温州市中心医院科普号

潜伏性结核分枝杆菌感染（简称潜伏性结核感染）定义为细菌活性持续存在，受到免疫控制，且没有活动性结核病临床证据的状态。目前尚不能直接诊断潜伏性结核感染，主要依靠体内外对结核分枝杆菌抗原刺激的反应（PPD 试验和 IGRA 试验）来诊断。 研究发现，潜伏性结核感染者在其一生中发展为活动性结核病的风险为 5%-15%（免疫缺陷患者可能更高），因此潜伏性结核感染是社区活动性结核病的「温床」。本文主要回顾了潜伏性结核感染的发病机制、流行病学和诊疗，并展望未来的研究方向。 发病机制 在吸入结核分支杆菌之后，产生了包括肺泡巨噬细胞和粒细胞参与的天然免疫反应，部分患者清除了病原体，但部分患者则发生了感染。结核分枝杆菌在巨噬细胞和区域淋巴结中复制，导致淋巴和血液播散，可以累及多个脏器，最终可发展为肺外结核。 巨噬细胞细胞内吞噬和肉芽肿组织细胞外包裹可限制结核分枝杆菌的复制，控制组织的破坏，从而实现病原体和宿主之间的动态平衡。经典的二元论观念认为仅存在活动性结核病和潜伏性结核感染两种状态，但该观点因为过于简化而受到质疑。 根据不同的免疫反应以及对应的细菌活性状态，人们提出结核分枝杆菌感染存在一个谱系（spectrum），这个概念包含了各种宿主-微生物的相互作用，当以宿主反应为主时表现为临床潜伏感染，当细菌复制超过了一定阈值则引起活动性结核病。 目前的证据认为，宿主的炎症反应，特别是白介素-1β会促进结核分枝杆菌的复制，这提示与结核病类似，免疫反应在潜伏性结核感染中可能是把双刃剑。另外，细胞外结核分枝杆菌可能在生物膜中保持活性，抵御宿主的免疫反应，持留（persistent）这个概念不同于潜伏，可用于解释该复杂现象。 动物模型，如小鼠、豚鼠、兔、猴子和斑马鱼被用于潜伏性结核感染的发病机制和治疗的研究。然而，所有动物模型的不足之处在于其发病机制、临床表现和治疗与人体感染和疾病过程不完全一致。 因此，每个模型只能用于阐释人体感染的某一方面，例如小鼠可以用于重现人体的治疗过程，而兔子模型与人体的组织病理学特征相似。但是目前尚无模型能够同时模拟人体结核分枝杆菌感染谱系、结核病和治疗过程。 流行病学情况和高危人群 10 余年前的模型估计全球约有 1/3 的人口存在潜伏性结核感，实际上现有的方法尚不足以评估全球潜伏性结核感染。 目前，结核病的全球发病率从南非的 4.2%，越南的 1.7% 到美国的0.03%，不尽相同。随着过去 15 年内全世界结核病治疗的广泛开展和生化条件的普遍提高，结核分枝杆菌感染的风险可能在很多地区都有所下降，因此目前全球潜伏性结核感染的负担尚不确定，需要重新评估。 未治疗的呼吸道结核分枝杆菌感染是活动性结核病的重要传染源，将近 1/3 的家庭接触者被感染。家庭接触者感染的危险因素包括：所接触的患者病情严重、接触时间长、与患者近距离接触时通风条件差和紫外线照射不足。潜伏性结核感染的再活动也是新病例的重要来源，特别是在结核病低发国家。 潜伏性结核感染是否进展为活动性结核病与细菌、宿主和环境因素均相关。据推测，不同结核分支杆菌菌株的致病能力存在差异，但该推论缺乏流行病学数据的支持。根据所接触患者的疾病严重程度及接触的密切程度推断初始感染的菌量，与发病的风险直接相关。 婴儿和小年龄儿童的潜伏性结核感染的发病风险高于较大的儿童，对于大于 5 岁的儿童来说，发病风险与年龄几乎无相关性。HIV 感染者，使用 TNF-α 抑制剂，糖皮质激素，器官移植和骨髓移植的潜伏性结核感染者发病风险进一步升高。终末期肾脏病的潜伏感染患者风险升高。 矽肺病患者和矽尘暴露者进展为活动性结核病的风险同样升高，如南非合并矽肺病的 HIV 患者是结核病暴发性流行的人群。其他需要进行潜伏性结核感染干预的高危人群包括：监禁者、药物滥用者、流浪者、近期来自结核病高流行国家的移民、老年人、医务工作者和医学生、糖尿病患者和 TST 近期阳转的患者。 