上海市光华中西医结合医院风湿病科科普号

痛风预防有三级：一级预防是针对易发痛风的危险因素进行预防；二级预防是指防止其病情加重及发生并发症；三级预防主要是预防痛风并发症的发生和发展。痛风的一级预防一级预防是针对易发痛风的危险因素进行预防，预防对象是有痛风家族史的直系亲属、体力活动少、嗜酒、营养过剩和肥胖，以及体检发现尿酸偏高的高尿酸血症患者。痛风的发生除与遗传、年龄等有关外，还与环境因素密切相关，如饮食习惯、营养状况、工作及生活条件、体力活动，职业等。前者属于不能改变的因素，环境因素则可以通过个人努力加以调整，即通过改变这些环境因素减少痛风发生概率。主要是养成健康的饮食习惯，保持体液的酸碱平衡，减少体内尿酸的生成，多吃素少吃荤，始终保持体液的弱碱性，多饮水。生活规律化，即便是节假日也不暴饮暴食，适可而止，避免营养过剩及肥胖，保持理想体重。戒烟酒；注意劳逸结合，脑力劳动者每日应参加一定的体力活动和运动，使脑力活动和体力活动交替进行，持之以恒，使其成为正常生活习惯。培养乐观主义精神，经常参加文娱及体育活动。定期体格检查。体格检查对预防痛风非常重要，尤其是40岁以上肥胖者，应每1-2年进行1次体格检查。包括血尿酸测定，以早期发现高尿酸血症患者，防止痛风性关节炎。痛风的二级预防痛风的二级预防是指对已经发生痛风性关节炎的患者做到早诊断，及时进行全面、系统的治疗，以防止其病情加重及发生并发症。对早期确诊的痛风患者首先禁止进食海鲜、肉类，尤其是动物内脏等高嘌呤食物；戒除酒类；摄入充足的水分。选用矿泉水或普通自来水，多饮水可以增加尿酸的溶解与排泄。对于关节红肿疼痛较重的患者，应使用药物治疗，如秋水仙碱或非甾体类抗炎药物，防止其病情加重及发生并发症，待主症控制后，再进行适当的体育锻炼，继续坚持采取控制饮食，多饮水和碱化尿液等措施，可有效地预防痛风性肾结石和皮下痛风石的形成。痛风的三级预防痛风的三级预防主要是预防痛风并发症的发生和发展，以提高痛风患者的生活质量。痛风性肾病是痛风常见的一种并发症，也是痛风最常见的死亡原因。尿酸增高是引起痛风性肾病的基础，控制血尿酸是预防尿酸性肾病的前提，故须选择有效的降尿酸药物，使血尿酸维持在正常水平。降尿酸的药分两大类，一类是促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆，其主要作用是抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加肾小管对尿酸的排泄，服药期间应大量饮水，碱化尿液。另一类是抑制尿酸生成的药物，如别嘌醇。由于该药有发热、胃肠不适、白细胞及血小板减少等副作用，肝功能、血常规，如发现异常应立即停药。高血压会引起或者加重肾损害，而痛风患者多伴有血压增高，故需严格控制高血压，可选择的降压药有血管紧张素转化酶抑制药，如卡托普利，依那普利、培哚普利等；或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药，如氯沙坦、伊贝沙坦等。血管紧张素转换酶抑制药对肾脏有保护作用，降低肾小球囊内压，减少尿蛋白，防止肾小球基底膜增厚，同时可降低血压。要治疗尿路感染，做到早治疗；要调整饮食结构。痛风性肾病患者应坚持低盐饮食，以降低高血压，减轻水肿，如已有肾功能损害，应将蛋白质摄入量控制在每日每千克体重0.5-0.8g，同时选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶等。参考资料：张秉琪，痛风的治疗与生活指导[M].北京：人民军医出版社，2011:189-192.来源：中山市慢性非传染性疾病防治所

发光菌的发光，植物的光合作用，动物的摄食，躯体活动，睡眠和觉醒等行为均显示昼夜节律。人体生理功能，学习与记忆能力、情绪、工作效率等也有明显的昼夜节律波动。昼夜节律与人类的活动关系密切。类风湿关节炎也有昼夜节律？是的，你没有听错！类风湿关节炎（RA）的症状在每天的24小时中也发生着变化。晨僵是诊断类风湿性关节炎最具有特征的表现之一，在大多数活动性类风湿关节炎患者中都会出现。不仅仅是晨僵，类风湿关节炎的其他症状包括关节痛及功能障碍通常都是在每天早晨最重。发生机制是什么？研究表明，类风湿关节炎症状的昼夜节律与神经内分泌及免疫炎症的昼夜改变有关。1.神经内分泌激素：神经内分泌（垂体、性腺及肾上腺激素）的昼夜节律受位于下丘脑的中枢神经系统视交叉上核（SCN）调控。生理情况下，褪黑素及皮质醇可以昼夜节律性的增强及减弱免疫炎症反应。促炎激素褪黑素及催乳素分别在夜间21时和21时30分开始分泌，而早晨7时30分褪黑素停止分泌。而抗炎激素皮质醇在凌晨3时浓度最低，机体在这个时候开始合成皮质醇，至7--10时浓度达最高。因此，在凌晨5--6时患者的临床症状最重，而12-15时症状最轻。在低疾病活动度的RA患者中，皮质醇的节律较正常人群未见明显差异，而在高疾病活动度患者中，皮质醇的峰值是降低的。2.促炎细胞因子：IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子的昼夜节律改变也是导致类风湿关节炎患者症状昼夜节律的重要因素。在正常人群中，促炎因子IL-6、TNF-α的分泌高峰出现在睡眠的最后阶段即早上3--6时。在轻到中度RA患者中，上述炎症因子的分泌高峰出现的时间延迟，且峰值升高。同时，TNF-α及IL-6水平的昼夜变化与RA患者关节痛、晨僵及功能障碍一天中的改变具有明显的相关性。对治疗有什么指导意义？基于以上研究，目前推荐小剂量的外源性糖皮质激素作为替代治疗补充RA患者内源性皮质醇的不足。 