉复发，并给予及时治疗以防止癌变。 (1)高频电凝切除法：是目前应用最广泛的方法，其原理是利用高频电流产 生的热效应使组织凝固、坏死而达到切除息肉的目的。一般电流频率在 300kHz 以上，输出功率为 30～80W。术前应尽量抽吸胃内液体，小于 0.5cm 的无蒂息 肉应首选前端球形的电凝器或电热活检钳电凝灼除。使用电热活检钳时，应先 将其头部咬持轻轻提拉后灼除，对于有蒂及大于 0.5cm 的无蒂息肉应尽量选择 圈套器切除，但也可用球形电凝器或电热活检钳分次灼除。对有蒂息肉应将圈 套器套于蒂上并尽量保留残蒂 1cm 左右后通电，以避免组织灼伤过深而致穿 孔。对于无蒂息肉灼除时应先以高渗盐水或 1∶10000 肾上腺素溶液注入息肉基 底部 1～2 点，每点 1.0ml，以免圈套切除时损伤肌层及浆膜层，然后用双活检 管道内镜先以抓持钳提拉息肉头部，使其基底形成假蒂后再行圈套切除。对过 大息肉可分期处理，即先将息肉头部以圈套器进行部分斜行切除，间隔 2 周后 斜行切除对侧部分，如未能完全切除可再重复，直到全部摘除；亦可采用吸引 与电凝结合进行治疗，即在内镜前安置吸引套，将电凝用圈套器经活检孔置于 吸引套内槽中，将内镜送至胃腔内，以吸引套头端与息肉紧密接触后，负压吸 引息肉至全部吸入吸引套内，收紧圈套器，退出息肉进行电凝。对于较大有蒂 或亚蒂息肉也可采用金属夹结扎后圈套电凝治疗，方法为经内镜活检孔置入可 旋式夹闭装置器，于息肉蒂茎部进行多枚交叉金属钳夹，阻断病灶血供，待息 肉头端呈紫色时，进行圈套电凝切除。采用圈套电凝术时需注意通电前要缓慢 收紧圈套襻，并轻轻提拉以避免机械切割所致出血及组织过深灼伤，圈套襻收紧后要先电凝后电切，反复交替，每次通电时间数秒钟，也可用混合电流间歇 通电治疗。 (2)微波灼除法：利用微波可使极性分子振动产生热效应的原理，而使组织 凝固气化进行息肉灼除，且有止血作用，适用于直径小于 2cm 的无蒂息肉，对 较小息肉可 1 次性灼除，较大者则需多次治疗。其输出功率为 30～40W，治疗 前可调整并固定每次烧灼的时间，一般为 5～10s，也可用脚踏开关控制。操作 时经活检口插入微波同轴电缆(天线)，使球形探头密切接触病变部位，或针状 探头刺入病变部位后进行灼除，应注意控制组织灼伤深度，以免造成穿孔。该 法操作简单、安全、成本低、易于开展。 (3)激光法：将激光器产生的高能量激光，经内镜活检孔导入的光导纤维照 射病变部位，通过光能转变的热能，使其组织蛋白凝固、变性破坏而达到治疗 目的。多用于宽蒂或无蒂息肉的治疗。目前多采用 Nd：YAG 激光，功率可根据 息肉大小选用，一般为 50～70W 不等，操作时光导纤维头端距离病灶 1cm 左 右，每次照射 0.5～1s，时间过长可致穿孔，应予注意。较大息肉可分期多次 治疗。另外亦可用激光治疗，其特点为对病灶周围组织损伤小，穿透深度浅。 激光对准病灶后应迅速进行照射，以免胃蠕动损伤周围组织。 (4)尼龙丝及橡皮圈结扎法：通过结扎息肉根部，使其缺血坏死，达到治疗 目的。病理证实，治疗后结扎部位肌层完整，仅局限于黏膜及黏膜下层产生局 部缺血坏死。结扎后 1～4 天内局部黏膜发生急性炎症反应，肉芽组织增生及坏 死组织脱落形成浅表溃疡，并逐渐被瘢痕组织取代而愈合，故有可避免穿孔发 生的优点。方法：于内镜前端置一透明吸引套。将结扎器自活检孔送入并自前 端探出，将尼龙丝结扎套或橡皮圈置吸引套内槽内，将内镜送至胃腔内，以吸 引套头端与息肉紧密接触，负压吸引息肉使息肉全部吸入至吸引套内，拉动结 扎器手柄，使用尼龙丝或皮圈结扎于息肉根部。结扎后第 1 周内息肉脱落并形 成浅溃疡，第 3～4 周形成白色瘢痕而愈合。 (5)氩离子凝固术：氩气可通过离子化传导由钨丝电极产生的高频电能，使 组织发生凝固效应，近年来应用于内镜治疗，收到较好的疗效。主要适用于广 基无蒂，直径小于 1.5cm 者。经内镜活检孔插入氩离子凝固器导管，使导管头 端距离病灶上方 0.3～0.5cm，启动脚踏开关进行氩离子凝固治疗，每次 1～ 3s。(6)冷冻法：将致冷气体经特制导管通过内镜活检孔直接喷洒在息肉表面， 或用特制的冷冻杆对病灶进行接触冷冻，使组织坏死脱落。因此法对单个较大 息肉难以 1 次性治愈，故目前少用。 (7)射频法：射频为一种 200～750kHz 的电磁波，进入病变组织后，局部产 热使其水分蒸发、干燥而坏死达到治疗目的。操作时控制射频治疗仪输出功率 为 23～25W，工作时间为 5～10s，将电极经内镜活检孔导入后，对病变进行治 疗。(8)酒精注射法：内镜下用无水酒精围绕息肉基底部一圈作点式注射，每点 0.5ml，见白色丘状隆起为度。一般只用于广基息肉的治疗。 2.抗 Hp 治疗 近年有研究表明，幽门螺杆菌(Hp)感染与增生性息肉的发生 密切相关，Hp 阳性的增生性息肉患者在成功根除 Hp 感染后，其中约 40%病例息 肉完全消退。因此，对于增生性息肉患者进行诊断和治疗时应行 Hp 检测，若阳 性则应行根除 Hp 治疗，然后根据息肉的消退情况再作相应的处理。 3.手术治疗 手术适应证为： (1)大于 2cm 的无蒂或广基型息肉。 (2)息肉进行性增大者。 (3)病检为腺瘤性息肉伴异型增生、可疑癌变和癌变者。【预后】胃息肉一般多为良性，无症状者勿需治疗。增生息肉为非肿瘤性息肉，因 为不会发生恶性病变，经内科对症处理，效果较好。腺瘤性息肉癌变率可达 30%～58.3%，活组织病理检查确诊即手术治疗。【预防】目前尚无相关资料。
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科1439人已读 - 精选 呃逆
【疾病名】呃逆【英文名】hiccough【缩写】【别名】diaphragmatic spasm；hiccup；pseudoglottic myoclonia； pseudoglottic myoclonus；singultation；singultus；spasm of diaphragm；打嗝；膈肌痉挛；假性声门肌阵挛；打呃【ICD 号】R19.8【概述】呃逆(hiccough)是指膈肌(横膈)不自主的间歇性收缩运动，造成空气突然 被吸入呼吸道与消化道内。正常人可在饮水、进食、酒后，受到冷的刺激或 激动、兴奋等情况下突然发生呃逆，但一般都较轻微，不治疗也可自愈。当呃 逆频繁或持续发作时，应多考虑是在各种病理情况下发生的，仅有少数是功能 性的或称为神经性呃逆。如患者呃逆连续发作数天不能停止，并影响休息或睡 眠时，可称之为顽固性呃逆。 【流行病学】 目前暂无相关资料。【病因】1.神经系统病变 (1)中枢神经系统病变：如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑积水、脑血管病变 等。当病变波及延髓时较易发生呃逆。 (2)脊髓病变：如脊髓炎、颈髓病变或脊髓痨并发膈危象。 (3)周围神经病变：呃逆主要因迷走神经与膈神经受到刺激所致。消化系统 多种病变、胸腔与纵隔疾病等均是引起呃逆的常见病因。 ①横膈以下腹腔内病变： A.常见于各种原因导致的胃扩张或胃胀气。 B.胃、肠麻痹。 C.幽门梗阻。 D.肠梗阻或肠胀气。 E.肝曲或脾曲综合征，即结肠肝曲或脾曲高度胀气。F.手术后高度腹胀。在胆囊术后、胃肠术后、前列腺或膀胱术后发生呃逆 较多见。G.肝脓肿、膈下脓肿或肝癌。 H.胆囊炎或胆石症。 I.弥漫性腹膜炎。 J.大量腹水致横膈抬高等。 ②横膈以上胸腔内病变：多见于： A.肺、支气管及胸膜疾病，如下叶肺炎、渗出性胸膜炎、支气管扩张等。 B.纵隔肿瘤。 C.食管、贲门部肿瘤。 D.急性心肌梗死、心包炎。 E.急性肺动脉栓塞。 F.降主动脉瘤等。 G.胸腔内大手术后。 ③横膈本身病变：多见于膈胸膜炎、先天性膈疝或食管裂孔疝等。 2.全身性或中毒性疾病 呃逆可见于全身感染性疾病，如败血症、急性重 症胰腺炎、伤寒、中毒性痢疾等；在急性酒精中毒，强酸、强碱中毒或尿毒症 者也可引起呃逆；少数糖尿病并发胃轻瘫时也可引起呃逆。 3.癔症或神经性呃逆 多见于吞气症(神经性嗳气)者，常因连续吞咽空气 后，可随意表现为呃逆的动作。 【发病机制】 呃逆的发生机制较为复杂。呃逆的产生无疑是一种神经反射活动，其低级 反射中枢一般位于第 3、第 4 节颈髓(但仍受到延髓呼吸中枢的控制)，刺激或 冲动的传入多来自膈神经或迷走神经的感觉纤维。呃逆的发生除了神经反射以 外，还必须有呼吸肌的参与才能完成，膈肌、肋间肌等呼吸肌的阵发性痉挛、 收缩是起协同作用的重要因素。【临床表现】 因呃逆时伴有声带的闭合，所以常常产生一种特殊的声音，一听到这种声 音就可判断是呃逆所致。【并发症】目前暂无相关资料。【实验室检查】 如考虑呃逆系因全身性感染、中毒或尿毒症引起时，则应行相应的实验室 检查，例如疑为败血症时应行血液分析、血培养或骨髓培养等检查。尿毒症时 应行肾功能检查等。【其他辅助检查】 1.上消化道钡餐检查 可观察食管、贲门、胃及十二指肠有无炎症、扩 张、狭窄、溃疡或肿瘤性病变，有无食管裂孔疝或贲门失弛缓存在，对呃逆的 病因诊断常有重要的帮助。 2.胸、腹部平片 X 线胸片可观察有无支气管、肺及纵隔病变；腹部平片 可观察有无肠腔高度胀气(包括结肠肝曲和脾曲)、有无肠梗阻表现、横膈上下 有无异常等。 3.胃镜检查 对呃逆病因不明确，行胃镜检查是必不可少的，与钡餐检查 相比较，内镜检查对疾病的诊断价值更高。 4.腹部 B 超检查 怀疑呃逆是胆石症、胆囊炎或肝脓肿、肝癌等肝胆病变 引起者，应首选 B 超检查。B 超对这些病变的诊断可提供重要信息或诊断依 据。5.CT 或 MRI 检查 如考虑呃逆是系中枢神经系统病变所致，则应及时行颅 内 CT 或 MRI 检查，以确定病变部位或性质。如胸部或腹部病变在其他检查仍不 能明确诊断时，也可行 CT、或 MRI 检查，以进一步协助诊断 【诊断】由于引起呃逆的病因甚多，所以对其病因诊断应根据病史、临床表现、体 检，并结合必要的实验室检查和其他辅助检查来完成。 详细询问病史，了解呃逆发生的诱因、频率、持续时间，是否影响进食或 睡眠，既往呃逆发作状况等甚为重要。如患者多年来经常有呃逆发作，无须治 疗或经一般对症治疗后呃逆即可停止，多提示呃逆系饮食不当、胃肠道胀气或 神经性因素所致；如果呃逆正在胸、腹部大手术后发生，多提示呃逆系因胃肠 麻痹、胀气或膈肌受到刺激所致；如果白天呃逆频繁发作也无其他症状伴随， 夜间并不影响睡眠(睡眠时呃逆可停止发作)，则多为神经性因素所致；若患者 呃逆的同时伴随有剧烈头痛、恶心、呕吐等症状，且伴有病理性神经反射，则多提示呃逆是中枢神经系统病变所致；如呃逆伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难或胸 痛等症状，应考虑有肺、支气管或纵隔病变；呃逆同时伴有反酸、胸骨后烧灼 感、上腹部疼痛、恶心、呕吐、进食梗阻感等，应考虑到呃逆系因消化性溃 疡、胃癌、反流性食管炎、贲门癌、食管癌、食管裂孔疝或肝、胆道病变所 致。因此，经详细询问病史，认真的体检之后，多数患者的呃逆可大致明确其 病因。【鉴别诊断】 根据长期的临床观察，引起呃逆最常见的病因依次是多种原因所致的胃肠 道扩张、胀气、蠕动减弱或麻痹，腹腔内胆囊、胆管、肝脏术后或胃肠手术、 前列腺术后。此外，神经性呃逆也不少见。而胸腔内疾病、横膈本身疾病、中 枢神经系统疾病及全身性或中毒性疾病导致的呃逆均较少见。因而在鉴别诊断 上重点应注意以下各种疾病。 1.食管、胃、十二指肠疾病 反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、贲门 癌、多种原因引起的胃潴留、胃扩张或胃腔狭窄(包括幽门梗阻、皮革胃、胃窦 癌等)都可导致呃逆的发生。