孙强医生的科普号

祝贺我院普外一科荣获2015年广东省普通外科播客大赛肝胆外科总决赛第二名在2015年12月11日举行的2015年广东省普通外科播客大赛肝胆外科总决赛中，我院肝胆外科孙强博士代表中山市人民医院在历经半年角逐，层层区域赛的选拔后，凭借精湛的手术展演、独特的案例和流畅的演讲水平，勇夺广东省总决赛第二名。我院孙强博士参加总决赛的作品是“腹腔镜下脾动脉瘤切除联合脾动脉重建术”。目前脾动脉瘤的治疗方法以开腹手术及介入治疗为主。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下血管重建成为可能。腹腔镜下脾动脉瘤切除联合脾动脉重建术在国外已有少数文献报道，并且主要是以机器人手术为主的少量病例报道，而国内目前仅有南京市鼓楼医院于2013年在《中华外科杂志》发表了一篇个案报道。本术式既切除了脾动脉瘤，又保持了脾动脉的通畅，既做到了微创，又避免了由于脾梗塞引起的并发症。本作品被全国知名肝胆外科专家、广东省医学会肝胆外科分会名誉主委梁力建教授点评为难得一见的好病例，手术难度大，特别是脾动脉重建过程，需要有扎实的基本功及血管显微缝合经验。该手术还得到了现场广东省著名教授们的一致好评。我院普外一科在胡泽民科主任和常晓健副主任的带领及指导下，不断钻研，开展了多项新技术、新项目，全科腹腔镜手术比例已达到80%左右。10余年的肝移植经验和血管重建技术，以及扎实的腹腔镜基本功为我科不断创新、不断挑战高难度手术打下了坚实的基础，使得中山市乃至周边城市广大患者体验到更加微创、痛苦更少且疗效确切的健康服务。

胆囊是人体储存和浓缩胆汁的器官，胆囊结石患者朋友们可能最关心的是胆囊切掉以后对生活有什么影响？术后饮食该怎么注意？胆囊是人身体里储存胆汁的场所，不断地将肝脏分泌的胆汁储存起来，并加以浓缩，在进食的时候，胆囊通过自身的收缩，将浓缩的胆汁排入十二指肠，以帮助消化脂肪。如果胆囊因诸如胆囊炎、结石、息肉、胆囊癌等种种原因不得不被切除时，人们将面对因胆汁得不到调控而引起的生理状态的改变。这时，胆汁将持续进入十二指肠，而在人们进食时却又不能得到足够的胆汁来帮助消化，会出现一些消化不良的症状，如腹部不适、腹胀、腹泻等。切除胆囊以后，这些机体的代偿性变化是适应消化的需要。这一过程大约需要2～3个月的时间。在这段代偿、适应的时间里，消化吸收脂肪的功能会暂时受到一定的影响。为适应这种改变，胆囊切除的人，吃脂肪的量要适当地加以限制（即所谓低脂饮食），可以采取少吃多餐的办法，尤其不宜一次吃太多的动物脂肪食物，如肥肉、猪蹄等。2个月以后，根据对食物的反应，也可以逐渐适当增加一些脂肪食物，由少到多，如有不舒服，再酌情减少或暂时不吃。经过一段时间适应后，对脂肪食物也就不会有任何反应了。另外胆囊炎做了胆囊切除术，一般有40%～45%的病人疗效满意，症状消失。但是少数病人手术后原有的症状仍然存在，或经一段时间缓解后原有症状又复发，还有的出现新的症状，这些统称为“胆囊切除术后综合征”。 胆囊切除术后综合征的病人出现上腹部疼痛、绞痛样发作、黄疸、怕冷发热、恶心、呕吐、忧郁、焦躁以及进行性体重减轻等胃肠道症状及全身症状。胆囊切除后有2%-8%的人出现这种症状。 术后以低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素为饮食原则，控制热量减轻体重，控制进食总量，每餐应七八分饱（特别是晚餐要少吃）。保持体重在理想范围内，超重和肥胖者应该减肥。术后前3个月尤为重要。一、减少脂肪和胆固醇。