EULAR关于RA的治疗指南中提出，在疾病早期使用传统DMARDs治疗RA时联合小剂量糖皮质激素可以作为桥梁，同样这种方案也是ACR指南所推荐的。1.糖皮质激素的时辰治疗：长时间的外源性糖皮质激素治疗会干扰肾上腺轴进而影响节律性皮质醇的产生，因此正确的时辰治疗可能有效的改善神经内分泌及免疫炎症节律的失衡。所以，早在1964年，研究者就提出：与早晨相比，夜间使用激素可显著减轻RA患者的晨起症状。随后又有多项研究表明夜间小剂量糖皮质激素更能够缩短患者的晨僵时间、改善关节疼痛、疾病活动度以及降低血清IL-6水平。但是由于患者夜间服用药物相对困难，近来，有研究者提出了更合理的方案，即使用泼尼松缓释剂，若睡前10时给药，可使药物在夜间2-3时释放，达到控制炎症的效果。以上研究表明，时辰给药可以更好的平衡肾上腺轴与IL-6，同时减少了对生理性皮质醇节律的影响而达到改善患者晨起症状的作用。2.其他药物的时辰治疗：大多数发挥促炎作用的细胞在夜间的活性是增高的，因此，其他治疗RA的药物，如非甾体类抗炎药及DMARDs药物的治疗也应该遵循跟糖皮质激素一样的原则，更好的适应上述昼夜规律。参考文献：1. Cutolo M, Villaggio B, Otsa K, et al. Altered circadian rhythms in rheumatoid arthritis patients play a role in the disease’s symptoms. Autoimmun Rev 2005; 4: 497-502.2. Straub RH, Cutolo M. Circadian rhythms in rheumatoid arthritis: implications for pathophysiology and therapeutic management. Arthritis Rheum 2007; 56: 399-408.3.Sabrina Paolino, Maurizio Cutolo, Carmen Pizzorni. Glucocorticoid management in rheumatoid arthritis: morning or night low dose? Reumatologia 2017; 55, 4: 189–197.4.Rohit T. Rao, a Kamau K. Pierre, b Naomi Schlesinger, c . The Potential of Circadian Realignment in Rheumatoid Arthritis. Critical Reviews in Biomedical Engineering, 44(3), 177–191 (2016).作者：赵心蕊来源：西安交大二附院风湿免疫科

01别嘌醇：注意用药安全信号灯别嘌醇是一种降尿酸治疗的经典老药，而令人生畏的是其潜在的可能威胁生命的皮肤型药物不良反应（SCAR），包括Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性皮肤坏死症（TEN）等。虽然这些不良反应发生率低（0.1%~0.4%），但是致死率高。系统研究及meta分析结果显示，不论亚裔还是非亚裔人群，HLA-B*58:01基因携带者别嘌醇诱导的SJS/TEN发生率会大大增加。因此推荐有条件的患者，在使用别嘌醇前应进行HLA-B*58:01基因的筛查，如该基因阳性，不应使用别嘌醇进行降尿酸治疗，如该基因阴性，考虑属于低风险。使用别嘌醇，用药安全的信号灯是HLA-B*58:01基因检测。但是需要指出的是HLA-B*58:01的检测也不是绝对的，基因检测阴性并不代表就一定不会发生SJS/TEN，只是从概率学上讲发生风险是比较低的。除了SCAR，使用别嘌醇也可以有一些胃肠道不良反应，如恶心（1.3%）、呕吐（1.2%），此外肝肾功能损害发生风险为1.2%。胃肠道症状大多数人随着用药可逐渐耐受，肝肾功能只要规范监测，往往也是安全可控的。别嘌醇的不良反应，不论是SCAR还是肝肾功能损害，往往呈现剂量相关性。因此，推荐在使用别嘌醇时应从小剂量起始，无不良反应再逐渐增加剂量。英国风湿病学会（BSR）推荐：别嘌醇应从小剂量50-100mg每天开始，每4周增加100mg，直到达到目标血尿酸值，每日最高剂量不得超过900mg（中国药物说明书的日最高剂量限制为600mg）。02非布司他：依旧是降尿酸治疗的良药别嘌醇和非布司他同属抑制尿酸生成的降尿酸药物，与别嘌醇相比，非布司他是新一代的黄嘌呤氧化酶抑制剂。非布司他主要经肝脏代谢，通过肝脏代谢为非活性物质，49%经肾脏排泄，45%经粪便排泄。因此，与别嘌醇相比，非布司他的肾功能损害发生风险较低，即使已经存在轻中度的肾功能损害患者，仍无需调整药物使用剂量。前面我们讨论了别嘌醇的SCAR风险，在非布司他的应用中是否同样存在？目前可以检索到的使用非布司他发生SJS/TEN的报道仅有3例，均为高龄且存在较多基础疾病，3例均为HLA-B*58:01基因携带者，其中2例存在既往别嘌醇过敏史。CARES研究的发布，让非布司他的心血管不良事件相关性备受关注。其实，CARES研究具有其入组范围，本身入组的就是已经合并存在心血管疾病的痛风患者，包括：男性≥50岁或女性≥55岁，心肌梗死、曾需住院治疗的不稳定型心绞痛、冠脉或大脑血管再生术后、卒中、曾需住院治疗的短暂性脑缺血发作、周围血管疾病、合并微血管病变或大血管病变的糖尿病。事实上，使用非布司他降尿酸治疗导致终止治疗最常见的不良反应是肝功能损害。