认识扁平足,首先要了解足的基本结构与足弓的解剖。一、足弓呈弓形结构,是维护足的形态和行走功能的重要结构足弓(archesofthefoot)是足的跗骨、跖骨借韧带、肌腱共同组成的一个凸向上方的弓形结构(见图1)。足弓借助其拱形结构,增加了足的弹性,使足成为具有弹性的“三角架”,缓冲地面对身体的震荡,保护足部血管和神经受压。足弓可分为前后方向的纵弓和内外方向的横弓。纵弓又可分为内侧足弓和外侧足弓。内侧足弓由跟骨、距骨、舟骨、三块楔骨及第1~3蹠骨构成。此弓较高,有较大的弹性,故又称弹性足弓,起缓冲震荡的作用。外侧足弓由跟骨、骰骨及第4、5蹠骨构成。此弓较低,弹性较差,主要与维持身体直立姿势有关,故又称支持弓。弓横弓由三块楔骨、骰骨及蹠骨的后部构成。图1足部解剖结构(左图:足部骨性结构右图:足部软组织结构)图2足弓(左图:内侧足弓右图:横足弓)二、不是所有的扁平足都需要治疗扁平足是指内侧足纵弓的缺失或塌陷。站立时观察到内侧足弓,如足弓呈拱形在为正常足弓(见图3),如足弓消失或塌陷即为扁平足(见图4)。如果将足掌弄湿,踩在深颜色的纸张,或者地上,通过足印来判断是还有存在扁平足,正常足弓空白区的宽度与足影最窄区的比例正常人为2:1(见图5),扁平足的足印饱满(见图6)。婴儿出生后由于足部骨骼发育不健全,足底脂肪较多,出生时大部分都是轻度足部背伸与外翻,足弓不明显,几乎都是扁平足(见图7)。从图8中可见,随着年龄增大,2-3岁时,足底脂肪减少,足弓明显出现,但站立时足弓又消失。3-6岁时足部生长塑形尚未完全,足弓形态发展仍处于不稳定状态。6-12岁足弓发育趋于成熟。足印的成长发育与足弓同共见图9.图8足弓成长规律有一个机构对9680名幼儿与学龄前儿童的调查显示,平足的发生率托儿所97.85%,幼儿园54.85%,小学21.19%,扁平足是儿童发育过程中自然进程(见图10)儿童足部的发育随着年龄的增长而逐渐成熟,如有异常情况出现建议小儿骨科或足踝外科专科就诊。如果孩子没有无法久站、行走、腿部酸胀、足部外翻等症状,可行观察至6、7岁以后是否行手术治疗。
2017-03-19张中礼 张华东天津小儿骨科TJPO“儿童不是成人的缩影”,其中很重要一点就是在很多部位软骨尚未骨化,而造影剂可以很好显示在普通X线片上不能显示的软骨结构。因此,在儿童髋关节疾患的治疗中,髋关节造影有着非常广泛的临床应用。问:造影剂是什么?答:造影剂(又称对比剂,contrast media)是为增强影像观察效果而注入(或服用)到人体组织或器官的化学制品。这些制品的密度高于或低于周围组织,形成的对比用某些器械显示图像。问:儿童髋关节造影一般用哪种造影剂?答:造影剂种类多样,儿童髋关节造影常用碘海醇,属于非离子型造影剂。问:用什么进行穿刺?答:18#长针头(如视频介绍)。问:用量?答:造影剂打入多少和髋关节形态、孩子年龄有关系,显露充分就行,太多反而影响成像,一般不超过1ml。问:需要稀释吗?答:一般不稀释,也有医生发现用稀释后同样可以显影很好,但消散/吸收太快。问:髋关节造影的入路?答:针对不同的髋关节形态,我们有两种常用的髋关节穿刺造影方法。对关节腔间隙大(如完全脱位髋关节),我们用经内收长肌腱下方入路(如下图所示);对关节间隙小(如残余髋臼发育不良、Perthes病等),我们用髋关节前方垂直经股骨颈穿刺进入关节囊。问:关节造影有什么技巧吗?答:1)髋脱位闭合复位造影时,维持髋关节于脱位状态(髋关节屈曲外展但股骨头不要复入臼内);2)经髋关节前侧穿刺时针尖应位于大小转子上缘连线以近(关节囊下缘水平);3)不管那种方法,在针头突破关节囊时经常会有“落空感”,可以回抽一下看是否有丝状关节液,然后试着推入少量造影剂,如果阻力不大、造影剂迅速沿关节囊轮廓扩散开(俗称“冒烟”)而不是呈局部会聚就可以确认在髋关节内;4)维持注射器负压状态拔出针头。也有医生习惯于复位状态穿刺,根据“复位——脱位”时注射器尾端是否有“负压”形成来判断。问:髋脱位闭合复位时为什么建议做关节造影?答:1)因为小年龄儿童股骨头大部分是软骨结构,股骨头骨化核在髋脱位时经常“偏外”,因此,根据骨化核位置判断复位质量不可靠;2)不行关节造影的传统“手法复位”,对复位质量的判断仅仅依靠复位时“手感”,而关节造影可以根据造影下头-臼对位情况实时调整屈髋、外展角度,对每个髋关节都找到最理想的对位位置。问:闭合复位时不是屈髋、外展角度越大头-臼对位越好吗?答:每个孩子髋关节具体情况都不完全一样,“屈髋、外展角度越大头-臼对位越好”的说法非常主观。问:髋脱位切开复位后还可以做关节造影吗?答:Good question。和闭合复位类似,对于小年龄髋脱位切开复位后同样可以借助关节造影判断复位质量。常规方法很容易发生造影剂外溢,可以通过“涂抹造影剂”的方法显示股骨头软骨轮廓,也可以在关节囊重建前预留细软管,关节囊缝合后再打入造影剂。问:除了髋脱位复位,关节造影在儿童髋关节疾病中还有哪些应用?答:1)残余髋臼发育不良时头臼对位及稳定性判断;2)Perthes病头骺软骨形态及软骨包容的评估;3)髋关节空心钉固定时指导螺钉方向与长度。问:你还有什么想说的吗?答:儿童和成人髋关节形态差别较大,经常“所见非所得”,普通X线片所展示的经常只是“冰山一角”。髋关节造影可以提供更直观、客观的影像学依据。