许天敏医生的科普号

近年来，经常在门诊遇到这样的患者，手拿一张超声报告单和一叠抗生素处方，讲述漫长的治疗盆腔炎的病史。为什么会有这样的现象？是盆腔炎的发病率高了？是抗生素耐药、无效了？还是医生的诊治出了问题。 盆腔炎症性疾病(PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病,包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。由于PID的发生部位深藏于盆腔,病原微生物不容易采集,而且症状体征轻重不一,使其不易明确诊断,从而导致临床的治疗也难以规范。通常PID的病原体主要有两个来源：①内源性病原体，来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，以混合感染多见。主要的病原体有金黄色葡萄球菌，溶血性链球菌，大肠埃希菌，脆弱类杆菌，消化球菌，消化链球菌等，近80%的盆腔脓肿可以培养出厌氧菌。②外源性病原体，主要为性传播疾病的病原体，如衣原体、淋病双球菌及支原体，其他还有结核杆菌，少见的有绿脓杆菌。那么都在什么情况下女性朋友会出现盆腔积液呢？在正常的生理状态下，腹腔内会有少量的内脏器官、血管、淋巴等渗出液，大约200ml左右，其主要功能是润滑脏器作用。女性在排卵后，由于卵泡破裂，卵泡液流出，也变为“盆腔积液”的一部分，因为女性的盆腔位于腹腔的最深部，所以就会有液体积聚于女性盆腔。此时在做B超时就会“看”到有0~3.8cm的“盆腔积液”。一般小于3cm的盆腔积液、且无任何临床表现则考虑为生理性积液，所以不能根据“盆腔积液”来诊断是盆腔炎，可见这样的盆腔积液是无需治疗的。可是目前一些诊所或医院等医疗机构，根据超声的盆腔积液的回报，妇科查体子宫或附件区某一个部位按到有压痛，然后医生就说这个部位“增厚”，诊断为慢性盆腔炎，便给予大量的抗生素治疗，医源性增加耐药机会。抗生素在PID的治疗中起着至关重要的作用,但是并不意味着抗生素用的越高级、越贵越好。合理使用恰当的抗生素,是积极治疗PID、减少副反应的关键。据药敏试验针对病原体进行治疗,在获得药敏试验结果前或无细菌培养条件,根据经验选择抗生素也是合理的;应用抗生素要足量、足疗程、多剂联合应用。慢性PID一般抗生素治疗无效,但出现亚急性发作时,则应给予抗生素治疗。因细菌常对一般抗生素产生耐药,应选用新型广谱抗生素。

