连云港市第一人民医院眼科科普号

大部分近视患者在选择屈光手术时只关心手术类型，关注点在“瓣飞”还是“全飞”，“表层”还是“板层”，对于角膜屈光手术的“个性化”却了解甚少。在保证手术安全的基础上，选择适合的手术方式固然重要，在此基础上再选择“个性化”定制，属于锦上添花。能否进行角膜屈光手术的“个性化定制”，也是优秀眼科医院的服务标配。 什么是角膜屈光手术的“个性化”？ 首先，每个人的角膜地形都是独一无二的，对于那些角膜斑翳，屈光术后二次增效，激光偏中心切削等情况更是错综复杂，如果统一用光滑规则来定义角膜表面，并以此来设计手术切削方案，就会有相当一部分患者术后达不到预想状态或者是达不到本来应该达到的最好效果。所以基于角膜地形图引导的激光切削应运而生，目的是在矫正近视/远视/散光的基础上进一步改善角膜的规则性，消除高阶像差等，不仅能看得见，而且能看得清！ 其次，对于年龄相仿的不同个体，每个人的眼部和自身条件也不尽相同，比如暗光下瞳孔大小，角膜厚薄，对术后视力的需求，左右眼的视觉平衡等等，术前精细的检查以及和患者的沟通是“个性化”手术设计的前提。 再次，对于不同年龄，不同职业等因素，手术方案也需要”个性化”定制，比如：18岁和30岁和40岁的患者，即使屈光检查结果都一样，他们的手术“终点”是不同的，根据视物远近需求和调节的不同需要调整手术切削方案，或是用调Q来获得额外“景深”，又比如：患者如果需要经常夜间驾驶，可适当考虑增大切削光学区直径。 角膜屈光手术的“个性化定制” 角膜地形图引导的“个性化”切削是狭义的“个性化定制”，综合考虑每个人的眼部条件以及年龄，职业，视觉需求等的不同属于广义的“个性化定制”。 选择角膜屈光手术的“个性化定制”，就是选择了安全、清晰、优质。

阿托品滴眼液使用及注意事项阿托品滴眼液（眼膏）点眼既可以治疗视疲劳、假性近视．又是检查屈光不正及确定其性质（近视飞远視、散光）和诊断弱视的唯一准确手段．正确使用对眼睛身体无害。1、每天2一3次．双眼用药．连用三一五天以内斜连用五天，2、特殊病人使用方法遵医嘱。3、涂阿托品凝时让孩子坐下（头部后仰或下，轻轻拉开下眼．让孩子的眼球向上看，将米粒大小阿托品凝胶涂于眼内（注意；千万不能涂人过量).4、滴或涂完眼药后立刻按压住双眼内眼角的鼻根部3分钟，以减少阿托品的全身吸收，避免副作用发生造成孩子不适。（见下图冫注意事项1、涂到眼外皮肤上的眼膏要擦试干净2、由于阿托品可使瞳孔散大，患者自觉光、視近困难均属正常现象3、散艟期间应避免强光激，尤其避免强的太阳光萆刂激，户外应戴遮沿帽或太阳镜4、散瞳期间由于视近模糊，对小丿L要注意看护以免碰伤5、由于散瞳是为了放松睫状肌的调节，故散期不要近距离用眼，如看书、看电视及使用电脑6、如孩子患有严重心脏病及原来诊断有青光眼的，请家长声明，遵医嘱慎用。有发热、急性结膜炎等疾患时，暂缓使用7、患丿L散撞后如出现面潮红、口渴现象，一般无需特别处理，可试喝点饮料，体息片刻．多会很快恢复。极少数出现发热、头痛、恶心、呕吐、便秘、、幻视、痉挛、兴奋、眼睑水肿等症状考虑为阿托品不良反应，应立即停药或咨洵眼科医生8、散瞳停药后，大约三周瞳孔才能恢复正常，但因个体差异．瞳孔恢复时间也会有所不同，均属正常。瞳孔恢复正常后才能试镜

