脑卒中在美国是第四大致死性疾病,并且是导致长期残疾的主要原因。自1990年起,在美国卒中患者终生平均治疗花费估计高达十万余美元,其中包括治疗的各个阶段(急性治疗期、康复期、非卧床期和家庭护理期)。卒中患者常见的障碍为运动障碍(包括肢体痉挛状态)、感觉障碍、语言/言语功能障碍(失语症和/或构音障碍)、吞咽障碍、认知障碍、视觉障碍和卒中后抑郁。其中运动障碍最为常见。虽然卒中的康复需求随时间而极大地增加,但目前只有部分有效的神经康复措施可以使用,而一些有希望的治疗还处于研究阶段。为了探究目前卒中的治疗与康复最新研究成果,来自美国乔治亚州亚特兰大埃默里大学神经与康复学系的Samir R.Belagaje博士等进行了相关综述分析,并发表Semin Neurol 2013年11月刊上。在本文中,研究人员的主要关注点为:(1)决定脑卒中恢复的主要因素;(2)脑卒中恢复研究转化的挑战;(3)一些有希望的康复措施;(4)未来研究发展方向。主要内容详见下文。一、认识决定脑卒中恢复过程的主要因素在本节内容中,研究人员主要概括了决定卒中恢复过程的主要因素,包括损伤初始阶段、社会人口因素、卒中后抑郁、康复疗法和基因等。脑卒中恢复是一个复杂的生物过程,其中存在着许多影响恢复曲线的因素。随着成像工具、神经生理学以及基因方面的发展,使我们对卒中后恢复过程的认识更进一步加深。1、损伤初始阶段初始损伤状况是决定卒中后恢复效果的最重要因素。运动功能初始损伤越严重,在慢性期患者所承受的功能障碍也越严重(即,更低的Fugl-Meyer上肢基线得分与上肢卒中后90天得分)。最近的研究也发现,大多数卒中患者(初始损伤严重的患者除外)可恢复其70%最大恢复潜能。皮质脊髓通路(CST)是通过脊髓连接皮质与四肢肌肉的主要通路。通过评估CST初始损伤程度可对慢性期运动功能障碍进行预测。床旁运动评估、电生理评估(通过经颅磁刺激[TMS]来诱导健侧肢体肢体诱发电位)和先进的成像工具(使用功能性磁共振[fMRI]技术观察脑活动模式)等方法已发现对运动损伤具有预测价值。而并存疾病(如糖尿病、重度侧脑室周围白质病变和既往卒中史)可对治疗效果产生不利作用。2、卒中后抑郁卒中后抑郁(PSD)的发病率可达30%。PSD与卒中恢复之间的相互作用是很复杂的。有研究表明,PSD可阻碍卒中后患者的康复和恢复过程,并且会对其生活质量带来不利影响。而卒中早期的抗抑郁治疗可促进患者的运动功能恢复。3、康复治疗康复治疗的类型、剂量和持续时间在卒中恢复过程中充当着很重要的角色,但是这些参数的最佳量尚需进一步优化。例如,卒中3-9个月后,存在少量腕关节和手指运动的患者,使用强制运动疗法(CIMT)会比传统疗法有更大的效益。但是,如果在急性期此疗法的疗效只等同于或并不优于传统疗法。4、社会人口因素社会人口因素对卒中后恢复也很重要。尽管有研究发现,年龄更大预后会明显更差。但此结论尚存在争议。总的来说,与其它因素相比,年龄对恢复的影响可能是最小的。与男性相比,女性获得功能独立的可能性会更小,并且更容易致残,但是这方面的机制性差异尚未明了。卒中在不同种族间也存在差异性。与白人相比,黑人有明显更高的卒中风险、更大的初始严重程度、更多的卒中病死率以及更差的恢复效果。社会经济状况(保险类别、教育程度、家庭总收入等)和接受治疗的程度会对随后的恢复效果产生影响。相对或完全缺乏健康保险患者的康复治疗可能会受到延误或限制,其治疗效果也可能会因接受更少优化治疗而变得更差。5、基因遗传多样性可解释人与人之间恢复效果的多样性。一些基因的多态性,如脑源性神经营养因子(BDNF)多态性、载脂蛋白E(Apo-E)基因型、儿茶酚氧位甲基转移酶(COMT)多态性以及线粒体DNA基因变异,都可能影响卒中后的恢复效果。在这些基因中,BDNF是研究最广泛的一种。其在突触可塑性、学习和记忆方面方面起着重要作用,因此也影响着卒中的恢复。在动物实验中,通过鼻内或静脉途径注入外源性BDNF可提高其恢复效果。在人体研究中,BDNF的第66位缬氨酸-甲硫氨酸多态性对运动依赖性的BDNF分泌有影响,并且会减慢运动技巧的获得。存在BDNF多态性的患者恢复效果可能会更差。总的来说,关于基因对卒中恢复的影响还需要进一步的研究。二、卒中治疗研究转化的挑战研究者强调,随着卒中康复的发展,该领域所面临的挑战也变得更加明显。在本节内容中,研究人员主要探讨了一些研究人员和临床医师必须面对的关键性问题和争议,而这些问题也指引着卒中治疗和康复的进一步研究。1、卒中的康复介入最佳时机为何时?在众多的卒中治疗模式中,康复是急性期过后最早介入的入院治疗措施。虽然治疗师参与了急性入院治疗,但是康复的强度和目标在每个人看来却不尽相同。例如,一些护工认为,接受纤溶酶原激活剂(t-PA)治疗的患者应该绝对卧床休息,以使溶栓后并发症的发生最小化。临床医生在增加患者的运动方面会显得更为谨慎,他们会考虑这些运动是否会导致血压的升高、摔倒风险增加或早期神经功能恶化。而治疗师在此时可能会感到左右为难,也会使其更少地关注于脑功能的重塑。最近有研究正尝试明确康复治疗(尤其是运动治疗)的最佳介入时间问题。在一个极早期康复治疗(AVERT)多中心随机Ⅱ期临床试验中,实验人员将住院卒中患者随机分为传统疗法组或极早期介入(VEM)组,并且尽早动员卒中后24小时内的患者进行相关治疗。