讲究荤素合理结合，尽量减少食物中的脂肪和和胆固醇含量，胆囊切除后，因缺乏足量浓缩胆汁，若过量摄入脂肪和胆固醇，会引起消化功能紊乱，重者出现脂性腹泻，导致营养不良。平时提倡使用植物油，避免摄入动物油，尽量少食浓肉汤、浓鸡汤、浓鱼汤等食物，减少摄入脂肪含量高的坚果类食物如花生、瓜子、核桃 、大杏仁、开心果等。严格限制动物内脏，蛋黄、鱿鱼、沙丁鱼、动物脑、鱼卵、蟹黄等含胆固醇高的食物，每周最多吃四只鸡蛋，避免暴饮暴食或过度饥饿，尽量做到少量多餐。二、补充优质蛋白质。补充充足的低脂优质蛋白质，有利于修复因胆囊炎和胆石症引起的肝细胞损害，可以选择鱼、虾、禽、豆腐及少油的豆制品等食物。三、摄入足量的蔬菜水果。每天蔬菜摄入量应大于500克，水果至少有2种，来补充维生素和矿物质以及膳食纤维，并且可以减少胆固醇的形成，减少脂肪和糖的吸收。四、戒烟酒及少食冷、硬、辛辣食物。吸烟酗酒都会加重肝脏的负担，一定要戒烟戒酒。少食辛辣等刺激性强的食物，如洋葱、蒜、姜、辣椒和胡椒等。五、补充膳食纤维。多食含膳食纤维高的食物，包括玉米、小米、甘薯、燕麦等粗粮，以促进胆汁排泄。六、讲究烹调有方法。烹饪应力求清淡，最好采用清炖、蒸煮、煨汤等方法。避免油炸、烧烤、烟熏、半生半熟的烧煮方法，并尽量少用调味品，适应手术后胆道功能的改变，减轻消化系统的负担。 因个体差异不同，消化不良的症状大概会持续3个月至半年左右，随着时间的推移，胆总管逐渐扩张，会部分替代胆囊的作用，消化不良的症状也就会慢慢缓解。这时饮食也就能逐步过度到正常了。胆囊切除患者要多参加体育活动，促进肠蠕动；要多吃些富含纤维素的蔬菜、水果和粗粮，保持大便通畅；控制体重，避免肥胖；多食鲜奶和奶制品，牛奶中丰富的钙和维生素A、D等，能抑制或减少胆酸的分泌。

全腹腔镜胰十二指肠正越来越得到外科医师和患者的认可，近日，美国Mayo医学中心著名腹腔镜手术医师Croome KP在Annal of Surgery上发表了一篇关于“腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胰腺导管腺癌与开腹手术的比较”。让我们一起来看看这篇文章：目的：比较完全腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术治疗胰腺导管腺癌的效果。背景：完全腹腔镜下胰十二指肠切除术已经被证明是可行的，相对于开腹胰十二指肠切除术，有术中出血量少、住院时间短等优势。但是这些是否能够让病人顺利恢复并继续进行进一步的辅助治疗的问题仍有待回答。方法：回顾性分析本机构2008年1月至2013年7月间因胰腺导管腺癌实施完全腹腔镜胰十二指肠切除术的108例患者和开腹胰十二指肠切除术的214例患者的临床数据。结果：辅助治疗情况，肿瘤大小，淋巴结转移数和切缘阳性率等指标两组之间无明显差别。开腹胰十二指肠切除术组的平均住院天数（9天，5-73天）明显长于腹腔镜胰十二指肠切除术组（6天，4-118天，p<0.001）。开腹胰十二指肠切除术组中的未接受术后辅助化疗或术后超过90天才开始接受辅助化疗的患者的比例（12%）明显高于腹腔镜胰十二指肠切除术组（5%，p=0.04）。2组的总生存率无明显差别（p=0.22）。腹腔镜胰十二指肠切除术组的无进展存活期较开腹组明显延长（p=0.03）。< p="">结论：腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胰腺导管腺癌不仅可行，并且具有住院时间短，恢复快，能够让患者顺利恢复并进行辅助治疗等优势。本研究也证实腹腔镜胰十二指肠切除术较开腹手术的无进展生存期明显延长。