以下分割线之间的内容，转自梅颖医生的视光工作室的博文http://blog.sina.com.cn/s/blog_66dd29390102xe7p.html什么是快速/慢速散瞳验光？儿童验光为什么要散瞳？哪些情况需要散瞳验光？快速散瞳与慢速散瞳验光是什么意思？我应该用快速还是慢速散瞳验光？散瞳药怎么点？点药后多久起效、多久恢复？对孩子的眼睛有影响吗？——这些问题都在这儿回答了。一、为什么要做散瞳验光？儿童调节作用较强，不同年龄调节力不同，年龄越小调节力越强。在验光的过程中如果调节紧张或调节痉挛时，睫状肌不能完全放松而造成额外的调节会形成对验光的干扰，这种情况下，近视眼的验光结果比实际的高（如配镜容易促进近视进展），远视眼的验光结果比实际的低。所以，为获得准确的屈光度，儿童屈光不正患者需要充分麻痹睫状肌后再进行验光检查，也就是我们平时说的散瞳验光。所以散瞳是睫状肌麻痹验光的附带作用，散瞳会带来畏光、流泪等不舒适，是我们不希望出现的情况。所以，平时说的“散瞳验光”的表达是非常不确切的，应该说“睫状肌麻痹验光”。二、需要采用睫状肌麻痹验光的情况和注意事项一般12岁以下的儿童都应该做睫状肌麻痹验光。除此之外，以下情况也需要采用睫状肌麻痹验光矫正视力差或视力波动视网膜检影结果不稳定检影结果和主觉验光结果差异明显内斜或内隐斜明显者视疲劳症状与屈光不正情况不相符合高度远视或者高度散光（高度散光容易造成调节波动、调节不稳定）此外还需要注意的是：年龄越小调节越强，需要的睫状肌麻痹剂作用要越强。一般8岁以下儿童需要用强睫状肌麻痹剂，如阿托品。浅色虹膜（白种人）人种对睫状肌麻痹剂更敏感，需要弱一些的麻痹药物。用药剂型：滴剂或者凝胶滴眼剂，次选膏剂。三、快速与慢速散瞳验光——临床常用的3种睫状肌麻痹剂比较理想的用于验光的睫状肌麻痹剂应具有以下特点：1、起效快；2、睫状肌麻痹作用强；3、不良反应少；4、恢复迅速；5、最好没有散瞳效果（目前还没有研发出只麻痹睫状肌而无瞳孔散大作用的睫状肌麻痹剂）眼科临床工作中对儿童常用的睫状肌麻痹药物，都属于M型胆碱受体阻滞剂，包括：1%阿托品，长效睫状肌麻痹剂，我们平时说的“慢速散瞳验光或慢散”就是指用1%阿托品做的睫状肌麻痹验光。托吡卡胺（或复方托吡卡胺与去氧肾上腺素的复方制剂：双星明、美多丽），短效睫状肌麻痹剂，就是我们平时说的“快速散瞳验光或快散”的用药。1%环喷托酯（赛飞杰），是一种人工合成的强力抗胆碱药物，与托吡卡胺相似，属于短效睫状肌麻痹剂，但其睫状肌麻痹效果优于托吡卡胺。（一）用药方法复方托吡卡胺滴眼液(如：美多丽-P)滴眼，5分钟1次，每次1滴，共4次;每次滴眼后嘱闭眼，末次滴眼30分钟后检查。环喷托酯滴眼液(如：赛飞捷)滴眼，5分钟1次，每次1滴，共3次;每次滴眼后嘱其闭眼，末次滴眼30分钟后检查。1%阿托品眼液或阿托品眼用凝胶(如：迪善)滴眼，每日3次，连用3天共9次后检查。所有的睫状肌麻痹药物滴眼后均应嘱压迫泪囊以减少全身吸收。（二）睫状肌麻痹起效时间托品酰胺滴眼液最佳睫状肌麻痹效果在第一次滴药后第45分钟出现，在第一次滴药后的第25分钟到第85分钟,都有良好睫状肌麻痹效果窗口期供检查，而在第一次滴药后第345分钟( 5.75 h)时，已经基本回复到滴药前的水平。