【前言】糖尿病,这个“富贵病”,已成为危险人类健康的杀手。当今社会不愁吃不愁穿,人们因工作生活的忙碌而忽视了锻炼,而且饮食讲究多、精、好,导致糖尿病发生率逐渐增高。全球糖尿病联盟统计数据显示,2017年全球糖尿病患者已达4.25亿人,其中我国已超过1.14亿人,约占全球糖尿病患者人数的1/4。单纯糖尿病不可怕,可怕的是糖尿病引起的各种并发症。在临床中,大多数糖尿病患者都出现各种并发症,如糖尿病肾病、糖尿病下肢溃疡(糖尿病足)、糖尿病性心脏病、糖尿病视网膜病变等。 其中糖尿病患者在血管外科中,最常见的就是糖尿病足。 可怕的糖尿病足 糖尿病患者一旦发生过溃疡,虽然经过治疗后痊愈康复,但再次发生足部溃疡的风险会增加10倍左右。数据显示,第1年复发率高达34%,随后5年复发率更是超过70%。 笔者在临床中常遇到糖尿病足患者前来住院就诊,他们发生足趾、足背溃疡是常事,甚至有些已经溃烂至足底、跟腱,仍不知道的患者。溃烂?仍不知道?是的!因为糖尿病引起的周围神经病变,已经把患者足部的痛觉神经破坏,往往出现麻木感,甚至出现足部溃烂时感觉不到任何的疼痛。病房中有不少患者是因为冬天泡脚,水温度太高都未能察觉,最后把脚“烫熟了”,出现整只脚溃烂坏死才来就诊的。发生糖尿病足的患者,往往住院时间长、伤口容易感染细菌、需要截趾甚至进行大清创,一些患者最后还往往会面临截肢。我国糖尿病截肢率调查显示,城市三甲医院糖尿病足导致的截肢,占了所有非创伤性、非肿瘤性截肢的56.5%! 糖尿病足康复患者回家后,如果没有后续的持续随访随诊,没有控制饮食和特别的护理,溃疡的再发是显而易见的。 糖尿病足与生活、饮食 预防糖尿病足,首先要控制血糖。血糖控制不好,不管有没有糖尿病足,日后发生其他糖尿病肾病肾衰竭、糖尿病性心脏病、糖尿病眼病等并发症的风险都非常高。 不良的生活习惯,是糖尿病足发生的重要危险因素。如过度修剪趾甲、赤脚走路、从不用护肤霜、使用热水袋取暖、鞋袜过紧、运动不当等。因此,有糖尿病的患者应该比常人更需要增强足部的护理,任何有损于足部皮肤的动作都应该谨慎。 控制饮食。糖尿病被称作“富贵病”,就是管不住嘴吃出来的,当然先天性和特殊情况的除外。但往往糖尿病患者是管不住嘴的,一是因为数十年的饮食习惯一时半会更改不了,二是大部分病人觉得无所谓,一副“大义凛然”的样子,老子血糖高一点点有什么所谓?又不见我有什么事!其实有这种意识是大错特错的,糖尿病的并发症就是一个慢性累积、短期突然爆发的过程,往往发现的时候很多患者是肾衰竭晚期、失明、冠心病、心肌梗塞,以及糖尿病溃疡。笔者虽不在糖尿病专科,但在临床中经常遇到血糖超标的患者,其中一个是酒店大厨,饮食不控制,后来住院住了3个多月才把他的小腿保住了,最终溃烂的地方长肉长皮愈合。这是活生生的残酷案例! 日常生活注意事项 保持足的干净、卫生:可以每天用温水洗脚,水温最好不超过40°,洗脚之前必须先用手试探水温,以免造成足部的烫伤。一般不要用刺激性强的洗剂,以免灼伤皮肤。洗后用毛巾尽量擦干足部皮肤,尤其是趾缝中的水分,足跟及皮肤干裂的地方,可以涂护肤品或润滑油。 检查:可每天自行检查足部情况,看是否有皮肤破损、肿胀。 预防外源性伤口:尤其是冬天,糖尿病足患者因为容易出现足部发凉,而用热水袋或直接烤火取暖,甚至烤灯取暖,都是不可取的。修剪趾甲不宜过短。不要自行处理足部干裂皮肤,尤其是自行撕扯外翻的硬皮,也不要用利器切割、用腐蚀性药物外敷。不要赤足在地毯、沙滩、鹅卵石上行走。在人多的地方如车站、地铁、购物广场等,以免被人误踩。笔者临床中曾发生过2例患者康复回家后,在家和孩子玩耍时被孩子误踩引起溃疡的情况。 选择合适的鞋袜:鞋袜不宜过紧,户外活动最好穿着有保护作用的鞋,不能穿拖鞋、凉鞋外出。 专科随诊:每年应到医院随诊,有条件应进行下肢及双足检测,了解足部有无明显神经、血管病变。对诊断和预防糖尿病足非常重要。 【结语】糖尿病足是一种慢性代谢性疾病,以高血糖为特征,其产生的并发症是影响人类健康的主要因素。糖尿病足因其致溃、致残性而显得特殊,糖尿病足也是周围血管病专科的常见病。任何糖尿病患者都应该积极控制血糖、控制饮食、注意生活细节,才能得到更好的晚年生活。
如今外出旅游的人越来越多。搭乘飞机、火车或长途汽车旅行时经常会遭遇一种现代病的侵袭,出现腿肿、疼痛、胸闷、气喘甚至呼吸困难的现象,严重的还会危及生命。这种病就是所谓的“经济舱综合征”,又称“下肢深静脉血栓”或“旅行血栓症”。什么是“旅行血栓症”“旅行血栓症”是指乘客由于长时间坐在相对狭小的座位上不动,导致双下肢静脉血液淤滞发生凝固形成血栓,活动后血栓脱落,并随血流经右心室到达肺动脉,阻塞肺动脉,即医学上所说的“肺栓塞”,其后果是轻者引起呼吸困难、胸痛等,重者可引起猝死。血栓形成的原因 引起血栓形成的一个重要因素就是血液黏稠问题。血液流得慢并不一定会形成血栓,但如果同时伴有血液黏稠,发生血栓的几率会大大提高。一般来讲,体重过重和高血脂、高尿酸、糖尿病患者及正在服用避孕药的妇女,患“旅行血栓症”的概率会高一些,应特别注意血栓的预防。 值得注意的是,医学上还有一部分称为“易栓症”的人群,往往存在一些预先未知的先天性因素或自身免疫性因素,导致血液异常高凝而特别容易形成血栓,常常在青壮年时期发病,因血栓发生猝死的病例中有不少属于这类病人。旅行中易诱发血栓的原因 久坐令“肌肉泵”罢工:旅途中长时间坐在飞机或汽车上不动,可引起下肢静脉血流淤滞。因为腿部静脉血液需要克服额外的重力作用才能回流到心脏,因此,下肢静脉血流速自然也慢些,特别是位置较低的小腿肚静脉血液,最容易淤滞。