中山一院肿瘤介入科科普号

图上患者2021年底发现肝内巨大占位并盆腔占位，在当地只切除了盆腔病灶，病理提示为直肠NETG2。到我门诊就诊后行PETCT双扫描和增强CT等检查，发现肝内巨大转移瘤，最大直径18厘米多，边界很清楚。在多学科讨论后指定方案：先行介入肝动脉栓塞TAE术，减瘤后再行外科处理，全身治疗为SSA。经我团队完成4次精细TAE后，病灶缩小至8厘米。内部大量坏死。后于2022年11月13日由殷晓煜院长主刀行机器人辅助中肝切除，完美切除肝转移瘤。目前到达无瘤状态。神经内分泌肿瘤肝转移一定要尽早行TAE等肝脏局部治疗减瘤，不要到用了很多线治疗才把TAE等介入方法当做救命稻草。介入+全身治疗+外科切除这一套组合拳用得好，团队给力！这就是中山大学附属第一医院NET多学科团队！胆胰外科殷晓煜院长周二特需门诊消化内科张宁教授周四下午门诊我周二下午（肿瘤介入教授门诊）周三上午（肿瘤介入教授门诊2）。

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神经内分泌肿瘤最常见转移部位是肝脏，由于肝脏血供丰富，是这类肿瘤最适合的生存土壤，因此相当大部分病人肝转移都是无法手术或者消融治疗的弥漫多发III型转移，如此高肿瘤负荷的病人对现有治疗药物的反应往往也不尽人意，因此我们团队一直在致力于探索这类复杂困难极具挑战性的肿瘤病人的治疗模式。经过团队所有成员努力，目前逐渐形成一套非常行之有效的治疗模式--在全身药物治疗基础上，对肿瘤负荷贡献最大的肝脏转移瘤进行分次肝动脉栓塞治疗，经过3个疗程后，这种对缺血极为敏感的肿瘤可以大部分坏死缩小，然后再酌情手术切除肿瘤原发病灶。通过这样的处理，肿瘤负荷减灭可以接近90%，然后用全身药物维持治疗，病人可以获得非常好的治疗效果。病例如图最近挑战的一例来自福建的高难度直肠NET（G2）肝转移患者，就诊时几乎全肝都是转移瘤，一般情况很差。经两次TAE治疗后的效果肝转移瘤已经大部分坏死，病人一般情况也明显好转。今日联合查房讨论后明日拟行第三次TAE。我们这种以病人为中心的MDT讨论和联合查房模式非常适合神经内分泌肿瘤这类涉及多学科协同作战的复杂肿瘤。

这是一个晚期胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的患者，肿瘤级别是G2，Ki67-8%。该患者肝内遍布转移瘤，肿瘤负荷大于75%，外科无法切除，肝内如此之多的转移瘤为治疗的相对禁忌症。国外报道此类病人围手术期死亡率极高。在我们的团队协作下，经过MDT讨论，确定治疗方案为舒尼替尼＋TAE。TAE手术策略为分次进行。在两次TAE后，肝转移瘤病灶明显缩小。患者一般状况明显好转，原来的明显肿大的腹部变成正常，胃口睡眠均回复正常。期待后续治疗进一步给他带来更多的获益。

2018年10月31日，美国FDA批准重磅免疫药物帕博利珠单抗联合紫杉醇卡铂一线治疗晚期肺鳞癌，且不需要考虑肿瘤的PD-L1表达水平。本次获批是基于帕博利珠单抗在关键III期临床研究KEYNOTE-407中的卓越表现，这一研究结果在今年ASCO大会上首次公布，并在WCLC大会上再度更新了不同联合化疗方案的疗效和安全性数据，并同步在《新英格兰》医学杂志发表。帕博利珠单抗是肺癌领域的重磅免疫治疗药物，一路过关斩将，目前在晚期NSCLC中已经累积获批4个适应症。