环喷托酯滴眼液给药后20分钟睫状肌麻痹作用已明显，给药后45分钟睫状肌麻痹作用接近最大，该作用可维持到给药后75分钟此作用才开始减弱。给药后48h此作用已完全消失。所以应用环喷托酯进行麻痹睫状肌功能的眼科检查时最好在给药后45~75分钟之间进行。阿托品滴眼液每日3次，连用3天才达到最佳调节麻痹效果，但其睫状肌麻痹效果最强。（三）睫状肌麻痹效果用睫状肌麻痹剂后，并没有完全麻痹睫状肌，眼睛仍能作某种程度的调节，这部分调节称为残余调节。残余调节力反应的是睫状肌麻痹的效果，残余调节越少，麻痹效果越好。相关的研究文献非常多，虽然点用3种药物后的残余调节力结果不一致，但以下结论是一致的：阿托品的睫状肌麻痹效果最强，可以有效地避免屈光检查中调节的影响，仍然是验光的金标准，但睫状肌麻痹持续时间和散瞳持续时间长，副作用相对大。托吡卡胺虽然有散瞳持续时间短的优点，但其麻痹睫状肌的效果相对较弱，甚至有人认为它不适合儿童的睫状肌麻痹检查。环喷托酯睫状肌麻痹效果接近阿托品，强于托吡卡胺，是目前推荐儿童睫状肌麻痹验光的一线用药。一些具体的文献研究数据如下，有兴趣的可以看看：利用环喷托酯与复方托吡卡胺麻痹睫状肌后的检影结果的球镜、柱镜及柱镜的轴向符合率大于80%；利用环喷托酯与阿托品麻痹睫状肌后的检影结果的球镜、柱镜及柱镜的轴向符合率均大于90%。说明利用环喷托酯麻痹睫状肌后的检影结果与阿托品更相近。（四）瞳孔变化 试验组：环喷托酯；对照组：复方托吡卡胺（五）不良反应（ADR，adverse drug reaction）睫状肌麻痹剂点眼的副作用非常少，发生率非常底，即使有也是轻微的，可以完全恢复的不良反应，对患者的生活、视觉质量无影响，家长不必对儿童“散瞳验光”感到畏惧。本文只是从科研的角度，引用一些文献研究的结果。在全身不良反应中，托吡卡胺组的ADR最少，仅仅出现4例，症状比较轻微；阿托品组全身不良反应例数最多，主要表现为灼热感、面部潮红、口干、头晕、恶心、皮疹、心悸等，未见过量中毒及过敏性休克等严重不良反应；环喷托酯组不良反应较阿托品组轻微。虽未见环喷托酯药品说明书上关于患儿中枢神经系统紊乱的不良反应，但在临床应用应引起注意。在眼部不良反应中，所有的患儿均出现因瞳孔散大而视物模糊及畏光；托吡卡胺组和环喷托酯组均在24h后复查时瞳孔恢复后消失；而阿托品组在3周后复查时瞳孔恢复后消失四、用药原则和使用推荐托吡卡胺，适用于8岁以上单纯近视，无特殊情况的儿童。环喷托酯是一种安全有效的睫状肌麻痹药,其睫状肌麻痹作用起效快,麻痹效果与阿托品接近,作用持续时间不超过48h,可替代阿托品或托吡卡胺对6～12岁一般屈光不正非斜视儿童进行验光,建议取代托吡卡胺。对低龄儿童、伴有中高度远视、因调节引起斜视、弱视及其他眼疾的屈光不正儿童还是用阿托品进行验光。 注意，本文中提到的用于睫状肌麻痹的阿托品滴眼液是1%浓度，是为了做视网膜检影用，是短期使用的；而前文提到的用于儿童近视防控的阿托品滴眼液是0.01%浓度，是长期使用的。 （完） 门诊中，会遇到很多儿童的家长对散瞳验光存在很大的误区，认为散瞳验光对儿童眼睛发育带来不利的影响。 对于首次验光，还是建议遵循医学验光，尽量得到准确的屈光状态，特别是儿童患者，散瞳验光非常的重要，是配镜之前不可或缺的步骤。

