苏大附二院超声中心科普号

近日专家门诊遇到一位怀孕3月余的准妈妈，之前在我院经腹部彩超检查提示宫颈短（<2.5cm），患者非常不安，遂来我门诊复查。我了解情况后问患者，为何没有采用经阴道检查呢？患者答：因为检查医生认为胎位低，怕经阴道彩超有危险。考虑到患者的忧虑（早产？），我当时仍然采用经腹测量宫颈，长度43mm，正常！患者拿到报告，表示两次检查差距太大，遂要求阴超确诊。我由免费查了阴超，测量宫颈长度40mm，正常！因此患者之前的担心完全没有必要啊！这里再强调几点：1、经阴道超声检查是诊断宫颈机能不全的金标准！2、宫颈检查依赖检查者的经验和方法。3、经阴道超声检查是安全有效的。4、胎位是晚孕才能定的，孕3月何来胎位一说？

适应证1. 肝囊肿直径＞5cm，肾囊肿直径＞4cm，单发或多发的单纯性囊肿。2. 肝、肾囊肿引起明显临床症状者：如上腹不适、腹痛、血尿、腰背酸痛等。3. 压迫周围脏器引起继发性合并症者：如胆道梗阻、胃肠梗阻、肾盂积水等，或影响肝肾功能，需要临床干预治疗。4. 囊肿合并感染者。5. 多囊肝、多囊肾：缓解因占位效应引起压迫症状或影响脏器功能者。硬化剂是否使用及用量参考患者肝肾功能情况。6. 乳腺囊肿参照乳腺肿瘤消融适应证：乳腺触及包块、疼痛、担心恶变者，影响日常生活者。禁忌证1. 有严重出血倾向，凝血机制障碍者。2. 囊肿与胆道、肾盂有交通者。3. 无安全路径：穿刺路径不能避开大血管、胆管等重要脏器者，或囊肿位于穿刺不易达到的部位。4. 一般状况差，不能配合完成穿刺过程者。5. 乳腺囊肿者处于妊娠或哺乳期

巧克力囊肿、良性囊肿或包裹性积液患者，巧克力囊肿术后复发的患者相对于传统手术而言，卵巢囊肿穿刺硬化治疗的优点是微创、安全、效果堪比手术，对复发患者治疗无须担心粘连导致无法手术的情况。适应证1. 盆腔包裹性积液（持续存在，有症状，非手术治疗无效）。2. 子宫内膜异位症（囊液极黏稠似淤泥者不适合）。3. 卵巢或卵巢冠单纯性囊肿（壁薄光滑，无乳头及实性凸起，持续存在3个月以上不消失且无明显增大）。4. 宫颈及阴道囊肿。5. 盆腔脓肿，包括输卵管积脓。6. 症状性输卵管积水。7. 巨大疼痛性淋巴囊肿等。8. 复发囊肿的二次介入治疗。禁忌证1. 不能除外卵巢恶性肿瘤的囊性包块（囊壁及分隔不规则增厚、囊内有乳头样凸起等）。2. 不能除外粘液性囊肿。3. 囊性畸胎瘤。4. 多房性、液体浓稠不易抽吸、或脓肿腔小、分隔多。5. 血肿瘤标记物明显升高。6. 无安全穿刺径路。7. 对乙醇过敏者不能进行无水乙醇硬化治疗。

准妈妈们可能对超声提示胎儿心室内强回声，会产生焦虑和困惑，那么今天就说说这个心室内强回声（echogenic intracardiac focus,EIF）。什么是EIF？EIF指胎儿左/右心室内的点状强回声，表现在超声图像上，就是胎儿心脏里的小亮点。心室内的点状强回声，只是一种超声表现，而不是心脏畸形，对心脏发育及血流动力学无明显影响。EIF发生原因可能是：增厚的腱索、乳头肌或异位肌束产生的强反射。乳头肌的微小钙化。EIF的特点EIF直径1mm-6mm，常单发，也可多发，90%发生在左心室，也可见于右心室，或者两者均见。国外研究显示，发生在左心室的EIF95%会在晚孕期消失。但双心室EIF，或合并其他超声软指标，如肾盂分离，肠管回声增强，侧脑室稍增宽等，出现染色体异常的几率增高。孕妇的年龄，孕周，胖瘦高矮，胎儿NT值，血糖高低没啥关系，早期的研究认为强回声可以作为唐氏儿及非整倍体染色体异常的一项超声软指标，这也是很多医生一看到心室内的强光点，就会报告的原因。近年的研究已经将亚洲人的胎儿心室内强回声剔除出软指标之列了，所以各位准妈妈们也不用太焦虑了。需要复查么？不需要不需要不需要那还是焦虑怎么办？要么相信宝宝没问题，要么可以选择无创DNA检查（结果99%可能是正常的）。