从今年的AACR大会开始，到ASCO、WCLC、ESMO，多项重磅研究发布，以下为您回顾帕博利珠单抗的一路战绩。 KEYNOTE-407研究是在初治晚期肺鳞癌患者中进行的一项全球随机对照研究，对比了帕博利珠单抗联合卡铂+紫杉醇或白蛋白紫杉醇和单纯化疗治疗晚期肺鳞癌一线治疗。研究旨在探索帕博利珠单抗联合化疗对比单纯化疗能否延长患者的OS和PFS。第一次中期分析结果显示，化疗联合帕博利珠单抗可以显著延长患者的OS，mOS达到15.9个月，相比于对照组延长了4.6个月；OS HR 0.64，95%CI 0.49-0.85，P=0.0008。此外，两组的PFS（HR 0.56，95%CI 0.45-0.70，P=10分），两组均未达到，HR，0.79 [95% CI, 0.58–1.06]；P=0.125。这一研究结果显示，在化疗的基础上联合帕博利珠单抗用于晚期肺鳞癌一线治疗可以维持或相比于化疗改善HRQoL，支持帕博利珠单抗联合化疗方案用于晚期肺鳞癌一线治疗。 细数今年肿瘤学领域的重磅会议，帕博利珠单抗的研究进展不断，特别是在NSCLC患者中，目前开展了5个III期临床研究，分别为KEYNOTE-010、KEYNOTE-024、KEYNOTE-042、KEYNOTE-189和KEYNOTE-407，这5项临床研究均取得了阳性结果，引领了晚期NSCLC一线和二线治疗的变革。

对于软组织肿瘤，一些体积巨大或肿瘤部位靠近主要神经血管甚至侵犯血管的晚期肿瘤，手术无法达到R0切除。这种情况，我们一般在术前进行一系列检查与评判后，开展术前的新辅助化疗。过去，软组织肿瘤不主张术前化疗，但现在我们临床观察发现术前化疗的效果不错，肿瘤明显缩小，界限变得清楚。目前，新辅助化疗主要应用AI方案，即多柔比星+异环磷酰胺，3周期为1个疗程，通常术前进行2周期化疗，然后根据肿瘤对药物的反应情况，考虑是否应用第3周期。术前化疗2-3周期后对患者进行全面复查，通过增强磁共振来判断肿瘤边界、周围水肿带的情况以及周围神经血管的情况。如果患者疼痛减轻、肿块缩小、肿瘤血供减弱，证明患者对化疗比较敏感，具有不错疗效。新辅助治疗后应全面评估后再决定手术方案，如果部分血管神经周边的肿瘤无法切除干净，就要考虑切除血管神经，后续再进行血管移植，特别是对于四肢；对于创面修复的问题，如果不能缝合，考虑进行血管蒂或游离组织瓣移植以修复创面；如果侵犯到骨头，还要考虑对整块骨头进行处理。 无论是软组织肉瘤还是骨肿瘤都来源于间叶组织，手术是其重要的治疗手段。但是目前我国软组织肉瘤的规范化诊疗尚未得到重视，很多软组织肉瘤患者在经验缺乏的基层医院检查时，只做B超而没有做磁共振，然而B超有其局限性，难以准确判断肿瘤的血供是否丰富与血管神经的关系。患者往往在术后病理诊断才发现肿瘤为恶性，这种情况下患者并未按照恶性肿瘤进行手术，切除范围不够，肿瘤极易复发。因此，对于软组织肉瘤，我们在术前要进行增强磁共振、胸部CT、重要脏器B超和X光等全面检查以综合评判病情，再进行术前新辅助治疗，后续再考虑手术方案以及术后的药物治疗。 软组织肉瘤的发病机制非常复杂，尚有很多未知之处。复发或转移的晚期软组织肉瘤患者往往已接受过多次传统化疗并产生耐药或肿瘤逃逸。目前的临床研究表明，靶向药物安罗替尼治疗晚期软组织肉瘤的疗效不错。安罗替尼是一种多靶点抗血管生成小分子药物，相比传统的抗血管抑制剂如恩度，其作用靶点更为广泛，疗效更好，很多晚期不可切除或转移的肿瘤患者都观察到肿瘤明显缩小甚至消失。