作者:段涛(上海市第一妇婴保健院)摘自中国妇产科网中国现代理想产房规范现代化产房构成A,产房硬件设施:家化单间产房+产科手术中心B,多学科团队医疗体系:重症监护管理C,医疗自我完善体系多学科团队医疗体系Ⅰ 医护人员● 产科医生24小时进驻产房● 麻醉医生24小时进驻产房/值班● 新生儿医生24小时医院值班● 助产士24小时值班● 产房/手术室护士配备● ICU人员根据情况Ⅱ 团队医疗● 职业规范-工作条例:各专业采用职业规范和工作条例。包括交接班、查房、操作前准备等。个人必须严格执行条例,杜绝跨越权限。条例落实到医疗质量控制和奖惩制度中。杜绝医疗事故苗头。● 医疗等级制度:严格实行下级服从上级医生、会诊医生服从主管医生、护士服从医生的医疗等级制度。对临床处理有困惑疑虑的,必须沟通解决,严禁采取各种形式(比如故意拖延等)的拒绝执行医嘱事件。不同意见不能及时解决的,执行后在医院医务科备案,或按下述的医疗纠纷备案制处理。类似反复出现的事件,充分利用集体的智慧,通过继续教育或院外资源解决困惑。● 产房信息交流体系:○ 产房集体交班制:一天二次早晚班交班○ 信息交流平台:产房指定区域,产妇信息多学科更新。从目前的黑板等手写形式,过渡到类似无痛分娩中国行的“苗圃系统”计算机结构化病案系统。避免团队医疗中信息交流不畅这一致命的问题。○ 产房警报系统:产房的细则都是多学科的。尤其是下面细则中的5分钟即刻剖宫产细则、产后大出血抢救细则、产妇心跳骤停复苏细则、胎儿宫内窘迫复苏细则、肩难产细则,随时随刻依赖警报系统。根据当地资源,可以通过手机、专用产房其他无线通讯、产房广播、声光控制系统实现。并且,需要对设备工作状态、电池、灾难等一系列不确定因素的考量,采用双系统、备用系统、交接班后的通讯常规测试。Ⅲ 临床细则(针对所有产科-麻醉-新生儿-助产专业)● 紧急事件○ 5分钟即刻剖宫产细则○ 产后大出血抢救细则○ 产妇心跳骤停复苏细则○ 胎儿宫内窘迫复苏细则○ 肩难产细则○ 产后清宫术细则● 产程停滞○ 剖宫产分级实施细则○ 胎头吸引术细则○ 产钳术实施细则○ 会阴侧切实施细则● 高危产妇○ 高危产妇多学科会诊/门诊细则○ 疤痕子宫试产细则○ 妊娠期高血压综合征分娩细则○ 外倒转术细则○ 子宫环扎术细则● 麻醉镇痛○ 椎管内分娩镇痛实施细则○ 剖宫产麻醉细则○ 产房操作麻醉细则(外倒转、环扎、产钳、侧切、清宫等)● 新生儿科○ 新生儿常规处理细则○ 生儿窒息复苏细则医疗自我完善体系● 产后随访制:跟踪产妇的满意度、并发症等,并及时亡羊补牢。● 报表分析制:产房各种报表的定期分析,监测主要临床指标的趋势,及时调整临床规范,宏观控制临床结局。其中包括新实施细则的执行力度监测。● 医疗质量控制委员会:是以母婴结局和医疗纠纷为线索的,对事不对人的、多学科的、以杜绝类似事件及其事故苗头再发生为目标的,以改进患者满意度、减少并发症和死亡率、提高效率为宗旨的医疗管理体系。● 并发症死亡病例讨论制:是医疗质量控制委员会主持的、定期(每月)进行的对产房内死亡率、并发症率的讨论。用实例让同事们共同吸取经验教训,而不是针对当事人的。● 医疗赔赏共同负责制:建议医疗纠纷赔偿由医院、科室、个人共同负责制,从体系上鼓励规范医疗,鼓励遵守不伤害病人的医德准则。对于遵守规范而造成的意外医疗事件,按具体情况减免个人赔偿。充分了解任何医疗介入的两面性,鼓励按循证医学为主导的、权衡利弊的医疗思维,提倡用最小的代价(包括费用、时间、毒副反应等)换取最大医疗效应的医疗效率模式,走出商业效益模式的怪圈。● 医疗纠纷备案制:对出现的意外医疗事件,实行24小时内向院内专人或医院委托律师自报的制度。为鼓励当事人自报,该制度独立于医疗质控委员会之外,享有绝对的医疗保密、不和奖金挂钩等一系列措施。其目的是系统、妥善处理医疗赔偿,帮助医院完善应对医闹、医暴的能力,保护医护人员人身安全,避免不必要的人员、财产损失,维护正常医疗秩序。● 专项技术培训演练制:提倡以改善临床结局为最终目的的医学继续教育,以防浪费有限的资源。临床结局总体上包括:并发症、死亡率、医疗效率(床位周转率、入住ICU时间、住院时间等)、病人满意度。根据教学的内容,常用有效的教学方法有:模拟人培训、教学演练、疑难病例讨论、集体查房、床边实时教学、讲习班等。专项技术培训演练是临床细则贯彻执行的一个必须步骤。产房硬件设施Ⅰ 家化单间产房● 三产程一体化、有单独卫生间淋浴设施、允许不超过3人陪客陪同的家化单间产房。以适应当今提倡的人文关怀、保护个人隐私、避免院内交叉感染等,迎合文化、文明、医疗的需要。● 有条件改建的产房,应尽早制定改建计划,满足这一需要。● 没有改建条件的产房,必须尽可能满足个人隐私和避免院内交叉感染。Ⅱ 产科手术中心:产房必须具有应对不测事件的运作机制,能完成5分钟即刻剖宫产● 新建产房过渡到产房手术室一体化,整合医疗资源,有利于产科麻醉作为现代产房的一个组成部分,从而实现产房安全的飞跃发展。● 想尽一切办法满足至少一间在产房区域的即刻剖宫产手术室。● 没有条件的地方,必须具有适合麻醉-产科-护理等一应俱全的产床边即刻剖宫产所需的、可移动手术麻醉器械和设备。包括麻醉工作台/车(含药品、器械等)。Ⅲ 重危监护管理(ICU)● 建立起以三级医疗机构的成人ICU和三类A级医院NICU为中心的病人转运、会诊制度和流程。Ⅳ 仪器设备配置● 母亲血液动力学监护设备,保证循环-通气-氧合三大基本监护● 胎心宫缩监护记录设备,满足高危产妇的实时监护● 产房手术室全套(不低于常规手术室配置)● 移动超声设备、常规产钳和胎吸器械包、剖宫产器械包、子宫全切器械包● 困难气道车、分娩镇痛车● 新生儿常规处理包、新生儿复苏包● 产房多学科、多层次的信息交换系统(比如,无痛分娩中国行的苗圃系统),以及传呼通讯系统● 产后大出血抢救设备:○ 管道车(周围静脉、中心静脉、肺动脉导管等)○ 加压加热输血设备(Hotline,Level One,Belmont? Rapid Infuser)○ 加热毯○ 产房存储有2-4单位O型Rh(-)血的冷藏冰箱○ 建立自体血回收装置,减少高危产后大出血产妇的异体输血