研究发现,两组间的死亡人数并没有明显差异。统计显示,两组的摔倒次数、早期神经功能恶化和疲劳度也无明显差异。后续分析发现,动员组的早期和密集动员治疗会比对照组有明显更快的步行能力恢复。此外还发现,VEM与3个月Barthel指数之间没有相关性。并且在相似的试验中也显示了与上述实验相似的结果。而两个试验的主要缺点是样本含量较小。大样本多中心Ⅲ期AVERT试验才刚刚起步。以上实验的明确发现可促进早期康复介入的标准化,并且也可以类推到其他功能障碍的康复治疗上。2、康复治疗持续时间与密集度研究挑战虽然有报道显示,康复治疗的持续时间和密集度对卒中的恢复效果有影响。但是,系统回顾发现“目前的证据只能部分地(有限地)支持更高治疗剂量可更快改善卒中后运动功能恢复”,此问题仍需进行进一步前瞻性剂量探索研究。此外,目前还不清楚是否在卒中后治疗剂量和运动功能恢复之间存在线性关系。极早期强制诱导运动疗法(VECTORS)显示,更大的治疗剂量不等同于更好的治疗效果。VECTORS为Ⅱ期随机试验,实验显示,手臂功能传统疗法与高强度强制引导运动疗法(CIMT)对比发现,虽然两个分组通过手臂动作测试(ARAT)得分都有提高,但是高强度CIMT组在第90天显示有明显更低的功能提升。在第90天分析发现,计量匹配CIMT组和对照组没有明显的差异。相似的结果也在动物模型中发现,在早期进行强制疗法与更差的功能效果有关。基于这些结论,在对早期应用密集疗法(如CIMT)下明确结论前,还需要收集更多的数据进行分析。3、新技术和设备在康复治疗中应用的挑战近些年,一些新的技术和设备已用于卒中康复,并且在市面上也可以买到。在卒中后运动实验(LEAPS)中,Duncan等测试了减重支持踏步机与标准家庭物理疗法之间的差异,并尝试提供关于康复开始时间的更进一步答案。在该单盲试验中,参与者(卒中后12-16周)被随机分为3个持续时间组:卒中后2个月开始的家庭运动计划组、卒中后2个月开始的减重踏步机训练组和卒中后6个月开始的减重踏步机运动组。该研究的主要结果显示,大多数参与者(52%)的行走功能有改善,但是在3组间没有发现明显差异。除了减重运动组有明显更多的眩晕或昏晕之外,严重不良事件的发生在3组中却相近,小事件也是如此。这些结果显示,减重支持踏步机训练设备和家庭物理疗法计划之间没有明显的差异性。治疗时间与治疗效果之间也没有任何差异性,但是与晚期治疗组相比,早期治疗组有更快的恢复速度。考虑到可行性和花费因素,家庭治疗计划可能更实际可行。同样,机器人辅助技术在上肢功能康复上也没有显示比标准疗法更有效。4、动物实验转化的挑战在卒中动物模型实验上的成功还没有完全转化到人类研究的成功上。一些人类卒中后出现的功能障碍还不能很好的用动物模型模拟出来。比如,用于康复疗法测试的失语症动物模型制作可行性基本没有。目前已知很多因素都会影响卒中的恢复过程,但只有很少一些因素可在动物模型上模拟出来,这仍是以后康复实验坚实的挑战。三、新兴的康复模式在此部分,研究者指出,一些新兴的康复模式已在若干有前景的实验结果中显示,并且可能出现在以后的卒中治疗中。在这些模式中,最引人注目的是无创脑刺激(经颅直流电刺激[tDCS]、重复经颅磁刺激[rTMS])、脑机接口、生物治疗与药物治疗。1、无创脑刺激脑刺激是以运动皮层间的“大脑半球互动”为基础的理论模型。在单侧脑卒中后,正常的脑互动被打破,因此产生了运动障碍。该理论模型认为造成卒中后功能障碍的原因是:(1)卒中后两半球运动交互作用失平衡;(2)受损半球的运动神经活性降低;(3)对侧半球运动神经活性过高。可以想象到,通过tDCS或rTMS刺激调整/纠正该不平衡可促进卒中患者的运动功能恢复。一些针对一侧半球的研究发现,上调患侧运动皮质兴奋性或下调对侧运动皮质兴奋性,可改善慢性卒中患者的运动功能。这就提示了一种可同时调节双侧运动皮质兴奋性的途径。有研究正联合使用双侧大脑半球tDCS或rTMS来促进运动功能恢复。虽然tDCS和rTMS都是无创性脑刺激方式,但其物理过程却不同。经颅磁刺激是使用磁场在运动皮质区诱导电流而诱发动作电位,而tDCS则直接投射微弱电流于运动皮质区。tDCS的电流通过贴于头皮的电极片传导,它并不诱发动作电位,而是根据刺激极性而模拟出膜电位和皮层兴奋性。tDCS仪可以手提,因此患者可以在接受康复治疗的同时接受该刺激治疗;而rTMS只能在轮椅上不运动时对患者进行刺激治疗,不可与康复治疗同步进行。Feng等对2012年前所有与卒中恢复有关的tDCS研究进行了综述。他们发现,tDCS已用于大概300例卒中患者的运动功能恢复、吞咽困难、失语症和视觉障碍研究。并且在此综述发表以后,至少有9篇关于卒中恢复的tDCS临床试验结果发表。在这9篇报道中,除了一个大样本多中心随机研究外,大部分研究都是小样本概念验证性研究,并且大多数研究都显示了阳性结果。ClinicalTrials.gov最近列举了25个正在进行的与卒中恢复有关的tDCS研究。我们也期待在不久的将来会有一个关于tDCS研究的决定性成果。应用tDCS促进卒中恢复的研究具有挑战性的问题包括:最佳剂量和搭配、对卒中患者的长期安全性以及tDCS效应量。