表 1. 不同高危人群的活动性结核病机潜伏性结核感染的发病率 诊断 目前，尚无诊断潜伏性结核感染的完美的方法。TST 和 IGRA 通过检测记忆性T细胞的反应间接地测量结核分枝杆菌感染，提示宿主存在结核分枝杆菌抗原致敏性。这些检测方法通常被认为是可接受的，但是并不完美。 TST 试验广泛使用且价格便宜，但在接种卡介苗的地区特异性差，且容易与环境中非结核分枝杆菌产生交叉反应，在免疫缺陷患者中敏感性较差。另外需要患者 2-5 天内返回读取结果。此外，由于市场因素，目前全世界结核分枝杆菌素普遍短缺。 IGRA（包括 T-SPOT.TB 和 QuantiFERON-TB Gold In-Tube）在体外测量T细胞或者外周血单个核细胞对结核分枝杆菌特异性抗原的免疫反应，因此特异性高于 TST。近期多次检测美国医务工作者发现，IGRA 假性阳转（从阴性转为阳性）和假性阴转（从阳性转为阴性）高于 TST。另外，IGRA 比 TST 更贵，需要更多的实验室人员进行操作。 TST 和 IGRA 在识别发展为活动性结核病高危患者方面的能力较差，两种试验的阳性结果都不能可靠地预测未来发病，强阳性结果也并不意味着风险更高。在一项 meta 分析中，IGRA 阳性患者发展为活动性结核的合并预测值为 2.7%，TST 阳性患者中为 1.5%。 在一项仅包含长期 IGRA 随访研究（中位随访时间为 4 年）的 meta 分析中，发现阳性 IGRA 与之后发展为活动性结核病仅存在中等程度的联系，合并IRR为 2.10。 在英国进行的一项为期 2 年的活动性结核病患者接触者的前瞻性研究发现，小于 35 岁的成年接触者 IGRA 阳性与随后发展为活动性结核病的风险显著升高相关。因卡介苗的作用和再感染的存在，TST 与 IGRA 的表现受到研究所在国家结核病流行情况的影响。 CT 作为胸部X线检查的重要补充，可鉴别潜伏性结核感染和活动性结核病。尽管目前没有标准的诊断潜伏性结核感染的免疫标志物，但越来越多相关趋化因子、肿瘤坏死因子、白介素、生长因子和可溶性受体正在不断的被发现，可能有助于提高诊断能力。 治疗 潜伏性结核感染的治疗目标是防止患者进展为活动性结核病。异烟肼口服 6-12 个月是重要的治疗方案，有效性从 60%-90% 不等。 将美国上世纪 50-60 年代的相关数据进行重新分析和建立模型，认为 9 个月的疗程最为合适。但是一项包含11项研究，涉及73375例非HIV感染者的 meta 分析提示，与安慰剂组相比，治疗 6 个月与 12 个月的患者发展为活动性结核病的风险相当。 在接受抗病毒治疗的 HIV 患者中，异烟肼预防与活动性结核病的发生率降低相关。WHO 推荐：在结核病高流行地区，HIV 感染者至少接受 36 个月异烟肼单药治疗，以代替终身治疗。 其他有效的预防治疗方案包括利福平单药治疗 3-4 个月，异烟肼联合利福平治疗 3 个月，或异烟肼（900 mg）联合利福喷丁（900 mg）每周一次，治疗 12 周。早期发现利福平联合吡嗪酰胺预防治疗方案在HIV感染者中有效，但发现可能在非 HIV 感染者中引起严重的肝损伤，因此不再推荐使用。 在一项多中心研究中发现，利福平单药治疗 4 个月的不良反应少于异烟肼单药治疗 9 个月的患者。另外，包含利福平的方案可考虑用于异烟肼耐药结核病患者的接触者。 研究发现，每周 1 次直接督导下服药的利福喷丁+异烟肼联合治疗 12 周方案效果与每天 1 次自服异烟肼 9 个月方案效果接近，但服药的完成率更高（82.1% vs 69.0%）、肝毒性更小（0.4% vs 2.7%），虽因不良反应永久中断服药的比例高于后者（4.9% vs. 3.7%）。 