肝脏外科是外科中一个很重要的分支。尤其我国又是肝炎、肝硬化的“重灾区”,我国有着全世界一半以上的肝癌患者,再加上为数众多的肝内胆管结石患者。所以肝脏外科的发展在我国显得尤其重要和迫切。众所周知,肝脏是一个富血器官,切肝技术的关键就是控制术中出血。近代以来不断完善的血流阻断技术正是推动肝脏外科迅猛发展的主要推力之一。根据对肝脏入肝血流和出肝血流的不同阻断组合,我们目前可以把血流阻断技术分为四类:1.入肝血流阻断;2.全肝血流阻断;3.单纯腔静脉阻断;4.腹主动脉阻断。并且不同的血流阻断方法适合不同情况下的肝脏切除。下面分述之。一、入肝血流阻断1.完全入肝血流阻断完全入肝血流阻断即经典的Pringle法,完全阻断第一肝门的肝动脉和门静脉血流。这种方法应用最广泛。常见的做法是:用13号导尿管或细的胶带绕过肝十二指肠韧带,用血管钳来收紧导尿管或胶带。最常见的错误是:常常误以为血管钳已经收紧胶带或阻断时血管钳滑脱,而手术医生却不知,导致阻断效果不明显,切肝途中出血较多。1.1.持续入肝血流阻断持续阻断过程中,不松解肝门进行再灌注。常温下正常肝组织可耐受的缺血时间为60分钟。优点是:控制出血效果较好,并且常规的肝切除在一次肝门阻断大都可以完成。缺点是:内脏淤血,缺血再灌注损伤,不能控制肝静脉反流性出血。1.2.间隙入肝血流阻断间隙入肝血流阻断一般是指肝门每阻断15分钟再开放5分钟。其中阻断和开放的时间可以根据肝切除时间、肝段位置和外科医生的习惯而进行一些调整。这种方法最大的好处是延长了肝脏的热缺血时间,减轻了肝脏缺血再灌注损伤,减轻了内脏淤血时间。当然,它同样也不能控制肝静脉反流性出血。2.选择性入肝血流阻断选择性入肝血流阻断是指阻断病肝的入肝血流而保持保留肝的入肝血流。这样做的好处很多,一是减少了术中的出血,二是保护了保留肝免受缺血再灌注损伤的危害,加快了术后的肝功能恢复。2.1.肝门解剖式入肝血流阻断打开肝十二指肠韧带,解剖第一肝门,分离出肝动脉、门静脉和肝管,分离、结扎患侧的管道。这种解剖肝门虽然有时比较费时费力,但是可以发现一些变异的血管,以便相宜处理。2.2.蒂横断式入肝血流阻断蒂横断式入肝血流阻断不同于肝门解剖式肝血流阻断,在阻断血流时,不再解剖分离出肝的动脉分支和门静脉分支,而是分离出Glisson鞘,绕过一个大的血管钳,再钳夹和切断。这种方法有着很明显的优点:1.时间快,大大缩短手术时间。2.不解剖胆管系统,所以胆管损伤的概率很低。但是这种方法有两个缺点:1.以前做过肝门部分离或肝门部病变的患者不适合。2.对手术医生的要求比较高,一般需要高年资的外科医生才能胜任。2.2.1肝内途径肝内途径是指在肝内进行Glisson鞘的分离和结扎。一般是用大的血管钳刺入肝脏,绕过Glisson鞘,出肝脏,然后带粗丝线,结扎肝蒂。还可以先分离Glisson鞘前方和后方肝组织,然后再绕过大血管钳。2.2.2肝外途径肝外途径是指操作方法类似肝内途径,但是分离Glisson鞘是在肝外肝十二指肠韧带和肝脏交界处。二、全肝血流阻断全肝血流是指对肝脏的入肝和出肝血流进行阻断,主要是处理一些紧贴主要肝静脉或/和下腔静脉的大肝癌和复杂肝癌时,需要将肝脏从全身血液循环中进行隔离。全肝血流阻断的优点是:1.最大程度的限制了肝切过程中的出血。2.将肝静脉和腔静脉撕裂大出血和空气栓塞的危险降到了最低。3.大大降低了术中CVP。当然缺点也是很明显的:1.对全身的血液循环影响比较大,有些患者不能耐受。2.增加了术后多个脏器的并发症。1.经典的全肝血流阻断经典全肝血流阻断需要完全游离肝周韧带和粘连。阻断顺序是:①肝十二指肠韧带,②肝下腔静脉,③肝上腔静脉。按照阻断相反的顺序接除阻断。2.保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断但是经典的全肝血流阻断要在肝外分离和阻断腔静脉,尤其是肝上腔静脉,风险较大,一旦撕裂,就意味着大出血和空气栓塞。