非布司他在肝功能损害方面的不良反应概率与别嘌醇相比是差不多的。笔者就非布司他肝功能损害不良反应进行过相关研究，多因素回归分析提示，以下是使用非布司他的痛风患者发生肝功能损害的独立危险因素：年龄习惯性饮酒基础的肾损伤他汀类药物的应用脂肪肝对于高风险者，采取非布司他10mg每天逐步加量的使用方法，可以有效降低肝功能损害风险。综上所述非布司他肾功能损害风险较别嘌醇低；肝功能损害风险与别嘌醇相当，通过危险因素区分，采取逐步加量方式，可降低肝功能损害发生率；致命的皮肤型药物不良反应罕见，但对于存在别嘌醇过敏史或HLA-B*58:01基因携带者仍需警惕过敏的可能；无证据证明对于一般人群会增加心血管不良事件风险，但对于存在心血管基础疾病患者，应加强心血管风险的监测。03苯溴马隆：哪些情况应该避免使用？苯溴马隆也是可供选择的降尿酸治疗药物。前面我们提到，美国风湿病学会（ACR）指南提出需警惕苯溴马隆有9%-11%的泌尿系结石发生风险。对于存在泌尿系结石和/或存在中重度肾功能损害的患者，苯溴马隆是禁用的。此外不得不提的是，苯溴马隆1976年在法国上市后，曾出现严重细胞溶解性肝损害罕见病例报告，导致一些患者死亡或需要进行肝移植。1997和2002年分别对药物标签进行修改，以告诫这种不良反应，但仍不断出现严重肝损害报告，最终从法国撤市。国家药监总局（CFDA）2015年也曾发文提示苯溴马隆用药时的肝损害风险，建议加强该药品不良反应监测和临床安全用药的宣传，从低剂量开始使用，定期进行肝功能检查，减少严重不良反应的发生。不过，CFDA表示，经评估，苯溴马隆在我国治疗痛风或高尿酸血症的获益仍大于风险。综上所述苯溴马隆是可供选择的降尿酸治疗药物，尤其在携带HLA-B*58:01基因存在别嘌醇应用禁忌时。但是，需注意，对于存在中重度肾功能损害、泌尿系结石患者，禁用苯溴马隆。此外，亦需注意应从低剂量开始使用，定期监测肝功能。04预防性抗炎应如何进行？不论采取哪一种药物进行降尿酸治疗，其实都存在诱发痛风急性发作增多的风险。因此，在降尿酸治疗的同时，应使用秋水仙碱0.5mg每天一次至每天两次，进行预防性抗炎。如秋水仙碱不耐受或存在禁忌证，BSR指南推荐使用低剂量非甾体类抗炎药（NSAID）替代，但需注意使用护胃药物，其他指南也有推荐可使用小剂量激素替代治疗。参考文献：1.Rheumatology (Oxford). 2017 Jul 1;56(7):1246.2.Pharmacogenet Genomics. 2017;27(7):255-63.3.J Rheumatol. 2012, 39 (3): 659.4.药物流行病学杂志.2015, 24(6) 144.5.皮肤性病诊疗学杂志.2016, 23(2) 114-6.6. N Engl J Med. 2018, 29;378(13):1200-10.7. Ann Rheum Dis-2018-eular.653.8.UpToDate临床顾问.作者丨卓正医疗余金泉来源丨医学界风湿免疫频道

炎症性肠病关节炎属于学科交叉领域，近年来越来越多的风湿免疫科医生和消化内科医生开始重视这个病。谈到炎症性肠病关节炎，得从炎症性肠病说起。炎症性肠病是指肠道的慢性炎症，累及回肠、直肠、结肠，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎。该病原因不明，容易反复发作。炎症性肠病累及肠道，表现为腹泻、腹痛、消瘦和血便等。溃疡性结肠炎和克罗恩病虽同属炎症性肠病，但两者临床的疾病特点不尽相同。除了消化道症状外，还可以出现一系列的肠道外表现，如关节炎、眼部受累、皮肤病表现、肺表现、胆道并发症、贫血和血栓栓塞等。炎症性肠病关节炎是指溃疡性结肠炎和克罗恩病引起关节炎的统称，可以累及中轴关节和外周关节。研究报道，有15-20％的炎症性肠病患者可出现外周关节炎，克罗恩病患者略高于溃疡性结肠炎患者。关节炎可与肠病同时或在肠病后发生，少数发生于肠病前。首次发病与肠病病程无关,但与病情轻重相关。典型临床表现为急性乃至暴发起病，24小时内达高峰，呈游走性、非对称性的四肢关节红、肿、热、痛。少数也可隐匿起病，甚至没有体征。90%累及多个关节，但大多不超过4个。虽然患者可以反复出现外周关节的肿痛，但一般不会出现关节结构的破坏，X线检查多仅有软组织肿胀而未见骨质破坏。治疗原发病常可使关节症状得到缓解，激素、柳氮磺吡啶治疗有效。1.1%-6.4%的炎症性肠病患者出现中轴关节受累，表现为双侧骶髂关节炎和脊柱炎症，临床表现和放射学表现与强直性脊柱炎非常相似，可伴葡萄膜炎。早期可出现隐匿性的腰背痛，晨僵明显，活动后可以缓解，休息后反而加重；MRI检查可以发现骶髂关节的炎性水肿信号。随着病变进一步进展，可以导致脊柱强直，X线上可见脊柱竹节样改变。治疗方面，非甾体抗炎药(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)对缓解疼痛，改善关节活动功能有益。适当使用糖皮质激素既可以治疗肠道病变，也可以缓解中轴症状和葡萄膜炎症状。对于严重的炎症性肠病患者，可以考虑使用肿瘤坏死因子抑制剂，包括阿达木单抗、英利昔单抗和赛妥珠单抗等。因此，对于炎症性肠病的患者，如果出现外周关节肿痛、腰痛的症状，需要警惕炎症性肠病关节炎可能。对于强直性脊柱炎患者，当出现反复的腹痛、腹泻等消化道症状时，也应该警惕炎症性肠病的可能。来源：强直性脊柱炎在线