正常情况下,被称为人体“第二心脏”的小腿“肌肉泵”可以在一定程度上帮助下肢静脉血回流。而如果坐着不动,则“肌肉泵”自然也不工作,就会引起血流缓慢。另外,长时间一个姿势坐着,容易引起静脉压迫,比如坐着时膝关节后方和大腿下段的主干静脉容易受到坐椅垫的压迫变窄甚至暂时阻断,使静脉血流更加缓慢,更易凝结成血栓。 暴走令“老毛病”加剧:与“长时间坐着不动”相反的情形是,旅行途中“长时间行走”有时也可诱发下肢静脉血栓形成。不少人在长时间走路后会感觉小腿肚特别发胀,其实发胀的主要原因就是静脉淤血。前面提到活动可以促进静脉回流,那么,为何走路又会导致静脉淤血呢?这其中的原因是小腿“肌肉泵”必须要有完好的静脉内瓣膜配合,才能很好地发挥作用。正常情况下,这些瓣膜起到单向阀门的作用,当小腿“肌肉泵”挤压静脉血向上流时,瓣膜打开血流可通过,当“肌肉泵”松弛时,瓣膜关闭可以防止血液倒流,通过这种机制,保证下肢静脉内血液只朝上流动。但是当瓣膜功能不全时,静脉血就可重新倒流回小腿肚。因此,如果本来存在静脉瓣膜功能不全,长时间行走就可使这种倒流效应不断累积,使小腿静脉血淤滞,进而诱发血栓,这类病例在临床非常多见。如何预防肺栓塞 肺栓塞的表现可从无症状到突然死亡,因此,做好预防措施很重要。长时间搭乘交通工具、久坐不动,易导致下肢静脉血栓形成,进而诱发肺栓塞。其实,一些简单的措施就可以很好地预防,医生建议大家在长途旅行中别忘记多喝水、常活动。 多喝水:一些人在长途坐车时,由于感觉上厕所不方便而不敢喝水,但体内缺水会使血液处于高凝状态,这是静脉血栓形成的原因之一。又由于不喝水,很少上厕所,在座位上坐着的时间更长了,更易导致肺栓塞。因此,不要把多喝水当成一种负担,换个角度想,多喝水既是一种很好的保健方法,也能因为起身上厕所而增加活动四肢的机会,从而更好地预防肺栓塞。 多活动:旅行途中条件允许的话,最好每隔一小时起身在车厢里走走路,活动数分钟。如果交通工具非常拥挤,哪怕在座位上有意识地把腿抬高一会儿,促进静脉血回流,也比坐着不动好。 少睡觉:特别需要提醒的是,坐飞机或长途车最忌讳的是一上去就睡觉,坐着睡的状态不仅缺乏有意识的肌肉活动,连无意识的肌肉收缩也会大大减少,再加上有些体位可导致下肢主干静脉的压迫,因此更易形成血栓。 抬高腿:旅途中一旦怀疑下肢静脉血栓,应避免按摩理疗,以免引起血栓脱落或诱发肌肉内出血,为进一步治疗增加障碍。正确的做法是卧床休息,并抬高下肢,再到医院接受进一步的抗栓治疗。最后,来一组“足部操”让血栓远离您。摘自:《中老年时报》,图片来源于网络。
血栓闭塞性脉管炎后期溃疡疼痛剧烈,正确处理好溃疡能有效缩短治疗时间。我科采用蚕食法治疗脉管炎溃疡,现介绍如下:1973年,我科创始人凌兆煕根据多年的实践摸索并总结出蚕食法。所谓蚕食法即对创面的坏死组织进行分期分批逐日清除,其优点在于不会引起局部创伤,由于此手术操作根据蚕食形式进行,故称蚕食法。现此法已经写入《中医外科学》教材,并在全国各地广泛使用。蚕食法适用于趾或指坏疽,跖趾关节以上的足背或足底、足跟大块坏疽,局部炎症尚未完全消退以及侧枝循环尚未建立之前的局部处理。能使坏死组织逐渐消退,溃疡日渐缩小,疼痛减轻,并能促进侧枝循环的建立,将保肢率提高到96%。我科将此法应用于临床40余年,对下肢坏疽的治疗疗效明确。蚕食法步骤:1.对局部坏死组织以蚕食方式清创处理,同时配合抗感染及中医中药治疗;2.清除腐骨,进行皮肤缝合,无条件皮肤缝合者行点状植皮。蚕食法操作特点如下:1.原则:坏死组织应分期分批清除,健康组织尽可能保留,避免不必要的创伤;2.指征:控制局部炎症及水肿,软化创面痂皮;3.先后顺序:远端的、疏松的、无血无痛的、露出的骨残端宜先清除,近端的、牢固的、有血有痛的、埋藏的骨断端宜后清除。附经典案例1例患者入院后采用蚕食法换药:清除坏死组织后肉芽生长,创面逐步缩小:后期溃疡愈合
下肢动脉硬化闭塞症(英文arteriosclerosisobliterans,简称ASO)是脉管炎科常见的一种严重的动脉性疾病,是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现,是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变,使血管壁变硬、缩小、失去弹性,从而继发血栓形成,致使远端血流量进行性减少或中断。本病以下肢最常见,本病多见于45岁以上中老年男性,发病率呈逐渐增高趋势。高血压、糖尿病、吸烟和高脂血症是四大风险因素。临床表现:以下肢多见。由于血供障碍引起下肢发凉、麻木和间歇性跛行,即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛,休息后消失,再走时又出现;严重者可有持续性疼痛,下肢动脉尤其是足背动脉搏动减弱或消失。动脉闭塞严重可发生足部溃烂坏死。病因:本病的发病原因和机制尚不完全清楚,高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、遗产、过度紧张(工作、生活压力大)、年龄(男性>45岁,女性>55岁)、生活不规律等,都是危险因素。预防:(一)饮食:应避免进食过多的富含胆固醇的食物,如牛(猪)脑、蛋黄、鳗鱼、肝脏、墨鱼等。为补充蛋白质可食低胆固醇食物如:猪(牛)瘦肉、鸡(鸭)肉、蛋白、牛奶等。还应避免花生油和椰子油,因为它们均可促进动脉硬化的形成。并限制糖类饮食,多食富含维生素的食物如蔬菜、水果和富含蛋白质的食物如瘦肉、豆类及豆制品。禁忌吃辛辣刺激的食物,不能喝酒,不能吃辣椒,不能吃羊肉、狗肉。(二)体力活动:参加一定的体力活动对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益,是预防本病的一项积极措施。(三)合理安排生活:应注意劳逸结合,尽量避免情绪激动,生活要有规律,保持心情愉快。(四)其它:戒酒;防止外伤;防寒保暖:患有动脉硬化闭塞症患者,应该比正常人提前一个节气穿棉衣,而且要穿舒适宽松的鞋子,不能穿挤脚的鞋。