近三个月、单纯空气填充的网脱手术已经做了十几台了、年龄跨度从14岁到76岁，网脱时间最长的有发病三个多月、至少到目前为止所有手术全部成功、因此眼底病的医生应该充分认识空气的作用、空气填充基本没有什么并发症、病人只需要认真的保持24小时体位即可、而且避免了打硅油的数月的煎熬、避免了硅油的许多并发症、更避免了二次手术，大多数网脱（至少3/4）真的都可以不用打硅油、现在自己对空气填充的网脱手术充满信心、继续努力、加油！

不知不觉从上海五官科医院学习回来已经一个月了、近一个月选了5台视网膜脱离患者做了空气填充、均获得了成功，而且手术时间均控制在1小时内。其实自从c3f8断货以后的一段时间听说过有人采用不打硅油的方法、但还是心里没有底气，通过近3个月的学习、通过和国内玻切顶级专家近距离的接触交流及手术学习、觉得自己的玻切技术操作没有一点问题、心里遂有了底气，因此选了几个条件并不是特别好的病例、均告成功。现在真的可以自豪的说我们港城的玻切手术技术正在进入国内高水平行列

视网膜脱离是由于视网膜裂孔形成，眼内液体通过裂孔进入视网膜下间隙，导致视网膜从原有组织剥离，引起视力下降。 视网膜复位手术，通过特殊的手术操作，将视网膜贴回原有组织。同时在很多情况下，为了使视网膜牢固贴付，术中会在眼内填充气体或者硅油。 眼内填充物(气体或者硅油)，密度比眼内液体低，只有在面部朝下的体位下，眼内填充物浮在上方，才能顶压住视网膜，才能够使复位的视网膜愈合得更牢固 由于眼内气体经过一段时间，会自行吸收，所以在气体完全吸收后，不用再趴着睡。如果眼内填充硅油，则需要更长时间保持面朝下的特殊姿势。

1、视网膜脱离术后，视力能恢复多少？ 如果术前视网膜脱离累及了最重要的区域（黄斑区），术后视力恢复通常不好。这也是为什么，一旦发现视网膜脱离，应该尽早施行手术的原因。 还需要说明的是，刚做完手术，如果眼内填充气体，患者短期内会看不见，在气体吸收后，视力会有所恢复。 2、视网膜脱离术后，为什么要测量眼压？ 视网膜脱离术后，最常见的并发症就是继发性高眼压。所以，患者术后要定期测量眼压。一旦发现眼压升高，要及时给予降眼压治疗。 3、视网膜脱离术后，可以乘坐飞机吗？ 视网膜脱离术后，如果眼内填充气体，则不能选择乘坐飞机。原因是飞机从起飞到降落，气压变化明显，眼内填充气体可能发生膨胀，继发眼压升高。

目前青少年近视防控研究得如火如荼，矫正视力、远视储备、眼轴长等都已被民众熟知，但是在视功能检查中有一项容易被忽略，那就是调节功能。调节功能异常 在近视儿童中较为普遍，它会潜在地加速近视的进展。有的家长诉说孩子的近视日常防控做得很好，也配戴了角膜塑形镜，但度数还是在不停的增长，这时候就应该检查一下孩子的调节功能。所谓调节，通俗的比方就是相机的调焦功能，通过变焦使得不同距离的物体都能在眼底（视网膜上）形成清晰的物像，当调节能力异常时，视网膜上无法形成清晰的物像，这是目前近视进展公认的四大机制之一（调节滞后、周边离焦、巩膜缺氧、神经递质），所以对青少年进行调节功能监测是十分必要的。调节功能检查，重点关注以下4项：1、调节幅度（AMP)： 最小调节幅度=15-年龄0.252、正负相对调节(PRA/NRA)：PRA正常值：-1.50D~-3.50D，NRA正常值：+1.50D~+2.50D3、调节反应(BCC)：正常值+0.25D~+0.75D(非老视眼），大于+0.75属于调节滞后4、调节灵敏度(Flipper)：正常值：单眼≥12cpm 双眼≥8cpm调节幅度（AmplitudeofAccommodation），是指注视远点与注视近点之间的屈光力之差，也称之为最大调节力。