根据这些病变的临床表现，结合上消化道钡餐或胃 镜检查即可明确诊断。 2.肠道疾病 如肠梗阻、肠麻痹时可发生呃逆。根据腹痛特点及伴随的恶 心、呕吐、不排便、不排气、肠鸣音高亢等表现，再结合 X 线平片检查，肠梗 阻、肠麻痹、肠高度胀气的诊断常无困难。 3.胆道与肝脏疾病 如胆石症、胆囊炎、胆管炎、急性重症胰腺炎、胰腺 癌、肝脓肿或肝癌等疾病，根据这些疾病的疼痛特点、疼痛部位，及恶心、呕 吐、畏寒发热、黄疸等症状、体征，再结合 B 超或 CT、MRI 等检查可确立诊 断。4.腹腔、盆腔内脏器官手术后 包括胆道、肝脏及胃肠手术，前列腺或膀 胱手术，女性盆腔手术等。呃逆在这些疾病手术后发生者，系提示手术后可能 导致了肠麻痹、肠胀气，或因炎症、手术本身刺激了膈神经所致，诊断常易成 立。5.神经性呃逆 系一种常见的消化道功能性疾病，女性较多见，发病常与 精神紧张、情绪不稳定或焦虑等因素有关。多数患者性格内向，思想不开朗， 易生闷气。其主要临床表现是频繁的呃逆(嗳气)，这种呃逆常受主观意识所控制，在医务人员面前或人多的场合，其呃逆可频繁发作，而在分散其注意力或 单独一人时，呃逆可减轻或终止，虽有呃逆但不影响睡眠(即睡眠时无呃逆现 象)。由于频繁的呃逆，其结果是将大量的空气吞入胃内，所以患者常感腹胀加 重，少数患者吞入的大量气体可随胃肠蠕动而进入肠道，因结肠肝曲或脾曲位 于结肠的最高位，所以气体可积聚于肝曲或脾曲，重者可导致左、右上腹部的 隐痛与膨胀感，称之为肝曲综合征或脾曲综合征。当影响到膈肌时可加重呃 逆。神经性呃逆尚无特异性诊断方法。若上消化道钡餐、胃镜及 B 超、CT 等多 种检查无器质性病变存在，而心理治疗、镇静、抗忧郁等对症治疗可缓解呃逆 时，对诊断神经性呃逆有帮助。 6.胸腔内病变 如多种肺及支气管病变、纵隔病变等均有其特征性的症状 与体征，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等，结合 X 线胸片或胸部 CT、 MRI 等检查常可明确诊断。 7.颅内病变 各种病因所致的脑炎、脑膜炎、脑血管病变及脑肿瘤等颅内 病变，一般都有其特征性的临床表现，如头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征等， 结合颅脑 CT 等检查，诊断常无困难。【治疗】只有当明确了呃逆的病因及其发生机制之后，才能针对不同的病因采取不 同的治疗措施。例如胃肠道、胆道等腹腔内手术之后患者发生频繁的、不能终 止的呃逆，其原因主要是腹部高度胀气、肠麻痹或炎症、机械性刺激膈肌所 致，此时的治疗主要是采取减轻或消除腹胀、增加肠蠕动、减轻炎症等措施， 经积极治疗后呃逆常可逐步停止发作。又例如，经询问病史、认真的体格检 查、有关的实验室或特殊检查均无异常，结合呃逆发作的特点，在排除了多种 器质性病变之后，可确定患者呃逆的原因主要是精神因素所致(亦称神经性或癔 症性呃逆)，则治疗主要是针对患者的发病诱因做耐心的心理治疗，并再辅以镇 静药或抗忧郁剂治疗，常可获得满意的疗效。对于轻度或短暂发作的呃逆，一 般无须治疗，常可自然停止发作。少数患者呃逆发作频繁、持续时间长(连续不 断呃逆数天者)，严重影响患者饮水、进食与睡眠，并导致患者精神紧张，甚至 有一定的恐惧感，对这种顽固性呃逆，在治疗上除积极寻找发生呃逆的病因 外，可试用以下治疗措施。 1.机械方法(1)让患者深吸一口气后憋住气，并用力做呼气动作(腹部用力鼓起，但不 要将空气呼出)，持续 10 多秒钟后再将气体呼出，此法可反复多次进行。 (2)用棉签或压舌板、筷子等物刺激咽后壁或腭垂，诱发患者出现恶心或呕 吐动作，有时可反射性的使呃逆突然停止。 2.药物治疗 应初步判断严重或顽固性呃逆的可能原因，在此基础上采取 不同的药物治疗。 (1)应用胃肠促动力药：如考虑呃逆系胃肠高度胀气或肠麻痹引起，可应用 促胃动力剂。此类药物有多潘立酮(商品名：吗丁啉)、莫沙必利(商品名：加斯 清、瑞琪等)、依托必利及三甲氧苯丁氨酯(商品名：舒丽启能)等，可酌情选 用。当胃肠内积聚的大量气体排出体外后呃逆可逐渐缓解。 (2)应用抗分泌药及胃肠黏膜保护剂：如呃逆系反流性食管炎、消化性溃疡 等上消化道炎症、溃疡性病变所致，则可选用抗分泌药及胃肠黏膜保护剂治 疗。前者可选用 H 受体拮抗药，包括西米替丁(商品名之一：泰胃美)、雷尼替 丁、法莫替丁(商品名之一：高舒达)，也可选用质子泵抑制剂奥美拉唑(商品名 有：洛赛克、奥克、奥美等)、兰索拉唑(达克普隆)、泮托拉唑或雷贝拉唑(商 品名：波利特)。黏膜保护剂可选用铝碳酸镁(商品名：达喜、威地美)、硫糖 铝、米索前列醇(商品名：喜克溃)、铋制剂(商品名：果胶铋、比特诺尔等)、 复方三硅酸镁(盖胃平)或十六角蒙脱石（思密达）等。 (3)应用哌甲酯(哌醋甲酯)注射液，商品名为利他林或利太林(Ritalin)： 肌内注射或静脉推注，也可静脉滴注。该药是作用较弱的呼吸中枢兴奋剂，对 多数顽固性呃逆患者，不论是何种病因所致，经 Ritalin 治疗后呃逆可得到暂 时缓解或减慢发作的频率，或延长两次发作的间隔时间等，少数患者应用后可 终止发作。这种效果已被多数呃逆患者治疗后得到证实。但其治疗机制尚未完 全明了，推测可能系 Ritalin 在兴奋呼吸中枢后，再反射性的抑制了呃逆发作 的反射弧，也可能是 Ritalin 促进了脑干网状结构上行激活系统内去甲肾上腺 素、多巴胺和 5-羟色胺等递质释放有关。常用剂量为 20mg 肌注，无效时可间 隔 4～6h 重复 1 次，如 2～3 次注射后呃逆仍不能终止，一般不宜再继续肌肉内 使用。静脉应用的效果优于肌内注射，方法为 20mg 加入生理盐水 10ml 缓慢静 脉推注；推注过程中如呃逆突然终止，即可停止推注(有些患者可表现为欣快 感)。在推注过程中呃逆未能终止，而患者无任何不适时，可将药液继续推完。也可采用静滴方法，将 40mg 哌甲酯(利他林)加入 50～100ml 生理盐水中，滴速 可稍快，并严密观察病人反应，一旦呃逆终止，则应停止滴注。遇有高血压、 冠心病或脑血管病变者，应慎用或禁用。 (4)应用利多卡因或氯丙嗪静脉滴注治疗：对于少数顽固性呃逆患者，暂不 能确定其病因，在上述多种方法治疗无效时，可考虑应用利多卡因或氯丙嗪静 脉滴注治疗，目的是终止呃逆的反射弧，并解除膈肌、呼吸肌的持续性痉挛收 缩，常可取得较好效果。方法为葡萄糖或生理盐水 100ml 中加入利多卡因 100mg,缓慢静滴，并严密观察病情及心率及节律变化，当呃逆停止时即可停 药。如滴完后呃逆仍未终止，则间隔 4h 后可重复滴注 1 次，若 2 次都无效，则 不再应用利多卡因。也可采用氯丙嗪 25～50mg 加入葡萄糖或生理盐水 100ml 中 缓慢静滴，并严密观察病情及血压变化，呃逆一旦终止即可停药，无效时可间 隔 4～6h 后再重复滴注 1 次，若 2 次无效则应停止滴注。 (5)针灸或中草药治疗：临床实践证明，某些顽固性呃逆患者，经针灸、耳 针或中草药治疗后呃逆可终止或减轻。 【预后】一般良好。 【预防】目前暂无相关资料。
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科3073人已读 - 精选 尿路感染的最新诊疗方案
【疾病名】尿路感染【英文名】urinary tract infection【缩写】【别名】泌尿道感染【ICD 号】N39.0【概述】尿路感染(urinary tract infection，UTI)是指病原体在尿路中生长繁 殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感 染。UTI 影响个体范围广泛，而且对机体产生的临床影响也非常广泛，从具有 革兰阴性脓毒血症的急性肾盂肾炎到无症状性菌尿，甚至还有有症状的无菌 尿。并且常与其他专科疾病相伴随。尿路感染按临床可分为急性和慢性，也可 分为上尿路感染和下尿路感染；上尿路感染最常见的是肾盂肾炎，临床又有急 性肾盂肾炎和慢性肾盂盂肾炎之分。急性肾盂肾炎可引起败血症、弥漫性血管 内凝血(DIC)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)等，可危及生命。慢性肾盂肾炎在幼 儿，尤其是 5 岁前的幼儿易影响肾脏的发育。成年人慢性肾盂肾炎可引起高血 压和慢性肾功能衰竭。 一般来说，肾盂肾炎是指肾盂和相邻肾组织的炎症。急性肾盂肾炎的组织 病理学改变相对简单，概念明确。慢性肾盂肾炎概念比较混乱。目前认为：根 据放射学及形态学证据，慢性肾盂肾炎这一概念仅限于那些有明确的肾盂肾盏 的炎症、肾实质的纤维化和肾盂肾盏变形表现的患者；而感染性菌尿伴有膀胱 输尿管反流(VUR)、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常的患者，应分别被诊断为 反流性肾病、尿路梗阻并感染、“某种尿路解剖学异常”并感染等。因此对于 临床符合慢性肾盂肾炎表现的患者，必须首先确定是否应为反流性肾病、尿路 梗阻并感染、“某种尿路解剖学异常”并感染等疾病，不能仅仅给予慢性肾盂 肾炎的诊断。只有少数经过检查排除反流、尿路梗阻、原发性尿路解剖学异常 的患者，可以给予慢性肾盂肾炎的诊断，即所谓特发性慢性肾盂肾炎。在临床 上，如果尿路感染引起了严重的慢性肾脏病变，常常是由于存在尿道异常或 VUR 等原发疾病所致。 需要强调的是，各种致病菌除能引起尿路感染外，还能引起小管间质性肾 炎。小管间质性肾炎是与肾盂肾炎不同的概念，前者是小管间质性肾病的一种，后者是尿路感染的一种。当然，两者之间存在联系，急性肾盂肾炎可进一 步发展表现为急性肾功能衰竭的急性小管间质性肾炎。反流性肾病是指与 VUR 相关的肾脏瘢痕病变，属于慢性小管间质性肾炎的范畴，尽管通常有细菌感染 参与其发病机制，或伴有细菌的感染，但也有一些反流性肾病患者没有真性菌 尿的存在。 下尿路感染包括多种疾病，其中膀胱炎是指局限于膀胱的炎症，当每毫升 尿液中致病菌大于 10 万个/ml 时，不管是否有症状均称为有意义性菌尿。无症 状性菌尿是指病人存在有意义性菌尿，而没有需要内科处理的临床症状。一个 更恰当的概念是隐匿性菌尿，它的定义是通过人群健康体检筛查发现的有意义 性菌尿。【流行病学】 尿路感染可发生在任何年龄，但对各年龄段的女性、两个年龄极端的男 性、肾移植病人和任何有泌尿系统功能异常的患者的影响尤为明显。尿路感染 很显然是女性多发的疾病。从婴儿期到 10 岁的女孩中，尿路感染的发生率约 1.2%，这些感染者中约 1/3 是无症状的。在开始发作细菌尿之后，约 80%的学 龄期女孩将会有一次以上的再发作，这些再发作的 80%是由于再感染，而不是 深部组织感染的再复发。估计最少有 5%～6%的学龄期女孩在 5～18 岁，至少有 一次尿路感染发作。成年妇女中，细菌尿的发病和流行与年龄、性活动的程度 和避孕的方式有关，年龄 15～24 岁的女性 1%～3%有细菌尿，每 10 年增加 1%～ 2%，以后到 60～70 岁时发病率 10%～15%；40%～50%的妇女，在其生活中至少 有一次尿路感染；年龄在 24～64 岁的妇女每年尿异常的发生率约 20%，约一半 会求医，求医组中约 1/3 有急性尿道综合征，2/3(约 6%的成年女性)为有明显 的临床尿道症状的细菌尿。 而新生儿中 1%有菌尿，其中男性发生率为女性的 2～4 倍，这与先天性泌 尿生殖道畸形、脊髓发育不良、脑脊髓膨出等导致的膀胱输尿管反流、包皮过 长有关。新生儿肾盂肾炎的报道多来自新生儿监护病房。研究表明在病房中流 行的新生儿肾盂肾炎是由于大肠埃希杆菌株在患者中传播所致，一旦这些尿路 致病菌株发生肠性移行，则可以侵入尿路。 