rTMS已被美国食品药品监督管理局(U.S.FDA)批准为“耐药性抑郁”治疗措施,但其应用于临床卒中恢复的治疗效果还不明确。但因其可以调节皮质兴奋性,已对其进行改善运动功能恢复的检测。一般认为,低频刺激可使损伤对侧大脑皮质的运动区兴奋性下调,或高频刺激来可使患侧大脑皮质的运动区兴奋性上调。一般来说,rTMS在临床应用中是安全的。但有一个安全方面的顾虑是rTMS可导致卒中患者癫痫,尤其是高频刺激。尽管双侧刺激均显示对治疗效果有积极的作用,但是还不清楚在哪一侧大脑皮质进行rTMS的效果会更好。还需要足量样本的双盲假对照Ⅲ期临床实验来进行进一步验证。2、脑机接口另一个新兴技术是脑机接口(BCI/BMI)。在伴随运动功能障碍的卒中患者中,其意念到运动的通路与执行实际功能的通路之间的联系是中断的。因此,BCI技术的概念就是通过读取大脑发出的信号,并使用解码程序控制外周设备而打破该中断。执行此功能的元件包括记录皮质信号(通常为脑电图)的传感器、提取目标信号(如手的运动)并对其进行解码的处理器以及执行目的信号的效应器(通常为电脑屏幕光标、机器人手臂或轮椅)。在一些系统中,设备甚至可提供给患者一定的感觉反馈,以改善其运动功能。因此,BCI通常归类为神经假体。BCI的使用和疗效在近些年已有所研究,虽然只是一些预实验和初步研究,但就目前来说,其结果还是很有希望的。目前,BCI已用于卒中患者的康复治疗,比如功能性电刺激改善患者足下垂、机器人辅助治疗上肢功能以及辅助运动成像治疗技术等。后续的研究需要验证这些预实验结果的准确性,并更好的识别哪些卒中患者可从该治疗方法中最大获益。该治疗方法的局限主要包括复杂运动信号解码、设备花费和适应个体化治疗的需要等问题。3、生物疗法和药物治疗3.1生物疗法生物治疗药物是一种使用生物方法产生的治疗性材料。在卒中恢复中,最常用的是干细胞技术,营养因子也包含在此类别中。此外,还有一些药物干预。由于干细胞具有分化成多种细胞类型的能力,所以这些细胞一旦移植就可分化为神经元和胶质细胞,因此可替代受损的脑组织。然而,在过去的十年内,一些证据表明,神经干细胞移植并不是绝对必要的。进一步的证据表明,干细胞分化为神经元和胶质细胞可能不是导致恢复的主要原因。研究观察到的主要现象为:首先,移植后有益作用(细胞的分化和整合到局部环路)过早的出现;其次,尽管神经元的分化可以观察到,但是干细胞的分化和整合程度与功能改变之间没有联系。还有证据表明,外周移植的细胞不能够穿过血脑屏障而产生神经修复作用。在动物模型中,当内源性干细胞移植到损伤部位时,可观察到增殖,但不久之后就凋亡了。干细胞的移植既可以通过静脉也可以通过动脉进行。除了移植外源性细胞外,另一种方式则可能用于内源性干细胞招募。在大鼠模型上已观察到这些内源性干细胞位于室管膜下区。对干细胞活化和迁移很重要的分子为:基质细胞源性因子-1(SDF-1)和其受体(CXC趋化因子受体-4[CXCR-4])。促红细胞生成素(EPO)也显示对干细胞有信号分子的作用。输注EPO可能促进干细胞的迁移,并且可能会成为一种新的卒中治疗方法。干细胞可产生多种因子,包括血管内皮生长因子(VEGF)、纤维母细胞生长因子(FGF)、神经胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)和脑源性神经营养因子(BDNF),并且这些因子在突触发生上具有重要作用,它们可促进轴突和/或树突的生长。从概念上讲,神经网络可以通过重新排布而得到修复,而不是简单的损伤脑组织替换。鉴于营养因子在卒中恢复中的作用,外源性因子治疗可能也是有效的,一些因子有可能负责诱导自然祖细胞的迁移。3.2药物治疗除了生物疗法外,药物在卒中恢复中也发挥着很重要的作用。最明显的就是“氟西汀对急性缺血性脑卒中运动功能恢复”实验。在该双盲安慰剂-对照实验中,偏瘫或轻偏瘫的卒中患者在卒中5-10天后随机分组氟西汀组或安慰剂组,并接受治疗3个月。主要运动功能测试是通过Fugl-Meyer运动量表(FMMS)测量的。结果显示,相比对照组,氟西汀组FMMS得分明显更高。药物除了简单的治疗卒中后抑郁外,选择性5-羟色胺受体阻滞剂(SSRI)可能还有助于康复恢复。其它抗抑郁剂或神经调节剂也发现有助于卒中恢复。例如,胆碱酯酶抑制剂和谷氨酰胺的临床试验显示,两者可改善失语症的康复效果;多巴胺能药物也可以改善卒中后抑郁和注意力。但该实验的局限性是样本含量小以及损伤面积和位置存在不一致。在解释诸如药理学初级研究结果时应该谨慎,因为后续的研究可能得出与前者相矛盾的结果。例如用于卒中恢复的安非他命研究。在健康人群中的研究发现,前驱型使用安非他命可提高运动训练的效果。安非他命对轻偏瘫患者初步结果显示,药物联合物理治疗可促进功能恢复。在卒中恢复的大样本研究中,参与者随机分组接受物理治疗联合10mgD-安非他命或物理治疗加两次安慰剂治疗。虽然两组整体上两组没有差异,但是D-安非他命治疗加快了手臂中度功能障碍的恢复。然而,后续的临床随机对照研究结果却显示比较混乱。四、未来的发展方向研究人员通过分析对未来的卒中治疗和康复进行了展望。并指出,在接下来的十年将会是卒中恢复和康复进展重要的十年。随着各种实验的陆续完成,康复介入的时间和强度问题将会得到一个满意的答案。