未来，安罗替尼可以考虑与免疫治疗联合，或许能为晚期患者带来更多的获益。 软组织肉瘤是一类异质性很强的肿瘤，主要分为19个组织类型和50多个不同的亚型。不同类型及同一类型的不同亚型肿瘤的生物学行为千差万别，因此病理诊断至关重要，而病理科在其中起到了非常关键的作用。目前，软组织肉瘤的主要治疗方法包括手术切除、全身药物化疗和局部放疗。在肿瘤发展的不同时期，还需要中医科、疼痛科等相关科室的参与。另外，近年来免疫治疗方兴未艾，因此生物治疗科也在肉瘤治疗中发挥越来越重要的作用。 目前，国内晚期软组织肉瘤的一线方案仍以蒽环类如阿霉素、表柔比星和吡柔比星为主的单药或多药联合化疗。然而，治疗早期应用过蒽环类药物并在一年内复发的患者就无法再从蒽环类药物治疗中获益。因此，目前的治疗方案主要分为以下两种：第一是应用吉西他滨、多西他赛为主的二线化疗方案。该方案毒副作用相对较小，但对晚期肉瘤的控制效果并不乐观。一项由英国和瑞士的多家医院发起的多中心Ⅲ期随机临床研究发现，吉西他滨和多西他赛组的24周疾病无进展生存率为40.4%，中位生存期约为67.3周，而这一疗效数据与蒽环类药物类似，因此吉西他滨和多西他赛相比蒽环类药物并无突出疗效。第二种方案是应用脂质体阿霉素。由于蒽环类药物毒副作用相对较大，一定剂量与治疗时间后患者无法耐受，而脂质体包裹的阿霉素能高浓度聚集在肿瘤部位起到杀灭肿瘤的作用，同时可显著降低心脏毒副作用。另外，一些新型药物对特定的肉瘤有一定疗效，如抗血小板衍生生长因子受体药物奥拉单抗和曲贝替定、艾瑞布林等。但是这些药物很多仍未进入我国，临床疗效有待后续进一步观察。 在安罗替尼问世前，晚期肉瘤的治疗方法以化疗为主，患者生存期一般不超过一年。但自从靶向药物得到应用，尤其是安罗替尼的应用，使得患者的治疗手段与疗效都发生了巨大的变化。安罗替尼是一种抗血管生成的多靶点酪氨酸激酶（TKI）抑制剂，通过抑制肿瘤血管的形成从而达到抑制肿瘤生长的目的。安罗替尼是我国原研的Ⅰ类新药，该药具有多靶点抗肿瘤、疗效明确、毒副作用小等优点，而且为口服药物，比较方便，一天一粒，吃2周停1周，患者耐受性相对较好。前期ALTER0203研究表明，安罗替尼对于大多数类别的软组织肉瘤均有疗效，与对照组相比，能显著延长患者的无进展生存期约4.8个月（6.27 vs. 1.47个月，p

肝动脉栓塞术（TAE）：介入治疗在神经内分泌肿瘤肝转移中的作用神经内分泌肿瘤（NET）是一种罕见的恶性肿瘤，但近年来在全球范围内其发病率显著上升。美国一项权威研究统计发现，在1973年至2012年间，神经内分泌肿瘤在美国的发病率升高了6.4倍。在我国，神经内分泌肿瘤的发病率也在不断上升。神经内分泌肿瘤，顾名思义，是来源于神经内分泌系统的肿瘤，它可以发生在有神经内分泌细胞存在的全身各组织器官，其中最常见于胰腺、胃肠道以及肺。神经内分泌肿瘤可分为功能性和无功能性，功能性神经内分泌瘤可分泌各种激素，引起多种症状，例如，胰岛素瘤可分泌胰岛素，引起低血糖及一系列相关症状；胃泌素瘤可分泌大量胃泌素，造成顽固性消化性溃疡等。然而，大部分神经内分泌瘤是无功能性的，而且生长缓慢，因此患者难以早期发现肿瘤，大多数患者确诊时都已处于进展期，已经出现远处转移。肝脏是神经内分泌肿瘤最常见的转移部位，出现肝转移后，肿瘤的进展速度加快，高肿瘤负荷会影响肝脏正常的功能。部分甚至会由原来的无功能性转变为功能性肿瘤，分泌激素，引起神经内分泌症状，对患者的生存质量以及预后产生巨大的影响。