周荫保医生的科普号

碘是一种活泼元素，碘化物不易溶于水易溶于碘化钾水溶液和有机溶剂。在自然界中，碘以化合物形式广范存在，主要来自智利硝石（含碘量0.05~0.3%），以碘酸钠形式存在。(一)、自然界的碘分布：自然界物质的含碘量：陆地空气1ug/m3、海洋空气100ug/m3、陆地水5ug/L、海水50ug/L、海盐200ug/kg、智利硝石450mg/kg。食物含碘量（鲜重ug/kg）：谷物22~72、豆类23~36、疏菜12~20、水果10~29、牛奶35~56、鸡蛋（平均）93、肉29~97、河鱼17~40、海鱼163~3180、海带2000、贝类308~1300、昆布（干重）300~2000。（二）、碘在人体内的代谢与分布：1、人体内的碘含量：人体含碘20~50mg（平均30mg），相当于0.5mg/kg。甲状腺内含碘8~15mg（0.4mg/g），包括碘化物16.1%，MIT 32.7%，DIT 33.4%，T3 7.6%，T4 16.2% 。甲状腺内贮存的碘可够2~3个月合成、分泌甲状腺激素之用。2、碘的吸收：人体内的碘80~90%来自食物，10~20%来自饮水，5%来自空气。食物中的碘化物在肠道中被还原成碘离子后，才能被吸收。空腹时胃肠道内的碘1小时内大部分被吸收，2小时吸收完毕。胃肠道内如有食物，3小时亦可全部吸收。胃肠道内的Ca、F、Mg妨碍碘的吸收。3、人体碘的平衡：正常成年人每天需摄碘100~160ug，日摄入50~1000ug的碘是安全的。如摄入少于50ug/天，可发生甲状腺肿，少于20ug/天，可普遍发生甲肿并后代可发生克丁病。每天甲状腺合成甲状腺激素需碘60ug，其中50ug需由进食补充，10ug来自甲状腺激素代谢后碘的重吸收。甲状腺激素代谢后的碘，35ug（58%）由肾脏排出，15ug（25%）由大便排出，10ug（17%）被重吸收利用。由于合成甲状腺激素所需的碘量在甲功正常状态下是稳定的（60ug），因此，每天碘的摄入和排出量基本平衡，尿碘量与摄入的碘量相关，能反应摄入碘量的水平。如每天由肠道摄取碘200ug，其中60ug合成甲状腺激素，其中10ug来自激素碘的重吸收。因此，每天甲状腺消耗剩余的碘为200ug--60ug+10ug=150ug 。主要经肾脏（86%），其它由粪便（10%）、汗（3%）、毛发（1%）排出体外。乳汁碘为2.8±0.5ug/dl ,如每天分泌乳汁900ml，排碘25ug，哺乳期妇女如补碘不足，可发生甲肿。4、碘的需要量与补充量：人体每日最低需碘量为75ug，供给量应为需要量的2倍（150ug）。我国规定每日补碘量，<4岁70ug，>4岁150ug, 妊娠、哺乳200ug。 尿碘水平与碘摄入量的评估 尿碘中位数ug/L 碘摄入水平 碘缺乏程度<20不足 重度 20~49 不足中度 50~99不足轻度 100~199足量适宜 200~299超足量 易感者甲功紊乱5、碘对甲状腺功能的影响：碘对甲功的影响是复杂的，既是合成甲状腺激素所必需的原料，又对甲功表现出双重影响。1）、生理量的碘摄入，是保证甲状腺激素合成的基本条件。2）、低碘摄入时，甲状腺通过提高吸碘率和优先合成T3，来保证甲状腺的正常功能。长时间缺碘可导致甲肿甚致甲减。3）、生理性高碘摄入，可抑制部分甲状腺激素的合成功能，以保证正常甲状腺激素水平（Wolff-Chaikoff效应）。机制：碘摄入↑→甲状腺内碘↑→抑制酪氨酸碘化→甲状腺激素合成↓。4）、长时间高碘摄入，Wolff-Chaikoff效应脱逸，甲状腺激素合成抑制解除。机制：长时间碘摄入↑→甲状腺内碘↑→甲状腺吸碘-131率↓→甲状腺内碘↓→甲状腺激素合成恢复。5）、超生理大剂量碘摄入，可抑制甲状腺激素的合成和释放，迅速降低血中甲状腺激素水平。在甲亢时更明显，如临床用于复方碘溶液治疗甲状腺危象。此效应是暂时的，约持续2周。此效应与Wolff-Chaikoff效应机制不同。6）、高碘药物摄入可引起甲功紊乱。每天服胺碘酮600~800mg，释放的碘量为18~24mg，相当于日需碘量的110~150倍。CT加强造影剂含碘300~500mg/ml，一次用50~150ml，病人可摄入1.5~7.5g碘，相当日需碘量的9000~45000倍。有报告认为高碘摄入诱发甲状腺病，可能是患者存在甲状腺免疫功能失调，或存在甲状腺高功能结节，高碘起到激发作用。因此，有甲状腺病家族史、甲状腺病史或甲肿者，应注意此可能。6、碘摄入及尿碘与甲状腺肿的双相关系：水碘在5~200ug/L时，甲肿患病率很低；<5ug/L时，含碘越低甲肿发病率越高；>200ug/L时，含碘越高甲肿发病率越高。尿碘在400ug/克肌苷时，甲肿发病率最低（0.5%）。在50ug/克肌苷以下，尿碘越低甲肿发病率越高。在400ug/克肌苷以上，尿碘越高甲肿发病率增加。 水碘 甲肿发病率 尿碘 甲肿发病率5~200ug/L低 400ug/克肌苷 低<5ug/L 反相关 <50ug/克肌苷 反相关 >200ug/L 正相关 >400ug/克肌苷 正相关7、24小时尿碘的换算：24小时尿碘测定不方便，一次测定又不能很好反映全天的尿碘量。