脾脏是人体最大的免疫器官。近些年的研究表明，脾脏在抗肿瘤、抗感染、免疫调节等方面发挥着重要的作用，因此在手术当中保留脾脏显得越来越重要。供应脾脏的血管在胰腺的上后方通过，并且与胰腺的关系密切，途中还发出很多分支供应胰体尾部，因此传统的胰体尾手术需要一并切除脾脏。如需保留脾脏，需要手术者具有非常精细的手术技巧。而腹腔镜具有放大作用，能够提高保脾的成功率，同时创伤又小，对患者的免疫功能影响更小。胰体尾肿瘤的大小直接影响保留脾脏的成功率，肿瘤越大，手术难度越大，因此大多数医生选择肿瘤直径5cm以下的患者行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术。这里给大家介绍我们完成的腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术治疗一例直径达到12.6cm的巨大肿瘤。患者为女性，30岁，左上腹隐痛1年。肝肾功能正常，CEA、AFP、CA-125正常CA-199 44.07 U/ml（参考值 0-37 U/ml ） 上腹部增强CT：胰体尾部大小约12.6cm×11. 4cm×9.0cm肿瘤，考虑胰腺实性-假乳头状瘤。2012年9月6日行腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术术后恢复非常顺利，术后第8天就出院，出院后1个星期就返回了工作岗位。下面的图片，其中一张是CT的图片，另外一张是术后拍摄的腹部照片。这么大的肿瘤，如果开腹做，手术切口至少都要20cm以上，而我们只她原有的剖腹产的切口做了一个大约3.5cm的小切口将肿瘤剪碎后取出。她的肚皮上只多了5个0.5-1.0cm的小小的疤痕。依然可以穿着比基尼游泳。

我们在中山率先开展了完全腹腔镜下胆总管囊肿切除术。由于需要在完全腹腔镜下完成，因此手术切口小，患者恢复快，痛苦小，对于女性患者，更能达到非常好的美容效果。同样也由于需要在完全腹腔镜下同时完成胆总管囊肿切除及消化道重建，因此手术难度高，需要很高的腹腔镜操作技巧，特别是缝合技巧。在广东，能开展此手术的医院很少。我们已经开展的多例这样的手术，都获得了理想的疗效，积累了丰富的手术经验。下面的病例就是其中一例典型病例。这位患者由于胆总管囊肿很大，手术难度更大。女性患者，27岁，因“反复上腹痛1月余”2012年9月入院。MRCP：胆总管囊肿Ⅰ型，最大径约6.4×4.1×3.9cm，肝内胆管及壶腹部胆管未见扩张。 我们给她做了完全腹腔镜下的胆总管囊肿切除术，下面这张图是她手术后的照片，肚子上就四个0.5-1.0cm的小切口。并且这些切口都采用美容缝合法，肚皮上看不到缝合线，也无需拆线。相比开刀手术的患者，她恢复快，伤口疼痛明显减轻，痛苦少。术后第二天就能下地活动。随访到现在，也没有出现任何的并发症，生活质量很好。

患者顺利出院！我院成功完成首例“微创”全肝移植术中山市人民医院2023-05-3116:50发表于广东　　“感谢医护人员给了我第二次生命，现在我身体恢复很好，半年后就可以重返工作岗位。”5月29日上午，在我院普外一科二区病房里，准备出院的吴先生高兴地说。这是我院成功实施的首例腹腔镜辅助下同种异体原位肝移植手术，患者术后第6天肝功能恢复正常，术后第9天即顺利出院。病情严重：52岁男子肝癌术后复发肝硬化　　今年52岁的吴先生，在东升一家工厂工作，患乙肝多年。2年前检查发现原发性肝癌、肝硬化，因肿瘤较小，行超声引导下肝癌射频消融术，之后定期复查。去年12月，患者复查发现肿瘤复发、肝硬化严重再次住院治疗。　　