随着肝脏外科的发展,外科医生们对肝内解剖愈加熟悉,这使得安全显露和控制三根主要肝静脉成为可能。当然前提是肿瘤没有侵犯肝静脉和腔静脉的汇合部。保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断就是在阻断第一肝门后,再去阻断3根肝静脉。三、单纯下腔静脉阻断又分为肝下腔静脉阻断和单纯完全腔静脉阻断两种。3.1肝下腔静脉阻断进行肝下腔静脉阻断的主要目的是降低CVP,从而大大减少肝切过程中来自肝静脉的逆向出血。有研究表明,可以降低CVP约4cmH2O。3.2单纯完全腔静脉阻断在肿瘤侵犯肝段腔静脉时,可以采用单纯完全腔静脉阻断。可以在第二肝门进行解剖性分离,目前是保持残肝肝脏血流。四、腹主动脉阻断在现在的常规肝切除术中,很少有人去用到腹主动脉阻断血流这种方法。因为上述的血流阻断技术已经完全可以满足需要了。同时腹主动脉的阻断对全身血液循环影响较大,影响脏器也很多。但是在一些极端情况下,比如车祸伤导致的复杂肝破裂,还有手术中没有预料到的肝脏周围大出血,都是视野一片红,无法进行细致解剖和结扎止血。这时,完全应该考虑腹主动脉阻断(有时这也是唯一的方法)。腹主动脉阻断有两种方法:一种是迅速打开肝胃韧带,将手扪及腹主动脉,用食指和中指将腹主动脉压在腰椎上;另外一种是在不是特别紧急的情况下,也是从小网膜腔入路,在腹腔干上面的腹主动脉绕上阻断带。
直肠保留的长度不能太短 术后排便功能的重新建立需要肌肉的协调作用和完整的神经反射系统。正常的排便和控便功能取决于3个基本条件:一、肛门正常的括约肌功能。二、完整的排便反射功能。三、粪便的存储功能。 排便反射的建立是由粪便所产生的容量和压力刺激肠管感受器,直肠容量性扩张刺激耻骨直肠肌和盆底肌肉,通过盆腔神经上传引起便意,这个反射的建立依赖肛门侧直肠肛管的长度,所以保肛手术至少保留完整的内外括约肌、肛提肌、肛管及其支配神经。为了维持正常排便次数,应保留直肠下段75px-100px,保留的直肠越长,神经反射越完整,排便功能越理想。 九成患者术后有肛门功能障碍 术后患者排便功能的判断有客观指标和主观指标。客观指标包括:一、肛门括约肌的功能。二、保留直肠的长度。三、吻合平面的高低。四、周围神经损伤与否。主观指标包括:一、排便次数。二、排便随意性。三、区分气、便的能力。四、排便困难的程度。 低位、超低位保肛手术后,90%以上的患者会出现不同程度的肛门功能障碍,即所谓的前切除综合征。前切除综合征是一种由便急、便频和气便失禁等一系列症状组成的综合征。少数患者也可能表现为便秘、排便困难等。目前研究表时,前切除综合征与很多因素有关,包括吻合口高度、外源性神经损伤、胃肠道重建方式及术前辅助治疗等。当然,术后排便功能的康复训练也十分重要,包括锻炼患者肠道的贮存功能,养成定时排便的习惯,调整饮食结构等。
胃癌术后饮食: 1、补充铁剂:胃切除术后胃酸缺乏,影响铁的吸收,可导致缺铁性贫血。因此应坚持将铁锅作为重要炊具,并根据具体情况服用硫酸亚铁制剂,选食动物肝脏、豆类、菠菜、红枣等些含铁量较多的食物。 2、食物宜清淡:给予高蛋白、高维生素、高纤维素的易消化的食物,多食新鲜蔬菜和水果,少吃脂肪,少吃或不吃腌制品。因腌制品中含较多的二甲基亚硝酸盐,在体内易转化成致癌物亚硝胺。少喝或不喝高浓度饮料,避免辛辣刺激性食物及过冷、过热饮食。每日摄取的总热量以1500~2000千卡为宜。 3、饮食护理:胃是人体重要的消化器官之一,具有运动、贮存及分泌功能。通过胃的蠕动对暂存在胃内的食物进行搅拌、磨碎,并与分泌的胃液充分混合,然后定量排放于小肠,进行进一步的消化吸收。胃切除术后其运动、贮存及分泌功能发生了不同程度的变化,故饮食问题即为胃切除术后的关键问题之一。为适应消化道重建的现状,饮食应注意逐渐过渡,从稀到稠,从量少到量多,从低热量到高热量,使糖、蛋白质、脂肪的摄入逐渐与机体需要相匹配。具体应做到以下几点: 4、少量多餐:每日5~6餐,食量以自我感觉无不适为原则。从流食开始(如:米汁、蛋花汤、藕粉、牛奶、蛋羹等)到半流食(如:稀饭、馄饨、面片、面条等),最后过渡到普通饮食。饮食过渡的时间由患者本人自行掌握。一般术后两周进半流食,术后半年即可恢复普通饮食。上述就是为患者介绍的胃癌术后饮食注意的事项,做好上述胃癌术后饮食,能够尽早的恢复健康。