近年来支原体与女性生殖道感染的关系受到广泛关注，由于 不同种支原体致病性存在差异，因此评价支原体在女性中的携带情况及其与阴道感染、宫颈炎、盆腔炎性疾病和产科不良妊娠结局的关系对于指导临床治疗工作具有重要意义。 我们已经知道，女性的生殖系统通过阴道与外界相通，因此阴道内不是一个绝对无菌的环境，大概有20多种微生物在阴道内生存，保持了正常的微生态环境。那么，支原体到底是一种什么东西呢？支原体是一类缺乏细胞壁、呈高度多形性、能通过滤菌器、可在无生命培养基中生长繁殖的最小的原核细胞型微生物。能从人体分离出的支原体有 16 种，其中 6种可见于女性泌尿生殖道。 而目前临床工作中检出率最高的为 Uu和Mh 。 目前的研究表明，当女性有性生活后，支原体检出率大大增加，尤其是 Uu。影响生殖道支原体在人群中分布的因素包括年龄、种族、经济状况、避孕方式、妊娠等。从上个世纪末。我国各级医院开始开展支原体检测，规模日渐扩大。但是很多医务人员对支原体的致病性认识不够，既有过度治疗也有治疗不足等问题。随着多种检测手段的出现，假阳性率也较高。有的医生只要发现支原体检出阳性，就一律给予抗生素治疗，也有的医生由于不能判断支原体是否致病， 就不进行支原体检测和治疗，这样也会造成治疗不足，因此，如何评价支原体的致病性成为临床医生关心的问题。 作为一名临床医生一定要知道支原体是一种条件致病微生物，有较高的生殖道携带率。因此判断支原体导致的感染性疾病时需更加谨慎，应将疾病的症状体征作为判断感染存在的前提，否则应以携带者对待，不宜使用抗生素过度干预。 当一个患者没有任何伴随的症状，仅仅是从宫颈分离出支原体，可以无需治疗。因为这种“支原体阳性”是正常的携带存在状态，并不意味着致病。而且，作为正常人群，即便经过药物治疗降低了其携带率，但经过一段时间的正常性行为，携带率也会恢复原有水平。因此不要过早滥用抗生素药物治疗。 诊断支原体感染需明确以下两点：①患者有明确的感染征象：具备临床症状、体征，按临床标准可诊断为感染性疾病。 ②患者支原体的实验室检查结果阳性。 同时具备上述两条时再考虑患者是否为支原体感染。当然还要考虑到可能同时存在其他性传播疾病，比如宫颈淋菌感染或沙眼衣原体感染、阴道滴虫感染等 在治疗上应该选择药物敏感实验所筛选的抗生素治疗。支原体无细胞壁，对 β-内酰胺类抗生素（如青霉素和头孢菌素）都不敏感，而对影响细菌蛋白质合成和 DNA 合成的抗生素（如大环内酯类、四环素类、喹诺酮类等）敏感。抗生素疗程7-10天，一般不超过 14天。同时也要注意性伴侣的治疗。

早期子宫颈癌常没有明显的症状。有些病人可以出现白带增多，有时可在偶然性生活后少量出血。妇科检查时可见子宫颈局部有糜烂样变化。病人如果反复出现性生活或性生活后阴道出血是子宫颈癌最常见的症状，尤其每次性生活后都有出血的病人，不能除外患有子宫颈癌，要引起重视，及时就医。还有的病人在用力大便时，也可能使子宫颈受到摩擦或碰撞，出现阴道流血。一些绝经后的妇女和围绝经期的女性，性生活少，没有性生活后出血的症状，但得了子宫颈癌也可能发生阴道的不规则流血。如果病人的出血量不多，没有疼痛的伴发症状，往往容易被忽略。尤其时围绝经期妇女常常有月经的不规律，更加容易被忽视。实际上阴道的不规则流血可能就是子宫颈癌的早期表现，要引起重视。临床上，75%-85%的子宫颈癌病人有不同程度的阴道分泌物增多。大多表现为白带增多，严重时可伴有气味和颜色的变化。尤其分泌物伴有血迹时，应当警惕有子宫颈病变的可能。对于绝经后妇女出现白带增多更应注意及时到医院检查。出现以上症状时，要及时到医院接受检查，不要等到出现严重症状，采取检查，所以发现早期子宫颈癌往往最重要的是宫颈癌筛查。通过子宫颈癌筛查，可以早期发现子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌，可以给予及时治疗，达到治愈的标准，也可以发现易得子宫颈癌的高危人群，对这些高危人群加强追踪随访，及时发现癌前病变，及时治疗。