“给患者做了介入手术后，在治疗过程中又出现严重肝腹水，这种情况下只能做肝脏移植手术。”我院普外一科二区负责人孙强表示，患者及家属了解病情后同意行肝脏移植手术，并加入肝移植等待名单，同时进行肝癌及肝硬化综合性治疗。　　等待的时光对吴先生一家来说是漫长的，但也是幸运的。今年5月19日，我院外科监护室一位脑出血患者经判定达到脑死亡状态，患者家属发扬大爱精神，同意捐献肝脏等器官，经全面评估，逝者肝脏与吴先生配型符合，大小合适，经器官移植分配系统完成匹配。　　孙强经过充分评估后，认为供体肝脏不太大，同时吴先生腹腔内大量腹水，空间充足，决定尝试行我院首次腹腔镜辅助下肝移植手术。我院各科室团队极其重视，孙强团队以及手术室麻醉、护理团队组织大讨论，详细制定手术方案，将一切可能发生的事情做好应急预案且反复推演，同时患者及家属也愿意接受此治疗方案。多科室合作：7小时左右成功完成“微创”全肝移植手术　　5月20日上午，经我院人体器官获取组织团队成功实施肝脏获取，一个重量约1200g、表面光滑、无脂肪肝、未见血管变异的肝脏即将移植到患者体内。与此同时，在我院手术麻醉科、外科ICU及护理团队等多科室合作下，凭着过硬的本领，孙强带领肝移植团队在几乎无出血的情况下，历时约2小时30分钟便顺利完成了患者病肝的完整摘除。图片▲孙强带领团队完成手术　　常规开腹肝移植手术都是采用上腹部“人”字形“大奔驰”切口，切口长度在40cm以上，切口非常大易于手术暴露，然而对患者创伤极大，对患者术后心肺功能恢复影响较大，且疼痛程度较重，患者长时间不敢下床。即使切口愈合后患者腹部仍会出现麻木、疼痛、针刺感、切口上下感觉不一致等反复不适，影响患者生活质量。　　“此次我们采用微创方式，同时切除病肝及植入供肝时采用上腹部正中切口，长约15cm，相当于我们进行常规的腹腔镜肝脏手术取标本的切口长度，且无须切断腹壁肌肉及神经，极大减少了患者创伤及疼痛不适等。”孙强说，手术切口变小，对团队的手术操作要求更高，新的肝脏植入后操作空间狭小，暴露困难，且新肝不能像以往大切口那样翻转，这就要求手术的每一步操作都要非常确切，手术难度极大。　　在孙强主刀下，几位医生顺利完成新肝脏移植手术。动脉血管缝合后，观察可见胆汁流出，新的肝脏已开始在患者体内发挥作用。手术历时7小时左右，无肝期66分钟，术中未输血，患者生命体征保持平稳。术后患者转入外科重症监护室治疗一天，术后第二天转回普通病房，第三天即下床活动。住院缩短：患者出院后休养半年即可重返工作岗位　　“常规开腹肝移植术后一般需住院两周，其中在重症病房要住几天。此次术后复查彩超提示移植肝血流正常，肝功能逐渐好转，术后第9天就可出院，患者的医疗费用大大降低。”孙强说，患者出院后定期复查，休养半年后就可以重返工作岗位。图片▲出院前，医生为患者检查身体。　　我院2001年成立器官移植中心，目前是国内唯一获准可同时开展心、肝、肾、胰腺、小肠移植的地级市医院，连续被评为广东省医学特色专科及省重点专科。肝移植是获得卫生部人体器官移植（第一批）准入资格认定，至今开展的肝脏移植例数已超过400例，是广东省为数不多的成规模开展肝移植的单位之一，接受肝移植病人涉及全国，影响力已辐射港澳台，肝移植达国内先进水平。　　在胡泽民教授、孙强带领下，普外一科腹腔镜水平逐年提高，微创手术占比90%以上，腹腔镜下胰十二指肠切除术、腹腔镜下精准肝切除术、腹腔镜下胆管癌根治术等微创手术已成为普外一科常规开展手术。“我们此次将腹腔镜技术与肝移植技术相结合，开展腹腔镜辅助下肝移植术，是我们多年微创手术积累下的经验，是对团队合作的一份自信，更是科室综合技术水平的充分体现。”孙强这样说。　　随着腹腔镜技术的发展，近几年国际上极少数大移植中心开始使用在腹腔镜或机器人辅助下行肝移植的受体手术，但基本上为活体供肝。而腹腔镜辅助下全肝移植术在全国仅有个别医院开展。孙强说，“这位患者是幸运的，等到了合适的供体肝脏，肝癌通过移植新肝脏得到根治。我们会在此基础上不断创新研究，在微创手术及肝移植方面再攀高峰，为患者提供更好的服务。”来源：中山+阅读1.0万