新技术的进展将会为卒中治疗提供新的药物、干细胞、脑刺激以及其它治疗方法(比如虚拟现实)。结合各种不同的疗法和介入,可能会出现更有效的个体化治疗方案,并且也会是卒中治疗的一个新的发展方向。生物标记可能有助于更好地为患者选择和调整个体化治疗方案,此外也可能用于预测和检测患者对特殊疗法的反应程度。新技术也将会促偏远地区或农村的患者接受更好的治疗。对于居住于偏远地区而康复中心又未建立的患者来说,远程医疗具有提高患者接受程度和降低治疗不一致性的潜力。以患者为中心的康复计划应该针对于有功能残余但是没有保险支持的患者展开,该计划可以是更家庭式的,并且更多地关注于患者的“自我训练”或“全面健康”。康复策略和疗法的发展不仅要关注于有效性,而且更应该具有成本效益和高效性。卒中康复领域的前景是光明的,在未来的几年里,临床医生将会有更多有效的方法用于卒中的治疗和康复。
人无论有多么辉煌的事业,多么伟大的成就,最终还是要回归自身。自己的身体和自己的灵魂是人唯一能够真正拥有的。有的人活得像一架挣钱机器,他终生高效运转,赚很多用不到的钱,在从穷人变成富人的初始阶段,他还是能够感觉到快乐的,到后来就变成了一种机械运动,完全不能感觉到快乐,只是一种迟钝的麻木感觉,到后来已经停不下来了,只能一直运作到终老。有的人过一种完全利他的生活,他牺牲自己的快乐和舒适,抚养孩子,赡养老人,却并没有从中体会到自身的快乐,只是一味吃苦耐劳,把自己的终生变成一种苦行,把自己变成苦行僧。有的人终身劳作,只是像一颗螺丝钉一样,本本分分规规矩矩地做自己那份工作,起一个螺丝钉的作用,并不能从辛苦的劳作中体会到快乐。这样的人生也许就真的变成一颗螺丝钉了,这种存在最终变得跟无机物非常接近,没有多少生命的气息。真正快乐的人生是不断关注存在的人生,时时刻刻悉心体会美与爱的人生,是不断回归自我和审视自我的人生。在关注、审视的过程中,看自己有没有体验到生之愉悦,体验到何种程度。
头晕是常见的临床症状而非疾病诊断,老年人头晕是常见的临床主诉,其发作导致的继发性损害大于头晕本身不适的感觉。多数老年人存在不同程度的骨质疏松,无预兆性头晕可导致跌倒甚至引起骨折,如股骨颈骨折需要老年人长期卧床休息,或可能引起褥疮、静脉血栓、肺炎等,均为致命性损害;其次,一些相关疾病引发的头晕伴有剧烈恶心、呕吐,所导致的电解质紊乱同样危及老年人健康。老年患者病情复杂,面对老年人头晕的诊治如何人手,需要了解相关头晕疾病的分类和临床特点。一、详细了解病史进行初步分类首先对头晕和眩晕进行区别,头晕广义泛指平衡感觉改变或平衡障碍,而眩晕是指平衡系统(视觉、本体感觉、前庭系统)功能障碍导致空间定向障碍,头晕包括眩晕、失平衡头昏、精神状态不稳和晕厥前期。在急诊,老年人头晕的急诊分流尤其重要,如果将耳源性眩晕的患者转入神经内科,患者错失及时康复的机会,如果将中枢性头晕的患者留在耳鼻咽喉科或其他相关科室,患者错失及时挽救生命的机会。在症状鉴别方面,患者的描述最具有特点,耳源性眩晕的患者表现为睁眼时感受外周物体围绕自身旋转,闭眼感觉自身旋转,同时伴有恶心、呕吐,面色发白,出汗等自主神经症状,有些患者伴有大、小便感。急诊头颅CT可帮助排除脑出血,而颅脑磁共振的弥散加权成像可帮助排除小脑腔隙性梗死。小脑腔隙性梗死是急症,应在6h内溶栓,其脑水肿继发脑疝的危险大于缺血本身。在急诊初步分流后,对患者一般采取对症治疗,待其病情稳定后进一步检查明确诊断,避免疾病反复。眩晕分为中枢性眩晕和外周性眩晕两大类,在非急诊科室,通过眩晕特点进行定位诊断。外周性眩晕是真性眩晕,自主神经症状明显,眼球震颤为水平旋转性、与眩晕程度一致,无神经系统体征,前庭功能试验结果减弱或消失,位置性眼震I型;中枢性眩晕为假性或真性眩晕,自主神经症状较少或不明显,眼球震颤为单一水平性、旋转性或垂直性,眩晕缓解期仍可持续存在,伴有脑干、小脑及顶颞叶损害体征,位置性眼震Ⅱ型。此外,通过头晕持续时间与疾病关系进行初步判断,良性阵发性位置性眩晕持续时间为数秒,持续时间为数分钟到半小时的患者可能为短暂性脑缺血发作、偏头痛性眩晕或梅尼埃病。持续时间较长的患者,需要警惕迷路病变或脑干、小脑梗死。二、头晕分类进行相关检查老年人头晕的常见病因为中枢神经系统病变,耳部、颈部和心、脑血管疾病及贫血、感冒等,因此头晕分为脑源性、心源性、血管源性、药物源性、颈源性、耳源性头晕和精神源性头晕。老年人头晕的诊断流程需从详细询问并记录病史、用药史开始,全面仔细的体格检查和必要的辅助检查帮助明确诊断,对于病情复杂的患者,补充性辅助检查具有鉴别诊断价值。头晕的辅助检查包括听力学、前庭功能、眼底、心电图、影像学检查等。通过相关疾病诊断要点配合听力学、位置性眩晕和影像学检查将头晕相关疾病先分类。三、通过相关疾病诊断要点明确诊断对于耳源性头晕而言,良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎可见于老年人并依次分别占外周性眩晕的前3位。其中,梅尼埃病的诊断特点为症状诊断和排除诊断,当患者为首次头晕发作或四联症状不典型时拟诊为梅尼埃病,当再次头晕发作伴有其他三联典型症状并排除其他疾病可确诊梅尼埃病。对于老年人而言,年轻时的梅尼埃病病史和反复发作史可以帮助诊断。