痛风发作的典型过程是：上床睡觉时还好好的，后半夜因脚痛痛醒，而且越来越重，关节红、肿、热、痛，疼痛剧烈甚至不能忍受。严重者还可出现头痛、发热、白细胞升高等全身症状，有时还被误认为感染。绝大多数痛风发生在第一跖趾关节，也就是大脚趾的关节。严重者逐渐向上蔓延，足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节也经常发生。痛风的根本原因是高尿酸血症。血尿酸越高，痛风发作越频繁，而且发病年龄也越早。研究证实：血尿酸≥600μmol/L时痛风的发生率为30.5%，血尿酸<420μmol/L时痛风的发生率仅为0.6%；而血尿酸<420μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁，血尿酸≥520μmol/L时痛风发作的平均年龄为39岁。但高尿酸血症未必都发生痛风。在某些条件下，比如酗酒、关节损伤、局部温度降低、局部pH降低、疲劳等，促使尿酸在关节内形成尿酸结晶，从而诱发痛风发作。由于足部血液供应较差，皮温较低，组织液pH低，而趾骨关节承受压力大，容易损伤，尿酸容易在足部关节形成结晶，所以痛风性关节炎多发生在足部关节。血尿酸值迅速上下波动容易诱发痛风发作。血尿酸突然升高，尿酸在关节的滑液中形成针状尿酸盐结晶；而血尿酸突然降低，则可使关节内痛风石表面溶解，释放出针状尿酸盐结晶。常见导致痛风发作的诱因有：一、饮酒乙醇导致血尿酸突然升高而诱发痛风发作，无论是白酒还是啤酒还是黄酒还是洋酒都一样。主要机制有三：1、乙醇代谢使血乳酸浓度升高，而乳酸抑制肾脏对尿酸的排泄而致血尿酸浓度升高；2、乙醇促进嘌呤代谢加速而使血尿酸浓度快速升高；3、酒类可提供嘌呤原料，而且饮酒的同时大量摄入高嘌呤食物。二、暴食一次性摄入大量的高嘌呤食物，比如肝、肾等动物内脏，海鲜、牛羊肉等肉食，可使血尿酸快速升高。此外，食物的加工方式也影响嘌呤的摄入量，肉汤中嘌呤含量远远大于肉食本身的嘌呤含量，所以，羊杂汤、涮锅汤等汤类是高危食品，痛风患者尽量少食汤类食品。三、着凉关节着凉，比如冬天未保暖夏天吹空调等，关节局部温度降低，血液中的尿酸容易在关节析出形成尿酸盐结晶而诱发痛风。醉酒后着凉是痛风发作的最常见诱因。四、关节损伤剧烈运动、走路过多等导致下肢关节慢性损伤，关节液中白细胞增多，尿酸刺激白细胞产生炎性细胞因子而导致无菌性炎症发作，诱发痛风。五、药物和疾病1、一些药物干扰了尿酸从肾脏的排泄而导致血尿酸突然升高，这些药物有利尿剂，小剂量阿司匹林，免疫抑制剂环孢素，抗结核药吡嗪酰胺，大部分化疗药等；2、一些药物使组织细胞大量破坏，嘌呤大量释放导致内源性血尿酸突然升高而诱发痛风，这些药物包括大部分化疗药。3、凡导致人体细胞大量破坏的疾病，比如白血病、骨髓瘤、红细胞增多症、肌溶解、代谢性酸中毒、肿瘤放疗等，都会引起血尿酸突然升高。六、降尿酸药非布司他、苯溴马隆等降尿酸药物使血尿酸浓度快速降低，痛风石表面溶解，释放出针状尿酸盐结晶也诱发痛风发作。痛风发作时，原来规律使用降尿酸药者，继续使用；原来没有规律使用降尿酸药者，等痛风发作消失一周以上再启动药物降尿酸治疗。七、感染严重感染导致白细胞升高，组织细胞大量破坏，代谢性酸中毒等，引起尿酸产生过多和尿酸排泄障碍，血尿酸快速升高。八、疲劳及作息紊乱疲劳和作息紊乱导致机体能量大量消耗，代谢废物堆积，干扰了尿酸的排泄而诱发痛风发作。九、急性肾功能衰竭严重脱水、大量失血、肾损害药物或者药物过敏导致急性肾小管坏死和急性肾小管间质性肾炎，尿酸无法排泄，血尿酸升高而诱发痛风。春节将至，饮酒较多、暴饮暴食、作息紊乱、疲劳损伤等，加之天气寒冷，这些都是痛风的诱发因素，所以一定要注意。附：205种食物嘌呤含量表第一类：可以放心吃的食物奶、蛋、海产嘌呤含量1奶粉（脱脂高钙）15.72鸡蛋白3.73鸡蛋黄2.64鸭蛋白3.45鸭蛋黄3.26皮蛋白2.27皮蛋黄6.68猪血11.89海参4.210海蜇皮9.3五谷、根、茎嘌呤含量1白米18.42玉米9.43糙米22.44糯米17.75小米7.36冬粉7.87面线19.88通心粉16.59麦片24.410面粉17.111米粉11.112燕麦25.013小麦12.114高粱9.715薏仁25.016甘薯2.617芋头10.118马铃薯3.619荸荠2.620树薯粉6.021淀粉14.8蔬菜类嘌呤含量1白菜12.62紫甘蓝9.73菠菜13.34莴仔菜15.05苋菜23.56圆白菜9.77芹菜10.38韭菜花19.59韭黄16.810辣椒14.211青葱13.012姜5.313荠菜12.414芫荽20.215葱头8.716苦瓜11.317黄瓜3.318冬瓜2.819丝瓜11.420胡瓜8.221茄子14.322胡萝卜8.923白萝卜7.524青椒8.725荠蓝菜18.526洋葱3.527番茄4.328萝卜干11.029去根豆芽菜14.630腌菜类8.631雪里红24.432榨菜10.233菜花24.934西葫芦7.235新鲜黑木耳8.836空心菜17.5水果类嘌呤含量1柠檬3.42桃子1.43西瓜1.14哈密瓜4.05橙子3.06橘子3.07莲蓬1.58葡萄0.99番石榴4.810小番茄7.611菠萝0.912梨子1.113芒果2.014苹果0.915杨桃1.416香蕉1.217李子4.218枇杷1.319木瓜1.620黑枣8.321红枣6.0调味品嘌呤含量1米醋1.52陈醋12.03番茄酱3.04果酱1.95高鲜味精12.36食用油0-25其他类嘌呤含量1蜂蜜3.22瓜子24.23葡萄干5.44桂圆干8.65冬瓜糖7.1第二类：可以适当吃的食物豆类嘌呤含量1绿豆75.12红豆53.23黑豆137.44红芸豆126.05花生79.06豆腐55.57豆腐干66.58豆浆27.8肉类嘌呤含量1鸡腿肉140.32鸡胸肉137.43鸡心125.04鸡胗