随着年龄增大，调节力会逐渐下降，到60岁时接近于零，也就是我们通常说的老花。对于青少年调节力差的可能原因是屈光不正未矫正、存在调节痉挛等。训练时，首先要矫正屈光不正，然后可以选用推进训练、单眼/双眼反转拍训练、镜片阅读（先进行负镜阅读）、镜片排序（需以镜片阅读为前提）和字母表（Hart表）训练等，并结合集合功能的训练。负相对调节（NegativeRelativeAccommodation），是指眼球放松的能力，如果NRA偏小，则说明可能存在调节痉挛，调节过度，容易出现假性近视的情况。训练时先矫正屈光不正，然后选用镜片阅读（先进行正镜阅读），同时结合散开功能的训练。正相对调节（PositiveRelativeAccommodation），是指眼球调动调节的能力。PRA偏小，说明调节不足，调节不持久或不能产生有效调节，对于青少年儿童来说，容易导致近视进展过快，而对于成人来说，则容易引起视觉疲劳。训练方法同调节力差类似。调节反应（BinocularCrossCylinder），是指人眼对于某些刺激产生的调节，如果调节反应过大，代表调节超前；调节反应过小，代表调节滞后。调节超前说明眼睛总是过多的使用调节力，眼睛容易疲劳，造成假性近视。而调节滞后则说明你的调节力跟不上需要看的东西，就会容易导致看东西虚影，需要缓冲，易产生远视离焦，对于儿童来说就容易导致近视进展。调节灵敏度（Flipper），是指眼睛在看远看近时的切换速度。调节灵敏度正常的时候，眼睛在调整焦距时不需要一个长时间的缓冲过程。而当调节灵敏度过低的时候，远近切换需要缓冲，可能会导致看远看近都会产生模糊，视物不持久，也容易加速近视进展。训练可以选用反转拍、字母表训练等。调节功能对于儿童近视防控的影响不容小觑。如果我们发现孩子调节功能指标存在异常，一定要重视起来，进行相应训练，否则我们近视控制手段做得再到位，恐怕也会“事倍功半”！  部分内容摘自河南眼在线，如有侵权请联系作者。2024-06-11熊杰

青少年真性近视是不可恢复的，只能延缓其发展；平时注意用眼卫生（姿势、照明、用眼时间），营养均衡，每天1-2小时户外活动（可累计），每年两次医学验光检查（暑假寒假期间最好，以免散瞳影响正常学习）等等是基本要求；一旦确诊为真性近视，在延缓青少年近视增长方面，目前角膜塑形镜的效果是最好的，除此之外可选择离焦眼镜；近视眼人群视物时，外界平行光线进入眼内聚焦于视网膜之前，佩戴普通框架眼镜时，可以使光线聚焦于视网膜中心区域（黄斑），视物清晰，然而周边部聚焦在视网膜之后，形成远视性离焦。研究证明，长期周边部远视离焦，眼轴会向着离焦的方向生长，每增加1毫米，近视度数就会增加300度。角膜塑形镜和离焦眼镜在保证视力清晰的同时，能够让周边部分光线落在视网膜前面，形成持续的近视离焦，能有效抑制眼轴的增长、延缓近视度数的增加，这便是近视防控的离焦学说。角膜塑形镜适合8-18岁，近视度数小于600度，散光低于200度的青少年近视人群。