前庭神经炎占外周性眩晕第3位,具有自限性,其临床特点为患者有近期上呼吸道病毒感染史,出现头晕、眩晕但无耳聋、无耳鸣。值得关注的是其自然病程中有时合并良性阵发性位置性眩晕。近年来,良性阵发性位置性眩晕发病率高,通过明确的位置性眼震试验容易确诊,手法复位治疗方法简单、效果好、见效快。其临床特点是患者头位发生重力变化时出现眩晕伴眼球震颤,其诊断要点为眩晕发作的时问短,多在1rain内;具有潜伏期、疲劳性和头位变化诱发典型位置诱发性眼震,而且无耳聋、无耳鸣。对良性阵发性位置性眩晕的认识是误诊——确诊——泛化的过程,在临床早期良性阵发性位置性眩晕多被误诊为颈椎病转诊骨科或短暂性脑缺血发作转诊神经内科,随着疾病认识和学术推广,良性阵发性位置性眩晕被临床医生认识和诊治,近年来出现泛化的趋势,将颈椎病、短暂性脑缺血发作、梅尼埃病,甚至颅脑颅底病变引起的中枢性位置性眩晕误诊为良性阵发性位置性眩晕值得临床关注。其他耳源性眩晕疾病需耳科专科医生诊治。颈性眩晕的概念一直存在临床争议,一般认为是和颈椎及有关软组织(关节囊、韧带、神经、血管、肌肉等)发生器质性或功能性变化所引起的头晕,亦称Barre—Lieou综合征。其临床特点为以头颈部位置性头晕为特点,头颈部转动或侧屈到特定位置时发作,位置回复后症状消失。患者经过数次发作后感觉恐惧,自觉地回避某一特定的位置。病程中患者颈痛与头晕症状紧密相关,既往有颈部外伤史或颈部疾病史并排除其他原因导致的头晕,主要需和良性阵发性位置性眩晕相鉴别诊断。值得关注的是椎动脉型颈椎病,表现为患者有猝倒病史,昕到背后呼喊回顾时突然下肢无力而倒地,倒地后头部位置回复症状消失,发作过程患者神志清楚。颈椎X线的正、侧、斜位和张口位可对颈源性头晕进行初步判断,颈椎计算机断层扫描、磁共振检查和进一步治疗需要骨科专科医生。对于血管性头晕而言,热点是关于后循环缺血的共识。后循环缺血共识包括其病因为动脉粥样硬化,机制为栓塞;单纯头晕、眩晕很少是后循环缺血。头晕、眩晕是后循环缺血的常见表现,常见病因却不是后循环缺血,颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要病因。无论在急诊和门诊,对老年患者需要重视后循环缺血的临床表现,要点为6项,即头晕、复视、构音碍、吞咽困难、共济失调和跌倒发作。此外偏头痛性眩晕、盗血综合征和前庭阵发症也认为是和血管因素相关性头晕,可见对于老年患者,需要专科医生诊断和治疗。精神源性头晕中慢性主观性头晕得到临床关注,其主要表现为原发躯体症状呈持续性,非眩晕性头晕或主观平衡失调超过3个月;其次要表现为空问运动不适和视觉眩晕。进一步分类:(1)心因性慢性主观性头晕:原发性或精神性;(2)神经耳源性慢性主观性头晕:早期有耳科疾病后继发焦虑或抑郁;(3)交互性慢性主观性头晕:既往有焦虑或抑郁倾向。慢性主观性头晕诊断强调问诊和筛查,可通过眩晕问卷、眩晕床边检查、前庭检查进行诊断,量表进行筛查和评估,包括头晕障碍量表,头晕障碍量表指标(E指数与抑郁有关,F指数与焦虑有关)和汉密尔顿焦虑抑郁量表,汉密尔顿焦虑抑郁量表问题中D与抑郁有关,A与焦虑有关。医源性头晕中药物性头晕得到临床重视。老年人具有患病多、用药杂的特点,在针对老年性头晕询问病史时,应对患者药物史进行排查。一些药物本身可引起头晕,包括氨基糖甙类抗生素、利尿剂、水杨酸类、奎宁、氮芥、异烟肼、苯巴比妥、苯妥英钠等,此外药物性头晕包括在头晕治疗过程中的用药不当,如梅尼埃病包括刺激期、麻痹期、中枢代偿期、康复期,如果在梅尼埃病中枢代偿期或康复期长期使用头晕治疗的前庭抑制剂,可导致代偿和康复延迟,患者表现长期头晕并且药物治疗无效。老年人头晕的心源性疾病包括心房颤动、阿斯综合征发作、体位性低血压等,脑源性疾病包括多发性硬化、脑梗死、脑萎缩和脑肿瘤等,虽然在头晕分类中占较少比例,但不能忽视,详细的病史、仔细的体检、相应的辅助检查可明确诊断。
老年痴呆症是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病,临床表现为认知和记忆功能不断恶化,日常生活能力进行性减退,并有各种神经精神症状和行为障碍。所以,在我们年轻的时候就应该学习着如何预防老年痴呆症。1、精神调养忧郁是老年痴呆症的天敌,要保持良好的心情。2、饮食要均衡,有节制避免摄取过多的盐分及动物性脂肪。一天食盐的摄取量应控制在10克以下,少吃动物性脂肪及糖,蛋白质、食物纤维、维他命、矿物质等都要均衡摄取,平时要多喝水。3、多参加社体活动鼓励老年人多参加社会活动,有轻度症状的患者应进行力所能及的体力活动运动,多动手动脑,稳定情绪,减少不良刺激。听音乐,读书看报,或在护理人员的指导下进行适当的益智活动。4、智力训练勤于动脑,以延缓大脑老化。有研究显示,常用脑,常做有趣的事,可保持头脑灵敏,锻炼脑细胞反应敏捷度,整日无所事事的人患痴呆症的比例高。老年生活虽然很无趣,可自找乐子。5、定期做检查有病就要早预防,早体检,可以检查出身体的各种不适;6、防跌倒尤其是要防止脑部的跌伤,头部摔伤会导致痴呆。高龄者必要时应使用拐杖7、拥有颗年轻的心活到老学到老,拥有颗年轻的心,也是很重要的。8、常陪老人出去散心做为子女的,平时空着就要常回家看看。父母就不会寂寞了。
