江西省人民医院干部病房科普号

老年人经常会莫名其妙的出现小腿及脚踝水肿，用手指轻轻按压就会出现凹陷，这就是我们常说的脚肿。大多数人认为，这是由于机体老化、脏器功能衰退、皮肤肌肉松弛等造成的，无需重视，更用不着治疗。殊不知，大多数的脚肿往往是一些疾病的征兆，需要我们认真对待。因此，当遇到这种情况时，患者及家属应引起重视，尽快就医，查明原因，及早接受治疗。 一、老年脚肿的可能原因 引起老年人脚肿的原因主要分两大类：一类是功能性的水肿，这类水肿主要是由于年龄增长，脏器功能衰退，引起心脏排出量减少，肾脏血流量下降，加上人到老年后，皮下组织松弛，皮肤水分蒸发减少，从而使体内水的排出减少，导致身体出现浮肿。此外，由于脚位于人体最下部，血液向上回流阻力较大，当我们站立时间过长时，水肿也愈加明显。对于此类水肿，一般经平卧或休息后方可逐渐消失。另一类是器质性的水肿，这类水肿是由于内脏器官病变引起的，常见有以下几种情况： 1．心源性水肿 水肿多从双下肢脚踝开始，逐渐向上发展至全身，一般多见于冠心病和高血压等心脏疾病所致右心衰竭。其机制主要是由于静脉内血液不能顺利回流至心脏，导致静脉淤血，使血管内压力升高，组织液漏出至组织间隙，引起水肿。此时通常表现为胸闷、心慌、气喘，并伴有颈静脉怒张、肝肿大、心脏增大、心脏可闻及器质性杂音等病理改变。 2．肾源性水肿 水肿多从脸部开始，向下发展至全身，疾病早期主要表现为晨间起床时有眼睑及颜面部水肿，以后很快发展为全身性水肿。一般多见于各种肾炎和肾病综合征。此类水肿主要是由于肾脏功能受损，使肾脏排泄钠、水减少，导致钠水潴留，以及尿中大量蛋白丢失，水聚集于组织间隙引起水肿。 3．肝源性水肿 水肿多从下肢脚踝开始，逐渐向上蔓延，但头、面部及上肢通常无水肿。一般多见于肝硬化、肝癌、急性肝炎等。其主要表现为腹水，机制主要是由于肝细胞受损，白蛋白合成能力降低，使体内白蛋白减少引起水肿。此外，还与肝硬化导致门静脉高压及肝淋巴液回流障碍有关。 4．营养不良性水肿 此类水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身，多见于消化吸收功能障碍、慢性消耗性疾病（如恶性肿瘤、结核等）及重度烧伤等。其主要是由于进食少或吸收障碍，使身体营养缺乏，导致皮下脂肪缺少及低蛋白血症引起水肿，其特点是水肿前往往有体重减轻、消瘦的表现。此外，还可出现维生素B1缺乏症（俗称脚气病），表现为肌肉萎缩，组织水肿，心脏扩大，循环失调，胃肠道症状等。 5．甲减黏液性水肿 此类水肿不受体位影响，表现为水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低，且按压后不出现凹陷性改变，多见于原发性甲减、甲亢患者甲状腺切除过多及放疗后致甲状腺破坏过多，其与甲状腺素缺乏有关。此类患者多伴有血压偏低、心跳缓慢。 6．糖尿病性水肿 此类水肿多从脚向上发展至下肢水肿，少数患者还伴有眼睑及眼面部水肿。其多见于中晚期糖尿病患者，主要是由于高血糖导致肾小球动脉玻璃样变、肾小球硬化，引起肾小球滤过率下降，从而造成钠水潴留，引起水肿。 7. 痛风性水肿 痛风晚期常可引起痛风性肾病，导致肾功能不全，从而引起水肿。因此，痛风患者应加强对痛风的治疗，预防及减缓对肾脏的损伤。 8. 下肢深静脉血栓 静脉血栓是下肢静脉血管内血液凝结形成的血块（医学上称之为血栓），血块形成后堵塞血管，使静脉血液回流不畅，导致腿肿症状。此类水肿多单侧肢体水肿，并伴有胀痛感，患此类病的患者多见于肥胖、血脂高、糖尿病及长期卧床患者。怀疑为此病的患者严禁按压患侧肢体，且上厕所时要特别注意，防止血栓脱落沿血液循环至肺部，造成肺栓塞，引起猝死。 二、老年人脚肿的防治 脚肿虽为老年人常见的一种现象，但采取一些适当的措施，可避免或减轻腿脚肿大症状。第一、选择合适的鞋子，避免穿过紧的鞋子；第二、每天坚持用热水泡脚（糖尿病患者除外），消除紧张度，促进血液循环；第三、每天坚持适当运动（如餐后散步、游泳等），活动后给予适当按摩，可促进血液循环，减轻水肿。