农历牛年新年开年之际，中山市人民医院普外一科（肝胆外科）完成一例原位肝移植术，被疾病折磨了半年之久的晚期肝癌患者谭先生在牛年迎来了新生。半年前谭先生因腹部胀痛1月余，体检发现肝占位性病变2天就诊于中山市人民医院普外一科（肝胆外科），入院后完善肿瘤标记物及腹部CT等检查谭先生被诊断为原发性肝癌并门脉癌栓形成（CNLCIIIa）、乙肝肝硬化失代偿期（脾大、食管胃底静脉曲张）。肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，根据国际癌症研究机构最新发布的2020年全球癌症统计:全球癌症普查，原发性肝癌是2020年第六大最常见的诊断癌症和第三大癌症死亡原因，肝癌在全球发病率中排名第五，在男性死亡率中排名第二。中国每年肝癌新发数约占全球肝癌新发数的50%，2020年中国肝癌新发病例约为41万例，占中国新发癌症的9％，在癌症新发率中排名第五，中国肝癌死亡病例数约为39万例，占癌症死亡率的13%，在癌症死亡率中排名第二。由于肝癌发病隐匿，出现症状时多中晚期肝癌，故肝癌的死亡率较高，门静脉癌血栓形成(PVTT)发生在大约35%-50%的肝癌患者中，并且在15%-30%的病例中在诊断时涉及主干，PVTT的存在被认为是一个重要的消极预后因素，因为癌细胞释放到血流中的风险增加，导致高复发风险，因此在大多数临床治疗指南中，它被认为是肝切除及肝移植的禁忌症。基本推荐靶向药物治疗、介入（如经皮肝动脉栓塞化疗（TACE））治疗及对症支持治疗。据报道，在没有治疗的情况下，原发性肝癌并门脉癌栓形成患者的中位生存期在2.7至4个月之间。以索拉非尼为代表的靶向药是PVTT病患者的标准治疗药物，因为它具有抑制血管内皮生长因子的抗血管生成作用。TACE是一种经皮动脉内手术，它利用HCC相对选择性的动脉供应将抗肿瘤剂直接输送到肿瘤，同时栓塞其血液供应，以达到引起肿瘤组织缺血坏死的作用，TACCE目前是一种标准的局部治疗方案，广泛用于治疗不能切除的HCC病。然而，这些治疗措施的效果非常有限。突如其来的变故对谭先生及家人无疑是巨大的打击，然而这并没有让谭先生失去生存的信念。经过中山市人民医院肝癌多学科综合治疗协作组（MDT）团队讨论，普外一科（肝胆外科）胡泽民科主任和孙强主任医师建议谭先生在索拉菲尼靶向药物的基础上，联合效果好于TACE的肝动脉灌注化疗（HAIC），以及PD-1免疫治疗方案。经过4次的精心治疗后，谭先生的肝癌病灶及门静脉癌栓逐渐减小、回缩，患者的巨块型肝癌病灶由最初的142mm95mm缩小到31mm26mm，门静脉癌栓由主干回缩至左支及部分右支，异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）由最初的>30000mAU/ml降至59.86mAU/ml，甲胎蛋白（AFP）由最初的>20000ng/ml降低至5.0ng/ml，联合治疗效果显著。然而增强CT及增强MR提示肝癌病灶仍有活性，考虑到谭先生的肿瘤已明显缩小，大部分坏死，门静脉癌栓也明显回缩，此时可以考虑根治性治疗方法使患者达到根治性目的。目前常用的根治性治疗方法包括肝切除术和肝移植术。