眼睑痉挛(BSP )是一种局限性肌张力障碍疾病,其特征为过度的不自主闭眼, 原发性、特发性和自发性眼睑痉挛统称为良性特发性眼睑痉挛(BEB ),对BEB患者来说,随之而来的焦虑和抑郁症比疾病本身带来的困扰要严重。 多数患者双侧起病,部分患者为单眼起病,早期表现为眨眼次数增多,双眼睑发沉,常常在注视时出现阵发性睁眼困难,在精神紧张、情绪不佳时眼睑痉挛加重,在说话、唱歌、嚼口香糖、放松等状态下或触摸颌面部某位点时眼睑痉挛症状可缓解 但随着病程进展双侧眼睑均会受累,出现持续性的眼睑闭合,甚至功能性失明。本病可合并口下颌肌张力障碍,进展为Meige综合征或颅颈肌张力障碍。 目前尚未明确BEB的病因,BEB不是单一多巴胺受体代谢途径障碍造成的,可能是多因素功能紊乱造成的。肌张力障碍是由于患者异常的大脑重塑和运动区出现环路抑制造成的,BABA 介导的纹状体苍白球抑制增加和苍白球-丘脑抑制减少造成腹侧丘脑的去抑制状态,从而引起皮质的兴奋性增高和功能紊乱。在患者前额区中部的电生理研究发现,其面部肌肉静止期缩短,表明大脑皮层神经元过度兴奋,可能对支配面部肌肉的神经元抑制缺乏。 常规影像学检查不能发现BEB患者大脑结构、形态异常,目前多采用功能影像学方法进行检查,正电子发射断层扫描(PEP)显示,清醒状态的BEB患者小脑和脑桥呈高代谢状态,而睡眠状态纹状体的葡萄糖代谢是降低的,有学者采用PEP检查BEB患者的丘脑发现,其代谢活动相对活跃。另学者发现,BEB患者的丘脑葡萄糖代谢亢进。功能磁共振成像(fMRI)是目前脑功能研究的热点, 利用血氧水平依赖性(BOLD)效应可以获取人脑功能活动图,还可以通过不同时空分辨率追踪fMRI的信号变化特点来动态研究神经网络活动及其解剖部位。学者利用BOLD发现,与对照组相比,BEB患者前视觉皮层前扣带回皮质初级运动皮层丘脑中部和小脑上部明显激活。学者通过BOLD发现,BEB患者和正常人的额叶、顶叶辅助运动区初级感觉皮层多个视觉区小脑都有激活,但BEB患者的豆状核壳核也有激活,BEB明确的激活相关区域可能需要在肌电引导下行fMRI同时记录的激活区的顺序和作用,进一步明确不同部位肌肉异常痉挛与局部脑功能改变的关系。 目前没有研究证明口服药物治疗BEB有效 ,有人建议采用氯硝西泮、巴氯芬、苯海索等治疗。 有报道使用唑吡坦有明显效果。A型肉毒毒素作为治疗BEB的一线方法已经有20多年,局部注射可以提高BEB患者的生活质量,减轻患者的抑郁症状。A型肉毒毒素的药效平均维持时间为3-4个月, 90%的BEB患者可获得中度至明显改善。小剂量注射肉毒毒素引起的全身无力并不常见,长期使用肉毒毒素制剂可导致治疗抵抗。女性患者的眼睑痉挛程度和频率较重,但不同性别的疗效差异没有显著差异,有报道,5-&还原酶(5AR )抑制剂--- 非那雄胺(5mg/d)对某些肉毒毒素治疗抵抗的BEB特定群体来说有效。 给皮质区一个持续的的低频重复经颅磁刺激可以降低大脑皮质的兴奋性,从而改善患者的症状。另外,面神经支配的眼轮匝肌切除术是一种非常有效的BEB治疗方法,其复发率达25% ,但可以多次进行手术。
进行性核上性麻痹1例并文献复习李小元 罗涛 赵春晓 李建军作者单位:239300安徽省天长市人民医院神经内科【关键词】进行性核上性麻痹 中枢神经系统变性疾病 tau蛋白病进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy,PSP)又称Steele-Richardson-Olszewski综合症,是一种临床上易误诊的少见中枢神经系统变性疾病之一,现报道我院2012年12月收治一例进行性核上性麻痹并结合文献复习。1. 临床资料患者女性,62岁,住院号:1228154,因“行走不稳、反复跌倒2年加重伴饮水呛咳、咳喘半月余”入院。2年前,患者走路不稳,小碎步伴身体前倾状,头后仰,易跌倒,行走缓慢,后症状逐渐加重,多不能独立行走,需家属搀扶尚能行走,就诊我院门诊,拟诊为“脑梗塞”治疗未见好转,后就诊于外院,诊断为“帕金森病”,开始服用美多芭等药物,效果不好,症状逐渐加重,2012年7月9日因出现严重失眠、便秘伴尿频、尿急、尿痛就诊我院,诊断考虑为“进行性核上性麻痹、尿路感染”,经对症治疗好转出院,2012年11月症状逐渐加重并出现轻度饮水呛咳伴吞咽费力、咳喘,在外院行头3.0tMRI检查后再次于今年12月5日入住我院,拟“进行性核上性麻痹、肺部感染”收住对症治疗,咳喘症状好转出院。既往史:无糖尿病、高血压、心脏病和脑梗死病史,无手术和外伤病史,无药物中毒史。家族中无类似发作史。入院查体:血压:147/81mmHg,体温:38.0℃,神志清,轻度面具脸,肢体僵硬,无肢体抖动,无反应迟钝,有口齿不清、吞咽费力,双侧眼球水平运动可,上下活动受限(向下最明显),两侧鼻唇沟对称,四肢肌力5级,肌张力高,四肢腱反射(+),右侧病理征(+),共济可,无感觉障碍,步态异常,不能独立行走。辅助检查:头MRI:右侧脑室后角异常信号,脑萎缩,以中脑最明显(见图1和图2)。心电图正常,血常规、凝血、生化、同型半胱氨酸、尿常规、甲状腺功能均正常。2. 讨论2.1 病因 病因尚不明确。近年的研究认为PSP是一种散发性tau蛋白病[1]。