肌苷是人体代谢产物，在体内由肌酸脱水而成，其生成量非常恒定，不受食物中蛋白质多少的影响。经肾小球过滤，不被肾小管重吸收，完全由尿排出。24小时每公斤体重排出肌苷25mg(男)、18mg（女），以60公斤体重计，男性1.6g/天,女性1.0g/天。实验发现下午一次尿碘肌苷校正值，与24小时尿碘明显相关（上午不相关）。24小时尿碘（ug）=随机尿碘（ug/L）× 系数（女1.0，男1.6）/随机尿肌苷（g/L） 本文系周荫保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、甲状腺功能亢进症：（ 一）、自体免疫性甲状腺功能亢进症：1、自体免疫性甲状腺功能亢进症：由于甲状腺刺激性抗体（TSI）作用于甲状腺细胞膜的TSH受体，引起的甲状腺功能亢进。称为Graves病、Gr

抗甲状腺药自从上世纪40年代初用于临床以来，由于其应用方便，临床效果较好，现仍是甲亢治疗的一线用药。但是，因为治疗疗程较长，停药后复发率高（长期缓解率50%），有肝、肾及血象损害等副作用，近年来逐渐成为手术、131碘根治甲亢的辅助手段。临床常见的抗甲状腺药有硫脲类（丙基硫氧嘧啶）和异吡唑类（甲巯咪唑（他巴唑））。1、适应证：任何病因的甲状腺功能亢进症均可应用抗甲状腺药治疗，但要注意有无禁忌症。2、药理机制：1)、抑制甲状腺过氧化物酶活性；2）、抑制碘化物的活化，影响酪氨酰残基的碘化；3）、抑制MIT碘化成DIT；4）、抑制碘化酪氨酸偶联生成甲状腺激素。3、治疗前准备：1）、明确甲状腺功能亢进的诊断，特别注意炎症性“甲亢”、药源性“甲亢”的排除。2）、化验检查血常规、肝功能、肾功能及甲状腺B超。3）、注意既往有无抗甲状腺药及其它相关药物过敏史。4、治疗过程：以他巴唑为例（丙硫氧嘧啶的剂量是他巴唑的10倍），起始剂量10mg 每日3次，因它的血半衰期长，也可1次服用。至血中甲状腺激素水平正常，临床症状缓解后，逐渐减量。因甲状腺贮存的甲状腺激素释放需两周，T4的血浆半衰期为7天，药效多在4周左右呈现。减药期约2~3个月，由病情决定。维持量5~10mg/天。总疗程1~1.5年。5、关于抗甲状腺药疗程的探讨:1）、根据笔者临床体会，抗甲状腺药的疗程可因人而宜。有的病人对药物反应较好，很快激素水平即达到正常，抗甲状腺药减到最小维持量（如隔日他巴唑5mg），甲功仍能维持正常，可停药观察，如有反复可再恢复小剂量他巴唑继续治疗。例如，开始他巴唑30mg/日 ，如2个月甲功恢复正常，他巴唑减为15mg/日，1个月减为10mg/日，1个月减为5mg/日，1个月减为隔日5mg，2个月甲功仍能保持正常，可停药观察，总疗程大约半年时间。2）、临床常见服抗甲状腺药数年不停药的病例，容易发生肝肾损伤，应尽量避免疗程过长，如病情难以控制，可选用131碘治疗。3）、已有复发的病例，再用抗甲状腺药仍有复发可能，最好改用131碘 治疗。4）、一种抗甲状腺药（如他巴唑）治疗后复发，改用另一种抗甲状腺药（如丙硫），效果常不理想，最好改用131碘治疗。6、治疗期间注意事项：1）、治疗开始后2周查血象、肝功能，以后2~4周查血象，2个月查肝功能，甲状腺激素检查可根据情况确定。2）、治疗过程中要注意药物的皮肤、关节等不良反应，要认真听取患者的有关叙述，对现有文献未记载的药物反应，也应按副作用对待，停药观察，根据结果再作处理。3）、开始治疗剂量可根据病情确定，如病情较轻也可用小剂量他巴唑（10~20mg/天）。4）、治疗过程中如出现甲减，可减小他巴唑剂量，也可停药观察，以明确是药物性甲减，还是自体免疫性甲减。药物性甲减多表现为FT 3和/或FT 4低，而TSH也低，停药后甲功能恢复。如停抗甲状腺药后甲减持续甚致有发展，应考虑发生自体免疫性甲减，需甲状腺激素治疗。5）、抗甲状腺药同时加用甲状腺素的方法不宜常规应用，可在特殊情况如突眼明显者试用。6）、出现白细胞低或肝功能损伤病例，应停抗甲状腺药采取相应措施，不宜在服升血球药或保肝药的同时，服用抗甲状腺药。7、抗甲状腺药的副作用：1）、白细胞减少症：白细胞<４.０×１０９／Ｌ，应停用抗甲状腺药，加用升白细胞药。应注意白细胞减少但有血小板增高的情况，因有的升白细胞药兼有升血小板功能，血小板过高对老年人不利。服用他巴唑出现白细胞减少以后，应改用131碘治疗。如患者要求也可在血象正常后，试用丙硫氧嘧啶观察，但两药的交叉反应发生率为50%。2）、粒细胞缺乏症：中性粒细胞<０.５×１０９／Ｌ，是抗甲状腺药的严重副作用。临床以急起发热、咽喉炎（咽痛、呼吸困难）为特征，处理不及时有生命危险。应立即停用抗甲状腺药，给予复方碘溶液、肾上腺皮质激素、β-受体抑制剂、粒细胞集落刺激因子、抗感染、降温及全身支持等治疗。发生粒细胞缺乏症恢复后，应采用131碘治疗，不得再换用另一种抗甲状腺药。3）、肝功能损伤：抗甲状腺药引起的肝损害有中毒性肝病、转氨酶升高和胆汁淤积，定期查肝功能有助早期发现肝脏损伤。发生肝损害后要及时停服抗甲状腺药，进行保肝治疗，缓解后改用131碘治疗甲亢。