1,皮肤变应性血管炎 血管炎的症状本病仅累及皮肤,多发生在青壮年。一般有乏力,关节肌肉疼痛等症状,少数病例可有不规则的发热,但也可无上述症状。皮肤损害可为多形性,有红斑、结节、紫癜、风团、血疱、丘疹、坏死及溃疡等。两膝下为最常见,以两小腿下部及足背部皮损最多。较多的皮损开始的特征为紫癜样斑丘疹,压之不退色,是由于血管壁的炎症细胞浸润和渗出,故这种淤斑都是高起的可以触及的,乃是本病的特征。有的开始为皮下结节,如黄豆至蚕豆及小枣大小,淡红色有压痛。有的开始完全似紫癜样的皮损,有的皮损开始似丹毒样改变,有的似硬斑病样改变,有的似多形红斑样。在皮损发展过程中可伴有风团、丘疹等。由于炎症反应严重,在紫癜及紫癜性斑丘疹上发生血疱、坏死及溃疡,一部分结节损害也可发生溃疡伴疼痛。水肿以踝部及足背为重。午后较明显,并伴有两下肢酸胀无力。 本病皮损有多种,但几乎都有紫癜或结节。中性多核白细胞外渗至周围组织时也可出现脓疱。皮损可发生在任何部位,如背部、上肢、臀部等处,呈对称分布。皮损有自觉疼痛、痒或烧灼感,有的无自觉症状,有压痛。皮损愈后留有色素沉着,如有溃疡愈后可有萎缩性疤痕。病变急性发作时,损害成批出现,分布广泛,伴小腿水肿,病情较重。损害慢性经过者,反复发作持续数月或数年。病变轻者2-4周可愈。有的皮损相互融合,并向四周扩展成为大片损害,在膝、肘及手部多见,似持久隆起性红斑表现。 2,系统性血管炎 血管炎的症状本病多脏器受累,病情较重。由于脏器小血管特别是毛细血管后静脉受累,因此弥漫性渗出和出血灶多在脏器之内。脏器受累表现多为急性发病,通常有头痛、不规则发热、不适、乏力、关节及肌肉疼痛等症状。病程不一,轻重不同,若是一次接触抗原,约3-4周愈,若反复多次接触抗原,病情反复发作,病程持续数月或数年。本病预后取决于受累脏器和病变程度。67%的患者发生多形性皮肤损害,但往往以可触及淤斑为多见。75%的患者有非特异性发热,约2/3的患者有关节痛及关节肿胀。病变可侵犯粘膜,发生鼻衄、咯血、便血。有1/3的患者肾脏受累,有蛋白尿血尿,严重肾功能衰竭是死亡的主要原因。侵犯肠道可有腹痛、脂肪痢、便血、急性胆囊炎等胃肠道症状。可有胰腺炎、糖尿病。 胸部X线检查有肺炎表现及结节状阴影,胸膜炎或胸腔积液。可侵犯神经系统,如有头痛、复视、妄想、精神错乱,甚至有脑血栓形成和瘫痪,咽下困难,感觉和/或运动机能障碍等。心脏损害是心肌梗死、心律紊乱和心包炎。肾皮质局部缺血可能产生严重高血压。系统性血管炎最常见的眼部表现为巩膜外层炎及视网膜出血。副睾及睾丸的痛性肿胀可能是血管炎的一种表现。有人认为,诊断系统性血管炎进行肾活检,和直接免疫荧光试验常能帮助明确诊断。 3, 结节性血管炎 是以淋巴细胞浸润为主的皮肤小血管炎。临床特点为好发于成年人,在小腿或足部反复发生皮肤小结节,结节表面肤色正常或微红,一般沿浅静脉走行排列,自感轻微疼痛或有触痛,一般无全身症状。病程可数周至数月不等。 多发生于30岁后的女性,偶尔发生在青年女性和男性。皮损为皮下结节至较大的浸润块。好发于下肢。特别是小腿后侧,亦可发生于大腿及上臂。可仅一侧小腿发生,或一侧小腿发生的结节多于另一侧,常不对称。结节有自发痛或压痛,发展慢,但有时呈急性经过,表面皮肤红热。有的结节排列呈线状,沿皮肤浅静脉走行方向发生。多不发生溃疡,约2—4周消失或遗留纤维性结节,消失很慢。结节常经一定时间反复发作。 除了临床表现外,辅助检查无特异性。除急性期外,血沉很少增快,少数病例抗“O”高或Y—球蛋白增高。结核菌素试验、胸片检查可判断患者是否有肺结核或其他内脏结核。 急性期患者血中抗中性粒细胞胞浆抗体和血中循环免疫复合物水平升高。 4,结缔组织病性血管炎 系统性红斑狼疮 类风湿、硬皮病、皮肌炎、白塞病、干燥综合征等结缔组织病变累及小血管,由于肢端小动脉闭塞而出现肢端的缺血症状,严重者肢端坏死,溃疡。 5,其他 血管炎种类繁多,按病变部位大中小血管分型,除以上常见的以外,常见的还有大动脉炎、颞动脉炎、韦格纳肉芽肿等。
腘动脉陷迫综合征3例报告广州市中医院 血管外科 杜猛 张锦生 王昕冉 周毅平 黎建华腘动脉陷迫综合征(popliteal artery entrapment syndrome,PAES)是指腘动脉与腓肠肌或腘骨与腓肠肌等压迫,引起一系列下肢局部缺血症状的综合病症。近期我院收治3例,现报道如下。肌等之间关系先天性异常,使腘动脉受股临床资料例1,男,18岁,学生,活动后左小腿疼痛发凉1年。活动时症状显著,经休息或保持足内翻姿势行走,可略缓解。曾行膝下腘动脉取栓、补片成形术,术后一月再次出现症状。体检:左小隐静脉及其属支轻度曲张,足背、胫后动脉搏动减弱,足过度背屈时动脉搏动消失。彩超示左腘动脉狭窄;CTA:左腘动脉闭塞。诊断为左腘动脉陷迫综合征。行腓肠肌内侧头松解术,术后予抗凝、祛聚等治疗,治愈出院。术后随访1年,腘动、静脉通畅,临床症状和体征无复发。