一. TME的解剖学基础腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖,返折以下的直肠没有腹膜,而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层,盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下,其浅叶包绕盆腔的内脏,如膀胱、子宫、直肠等而形成的,盆筋膜壁层与脏层相对应,是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带,即直肠骶骨筋膜(或韧带)。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜(Mesorectum),其内富含淋巴、血管组织,直肠原发肿瘤首先侵犯,转移至此。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织充填。盆腔内的生殖管道,髂内血管,盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。在盆腔解剖中还有一些重要的神经和血管,在TME中具有重要的意义。如腹下神经(hypogastric nerve)、盆腔自主神经丛(pelvic autonomic nerve plexus, PANP)和直肠中动脉。髂腹下神经位于腹膜后,进入盆腔后走行于内脏间隙中,可在骶岬距中线大约1cm处,或距输尿管内侧约2cm处发现,它紧贴盆壁延输尿管、髂内动脉向侧方、尾侧走行。盆腔自主神经从由骶神经内脏支在盆腔前侧壁与腹下神经汇合而成,PANP位于精囊血管或子宫颈水平,为菱形的致密神经组织斑,如有直肠中动脉存在时,此动脉正好穿过该结构。PANP的神经纤维多支配泌尿生殖器官功能,也有一些小的分支进入直肠系膜,支配直肠。在保留神经的直肠癌根治术中,应该尽可能的保护这些神经的功能。直肠中动脉位于前列腺和阴道穹窿水平,由阴部动脉分出,向直肠方向走行,在距中线4cm处跨过第三骶神经的近侧,由于直肠中动脉与S3神经的固定解剖关系,可以作为寻找该神经的标志。由于脂肪和纤维结缔组织包绕直肠中动静脉和骶神经,构成所谓的“直肠侧韧带”,但实际机体并不存在此结构。二. TME的理论基础 直肠癌TME的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面,这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围,并且直肠癌浸润通常局限于此范围内。直肠癌中大约65%-80例存在直肠周围的局部病变,包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移,所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。Heald首次报道的6例TME直肠癌的病理研究表明,其中5例直肠系膜中有癌灶,直肠癌播散超过癌肿远端2cm的有3例;Quirke研究表明直肠癌局部病变均在系膜范围内,术中直肠系膜的残留与局部的复发有关;Hida的资料表明下端直肠癌中19%的直肠系膜内淋巴结有转移,其扩散范围为3cm。因而,TME的手术原则是合理的,能够切除直肠癌癌肿及其局部浸润病灶。