4）、血管炎、关节痛、皮疹、血小板减少等，应及时发现，停药对症处理。5）、文献道报服用丙基硫氧嘧啶影响随后的131碘治疗甲亢效果，而甲巯咪唑无此影响。本文系周荫保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、 甲亢的诊断：1、确定甲状腺毒症：（具备以下全部） 1）、高代谢及交感神经兴奋症状： 有甲亢的临床症状，其中怕热、多汗，消瘦，心血管症状等，是临床常见的甲亢表现，如有以上表现，即可考虑甲状腺毒症的存在。2）、血T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低，是诊断甲状腺毒症的重要依据。2、确定甲状腺功能亢进症：（具备以下全部）1）、确定甲状腺毒症；见上项。2）、甲状腺摄131碘率增高和/或甲状腺核素显像摄取增强。3、确定自体免疫性甲状腺功能亢进症（Graves甲亢）：（具备以下全部）1）、确定甲状腺功能亢进症：（见上项）2）、有甲肿、突眼、胫骨前局限性粘液性水肿、血TRAb、TPOAb增高之任一项；3）、排除引起甲亢的其它病因。小结：Graves甲亢的诊断 （确定甲状腺功能亢进症）+（甲肿、突眼、胫前粘液性水肿、抗体增高中的任一项）+（排除引起甲亢的其它原因） 4、其它检查：甲状腺B超、X线平片、X线CT、核磁等检查可根据需要作参考。 二、甲亢的鉴别诊断：主要是鉴别甲状腺毒症与甲亢，自体免疫性甲亢与其它病因的甲亢，现将有关要点分述如下： 1、甲状腺毒症与甲亢：多种原因可引起血T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低（甲状腺毒症），包括：1）、甲状腺功能亢进性如Graves甲亢；2）、甲状腺功能正常性如服甲状腺激素过量（药源性）、滤泡性甲状腺癌、卵巢异位甲状腺、甲状腺肿瘤坏死等；3）、甲状腺功能减低性如亚急性甲状腺炎等。临床和化验有时鉴别困难，甲状腺摄131碘率增高和/或甲状腺核素显像弥漫性摄取增强，是甲亢的重要诊断依据，可与非甲亢性甲状腺毒症鉴别，后者的甲状腺摄131碘率正常或减低，2、原发性甲亢与继发于中枢的甲亢：血TSH降低可排除垂体或丘脑性甲亢。3、自体免疫性甲亢与非自体免疫性甲亢：TRAb、TGAb、TPOAb阳性支持自体免疫性甲亢。有甲肿、突眼、胫骨前局限性粘液性水肿的一项，即支持自体免疫性甲亢。 4、Graves眼病：属自体免疫性，为甲功正常的Graves病，表现为单、双侧突眼，甲状腺激素正常，甲状腺抗体阳性有助诊断，B超和X-CT可见眼肌肥厚，球后软组织增生。可能是甲亢的前期表现，也可长期单独存在，要注意与眼球后病变鉴别。5、自主性高功能性甲状腺腺瘤： 又称Plummer病、单结节高功能性甲状腺肿、毒性单结节性甲状腺肿、腺瘤样甲状腺肿伴甲亢等。病因不清，非自体免疫性，起病缓慢，无突眼。核素甲状腺显像见热结节，经甲状腺激素抑制显像证实为自主性结节。6、毒性多发性结节性甲状腺肿（自主性）：为多发性自主高功能结节导致的甲亢，也属Plummer病。核素甲状腺显像可见多发自主高功能结节。7、毒性多结节性甲状腺肿（免疫性）： 又称多结节性甲状腺肿伴甲亢，属于Graves甲亢范畴，核素甲状腺显像可能见不规则的摄取增强。8、T3型甲亢： 多见于碘摄入不足地区，可能是甲状腺内碘相对不足，或外周T4向T3转化增强所致。在Graves甲亢和高功能结节甲亢中都可见到。 临床症状较轻，血T3增高，T4正常。9、T4型甲亢：可见于高碘甲亢，血T4增高，T3正常。 10、高碘性甲亢： 常见于缺碘地区投碘后或接受高碘制剂者，要注意碘接触史。临床表现轻，甲状腺摄131碘率降低，核素显像摄取稀疏，尿碘高。11、葡萄胎、绒毛膜上皮癌、妊娠剧吐:HCG与TSH有相似结构，当HCG增高时刺激甲状腺引起甲亢，临床较轻，甲状腺不大，无突眼。通过病史、妇科检查及血HCG化验，鉴别当无困难。12、卵巢畸胎瘤：异位甲状腺肿可引起甲亢，症状轻，无甲肿及突眼。甲状腺部位131碘摄取降低，盆腔有131碘摄取。腹部B超、CT检查有助诊断。13、甲状腺癌转移灶引起甲亢：有甲状腺癌病史，全身131碘扫描有助诊断。14、（垂体性）甲状腺激素抵抗综合征：由于脑垂体对甲状腺激素的负反馈抵抗，血TSH增高引起甲亢，与垂体瘤甲亢相似，但本病没有垂体病变证据。15、外源性“甲亢”：由于进食过量甲状腺激素或动物甲状腺组织，出现甲亢症状，实际是“甲状腺毒症”，甲状腺本身并无亢进。甲状腺摄131碘减低，甲状腺核素显像稀疏。16、亚急性甲状腺炎：临床常见，与甲亢表现相似，极易混淆。本病为甲状腺炎症，细胞破坏被动释放甲状腺激素引起的“甲状腺毒症”。起病急、病史短，常有发热，甲状腺放散性转移性疼痛，疼痛明显常表现“拒按”，可由一侧叶转到另一叶。血甲状腺激素增高，甲状腺摄131碘降低，是其特点，甲状腺核素显像可见摄取明显稀疏。17、桥本氏甲亢：为桥本氏甲状腺炎合并Graves甲亢，抗体检查可为参考。确诊需甲状腺活检，可见两种病变同时存在。临床主要是治疗甲亢，多不必要病理检查。