因此，对神经内分泌肿瘤肝转移应予以重视和积极的治疗。神经内分泌肿瘤的治疗包括外科手术治疗、内科全身治疗以及局部介入治疗。对于较早期、肿瘤发展局限且符合手术条件的患者，手术切除肿瘤是最有效的治疗方法，但是正如前文所述，多数患者在发现肿瘤时已出现转移，失去手术根治性切除的机会。对于这些进展期的患者，内科全身治疗是基础。全身治疗包括化疗、生长抑素类似物治疗（善龙）和靶向治疗（依维莫司、索坦）等。通过全身治疗，患者的神经内分泌症状及肿瘤生长可以得到一定程度的稳定。然而，肝内过高的肿瘤负荷是患者的一大负担，会对其生存质量和预后产生极大影响，而单纯的药物治疗并不足以达到降低肝内肿瘤负荷的效果。在这种情况下，全身治疗联合局部介入治疗是一种能有效降低肝内肿瘤负荷的治疗手段。人体内肝脏有两套供血系统，其中20%-30%血供由肝动脉提供，70%-80%由门静脉提供。神经内分泌肿瘤肝转移灶都由肝动脉单一供血，所以阻断局部肝动脉血流后，肿瘤动脉血供会被完全切断，而正常肝脏所受影响甚少。介入治疗便是利用这一解剖学特点，在腹股沟区的股动脉穿刺，使用导管与导丝，在X线透视引导下，沿血管到达肿瘤的供血动脉进行药物或栓塞材料输送，治疗肝脏肿瘤。根据术中是否在栓塞的同时局部应用化疗药物，介入治疗可分为肝动脉栓塞术（TAE）和肝动脉化疗栓塞术（TACE）。但是由于目前还没有神经内分泌肿瘤敏感的化疗药物，国内外多项研究中表明TACE相对于TAE并没有突出的疗效优势，反而增加了不良反应。因此，TAE是局部治疗神经内分泌肿瘤肝转移灶的常用手段。绝大多数患者TAE术后肝内病灶会出现坏死或体积缩小，国内外大部分相关研究数据显示，50%左右患者术后复查可达到肿瘤部分缓解（肿瘤血供或肿瘤长径总和减少超过30%），少数可达到肿瘤完全缓解（肿瘤完全无血供）。介入治疗后，肝内转移灶可被有效控制，肝内肿瘤负荷下降可缓解肿瘤对肝脏正常功能的影响，原有神经内分泌症状的患者其症状也能得到有效改善。在全身治疗联合重复TAE治疗下，大部分患者的肝内病灶可控制1年以上无进展，其生存质量和预后都能得到有效提高。肝动脉栓塞术会有一定的并发症风险和术后不良反应。手术并发症包括异位栓塞、造影剂过敏、穿刺局部出血、皮下血肿等。最严重的并发症是异位栓塞，即术中意外对某些正常器官组织供血血管造成栓塞致其缺血坏死，例如胆囊动脉栓塞引起胆囊缺血坏死。因此，手术医生会在注射栓塞剂前造影确定导管位置，严格避开有可能造成异位栓塞的血管，尽可能避免此类并发症发生。栓塞术后患者可能会出现腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热等症状，称为“栓塞后综合征”，是TAE术后常见的不良反应。医生会在术中术后对患者进行密切观察，对不良反应及时积极处理，以保证手术的安全。国内外的研究中，TAE造成严重并发症及后果的案例极少，证明了其安全性。综上所述，肝动脉栓塞术在神经内分泌肿瘤肝转移的综合治疗中有着重要的作用，可安全有效地降低肝内肿瘤负荷，控制症状和肿瘤生长，改善患者的生存质量以及预后。