138.45鸭肉138.46鸭心146.97鸭胗137.48鸭肠121.09猪肉132.610猪心78.011猪舌136.012猪皮69.813猪腰132.614猪脑83.015猪肚132.416猪排骨145.017羊肉111.518牛肉83.719牛肚79.820牛腩120.021兔肉107.6海鲜类嘌呤含量1鳝鱼92.82鳗鱼113.13旗鱼109.84黑鳝鱼140.65草鱼140.36鲫鱼137.17红鲋140.38刀鱼134.99鱼丸63.210鲨鱼皮73.211鲍鱼112.412乌贼87.913虾137.714螃蟹138.415蚬子132.416鱼翅110.617鲈鱼70.0蔬菜类嘌呤含量1油菜30.22茼蒿菜33.43九层塔33.94豌豆75.75四季豆29.76平菇35.07鲍鱼菇26.78海带96.69笋干53.610金针菇60.711银耳98.912猴头菇54.013花椰菜81.0其他嘌呤含量1腰果80.52栗子34.63莲子40.94杏仁31.75枸杞31.76黑芝麻57.07白芝麻89.5第三类：少吃或避免吃的食物豆类嘌呤含量1麦芽500.02黄豆芽500.03绿豆芽≥150.04豆苗菜500.05纳豆172.06发芽豆类≥150.0内脏类嘌呤含量1鸡肝293.52鸡肠162.63鸭肝301.54鹅肝377.05猪小肠262.26猪脾516.07猪肝229.18羊腰≥150.09牛百叶≥150.0海鲜类嘌呤含量1白鲳鱼238.12鲢鱼202.43虱目鱼180.04乌鱼183.25四破鱼217.56白带鱼391.67鲨鱼166.88海鳗159.59秋刀鱼355.410小鱼干1538.911扁鱼干366.712草虾162.213牡蛎239.014蛤蜊316.015蚌蛤426.316干贝390.017小管226.218花甲316.019生蚝239.0蔬菜类嘌呤含量1芦笋500.02紫菜500.03香菇≥150.0其他类嘌呤含量1浓肉汁500.02鸡肉汤500.03酵母粉559.1来源：李青大夫作者：天津市泰达医院 李青

尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物。嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症（HUA）。本病患病率受到多种因素的影响，与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗和经济发展程度等有关。根据近年各地高尿酸血症患病率的报道，目前我国约有高尿酸血症者1.2亿，约占总人口的10%，高发年龄为中老年男性和绝经后女性，但近年来有年轻化趋势[1]。越来越多的研究表明，HUA与高血压、左室肥厚、胰岛素抵抗、肥胖、高脂血症、糖尿病等密切相关，HUA是加重动脉粥样硬化、促进心脑血管疾病发生及进展的重要因素，同时也可诱发和加重肾脏损害。另外，HUA可增加高血压患者总死亡、全因心血管疾病死亡及心血管事件发生风险。1HUA的诊断标准：正常饮食状态下，两次空腹检测血尿酸水平，女＞360 μmol/L、男＞420 μmol/L，就诊断为高尿酸血症。所以，尿酸 453 μmol / L就可以诊断为高尿酸血症。2确诊HUA一定要治疗吗？约20%的高尿酸血症会出现痛风的症状，其余80%没有症状，但却同样会对心脏、肾脏等人体重要器官产生危害。临床上经常遇到这样的患者，体检发现血尿酸高，医生建议他用降尿酸药治疗，可他说既没有痛风，又没有肾结石，什么感觉都没有，为什么要治疗？长期的高尿酸除引起痛风性关节炎之外，还会导致急性或者慢性肾功能衰竭、代谢综合征、胰岛素抵抗、冠心病等全身性疾病。高尿酸血症的危害多多，绝对不单是痛风的问题，说它是继高血压、糖尿病、高脂血症后的“第四高”一点都不为过。因此，高尿酸血症一经出现，就要积极治疗。3血尿酸多高就应该开始治疗？如果血尿酸＞540 μmol / L，那就无条件的立即开始药物降尿酸治疗，治疗目标是将尿酸降至420 μmol/L以下。如果血尿酸＞480 μmol / L，同时合并下列条件中任何一项，也应该开始降尿酸治疗：痛风性关节炎发作一次；尿酸性肾结石；肾功能减退，肾小球滤过滤＜90 ml / min；高血压；糖耐量异常或者糖尿病；血脂紊乱（高脂血症）；冠心病；肥胖；卒中；心功能不全。治疗目标一般情况将尿酸降至360 μmol / L以下。如果有痛风石，或者慢性痛风性关节炎，或者痛风性关节炎频繁发作，治疗目标是将尿酸降至300 μmol / L以下。483 μmol / L的尿酸，如果合并上述任何一项，应尽早启动药物降尿酸治疗。请对号入座。4养成健康生活方式 控制嘌呤摄入量普通人如何在日常生活中预防高尿酸血症？第一，要重视常规体检。这对于无症状高尿酸血症患者非常重要，普通的常规抽血即可反映血尿酸值是否超标，及早发现，及早治疗。一般可以选择到医院的风湿科、骨科、肾内科甚至风湿免疫科和内分泌科寻求诊断治疗。第二，养成良好的健康方式。多运动（但避免剧烈运动），控制体重，尽可能戒烟戒酒。已确诊的高尿酸血症患者，由于其嘌呤代谢紊乱，应避免吃动物内脏等高嘌呤食物，避免喝果糖类饮料；切忌“啤酒或白酒+海鲜”的搭配。对于一般非内脏的肉类、豆类、菇类等“次危险类”食物，患者可以适量摄入，但不能为追求低嘌呤而完全不吃，否则易导致营养不良。敲黑板《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》明确指出，高尿酸血症患者提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，控制饮食中嘌呤含量。