18、桥本氏甲状腺炎早期的甲亢表现：实际上是甲状腺炎症反应的甲状腺毒症表现，临床不常遇到，甲状腺摄131碘率降低及核素显像摄取稀疏，有助明确诊断。19、产后甲状腺炎与产后甲亢：两者临床常见，鉴别有困难。后者常有甲亢病史，可作参考。因在哺乳期，不能做核素检查，症状轻者可对症（如倍他洛克）处理，较重者可小剂量抗甲状腺药治疗，注意观察甲功，及时调整剂量。20、无痛性亚急性甲状腺炎：临床常见，与亚急性甲状腺炎的病理相似，容易与Graves甲亢混淆，甲状腺摄131碘率减低及核素显像摄取稀疏，有助诊断。21、无痛性甲状腺炎：与桥本氏甲状腺炎病理相似，与无痛性亚急性甲状腺炎难以鉴别，两者处理原则相同。22、妊娠早期或服雌激素：有相关病史，血TBG 增高，T3、Ｔ４增高，ＦＴ３、ＦＴ４正常，甲亢症状不明显。注：甲亢的诊断、鉴别诊断流程：T 3、T4（FT 3、FT 4) ↑TSH↓ →131I摄取↑→原发性甲亢：自体免疫性甲亢（Graves甲亢） 多结节甲状腺肿伴甲亢（自免性） 桥本氏甲亢（自免性） 功能自主性腺瘤（Plummer病） 毒性多结节性甲状腺肿（Plummer病） →131I摄取↑TSH↑：垂体性甲亢、异位TSH综合征 →131I摄取↓：甲状腺炎、高碘性甲亢 →131I摄取正常：药源性甲状腺毒症、甲状腺癌、卵巢甲状腺肿 本文系周荫保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲亢有哪些临床表现？1、高甲状腺激素血症综合征及交感神经受体兴奋性增高征：1）、能量与物质代谢异常：基础代谢率增高、烦热、多汗、体重减轻等。蛋白质代谢负平衡，消瘦、乏力、易疲劳。脂肪代谢加速，胆固醇下降，皮下脂肪消失。肝糖原、肌糖原分解加速，糖原异生增快、血糖增高，糖耐量异常，常伴发糖尿病。 2）、水盐代谢紊乱：甲状腺激素促进利尿，K、Mg 排泄增加，易发生低钾性周期麻痹，低镁血症。 3）、维生素B1、C及微量元素因代谢快、吸收差、消耗多，易缺乏。4)、骨骼系统：甲状腺激素对骨骼发育是必需的，甲状腺激素可提高骨表面的骨吸收和骨形成频率（激活频率）。甲亢时增加成骨和破骨细胞的活性，但其净结果是骨量丢失。钙、磷运转加速，高尿钙、高尿磷，骨质疏松。 5）、低血钙加之钙质摄入不足，诱发继发性甲旁亢。 6）、皮肤肌肉代谢异常：皮肤粘液性水肿，常见于眼睑、胫骨前。蛋白质负平衡，肌酸负平衡，ATP减少，磷酸肌酸减少，易发生甲状腺肌病、眼肌无力、重症肌无力。文献报道与甲状腺相关的皮肤病：伴随甲亢发病率增加，但无因果关系的皮肤病：皮肤色素异常，脱发症，女性特发性多毛症，天疱疮，疱疹性皮炎，系统性红斑狼疮、硬皮病，银屑病，湿疹、荨麻疹。均属自体免疫病。与甲亢有因果关系的皮肤病：皮肤温暖、多汗，面部手掌潮红、红斑，胫前粘液性水肿，弥漫性脱发症，指甲变脆，杵状指，瘙痒，脱发。6）、心血管系统：甲状腺激素兴奋心肌交感神经，儿茶酚胺作用增强，可出现心动过速、心搏出量增加、心律失常、心脏扩大、脉压差加大、心尖收缩期杂音、心房纤颤、心绞痛、心衰、甲亢性心脏病等。 7）、精神、神经系统：甲状腺激素兴奋神经肌肉，紧张、烦燥、手颤、植物神经兴奋性增强、甲亢精神病等。 8）、消化系统：甲状腺激素增加肠蠕动，食欲增加、便次增加、消化不良性腹泻、吸收营养差等。 9）、内分泌系统：男性阳萎，女性月经不调、闭经，但不影响生育。女性分娩时要注意甲亢危象。 10）、常见的甲亢临床症状有：心悸、乏力、怕热、多汗、焦急、、食欲亢进、体重减轻、手抖、乏力、突眼、大便次数增多、失眠、发热、下肢水肿等。甲亢病人可有以上症状的某些部分，不一定全部具备。根据临床观察，怕热、多汗、消瘦、心动过速、心律不齐等是常见的甲亢症状。有的病例食欲减退，有的病例体重增加，也有的病例出现便秘。 2、甲亢的体征： 1）、甲状腺肿大： 甲状腺肿大是Graves甲亢的重要而常见的体征，多为弥漫性，有时也可为结节性肿大。这里所谓的结节，非高功能亦非自主性结节，与Plummer病的毒性结节性甲状腺肿不同，应属于结节性甲状腺肿合并甲亢，仍是自体免疫性甲亢，属Graves甲亢范畴。 甲状腺可有血管杂音或震颤，甲状腺肿大程度与甲亢病情并无明显关系。部分甲亢病人并无甲状腺肿大，“毒性弥漫性甲状腺肿”这一称号，对于此类型甲亢显然是不妥当的。 甲状腺肿大的分度有不同版本，临床常将甲肿分为4度。 0度:甲状腺看不见、模不着。1度：甲状腺看不见、模得着。2度：甲状腺看得见、模得着。3度：甲状腺肿大超过胸索乳突肌。4度：在3度基础上可触及大结节。2）、眼征：突眼和眼征是Graves甲亢的重要体征，Graves最初描述该病时即提出突眼、甲肿及胫骨前粘液性水肿三大体征。经多年的临床实践观察证实，部分甲亢患者可无突眼或胫前粘液性水肿，突眼可为单侧或双侧。甲亢与突眼可同时发生，也可甲亢在先眼病后（或相反）发生，少数病例仅表现为突眼而甲功正常，称为甲状腺功能正常的Graves眼病，又称为眼型Graves病。良性突眼（非浸润性突眼）：只有眼征而无症状，眼球后软组织变化不大。