今天在回复一名准妈妈的咨询后，觉得有必要解释一个问题：大排畸，您会选择二维、三维，还是四维？先来做名词解释。二维超声可以理解为我们通常说的B超，显示的是断面图像。何为断面图像？就是把西瓜切开，你在屏幕上只能看到西瓜的切面（断面），但经验丰富的你，可以只看这个切面（断面）就知道这是一个西瓜。三维、四维超声就是把很多个二维断面图像通过计算机重建成一个立体的图像。相当于把切成很多片的西瓜，重新堆叠成一个完整的西瓜，这个堆叠过程由计算机完成。三维、四维的区别在于，三维是照片，四维是影片，四维就是会动的三维照片（实时三维）。三维、四维的优点，就是让你一眼望去就知道这是个西瓜，而不用凭经验从切面（断面）推测这是什么水果。所以二维超声和CT、磁共振一样，都是一张一张断面图像，医生凭大脑重建成立体图像，就知道病变在哪里了。那么，要做选择题了：大排畸，您会选择二维、三维，还是四维？如果是超声科医生，会选择二维。如果是老百姓（甚至有临床医生），会选择三维、四维。为什么？超声科医生仅仅看二维断面图像，就能知道病灶长什么样，和周围的关系等等。三维、四维超声只是用来补充二维看不到的诊断信息。所以目前的胎儿系统性筛查（俗称大排畸）主要靠二维超声。老百姓看不懂超声、CT和磁共振的断面图像，但能看懂三维、四维展现的立体图像，而且媒体又片面宣传三维、四维的优点，所以会首选三维、四维超声。但是老百姓却不知道，抛开二维超声，只靠三维、四维超声检查，风险是漏掉99%的胎儿畸形！所以要求超声医生不用二维，只看三维、四维诊断胎儿有没有畸形，会被医生果断拒绝。做完上面两题，你明白了三维、四维超声没有那么神奇，并不像媒体介绍的那样高大上，无所不能。最后做个简答题吧，谈谈三维、四维的“危害性”。国内用三维、四维看性别，违法！拍胎儿写真，危险！胎儿写真、四维摄影、零岁相册等等都是通过媒体过度炒作三维、四维的价值，谋取商业利益。为什么这么说？因为对于一个正常的胎儿，二维超声检查已经足够，三维、四维没有增加任何诊断价值，唯一的作用是准父母们看到胎儿的大概轮廓，而这种情感的需求，需要承担风险——胎儿更长时间的暴露在大剂量超声波照射下！大家知道，超声是安全的，没有辐射。这是因为医用超声检查在历史上没有胎儿致畸的报道。暂时安全，不代表没有风险。更何况长时间、大剂量超声波照射，由没有经过培训获得上岗证的非医务人员操作，又没有医学指征的超声扫描，对胎儿有潜在巨大危险。普通三维超声探头上声波线的数量是100多条，四维就是实时三维，需要加快成像速度，以E8超声机为例，四维超声探头上有3600条声波线，是普通超声的36倍！2014年底，FDA再次发出警告；建议禁止非医用超声检查。FDA指出，超声可能造成的伤害包括人体组织温度升高，和组织液内产生小气泡（专业术语：空泡化）。