例2,男.32岁,职业司机,突发右下肢酸胀、间歇性跛行4天。体检:心肺正常,右小腿及右足皮温凉、无红肿、紫绀,双侧股动脉及左侧腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动可及,右腘动脉、足背动脉、胫后动脉未触及,左足跖曲后足背、胫后动脉消失。.双下肢CTA:右侧下肢腘动脉管腔未见造影剂充盈,动脉走行于腘窝肌肉组织间,周围组织明显压迫腘动脉。远端胫动脉、腓动脉侧枝动脉供血后显影,胫前动脉远端管腔未见显示。诊断:急性右下肢缺血:1.右侧腘动脉闭塞(陷迫综合征不除外);2.右侧胫前动脉远端闭塞。行双下肢腓肠肌内侧头切断,腘动脉松解、右侧自体大隐静脉移植。术后效果良好,术后2年DSA检查提示移植段的大隐静脉闭塞,但侧枝血管丰富,肢体无明显缺血症状,不影响工作和日常生活。例3,男,32岁,自由职业者。右下肢间歇性跛行半年。体检:右足背、胫后动脉搏动明显减弱。CTA:右腘动脉闭塞。行腓肠肌内侧头切断、右侧自体大隐静脉间位移植术。术后给以抗凝、祛聚等,治愈出院。术后随访1年,多普勒示移植血管通畅。 讨 论一、PAES的诊断腘动脉陷迫综合征(PAES)以往报道较少,容易误诊。近年由于对其认识提高及影像学发展,文献报道增多。该病是由于腘动脉与腓肠肌或腘肌等之间关系先天性异常,使腘动脉受股骨与腓肠肌等的压迫,引起一系列下肢局部缺血症状的综合病症。有时也累及静脉、神经,引起相应的症状,但以腘动脉受累最常见。临床上以青年男性多见,常于跑步或剧烈运动后发病,以间歇性跛行进行性加重为特点。有时为双侧性,但常是一侧出现或先后出现症状。疼痛发作时,可有小腿及足部苍白、发凉、麻木。少数有青紫者。体检可有足背、胫后动脉搏动减弱,足背屈,动脉搏动消失,有时屈膝、足背屈可诱发症状,而鸽子步态,即走路时趾向内,可缓解症状,可能与腓肠肌内侧头的收缩程度有关。PAES最重要的体征是PST (positional stress test)。体格检查主要采用体位变化检查PST,嘱患者用力跖屈,或背屈患足,触诊足背动脉搏动,如果足背动脉搏动在跖屈或背屈时减弱,踝肱指数(ABI)下降>0.2,则判定为PST阳性,疑诊PAES。ServelloH o最早发现,当PAES患者背屈患足时,足背动脉搏动减弱。但是,PST在诊断PAES方面的意义并不像最初认为的那样可靠。部分PAES腘动脉已发展至闭塞,中立位足背动脉搏动即消失,PST为阴性。PST的假阳性率也很高,特别是在下肢肌肉发达的运动员中。因此,体格检查PST阴性,并不能排除PAES,但阳性结果可以疑诊为PAES。对腘动脉闭塞病例,重新开通后PST阳性则对PAES诊断有提示意义。同样,多普勒超声检查及动脉造影检查对PAES的诊断意义也有局限。腘动脉重新开通后动脉造影则有助于明确诊断PAES。多排螺旋CT的出现是血管疾病诊断学的一大进步,作为一种非创伤性检查,CT不仅可以展示血管腔内的通畅情况,还能展示血管壁的结构,以及血管与周围组织如肌肉、骨骼、韧带之间的毗邻关系。本组1l例患者,螺旋CT诊断PAES阳性率100%。由于目前螺旋CT在分辨软组织上存在局限,尚不能完全区分Ⅱ型与Ⅲ型PAES。PAES的螺旋CT影像特征包括:(1)轴面影像显示异常发育的腓肠肌内侧头或肌束,肌肉附着点外移,或异常位置的腘动脉;(2)腘动脉管壁增厚,管腔狭窄,狭窄前或狭窄后扩张,或闭塞;(3)三维重建显示胭动脉闭塞,侧支循环形成;(4)三维重建显示肌肉与腘动脉的异常空间位置关系;(5)除外腘动脉外膜囊性变、腘动脉瘤等其他疾病。综上所述,螺旋CT可用于PAES的诊断与分型,即使是腘动脉闭塞病变也有效。本组患者中没有Ⅳ型PAES,尚不能判断螺旋CT在诊断Ⅳ型病变中的价值。另约部分患者同时伴有腘静脉陷迫,而引起小腿深静脉回流障碍,如深静脉血栓形成、静脉曲张等。彩超、CTA、MRA,DSA等可协助诊断。但需与其他动脉闭塞性疾病,如动脉粥样硬化、Buerger病等鉴别。二、PAES的治疗策略PAES主要以手术治疗为主,症状进行性加重是手术治疗的指征。手术原则是纠正异常解剖,修复受压动脉,恢复血流。腘动脉单纯受压者可仅作腓肠肌内侧头或异常的纤维索带切断、腘动脉松解,而腘动脉受损或闭塞者则需予以重建,以自体大隐静脉移植为首选,对短段闭塞者可取俯卧位,后方入路暴露清楚,易于手术操作,腘动脉长段闭塞需行股胭血管转流者,取仰卧膝部屈曲位经内侧人路为佳。如果腘动脉内膜尚未受累,管腔狭窄程度<50%,单纯切断异常的腓肠肌内侧头或肌束即可以取得良好的治疗效果¨…。但实际上大部分PAES就诊时腘动脉已重度狭窄或闭塞,处理腘动脉闭塞的方法包括切开取栓、溶栓或旁路手术。动脉切开取栓是处理PAES腘动脉闭塞的常用方法,但如未考虑到PAES的诊断而单纯取栓手术,复发率较高。文献报道对于腘动脉短段闭塞病变,经腘窝后方人路松解压迫和补片成形的通畅率好|。本组的治疗经验显示,对PAES腘动脉短段闭塞<5 cm的患者,腘动脉松解并使用自体静脉或人工血管补片成形的中期通畅率较满意;但当病变发展至晚期,内膜增生严重,管腔几乎闭塞时,不应勉强行补片成形,而应仔细寻找自体静脉,行腘动脉间置手术,必要时也可采用人工血管。对于腘动脉闭塞段>5 cm的患者,直接旁路手术的通畅率优于局部腘动脉松解、血管重建术|。本组结果也显示,长段的腘动脉闭塞病变直接行股.腘(膝下)动脉自体静脉旁路手术的中期通畅率满意。溶栓治疗是处理急性下肢缺血重要的方法之一,发病2周内的PAES患者,可以考虑导管溶栓治疗。