第四、注意控制饮食，尽量减少高脂性食物的摄入，采取低盐低脂饮食。对于已发生脚肿者，尽量减少时间站立，白天可用弹性绷带或穿弹力袜保护浮肿部位，夜间睡觉时，尽量把腿垫高。此外，每天坚持适当运动、控制饮食，如水肿仍未好转，甚至加重，则应及早就医，查明病因，以便对因治疗。 在此提醒广大读者，一旦出现双下肢不明原因水肿，千万不要不当回事，更不要乱用药，必须到医院查明原因，做到早诊断，早治疗。 本文系姚晓璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

《致命性腹痛》 本周三晚上近十点我收到一位中学同学的微信求助，原来是她爱人突发左侧腹部剧烈疼痛，已在某附属医院急诊科诊治，做了全腹部CT和心电图检查，本病例的难点是腹部CT未发现明显异常问题，心电图示胸前多导联ST一T波改变。时间已过去了3个多小时，患者腹痛难忍，但诊断仍不明确，这位同学十分焦急，她平时经常关注我在朋友圈里发的行医心得，此时她想到了我。我问患者腹痛是持续性还是阵发性的，她说是持续性剧痛，分析：患者持续性左腹痛可排除胃肠道疾病，需要考虑的病因包括急性胰腺炎、胆结石胆绞痛、肾及上段输尿结石（但CT已排除）、肠系膜上动脉栓塞（特点为患者腹痛症状明显，但按压痛体征不明显，即症状与体征不对称）、急性主动脉夹层（本例诊断的难点是CT未发现，这就给疾病诊断带来极大的困难，本来CT在绝大部分情况下是可以发现主动脉夹的）、急性心肌梗死和胸肺疾病向腹部放射痛……，如果没有发现提示疾病的关键线索，就会使医生陷入迷茫困惑之中，不知如何下手。同学又提供了一条血压息信，血压210/122mmHg，不明原因突发的胸腹部难以忍受的剧痛+重度高血压，此时我的大脑里立即弹出一个疾病→→→急性主动脉夹层，尽管患者的腹部CT检查未发现，但此时我的感觉很强烈，就像监护仪发出了报警一样，这得益于我曾经对多例主动脉夹层疑难病例学习研读所总结的经验启示。高血压在日常工作中太常见了，但当高血压患者出现不明原因的剧烈持续性胸腹痛时，高血压具有特殊的警觉提示急性主动脉夹层的意义。于是我把我的意见告诉了同学：血压太高，易发生心梗和主动脉夹层的风险。同学立即把我的意见转告给了当班医生，正是一语惊醒梦中人，该医生按照我的意见并请示了上级医生，进一步做了主动脉血管成像CTA检查，最终确诊了主动脉夹层，患者随即被迅速转入lCU治疗，从两张CT报告结果可以看出3小时内患者病情进展很快，试想该患者如果迟迟得不到确诊，再延误几小时，后果不堪设想，严重的高血压就像一把尖刀在不断地割裂着主动脉管壁，随时可危及生命。 在这里我想与大家分享一下我多年来学习研读数千份疑难病例的体会，基本包括了临床上所能见的大内科各种疾病（遗传基因代谢性疾病除外，这些疾病很多只能诊断不能治疗）。在研读过程中我写了很多经验启示，将每种疾病的几个特征性表现进不同的组合，并设想其在某种情况下出现，总结的目的是为了找到疾病的诊断线索并快速得出正确的诊断，将枯燥的医学知识与临床疑难思维结合起来，让看病变成一种智趣。这些总结的经验启示不同于传统的临床思维，是属于自己特质的备用杀手锏，它可以帮助自己遇到诊疗困竟时迅速找到线索答案。我曾多次在医学界或丁香园里阅读介绍的疑难病过程中迅速找到答案，如有一疑难病例是专门介绍北京某顶级医院检验科某医师事迹的，患者表现为长时间反复发热、咳嗽，肺炎多发空洞，皮肤反复皮疹溃烂表现，辗转多省多家知名三甲医院就诊，但患者的病因始终得不到确诊，此病例我阅读到一半时，看到患者既往有吃竹鼠的习惯，脑海里一秒就闪出一个病→→→马尔尼菲青霉菌病，一种罕见的真菌感染性疾病，最后患者在北京某顶级医院艰难化验培养出来的就是这种致病菌。几年前我就在研读此种病时做过这样的经险启示总结：不明原因的反复发热咳嗽，肺炎多发空洞+皮肤多发皮疹溃烂+患者为南方人既往有吃竹鼠的习惯→→提示马尔尼菲青霉素病可能。