超声波是一种机械波，对组织产生压力，压力过大会造成小气泡爆裂，临床上利用这点杀死癌细胞，但如果发生在胎儿眼睛、大脑、生殖腺，后果不堪设想。总之，不要被三维、四维这些“高精尖”、“高大上”的名字蒙蔽了眼睛，听医生的意见，胎儿首先二维排畸。本文系马麒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着网络的便捷应用，许多医学科普知识能通过网上搜索到。但是医学科普文章良莠不齐，而人们的医学背景知识存在差异，有的医学知识理解起来相当费力，甚至因为一知半解，而造成人们的恐慌。乳腺内钙化灶，就是其中一个极易引起女性朋友紧张的医学名词。经常有女性朋友会问：“医生，我做了乳腺钼靶，报告提示有钙化，是不是得乳腺癌了？”那么接下来，我们讲一讲乳腺内的钙化灶是怎么发生、怎么检查，以及哪些钙化灶是乳腺癌或者可疑乳腺癌。一、为什么会有钙化灶？有的医生会很形象地描述，钙化灶就像是撒了点盐在片子上。不要以为这只是在打比方。事实上，钙化灶还真是乳腺里的“盐”。乳腺组织病灶内钙化的发生与病灶内细胞变性、坏死后的钙盐沉积、肿瘤细胞和乳腺细胞的旁分泌等因素有关。通俗一点讲，就是乳腺内细胞发生病变、坏死形成钙盐，或者是自己分泌出来一些钙盐成分（比如一些囊肿的囊壁细胞会分泌钙盐成分）。而乳腺组织非病灶内钙化的发生与局部组织的炎性损伤以及损伤修复后的钙盐沉积等因素有关，这可以理解为乳腺组织发炎或者受过伤（比如外伤、手术等）后，愈合过程中出现钙盐沉积。钙化灶是摸不到的，而且很多时候，超声或MRI都发现不了。乳腺钼靶是发现钙化灶最好的检查。二、钙化灶有大小之分很多病人因为报告上出现“钙化”两个字，就非常紧张地前来就诊。医生一看，“钙化”两字前还写了“粗大”两字，再一看钼靶片，仅仅一颗直径约2毫米的钙化点亮晶晶地出现在片子上。那么，恭喜这些人，这种钙化灶是良性的。钙化灶按照直径大小分为粗大钙化（直径>0.5毫米）和微钙化（直径<0.5毫米）。肿块内部或周边粗大钙化通常出现在良性乳腺疾病中。乳腺内孤立的粗大钙化常见于组织损伤并局部坏死后钙盐沉积。比如，乳腺组织内的动脉老化、陈旧性的手术疤痕、积乳囊肿钙盐沉积。而微小钙化的存在却可能与诊断乳腺癌相关。三、钙化是好是坏要看钙化的“长相”粗大钙化灶一般都是良性病变，那么乳腺内出现微钙化灶，是不是都是乳腺癌呢？也不一定，还需要结合钙化灶的形态、大小、数量和密集度等来进行综合判断。一般来说多形性和不均质形钙化、线样或线样分支状钙化（铸形钙化）以及成簇样微小钙化常被怀疑恶性病变可能。总之，乳腺内发现钙化，不必茫然惊慌失措，发现钙化并不一定都是乳腺癌。您只需要听从乳腺专科医生的指导，结合其他影像学检查进一步明确病情。对于良性钙化灶，只须密切随访即可；而对于可疑恶性的钙化灶，则需要穿刺活检或手术切除以明确诊断。（作者：陈铃 戴燕）【本文节选自《乳腺健康，从关注生活方式开始》】