在儿童中的研究有类似的结论，但是肝毒性两组均无报道。在 HIV 感染者中该方案与异烟肼单药治疗效果相当。近期研究发现利福喷丁±异烟肼与抗病毒药物依法韦仑共服，并不会降低后者的抗病毒效果。 固定剂量制剂利福喷丁（300 mg）+异烟肼（300 mg）的片剂有望尽快进入市场，简化治疗。如果利福喷丁价格进一步下降，且不需要在 DOTS 下进行，将进一步降低成本。目前 3 个月的利福喷丁+异烟肼方案并不推荐用于 2 岁以下的儿童、正在接受抗病毒治疗的 HIV 感染患者和孕妇。 在接触耐多药结核病患者的接触者中，尚无足够证据证实这些方案有效。 表2.潜伏性结核感染预防治疗常用方案的疗效和不良反应 临床评估及监测 潜伏性结核感染的临床干预从 TST 和/或 IGRA 检测以及胸部影像学检测排除活动性结核病之后开始。接受预防治疗的患者需要评估可能的药物毒性，积极寻找可能出现的不良反应的症状和体征，如黄疸、腹痛、严重呕吐或者发热。 肝毒性和肝炎是抗结核药物相关的严重不良事件。但目前对于是否进行基线检测和合理的肝功能检测频率仍无定论。监测的频率取决于临床适应症和患者的个人史，及卫生资源。基线检测对后期临床评估更有利，接受抗 HIV 病毒治疗的患者、怀孕和产后妇女、酗酒者以及长期接受有肝毒性药物的患者优先考虑常规的肝酶监测。 需要鼓励患者接受和完成预防治疗的全程。在加拿大的一项研究中，建议进行预防治疗的患者中，有 17% 的患者拒绝治疗。治疗完成率从 19%-96% 不等，未完成治疗的原因需要全面评估。可根据患者的不同需求，用不同的鼓励方式去提高治疗的接受度和完成率。 指南 不同危险人群的潜在结核病流行情况、当地可用资源以及预防治疗的成本-效益这几个方面的因素可用来指导潜伏性结核感染的治疗。例如，在资源有限且结核病发病率较高的国家，优先考虑最可能发展为活动性结核病的人群（如HIV感染者，接触结核病患者的5岁以下儿童）。 临床医生需要参考国际和国家指南，但是结核病低发国家的指南在高危人群、筛查方法和治疗方案的选择上各不相同。简单的、有循证医学证据的临床流程将会非常实用，大型的干预项目需要有记录和报告系统，这对监测治疗中和治疗后监测活动性结核的发生和评价项目的有效性非常有用。 未来的研究方向 更好地理解潜伏性结核感染的发病机制是重要的研究内容，对于生物标志物的发现和诊断试验的诊断及预测能力的提高有重要作用。可靠的动物实验模型可以加快生物标志物、新的治疗方案和治疗性疫苗的研究。 疗程更短、不良反应更少的新药和新方案将便于预防治疗的大规模开展。糖尿病患者、酗酒者、吸烟者和耐多药结核病患者接触者接受预防治疗的利弊需要进一步研究。新的结核病诊断试验、预防治疗方案和疫苗发展将会产生巨大的公共卫生利益。 潜伏性结核感染的诊断和治疗对于结核病的控制非常重要。模型显示，如果每年 8% 的潜伏性结核感染的患者能够得到永久保护，则至 2050 年全球结核病发病率将会减少至 2013 年的1/14。 对潜伏性结核感染的发病机制理解不完全，缺少理想的诊断试验和治疗方案，这些问题需要更多的努力和多学科的合作来解决。同时，需要对潜伏性结核感染的全球负担重新进行评估，让临床医生和公众更好地理解潜伏性结核感染问题的严重程度。 《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》。