性活跃和不良生活习惯的人是子宫颈癌的高危人群。性生活开始早，性伴侣多，早婚、多育，以及免疫抑制比如感染艾滋病毒的女性，也是发生子宫颈癌的高危人群。持续的高危型的人乳头多瘤病毒HPV感染是引起子宫颈癌的最主要病因。HPV中有20多种被认为是高危型HPV，与子宫颈癌明确相关，致病力最强的是HPV-16和HPV-18型。女性性生活过早，17岁以下开始性生活，或女性有6个以上性伴侣时，与开始性生活年龄＞17岁或仅有单一性伴侣女性相比，患子宫颈鳞状细胞癌或子宫颈腺癌的风险升高2-3倍。HPV感染的女性中，高产也增加患子宫颈癌的危险性。有研究报道，7次或7次以上租约生产的女性患子宫颈鳞癌的风险达到单产女性的4倍。另外，感染的人群中，口服避孕药5-9年，发生浸润癌的风险约是未服用避孕药女性的3倍，应用10年以上的风险约是4倍。吸烟的女性，无论是主动吸烟还是被动吸烟，对于有HPV感染的女性，患癌前病变或宫颈癌的风险是不吸烟女性的2-3倍。子宫颈癌的好发年龄国际尚大多数地区报道相对一致，我国子宫颈癌的发病年龄是在20岁之前非常罕见，20-29岁子宫颈癌发生随年龄增长上升，25岁之前患子宫颈癌的机率很小，在25-40岁时发病率会大幅度上升，统计发现我国城市妇女子宫颈癌高峰年龄是45岁，农村女性患病的高峰年龄是55岁。所以子宫颈癌是中年女性常见的癌症。近年子宫颈癌发病年龄越来越年轻，从病因上看，近年随着生活水平的提高，人们营养状态改善，女孩早发育，性成熟早，过早开始性生活更容易患子宫颈癌。性交年龄18岁以前，子宫颈癌的患病率比20岁以后的女性高13.3-25倍。这是因为，青春期子宫颈上皮发育尚未成熟，抵抗疾病的能力差，过早性生活可能造成子宫颈局部微小的损伤，HPV容易侵犯，而且青春期少女的免疫系统相对脆弱，易受致癌因素的刺激而患病。随着年龄和性经历的发展，女性生殖系统才逐渐发育成熟，具有正常的抗病能力。

宫颈上皮内病变和子宫颈癌与人乳头瘤病毒HPV感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早，小于16岁、性传播疾病、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制等因素相关。目前发现的HPV有100多个型别。其中与女性生殖道感染相关的约50多种，女性生殖道肿瘤相关的有20多种。HPV分为高危型和低危型。低危型的不会引起子宫颈癌，高危型HPV感染和子宫颈癌发生密切相关。目前，致病性最强的类型是HPV16和HPV18型。与其他高危型HPV相比，HPV16阳性的高级别癌前病变的患病年龄似乎更加年轻，HPV16也可导致约1/3的腺癌，还可导致40-90%的外阴上皮内瘤变，阴道上皮内瘤变。HPV主要通过性传播，也可以通过外生殖器和污染物传播，如受感染的手接触外阴，阴道会有感染风险，被污染的的内裤、卫生用品也可能传播，但吃饭、握手、共用一张床等通常是不会感染的。大部分HPV感染是一过性的，90%病人依靠自己的免疫力2年内都可清除病毒，所以有免疫系统疾病的人群，包括艾滋病病人、器官移植及红斑狼疮等病人容易被HPV感染，而且容易造成持续性感染，引起子宫颈高级别的癌前病变和子宫颈癌。当然，感染HPV不一定得子宫颈癌，感染后的人平均9个月会自然清除病毒，HPV16型约需要18.3个月，研究显示由感染转变为肿瘤至少需要5-10年甚至15年的时间，约占感染人群比例的3-5%，所以最终发展成宫颈癌的人还是少数。从HPV感染到进展需要经过感染-鳞状上皮内瘤变-癌的相对缓慢过程中，在几年或十几年的时间里，可以通过子宫颈脱落细胞和HPV检测对子宫颈进性筛查，及时阻断宫颈癌的进展，达到预防的目的。