三. TME手术适应症 TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1~3期直肠癌,并且癌肿未侵出筋膜脏层,大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者,TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌,直肠本身为腹膜返折所覆盖,可以保留一部分远端直肠系膜,因此完整的直肠系膜切除术并非必要。 Lopez-Kostner等对乙状结肠癌,上段直肠癌以及中下段直肠癌三组共891例进行了比较,发现中下段直肠癌局部复发率明显高于其他二者,而上段直肠癌和乙状结肠癌相比局部复发率并无显著性差别。因此认为上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待,不必行TME。四. 手术方式 TME的手术原则是(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离;(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损;(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。凡不能达到上述要求者,均不能称作直肠系膜全切除术。术中先从左侧游离乙状结肠,解剖出肠系膜下静脉,分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉,完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜,恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离,直至肛提肌平面,保持脏层筋膜的完整性,在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离,尽量避免钳夹结扎,这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉,挤压肿瘤,防止脏层筋膜在分离中发生破损。如果分离的层次正确,除直肠侧血管外,并无其他大血管,不会导致严重的出血。 TME与传统的手术方式有很大的不同。首先,分离直肠系膜时采用剪刀或电刀,沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行,直至全部游离直肠系膜及直肠,传统手术通常以钝性分离直肠,解剖层面不清,容易撕裂系膜或肿瘤导致直肠系膜的残留及肿瘤的播散。这是ME与传统手术的最大区别;其次,TME强调的是环绕剥离直肠系膜,包括直肠及肿瘤,肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm,或全部直肠系膜,与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同;另外,TME对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离,避免了传统手术中钳夹,剪开,结扎的方式,有利于骨盆神经丛的保护。五. TME疗效评价 TME的质量控制必须包括病理医师的系统检查。,直肠癌术后周边切缘(CircumferentialResection Margin, CRM)是指将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片,观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯,是评价TME手术效果的重要指标。根治性切除(R0)是指肠系膜完整切除肠管切端无肿瘤残余,CRM阴性。R1切除是指镜下有癌残余,R2切除是肉眼有癌残余。