肺结核有住院指征的需住院治疗，无住院指征的需家庭治疗。住院并非是永久住院，住一个疗程或病情好转，还要出院进行家庭治疗。患了结核病大部分时间是在家里治疗和休息，所以家庭治疗非常重要。 1.肺结核病人的家庭治疗：在家庭治疗中，要按照医生制定的治疗方案，坚持治疗不断，定期复查，一般都能取得良好的结果。在这个问题上，首先要有战胜疾病的信息，精神要乐观，其次是妥善安排好工作、学习与生活。 生活要有规律，要订出切合自己实际的制度来要求自己，固定好服药和打针的时间，要准时、无误，尤其不可间断。起床、午休、晚上睡觉时间都应定时。轻症病人，可做一些力所能及的活动或劳动，但不可过度。 饮食方面，干稀结合，主、副搭配，要进富有热量、脂肪、蛋白质、无机盐的饮食，要多吃一些新鲜蔬菜。 在居住条件方面，一般不要太拥挤，有条件可单住一间，避免传染。 家庭治疗的疗效考核主要以痰菌消失、空洞闭合和停药后的复发率来考查。在临床实践中可以看出，轻症的结核病人住院治疗和家庭治疗的疗效相等。家庭治疗费用低，适用于经济较紧张的病人，这是结核病人治疗的方向。 2.肺结核病人的休息治疗：休息是治疗肺结核的方法之一。在抗结核药物问世以前，不少肺结核病人就是得到充分的休息而使结核病治愈的。 休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺脏的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病的治愈。 休息包括体力休息和精神休息，二者缺一不可。任何一方不能很好的休息，都可延误疾病的治愈。休息的程度要依病情而定，当疾病处于急性进展阶段，结核中毒症状明显，甚至合并咯血等，此时应绝对卧床休息至病情好转；病情轻、症状少的病人，也应注意休息，每天不得少于10小时睡眠，生活要有规律，否则易引起病情复发。 有的病人精神负担重，得了结核病思想压力很大，睡不着觉，吃不下饭，使精神得不到休息。实际上这种压力是不必要的。只要规律用药，按期复查，绝大部分是能够康复的。 至于每个病人需要多大程度的休息，要因人而异，依病情而定。总的原则是要规律休息，适量活动，活动不可过度。另一点是精神要休息，放下对疾病、对工作、对生活的各种精神负担，用乐观主义的态度去对待自己的疾病。 总之，肺结核病只要治疗合理，休息得当，是一定能够治好的。 3.肺结核病人的营养治疗：古语说：“三分吃药七分养”，说明营养是非常重要的。肺结核是一种慢性消耗性疾病，必须注意营养，除维持正常生活需要外，还要弥补因疾病所致的消耗和修复破坏组织的需要。 人体需要的营养成分包括：蛋白质、糖、脂肪、维生素和矿物质、蛋白质有两种：一种是动物蛋白，如各种瘦肉、鱼虾和蛋类等；另一种为植物蛋白，主要来自豆类和花生等。糖类主要来源是五谷和薯类。脂肪来自动物油和植物油。维生素来源于各种蔬菜、水果、粮食、蛋类、瘦肉和动物肝脏。矿物质来源于牛奶、蛋类、蔬菜、豆类、鱼虾和瘦肉等。 蛋白质能提高人体对付疾病的抵抗力，有增殖、修复细胞的作用。脂肪供给人体活动的能力和维持体温。维生素有调节人体代谢的作用。矿物质是人体不可缺少的物质。 以上各种营养成分，均是结核病人所需要的。究竟吃多少为好，这没有具体规定，视每个人的情况而异。一般来说，主食、肉、蛋、菜类、汤，都要搭配好，有粮油菜有汤，吃饱吃足，不要偏食。 结核病人的饮食没有可禁忌的，但对一些有刺激性的食物（比如太辣太咸的菜)不可吃的太多，以免引起咳嗽加重，对病不利。结核病人应禁忌烟酒，因酒能加重药物对肝脏的损伤，酒能扩张血管，结核病人饮酒后又引起咯血的可能；烟内含有大量的尼古丁，降低人体抵抗力，刺激气管支气管不利于病灶的回复。