从溶栓治疗过程可以看出,导管溶栓治疗PAES腘动脉急性血栓形成有效,且溶栓后如果造影显示腘动脉管腔无狭窄,可以单纯行腘动脉松解术,而避免切开腘动脉,减少手术创伤,远期疗效有待观察。单纯溶栓开通而未松解压迫则复发风险较高。本组患者在发病时已进展至腘动脉闭塞,取栓、溶栓及转流术后均使用华法林抗凝治疗,其中1例患者在术后20个月自行停用华法林抗凝治疗后出现血栓复发。对腘动脉闭塞的PAES患者,腘动脉内膜已受累,内膜面粗糙,如无抗凝禁忌,术后给予华法林抗凝治疗,维持凝血时间国际标准化比值2.0~3.0有助于保持腘动脉通畅。如患者分别合并高同型半胱氨酸血症和抗磷脂抗体综合征及嗜酸细胞增多症,分别给予叶酸、激素及抗凝等治疗。同时合并高凝状态可能是加速PAES病情进展的重要因素,应注意筛查和治疗。由于腔内介入治疗PAES近远期效果不满意,所以一般不选择介入治疗。
摘要:目的 研究脉复生对血栓闭塞性脉管炎(TAO)患者免疫功能的调节作用。方法 将60例TAO患者随机分为治疗组30例,对照组30例,治疗组常规治疗加口服脉复生制剂,对照组常规治疗,1个月后观察血清免疫球蛋白及补体的变化。结果 脉复生能够降低血栓闭塞性脉管炎的患者免疫球蛋白IgG含量,增加血清补体C3、C4的含量。结论 脉复生制剂对血栓闭塞性脉管炎患者免疫功能具有一定的调节作用"关键词: 脉复生 血栓闭塞性脉管炎 免疫功能血栓闭塞性脉管炎(Thromboangitis Obliterans.TAO)是以侵犯四肢血管为主的全身性非化脓性动、静脉炎性疾病。它的发病机制复杂,近年提出TAO的发生与细胞免疫功能降低,体液免疫功能增强有关。为此本文对60例TAO病人,观察治疗前后血清免疫球蛋白及补体的变化。旨在进一步探讨TAO的发病机制,为临床中医药治疗TAO提供了新的依据。 1 资料与方法1.1 诊断标准参照1995年全国第4届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议修订的《周围血管疾病诊断标准及疗效标准》1.2 一般资料选取2007年3月—2009-9月广州市中医院门诊及住院部收治的确诊60例TAO患者。随机分为治疗组和对照组,治疗组30例,男性26例,女性4例;年龄24-50岁,平均33.6岁;病程0.5-.5年,平均2.8年。对照组30例,男性25例,女性5例;年龄22-48岁,平均32..3岁;病程0.6-5.5年,平均3.0年,两组患者在性别、年龄、病程方面,经统计学处理无显著性差异。2 方法2.1 治疗药物脉复生是我院制剂室自制中药复方口服制剂,分一日两次口服,每次50毫升。所有患者有溃疡的均统一予以外治法处理。治疗组常规扩管、抗凝、祛聚、营养血管内皮细胞治疗加口服脉复生治疗。对照组常规扩管、抗凝、祛聚、营养血管内皮细胞治疗。疗程均为1个月,治疗前后分别作IgA、IgG、IgM和C3、C4含量测定2.2 观察指标2.2.1 安全性观察观察用药过程中有无皮疹等过敏反应,实验前后各检查一次肝肾功能。2.2.2血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM测定采用免疫比浊法测定,两组治疗前后均测一次。2.2.3 血清补体C3、C4测定采用免疫比浊法测定, 两组治疗前后均测一次。2.3 统计方法计量资料以x±s表示,数据统计采用t检验"3.结果3.1疗效标准参照1995年全国第4届中西医结合治疗周围血管疾病学术会议修订的《周围血管疾病诊断标准及疗效标准》3.2安全性观察治疗前后均未发现过敏等反应,肝肾功能无明显影响。3.3 脉复生制剂对血栓闭塞性脉管炎体液免疫功能的影响2组患者分别于治疗前和治疗1个月后作IgA、IgG、IgM和C3、4含量测定,经统计分析,治疗前2组患者的IgA、IgG、IgM和C3、C4无明显差异(P>0.05)。治疗后脉复生制剂能降低TAO患者IgG的含量(P<0.05),对IgM、IgA的含量无明显影响(P>0.05),能够增加患者血清补体C3、C4的含量(P<0.05);常规治疗能增加患者血清补体C3的含量(P<0.05),对TAO患者血清IgM、IgA、C4的含量无明显影响(P>0.05)。结果见表1表1脉复生制剂对30例血栓闭塞性脉管炎体液免疫功能的影响(x±s,g/L) 治疗组(n=20) 对照组(n=20) 指标 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后IgA 3.9±0.84 3.7±0.70 3.9±0.32 3.8±0.76IgG 17.4±4.6 14.4±3.1 17.2±4.4 15.9±3.6IgM 2.2±0.30 2.2±0.28 2.1±0.28 2.0±0.26 C3 0.41±0.12 0.54±0.19 0.40±0.11 0.53±0.22C4 0.19±0.06 0.25±0.06 0.20±0.06 0.21±0.07与治疗前比较*P<0.054 讨论血栓闭塞性脉管炎是以侵犯四肢血管为主的全身性非化脓性动、静脉炎性疾病,它的发病机制复杂。近年较多研究表明TAO的发生与细胞免疫功能降低,体液免疫功能增强有关。【1】本病在祖国医学中属“脱疽”范畴,多因外邪侵袭后致机体脉络痹阻,淤久化热,热盛肉腐。故热毒壅盛、气滞血瘀是其主要病机,气滞血瘀贯穿始终。故中医治疗主要是清热解毒、活血化瘀为主。