经过详细的肝脏储备功能及精细的肝体积计算，由于患者肝硬化严重，普通的肝切除术很可能会导致肝功能不全，甚至肝衰竭。而肝移植既能根治性切除肿瘤，又能解决患者肝硬化的问题。经胡泽民科主任、孙强主任医师和患者充分沟通，谭先生接受了行肝移植术的建议。由于肝源紧缺，谭先生只能等待合适肝源，终于，在农历牛年开年之际，谭先生终于等来了匹配的捐献肝脏。大年初二，在我院普外一科器官移植团队、手术麻醉科及重症监护室等科室的配合下，制定了周密的手术预案和围手术期处理方案，谭先生顺利完成了经典原位肝移植术。为了进一步明确经综合治疗后肿瘤还有多少，我们详细切取了肿瘤标本送检，包括门静脉的癌栓。经多次确认，切除的肝脏标本中已完全找不到存活的肿瘤组织。这说明，经过肝移植后，谭先生达到了病理学的完全缓解。2月26日元宵节这一天，经过中山市人民医院多学科联合治疗和精心护理，谭先生顺利康复出院！截止2022年10月，谭先生发现肝癌已有2年多，肝移植术后约20个月，肝功能正常，未见复发。近年来，随着HAIC、靶向治疗、免疫治疗等新技术的迅速发展，对包括合门静脉癌栓在内的原发性肝癌患者的转化治疗越来越成为原发性肝癌患者治疗的首选方案。越来越多的患者通过联合多种方法的转化治疗，使初始不可切除者转化为可手术、使姑息性手术转化为根治性切除，从而延长病人无复发生存期（RFS）和总生存期（OS）。肝移植也是原发性肝癌重要的根治性治疗方法之一。肿瘤负荷是影响肝移植术后复发和生存期的主要因素。由于供肝的短缺，为了使肝癌患者肝移植术后达到最好的效果，肝移植治疗肝癌具有严格的指征。而通过转化治疗，也可以使部分患者由不适合肝移植转化为适合肝移植。正是拥有从靶向、免疫治疗，到HAIC等新技术，再到300余例的肝移植基础，使得谭先生在中山本地就可以得到“一体化”的肝癌治疗，并取得了非常良好的效果。不仅仅是谭先生，中山市人民医院普外一科（肝胆外科）团队正在不断精进，综合各种治疗方案，努力使越来越多的肝癌患者获得更好的治疗效果，甚至是达到治愈的效果

2017-03-30 马利萍 移植网 来源：上海药讯（2017-03-24 11:49） 随着医学的进步，我国每年进行实体器官移植的患者越来越多。器官移植患者需要长期服用免疫抑制剂。可是免疫抑制剂犹如一把双刃剑，抑制强度太大，可能导致感染风险增加、出现毒性，抑制强度不足，可能导致疗效不足发生排异。俗话说的好，“久病成医”。对免疫抑制药物有一些基本的认识，将有助于患者更好的自我管理。那么，器官移植患者对免疫抑制剂应该了解些什么呢？ 1、免疫抑制方案的调整 需要吃哪些药、吃什么剂量、什么时间吃药等治疗方案的制定和调整问题，都需要在专业医生的监护之下进行。移植患者切不可根据自我感觉和自身经验，自行调整方案。 2、服药时间 他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、麦考酚钠等，每日服药两次（早晨和晚上），最好相隔12h，用水送服；西罗莫司，每日服药一次；甲泼尼龙一般在早晨服用，每天服药一次。因为早晨是糖皮质激素分泌的生理高峰，这样不易扰乱体内激素的正常分泌。 3、食物影响 很多食物会影响免疫抑制剂的血药浓度。比如食物中脂肪可能影响他克莫司的吸收。当他克莫司与含有中等脂肪含量的食物服用，其吸收率可能会降低。因此建议他克莫司最好空腹服用或在餐前1h或餐后2-3h服用。当西柚汁与环孢素、他克莫司、西罗莫司一起服用时，血药浓度会增加，也需要引起注意。有的患者听说喝西柚汁能增加药物浓度，盲目喝西柚汁想让药物浓度增加，这也是非常不可取的。 