具体的要求是：①避免肝、肾等动物内脏，酒精和果糖类饮料的摄入；②限制牛、羊、猪肉、海鲜、调味品等的摄入；③鼓励蔬菜、奶制品、鸡蛋的摄入。尚未服药的患者应严格控制嘌呤摄入量；而由于个体的代谢、基因差异，正在使用药物的患者可根据尿酸检测结果，遵医嘱适当放宽嘌呤摄入。第三，每天多饮水。普通人每天应摄入1500~2000ml 的水分（包括从食物中摄取的水分），而患者在服药期间更需要增加饮水量，每天应饮用 2000 ml 以上的纯水（不包括从食物中摄取的水分）。第四，慎用可能引起尿酸排泄的药物和使尿酸升高的药物。参考文献[1].中国医师协会心血管内科医师分会.无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识.中国医学前沿杂志，2010，2（3）：49-55.整理 | Daisy来源 | 李青大夫 医学界内分泌频道

经过不断地科普，系统性红斑狼疮与妊娠之间千丝万缕的关系大家都有所了解了。其实，干燥综合征同样与妊娠有着密切的关系，干燥综合征患者妊娠期管理有着其特殊性。这周跟大家介绍一下英国风湿病学会（BSR）关于干燥综合征妊娠期管理的指南及推荐。1原发性干燥综合征妊娠风险有多大原发性干燥综合征患者，生育能力是正常的。但是，在Ro/La抗体阳性患者，复发性流产发生的风险是增加的。Ro/La抗体阳性妇女安全生产的患儿中，有5%会出现皮肤型新生儿狼疮，常在出生6周龄时发生，持续至17周左右完全消失和清除，但是有部分患儿会有会有持续的脱色素样皮疹或毛细血管扩张。在抗Ro抗体阳性或抗La抗体阳性的妇女中，有2%左右妊娠期间胎儿会出现先天性心脏传导阻滞，可能在妊娠16周时就可以通过胎儿超声心动图检测到该异常。有证据表明，在抗Ro抗体阳性的女性怀孕期间，胎儿房室传导的时间（AV）间隔更长，心率比对照组轻度降低。在18-24周间，如监测AV间期正常，则一般在出生时心电图检查也是正常的。因此，建议应采用多普勒超声心动图测量方法，作为监测这些高危妊娠的有效方法和常规监测。如前一胎曾出现胎儿先天性心脏传导阻滞，那么，后续的妊娠中先天性心脏传导阻滞的风险将增高至17%。大约70%受影响儿童可以存活下来，但几乎所有的儿童都需要在出生后的头几个月里使用心脏起搏器。纵向观察性研究证据表明，原发性干燥综合征比较容易发生早产，生下的婴儿的低出生体重发生率也更高，分娩时的并发症也比一般人群中的女性要多。其他较罕见的并发症包括新生儿肝炎和新生儿血细胞减少症，这方面只有少量的文献病例报道，而且在大多数情况下，患儿多能自发缓解。2干燥综合征患者如何成功妊娠干燥综合征患者成功妊娠的情况也越来越常见。有证据表明，在孕早期启动小剂量阿司匹林可以改善胎盘植入，并且可以降低现在子痫和胎儿子宫内生长发育迟缓的发生率。因此，BSR干燥综合征工作组推荐，在干燥综合征患者妊娠期间，应考虑使用小剂量的阿司匹林来改善胎盘植入，并且妊娠期间应连续性的进行超声监测。来自狼疮患者的研究数据提示，在妊娠期间继续使用羟氯喹是安全的，有证据表明可以改善母体的妊娠结局，并且对胎儿没有不利影响。具体可参考BSR关于风湿免疫疾病怀孕和母乳喂养的指南。3干燥综合征患者妊娠期管理推荐敲黑板具体的要求是：①应考虑小剂量的阿司匹林来改善胎盘植入。证据级别IIb/B。②如抗Ro抗体和/或抗La抗体阳性，妊娠期应连续使用超声进行密切监 测，并应考虑转介患者至专家中心诊疗。证据级别IIb/B。③羟氯喹可能应该在妊娠期和哺乳期持续使用。证据级别I/A。作者丨卓正医疗余金泉医生来源丨医学界风湿免疫频道

羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）与氯喹同属抗疟药，由于它具有抑制抗原提呈、抑制滑膜增生等作用，已广泛用于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、干燥综合征（ss）等风湿性疾病的治疗。由于对其在风湿病治疗中的安全性缺乏研究，尤其对眼部不良反应存在疑虑，因此限制了该药的使用。一推荐剂量口服。成年人（包括老年人）首次剂量为每日400mg，分次服用。当疗效不再进一步改善时，剂量可减至200mg维持。如果治疗反应有所减弱，维持剂量应增加至每日400mg。应使用最小有效剂量，不应超过6.5mg/kg·d（理想体重而非实际体重）或400mg/d，甚至更小量。二安全性及副作用羟氯喹是临床应用中比较安全的药，其副作用与每日的最大剂量相关。绝大多数的副反应可自发缓解或减少药量后消失，只有7%-30%的有副作用的患者需停药。而小剂量羟氯喹(200-400mg/d)与超过400mg/d的剂量作用无明显下降而副作用明显减少。副作用主要见于以下几方面：（1）胃肠道反应：多表现为厌食、胃烧灼感、恶心、呕吐和体重下降，偶有腹胀、腹泻及肝功能受损；（2）皮肤损害：可见苔藓样、荨麻疹样、麻疹样和斑丘疹样的各种皮疹；（3）神经系统症状：偶有头痛、头晕、失眠和精神紧张；（4）眼毒性。与氯喹相比，羟氯喹更为安全和易耐受，亦较其他慢作用抗风湿药如注射或口服金、D-青霉胺、硫唑嘌呤和环孢霉素的毒性小，甚至较许多非甾类抗炎药的毒性小。三眼毒性与替代治疗氯喹和羟氯喹与黑色素有很高的亲和性，因此易于在富含黑色素的组织如视网膜、虹膜睫状体等组织中沉积。其眼毒性表现为角膜沉积、眼调节反射障碍和视网膜病变，是限制羟氯喹临床使用的重要原因。前两者多有较明显的症状且随减药或停药而恢复，视网膜病变是抗疟药最为严重的副作用，几乎是不可逆的。其中牛眼样视野缺损为其特征性改变。