眼征与甲亢导致的交感神经兴奋性增高有关，因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌，使张力增高所致。球后眶内软组织变化不大，病情控制后可能自行恢复，预后良好。良性突眼的眼征表现：轻度突眼：突眼度不超过18mm；上睑挛缩，眼裂增宽；Stellwag征：凝视；Von Graefe征：双眼向下看，上睑不能下落，白色巩膜外露；Joffrey征：眼球向上看，前额皮肤不能皱起；Mobius征：双眼看近物，眼球辐辏不良。恶性突眼（浸润性突眼）：也称为Graves眼病（GO）、甲状腺相关性眼病（TAO）、Graves眶病等。眼球后软组织水肿、浸润，有眼部症状，充血、炎症、眼外肌肿胀等，眼球突出度在19mm以上。病因可能与球后及眶内组织的免疫反应有关。美国甲状腺学会（ATA）（1977年）提出GO的分级：0级：无症状、体征；1级：无症状、有眼征；2级：有症状、有体征，软组织受累；3级：突眼>18mm；4级：眼外肌受累；5级：角膜受累；6级：神经受累，视力丧失。3级以上可诊为Graves眼病（GO）。国际甲状腺学会提出GO的活动度评分：每项1分，达到3分为眼病活动，积分越多，活动度越高。（1）、自发性球后疼痛（2）、眼球运动时疼痛（3）、眼睑红斑（4）、结膜充血（5）、结膜水肿（6）、肉阜肿胀（7）、眼睑水肿。3）、胫骨前局限性粘液性水肿：表现在胫骨前软组织的粘液水肿，皮肤粗糙、色素沉着，软组织增厚质韧，无压痛。一般为双侧对称，为Graves甲亢的较特有的体征，对诊断有意义，近年来临床较少见。4）、颈动脉搏动增强：颈动脉发自主动脉，距离心脏近，其搏动强度反映心脏搏出的冲击力。甲亢时心脏搏出亢进，故颈动脉搏动增强，一般为双侧，亦可单侧。笔者临床观察，未经治疗的甲亢患者，此体征全部为阳性。典型表现为颈动脉搏动“又强又快”，部分病例如老年人，可以是只强不快。动脉硬化、高血压等可表现为假阳性。此体征对临床识别甲状腺毒症及甲亢治疗的疗效判断有帮助。3、Graves甲亢的特殊临床表现类型： 1）、淡漠型甲亢：又称隐蔽型甲亢，多见于老年人，眼征、甲肿、高代谢表现不明显。常表现神志淡漠，心血管系统症状明显。可能是机体衰竭所致，容易误诊，遇到此类病例，应注意及时检查甲功。2）、T3型甲亢：血T3、FT3增高而T4、FT4正常。临床表现较轻，可见于甲亢早期、甲亢治疗中或治疗后复发。但要注意化验的可靠性，发现此类病例，应及时复查甲功，以除外化验的误差因素。3）、T4型甲亢：血T4、FT4增高而T3、FT3正常。常发生在碘甲亢或甲亢伴其它严重疾病，外周组织的5，脱碘酶活性降低，T4向T3的转化减少。4）、甲亢性心脏病：由于甲状腺激素增高，直接增强心肌β受体对儿茶酚胺的敏感性，直接作用心肌增强心肌的收缩力。间接由于甲状腺激素使外周血管扩张，阻力下降，心输出量增加。由于心脏兴奋性增高，高负荷运转，导致心脏功能紊乱，结构改变，甚致心衰。 甲亢心脏病是由甲亢直接导致的心脏损害，与甲亢合并心脏病概念不同。只有在甲亢控制后心脏能完全恢复者，才能确立甲亢心脏病的诊断。 5）、甲亢低钾麻痹：表现为突发性双下肢软瘫，但感觉神经反应正常。多发生在夜间或清晨。化验血钾低，补钾后很快恢复。严重者表现呼吸肌麻痹，呼吸困难，如不及时处理可危及生命。有的病例以下肢麻痹而就诊，可有反复发作史，也可是首次发作，要注意甲亢的存在。本文系周荫保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺功能亢进症（Graves病）概念：现已明确Graves病是一种甲状腺的自体免疫性疾病，但临床定义存在一定混乱。1835年Graves描述本病为一种高代谢症候群、甲状腺肿、突眼、胫骨前粘液水肿的综合征。1956年明确本病为甲状腺自体免疫性疾病，随后的临床实践发现甲状腺肿、突眼、胫骨前粘液水肿，可同时存在、单独存在或不存在，对本病的概念有必要重行认识。“Graves病”：甲功有两种状态，甲功正常但有突眼者称为Graves眼病，甲功亢进者称为Graves甲亢。“毒性弥漫性甲状腺肿”：这里所说的“毒性”是表示“甲状腺功能亢进”既不合理也不确切。因为甲状腺并未“中毒”，也非“毒性”，对患者心理影响很大。把毒性弥漫性甲状腺肿与Graves甲亢等同，表达不全面，因有的Graves病例并无甲肿。“弥漫性甲状腺肿伴甲亢”：只能表达部分有甲状腺肿的Graves甲亢。“多结节甲状腺肿伴甲亢”：又称毒性多结节性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿，应指具有结节性甲肿的Graves甲亢，应属于体免疫性（Graves）甲亢范畴。“ 自主性高功能甲状腺腺瘤”：又称毒性单结节甲状腺肿，应指单发自主性高功能结节或腺瘤，属非自体免疫性甲亢，有文献称其为Plummer病。“毒性多发性结节性甲状腺肿”：是指多发性自主性高功能结节引起的甲亢，属非自体免疫性甲亢，常在缺碘地区补碘后结节被激活而发病。有文献也称其为Plummer病。注意：毒性多发性结节性甲状腺肿（自主性结节）与毒性多结节甲状腺肿（毒性结节性甲状腺肿）（免疫性）易混淆，建议加“自主性”或“免疫性”，以资区别。