流行病学调查和研究证明血栓闭塞性脉管炎是一种自身免疫性炎症,免疫复合物的形成及其在血管壁的沉积是导致血栓闭塞性脉管炎发生的重要病因,在病变过程中体液免疫紊乱最为显著,血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM明显增加,这些抗体与相应的抗原发生免疫反应,产生大量的免疫复合物,这种免疫复合物对中、小动脉有明显的亲和力,从而沉积于局部的血管壁上,并激活了一系列炎症介质,导致了炎症的发生。而血清补体C3、 C4含量则减少,细胞免疫功能也常呈低下状态。由于抗原抗体复合物对凝血因子具有激活作用,又能促进血小板的聚集和释放,从而诱使血栓的形成。【2】我们的临床研究发现TAO患者的免疫球蛋白IgG的含量较正常值偏高,提示血栓闭塞性脉管炎的病变中,患者的体液免疫有一定的变化。常规治疗是临床治疗血栓闭塞性脉管炎的常用方法,我们以此为对照观察了脉复生制剂的治疗效果,发现采用脉复生制剂治疗1个月后,免疫球蛋白IgG的含量有一定程度的下降,IgM、IgA含量没有明显改善,血清补体C3、C4的含量有一定程度的上升,说明脉复生制剂对血栓闭塞性脉管炎病人的体液免疫功能有一定的调节作用,此作用可能为清热解毒,活血化瘀法治疗血栓闭塞性脉管炎的作用原理之一。张丰雪、于爱莲等【3】经研究证明TAO病人RBC免疫黏附功能下降,使得机体在炎性反应过程中产生的IC不能有效地转运和排除而滞留于受损的血管壁内膜,导致免疫复合物的沉积。脉复生是我院自制复方合剂含当归、丹参、熟地、牛大力、两头尖、牛膝、鸡血藤、入地金牛、白花蛇舌草等,已应用临床多年,对血栓闭塞性脉管炎脉的治疗疗效较好,中医认为该方合用具有清热解毒、活血化瘀功能。但具体作用机制并非十分明确。现已证明其使纤维蛋白明显缩短溶解时间,能促进纤维蛋白溶解,对ADP诱导的体外血小板聚集有较好的抑制作用[4],另外还发现它对动脉血管内皮细胞的凋亡有明显的抑制作用[5][6]。目前已有较多学者已证明中药如:丹参、雷公藤等对TAO患者免疫功能有调节作用。[7]本文通过脉复生调节TAO患者免疫功能治疗该病的研究,明确了TAO发病机制是由于机体免疫功能异常引起,中药复方脉复生对TAO患者能有效的调节患者免疫功能,脉复生能有效的治疗TAO,并且副作用少。为进一步推广中医药治疗脉管炎患者及其它疾病的同类研究提供了理论和实践经验。参考文献:1.王嘉桔,赵文光.血栓闭塞性脉管炎的治疗现状及实验室检查对治疗的意义.辽宁医学杂志,1999(2):95~982.傅雷. 加减清营汤对血栓闭塞性脉管炎患者血脂和体液免疫的调节作用南京中医药大学学报,2005(6):360~3623.张丰雪,于爱莲,李宝山. TAO患者红细胞免疫功能与SOD和LPO关系的研究.泰山医学院学报,1998(3):215~2174.庞健辉,罗甜仪.脉复生药理作用的研究.广东药学2001(5):46~475.杜猛.脉复生对动脉血管内皮细胞凋亡的影响.现代医院,2006(6):18~196.杜猛. 脉复生对兔动脉血管内皮细胞的作用研究.时珍国医国药2007(10):2472~24737.张建勇,邓明飞.雷公藤免疫调节作用对血栓闭塞性脉管炎的影响.新疆医科大学学报,2009(5):32
杜猛1,叶炜2(1.广州市中医院 血管外科 广州510130;2.北京协和医院 血管外科,北京100032)【摘要】目的 探讨导管溶栓辅助血管成形(再血管化)治疗慢性下肢缺血的可行性、疗效及安全性。方法 回顾性分析2009年2月~2011年2月在广州市中医院接受治疗的11例慢性下肢缺血(TASC II D级)患者的临床资料。采用尿激酶(UK)溶栓,然后再行腔内血管成形治疗,对治疗后临床疗效及动脉通畅率进行统计分析。结果 9例患者均成功完成再血管化,开通率81.8%,无并发症发生。2例(18.2 %)未溶栓成功。8例患者(共10条下肢)获得随访,随访率为88.9%,平均随访时间14.5个月。术后1年一期通畅率、辅助一期通畅率和二期通畅率分别为:80%、88%及92%,2年为67%、84%及88%。结论 对慢性下肢缺血TASC II D级病变再血管化前的溶栓治疗是可行、安全且有效的。[关键词]再血管化;溶栓;慢性下肢缺血Catheter-directed thrombolysis for the treatment of chronic limb ischemia before revascularization DU Meng*,YE Wei. *Department of Vascular Surgery, GuangzhouHospital of Traditional Chinese MediCine, Guangzhou 5101 30 ChinaCorresponding author: DU Meng,E-mail: dumeng998@sina.com【Abstract】Objective To evaluate the credibility, safety and the efficacy of preparatory catheter-directed thrombolysis in treating chronic limb ischemia(CLI) before revascularization. Methods The data of 11 patients (CLI.TASCII D )who had been treated From Feb 2009 to Feb 2011 in