学龄期男孩中细菌尿发生率在 0.04%～0.14%，因尿道结构和神经性障碍的 发生率在学龄期男孩比患尿路感染的学龄期女孩高，如果男孩直到 10 岁才发作细菌尿，则尿道结构异常发生率低，预后是好的。同性恋的男性群体尿路感染 的危险明显增加，并可引起与女性一样的大肠埃希杆菌株感染。 在 50 岁以前没有尿道插管的男性，无论有无临床症状，发生细菌尿是不常 见的。随着年龄的增加，55 岁以后男性前列腺疾患如增生、肥大、肿瘤等逐步 增加，也明显增加了尿路感染发生的机会，此时男性尿路感染发生率明显升 高。到 70 岁时，细菌尿的发生率在其他方面健康的男性中达到 3.5%，而在住 院的男性中则达到 15%以上。随着慢性衰竭性疾病发生，两性中发生细菌尿达 25%～50%的水平，这时女性的发生率仅轻微高出男性。 有些人群中尿路感染的危险性增加，这种危险性在孕妇最明显，其细菌尿 的发生率为 4%～10%，是同龄非孕妇的 2 倍。60%早在怀孕时患有无症状性细菌 尿的孕妇，如果不治疗将会发生有症状性的感染，1/4～1/3 发展成肾盂肾炎； 25%～30%患有与怀孕有关的细菌尿的女性，在产后随访时有感染的发生，甚至 在生产后 10～14 年发生。相反，在同龄无怀孕相关的细菌尿的妇女中，其感染 发生率仅 5%。 约 30%有细菌尿病史的孕妇，其排泄性尿路造影提示有慢性肾盂肾炎，可 是，这并不是说，怀孕与细菌尿有关。最近的数据提示，在怀孕时已发生感 染、产后又再发感染的女性，新近的感染又被怀孕时出现的激素和机械性变化 而加剧。很少有证据提示怀孕期间发生的第一次感染有长期的作用。确实，怀 孕期间细菌尿的发生率，在儿童期有尿路感染病史的妇女中明显升高。另一个 特殊性是孕妇发生的肾盂肾炎特别与具有 P 鞭毛的尿道致病菌感染有关，这种 细菌可黏附于上皮细胞上。在性生活活跃的女性中，性交是症状性尿路感染病 理生理中的一个重要因素。 患有解剖异常或梗阻或排尿不完全的任何类型神经性紊乱的患者，其尿路 感染和肾盂肾炎的发生率增加。特别重要的一组患者是由于脊髓损伤而致截瘫 或四肢瘫痪的患者，在这组患者中出现细菌尿、尿道脓肿，最后发展成 VUR 和 进行性的肾瘢痕形成是常见的。引起这组患者尿路感染的危险因素包括膀胱过 度扩张、VUR、高压性排尿、排尿后尿液大量残留、尿道内结石、膀胱出口处梗 阻、留置导尿管和尿道分流术后。 肾移植的患者是另一组发生尿路感染的特殊危险患者。据报道，如果不预 防性使用抗生素，其尿路感染的发生率为 35%～79%，这组患者发生尿路感染的危险因素包括：与输尿管吻合有关的技术性并发症、移植前未根除的尿道感 染、手术后留置导尿管、肾脏遭受的物理或免疫性损伤、免疫抑制药的使用。 这些因素中的前两个，由于移植患者的预处理和手术技术的进展，已大大地减 少了。可是，由于术后要留置导尿管 1～7 天，这样，给感染提供了机会。合理 的推测为移植过程中，机械性损伤与免疫性损害一样，肾脏易遭感染，一旦发 生感染，免疫抑制药的治疗可以扩大它的损伤。 移植后第一个 3 个月内发生的尿路感染，常与异体的移植物、细菌血症和 常规抗生素治疗下复发率高有关。相反，在后期发生的尿路感染，可常规使用 抗生素 10～14 天，很少发生菌血症和需要住院，预后很好。例外的情况是要估 价尿路的功能性和解剖学异常，例如，结石、梗阻性肾病，或膀胱功能极差。【病因】尿路感染 95%以上是由单一细菌引起的。其中 90%的门诊病人和 50%左右的 住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达 140 多种，致尿感型 大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无 症状菌尿或无并发症的尿感；变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假 单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者；白色念珠 菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾 移植后；金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症；病 毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。多种细菌感染见于留置导 尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。 尿路感染的细菌类型见表 1。【发病机制】 尿路感染是由致病菌入侵所致，其发病机制与病原菌感染有关，病原菌入 侵感染的途径和方式大致分以下几种。 1.上行性感染 大约 95%的尿路感染，其病原菌是由尿道经膀胱、输尿管 而上行到肾脏的。正常情况下，尿道口上端 1～2cm 处有少量细菌存在，只有当 机体抵抗力降低或尿道黏膜损伤时，细菌才能入侵、繁殖。尿液的冲洗，尿液 中的 IgA、溶菌酶、有机酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子 (Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年来电镜证实，大肠埃希杆菌表面有许多 P 菌毛，它们能特异性地识别和结合于尿路上皮细胞表面的相应受体，从而使菌 体紧密黏附在尿路上皮细胞上，避免被尿液冲洗掉。大肠埃希杆菌有菌体(O)抗 原、鞭毛(H)抗原、荚膜(K)抗原，多糖类的 K 抗原能抑制吞噬细胞杀菌活性， 与其致病力直接有关。变形杆菌无 P 菌毛和 K 抗原，不易黏附于膀胱的移行上 皮，但能黏附于外生殖器的鳞状上皮细胞上。留置导尿管、尿路结石、刨伤、 肿瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁内输尿管、括约肌发育不 全引起的膀胱输尿管反流)、神经元性膀胱等均是上行性感染的危险因素。 2.血行性感染 血行性感染仅占尿路感染的 3%以下。肾的血流量占心搏出 量的 20%～25%，败血症、菌血症时，循环血中的细菌容易到达肾皮质。糖尿 病、多囊肾、移植肾、尿路梗阻、肾血管狭窄、镇痛剂或磺胺类药物的应用等 增加了肾组织的易损性。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、沙门菌、假单胞菌 属和白色念珠菌属。直接感染机会罕见，经淋巴道感染尚未证实。3.易感因素 (1)尿路梗阻：各种原因引起的尿路梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、 泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使细菌容易繁殖而产生感染。 妊娠子宫压迫输尿管、肾下垂或肾盂积水等均可使尿液排泄不畅而致本病。 (2)泌尿系统畸形或功能异常：如肾发育不全、多囊肾、海绵肾、蹄铁肾、 双肾盂或双输尿管畸形及巨大输尿管等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。 膀胱输尿管反流使尿液由膀胱反流到肾盂，因而增加了患病机会。神经元性膀 胱的排尿功能失常，导致尿潴留和细菌感染。 (3)尿道插管及器械检查：导尿、膀胱镜检查、泌尿道手术均可引起局部黏 膜损伤，把前尿道的致病菌带入膀胱或上尿路而致感染。据统计，一次导尿后 持续性菌尿的发生率为 1%～2%；留置导尿 4 天以上，则持续性菌尿发生率为 90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰阴性菌败血症的危险。 (4)女性尿路解剖生理特点：女性尿道长度仅 3～5cm，直而宽，尿道括约 肌弱，细菌易沿尿道口上升至膀胱，同时尿道口与肛门接近，为细菌侵入尿道 提供条件。尿道周围的局部刺激，月经期外阴部易受细菌污染，阴道炎、宫颈 炎等妇科疾患，妊娠期、产后及性生活时的性激素变化，均可引起阴道、尿道 黏膜改变而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的发生率高于男性 8～10 倍。(5)机体抵抗力减弱：全身疾病如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、慢性腹 泻、长期使用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发生率明显增 高。总之，尿路感染的发生是一个相当复杂的过程，概括起来可包括以下几个 步骤：①带有 P 菌毛的细菌菌落在肠道和尿道口周围并播散至尿道。 ②通过尿液反流，细菌在泌尿道内逆行并与泌尿道的上皮细胞的相应受体 结合，局部繁殖，产生炎症。 ③通过输尿管中尿液的湍流，细菌上行至肾脏，如炎症没及时控制，则肾 组织损伤，最终发生纤维化。【临床表现】尿路感染患者根据其分型不同，临床可呈多样化表现。本病临床一般分为 单纯型(原发型)和复杂型(继发型)两种。 单纯型尿路感染一般无生理或解剖异常，也无泌尿道手术和插管史，女性 常见，多由大肠埃希杆菌从肛门或皮肤进入尿道、阴道繁殖并传播，感染上行 至肾引起急性肾盂肾炎，性生活则更有利病原体的上行感染。 复杂型尿路感染多继发于尿路结石、尿路功能紊乱、泌尿系手术及留置尿 管后。上尿路感染主要有急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎。下尿路感染有细菌性 尿道炎；真菌性尿道炎；衣原体尿道炎；支原体尿道炎；滴虫性尿道炎；淋 病；膀胱炎等。 临床上所说的尿路感染复发与复发性尿路感染是两个不同的概念。尿路感 染复发是指治疗后菌尿转阴性，但在停药后 6 周内再发，且致病菌和先前感染 完全相同。复发的常见原因有：尿路解剖或功能异常，引起尿流不畅；抗菌药 选用不当、剂量和疗程不足；或由于病变部位瘢痕形成，血流差，病灶内抗菌 药物浓度不足。 复发性尿路感染是在 1 年内反复发作 3 次或 3 次以上者，称为复发性尿路 感染。男性可因前列腺炎或增生、肿瘤引起。 重新感染是指菌尿转阴后，另一种与先前不同的致病菌侵入尿路引起的感 染，一般在菌尿转阴 6 周后再发。妇女的尿路感染再发，85%是重新感染。 综上所述，由于尿路感染临床变化范围广泛，估价尿路感染患者的临床十 分困难。从频发症状性脓尿到严重的肾盂肾炎，从无症状性细菌尿到症状性细 菌尿(急性尿道综合征)。有的患者可表现为明显的寒战，体温 39～40℃，剧烈 的腰痛和明显革兰阴性化脓菌的体征，提示患有急性肾盂肾炎；另有患者可能 无这些典型症状，但又不能排除涉及到肾脏的病变，可能为隐匿性肾盂肾炎。 本病虽变化多端，但仍有其常见的临床表现。 1.急性尿道综合征 急性尿道综合征(acute urethral syndrome)又称“无 菌性尿频-排尿不适综合征”，是指仅有尿频、尿急和(或)尿痛症状，而中段尿 细菌定量培养阴性者。目前已部分明了急性尿道综合征的原因。 有尿路感染症状的妇女中，40%～50%患者属急性尿道综合征。患此综合征 的妇女临床上可基本分为 2 类：(1)脓尿和真性尿路感染：大约 70%的急性尿道综合征妇女，尿检时有脓尿 和真性尿路感染存在。这类病人大部分为沙眼衣原体或常见的非致病菌如大肠 埃希杆菌、腐生葡萄球菌感染，其细菌数少于有意义的细菌数(100～1 万个 /ml)。其他患者为尿道结核、真菌性尿道感染、或罕见的腹腔或盆腔内脓肿所 致毗邻尿道的炎症。治疗可服多西环素(强力霉素)0.1g，2 次/d，疗程 7～14 天，复发者需 6 周。同时需治疗其配偶。 (2)无脓尿和致病菌存在：其余 30%的急性尿道综合征妇女虽有急性尿道综 合征，但无脓尿和致病菌的存在。推测这些症状的产生可能与外伤、性交损 伤、局部刺激或过敏(如外用避孕药、内裤上的有机纤维、染料等过敏)、或其 他尚未肯定的因素所致。但需 3 次清洁中段尿细菌培养阴性，并排除尿路结 核、真菌、厌氧菌、衣原体、淋球菌感染的可能。本病治疗应检查并去除前述 可能引起本病的因素。由于本病大多数可能是焦虑性神经官能症的部分症状， 可服用安定 2.5mg，3 次/d，谷维素 10mg，3 次/d，对减轻症状有帮助。 2.无症状性菌尿 无症状性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指无泌尿道 感染表现，仅偶有些轻度发热、乏力，但多次尿细菌培养阳性，且菌落数大于 1 万～10 万/ml。 本病多见于成年女性，发生率约为 2%。以往认为此为一良性过程，无需治 疗。现经大量研究证实，长期的无症状性菌尿亦会损害肾功能，故治疗应与有 症状尿路感染相同。特别是在儿童，因常有膀胱-输尿管反流存在，无症状性菌 尿易引起上尿路感染。孕妇无症状性菌尿常易发展为急性肾盂肾炎而导致败血 症，因此在孕早期就应开始预防性治疗，性交后应即服用呋喃咀啶 0.05g、或 头孢立新 0.25g，能有效防止尿路感染，且对母体和胎儿没有影响。 3.复杂性的尿路感染 这一概念包括一系列广泛的临床综合征，如无症状 性菌尿、膀胱炎、肾盂肾炎、显性尿脓毒血症。在泌尿道有结构异常(尿道或膀 胱颈梗阻、多囊肾、结石梗阻、导管及其他异物的存在)、或功能异常(脊髓损 伤、糖尿病或多发性硬化症所致的神经元性膀胱)、遗传性尿道肾脏疾病或某一 系统性疾病过程使患者对细菌侵入高度易感等因素时，病人常有泌尿道感染的 存在。在上述情况存在时，能引起感染的病原微生物比单纯性尿路感染更为广 泛，并且这些细菌对抗生素的耐药性也较普遍人群要大的多。由于复杂性 UTI 的诊治方法不同于那些非复杂性感染，所以临床上区别对待很重要。4.巨大肾脓肿和肾周脓肿 肾脏感染的两种不常见类型是巨大肾脓肿和肾 周脓肿。过去，大多数肾脓肿是继发于血行性感染的金黄色葡萄球菌或较少见 的 A 族链球菌感染，脓肿主要位于肾的皮质；目前，大部分脓肿是继发于肾结 石、肾或输尿管梗阻的情况，由常见的大肠埃希杆菌所致。典型的脓肿位于肾 脏皮髓质交界处。由既往存在的肾囊肿发生感染而形成肾脓肿比较少见。邻近 部位如结肠或下部肋骨脓肿等病灶局部扩散所致的肾脓肿较为罕见。肾脓肿可 延伸进入肾周围组织。 肾和肾周脓肿的临床表现常较为隐匿，有发热、体重下降、夜间盗汗、厌 食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎症症状。有时由于梗阻而发生与菌血症有关 的急性临床表现，或表现为特异性尿路感染症状如尿痛、血尿和明显的尿潴 留。体检可发现肋脊角有触痛，甚至可触及包块，但有 30%～50%的病人体检可 以正常。常规实验室检查可发现有白细胞升高、贫血，尿检查有炎症改变如脓 尿、蛋白尿或两者均有，超过半数的病人在出现脓肿时尿中可培养到同样的细 菌。要确定诊断必须依赖于排泄性尿路造影证实肾脏有包块的存在。核素扫 描、超声波及 CT 检查也可发现肾内或肾周的炎性包块。如果脓肿未能得到及时 引流或抗生素治疗，则脓肿可向腹腔、胸部或皮肤扩散引起并发症。【并发症】 常见并发症是在功能和解剖异常的尿路中出现细菌感染和解剖异常，如输 尿管或膀胱颈梗阻、多囊肾、梗阻性结石，以及神经源性膀胱或多发性硬化和 肾或肾周脓肿。【实验室检查】 1.尿常规检查 尿常规检查是最简便而可靠的诊断尿路感染的方法。宜留 清晨第 1 次尿液待测，凡每个高倍视野下超过 5 个(＞5 个/HP)白细胞称为脓 尿。急性尿路感染时除有脓尿外，常可发现白细胞管型、菌尿，有时可伴镜下 血尿或肉眼血尿，尤其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时。 偶见微量蛋白尿，如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。 值得一提的是，脓尿不等于表示尿路一定有感染，因为脓尿可被分为感染 性脓尿和无菌性脓尿。无菌性脓尿可见于各种小管间质性肾炎。小管间质性肾 炎病因广泛，常见疾病有反应性小管间质性肾炎(即系统感染引起的小管间质性 肾炎)、变应性小管间质性肾炎(许多药物均可引起)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、反流性肾病及各种特发性小管间质性肾 炎。2.尿细菌培养 以往认为，清洁中段尿培养菌落计数＞10 万/ml 才有临床 意义，＜1 万/ml 为污染所致。现有大量事实证明，虽然约 92%革兰阴性细菌引 起的尿路感染菌落计数＞10 万/ml，但是仅有 70%左右的革兰阳性菌引起的尿路 感染菌落计数超过 10 万/ml，而另外 20%～30%的患者其菌落计数仅有 1000～10 万/ml，尤其是大多数下尿路感染者。菌落计数不高的原因有： (1)尿频尿急等刺激症状使尿液在膀胱内逗留的时间太短，不利于细菌的繁 殖。(2)已用抗生素治疗。 (3)应用利尿药使细菌不易生长繁殖。 (4)酸化尿不利于细菌生长繁殖。 (5)有尿路梗阻(如结石并感染)，菌尿排泄受限制。 (6)腔外感染。 (7)病原体为厌氧菌，不能被常规培养基培养出来。 (8)革兰阳性细菌分裂慢，且有凝集倾向，菌落计数往往偏低。 因此，临床症状符合尿路感染，且尿菌落计数在 1000～10 万/ml 时，也需 考虑尿路感染。 3.菌尿的化学检测方法 以往将尿培养细菌阳性和显微镜检查有脓尿存在 作为诊断尿路感染的标准。但是考虑到 UTI 普遍存在于各年龄组，以及着重强 调在家庭或门诊诊断并治疗 UTI。现有 4 种方法可作为菌尿的快速诊断工具。 (1)硝酸盐还原法：迄今为止最为常用的仍是 Griess 硝酸盐还原法。这种 检测方法对清晨第 1 次尿液的测定最为准确，而且还可相当准确地判断感染是 否为大肠埃希杆菌所致。但不能用于检测革兰阳性菌和假单胞菌属所致的感 染。由于尿液在膀胱中的停留时间对细菌还原硝酸盐是必需的，在饮食缺乏一 定量硝酸盐或利尿时可出现假阴性结果。 应用专业廉价的试纸，联合硝酸盐法和白细胞酯酶法，在 2min 内便可得出 结果，从而极大地提高了本方法的实用价值。这种检测法对尿或脓尿中大肠埃 希杆菌超过 10 万个/ml 有诊断价值，其阴性试验结果的预期值为 97%。在蛋白 尿和尿中有庆大霉素或先锋霉素存在的情况下，可出现假阴性结果。据报道这种试验的敏感性为 87%。特异性为 67%(假阳性结果通常由阴道污物所致)。这种 方法对有症状病人尿液标本的筛查比对无症状病人的筛查更为有效。 (2)氯化三苯四氮唑试验：本试验在摄入大量维生素 C 或尿的 pH 值＜6.5 时，可出现假阳性结果。如果试剂变质或感染是由链球菌、某些肠球菌和假单 胞菌属所致时，可出现假阴性结果。 (3)葡萄糖氧化酶法和过氧化物酶试验：葡萄糖氧化酶法的原理是细菌可消 耗存在于非糖尿病人尿中的少量葡萄糖，过氧化物酶试验的原理是大多数尿路 致病菌均有此酶，在任何疾病的炎性细胞中也有此酶。这两种方法的准确性比 前述两种方法要差得多。 (4)浸玻片检查法：此方法是将琼脂涂在塑料平板的表面，并将平板浸入尿 中，滴干尿液后，进行孵育，通常将对革兰阴性菌有选择作用的琼脂涂于平板 或玻片的一侧，而对大多数细菌包括革兰阳性菌生长无选择作用的琼脂涂于平 板或玻片的另一侧，经过一夜的孵育之后，在两侧琼脂的表面均可见许多的菌 落，可将其与标准菌落图谱进行比较，即可半定量估计出尿中细菌的数量。阳 性片还可进行菌种鉴定和药敏试验。这种技术常用于门诊或家庭内筛选。 (5)半自动方法：有 3 种半自动方法可用于 UTI 的诊断。 ①Bac-T-Screen 法：这种方法是先将尿标本经滤纸过滤、染色、冲洗、再 用比色计进行比色，这种技术能检出尿中 1 万个/ml 细菌。其敏感性约为 88%， 但特异性仅为 66%。其缺点是可造成仪器的堵塞，或因尿中其他有色颗粒物质 的存在而影响其特异性。 ②生物发光法：细菌产生的 ATP，可利用萤火虫的荧光素/荧光素酶的生物 发光反应来检测，用细菌 ATP 的量来反映细菌的数量。这种方法可检查尿中细 菌数临界值为 1 万个/ml，其敏感性约为 97%，特异性为 70%～80%，对尿检测细 菌阴性患者最有价值。此方法的阴性预期值大于 99%。 ③电子阻抗粒子计数法：这是一种非依赖于细菌增殖的方法，它能够单独 检测白细胞数。虽然目前这种方法有较高的假阳性率(20%～25%)，但仍是一种 很有前途的检测技术。 4.感染的定位检查 虽然上下尿路感染临床表现很相似，但对治疗的反应 和致病菌的类型却有明显的差别。膀胱感染在解剖定位上是一种表浅黏膜的感 染，抗生素在该部位容易到达高浓度。相反，肾脏感染(男性的前列腺感染)则是一种深部实质组织的感染。由于机体生化环境的影响，使这一组织部位的自 然防御能力减弱，同时能到达该部位的抗生素浓度也很有限。由于尿路感染解 剖部位不同，治疗尿路感染所需抗生素类型也不同。与膀胱感染相比，肾脏感 染(和前列腺感染)需要一个更为有力或更长时间的抗菌治疗。 由于有 30%～50%隐匿性肾脏感染病人的临床症状主要是以下尿路为主，因 此不能单凭临床表现进行定位诊断。尿路感染的定位检查法有以下几种： (1)双侧输尿管插管法：双侧输尿管插管法是惟一直接对感染进行定位的诊 断方法，虽然其损伤性较大，但与所有其他感染的定位诊断方法相比，仍最为 准确。(2)膀胱冲洗后尿培养法：损伤较小的方法是膀胱冲洗后尿培养法。这种方 法的主要缺点是它不能区分肾脏感染是单侧还是双侧。然而与所有非侵入性方 法相比较，它具有易操作、安全、廉价且无需膀胱镜专业人员的帮助，它已代 替输尿管插管法而作为感染的定位诊断方法。 这种方法是先插导尿管入膀胱，并留取尿作 0 号标本；然后用 100ml 生理 盐水加入抗生素(通常用新霉素或新霉素 多黏菌素)冲洗膀胱，再用 200ml 生理 盐水冲洗膀胱，排空后收集最后几滴尿作 1 号标本；以后每隔 15min 分别收集 2～5 号标本。将 0～5 号标本进行细菌培养，结果判断如下： ①0 号标本菌落数＞10 万/ml，表明患者存在细菌尿。 ②1～5 号标本无菌，表明为下尿路感染。 ③2～5 号标本菌落数＞100/ml，并超过 1 号标本菌落数的 10 倍，表明为 上尿路感染。 (3)尿浓缩功能的测定：通过最大尿浓缩功能的测定来评价肾髓质的功能， 可用来区分肾脏和膀胱的感染。肾髓质部位的感染，可出现最大尿浓缩功能的 改变。急性或慢性肾小管间质的炎症常引起尿浓缩功能的减退，因而可应用最 大尿浓缩功能来对其进行最佳的评价。肾盂肾炎出现尿浓缩功能的减退是由与 炎症有关的肾髓质部前列腺素的代谢紊乱所致，因为它可通过给予前列腺合成 酶的抑制剂——吲哚美辛阻断。有研究证实肾性菌尿与尿的浓缩功能下降有 关，而膀胱性菌尿则与此无关，并且双侧肾脏感染者尿浓缩功能的减退要明显 大于单侧肾脏感染者。对于单侧肾脏感染者，他们可表现为受损侧尿浓缩功能 减退，而未受损侧尿浓缩功能则正常。尿浓缩功能的恢复与感染是否根除有关。这种感染定位诊断方法的缺点是在膀胱感染、单侧肾脏及双侧肾脏感染患 者之间，常有交叉重叠现象。因此这种方法除操作不便之外，还因其敏感性差 而不列为常规检查。 (4)尿酶检测：尿酶的检测可反映小管炎症损伤，而肾髓质部位的感染可出 现肾髓质炎症反应，因而尿酶增加。 25%肾盂肾炎病人出现尿乳酸脱氢酶(LDH)活性的升高，但有假阴性结果， 而在血尿和重度蛋白尿时也可出现假阳性结果。现已发现肾盂肾炎患者的尿。 β-葡萄糖醛酸酶活性明显高于下尿路感染者。