“甲状腺毒症”（Thyrotoxicosis）：因血循环中甲状腺激素过多，引起机体各系统兴奋性增高和代谢亢进的一种临床综合征。甲状腺功能亢进者为甲亢，甲状腺功能正常者可见于药物性，减低者可见于甲状腺炎。应为一种甲亢性的临床表现。Graves病是自体免疫性甲状腺疾病 ，在甲亢中发病率最高，又称为毒性弥漫性甲状腺肿、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症，临床所称甲状腺功能亢进症习惯是指Graves甲亢。发病机理： 1、1825年Parry描述此病，称为Parry病，1835年Graves描述此病，称为Graves病，1840年Basedow描述此病，称为Basedow病。 1956年Adams、Purves首先从本病患者血中发现对甲状腺功能具有刺激作用的免疫球蛋白（IgG），确定了本病的自体免疫性。 2、由于某些外因如精神创伤、感染等，使体内免疫平衡失调（抑制性T淋巴细胞，Ts减 少），“禁株”细胞失控，B淋巴细胞增生，在辅助性T淋巴细胞（Th）协助下，产生大量甲状腺刺激抗体。 3、遗传因素可使抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷，减少对辅助性T淋巴细胞的抑制。 4、不良外因可使末梢的Ts功能降低，数量减少。 5、由于Th的不断刺激，使甲状腺细胞表面抗原性增强（抗原致敏）。 6、Graves甲亢病人不同的B淋巴细胞产生的TRAb，包括两种甲状腺刺激抗体（TSI和TBII）,均是重要的发病原因。在未治疗的病人中，均能测出TSI，90%能测出TBII。 7、Graves甲亢母亲的TRAb 阳性，新生儿体内也存在TRAb，可引起新生儿甲亢，多为一过性，抗体消失甲亢缓解。 8、Graves甲亢治疗后缓解，随着复发TRAb滴度可再度升高。9、甲状腺刺激抗体作用在甲状腺细胞膜上的TSH受体上，刺激甲状腺生长，功能增强。循环甲状腺刺激抗体的存在，和病情及复发呈正相关。10、甲亢病人表现明显的儿茶酚胺过多症状，但血中儿茶酚胺水平正常，可能是心脏等靶器官的儿茶酚胺受体对甲状腺介导作用的增强所致。11、在大多数Graves甲亢病人血中，存在TgAb、TPOAb，但对甲亢的发病作用很小，只能说明存在甲状腺自身免疫反应，是临床甲状腺疾病易感性的标志。 12、Graves甲亢病人血中，还存在刺激甲状腺生长的免疫球蛋白，可能与甲肿有关。 小结： 外因（精神创伤、手术创伤、感染、遗传因素等）→（免疫平衡失调）Ts淋巴细胞 ↓→Th淋巴细胞↑→ 甲状腺细胞表面抗原致敏→B淋巴细胞分泌TRAb →甲状腺功能↑。 病理学：1、甲状腺可呈弥漫性肿大，(但也有甲状腺无肿大者),腺体内血管增生，滤泡上皮细胞增生肥大,处于功能高度活跃状态。2、眼部：在浸润性突眼病例，眼外肌水肿增大，结缔组织及脂肪中粘多糖和透明质酸增多，引起水肿，淋巴细胞、浆细胞浸润等，导致眼球体积和重量增加，眼球突出。眼外肌纤维增粗，脂肪增多，肌细胞粘多糖增多，眼肌力下降。3、肌肉：骨骼肌与心肌的病理与眼肌相似，肌肉萎缩变性，心肌变性较眼肌程度轻。4、肝脏：久病者肝脏可有局灶性或弥漫性坏死、萎缩，肝硬化。5、皮肤：对称性二下肢胫前粘液性水肿及其它皮肤改变。6、骨质：破骨细胞活跃，骨吸收多于骨形成，骨质疏松。7、性腺、肾上腺受累。

8、治疗反应：1）、碘-131治疗后甲减：既往对甲减的认识都认为是碘-131治疗的副作用，但近年来国内、外的医学家多主张碘131治疗后甲减是甲亢治愈的征象，并非碘-131治疗的副作用。因甲减在用药、经济花费、对生活质量的影响、对身体的损伤、对婚姻、生育的影响等均远优于甲亢者。但此点在医学界特别在广大患者中，尚存在误区，需要坚持正确的科学观，做好宣传工作。碘-131治疗甲亢后甲减发生率各家报道不一，国外报道5年甲减达到30%，10年达40%~70%，国内甲减发生率低于国外。医大总医院核医学科，一项2125例甲亢统计，碘-131治疗后甲减发生率为16.1% 。碘-131治疗后3个月出现的甲减为早发甲减，1年后出现的为晚发甲减， 文献称早发甲减恢复的可能性较大，晚发甲减一般为持续性。对碘-131治疗甲亢后甲减转归的体会：笔者认为甲减是否为永久性，只能在随访中确认。以下情况提示碘-131治疗甲亢后甲低，有些病例甲功有可能恢复：医大总医院核医学科开展碘-131治疗甲亢已近60年，早年因甲减现仍在门诊就诊者为数不多，说明随时间延长而甲减发生率逐渐增加的现象并不明显。甲亢手术治疗后复发的病例，甲状腺可再次肿大，说明甲状腺组织可以再生。有部分碘-131治疗后甲减者，经甲状腺激素补充治疗后，剂量可以逐渐减小甚致停药。以上都提示甲亢碘-131治疗后出现甲减，部分病例是有可能恢复的，甚致可再度出现甲亢。根据临床观察，甲状腺激素（如优甲乐）50μg/d能维持甲功正常者，可逐渐减量，如每日12.5μg还能保持甲功正常，即可停药观察。2）、碘-131治疗后症状加重：由于131碘的刺激，甲状腺激素分泌增加，加之停用抗甲状腺药等可使甲亢症状加重，应及时处理以防发生甲状腺危象。