它是一种特殊设计的硬性角膜接触镜，通过夜间佩戴白天摘镜的方式，暂时性的改变角膜形状，改善生活质量，延缓近视增长，帮助青少年渡过近视快速增长期。18岁之后可以选择佩戴框架镜或者近视手术等长期措施。离焦眼镜相对于角膜塑形镜来说，验配简单，价格低廉且护理简单，每天佩戴12小时以上，对于缓解视疲劳，减轻近视进展也有不错的效果。对于6-18岁的青光年儿童，度数过高，对塑形镜材料过敏，或是不具备每天清洗消毒条件的尤其适用。以上是目前最常用的两种青少年近视防控办法，除此之外还有软性接触镜，青少年渐进镜，0.01%阿托品眼液，哺光仪等等，建议到专业机构咨询，检查，按需使用。青少年近视重在预防，视觉健康从小抓起，别等近视了才想起防控，不要轻信各种近视可以“康复”，“治愈”，“逆转”等的虚假广告，科学对待，常抓不懈。

 白内障手术是用透明的人工晶体替换混浊的晶体（白内障）的过程白内障是各种原因导致的晶状体混浊。晶状体在人眼内起到凸透镜聚光的作用，它是有一定屈光度的。白内障手术摘除了混浊的晶状体，用一片相应度数的人工晶体取代，这是一次可以改变眼球屈光的机会。比如患者术前近视300度，经电脑测算植入一定度数的人工晶体后，术后近视消失了！既完成了提高视力的需求，又完成了摘镜的愿望，一举两得。 既然人工晶体可以补偿术眼的屈光度，是不是白内障术后就不需要戴镜呢？回答：不是！理想是完美的，现实是残酷的。就单眼来说，晶状体是一个变焦透镜，我们平时看东西远近都能看清，随着年龄的增长，晶状体的弹性越来越差，只能满足看远，成了定焦透镜，这就是生理性老花，看近时需要用一个老花镜（凸透镜）来补偿。对于白内障患者，术中植入了单焦晶体，也就相当于是完全定焦透镜，虽然可以让术后的屈光状态变为正视，看远不需戴镜，但是看近必需要佩戴老花镜。当然，平时很少近用眼（读书，写字，电脑，手机等）的人可以不配镜。实际情况是如果患者没有特殊需求，医生通常会把术后的屈光状态设为近视50-100度，这样患者具有一个良好的中距离视力（满足室内日常生活所需），看远和看近稍差，但都能接受，如果需要清晰的视力比如开车，看书等，可以分别配镜矫正。以上只是单眼的情况，如果考虑双眼平衡，问题就更复杂一些。一般成人对于双眼屈光度的差异耐受值是在250度以内，超过这个范围就会头晕，复视。所以在调整术眼的术后预计屈光度时，要考虑另一眼的屈光度。比如患者双眼600度近视，只有一眼手术，术眼术后屈光度要调整到近视350度左右，这样才能左右眼平衡，术后仍然需配戴近视眼镜，而当他近用眼时需要再配一副老花眼镜。有没有一副眼镜既能看远又能看近呢？回答：有！多焦眼镜在一副镜片内有多个焦点，可以分不同区域满足看远看中看近的需求，只是稍微改变一下用眼习惯即可。 人工晶体能不能做成多焦，白内障术后不用戴镜就能看远看近？回答：能！目前已经有多种多焦人工晶体应用于临床，取得了一定的效果。但是相对于比较成熟的单焦晶体来说，多焦晶体价格昂贵，需要定制，术后的视觉质量稍差，而且对于术者和手术设备有较高要求，还未达到普及的程度。综上所述，目前白内障术后仍然是需要配镜的，一般在术后6-8周左右验光配镜。相信在不久的将来，更高质量的人工晶体研发，终将满足白内障患者术后不需戴镜的美好愿望。  文中图片均来源于互联网，作者与图片对应厂商无任何利益关系，如有侵权第一时间告知。