研究表明眼损害可能与日剂量、公斤体重剂量、用药时间和药物累积剂量有关。研究表明羟氯喹肯定的眼毒性仅为0.08%，可疑毒性为0.4%，每日800-1000mg羟氯喹则易发生眼损害，而每日200-400mg则极少见，每日剂量<6.5mg.kg-1无一例有眼毒性出现。因而服羟氯喹者若每日剂量小于6.5mg.kg-1，肝肾功正常，则不必常规的眼科检查，而每日剂量> 6.5mg.kg-1或服药超过10年，则每年应进行筛选性眼科检查，筛选项目包括询问眼的症状、视力、眼底及视野检查。目前除停药外，尚无有效的方法治疗羟氯喹所致视网膜病变。羟氯喹的半衰期长，眼部病变在停药后依然可能缓慢进展。对于有“可疑”早期视网膜损害的患者，可在3个月内随访，若病变进展，则需停药。对于“可能”或早期视网膜病变(如双侧盲点或视网膜色素上皮微小色素脱失)应立即停药。一旦出现“肯定”的视网膜病变，应立即停药，并严密随访，直至病变稳定。抗疟药物包括喹啉类化合物（氯喹和羟氯喹）及吖啶化合物（阿的平）等。其中阿的平作为一种强大的大脑皮层刺激剂，它可明显缓解狼疮患者的疲乏无力症状，并对眼视网膜无不良反应。在以下情况下可考虑使用阿的平：曾有视网膜病变不宜应用氯喹或羟氯喹者；尤以疲劳为突出表现者。但其胃肠道反应较大，较易引起肝功能损害和皮肤变黄或棕褐色，需注意监测。青蒿素作为我国第一个真正意义上走向世界的中药，除具有抗疟作用外，还有免疫调节、抗肿瘤、抗炎、抗血吸虫及其它寄生虫等作用，吸收快、分布广、代谢与排泄快，在治疗剂量下很少发生不良反应。青蒿素具有和羟氯喹类似的免疫调节效应，而对人体的毒副作用却很小，未发现眼部不良反应。因此使用羟氯喹发生眼毒性时，阿的平或青蒿素等药可作为其替代治疗。四药物过量的处理1g羟氯喹为儿童致死量，3g为成人致死量。药物过量的症状可能包括头痛、视力失常、心血管衰竭、惊厥、低血钾、节律和传导障碍，甚至发生突然和早期的呼吸和心脏骤停。治疗应该快速的、系统的。应通过催吐或洗胃赶快排空胃内容物。在摄药后30分钟内，洗胃后通过胃管导入至少5倍服药量的活性碳粉末可抑制进一步的吸收。胃肠外给予安定，有益于逆转氯喹的心脏毒性。必要时采取呼吸支持、休克处理方案。总之，羟氯喹作用广泛，是一种中等有效的慢作用抗风湿药物，对轻到中度的类风湿关节炎和狼疮有肯定的疗效。其安全性和耐受性较好，妊娠妇女也可适当选用，与其它抗风湿药物联合应用显示出广阔前景。视网膜病变是羟氯喹的主要不良反应，但其发生率相对较低，如能在治疗过程中选择合适剂量及定期进行眼科检查（尤其是高危人群），可以避免不可逆的视网膜病变的发生。出现眼毒性不良反应时，可试用阿的平或青蒿素等药作为替代治疗。因此羟氯喹仍不失为一种安全有效控制病情的抗风湿药。作者丨廖艺璇 刘湘源来源丨sle互助圈

血沉、C反应蛋白是与类风湿关节炎的滑膜炎症有关系的实验室检查指标，对于类风湿患者来说，血沉、C反应蛋白可以直接反映化膜炎症的强度以及波动，是可以作为监控疾病活动、评价治疗稳定性的指标。1血沉（ESR）人体的红细胞具有悬浮稳定性的生理特性。将盛有抗凝血的血沉管垂直静置，尽管红细胞的比重大于血浆，但是正常的红细胞下沉缓慢，红细胞能够相对稳定的悬浮于血浆中，这一特性称为悬浮稳定性。红细胞的悬浮稳定性，来自红细胞与血浆之间的摩擦阻碍了红细胞的下沉。红细胞的双凹圆碟形形状，使其具有较大的表面积与体积比，产生的摩擦力较大，因此下沉缓慢。如果红细胞出现彼此较快地以凹面相贴，称为红细胞叠连。发生叠连后，因为摩擦力减小而会使血沉加快。决定红细胞叠连快慢的因素，在于血浆成分的变化。通常血浆中纤维蛋白原、球蛋白、胆固醇含量增多时，可加速红细胞叠连和沉降率；血浆中白蛋白、卵磷脂含量增多时，可抑制叠连发生，使沉降率减慢。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率（ESR），简称血沉。沉降率越快，表示悬浮稳定性越小。类风湿患者在滑膜炎症期，纤维蛋白原、球蛋白（主要是自身抗体）会显著增加，因此造成血沉升高的表现。而高血脂症，特别是动脉粥样硬化患者，胆固醇、纤维蛋白原增高，也会出现血沉升高。健康人血沉数值波动于一个较狭窄范围内。在许多病理情况下血沉显著增快，是病情活动程度的指标。临床检查，通常使用魏氏法，参考值：成年男性0-15mm/h 成年女性0-20mm/h。对于确诊的类风湿患者而言，血沉数值往往和滑膜炎症活动成正比关系，也与临床关节症状的疼痛程度、身体疲劳感成正相关。在治疗药物中，激素、非甾体抗炎药物、免疫抑制剂、生物制剂等在达到治疗效果时，都可以显著降低血沉；当炎症被控制稳定时，血沉可以降到正常范围。因此，血沉在类风湿关节炎的诊断、疗效评价、疾病活动监控等方面，具有重要的参考价值，是一个需要经常检查的实验室指标。但是，血沉不是类风湿关节炎的特异性指标，许多疾病在临床上都可以出现血沉增高的现象。比如常见的急性风湿热、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、慢性肾炎等，特别是各种急性的全身和局部感染，如感冒、活动性结核、肺炎等。另外，组织损伤及坏死、恶性肿瘤等也可见血沉加快。如果类风湿同时合并此类疾病，在使用血沉监测疾病活动时，需要考虑影响因素。应该注意的是，在我们做检查的时候，最好避开出现全身性或者局部存在感染的情况，这个时候的血沉对于类风湿病情活动的反映是不准确的。有的患者，在有感冒、咽炎等存在的时候，检查血沉，结果出现血沉增高，自己紧张得不得了：我的类风湿怎么又活动了？其实，完全不是类风湿的问题。影响血沉的因素，除了生理、病理的情况，环境因素也存在，比如温度、抗凝剂的情况、血沉管是否垂直等，都有可能影响血沉。