如无禁忌可服用抗甲状腺药，β受体抑制剂，必要时可考虑复方碘治疗，参照先兆危象处理。3）、根据国内、外的多年大量病例的统计，单次或多次 碘-131治疗甲亢后，对肝、肾、血象等无不良影响，不影响正常妊娠，后代未发现异常，无致癌作用，是一种安全有效的治疗方法。4）、消化道反应等可对症处理。9、再次服碘的安排：碘-131治疗后的1、3、6个月复查甲功、白细胞、肝功能及甲状腺B超等项目。一般131碘治疗甲亢的生物效应在3个月可明显出现，如甲亢症状和甲功化验仍无明显缓解，即可考虑再次的碘-131治疗。如病情有所缓解但未完全控制，也可加用抗甲状腺药，以促进甲亢的控制，6个月后再考虑碘-131治疗。再次服131碘的剂量要根据首次治疗的效果确定，可适当调整剂量。10、131碘治疗甲亢的环境辐射安全性评价：（根据医大总医院核医学科实测结果总结）1）、在给病人服碘-1318mCi时，工作人员距病人0.5m，环境剂量为10mR/h,1.0m为3.0mR/h。如以年容许剂量为2000mR 计算，安全接触时间为200h/y和666h/ y。如有铅衣防护，剂量可降至85%。2）、20例病人服碘-13113~15mCi，甲状腺摄碘-131率80%~100%， 服131碘后24小时，据离0.5m处辐射剂量为162.6μSv/h, 距离1.0m处为40.6μSv/h，计算工作人员的容许接触时间为123h/y和492.6h/y。如有铅衣防护，剂量可减至85%。3）、131碘治疗病人铅屏风隔离后，剂量可减小85%~95%，如服16mCi碘-131后，铅屏前剂量为82.92μSv/h,铅屏后为8.23μSv/h，病人的彼此辐射是安全的。4） 、根据”B”项 数据，门诊甲亢病人服碘-13113~15mCi，24h距离1.0m,辐射年安全接触可达492.6h, 随时间的延长剂量还会递减，环境辐射是安全的。由以上资料分析，在碘-131治疗甲亢过程中，工作人员的给药、病房医护人员的活动、病人的相互影响以及门诊病人的家属接触等方面，环境辐射是安全的。但从防护角度考虑，应尽量减少辐射剂量。 11、131碘治疗甲亢病人的自身辐射安全性评价：（根据文献数据推算）以放射工作人员的年全身容许剂量为“安全剂量”，计算服碘-13110mCi（摄取率55%），成年及15岁（括号内）病人的各脏器的剂量及相当“安全剂量”的%。举例如下：肾上腺2.6%（3.7%），骨表面33.3%（96.2%），乳腺5.4%（5.1%），胃壁52.5%（66.6%），肾4.7%（5.8%），肝3.1%（3.7%），肺15.5%（25.1%），卵巢4.88%（6.95%），胰腺6.8%（7.4%），红骨髓31.8%（88.8%），脾4.2%（4.8%），睾丸2.51%（3.25%），子宫5.5%（7.4%）。由以上数据分析，服碘-131后对各脏器的辐射剂量，远低于工作人员的年容许剂量（即“安全剂量”），对脏器应无损伤。本文系周荫保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

1、概述在国外自1942年开展碘-131治疗甲亢，已有70余年历史，国内自1958年开展以来也有近60年历史，积累了丰富的临床经验。在西方国家已成为成年人甲亢的首选治疗方法。131碘治疗甲亢的优点是，

碘-131治疗甲亢一般会出现哪些反应？1）、131碘治疗后甲减：既往对甲减的认识都认为是131碘治疗的副作用，但近年来国内、外的医学家多主张131碘治疗后甲减是甲亢治愈的征象，并非131碘治疗的副作用。因甲减在用药、经济花费、对生活质量的影响、对身体的损伤、对婚姻、生育的影响等均远优于甲亢者。但此点在医学界特别在广大患者中，尚存在误区，需要坚持正确的科学观，做好宣传工作。131碘治疗甲亢后甲减发生率各家报道不一，国外报道5年甲减达到30%，10年达40%~70%，国内甲减发生率低于国外。医大总医院核医学科，一项2125例甲亢统计，131碘治疗后甲减发生率为16.1% 。131碘治疗后3个月出现的甲减为早发甲减，1年后出现的为晚发甲减， 文献称早发甲减恢复的可能性较大，晚发甲减一般为持续性。对131碘治疗甲亢后甲减转归的体会：笔者认为甲减是否为永久性，只能在随访中确认。以下情况提示131碘治疗甲亢后甲低，有些病例甲功有可能恢复：医大总医院核医学科开展131碘治疗甲亢已近60年，早年因甲减现仍在门诊就诊者为数不多，说明随时间延长而甲减发生率逐渐增加的现象并不明显。甲亢手术治疗后复发的病例，甲状腺可再次肿大，说明甲状腺组织可以再生。有部分131碘治疗后甲减者，经甲状腺激素补充治疗后，剂量可以逐渐减小甚致停药。以上都提示甲亢131碘治疗后出现甲减，部分病例是有可能恢复的，甚致可再度出现甲亢。根据临床观察，甲状腺激素（如优甲乐）50μg/d能维持甲功正常者，可逐渐减量，如每日12.5μg还能保持甲功正常，即可停药观察。2）、131碘治疗后症状加重：由于131碘的刺激，甲状腺激素分泌增加，加之停用抗甲状腺药等可使甲亢症状加重，应及时处理以防发生甲状腺危象。