Guangzhou hospital of TCM were reviewed.All of them were received catheter-directed thrombolysis treatment with urokinase(UK) berore actualized endovascular angioplasty,then nanlysed the efficacy and the follow-up rate. Results 9 csaes were revascularization successfully,recannalization rate was 81.8%,it had no complications happend .2 cases(18.2%) was failed.Eight patients(10 lower limbs)were fllowed up for14.5months.The follow-up rate was 88.9%. Primary,assisted-primary,and secondary patency rates was 80%,88%,92% at 1 year,Primary,assisted-primary,and secondary patency rates was 67%,84%,88% at 2 year,respectively.Conclusion preparatory catheter-directed thrombolysis in treating chronic limb ischemia(TASC II D)before revascularization is creditable,safe and effective【Key words】Revascularization ; Catheter-directed thrombolysis ; Chronic limb ischemia慢性下肢缺血(chronic limb ischemia, CLI)疾病是血管外科常见病、多发病,而且多为高龄患者,是危及老年患者肢体及生命的重要疾病。随着腔内技术的发展,因其微创、安全、疗效好取代了以往的大部分传统手术【1】。但目前腔内治疗主要集中于TASC II A、B级病变,对于TASC IIC、D级病变按国际指南要求只能行开放手术【2】。我们尝试血管成形(再血管化)前溶栓治疗TASC II D级患者,临床上取得了较好的效果,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料 2009年2月~2011年2月,广州市中医院共治疗11例患者,其中男性8例,女性3例;年龄52~80(平均66)岁。患者为身体条件不允许或不愿意承受较大手术者、取栓术后复发闭塞约半年(1例)或初次介入不能成功者。术前均行彩超、CT血管造影(computed tomography angiography, CTA)、踝肱指数(ankle brachial index, ABI)检查等明确诊断。患者均为TASC II D级患者,病程2~38(平均20)个月。按Fontaine分级:Ⅰ级3例,Ⅱ级4例,Ⅲ级4例合并高血压4例,糖尿病2例,高血脂3例,冠心病1例,吸烟史4例。术前ABI为0~0.6(平均0.3)。11例患者一般临床资料见表1。表1 11例患者一般临床资料序号性别年龄(岁)病程(月)病变分级1男8038主-髂动脉 D级2男7236主-髂动脉 D级3男756左侧髂动脉 D级4 男7724左侧髂总动脉D级5 女722左侧髂总动脉D级6男524左侧髂总动脉D级7男5611左侧髂外动脉D级8女586左侧髂外动脉D级9男7528右侧髂总动脉D级10女7223右侧髂总动脉D级11男6018右侧髂外动脉D级1.2方法1.2.1溶栓方法 采用Seldinger技术,均于患者左侧肱动脉穿刺置鞘(Cook 6F Micropuncture)后置管造影,明确闭塞部位后,通过J型导丝[Terumo 0.035英寸(1英寸=0.025 m)远端尽量进入闭塞部位血管腔,然后跟进导管。本组患者均难以进入,我们置入相应长度带有侧孔的溶栓多功能导管(Cordis),或者Tempo Aqua椎动脉导管(Cordis),远端置于闭塞处头端,尽量进入闭塞处血管内。微泵给予尿激酶(Urokinase, UK)持续泵入,UK剂量40~80万u/24h,持续24~72h。皮下注射低分子肝素(依诺肝素)6000U/12h,溶栓期间监测凝血及纤维蛋白原水平,根据指标调整UK及肝素剂量。24h后造影,如血栓溶解导丝顺利通过闭塞段,就直接行腔内治疗;如血栓溶解,但导丝难以一次性通过,调整导管向前进入直到不能通过后再行溶栓,必要时可予以2~4 mm ReeKross小球囊预扩张。如3天内不能溶解通过导丝,放弃介入治疗。1.2.2腔内治疗 导丝通过后导管跟进,造影证实远端进入真腔后交换硬导丝(Linderquis 0.035英寸、Supra Core 0.035英寸)或V-18(Boston 0.018英寸)导丝。先行4~6mm/6~10cm(Bard、ADMIRAL)球囊预扩张,2例行“Kissing”技术,1例扩张后造影满意未植入支架,其余均植入支架(Bard 6~8mm/6~10cm、Smart 6~8mm/6~12cm)成形。术后均常规口服肠溶阿司匹林100mg/d、波利维75mg/d抗血小板,辛伐他汀20mg, 每晚一次降脂治疗,3个月后单用阿司匹林抗血小板。患者左侧髂动脉完全闭塞再血管化前后见图1。 a.左侧髂动脉完全闭塞 b.术后1d血栓部分溶解 c.术后2d血栓完全溶解 d.植入支架后造影血管扩张良好图1左侧髂动脉完全闭塞再血管化前后1.2.3疗效评估(参照TASC-和Rutherford Category)治愈:造影血管残余狭窄