4、合用药物 　　有些药物提高他克莫司、环孢素、西罗莫司的血药浓度，比较常见的是抗真菌药氟康唑、酮康唑、克霉唑、伏立康唑等。也有一些药物可降低血药浓度，比如巴比妥类（如苯巴比妥）、苯妥因、利福平等。必须服用这些药物时，需及时告诉医生。 5、不同剂型不同厂家互换 　　目前市售口服的环孢素有软胶囊和口服液两种剂型。微乳化的环孢素软件囊较非微乳化的口服液吸收更快，到达最大血药浓度的时间提早，最大血药浓度增加，同时吸收的量也会增加。因此，不可随意更换剂型环孢素剂型。不同厂家之间互换，也需根据医生的建议并结合血药浓度检测进行调整。 6、合用中药或保健品 　　未经医生的允许，不可乱吃中药或保健品。中药和保健品对免疫抑制剂的体内浓度是否具有影响往往不甚明了。盲目吃中药和保健品可能导致严重后果。 7、疫苗 　　服用免疫抑制剂时，疫苗的效能会减弱，应避免使用减毒活疫苗。 （作者单位：上海市第一人民医院临床药学科）

根治性手术切除是肝胆外科医师治疗肝门部胆管癌所面临的挑战，究竟有哪些难点？最近又有哪些热点发现？快来看看吧！ 作者丨殷晓煜 来源丨中华肝脏外科手术学 肝门部胆管癌是指发生于肝左、右管至肝总管这一狭小区域胆管的恶性肿瘤，占胆管癌的 50%～60%，根治性手术切除是唯一能治愈的手段。 肝门部胆管癌早期症状隐匿，往往到进展期才能获得诊断，且由于肝门部解剖结构复杂、肿瘤浸润性生长易侵犯门静脉及肝动脉等原因，肝门部胆管癌根治性手术切除率低，是一种治疗极为困难的恶性肿瘤。 一 术前可切除性的判断 术前准确判断肝门部胆管癌的可切除性能避免不必要的手术探查，减少患者的痛苦，因此意义重大。 在患者全身状态及重要器官功能可以耐受手术的情况下，肝门部胆管癌的可切除性主要由以下 5 个方面决定：肿瘤沿胆管纵向侵犯的范围、肿瘤横向侵犯（血管受侵）范围及程度、是否合并肝叶萎缩、淋巴结转移情况、远处转移情况。 近年来，随着医学影像学技术的发展与改进，术前影像学检查对这 5 个方面的评估结果是判断肝门部胆管癌可切除性的重要依据。 1. 多层螺旋 CT 增强扫描或联合三维可视化成像： 多层螺旋 CT 增强扫描可实现薄层扫描，提供比较准确的局部解剖学信息，有助于判断肝门部胆管癌局部侵犯范围及程度。临床上对术前 CT 已判断为不可切除的肝门部胆管癌患者，选择剖腹探查时一定要慎重。 2. MRI 增强扫描及 MRCP： 与多层螺旋 CT 增强扫描相比，MRI 增强扫描具有无辐射、软组织分辨率高的优势。 在肝门部胆管癌术前评估中，MRI 增强扫描及 MRCP 的价值更主要是体现在 MRCP 对肿瘤沿胆管纵向侵犯范围的判断，与多层螺旋 CT 增强扫描相比，其对肝内小转移灶的判断有一定优势。 有关 MRI 增强扫描及 MRCP 与多层螺旋 CT 对肝门部胆管癌术前可切除性判断的准确性目前尚缺乏对比研究，有待更多的临床研究证实。 3. PTC 及 ERCP： PTC 及 ERCP 均为直接胆道树成像，其对肝门部胆管癌沿胆管纵向侵犯范围判断的准确率高达 95%。由于 PTC 及 ERCP 为有创性操作，具有一定的并发症发生率，而 PTC 及ERCP 则更多地被用于术前减黄。 4. PET-CT： 在肝门部胆管癌术前可切除性的判断中，PET-CT 主要是用于评估淋巴结转移与远处转移的状态。目前PET-CT 评估肝门部胆管癌淋巴结转移与远处转移的能力有限，仍有待进一步提高。 根据术前影像学检查结果，对有以下情况的肝门部胆管癌，认为不可切除： 1）肿瘤侵犯双侧肝动脉和（或）门静脉； 2）肿瘤侵犯单侧门静脉（或）肝动脉，但伴有对侧肝叶萎缩； 3）远处淋巴结转移或远处转移； 4）肿瘤侵犯双侧二级胆管分支根部以上，属于 Bismuth-Corlette 分型Ⅳ型，仅有极少部分患者可获得根治性切除。 