肾内感染者尿 β-葡萄糖醛酸酶 活性轻度高于膀胱感染者。然而，由于此酶活性在上述病人中有相当的重叠， 故这种方法并非对每一患者都有定位诊断价值。测定肾小管细胞的 N-乙酰-β- D-葡萄糖胺酶(NAG 酶)也可对感染进行定位诊断，并认为此方法很有前途。肾 盂肾炎患者尿肌酐水平为(906±236)mol/(h·mg)，而下尿路感染者尿肌酐水平 为(145±23)mol/(h·mg)，正常儿童尿肌酐水平为(151.6±10)mol/(h·mg)。 儿童肾盂肾炎抗生素治疗有效时，尿 NAG 酶水平下降。令人遗憾的是在其他研 究中发现，肾盂肾炎和膀胱炎患者尿 NAG 酶范围也有相当的重叠现象。 因此，虽然检测尿中肾小管细胞酶或抗原，对于 UTI 的解剖定位诊断很有 希望，但对感染定位的最佳检测方法仍需进一步探讨。 (5)C 反应蛋白的检测：有报道认为应用免疫扩散技术检测血清 C 反应蛋 白，发现儿童肾盂肾炎患者 C 反应蛋白水平持续升高，而急性膀胱炎患者 C 反 应蛋白水平则正常。动态观察肾盂肾炎患者 C 反应蛋白水平的变化可作为评价 疗效的指标。但其诊断与膀胱冲洗的定位诊断结果不一致。由于在其他各种炎 症状态下，C 反应蛋白水平也可升高，因而可出现假阳性，且 C 反应蛋白量的 变化与感染部位间无任何相关性。据我们的体会，这种方法对成人尿路感染的 定位诊断，敏感性更差。 (6)细菌抗体的检测：肾脏感染常伴有直接针对病原菌抗原的特异性抗体的 合成，许多研究者试图应用免疫学技术来解决 UTI 解剖的定位诊断问题。应用 细菌黏附试验发现，有症状急性肾盂肾炎患者血清中的抗体水平升高，并且其 滴度随着对抗生素的治疗反应的有效性而下降。对症状不明显的肾盂肾炎患者 血清抗体水平也升高，而膀胱炎患者血清抗体滴度则正常。有研究者利用输尿 管插管 凝集素抗体检测对感染进行定位研究证实，肾脏感染者凝集素抗体滴度明显高于膀胱菌尿者。然而抗体滴度的变化范围较大，且二组病人之间有相当 大的重叠现象。所以，这种血清学方法的定位诊断价值也有限。 近年来，应用最为广泛的感染定位技术是尿液抗体包裹细菌分析法(ACB 法)。免疫荧光技术研究发现，来源于肾脏感染的细菌，抗体包裹试验阳性；而 下尿路感染的细菌抗体包裹试验阴性。尽管随着 ACB 法应用的进一步推广，出 现了一些问题，但其结果得到其他研究者的进一步证实，下面就有关这种方法 的现状作一综合的评价： ①尿液标本被阴道或直肠菌群污染，肾病综合征病人出现大量蛋白尿，和 感染累及肾以外的尿道上皮(前列腺炎，出血性膀胱炎，膀胱肿瘤或插管所致的 膀胱感染)，检查结果可出现假阳性。 ②有 16%～38%的成人急性肾盂肾炎及大部分儿童急性肾盂肾炎可出现假阴 性的 ACB 检测结果。慢性肾盂肾炎患者 ACB 检测准确性为≥95%。这可能与首次 感染时，细菌侵入肾内 10～15 天后，ACB 试验才阳转有关。而对重复感染者， 由于其体内已有抗体反应的存在，故其 ACB 检测结果的阳转所需时间则要短得 多。③急性单纯性 UTI 的女性，其 ACB 的阳性率在不同患者人群中是不同的。 这些差异可能与就诊的难易程度及症状出现与接受治疗的间期长短有关。 ④ACB 阳性的人群对单剂量抗生素治疗反应存在异质性。有 50%～60%的 ACB 阳性的急性单纯性 UTI 女性对这种治疗有效，而对 ACB 阴性的急性单纯性 UTI 女性，大约有 95%的患者对这一治疗有效。 综上所述，ACB 试验不作为尿路感染定位诊断的常规检查。故仍需继续努 力寻找更好的、非创伤性的 UTI 定位诊断方法。【其他辅助检查】 1.影像学检查 对 UTI 影像学检查，主要目的是确定患者是否存在需内科 或外科处理的泌尿道的异常。这种检查对于儿童和成年男性患者的诊断尤其有 益。而对妇女，如何恰当应用这些方法则存在较多的争议。 UTI 影像学诊断检查的基本原则： (1)对可疑梗阻性细菌性肾盂肾炎的住院病人，尤其是感染对恰当的治疗反 应不佳者需行排泄性尿路造影或超声波检查，排除是否存在尿路梗阻的可能。而对感染性休克者则需紧急行上述检查，假如这些病人的脓肿压力不能通过引 流解除梗阻而减轻，病人通常不可能得到有效的治疗。 (2)对首次或再次 UTI 的儿童，尤其是年龄＜5 岁者，宜同时行静脉肾盂造 影和膀胱尿路造影以检查是否有尿路梗阻，VUR 和肾脏瘢痕的存在。二巯丙醇 琥珀酸(DMSA)扫描技术可用于替代静脉肾盂造影检测瘢痕的存在，但不能明确 瘢痕是在肾盂肾盏还是在输尿管。这些检查不仅可以明确哪些患者需要外科手 术治疗，而且还可以明确哪些患者的瘢痕和轻度 VUR 对延长预防性抗菌治疗有 效。由于活动性感染本身可导致 VUR，一般推荐在感染根除后的 4～8 周行影像 学检查。上述方法并不理想，原因是受检者有 60%～90%为阴性结果，且费用相对较 高，年龄小的儿童对放射线和膀胱插管也不适宜。但目前尚没有其他技术可用 于高危泌尿道解剖异常小儿患者的诊断，尤其是非创伤性感染定位诊断技术对 这组病人没有多大的诊断价值。 (3)大多数成年男性 UTI 均存在泌尿道解剖的异常，最常见的是前列腺增生 所致膀胱颈的梗阻。因此，在进行解剖定位诊断时，首先应详细的检查前列 腺，然后才考虑是否行排泄性尿路造影，或排空后泌尿道超声波检查，这对所 有男性 UTI 病人都应认真考虑。 (4)对首次 UTI 女性患者多数人认为可不行影像学检查，但对感染再发的处 理存在许多争议。对复发性 UTI 的女性患者，多数学者首先不赞成常规行膀胱 镜检，而影像学和泌尿系检查结果发现有泌尿道结构异常者仅为 5.5%～11%， 且这种检查结果对病人的临床治疗无指导意义。因此，不主张对再发 UTI 女性 进行常规的解剖定位诊断。这并不是说这些检查对有些病人没有意义。而是要 选择那些对解剖学检查有适应证的女性进行此项检查，包括那些对治疗无效或 治疗后很快复发、持续性血尿、尿素分解细菌感染、持续炎症症状如夜间盗 汗、或可能有梗阻症状、虽然给予适当抗菌治疗仍有持续腰痛或下腹痛的患 者。一般对抗生素治疗无效者行影像学和超声波检查最为有益。 2.由于急性泌尿道感染本身容易产生膀胱输尿管反流，静脉或逆行肾盂造 影宜在感染消除后 4～8 周后进行，急性肾盂肾炎以及无并发症的复发性泌尿道 感染并不主张常规做肾盂造影。对慢性或久治不愈患者，视需要分别可作尿路 平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、排空后膀胱输尿管造影，检查有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱输尿管反 流现象等。 此外，还可了解肾盂、肾盏形态及功能，借此与肾结核、肾肿瘤等 鉴别。慢性肾盂肾炎的肾盂呈轻度扩张或杵状，有瘢痕性畸形。肾功能不全时 需用 2 倍或 3 倍剂量碘造影剂作静脉快速注入，并多次摄片才能使造影得到满 意效果。肾血管造影可显示慢性肾盂肾炎的小血管有不同程度的扭曲。 3.核素肾图检查 可了解分肾功能、尿路梗阻、膀胱输尿管反流及膀胱残 余尿情况。急性肾盂肾炎的肾图特点为高峰后移，分泌段出现较正常延缓 0.5～1.0min，排泄段下降缓慢；慢性肾盂肾炎分泌段斜率降低，峰顶变钝或增 宽而后移，排泄段起始时间延迟，呈抛物线状。但上述改变并无明显特异性。 4.超声波检查 是目前应用最广泛，最简便的方法，能检查出泌尿道发育 不全、先天性畸形、多囊肾、肾动脉狭窄所致的肾脏大小不匀、结石、肾盂重 度积水、肿瘤及前列腺疾病等。【诊断】由于尿路感染疾病范围的广泛性，从尿痛-尿频综合征到发作性肾盂肾炎， 从有症状性菌尿到无症状性菌尿，因此在临床上不能仅仅只作出“尿路感染” 的诊断，还必须对 UTI 患者进行病因诊断和定位诊断，从而使患者得到正确有 效的治疗和随访措施，进而减少若干年后慢性肾功能损害的发生率。 事实上，临床医师对尿路感染病因的准确判断以及受累部位的定位诊断能 力是有限的。病人若有明显寒战、高热、剧烈腰痛、明显的革兰阴性脓毒血症 征象等临床表现，容易作出肾盂肾炎的诊断。但是，如果没有上述症状和体 征，也不能排除肾脏疾病的可能，如隐匿性肾盂肾炎。因此在诊治可疑 UTI 的 病人时，应该通过以下几点综合分析诊断： 1.诊断原则 (1)明确产生症状的病原菌和选择理想的抗生素治疗。 (2)明确感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路还是下尿路，或者是仅限于 下尿路。对男性病人，还应判定感染是否累及前列腺或膀胱。 (3)明确是否存在尿道结构或功能异常并选择合理的临床处理措施，如可对 病人进行膀胱镜、排空性膀胱尿道造影、超声波等检查。 2.病史和体格检查 虽然临床症状与尿路感染不同部位之间没有明确的相 关性，但通常可从所采集的详尽病史中获得有益的资料。在检查一位有急性 UTI 症状发作患者时，首先要考虑是否有提示全身性脓 毒血症或即将出现脓毒血症的症状和体征，如突起的寒战、发热、呼吸急促、 腹部绞痛和剧烈的腰痛等，这类病人需要立即住院治疗。如果病人无急性脓毒 血症，则应该注意病人既往是否有 UTI 病、肾脏病、糖尿病、多发性硬化症、 其他神经性疾病、肾结石、或先前有无泌尿生殖道器械操作等情况的存在。这 些情况常易引起 UTI，并且影响治疗的效果。此外，仔细的神经系统检查对提 示神经元性膀胱的存在尤为重要。 对于复发性 UTI 患者，应特别注意询问性生活史、对治疗的反应、停止治 疗与复发的时间关系：UTI 复发与性交有关的女性患者，对每次性交后给予的 抗生素治疗可能有效；由沙眼衣原体感染所致的急性尿道综合征女性患者，对 抗衣原体治疗可能暂时有效，但她们可从未经治疗的性伴侣再次感染(即所谓乒 乓感染)，只有在双方同时治疗时才能治愈。判断女性 UTI 的反复发作是复发还 是重新感染，可参考前次治疗结束与下次出现感染症状之间的时间长短。多数 女性感染的复发是在 4～7 天出现。女性的重新感染，如果没有膀胱功能障碍或 某些其他泌尿道功能紊乱存在，两次发作之间通常有一个较长的间歇期。 对有持续性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常规治疗 之后很快复发。除此之外，应积极寻找是否存在前列腺梗阻对尿流的影响(例 如：尿流变细，尿不尽感，夜尿或滴尿)。 对可疑慢性肾盂肾炎和反流性肾病病人进行检查时，应注意询问在儿童和 妊娠期间是否存在 UTI 病史；以及是否存在肾脏功能异常表现，如高血压、蛋 白尿、多尿、夜尿和尿频等。 尿感的诊断不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，有人曾 报道对 297 例住院尿感患者的分析，有症状者只占 66.5%。凡是有真性细菌尿 者，均应诊断为尿感。真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导 尿细菌定量培养≥10 万/ml；清洁中段尿定量培养≥10 万/ml，且为同一菌种， 才能确定为真性细菌尿。必须指明，有明显尿频、排尿不适的妇女，尿中有较 多的白细胞，如中段尿含菌数＞100/ml，亦可诊为尿感，甚至在等待培养报告 时，亦可先拟诊为尿感。【鉴别诊断】 尿感应与下述疾病鉴别。1.发热性疾病 当急性尿感以发热等全身感染症状较突出，而尿路局部症 状不明显时，易与发热性疾病混淆，如流感、疟疾、败血症、伤寒等，约占误 诊病例的 40%。但如能详细询问病史，注意尿感的局部症状，并作尿沉渣和细 菌学检查，鉴别不难。 2.腹部器官炎症 有些病例可无尿感的局部症状，而表现为腹痛、恶心、 呕吐、发热、白细胞数增高等，易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎 等，通过详细询问病史，及时作尿常规和尿细菌学检查，则可鉴别。 