由于子宫颈的解剖结构和组织学因素使得子宫颈好发癌症。子宫颈的下段突出于阴道顶端，称为子宫颈阴道部，子宫颈外口通过阴道与体外相通。正常情况下，子宫颈具有多种防御功能，包括多种自身免疫功能，可以阻止病原体自阴道通过子宫颈管进入子宫、输卵管及腹腔，宫颈是预防感染的重要防线。尤其是子宫颈管有子宫粘液栓堵塞，不容易受阴道酸碱性和病原菌的影响，成为自身防御的重要屏障。子宫颈阴道部上皮为鳞状上皮，与阴道鳞状上皮相延续，子宫颈管是柱状上皮，与阴道的鳞状上皮相延续，子宫颈管为柱状上皮，两个部分在子宫颈的外口相连接。子宫颈阴道部黏膜与阴道粘膜一样，属于复层鳞状上皮，有一定的抗侵蚀性，而且有受雌激素影响向外移行。所以，子宫颈既要起到保护上生殖道的作用，又容易受到外界不良因素的侵扰患病。子宫颈鳞-柱交接部位是宫颈癌的好发部位，子宫颈外口是鳞状上皮与柱状上皮交接的移行带，在女性的一生中可以随着卵巢功能发生变化。女性青春期后，在高雌激素影响下，柱状上皮可向外生长异位，是子宫颈表面外观呈红色的颗粒如糜烂状。这个年龄段的女性进入到性活跃期，随着月经、性生活和怀孕生孩子，都可能造成子宫颈表面出现微小损伤，是病原体或病毒容易侵犯子宫颈。另外，随着女性年龄的增大，原来外移的柱状上皮发生化生为鳞状上皮。在移行带上皮化生过程中，细胞本身会发生变异，且化生区组织代谢活跃和薄嫩，易受外界不良环境的影响而发生恶性病变。子宫颈的外露部分在阴道部，容易受到性交接触、摩擦和撞击，以及阴道内环境影响，精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒HPV等刺激发生病变。子宫颈是胎儿娩出的通道，在胎儿分娩时，子宫颈随诊产程的进展子宫颈口逐渐展平和扩张至10cm，在这个过程中子宫颈可能会发生损伤。如果发生急产或剖宫产，子宫颈口更容易发生裂伤。损伤的子宫颈容易受外界影响发生病变。子宫颈也是宫腔内手术操作的通道，经子宫颈的手术常有人工流产、清宫术、上环取环术、子宫输卵管造影和通液、宫腔镜检查等，如多次反复操作，子宫颈受损伤或外界不良因素的影响机会更大，这些情况都可能引起局部的创伤和感染。

顾名思义，子宫颈癌就是发生于子宫颈部位，也就是子宫开口处的恶性肿瘤。在女性特有的恶性肿瘤中发病率仅仅位于乳腺癌之后。世卫组织WHO统计，全球每年约有52.8万的女性患子宫颈癌，平均每小时新增子宫颈癌病人约有60个，几乎每1分钟就有1个，我国每年有9.89万女性患病，约3万人因此离世，就是约每5分钟就有一名女性确诊，而每20分钟就有1名女性因宫颈癌失去生命。子宫是女性的生育器官，由宫体和下方的子宫颈组成，子宫颈是由肌纤维构成的长3-4cm的环柱状结构，外口连接于阴道。子宫颈癌发生在子宫颈外口和子宫颈管的部分，最好发于子宫颈外口鳞柱交接部位的上皮处。病变最先局限在子宫颈的粘膜上皮内，即常说的子宫颈上皮内瘤变，当肿瘤细胞突破上皮向深部侵入时，就成为了浸润癌。子宫颈表面的鳞状上皮出现恶变的时候，就是子宫颈的鳞癌，子宫颈管的腺体恶变是，就是子宫颈腺癌。其中鳞癌约占70%，腺癌占15-20%。中晚期的子宫颈癌，根据子宫颈癌外观形态不同，主要分为四种常见类型：1.菜花或乳头状型：向子宫颈外生长的肿瘤，呈菜花样，表面可有坏死、出血、感染等表现，是临床最常见的类型。2.浸润型：肿瘤向周围呈浸润性生长，形成大的肿块。3.溃疡型：肿瘤组织坏死，部分组织脱落，子宫颈形成火山口状。4.结节型：肿瘤向子宫颈深部浸润，子宫颈肥大变硬，呈桶状，虽较少见，但常发生在颈管内，早期不易发现。不论哪种类型的子宫颈癌，当疾病进展到晚期的时候，肿瘤组织都会破坏子宫颈正常结构，病变浸润到宫旁和阴道时，子宫颈失去正常形态，再伴随大块组织坏死脱落后会形成火山口样的外观。