二 术前胆道引流减黄的益处与弊端 多数肝门部胆管癌患者需要合并肝切除术才能获得根治性切除，而绝大多数肝门部胆管癌患者存在梗阻性黄疸，在肝脏淤疸的情况下施行肝切除术则会增加术后并发症发生率与手术风险。因此，术前减黄虽有益处但同时也存在较大的弊端，目前对这一问题尚存在较大争议。 1. 术前减黄的益处： 1）利用胆道引流进行胆道造影可提供直接胆道树，有助于评估肿瘤沿胆管纵向侵犯的范围。 2）有助于提高患者营养状态、改善肝功能及肝再生能力，从而提高大范围肝切除的安全性。 Farges 等的多因素回归分析显示术前减黄与术后 90 d 死亡率无相关性，但可明显降低右半肝切除术后患者的死亡风险。 3）少数肝门部胆管癌患者合并急性胆管炎，术前减黄治疗有助于控制急性胆管炎，给手术治疗创造机会。 2. 术前减黄的弊端： 1）术前减黄常用的方法包括 PTCD、ERCP、内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）或内镜胆道支架引流术（endoscopic biliary stenting， EBS）。 PTCD 可导致胆道出血、急性胆管炎、引流管脱落等并发症，其中胆道出血发生率可达 8%；ENBD、 EBS 可导致急性胰腺炎，其发生率为 5%；EBS 容易发生逆行胆道感染、支架堵塞、急性胆管炎等并发症 。 2）可导致胆汁细菌污染，增加术后感染性并发症发生率。 3）肿瘤种植转移，多发生于术前接受 PTCD 减黄治疗者，其发生率为 4%～5%。肿瘤种植转移危险因素包括乳头状癌、多条 PTCD 引流减黄、减黄时间超过2 个月。 鉴于术前减黄存在诸多弊端，目前对肝门部胆管癌术前是否需要减黄尚无定论，有待大型随机对照临床研究结果阐明。 在当前尚缺乏足够循证医学证据的情况下，应该根据患者具体情况决定是否进行术前减黄：对营养状况良好、黄疸持续时间≤ 2 周且 TB ≤ 255 μmol/L、预计仅需施行左半肝切除或更小范围肝切除者，则无需行术前减黄治疗；反之，对老年患者、营养状况差、黄疸持续时间 >2 周且 TB>255 μmol/L、预计需要施行右半肝或更大范围肝切除、或合并急性胆管炎者，应给予术前减黄治疗。 三 血管切除重建的应用 肝门部胆管癌容易侵犯门静脉及肝动脉，但血管侵犯已不是手术切除的绝对禁忌证。近年来联合门静脉和（或）肝动脉切除重建安全性已有了很大的提高，它并不增加手术并发症及死亡率 。 联合门静脉和（或）肝动脉切除重建有助于提高肝门部胆管癌根治性切除率，改善患者远期预后，目前已在不少大型医疗中心广泛开展。 对于联合血管切除重建可能获得根治性切除的肝门部胆管癌患者，应该要积极施行联合血管切除重建。 血管切除重建通常仅适用于肿瘤侵犯单侧门静脉或门静脉主干、单侧肝动脉或肝固有动脉，而肿瘤本身又能获得根治性切除者。门静脉切除后必须进行重建，若无法重建则应该放弃手术切除。对肝动脉切除后绝大多数学者主张必须进行重建，但也有少数学者认为可以不重建。 肝动脉切除后必须进行重建，若无法重建则应该放弃手术切除。这是由于肝动脉切除后若不重建，手术后肝衰竭、肝脓肿、胆肠吻合口漏等严重并发症发生率及死亡率会显著增加。 总结 根治性手术切除是肝门部胆管癌的有效治愈手段，但术前可切除性的准确评估依然是一个挑战；术前胆道引流减黄的必要性未有足够循证医学证据，当前更应注重个体化处理；联合门静脉和（或）肝动脉切除重建术可提高根治性切除率，改善患者远期疗效，值得积极提倡。