宫颈机能不全会导致孕中期的宫颈无法维持妊娠。医学文献中关于宫颈机能不全的病理生理、筛查、诊断和处理存在争议。美国ACOG指南提供了宫颈机能不全的最新证据。【背景】定义 宫颈机能不全一直被描述为孕中期出现缺乏症状和体征的临床宫缩或分娩，以致无法维持妊娠的宫颈无能状态。基于现有证据，孕中期超声发现缩短的宫颈长度将伴随着早产风险的增加，但对于宫颈机能不全的诊断是不充分的。病理生理 对于宫颈机能不全的病理生理仍然缺乏认识，尽管数据表明宫颈锥切术、LEEP治疗、为终止妊娠的宫颈机械扩张、产科裂伤这些因素的协同作用是不一致的，但这些因素仍然是导致宫颈机能不全的高危因素。（1-4）。其他被提出的病因包括先天性苗勒氏管发育不全、宫颈胶原与弹力蛋白缺乏以及宫内乙烯雌酚暴露，但是这些因素与宫颈机能不全非特异相关，不作为宫颈环扎术的指征。诊断 由于缺乏客观的发现和明确的诊断标准使宫颈机能不全的诊断受到质疑。宫颈机能不全的诊断基于早孕晚期无痛性宫颈扩张、继之孕中期妊娠物排出的病史，典型病例发生在孕24周前，且无宫缩、产兆和其他明确的病理因素（如流血、感染、破膜）。最近尝试使用孕中期评估宫颈长度和识别宫颈短缩作为宫颈机能不全的超声诊断标志。然而短宫颈通常是作为早产的标志而不是宫颈机能不全的特殊标志。尽管如此，当发现短宫颈时，宫颈环扎术在特定情形下仍然是有效的。 各种非孕妇女的诊断性试验建议用于确定宫颈机能不全的存在，包括子宫输卵管造影术、宫颈球囊牵引摄像、应用Hegar或Pratt宫颈扩张器评估宫颈扩张情况、球囊回弹试验和宫颈扩张分级计算宫颈阻力指数（5-7）。然而没有任何一个试验是被严格的科学研究验证的，都不能用作诊断宫颈机能不全。【临床思考与推荐】患者行宫颈环扎术指征是基于产科病史还是体格检查结果？ 实施宫颈环扎术指征是基于宫颈机能不全病史、体格检查结果，或早产史和确定的超声检查结果。（参考框图1）。宫颈机能不全患者环扎治疗的安全性和有效性在胎儿具有成活力后没有充分的评估，环扎术限于孕中期胎儿达到成熟前。对于宫颈机能不全病史妇女超声检查的意义 自从阴式超声广泛用于评估宫颈长度以来，大量研究对比了因病史指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指征而行环扎术患者的围产期结局，最近的两个多中心研究结果得出如下结论，限于单胎妊娠：·大多数具有宫颈机能不全风险的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的（35,36）·能够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术（35,37）·持续的监护应该在16周开始，24周结束（35） 阴式超声指征的环扎术通常推荐用于阴式超声检查发现宫颈长度短伴有或不伴有漏斗形成的患者，这些妇女通常由于早产的风险已行超声检查，尽管患者通常无症状，一些报道为非特异症状，比如背痛、宫缩、见红、骨盆压迫感、阴道粘液分泌物。多中心随机试验的Meta分析比较了因孕中期宫颈短而实施环扎术与非术患者，得出如下结论（36,38）：·尽管目前单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25 mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，但现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。环扎术有助于显著降低早产结局，同时改善新生儿期发病率和死亡率，对于病史联合超声检查异常的妇女是值得考虑的（38,39）。·对于无自发性早产病史和孕16至24周探查宫颈长度短于25 mm的患者实施环扎术不能显著降低早产发生（40）。哪类患者不考虑宫颈环扎术？ 偶然发现孕中期宫颈短在无单胎早产史的患者是不能诊断宫颈机能不全的，在此背景下的环扎术是无指征的。阴道用孕激素被推荐用于孕周小于等于24周、无早产史、偶然发现宫颈长度小于等于20mm无症状患者，以减少单胎妊娠早产风险（41）。 宫颈环扎术增加双胎妊娠、且超声发现宫颈长度短于25 mm患者早产风险，因而不推荐（36,42）。另外，缺乏证据表明单纯宫颈环扎术适用于LEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常的患者。增加手术干预和术后超声评估对于环扎术有作用吗？ 无论是抗生素还是保胎药都不能改善宫颈环扎术的效力，不管时间和指征如何（34,45）。另外，宫颈环扎术后继续宫颈长度的超声监测不是必须的（26,46）。【推荐和结论总结】以下是基于良好和一致的科学证据（A级）：·尽管目前单胎妊娠妇女、且小于34孕周的自发早产史、此次24孕周前的短宫颈（小于25 mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。环扎术有助于显著降低早产结局，同时改善新生儿期发病率和死亡率，对于病史联合超声检查异常的妇女是值得考虑的。·对于无自发性早产病史和孕16至24周探查宫颈长度短于25 mm的患者实施环扎术不能显著降低早产发生。以下是基于有限的和不一致的科学依据（B级）：·某些非手术治疗方法（包括限制活动、卧床休息、骨盆支持器）在治疗宫颈机能不全方面的有效性没有得到证实，因而其应用并不乐观。·标准的阴式宫颈环扎术目前包括改良的McDonald 和 Shirodkar术式。不能确定其中任何一种缝合方法和手术技巧优于另一种方式。·宫颈环扎术增加双胎妊娠、且超声发现宫颈长度短于25 mm患者早产风险，因而不推荐。·无论是抗生素还是保胎药都不能改善宫颈环扎术的效力，不管时间和指征如何。·病史指征的宫颈环扎术用于病史为孕中期无法解释的无产程分娩或胎盘早剥的患者。参考文献：