一． 出诊信息1. 专家门诊时间和地点每周二下午：中山大学附属第一医院一号楼五楼肿瘤介入科门诊每周三上午中山大学附属第一医院一号楼三楼内科门诊2. 神经内分泌肿瘤专科门诊时间和地点每周三下午中山大学附属第一医院一号楼三楼神经内分泌肿瘤专科门诊二． 挂号方法1. 现场挂号2.专家门诊：掌上中山一院APP或中山大学附属第一医院公众号挂号1) 直接搜索“王于”，选择就诊时间便可2) 周二下午门诊预约-肿瘤介入科-肿瘤介入教授门诊-王于3) 周三上午门诊预约-肿瘤介入科-肿瘤介入教授门诊2-王于3. 周三下午神经内分泌肿瘤专科门诊：掌上中山一院APP或中山大学附属第一医院公众号挂号1) 直接搜索“神经内分泌肿瘤专科”2) 门诊预约-内科-内科专科-神经内分泌肿瘤专科-预约。三． 网络就医1.好大夫在线网站7×24小时在线问诊。2.掌上中山一院APP互联网医院7×24小时在线，可开立大部分检查、检验和药物。患者可根据自己时间自行调整检查检验时间安排，大部分药物可快递上门。四． 其他注意事项1.因神经内分泌肿瘤复杂和异质性，请就诊时携带所有外院诊疗资料，包括影像学资料、检验结果及病理报告等。如为疑难病理，带上病理玻片（HE染色及免疫组化玻片），再带20张普通涂胶白片用于我院病理会诊时加做免疫组化等。2.我院神经内分泌肿瘤多学科MDT讨论照旧进行，继续提供最专业的医疗服务，以制定最佳治疗方案。

超过60%的神经内分泌肿瘤患者首诊的时候就发现肝转移瘤，而且往往肝肿瘤负荷很大。肝左右叶多发病变，无法外科切除。同时因为神经内分泌肿瘤生长缓慢，肝脏又是一个血供丰富的器官，所以转移瘤能在肝内充分的生长。肝转移瘤负荷通常是全身肿瘤负荷最大的部位，随着病情的进展，肝转移瘤将导致肝脏功能衰竭，是患者的主要死亡原因之一。著名的PROMID研究也指出，肝内肿瘤负荷＜10%的患者全身治疗更能够获益。所以快速有效降低肝内肿瘤负荷是治疗的关键所在，也可能给后续治疗带来益处。我们最近尝试治疗了一批肝肿瘤负荷超过70%的神经内分泌肿瘤肝转移患者，取得良好疗效。所有病人的肿瘤明显坏死缩小，影像学评价为明显缓解。患者一般情况，诸如食欲体力等得到明显改善。功能性患者的神经内分泌症状基本消失。下面是几个典型病例：1.女性患者，直肠NET，G2, TxN1M1 IV期，Ki-67 5%2018年11月CT显示肝内肿瘤负荷极大。红色箭头所指为肿瘤。2019年3月第三次TAE术后复查CT，提示肝内肿瘤大部分坏死，部分肿瘤明显缩小消失。2.男性患者，胰腺神经内分泌肿瘤，G2，T3N1M1 IV期，Ki-67 5%2018年7月术前CT提示肝内大量转移瘤，肿瘤负荷极大。红色箭头所指为转移瘤。2019年1月第三次TAE术后一个月复查，肝内肿瘤病灶明显缩小。患者从原来骨瘦如柴、恶液质状态，恢复成胃口良好，生活质量好。3.女性患者，左肺典型类癌伴类癌综合症，T2N2M1 IV期。2018年8月术前CT可见肝内多发肿瘤，大小不一，患者有明显面部潮红等神经内分泌症状。红色箭头处为肿瘤病灶。2019年1月第三次TAE术后一个月复查，肝内病灶基本缩小，部分消失不佳。患者面部潮红症状基本消失。我们中山一院NET-MDT团队对于神经内分泌肿瘤综合治疗有着先进的理念、进行个体化和合理的治疗规划，积累了丰富的经验，显著提高了NET患者，尤其是NET肝转移患者的疗效。