糖尿病足也属于脉管炎科常见疾病之一,糖尿病足早期如果误诊误治,容易造成截肢严重后果,我们今天科普课来了解一下糖尿病足吧。 糖尿病足的早期症状糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退,大血管和微血管病变使动脉灌注不足,致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。在进行糖尿病足的治疗前,患者应该了解糖尿病足都有哪些症状?糖尿病足的早期症状第一、本病初期,病人多有皮肤瘙痒、肢端发凉、感觉迟钝、水肿,继之出现双足袜套式的持续麻木,多数可出现痛觉减退或消失,少数出现患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛,夜间或遇热时加重,鸭步行走或倚杖而行。有些老年病人伴有严重肢体缺血史,如间歇性跛行、静息痛等。第二、病人下肢及足部皮肤干燥、光滑、水肿,毳毛脱落,下肢及足部变小。皮肤可见大小不等的散在性水疱、瘀点、瘀斑、色素沉着,肢端发凉。抬高下肢时,双足发白;下垂时,则呈紫红色。趾甲变形、增厚、易脆、脱落等。肌肉萎缩、肌张力差。常见足畸形、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲,呈弓形足槌状趾,足趾过伸如爪状。足背动脉闭塞时双足皮色青紫,搏动极微弱或消失,有时于血管狭窄处可听到血管杂音。肢端感觉迟钝消失,音叉震动感消失,跟腱反射极弱或消失。第三、足部慢性溃疡时,足跖部,跖骨头外形成圆形的穿透性溃疡。有时出现韧带撕裂,小骨折,骨质破坏,并有夏科(Charcot)关节。干性坏疽时,全足、足趾干枯、变小,皮肤光亮、变薄,呈淡红色,趾尖边区可见有为数不等的黑点、黑斑。湿性坏疽时,足部发红、肿胀、皮肤破溃,形成大小、形态深度不等的溃疡或脓肿,皮肤、血管、神经、骨组织坏死。 糖尿病足的治疗第一、以预防为主。尽力避免足部损伤,如穿松软合脚的鞋袜以免磨损皮肤;如视力不佳,不要自剪趾甲;用温水洗脚以免烫伤等等。第二、一般治疗。除严格控制血糖,提高全身健康水平外,要消除一些已知血管病变的危险因素,如治疗高血压,降低血脂,忌烟等。第三、去除水肿。只要有水肿,所有的溃疡均不易愈合,这与溃疡的原因无关。可采用利尿剂或ACE-I治疗。第四、神经性足溃疡的治疗。90%的神经性溃疡可以通过保守治疗而愈合。关键是减轻足的压力负荷。减轻负荷的定义是避免所有附加于患肢的机械压力。是使患足愈合的基本要求。可以通过特殊的改变压力的矫形鞋或足的矫形器改变患者足压力。以上是关于“糖尿病足早期症状”介绍,糖尿病足患者如果出现上述症状,应及时就医,才能及早康复。
有的朋友觉得腿部不舒服了,或者腿走路麻了,或者觉得腿不如平时灵活了,就会东想西想,觉得自己可能是下肢静脉曲张了,那么下肢静脉曲张临床表现都有哪些呢,下肢静脉曲张的临床表现还是非常明显的,下面就让我们来介绍一下下肢静脉曲张的具体临床表现吧。 下肢静脉曲张临床表现 1、表层血管像蚯蚓一样曲张,明显凸出皮肤曲张呈团状或结节状。这是最常见的静脉曲张的症状。 2、静脉曲张的症状还有腹水、肝脾肿大;静脉曲张患者会有呕血、黑便;双下肢广泛水肿患肢疼痛,运动时加剧,有时静止时疼痛,夜间加重。 3、肢体有异样的感觉,肢体发冷,肢体潮热,静脉曲张患者患肢变细,变粗皮肤有针刺感、奇痒感、麻木感、灼热感等一系列静脉曲张的症状。 4、腿部有酸胀感,静脉曲张患者晚上重,早上轻皮肤有色素沉着,颜色发暗皮肤有脱屑、瘙痒、足踝有水肿。这些静脉曲张的症状同样较为常见。 5、傍晚脚踝或膝盖处可有轻微肿胀; 6、痉挛、腿抽筋,如睡觉时小腿抽筋等。 7、静脉曲张的表现症状在早期无明显变化,有些静脉曲张患者常感患肢沉重、胀痛、易疲劳,休息后可缓解。 8、静脉曲张患者的小腿浅静脉渐现隆起、扩张,静脉曲张的表现症状有时静脉曲张的症状可卷曲成团或囊状,尤以站立后明显,抬高腿后消失,这些表现出来的静脉曲张的症状,我们自己是可以感觉出来的。 9、静脉曲张的病程长者,静脉曲张的表现症状小腿下端、踝部皮肤有色素沉着、瘙痒、湿疹。部分静脉曲张患者可并发血栓静脉炎,局部静脉曲张的症状呈红肿硬块、压痛。 下肢静脉曲张的原因 1、肝肾亏虚,素体肝肾不足或房事不节,耗损肾精,精不生血,肝肾亏虚则筋脉失养,加以劳作过度,努伤筋脉,发为本病。 2、寒湿凝滞,外感寒湿或嗜食生冷或房事后忍受寒湿,凝滞肝脉,脉络失和,筋脉失养而致本病。 3、湿热淤阻,素体湿热或嗜食肥甘,酿生湿热,湿热淤阻于肝脉,脉络失和发为本病。 4、血瘀阻络,情志失和,肝气郁滞,气滞而淤血,淤血阻滞经脉或强力举重,长途跋涉或外伤致使经脉受损,肝络淤滞发为本病。 5、气虚下陷,素体虚弱,气虚不足或饮食不当,损伤脾胃,脾胃气虚,无以运血失于提摄而发本病。 这些下肢静脉曲张临床表现的症状,都是比较明显而且肉眼就可以分辨出来的,在平时生活中还是比较容易区分出来的,一定要仔细观察仔细比对,再对号入座,确定是不是真的得了价值静脉曲张,或者是其他退部疾病。