Enker认为TME对直肠癌的治疗能够达到(1)治愈,全部切除原发灶并防止远处转移;(2)局部控制,即降低局部复发率;(3)保留括约肌,保存完整的直肠功能,提高病人术后的生存质量;(4)保留性功能和膀胱功能,即在术中保留完整的盆腔自主神经。其中局部复发率是衡量直肠癌手术效果的重要指标。TME能够降低直肠癌术后局部复发率,提高患者生存率。Heald等对12年内152例直肠癌患者行TME手术,术后局部复发率仅为4%,远低于传统手术发后的局部复发率。1998年Heald又对其所在医院1978-1997年间进行的直肠癌手术作了评估,其中低位前切除术465例(407例TME),Miles手术37例,Hartmann10例,局部切除4例,剖腹探查3例。结果所有手术病人的5年生存率达68%,10年生存率达到66%,5年局部复发率为6%,10年复发率为8%。瑞典协作组报道,TME至少能降低50%的复发率。Enker等报道246例Dukes B和C期直肠癌患者按TME原则行直肠癌根治术,局部复发率为7.3%。Dixon报道为6%,Aitken报道为3%,McCall等总结1982年-1992年已发表的资料进行的汇粹分析表明,TME的直肠癌患者1033例,局部复发率平均为7.1%。来自北美治疗合作组以及MacFarlane等的资料都显示,对Dukes B2和C期的直肠癌患者,单独TME组的5年局部复发率为5%,好于传统手术加术后放疗组的25%,也好于传统手术加术后方化疗组的13.5%。在TME降低局部复发率的同时,相应也会提高病人的生存率,如Enker等报道TME术后的Dukes B及C期直肠癌患者5年生存率为75%,高于传统手术的平均生存率。TME能够增加保肛率。目前认为Miles术所造成的巨大创面是肿瘤细胞种植的温床。Williams曾经提出直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm就已经足够,不必强求5cm的标准,这一改进大大提高了低位直肠癌的保肛率。Heald比较距肛缘5cm内的低位直肠癌Miles手术和TME时发现,TME可以使保肛率升至77%,TME组的复发率为4%(4/100),而Miles组则高达47%(15/31)。Enker认为TME能使保留肛门括约肌的可能性增加20%-25%。TME强调直视下锐性分离直肠系膜,更容易发现并保护盆腔神经丛,行保留神经的直肠癌根治术。传统手术约有50%的患者有性功能的丧失,甚至高达95%,而且很多患者排尿功能也严重受损。而Enker报道一组60岁以下患者行保留神经的直肠全系膜切除术,术后性功能受损者只有约15%,很少有排尿功能受损。术中骶前出血的发生率大大降低。由于TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离,因此骶前出血的概率明显减少,更仔细的解剖和电刀,超声刀等器械的应用甚至可能使TME得出血量少于传统手术。六. TME存在的问题 由于TME需要更低位的吻合,使TME后容易发生吻合口瘘。Norgren等统计219例TME术后吻合口瘘的发生率为11%。Carlsen报道TME后吻合口瘘的发生率为11%-16%,高于非TME 组的8%,易发生在低位吻合和手术时间长的患者中,提高手术技巧,缩短手术时间是解决问题的关键。临时性预防性结肠造口可以预防吻合口瘘的发生。TME要求手术过程中精细的解剖,因此势必增加手的时间,并可能造成过多的出血。通过娴熟的掌握TME的操作技巧,完全可能缩短手术时间,避免术后吻合口瘘。从提出TME至今不过20年的时间,人们对TME尚处于研究,探索阶段,对其也存在各种争议。可以认为,直肠系膜全切除在降低直肠癌根治性切除术后局部复发中是极为重要的环节,但并不是唯一因素,早期诊断,早期手术以及强调综合治疗仍是目前直肠癌治疗发展的趋势