3.尿道综合征 又称无菌性尿频、排尿不适综合征。Stamm 等指出，在有 下尿路症状群的妇女，即有尿频、尿急、尿痛或排尿不适、膀胱区疼痛者，可 分为两组。约 70%的患者有脓尿和细菌尿(可仅为 100/ml)，乃是真正的尿感患 者；而另约 30%的患者，则不是真正的尿感。尿道综合征是指仅有尿频、排尿 不适的症状，而无细菌尿的患者。据我们的经验，尿道综合征在临床上很常 见，常被基层医生误诊为尿感，而长期服用抗菌药物。尿道综合征患者，在确 实排除尿路的结核菌、真菌和厌氧菌感染后，下一步就应确定有无尿路衣原体 感染的可能。唯这些患者中常有不洁性交史和尿中有白细胞，在服用四环素 7～10 天后，症状会消失，其诊断不难。如能依次除外上述的可能性，则患者 可诊断为非微生物引起的尿道综合征，多见于中年妇女，尿频常较排尿不适的 表现更为突出，常有长期使用抗生素而无效病史。其病因尚不明了，有人认为 可能与尿路局部刺激或过敏有关，如外用避孕药或工具、洗浴液、除臭喷雾剂 等；亦有人认为可能是尿路动力学功能异常，特别是逼尿肌和括约肌的共济失 调；还有人认为某些下尿路的非感染性非特异性炎症疾病也可引起。唯据我们 的有限经验，这些患者中大部分是由焦虑性神经官能症引起，他们多有明显的 心理因素，当注意力分散时，尿频的症状可明显减轻。长期服用地西泮有一定 疗效。4.肾结核 有些尿感以血尿为主要表现，膀胱刺激征明显，易误诊为肾结 核。但肾结核膀胱刺激征每更突出；晨尿结核菌培养可阳性，而普通细菌培养 阴性；尿沉渣可找到抗酸杆菌；静脉肾盂造影可发现肾结核 X 线征；部分患者 可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等可资鉴别。但要注意， 肾结核常可与普通尿感并存。因此，如患者经积极抗菌治疗后，仍有尿频、排尿不适症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核存在的可能性，宜作相应检 查。5.慢性肾小球肾炎 如有水肿、大量蛋白尿则鉴别不难。肾盂肾炎的尿蛋 白量一般在 1～2g/d 以下，若＞3g 则多属肾小球病变。但本病与隐匿性肾炎较 难鉴别，后者尿常规中有较多红细胞，而肾盂肾炎则以白细胞为主。此外，尿 培养、长期观察患者有无低热、尿频等症状亦有助鉴别。晚期肾小球肾炎继发 泌尿道感染时，鉴别困难，此时可详细询问病史，结合临床特点加以分析。 6.前列腺炎 50 岁以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置导尿管、接受 膀胱镜检等情形时易患此病。常表现为尿频、尿痛、尿液检查有脓细胞，与急 性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、发热、血白细胞总数升高 外，可有腰骶部和会阴部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿检异常外临 床症状多不明显。前列腺按摩获得前列腺液进行检查，可见白细胞数＞10 个 /HP，前列腺 B 超有助于鉴别诊断。 7.小管间质性肾炎 各种小管间质性肾炎，如反应性小管间质性肾炎(即系 统感染引起的小管间质性肾炎)、变应性小管间质性肾炎(药物相关的急性小管 间质性肾炎)、非甾体类抗炎药物相关肾病、重金属中毒性肾病、放射性肾炎、 反流性肾病等，均可引起脓尿，但属于无菌性脓尿，细菌培养阴性。由血行感 染引起的急性感染性小管间质性肾炎，近来有增多趋势，我科每年诊治 10 余例 由吸毒相关性系统感染所引起的急性感染性小管间质性肾炎。 8.高钙尿症 高钙尿症可引起尿频、尿急、尿痛，但一般无脓尿，细菌培 养阴性，尿 ca/Cr 比值及 24h 尿钙增高。 9.血尿 各种原因引起大量血尿时，可引起尿频、尿急、尿痛，但尿中白 细胞显著少于红细胞，进一步检查常能发现引起血尿的原发疾病。【治疗】治疗 UTI 要依据某些重要的临床药理学原理，合理应用抗生素。浅表黏膜 感染如膀胱炎，尿路抗生素易达到有效浓度，即易治愈，血药浓度相对不那么 重要。因此，青霉素不能用于尿路以外的大肠埃希杆菌和变形杆菌感染，而对 由这些细菌引起的膀胱炎有效。同样，四环素在尿路可达有效抗菌浓度，在血 清及组织中却不能，可用于治疗耐药的革兰阴性杆菌的感染，包括深部组织感 染，肾脏、前列腺感染，同样感染的部位也需要有效的药物浓度。另外，有效血药浓度亦有益，主张用杀菌剂效果较抑菌剂好或两药联用，而不主张单个药 物治疗。这些看法是否正确仍无定论，但在研究肾盂肾炎的实验模型中证实， 立即减少肾内浓度与迅速得到有效抗菌治疗，对预防肾盂瘢痕形成同样重要， 应特别的重视。 治疗 UTI 的目的是预防或治疗全身败血症，减轻症状，清除被隔离的感染 灶，消除来自肠道及阴道菌群的尿路病原体，预防长期并发症，并应做到费用 最低，副作用最少，耐药菌群产生的可能性最小。选择不同的药物治疗不同的 UTI 可获得达到上述目的最佳效果。常见尿路感染的治疗如下： 1.年轻女性的急性非复杂性膀胱炎 健康经产妇患有症状性下尿路感染(如 排尿困难、尿频、尿急、夜尿、耻骨联合上区不适)，而无阴道炎的症状及体征 (阴道分泌物臭味、外阴瘙痒、性交痛、只有排尿困难而无尿频及外阴阴道炎) 者，其治疗应注意两点： (1)清除下尿路浅表黏膜的感染。 (2)清除来自阴道及下消化道的尿路病原体。 为达此目的，可选用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)或喹诺酮类的短程治 疗，这两类药物均优于 β-内酰胺酶。喹诺酮和甲氧苄啶(TMP)在阴道分泌物中 浓度很高，超过清除常见的大肠埃希杆菌和其他主要尿感致病菌(肠球菌例外) 的药物浓度。同时，这些抗生素的抗菌活性对那些能抵抗主要尿路病原体的厌 氧菌群及微需氧菌群影响很小，这些菌群能保持完好。相反，β-内酰胺酶类药 物，如阿莫西林，可促使尿路病原体大肠埃希杆菌在阴道中繁殖。 短程疗法有两种方案，即单剂量疗法及 3 天疗法，没有有力的证据证明 3 天疗法优于单剂量疗法。这两种方案，如选用磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP) 或一个喹诺酮类药物(环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或诺氟沙星)，治疗女性 膀胱炎时效果似乎差不多。但单剂量疗法清除来自阴道或肠道菌群的尿路病原 菌时，疗效不如 3 天疗法好，其结果是早期复发，主要是因上述病原菌所致的 复发更常见。健康经产妇女其症状提示膀胱炎时，要用更长的疗程(＞5 天)， 这不仅费用高且副作用发生率高(皮疹、发热，尤其是使用磺胺甲噁唑/甲氧苄 啶时胃肠不适)。阴道念珠菌感染时没有证据证明长疗程能提高这种特殊性 UTI 的治愈率。值得强调的是，短程疗法尤其适宜于尿路表层黏膜感染，而对确有深部组 织感染的患者(如女性隐性肾盂肾炎)往往需要更长的疗程才有效，短程疗法对 他们可作为治疗的指导原则。短程疗法不能用于以下高度怀疑有深部组织感染 的患者：男性 UTI(不能排除前列腺内感染)、任何症状明显的肾盂肾炎、症状 持续 7 天以上有潜在泌尿系结构功能异常的患者、免疫功能抑制者、留置导尿 管或高度怀疑耐药菌感染者。 急性非复杂性 UTI 在其他方面健康的女性中，非常多见，致病菌范围亦很 明确，对推荐使用的抗生素的敏感性也比较一致。短程疗法有效、副反应少、 费用少，减少了实验室检查及就诊的需要。有排尿困难及尿频而不伴阴道炎的 证据时，应及时开始短程疗法，如开始治疗前已留取了尿标本，则可作白细胞 酯酶浸渍试验(报道敏感性为 75%～96%)，不典型表现者应作尿培养和镜检。另 外，有典型临床症状的患者，可以确诊的话，可不作尿液检查即开始短程治 疗。这一疗法经济安全，大多可在无尿培养结果时根据典型表现开始进行，故 费用少。重要的是短程疗法完成后，医生对病情做出判断和处理。如无症状不需要 再作任何处理，如仍有症状，则需进一步尿液分析和培养。如有症状而尿分析 及培养结果阴性，没有明确的病原菌存在的依据时，则应注意个人卫生情况、 是否内裤染料过敏及是否有妇科炎症的存在等等。如为脓尿而无菌尿，则应考 虑有无衣原体尿道炎，尤其是在有多个性伴侣、性生活活跃的女性中。衣原体 感染的最佳方案为：服用四环素或磺胺 7～14 天，性伴侣亦应予以同样的治 疗。如患者仍为症状性菌尿且细菌对短程疗法方案中的抗生素敏感，那可能为 肾内感染，应延长疗程至 14 天或更长，这时最有效的药物可能是喹诺酮和磺胺 甲噁唑(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)(如药物敏感)，见图 1。2.年轻女性的再发尿路感染 再发细菌性 UTI 临床上很常见，女性第一次 尿路感染后约 20%会再发。已有多种治疗方案预防 UTI 的重新感染，且重新感 染占再发的 90%。但在开始治疗前仍应该采取一些简单的措施，性生活后立即 排尿、不用精子杀灭剂及隔膜而改用其他的避孕措施。如这些办法无效，则应 针对不同患者采取最佳的预防治疗方案。这种可接受的预防性药物，应为小剂 量有效、副作用少、费用低、对肠道正常分布的菌群影响少、且对抗菌药的敏 感性影响较少的药物，因为肠道菌是尿感病原菌的主要来源。口服扁桃酸乌洛 托品或马尿酸乌洛托品加维生素 C 酸化尿液，对再发 UTI 有一定疗效。当尿 pH 值在 5.5 以下时，乌洛托品可释放甲醛，但这需要患者有极好的依从性和密切 监测尿 pH 值。一组小剂量磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)和安慰剂的直接对 照研究发现，安慰剂组女性 UTI 再发率为 3.4 患者年，扁桃酸乌洛托品加维生 素 C 组为 1.6 患者年，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)组为 0.15 患者年。 几组前瞻性研究证实呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg 或结晶呋喃坦啶 100mg 睡前 口服可预防 UTI 的再发，这一方案几乎不影响肠道菌群(如有亦极小)。推测可 能是间歇性地在尿路中发挥抗菌作用。尽管有效。但瑞典有报道长期口服呋喃 妥因(呋喃坦啶)预防 UTI 再发可产生严重的副作用，包括慢性间质性肺炎、急 性肺部超敏反应、肝损害、血细胞减少、皮肤反应、神经病变。另外，呋喃妥 因(呋喃坦啶)也不能用于肾功能损害的患者。对易再发 UTI 的女性最常用的预防方案可能是小剂量磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 （SMZ-TMP)，晚上临睡前半片(甲氧苄啶 40mg，磺胺甲噁唑 200mg)，每周 3 次，UTI 的再发率在 0.2 患者年以下。其有效性可维持数年，对每年再发 2 次 以上的女性患者来说，这一方案费用很少。除磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP) 外，喹诺酮类亦可小剂量用于预防 UTI 的再发。小剂量疗法在易感的肾移植受 者中亦同样能预防 UTI 再发。另外，小剂量喹诺酮类或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 （SMZ-TMP)对预防性交后 UTI 亦同样有效。 