Tau蛋白是一种促使微管装配的微管相关蛋白,主要分布在神经元轴突中。Tau蛋白由位于17q21染色体上的tau基因编码,包括16个外显子。由于tau基因2、3、10外显子转录后mRNA选择性剪切,成人脑内存在6种tau蛋白的异构体。每个tau蛋白的异构体都有靠近c'-端的3或4个与微管结合的重复序列,其中具有4个重复序列的tau蛋白(4Rtau),比只有3个重复序列的tau蛋白(3Rtau)与微管结合能力更强。近年的遗传学研究发现,散发性PSP的主要危险因素在于tau蛋白突变,这可导致4Rtau蛋白异构体的过度表达。正常成年人脑内4R与3Rtau蛋白的比率相当,而在PSP中这一比率至少达3:1,4Rtau蛋白明显占优[1]。在病理状态下,tau蛋白发生过度磷酸化等异常修饰,易从微管上解离并发病理性聚集,从而导致神经元纤维缠结形成;同时tau蛋白丧失其促微管组装的生物学功能,导致微管解聚,轴突运输损害,进而导致脑部不同区域神经元纤维退行性变性。此外,PSP的发病可能还与线粒体功能紊乱、氧化应激反应、药物诱发、脑萎缩、家族聚集性、兴奋性氨基酸转运体2(EAAT2)转运异常、Smad泛素化调节因子2(Smurf2)表达异常等因素有关。2.2 病理 PSP的病理表现为中脑黑质神经元严重缺失,尤其以外侧带严重;也可见小脑、尾状核、额颞叶皮质和海马广泛性灰质缺失,中脑、小脑上角、内囊和双侧额前区广泛性白质缺失。帕金森综合症型(PSP-P型)患者中脑、小脑叶、齿状核灰质缺失较Richardson综合症(PSP-RS型)患者更为显著。组织病理学最具特征性的改变是在神经细胞内有大量tau蛋白病理性聚集,形成神经元纤维缠结、线型神经纤维网结构,簇状星形胶质细胞及少突胶质细胞的螺旋小体等结构[2]。脊髓也可受累,于脊髓前角、后角及中间外侧细胞柱可见神经元包涵体。2.3 临床表现 大多数患者首先出现的临床症状是姿势不稳,发病第一年内以跌倒症状为主,部分患者发病早期可有精神行为异常;绝大多数患者最终出现额叶行为功能障碍、明显的轴性肌张力增高、运动迟缓、广泛性眼球运动障碍、失眠、构音障碍、吞咽困难、尿失禁及便秘等症状。Williams等[3]根据患者临床表现将PSP分为两种类型,即PSP-RS型和PSP-P型,前者约占54%,后者占32%。PSP-RS型以早发姿势不稳、垂直性核上性凝视麻痹和认知损害为特点;PSP-P型则以非对称性震颤发病,治疗早期对左旋多巴有中度反应。PSP-RS型患者病程明显短于PSP-P型,而且死亡年龄早。影像学检查(1)CT:可见中脑和脑桥萎缩,中脑前后径<15mm,第三脑室和脚间池变宽、侧脑室扩大,部分患者呈现壳核散在低密度影。(2)常规MRI:在正中矢状面上,中脑明显萎缩而脑桥正常,中脑嘴明显变尖,第三脑室扩大呈“蜂鸟征”或“企鹅征”。脑桥/中脑(P/M)比值和小脑中脚/小脑上脚(MCP/SCP)比值明显大于多系统萎缩和帕金森病患者。在MRI轴位上,可见PSP患者中脑前后径明显缩短,谓之“米老鼠征”;同时,由于中脑被盖部外侧缘凹陷,也可表现为“牵牛花征”。2.4 诊断与鉴别诊断 目前比较客观且为临床普遍接受的诊断标准是1996年美国国立神经病学与卒中研究所及国际进行性核上性麻痹学会(NINDS-SPSP)联合推荐的诊断标准[4]:(1)可疑PSP:必备条件包括40岁以后发病、病情逐渐加重,垂直性核上性眼肌麻痹或明显步态不稳伴反复跌倒;辅助条件包括对称性运动不能或强直、近端重于远端,颈部体位异常、尤其是颈后仰,出现对左旋多巴反应欠佳的帕金森症候群,早期出现吞咽困难和构音障碍,早期出现认知损害并至少存在淡漠、抽象思维能力减弱、言语不畅、额叶释放症状中的2种症状;必须排除条件包括近期患脑炎、异己肢体综合症、皮质感觉缺损、局限性额叶或颞叶萎缩,存在与多巴胺能药物无关的幻觉与妄想、AD型皮质性痴呆(严重记忆缺失和失语或失认)、Whipple病,病程早期出现明显小脑症状或无法解释的自主神经失调(明显低血压和排尿障碍),严重不对称性帕金森样综合症如动作迟缓,有相关脑区(如基底节区或脑干梗死,脑叶萎缩)的神经影像学证据。(2)拟诊PSP:必备条件包括发病第一年出现明显步态不稳伴反复跌倒,其余与可疑PSP相同,辅助条件和必须排除条件与可疑PSP相同。(3)确诊PSP:组织病理学证实为PSP。根据此诊断标准,本文此例患者为拟诊PSP。PSP需与以下疾病鉴别:(1)帕金森病:PSP与帕金森病的主要鉴别特点是PSP鲜有家族史,多于40岁后发病,疾病早期即可出现平衡障碍,痉挛性构音障碍但无震颤或症状轻微,头颈肌肌张力增高重于四肢,头向后仰,步基较宽,脚跟呈拖地步态,左旋多巴治疗缺乏持久性改善效果。(2)橄榄脑桥小脑萎缩:也呈缓慢进展病程,主要表现为小脑共济失调和脑干受损症状,疾病后期可出现强直和运动缓慢等椎体外系症状,并常合并自主神经系统损害症状,认知损害症状出现相对较晚。(3)阿尔茨海默病:不具有垂直性眼球麻痹、眼球固定,且无运动减少、肌张力增高、颈过伸或面具脸等症状与体征,也无椎体束征。(4)皮质基底节变性:二者均有帕金森样椎体外系症状且多左旋多巴不敏感,但PSP患者肢体异常运动是对称性,而皮质基底节变性明显不对称,且失用、失语、皮质感觉缺失等皮质损害症状常见。