2013-01-10 11:26 来源:中华胃肠外科杂志 作者:李 国新 等 编辑: 雨声全直肠系膜切除术(TME),目前已经成为直肠癌手术治疗的标准化术式。随着TME的实施,直肠癌的生存率在丹麦等几个国家已经超过了结肠癌。进一步改善结肠癌的预后已经成为结直肠外科医生新的挑战。为了将结肠癌切除术标准化,提高手术的质量和疗效,学者们提出了全结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)的概念。一、CME 的概念与直肠周围存在的解剖平面相似,在结肠周围也存在由胚胎发育形成的明确的解剖学平面。脏层腹膜由直肠向上延伸,覆盖左侧的乙状结肠和降结肠,直至胰腺的后方,包被十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根。基于以上解剖学特点.Hohenberger等于2009年首次提出CME的概念,即在直视下连续锐性分离,将脏层筋膜层从壁层分离.获得被脏层筋膜层完全包被的整个结肠系膜,保证安全地暴露并结扎供血动脉起始部。手术范围由肿瘤的位置和潜在淋巴转移模式确定。二、CME 的手术要点1.分离脏壁层筋膜:肿瘤位于右半结肠时,手术由右侧向中央方向进行,游离胰头、十二指肠(Kocher手法)和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部,充分暴露供养血管。分离覆盖在十二指肠和胰腺钩突上的肠系膜,充分暴露肠系膜上静脉及其后的肠系膜上动脉。肿瘤位于左半结肠时,需游离至结肠脾曲.将降结肠和乙状结肠系膜从后腹膜平面完整游离,保留后腹膜(肾前筋膜)覆盖的肾前脂肪、输尿管、卵巢及其血管。切除大网膜,完全暴露小网膜囊和横结肠的两层系膜,在胰腺下缘分离横结肠两层系膜。如此可严格地保护结肠系膜的完整性。2.结扎供养血管:(1)右半结肠和横结肠癌:完全游离右半结肠系膜和肠系膜根之后,顺时针方向扭转肠管.可以轻松暴露肠系膜上动脉和静脉。依次从肠系膜上动静脉的根部结扎回结肠及右结肠(如果存在)血管。对于盲肠和升结肠癌,仅从根部结扎中结肠动脉的右支。对于包括“肝曲和脾曲”在内的横结肠癌,其淋巴结转移具有多样性,需由根部结扎中结肠动静脉和胃网膜右动静脉。结肠肝区癌需要在接近脾处横断横结肠。肿瘤位于横结肠包括脾曲时,可保留升结肠近端,游离结肠及系膜至近乙状结肠处。游离覆盖在肠系膜上静脉的肠系膜,在已经暴露的肠系膜上静脉的右前方暴露肠系膜上动脉。当判断位于胰头区域的淋巴结可能被浸润时,需要根部结扎胃网膜右血管。常规保护胰十二指肠上动脉。(2)降结肠癌:对于降结肠癌,由根部结扎肠系膜下动脉和位于胰腺下方的肠系膜下静脉。根据肿瘤的位置,在横结肠远端和降结肠近端之间横断近端肠管,远端横断端通常位于直肠的上1/3。3.多脏器切除:如果肿瘤浸润结肠外组织或器官,则解剖平面应该扩展到下一个胚胎平面,超过被浸润的器官或组织,以“整块”形式切除。为了确定是否被肿瘤浸润而尝试分离粘连固定的组织,可能会导致肿瘤在腹膜腔内播散或局部复发。三、CME 的肿瘤学优势CME肿瘤学优势主要体现在以下两点:(1)沿胚胎学层面行全结肠系膜切除。保证获得由完整结肠系膜包被的肿瘤标本,防止因结肠系膜内血管及淋巴引流暴露而增加肿瘤播散的概率。有研究提出,结肠癌切除手术标本的系膜完整性与预后有关。(2)根部结扎供养血管。结肠癌淋巴结转移的第1站是肠旁淋巴结,证据表明,其转移范围距肿瘤10cm以内。第2、3站分别为沿着供养动脉走形分布的系膜淋巴结和沿肠系膜上下动脉周围分布的血管根部淋巴结。从根部结扎血管可以保证对以上3站淋巴结的清扫,从而获得最多的淋巴结检出数量。研究认为,淋巴结检出数量是评价肿瘤预后的因素之一。四、CME 的研究进展1.手术切除平面:切除平面(plane of dissection)分级在直肠癌切除术的质量评价中应用广泛,共分为3级:(l)系膜平面:手术标本由完整的肠系膜包被,系膜表面光滑;(2)系膜内平面:肠系膜在远离肠管方向有明显的撕裂等破损:(3)固有肌层平面:明显的肠系膜撕裂或破损至肠壁固有肌层。