因此，血沉检查中，是可能出现误差的，有时候可能是比较严重的误差，必要的时候，可以重新检查一次。在临床患者中，特别是在一些中晚期患者中，往往有可能存在血沉长期维持在一定水平的情况，提示慢性炎症的低活动状态；这时候如果想使血沉完全降低到正常范围，可能治疗难度很大，用药量重，造成的副作用及金钱支出比较大，整体考虑起来，未必是好的选择。在类风湿的治疗中，因为个体化的需要，血沉完全正常、血沉低数值超标（低疾病活动存在）有时候也是达标治疗的目的，对于一个具体的患者，有着灵活的临床把握。2C反应蛋白（CRP）C反应蛋白最初发现是在肺炎患者体内，感染肺炎球菌的患者，体内出现一种蛋白质，与肺炎球菌细胞壁上的C—多糖结合，因此，把这个蛋白质命名为C反应蛋白。后来发现，不是只有肺炎球菌才出现这个蛋白质，而是我们的身体受到微生物入侵、或组织损伤等炎症性刺激时，肝细胞都有合成，也称它为急性时相反应蛋白。CRP是第一个被认为是急性时相反应蛋白，急性时相反应包括感染、炎症及创伤时某些血清蛋白浓度的变化，CRP只是一个蛋白质，纤维蛋白原也是一个，在类风湿患者疾病活动期，都可以检测到。正常情况下CRP含量极微量，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高。CRP是临床上最常用的急性时相反应指标。作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，血浆中CRP浓度在急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润时迅速显著地增高，可达正常水平的2000倍。百度百科：“人类C反应蛋白(C-reactive protein ,CRP)是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质。CRP可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤，坏死，凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。关于CRP的研究已经有70多年的历史，传统观点认为CRP是一种非特异的炎症标志物，但近十年的研究揭示了CRP直接参与了炎症与动脉粥样硬化等心血管疾病，并且是心血管疾病最强有力的预示因子与危险因子。”C反应蛋白的临床意义与血沉相同，但不受红细胞、血浆成分、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。如果说血沉是间接的炎症指标，那么，C反应蛋白是直接的炎症指标。对于类风湿关节炎来说，C反应蛋白有着重要的临床参考价值。类风湿关节炎活动期C反应蛋白显著增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早。与炎症活动度直接关联，炎症被控制，消失也快。不像血沉，炎症反应被控制，但是血清中的自身抗体等不是同时被完全清除，血沉指标可能还会高一段时间。类风湿关节炎的免疫反应和滑膜炎，造成组织和细胞的损伤，导致CRP的出现，CRP含量愈多，标明病变活动度愈高。炎症恢复进程中，若CRP阳性，预示仍有突然出现临床症状的可能性；停用激素后已转阴的 CRP又阳性时，标明病变活动在继续。炎症缓解期和用抗风湿药后，转阴或消失比血沉快，在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响。CRP阳性，亦可见于其它疾病，相关疾病和血沉的情况有重叠但是不完全相同。在感冒时，病毒性感冒一般不会出现CRP增高的现象，细菌性感染存在的时候，才出现增高。特别需要指出的是，对于老年患者，动脉粥样硬化存在时，会有CRP增高的表现，它是一个与心血管疾病风险相关的指标。据报道CRP在急性局部缺血和心肌梗塞时升高。CRP可预兆不稳定心绞痛患者发作的局部缺血，心绞痛患者继续梗塞以及吸烟者冠状动脉死亡，甚至CRP可作为外观健康者未来发生心肌梗塞(MI)或中风的预兆。作为疾病监控指标和药物疗效判断指标，血沉和C反应蛋白需要相对频繁的定期检查，特别是身体出现症状或者症状加重的时候，通过对血沉、C反应蛋白的检查，可以把握病情的活动情况，决定是否进行药物调整。在病情监控中，一般不需要两个同时检查，也可以选择一个，并注意相关的影响因素。比较而言，血沉相对简单和价格便宜一些，做血沉更常见一些。但是，对于反应疾病活动而言，CRP则更准确、直接一些。在检查中，也会出现两个指标同时检查的要求。检查CRP需要空腹抽血，检查前一天不要吃过于油腻、高蛋白的食物，忌大量饮酒。作者丨王艳红来源丨莎如茵空间

90%的类风湿关节炎病人对气候变化敏感，但其敏感性尚不及风湿性关节炎。有报道在气候湿度变化大的地区，类风湿关节炎的患病率高。阴天、下雨、寒冷、潮湿尤其是有冻疮时，关节肿胀和疼痛均可加重，这是由于类风湿关节炎病人关节及其周围血管、神经功能不全，血管舒缩缓慢、不充分而且皮温升降迟缓造成的。潮湿时湿度增加，致使关节神经的敏感性增加，而寒冷时，血流缓慢，血中和滑膜内纤维蛋白原增多及血中肾上腺素水平升高，甚至暂时性血栓形成，加上温度下降时血中冷球蛋白凝集及滑液内透明质酸含量增多，致使滑液粘度增高，加大了关节运动的阻力，从而使关节疼痛加重。另外，从类风湿关节炎的患病率看，在温带、寒带和亚热带多见，热带少，潮湿地区多，干热地区少。因此，类风湿关节炎的患者应注意气候与环境因素的变化，及时做好预防，以利于疾病的康复。转自：中国风湿病公众论坛