胎儿在妈妈肚子里是一个动态变化的过程，我们每一次的超声检查只能看到当时的状况，所以，随便哪一次的超声检查都不能完全说明胎儿的全部状况。所以，我们经常对来做检查的孕妇朋友说，超声不是万能的，胎儿超声更是复杂，就是这个道理。从医十五年来，确诊不少胎儿畸形，有一部分确实是只有晚孕期才能发现，而我们的大排畸超声检查是在中孕期做点。比如胎儿的脑积水、盖伦静脉瘤、十二指肠闭锁、肛门闭锁、肾脏积水、脐膨出等等。本人就遇到一例患者中孕期24周结构正常（图像证明），30周出现脑积水，而且两次怀孕均如此。还有一例盖伦静脉瘤的，中孕结构正常，晚孕发现静脉瘤。对于大排畸，我们专业术语叫三级筛查，如今已经相当成熟的技术，而且还在越做越细，但是还是有少数情况没有在那个孕期表现出结构的明显异常，超声没法发现。还有染色体异常、功能性疾患等等超声也是无能为力的。所以希望孕妇朋友千万不要以为大排畸正常，就进了保险箱了，不要忽视任何一次超声检查，每一次都很重要，都有其需要解决的问题。

忽视孕期检查，酿成悲剧（2010年发表的一篇文章，希望引起所有孕妇朋友的重视，一定要正规产检）前不久，我市苏大附二院妇产科急诊送来一足月孕妇，患者小王，22岁，腹痛伴阴道出血，经查体诊断妊娠高血压，全身水肿，有先兆子痫迹象，急诊床旁B超显示患者胎儿发育较小，估计体重小于2500克，羊水较少，胎盘后血肿考虑早剥。母婴病情危重，随时有生命危险，妇产科医生为其紧急行剖腹产手术，出生婴儿体重2300克，心跳正常，但呼吸消失，病情危重，行气管插管后送儿童医院积极抢救三天后无效死亡。追问病史，小王系外来人员，孕期曾去市立医院北区就诊，但拒绝进行正常的孕期保健和检查，只做了两次普通超声检查，发病一周前曾去该院就诊，医院建议其住院治疗，但又被小王拒绝。此次突发急症，病情危重才来我院就诊，虽经各科医生全力抢救，最终挽回了小王的生命，但是宝宝的生命终于因重度的胎盘早剥而丧失了宝贵的生命。假如小王能够进行正常的孕期检查，假如小王一周前就住院观察，假如。。。也许宝宝的生命就挽回了，但是这一切都是假如，取代不了残酷的现实，第一次怀孕的小王面对的是丧子的悲痛，就因为自己的忽视，因为自己的无知！我市乃至全国每年都有这样的悲剧发生，但愿更多的孕妇能够重视自我保健，重视孕期检查，减少这类悲剧的发生！ 苏大附二院超声中心 顾文勇

孕8周：核对孕周，除外宫外孕、胚胎停育。孕11-14周：测NT，早期唐筛判断有无染色体异常。孕22－24周：系统筛查胎儿有无显著畸形。孕28－32周：筛查晚发畸形，如脑积水。孕34周：估算胎儿大小，除外胎儿宫内生长受限。孕37周后，监测胎儿发育、大小、羊水、胎盘等。