Quirke等以此分级评价直肠癌手术的质量,证明直肠癌局部复发率的降低和生存率的提高与手术质量有明确的相关关系。West等首先将切除平面的分级用于结肠癌手术的质量评价。他在一项大样本的回顾性研究中,按照上述标准将手术标本分级,所有患者的淋巴结平均检出数量为14.5枚.检出数量与手术切除平面无关:随访至少5年得出结论:肿瘤局部复发率与手术切除平面无明显相关关系;单因素分析时,结肠系膜切除平面患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高15%,但多因素分析无此获益:分析原因可能为该研究纳入了61例(15.3%)非根治性结肠癌手术,而非根治性手术的切除平面为固有肌层的概率为根治性手术的2倍,其为结肠系膜平面的概率仅为根治性手术的1/3:该研究亚组分析显示,结肠系膜切除平面的Ⅲ期患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高27%,且单因素和多因素分析均有此获益。该研究证明,患者总生存率与手术质量明确相关,手术切除平面的分级可以较好地反应手术的质量和疗效。不足之处是在这项研究中,手术并未在根部结扎供养血管。2.有关CME的研究:首先提出CME概念的是德国的Hohenberger等。他们回顾性分析了“埃朗根结直肠癌数据库”中1978-2002年期间的1329例R0切除的结肠癌病例.按第6版TNM分期为Ⅰ-Ⅲ期初次和单发肿瘤患者,依据手术技术的革新时间和是否实施CME分成3组进行比较;结果显示,实施CME后,结肠癌5年局部复发率从第1组的6.5%下降到第3组的3.6%.5年总生存率从82.1%提高到89.1%;该研究同时显示了淋巴结检出数量与患者预后的相关关系,即在682例N0患者中,淋巴结检出数少于28枚者5年肿瘤相关生存率为90.7%,而大于28枚者5年肿瘤相关生存率为96.3%,差异有统计学意义:在383例淋巴结阳性的患者中,如果检出淋巴结大于或等于28枚,患者的5年肿瘤相关生存率可由64.6%提高到71.7%,但差异无统计学意义;多因素分析提示,检出少于28枚淋巴结是结肠癌患者预后危险因素之一。Hohenberger等的研究更侧重于保证完整的结肠系膜和血管的高位结扎,以确保获得最多数量的淋巴结,进而改善预后。因为手术区域结肠系膜的完整性和血管的高位结扎两者并非完全独立,故相对于West等的研究,CME在理论上更加明确和完善。West等随后进行了一项基于完全病理学的观察性研究.将实施CME手术的49例未固定手术标本与不强调结肠系膜完整性和血管根部结扎的40例结肠癌手术标本在病理学、组织形态学等方面进行比较,发现两者在肿瘤距血管结扎处最短距离(131mm对比90mm)、结肠系膜面积(19 657mm2对比11 829mm2)、结肠系膜平面(92%对比40%)、中位淋巴结获得数量(30枚对比18枚)等方面差异均有统计学意义(P<0.01)。证明实施标准的CME手术更容易获得结肠系膜切除平面和与血管根部结扎相结合,并可获得肿瘤学的高质量手术标本,确保结肠癌3站淋巴结的清扫。Bertelsen等首次在CME的研究中纳入腹腔镜手术。该研究根据实施CME的时间将2007年9月至2009年2月间的结肠癌根治术患者分为2008年1月前(93例)和后(105例)两组.比较两组手术标本中淋巴结获得数目和肿瘤距血管结扎处的最短距离;发现,CME手术标本中总的离断血管长度和淋巴结检出数量较传统手术均明显增加,其中盲肠和升结肠癌腹腔镜CME手术标本的上述两者均增加明显;降结肠和乙状结肠癌开腹和腹腔镜CME手术标本的离断血管长度也均明显增加,但仅乙状结肠癌开腹CME手术的淋巴结检出数量明显高于传统手术,而腹腔镜乙状结肠癌CME手术并无此优势。