2.5 治疗原则 目前尚无有效的治疗方法,以对症、支持治疗为主。对多种神经递质系统受损的治疗主要采用神经递质替代疗法。阿米替林、丙咪嗪及左旋多巴和(或)卡比多巴为临床常用药物,对少数患者有部分疗效,而抗胆碱能药物和金刚烷胺有损害认知等副作用,不常规应用。适量辅酶Q10(5mg/kg )可提高进行性核上性麻痹评价量表(PSPRS)和额叶功能评价量表(FAB)评分,可能与其改善患者能量代谢有关,长期应用具有调节疾病,保护神经的作用[5]。药物治疗的同时,常规平衡训练辅助眼球运动和视觉注意训练可显著提高患者站立时间和行走速度,而单纯进行平衡训练者仅能改善步态异常。进行性核上性麻痹患者生存期1.20-16.60年,平均5.30年,早期出现跌倒,尿失禁,肌张力障碍者生存期较短,而以震颤为主要表现者生存期较长[6]。临床常见吞咽困难引起吸入性肺炎,另外心血管疾病如肺动脉栓塞,心肌梗死,充血性心力衰竭或泌尿系统感染等都是导致患者死亡的因素。参考文献[1] Barsottini OG, Felício AC, A quino CC, et al. Progressive supranuclear plasy:new concepts.Arq Neuropsiquiatr,2010,68(6):938-946.[2] Dickson DW, Ahmed Z, Algom AA, et al. Neuropathology of variants of progressive supranuclear palsy. Curr Opin Neurol ,2010,23(4):394-400.[3] Williams DR, de Silva R, Paviour DC,et al. Characteristics of two distinct clinical phenotypes in pathologically proven progressive supranuclear palsy:Richardson’s syndrome and psp-parkinsonism. Brain,2005,128(p,6):1247-1258.[4] Itvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for the diagnosis of progressive supranuclear palsy(Steele-Richardon-Olszeski syndrome):report of the NINDS-SPSP international workshop. Neurology,1996,47:1-9.[5] Stamelou M, Reuss A, Pilatus U, et al. Short-term effects of coenzymeQ10 in progressive supranuclear palsy:a randomized ,placebo-controll trial. Mov Disord,2008,23:942-949.[6] Lang AE.Treatment of progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration. Mov Disord,2005,20Suppl 12:83-91.
人的生命只有一次,是父母的给予和上苍的恩赐,生命本身就是一种幸福。在历史的长河中,人的生命又是短暂的,总有一天会走到终点,千金散尽,一切都如过眼云烟,只有精神长存世间。 如果你珍爱生命,请你修养你的心灵。在纷纷扰扰的世界上,心灵当似高山不动,不能如流水不安。居住在闹市,在嘈杂的环境之中,不必关闭门窗,任它潮起潮落,风来浪涌,我自悠然坚守自己的信念。面对世俗,如抵柱不随波逐流;面对权贵,如雪峰坚守自己的高洁。这是勇敢,也是骨气。身在红尘中,而心早已出世,如佛之能容天下难容之事,常笑世间可笑之人。这是洒脱,也是一种境界。 人生要有所追求,追求事业,追求爱情,追求美好的生活。只有追求,生活才会更精彩,世界才会更美好。人还要有一颗平常心,要知道,我们的大多数都是普通人,个人的力量永远是渺小的,客观条件永远是第一位的,主观愿望永远是第二位的。不刻意,顺自然,常知足,平平淡淡也是福。 人生不如意者十之八九。面对挫折、苦难,能否保持一份豁达的情怀,能否保持一种积极向上的人生态度,这需要博大的胸襟,非凡的气度。要在逆境中磨炼出你的意志,不必计较一时的成败得失。感受孤独,安享寂寞,在彷徨失意中修养自己的心灵,这就是最大的收获。如蚌之含砂,在痛苦中孕育着璀璨的明珠。 要学会感恩生活。感恩是一种处世哲学,是生活中的大智慧。人生中常怀感恩之心,生活中常怀感激之情,感受到的就是阳光灿烂,心中永远是春意漾然。 心灵是智慧之根,要用知识去浇灌。读万卷书,行万里路。哲学使你聪明,历史使你明智。既读有字之书,更读无字之书。让知识真正成为心灵的一部分,成为内在的涵养,成为包藏宇宙,吞吐万物的大气魄。只有这样,才能运筹帷幄之中,决胜千里之外,才有指挥若定的挥挥洒洒, 如范仲淹"胸中自有十万甲兵", 如诸葛孔明悠然抚琴退强兵。 珍爱生命,健康是金;修养心灵,幸福一生。