再如有国外介绍的一份疑难病例，患者在夏季到国外旅游过程出现发热，肝功能损害，患者病因始终得不到确诊，阅读中得知患者有在国外下河游泳史，发热，肝功能损害+患者夏季有下河游泳史，当时我就一秒反应过来是什么病→→→钩端螺旋体病，因为我曾经做过这样的经验启示总结。 疾病简介、知识点与经验启示 ① 主动脉夹层是主动脉在血管发生动脉粥样硬化的基础上其内膜发生突发性撕裂，血液进入主动脉血管壁内形成血肿，血肿不断扩大，最络可使主动脉发生阻塞或破裂致命性大出血，这是一种凶险的致命性主动脉急危重症，如不即时诊断治疗，死亡率很高（3天内死亡率高达75%），患者大多数有高血压。 ②中老年人不明原因的突发胸腹难以忍受的持续性撕裂样刀割样剧痛（起始发病疼痛程度就达到顶点）+患者有高血压史并控制不良→→→高度提示主动脉夹层可能，进一步做主动脉CTA或MRI检查，而当医生高度怀疑此病时，就不应再做或多次做腹部按压检查了，否则会加速主动脉破裂的危险。 ③D一二聚体明显升高提示两种可能：a 肺动脉栓塞，b 主动脉夹层，本例化验D一二聚体明显也有提示作用。

巜关于老年人烧心感的思考》 在日常工作中时常会有老干部以烧心感来就诊，医生总是会开一些ppi抑酸药和胃动力药给病人服，患者也长时间服用抑酸药。老人为什么会出现烧心感呢？是老人胃酸过多？显然不对，因为老年人消化道腺体是逐渐萎缩的，分泌胃酸只会逐渐减少。我也对老人经常出现烧心感这一现象做过一些思考，然后有了自己的看法，我认为这是老年人胃功能衰退的一种表现，那就是胃与食道连接口即胃喷门口松弛了（口子扎不紧关不完了）从而导致胃内容物往上涌引起的胃食道反流导致烧心感，胃酸并未过多。 1： 那么老年人由胃喷门松弛引起的胃食道反流对身体有什么影响？①上涌的胃液会反复刺激咽喉部，会引起不原因的慢性咽喉炎和慢性咳嗽。②反复误吸到肺中引起不明原因的反复肺部感染。③可引起食管炎性胸痛，易误诊为冠心病心绞痛。 2： 老年人经常服用PPl抑酸药导致胃酸分泌减少对身体有哪些危害呢？①可降低胃消化酶活性，引起消化吸收不良；②胃内缺酸会导铁和维生素B12吸收障碍从而引起老年人贫血；③长期服用PPⅠ抑酸药可增加胃癌的发病风险和间质性肾损害；④自我观点：胃内为酸性（而肠道为碱性）可能起到一种保护隔离屏障的作用，可防止肠道细菌（以革兰氏阴性菌为主）向上向呼吸道发生群菌移位。老年人胃喷门和幽门松弛再加上胃酸分泌减少（包括使用抑酸药），均可增加肠道细菌向上移位的风险，这是否可以解释老年人肺部感染以革兰氏性阴性菌多见的原因呢？这是个有趣有意义的科研科题（好像还没其他人想到过），希望看到过这篇心得的有心人可以作这方面的研究。 3：如何减少老年人因胃喷门松弛引起的胃食道反流及烧心感呢？方法1：将床头的床脚垫高10厘米左右（注意不是将枕头垫高），这样使身体在睡觉时呈头高脚低位，胃液就不容易往上涌从而减轻烧心感。这种方法还对那些平时血压偏低的人有提升血压的治疗作用。方法2：可采用短期PPⅠ抑酸药和胃动力药治疗，不宜长期使用PPⅠ。方法3：对于严重的顽固性反酸灼心，建议外科手术

低血糖（二） 这是一个发生在2004年前后某天的故事，患者为一位中老年女性，家住鹰潭市，不明原因反复多次先发作精神错乱，糊言乱语，随后出现昏迷不醒，在当地医院查不出病因，无奈之下患者在她老伴的陪同下乘火车来南昌救医，一下车就坐上了一个黑心的士，把她们拉到比二附院远一半路程的省人民医院（此类情况在过去经常遇到），当时正遇到我在急诊科当班，只见患者精神萎糜，由丈夫搀扶着来到本科就诊，经过仔细询问病史、体检和抽血化验检查，结果发现患者血糖2.1mmoL/L，考虑患者的病情是由反复发作的低血糖引起，患者既往无糖尿病及用药史，为什么反复发生低血糖呢？我想到了胰岛素瘤的可能并将患者收住入院进一步诊治，住院证里写了：低血糖查因：胰岛素瘤？，后我对病人进行了追踪，结果证实了我的诊断。 后来经过我多年不懈的学习我发现引起反复低血糖发作的其它几种病病，现总结如下：对于不明原因反复发作的低血糖，除了饮食和糖尿病用药原因外，还要想到胰岛素瘤、付肿瘤性低血糖症（中老年人患肺癌肝癌等分泌胰岛素样物质引起的反复低血糖）和自身免疫性低血糖（可查糖尿病抗体）。