如无禁忌可服用抗甲状腺药，β受体抑制剂，必要时可考虑复方碘治疗，参照先兆危象处理。3）、根据国内、外的多年大量病例的统计，单次或多次 131碘治疗甲亢后，对肝、肾、血象等无不良影响，不影响正常妊娠，后代未发现异常，无致癌作用，是一种安全有效的治疗方法。4）、消化道反应等可对症处理。再次服用碘治疗甲亢需要注意哪些？碘131治疗后的1、3、6个月复查甲功、白细胞、肝功能及甲状腺B超等项目。一般131碘治疗甲亢的生物效应在3个月可明显出现，如甲亢症状和甲功化验仍无明显缓解，即可考虑再次的131碘治疗。如病情有所缓解但未完全控制，也可加用抗甲状腺药，以促进甲亢的控制，6个月后再考虑131碘治疗。再次服131碘的剂量要根据首次治疗的效果确定，可适当调整剂量。131碘治疗甲亢的环境辐射安全性评价：（根据医大总医院核医学科实测结果总结）1）、在给病人服131碘8mC时，工作人员距病人0.5m，环境剂量为10mR/h,1.0m为3.0mR/h。如以年容许剂量为2000mR 计算，安全接触时间为200h/y和666h/ y。如有铅衣防护，剂量可降至85%。2）、20例病人服131碘13~15mCi，甲状腺摄碘131率80%~100%， 服131碘后24小时，据离0.5m处辐射剂量为162.6μSv/h, 距离1.0m处为40.6μSv/h，计算工作人员的容许接触时间为123h/y和492.6h/y。如有铅衣防护，剂量可减至85%。3）、131碘治疗病人铅屏风隔离后，剂量可减小85%~95%，如服16mCi131碘后，铅屏前剂量为82.92μSv/h,铅屏后为8.23μSv/h，病人的彼此辐射是安全的。4） 、根据”B”项 数据，门诊甲亢病人服131碘13~15mCi，24h距离1.0m,辐射年安全接触可达492.6h, 随时间的延长剂量还会递减，环境辐射是安全的。由以上资料分析，在 131碘治疗甲亢过程中，工作人员的给药、病房医护人员的活动、病人的相互影响以及门诊病人的家属接触等方面，环境辐射是安全的。但从防护角度考虑，应尽量减少辐射剂量。11、131碘治疗甲亢病人的自身辐射安全性评价：（根据文献数据推算）以放射工作人员的年全身容许剂量为“安全剂量”，计算服131碘10mCi（摄取率55%），成年及15岁（括号内）病人的各脏器的剂量及相当“安全剂量”的%。举例如下：肾上腺2.6%（3.7%），骨表面33.3%（96.2%），乳腺5.4%（5.1%），胃壁52.5%（66.6%），肾4.7%（5.8%），肝3.1%（3.7%），肺15.5%（25.1%），卵巢4.88%（6.95%），胰腺6.8%（7.4%），红骨髓31.8%（88.8%），脾4.2%（4.8%），睾丸2.51%（3.25%），子宫5.5%（7.4%）。由以上数据分析，服131碘后对各脏器的辐射剂量，远低于工作人员的年容许剂量（即“安全剂量”），对脏器应无损伤。本文系周荫保医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲亢的β-受体抑制剂治疗：β-受体抑制剂能有效地抑制靶器官的交感神经肾上腺能受体的活性，改善甲亢症状。1、药理机制：1）、阻断受体部位的儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状,在抗甲状腺药完全发挥作用以前，能控制甲状腺毒症症状；2）、能抑制外周组织Ｔ４转换为Ｔ３；3）、直接阻断甲状腺激素对心肌的直接作用；4）、应用普萘洛尔后可改善心动过速、颤抖、烦躁、出汗、怕热、肌病、体重减轻、眼征、心肌收缩力等甲亢的症状。2、临床应用：现将有关药物说明书摘录如下：1）、盐酸普萘洛尔（心得安）： β１、β２受体阻滞，妊娠、哺乳慎用， 哮喘等禁忌，10~90ｍｇ／ｄ，分次服用。2）、酒石酸美托洛尔（倍他乐克）：β１受体阻滞，２度传导阻滞禁忌，100~200ｍｇ／ｄ，空腹。3）、富马酸比索洛尔（搏苏）：β１受体阻滞，妊娠、哺乳、儿童不宜，２度传导阻滞、哮喘、心衰禁忌，２.５ｍｇ／ｄ（半片）起，最大１０ｍｇ／ｄ。 4）、延胡索比索洛尔（康可）：β１受体阻滞，妊娠、哺乳、儿童不宜，２度传导阻滞、哮喘、心衰禁忌，５～１０ｍｇ／ｄ。5）、索他洛尔（伟特）：β１、β２受体阻滞，妊娠、哺乳、老年不宜，肾功不全慎用，２度传导阻滞、心衰禁忌，０.５～１片／次，２次／天。3、综合注意事项：1）、竞争性拮抗异丙肾上腺素、去甲肾上腺素的作用，阻断β２受体，可使支气管痉挛。2）、抑制胰岛素分泌，使血糖升高。又可使糖尿病人血糖降低，注意查血糖。3）、有明显的抗血小板聚集作用。4）、可有眩晕、低血压、心动过缓、支气管痉挛、心衰、粒细胞缺乏、血小板减少、腹痛、关节痛等。5）、慎用：过敏史、心衰、糖尿病、肺气肿、哮喘、肝肾功能不全、周围血管病、妊娠、哺乳、老年、儿童等。6）、忌联合用药：利血平、胍乙定、洋地黄、钙拮抗剂（异搏定）、肾上腺素、氟哌啶醇、吸入麻醉剂、抗心律失常药等。7）、药量逐渐增加，冠心病、甲亢不可突停（最少３天）。