近日，中国国家药品监督管理局已批准多靶点酪氨酸激酶抑制剂乐卫玛?（甲磺酸仑伐替尼胶囊）在中国用于治疗此前未接受过系统治疗的不可切除的肝细胞癌（HCC）。此次批准基于开放式III期试验REFLECT研究（304研究）的结果，其中乐卫玛?通过对954例此前未经治疗的不能切除的肝癌患者与索拉非尼治疗标准相比，该研究证明了仑伐替尼在总生存期（OS）方面非劣于索拉非尼。在无进展生存率（PFS）、进展时间（TTP）和客观缓解率（ORR）方面，仑伐替尼显示出统计学上的显著优势和临床意义的改善。对于肝细胞癌HCC，仑伐替尼在2018年3月在日本获批适应症，2018年8月在美国和欧洲获批该适应症。同时8月4日发布的中国CSCO肝癌指南，已经把仑伐替尼写进一线用药指南。 所谓肝癌多指肝细胞癌（HCC）。其实，肝癌还包括其他类型，但其中80%以上为肝细胞癌，HCC是危害全球人类健康最重要的肿瘤之一。据统计，全球的肝癌患者达78万，我国就占据了近一半的肝癌患者。这主要是由于我国是乙肝大国，80%-90%的肝癌都是由于乙肝感染导致的，因此我国在肝癌的预防与治疗上任重而道远。除了乙肝发病率高，我国在HBV患者的肝癌筛查和早期诊断方面也与西方发达国家相比存在一定的差距。我国50%-70%的肝癌患者一经诊断已是中晚期，能手术切除、拥有治愈机会的早期患者不到50%。微创介入治疗与传统的外科手术不同，是在影像学介导下通过消融技术、动脉栓塞等手段治疗肝癌患者，大部分患者都适合进行微创介入治疗，因此作为介入医生，我们感到责任很重。 REFLECT研究的结果为肝癌治疗带来了重大的新希望。对于肿瘤这一全身性疾病，局部治疗是早期肿瘤的主要治疗手段，但中晚期肿瘤会出现全身转移或扩散，因此局部治疗并不能完全治愈，而全身治疗（药物治疗）是最终的解决手段。 2007年上市的索拉非尼为我们带来了一缕春风，在此之前国际上没有任何一种药物能有效治疗肝癌。在索拉非尼上市后的10年，很多肝癌药物包括靶向药物的临床研究都在开展，但都与我们的期待存在一定的差距，没有一个药物是非劣效于索拉非尼。直到今年年初，仑伐替尼与索拉非尼头对头的多中心Ⅲ期研究，达到了主要研究终点，即疗效非劣于索拉非尼。研究结果显示，在总生存期方面两者相似，而在其他指标如无进展生存期、疾病进展时间、客观缓解率等方面仑伐替尼均显著优于索拉非尼。 索拉非尼早期的研究主要是在西方患者中开展，对中国HBV相关的肝癌疗效并不十分理想。而在仑伐替尼Ⅲ期临床研究的亚组分析中，我们看到其对中国肝癌患者、HBV相关肝癌的有效性明显优于索拉非尼，提示仑伐替尼更适合中国肝癌患者。仑伐替尼对于HBV相关肝癌的疗效也优于HCV相关肝癌，因此我们非常期待中国肝癌患者能从仑伐替尼中获得更好的疗效。 目前介入治疗是肝癌治疗最主要的手段之一，60%-70%的患者都会接受介入治疗。首先，早期患者的主要治疗手段是手术和肝移植，但由于肝癌患者大多为肝硬化，真正能够进行手术切除的患者只占30%，另外70%的患者主要依靠微创介入治疗。而且随着技术的提高，如今介入治疗越发显示出其重要性。但肝癌作为恶性肿瘤是一个全身性疾病，单纯依靠介入治疗或外科手术不能解决所有的问题。 由于目前全身治疗仍未出现根治性的好药，所以临床上主要采取联合治疗的策略，即MDT（多学科诊疗）。通过多种治疗方法的联合，如消融联合TACE即消融联合栓塞治疗、TACE联合全身药物治疗。目前最主要的药物治疗为靶向药物包括索拉非尼和刚上市的仑伐替尼。过去，索拉非尼与介TACE的联合已经开展了大量临床研究，既往的研究结果表明，两者的结合优于单一的索拉非尼治疗或介入治疗，但这种联合优势并不明显。直到今年，日本的Masatoshi Kudo教授牵头的TACTICS研究公布，结果显示TACE联合索拉非尼显著改善不可切除肝癌患者的无进展生存期（PFS）。当然，这类联合研究还会进一步地开展下去。