由于该项研究中腹腔镜手术例数较少及腹腔镜技术在手术医生间的差异等原因,故尚不能得出腹腔镜是否适合行CME手术的结论。他们建议,肿瘤位于升结肠上段至脾曲,需行扩大右半结肠切除术或横结肠癌切除术时,行开腹手术;肿瘤位于盲肠、升结肠中下段、降结肠和乙状结肠时,行腹腔镜手术或者开腹手术(由手术医生的腹腔镜技术水平决定)。五、CME 存在的问题和争议1.CME手术与传统手术的区别:沿组织胚胎学平面进行手术解剖的思路早在100多年前就已经提出。Hogan等认为,无论是West等提出的“结肠系膜平面手术”的概念还是Hohenberger等提出的CME的概念,都只是一个新的术语,在技术上与“国际公认良好的手术”几乎没有差别。事实上.Hohenberger等在提出CME概念时强调的是,CME并血管高位结扎可作为最佳的肿瘤学清扫技术,但并未说明它是一项新的技术。CME及血管高位结扎在技术上虽然不是新的,但却是非常重要的。它强调对手术医生在手术观念和技术上的进一步强化,使结肠癌手术标准化。West等的研究证明,经过CME培训的医生所实施的手术可以获得更高质量的肿瘤学标本。2.CME适应证的确定:CME并血管高位结扎强调淋巴结的彻底清扫,在保证肿瘤学清扫的同时很有可能会增加手术并发症的发生率。如何把握CME的适应证是一个重要问题。West等的研究纳入了Ⅰ-Ⅳ期的结肠癌患者,亚组分析显示,Ⅲ期患者的5年总生存率比固有肌层切除平面者提高27%;Ⅰ和Ⅱ期患者件比较无明显差别;Ⅳ期患者随访至5年时全部死亡。说明保证系膜的完整性和保证系膜内淋巴结的清扫会使Ⅲ期肿瘤患者获益最大。该研究并未明确各期患者在不同手术切除平面时的并发症情况,进而无从判断Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期患者行结肠系膜切除平面手术的风险。Hohenberger等的研究未涉及Ⅳ期患者,研究结果仅得出所有患者的总生存率的提高,并未进行亚组分析,且对患者并发症的情况未进行明确描述。故CME并血管高位结扎可以明显提高Ⅲ期患者的疗效,对于其他分期患者的疗效有待进一步研究。CME并血管高位结扎的适应证尚需更多的研究来确定,这也是将其作为结肠癌治疗标准手术的必要前提。3.腹腔镜CME手术的可行性:腹腔镜手术是否能够完成标准的CME并血管高位结扎术?目前未见到较好的相关研究。Bertelsen等对CME的研究是到目前为止唯一纳入腹腔镜手术的,遗憾的是该研究纳入例数较少,且由于腹腔镜手术技术等原因在横结肠包括两曲的肿瘤仅行开腹CME手术,故该研究设计存在明显的缺陷。在国内的一些大型腹腔镜技术培训中心,已经可以熟练实施沿胚胎学平面游离的结肠癌D3根治术。其手术内容和步骤与CME并血管高位结扎手术相差无几。因此,我们有理由认为,对于掌握熟练的腹腔镜技术和拥有丰富手术经验的结直肠外科医生来说,应用腹腔镜CME并血管高位结扎术治疗Ⅰ-Ⅲ期肿瘤是可行的。六、展望CME并血管高位结扎的核心目的是通过标准化的手术步骤,最大化地清扫肿瘤负载区域的淋巴结,通过标准化的高质量手术进一步提高结肠癌的手术疗效。虽然目前在其适应证、并发症及腹腔镜手术是否可行等方面存在较多的问题和争议,但CME的理论基础是建立在良好的胚胎学和解剖学基础、结肠癌淋巴转移模式及淋巴结获得数量与预后关系上的。因此,在逐步解决以上问题之后,通过规范化的培训,可以期待,CME会为结肠癌预后的进一步改善作出积极贡献。
患者: 宝宝一个月时发现他头顶有一个软包,平躺着时较明显,竖起来就消失了。b超检查结果为头皮皮下局部静脉扩张,现在宝宝三个多月了,各方面看上去挺正常,但软包仍然存在,请问这严重吗?会不会越长越大?怎么治疗?会不会有危险? 荆门市第一人民医院普外科阚雄文:应该是婴幼儿头皮血管瘤,6个月之内是血管瘤生长的快速期,可作个头部磁共振检查。了解血管瘤是否与颅内有联系,如果没有联系手术不会太复杂,可以找专业小儿外科医生治疗效果会更好一些。