目前，预防 UTI 再发的疗程长短仍难以确定，我们的经验是用 6 个月，如 再发，再预防性治疗 1～2 年或更长。虽然还未发现有明显的副作用，但对女性 健康方面的其他长期轻微的不良影响仍应注意；尤其是 Freeman 的一项男性慢 性 UTI 的研究，磺胺与安慰剂、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸乌洛托品治疗 25 个月的对比发现，磺胺组心血管死亡率明显增加。考虑到长期预防性治疗的副 作用、患者的依从性及费用等问题，最终采用的方案是对有再发感染史的女 性，予以磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)、喹诺酮类或其他有效药物的单剂量 疗法。一旦出现症状，即予以单剂量药物治疗，仅当患者服药后症状不减轻或 每半年发作 4 次以上时，才采取其他治疗措施。 占少数的 UTI 复发的治疗有所不同，有两个因素可引起女性 UTI 的复发： (1)14 天疗程仅抑制肾脏深部组织的病原菌，而未彻底清除。 (2)尿路结构异常(如结石)，至少一部分患者对 6 周疗程有效。 治疗感染复发和重新感染的方案差别很大，医生应对每例再次感染的类型 做出明确的判断，这可从病史及细菌学类型获得一些线索。复发多在停用抗生 素 1 周内，而实际上均在 1 个月内出现，再感染的时间界限对诊断有帮助；分 离细菌的类型及对抗生素的敏感性，有助于判断是否为首次感染的菌株。然而 这些资料仍不够且难以得到，我们发现可根据女性患者对短程疗法的反应作出 如下结论：如有效可能为重新感染，需要长期预防用药；如无效可能为复发， 需要延长强化治疗。因此，医生可以更明确地判断出：虽然延长的强化治疗方 案费用和副作用均增加，但一些患者仍可以获得最佳疗效(图 2)。3.老年女性的急性非复杂性膀胱炎 绝经期后女性 UTI 有几个值得注意的 方面，有症状性和无症状性菌尿的发生率较青年组高得多，这至少由以下两个 原因引起： (1)许多绝经期后女性因生育的影响，骨盆韧带松弛，排尿后膀胱残余尿量 显著增多。 (2)雌激素分泌减少,尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生明显的改变。 阴道乳酸杆菌的消失等改变致 pH 值升高亦是原因之一。 年轻女性的症状性下尿路感染多是尿路细菌性病原体和沙眼衣原体引起(如 上述)，而老年女性还有其他原因，尤其是有尿路感染症状、脓尿，而尿培养阴 性时，要考虑泌尿生殖系结核、全身真菌感染、憩室、憩室脓肿侵犯膀胱或输 尿管，而不应考虑年轻女性常见的衣原体。前面讨论过的年轻女性急性膀胱炎 的抗菌原则同样适应于绝经期后女性。另外，其他措施亦很重要，多项研究表 明：激素替代治疗、阴道局部激素软膏或口服激素可修复泌尿生殖道萎缩的黏 膜，有利于阴道菌群乳酸杆菌的再生，阴道 pH 值的降低，减少阴道内肠道菌的 繁殖，这些生理效应可以预防绝经后女性再次 UTI 的发生。 4.女性急性非复杂性肾盂肾炎 有明确症状的肾盂肾炎患者，因有深部组 织感染，有或将有菌血症的危险，故需要强化抗菌治疗。治疗的关键是：立即予以敏感抗生素治疗，使尿路及血液达到有效的血药浓度。为达此目的可采用 不同的治疗方案，总的治疗原则如下。 (1)有症状性肾孟炎，抗生素的治疗目的有三：①控制或防止脓毒血症的发 生和发展(细菌侵入血流)；②清除入侵的细菌；③防止再发。 (2)为达以上目的，可将疗程分为两个阶段：①立即控制全身性败血症，常 需要胃肠外给药；②控制败血症和急性炎症后，接着口服用药清除感染的病原 菌(防止早期复发)。 (3)控制全身败血症所用的抗生素应符合：①敏感性＞99%；②能迅速获得 有效的血药浓度。目前没有事实证明符合以上要求能用于控制败血症的抗生素 中，其中一种或一个方案从根本上优于另一种。因此当不知细菌对抗生素的敏 感性及为何种细菌感染时，常不选用氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素， 因为发现有 20%～30%的细菌对这些药物耐药。静脉用药的优点在于其转运可 靠，而不是根本上更需要静脉用药(事实上，众所周知，静脉输液亦有血管感染 的并发症)。中度感染的患者，无恶心、呕吐，可口服一些抗菌谱广、生物利用 度极好(如胃肠功能好，口服用药可达很高的血药浓度)的药物，如磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶(SMZ-TMP)、喹诺酮，并可作为整个疗程的用药。 (4)体温正常后 24h(常在开始治疗后 72h 之内)，继续胃肠外给药较胃肠道 给药并无根本上的优势。基于此，给予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)或喹诺 酮类药物完成 14 天疗程，可能是清除组织和胃肠残留的尿路病原菌(如不清除 可致早期复发)的最有效方法。因此治疗的基本方案是，开始有效地予胃肠外给 药，控制败血症及急性炎症，接着口服磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)或喹诺 酮以清除病原菌(根治)。 记住了这些原则，那么，该选用哪些药物胃肠外给药呢?如可能，作尿液革 兰染色确定是否为肠球菌感染。如革兰阳性球菌感染或不能确定，则应静脉用 以下药物：复方氨苄西林(或万古霉素) 庆大霉素，以控制肠球菌和更常见的革 兰阴性病原体；如仅为革兰阴性杆菌感染，有大量可供选择的胃肠外给的药 物：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP)、喹诺酮、庆大霉素、广谱的头孢类(头 孢曲松)、氨曲南(君刻单)、β-内酰胺 β-内酰胺酶抑制剂复合制剂(舒他西 林、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林)和亚胺培南-西司他丁。总之，上述的后一部分药物(从氨曲南开始)可用于病史复杂、以前曾发作过肾盂肾炎、近期有尿 路器械检查史的病人。 5.妊娠期的尿路感染 孕妇中常规筛选无症状性菌尿检查，是必须对无症 状性菌尿予以控制，以免影响母亲及胎儿的发育。孕妇无症状性菌尿或无症状 性下尿路感染(排尿困难、尿频、类似经产妇的非妊娠妇女的急性无并发症性膀 胱炎)的治疗，与非妊娠期相同。短程疗法，单剂量疗法与 3 天疗法两者对孕妇 的尿路感染均有效，但我们仍选择 3 天疗法。与非妊娠妇女相比，妊娠期尿路 感染治疗有两个不同点：用药必须安全、副作用少，这使选药范围大大受限； 妊娠期预防治疗必须密切随诊。 磺胺、呋喃妥因、氨苄西林、头孢氨苄在妊娠早期相对安全；足月时禁用 磺胺类药物，因该类药物可引起胆红素脑病。动物试验证实甲氧苄啶(TMP)用量 大时对胎儿有毒性作用，尽管已成功地用于人类妊娠期，且并未发现毒性作用 或致畸作用，但甲氧苄啶(TMP)常禁用；喹诺酮可能抑制胎儿软骨的发育也禁 用；妊娠期 UTI，我们选用呋喃妥因、氨苄西林或头孢氨苄，这些药物已广泛 用于妊娠期无症状或症状轻的 UTI。症状明显的妊娠期肾盂肾炎，应住院胃肠 外给药，并予以正规的监护，β-内酰胺酶(如亚胺培南-西司他丁等)和(或)氨 基苷类如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治疗的基本药物。有效地预防妊 娠期 UTI(包括肾盂肾炎)的措施有：妊娠期性交后预防性服呋喃妥因、头孢氨 苄、氨苄西林；或者不论性交与否，睡前服以上药物。妊娠期需要预防用药的 患者包括：妊娠期肾盂肾炎、妊娠期菌尿经治疗后复发、妊娠前有复发性 UTI 史。妊娠期除需要强化治疗外，还要预防性用药。 6.男性 UTI 50 岁以下的男性 UTI 很少见，但无泌尿系异常时的尿感，常 可发生于同性恋者、性伴侣带有尿路致病菌或 AIDS 患者(CD4 细胞＜200/mm )， 治疗应选择甲氧苄啶(TMP)或喹诺酮类 10～14 天作为标准方案，只在不能耐受 或由罕见的致病菌引起时才改用其他药物。而短程疗法绝不能用于这些患者。 50 岁以上的男性 UTI，即使无明显的前列腺和(或)肾脏感染的症状，亦可 考虑这些部位的感染。急性细菌性前列腺炎，开始因炎症反应的存在，对用于 其他人群 UTI 的抗生素常有很好的疗效，但传统的 10～14 天疗程后常易复发， 反复感染常意味着前次治疗没有完全根除前列腺内的感染灶，使之得以持续存 在。造成前列腺内的感染难以清除的几个因素是(1)许多抗生素不能通过前列腺上皮达到前列腺中感染灶。 (2)前列腺内可能有结石，阻碍前列腺液的引流或作为异物，细菌可隐匿在 其周围。(3)前列腺肿大(炎症)引起膀胱颈梗阻，导致尿潴留，膀胱内难以灭菌。 以上因素造成的男性 UTI，现认为至少要 4～6 周的强化治疗和进行 12 周 的尿路清洁灭菌。为达此目的，可选用较敏感的药物有磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 （SMZ-TMP)、甲氧苄啶(TMP) (磺胺过敏时用)和喹诺酮，延长疗程清除感染灶 的几率＞60%。 除了常见的引起男性 UTI 的病原体外，还应注意：尿路器械检查后(大多数 重复插入 Foley 导尿管后)出现的金黄色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治疗及 清除异物才能治愈。 治疗失败的原因多为解剖学异常；粪链肠球菌、铜绿假单胞菌感染；该类 细菌感染用抗生素治疗后复发率很高。UTI 复发时，可采取 3 种措施：①长程 抑菌疗法；②每次复发时重新予以强化治疗；③外科清除妨碍抗菌疗效的前列 腺炎性组织。根据年龄、性活动、患者全身情况、膀胱颈梗阻程度、前列腺癌 存在的可能性来选择治疗方案。 7.儿童尿路感染的治疗 儿童急性肾盂肾炎的治疗与成人相似，无药敏结 果时予以广谱抗生素，取得药敏结果后，根据药敏选用毒性最小的窄谱抗生 素。胃肠外给药至体温正常后 24～48h，再口服用药 1～3 个月，疗程完成后 1 周内复查尿培养，第 2 年还应经常复查。儿童急性 UTI，尽管短程疗法有效， 但仍宜用 7～14 天的传统疗程。青春期女孩子可能是个例外，因其对短程疗法 的合作性增加了，喹诺酮类可影响软骨的发育，故禁用。儿童复发性 UTI，尤 其是在肾内有瘢痕存在或可见的 VUR 时，可选用以下药物长期预防：磺胺甲噁 唑/甲氧苄啶(SMZ-TMP)[每次 2mg/kg 或复方 TMP 2 次/d，其中含磺胺甲噁唑 (SMZ)每次 10mg/kg]、呋喃妥因[2mg/(kg·d)单剂量]或扁桃酸乌洛托品 [50mg/(kg·d)，分 3 次]。磺胺耐药，疗效不佳，磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ- TMP)和结晶呋喃妥因疗效尤佳。就保护肾功能而言，VUR 的药物治疗和外科治 疗相比，未发现外科治疗有明显的优势，尽管外科技术日益完善，但仍有瘢痕 增大，肾脏肿大。因此，现主张延长抗菌疗程，密切观察，尽量防止瘢痕增 大。外科治疗仅限于经 2～4 年的药物治疗失败的儿童。8.复杂性尿路感染 复杂性尿路感染，是指有多种尿路和肾脏结构和功能 异常的患者所患有的不同的尿路感染。另外，这些患者的致病菌范围亦非常广 泛，大部分对常用于其他 UTI 的一个或多个抗生素耐药。因此，下列总的治疗 原则可能适宜于复杂性 UTI 患者。 (1)首先应治疗有症状性 UTI。因为还未有事实证明，对无症状的细菌尿的 治疗能改善患者的临床状况及能消除细菌尿。唯一例外的是对无症状细菌尿患 者尿路器械操作时应用抗生素，此时，在操作前尿液灭菌及操作后抗菌 3～7 天，能防止严重 UTI 的发生，甚至尿路败血症所致的死亡。 (2)因为病原菌多，且药敏性各异，尿培养对选择用药尤为必要。如治疗必 须在尿培养药敏结果前开始，则需选用较其他 UTI 更为广谱的抗生素。因此， 在复杂性 UTI 患者有明显的肾盂肾炎症状或尿脓毒血症时，开始应予以下方案 治疗：氨苄西林 庆大霉素、亚胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦钠(哌拉 西林-他唑巴坦)，而亚急性感染的患者磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧苄啶(SMZ)或喹诺 酮可为首选。 (3)如有可能应尽量纠正潜在的复杂因素，同时抗菌治疗。如可行，则 4～ 6 周的“治愈”疗程联合外科矫治治疗为宜。如外科矫治手术不能施行，则用 旨在控制症状的 7～14 天短程疗法较合适。症状频繁发作者宜试用短程抑菌疗 法。一小部分特殊的复杂性 UTI 是因继发于脊椎损伤后神经性膀胱所致。这些 患者，应间歇用清洁导尿管自行导尿并用磺胺预防，能减少 UTI 的发病。 (4)导尿管相关性尿路感染 目前，尿路感染是院内感染中最常见的一种， 多与导尿有关，2%～4%的患者发展为革兰阴性杆菌败血症并可能导致死亡。 导尿管表面形成的一层生物膜是影响导尿管相关性尿路感染抗菌疗效的重 要因素。细菌黏附在导管表面形成复杂的生物性结构，由细菌、细菌多糖-蛋白 质复合物、Tamm-Horsfall 蛋白、磷灰石、鸟粪石等其他成分构成。这一结构 可保护细菌不受抗生素的攻击，而且一旦治疗停止，尿路感染即复发。因此， 当导尿管相关的 UTI 需要治疗时，亦应更换导尿管。 长期留置导尿管，细菌尿是不可避免的。但我们可以采取一些措施延缓它 的发生和减少抗生素耐药性的发生，见表 2。其中尤为重要的是插尿管时无菌 操作及导尿管的精心护理、密封的引流系统和不必要时尽快拔除导尿管。其他一些措施如在导尿管表面覆以银离子层、引流袋里消毒剂的应用及其他一些局 部措施，是否有效仍不清楚。全身应用抗生素可以延缓细菌尿的出现，并对一 些导尿期限明确的情况有益(如妇科、血管外科手术、肾移植等)。 导尿管相关性尿路感染需要准确的临床判断，任何有感染症状(如发热、寒 战、呼吸困难、低血压)均需立即治疗，采用前面介绍的复杂性 UTI 的抗菌治疗 方案。无症状者不需要治疗，长期留置导尿管的患者，很少有感染症状，除非 导尿管阻塞或膀胱黏膜腐蚀破坏。这一类患者一旦出现症状，应予以抗生素治 疗，并密切观察，更换导尿管或改变导尿方式。 9.尿路感染的门诊治疗 因为这一类疾病在门诊相当常见，并且十分复 杂，如果患者能在门诊得到及时、正确的诊治，对提高治愈率是十分有益的。 以下从门诊工作的角度，介绍尿路感染的诊断和治疗。 (1)尿路感染的诊断：应根据患者临床症状、体征及实验室检查，大多数门 诊诊断可以成立。腰痛、寒战、发热、血尿常见于上尿路感染，尿频、尿急、 尿痛、血尿、发热、耻骨上触痛常见于下尿道感染。尿液常规镜检是非常简单 而有用的检查，有症状的尿路感染患者几乎 100%出现脓尿，尿镜检阳性率非常 高。有条件的地方，应进行尿细菌培养和药敏试验，亦须检查血肌酐和血红蛋 白来鉴别急性或慢性。慢性肾盂肾炎由于引起严重的肾小管间质损害，表现出 贫血和慢性肾功能不全。实际工作中，有时是只有尿镜检，而无尿培养设备， 这种情况在农村很常见。当有急性肾盂肾炎的临床症状而无脓尿时，诊断是非 常困难的。有时没任何检查方法，而只能单纯根据症状决定诊断和治疗。 症状性细菌性膀胱炎的女性患者，只有 1/3 达到标准的尿培养菌计数(＞10 万/ml)的指标。因此，尿培养的价值在急性膀胱炎不应过分强调。(2)门诊尿路感染病人的处理： ①对急性膀胱炎和急性肾盂肾炎患者应进行随诊。 ②成年女性急性膀胱炎有大约 90%可口服抗生素治疗。因为这类病人尿培 养只有 1/3 病例达到标准菌落计数(＞10 万/ml)，因此不必等待培养结果即可 口服抗生素。尿镜检及尿培养应在 2～4 周后(炎症消退后)再次进行。 ③急性单纯型膀胱炎可用下列抗生素：甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶)，磺胺 甲噁唑/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑)或喹诺酮类药物。应口服 3 天，单剂量治疗复发率高，故不应推荐。如在妊娠期间发病，建议用氨苄西 林或阿莫西林，疗程为 7 天。 ④急性单纯型肾盂肾炎患者可服用一线推荐抗生素，以喹诺酮类或氨基糖 苷类药物为首选。大约 90%患者 1 周治疗有效，剩余患者需延长疗程。应常规 复查尿镜检和细菌培养，对重症患者应行血培养和肾功能检查，确定有无并发 急性感染性小管间质性肾炎，后者常表现为急性肾功能衰竭。治疗失败可由于 耐药菌株感染、解剖异常、尿路梗阻，包括结石等因素引起。 急性肾盂肾炎可痊愈而不伴随明显的肾瘢痕形成或肾损害。 ⑤复杂型急性肾盂肾炎病人如为门诊病人，可用上述抗生素 14 天。 ⑥复杂型尿路感染可根据当地抗生素药敏特点行胃肠外抗生素治疗(如静 脉、肌注等)，推荐药物包括氨苄西林、庆大霉素或喹诺酮类，疗程 10～21 天，根据临床调整。 ⑦复发性膀胱炎：小剂量抗生素预防可降低复发率，甚至复发率为 0，且 能安全地使用较长时间。首选药物包括：甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶)， 10mg/d；磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(三甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异噁唑)，半片/d； 呋喃妥因，100mg/d。以上药物均予口服给药。 ⑧无症状性菌尿：插尿管的患者和无插尿管的老年患者出现无症状菌尿 时，无需治疗。当无症状性菌尿患者伴有中性粒细胞减少症，或为肾移植受 体，或妊娠时，应当治疗。 尿培养的抗生素药敏情况见表 3。【预后】目前已很清楚，过去对肾盂肾炎的诊断只是随便应用了肾小管间质炎症的 条件。在 20 世纪 70 年代，随着更有力的病理诊断标准的出现，若干个研究者 已开始怀疑这种假设了：无并发症的尿路感染能导致进行性的肾脏损害，据我 们 944 例的尸解材料，极少数非复杂性尿感可发展为终末期萎缩肾。Murray 和 Goldbery 报道了 1969～1972 年宾夕法尼亚大学医院所有慢性肾脏疾病患者的 回顾性研究结果，他们找出 101 例患慢性间质性肾炎的患者，约占慢性肾脏疾 病的 1/3，这个数字相似于以前诊断的慢性肾盂肾炎。可是，这 101 例慢性间 质性肾炎患者中无一例是原发的感染性肾脏疾病，而绝大多数是滥用消炎止痛 药和尿路解剖异常者。可是，研究提示在约 1/3 的这些患者中，感染起着很重 要的继发性作用，但仅在有原发病如解剖异常、结石性疾病或滥用止痛药时才 发生感染。 若干在细菌尿成人的长期前瞻性研究中已经证明了这些情况。Freedman 和 Andriole 在观察了 250 个尿路感染妇女，12 年之后发现无肾功能损害及血压升 高。同样 Asscher 研究了 107 例细菌尿妇女及 88 例配对的对照组 5 年，发现无 高血压和梗阻性肾病的未治疗的细菌尿，也不会出现进行性肾功能障碍。因 此，很少有证据说明成年开始的尿路感染可导致进行性的肾脏损害。 与成人相反，细菌尿可明显损害儿童。大多数尿路感染引起的肾脏损害发 生在儿童中，通常与尿路的解剖或功能性异常有关，尤其是 VUR。在 5～15 岁 儿童的研究中证明，如果在 5 岁时无肾脏瘢痕形成、有时有持续性的细菌尿和 VUR，那么肾脏则不会留有瘢痕，肾脏发育也不会受损；5 岁前已患有肾盂肾炎 的儿童，不仅会有肾瘢痕形成，而且还有肾小球滤过率降低，肾脏发育不能代偿。儿童一旦发生感染，预后则取决于最初的损害程度和蛋白尿的出现，蛋白 尿是预测继发性肾小球硬化程度的一种措施。继发性肾小球硬化被认为是由于 残留的肾单位过分的滤过和高血压所致，这会引起选择性的高分子物质透过肾 脏的变化，结果是残余的肾小球进行性损害、蛋白尿从小分子蛋白质到明确的 肾病综合征和进行性加剧的氮质血症。 慢性肾盂肾炎似乎是儿童最常见的高血压原因，约占儿童高血压中的 30%，也是成人继发性高血压的常见原因。 来自孕妇的研究已清楚地证明，未治疗的无症状的细菌尿，对妇女有很大 的影响。约一半未治疗的孕妇，随后出现症状性尿路感染，25%～30%的孕妇有 急性肾盂肾炎，这种肾盂肾炎可能与孕妇发生成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和弥 散性血管内凝血(DIC)有关。与贫血、高血压、肾小球滤过率降低和尿液浓缩能 力降低相关的孕妇细菌尿，通过治疗可以减轻。孕妇并发细菌尿可增加毒血 症、新生儿早熟、低体重和孕妇在产褥期死亡的危险性的问题，仍有很多争 论。孕妇并发细菌尿可增加自动流产率，另外，细菌尿的孕妇似乎有较高的低 体重、早产儿的出生率。特别是那些有高血压或未根除细菌的孕妇，除了增加 早产率外，急性尿路感染还可增加胎儿的死亡率。 关于这个问题的决定性结论来自两个 55000 例孕妇多中心研究的数字报 道，Sever 和同事报道 3.5%症状性尿路感染的孕妇，其低体重儿和死胎的发生 率增加。同样，Nagey 报道有细菌尿的孕妇，其产褥期的病死率为 40/1000，无 细菌尿的孕妇则为 21/1000。在分娩的 15 天内发生尿路感染时，会发生过量的 死亡，当孕妇同时出现高血压和丙酮酸尿时，其病死率最高。接近分娩时出现 脓尿和细菌尿的孕妇，其羊水感染的发生率比无脓尿的孕妇高出 24%，有脓尿 和细菌尿的孕妇，其高血压的发生率比那些无脓尿的孕妇高 88%。另外，细菌 尿也会延迟胎盘的生长，尽管有研究提示细菌的内毒素在胎盘循环血中起重要 的作用，但是菌尿对孕妇影响的机制仍不清楚。 对患有以前诊断为细菌尿和肾脏瘢痕形成学龄期女孩的长期研究表明，当 她们成年和怀孕时，她们患高血压的危险性高出 3 倍，患子痫的危险性高出 7 倍。尽管有这种危险性，但是随着产科处理的熟练，保持母婴健康的怀孕结果 应该是满意的。尿路感染对于生物学上最后考虑的问题是患者的生存。虽然很清楚尿路中 革兰阴性菌感染即使经过最好的治疗也可能会致死，但是这就提出一个问题， 尿路感染除直接感染作用之外的因素是否会影响患者的生存。若干报道已经提 示，细菌尿，尤其是老年人的细菌尿，可增加死亡率。虽然细菌尿和死亡之间 的因果关系常为推测性的，但是最近的数据已经怀疑这种关系了，细菌尿的出 现似乎与肾功能损害的程度有关，似乎也是患者病情严重的一个标志。但细菌 尿不是一个进展到死亡的独立因素。故针对细菌尿的抗菌治疗，对于发生细菌 尿本身的长期疗效甚微。因此，对无症状性细菌尿的成人特别是老年人进行筛 选或者用抗生素治疗似乎没有太大必要。【预防】复发性或慢性尿路感染患者要增强体质，提高机体的防御能力，消除各种 诱发因素如糖尿病、肾结石及尿路梗阻等。积极寻找并去除炎性病灶，如男性 的前列腺炎、女性的尿道旁腺炎、阴道炎及宫颈炎。减少不必要的导尿及泌尿 道器械操作，如必需保留导尿，应预防性应用抗菌药物。女性再发与性生活有 关者，应注意性生活后立即排尿，并内服 1 剂 SMZ-TMP。怀孕期及月经期更应 注意外阴清洁。更年期服用尼尔雌醇 1～2mg，每月 1～2 次，以增强局部抵抗 力。另外，预防尿路感染还应注意多饮水、规则用药、合理使用清洁垫、1 天 中的最后 1 次服药需在解小便后服用。
岳国龙 主治医师 重庆市中医院 呼吸与危重症医学科1839人已读