一、定义及发病机制 咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。在我国，咯血的主要原因，首推肺结核。引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺结核鲜少有咯血发生。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。支气管结核引起咯血的机制主要是炎症损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致，常为痰中带血或小量咯血。 二、临床表现 1.年龄：肺结核咯血多见于青壮年，但也常见于肺结核继发毁损肺及/或支气管扩张、空洞性肺结核的中老年人。 2.咯血量 每日咯血量在100mL以内为小量，100～500mL为中等量，500mL以上（或一次咯血300～500mL）为大量（有人认为一次咯血>100mL即为大咯血）。 3.颜色和性状：开始多咯出鲜红色血，病情稳定后可转为粘稠暗红色血痰。 三、治疗 咯血急诊治疗的目的是：①制止出血；②预防气道阻塞；③维持患者的生命功能。 (一)一般疗法 1.镇静、休息和对症治疗 少量咯血，如痰中带血者，一般无需特殊处理，适当减少活动量，对症治疗即可；中等量的咯血应卧床休息；大量咯血则应绝对卧床休息，以患侧卧位为宜，尽量避免血液溢入健侧肺，若不能明确出血部位，则暂取平卧位。对精神紧张，恐惧不安者，应解除不必要的顾虑，必要时可给少量镇静药，如安定10mg或苯巴比妥纳0.1～0.2g肌注，或口服安定、鲁米那、奋乃静等。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服奥勃舒、复方甘草片、泰乐其等。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。 2.加强护理，密切观察 大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。患侧平卧位或患侧半卧位，进行有效的精神安慰，避免精神紧张。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内，并禁止屏气、咽血等动作，以免导致窒息。嘱温凉饮食，为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者，应注意保温。对有高热患者，胸部或头部可置冰袋，有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现，做好抢救室息的准备。 (二)止血药的应用 1.安络血：能降低毛细血管渗透性，缩短出血时间。用法为肌注每次10mg，每日2次。口服每次2.5～10mg，每日3次。癫痫及精神病患者忌用。 2.止血敏：能促使血小板循环量增加，增强血小板功能及血小板粘附性，增强毛细血管抵抗力，缩短凝血时间。用法为每次0.25～0.75g，肌注或静注，每日2～3次。静脉快时可发生休克，须密切观察。 3.巴曲亭：本药 11.巴曲酶（巴曲亭、立止血） 是从巴西蝮蛇毒液中分离得到的一种酶性、广谱止血剂，对血管无收缩作用，可直接作用于内外源凝血系统，发挥类凝血激酶作用，且可促使血小板循环量增加，增加出血部位血小板的粘附力和凝聚力，同时还具有减少毛细血管通透性与防止血液渗透的作用，可同时起到促进凝血和止血作用，达到局部止血的目的。在咯血时可给予静推1—2KU，同时肌注1KU，隔24小时再次肌注1KU，至出血停止，3天为一疗程，必要时可配合雾化吸人治疗止血。 4.氨已酸（6－氨基已酸）：能抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，大而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。用法为每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理盐水100mL稀释，15～30分钟内滴完，然后以1g/h维持12～24h或更长。 5.维生素K：能促使肝脏合成凝血酶原，促进血凝。用法为维生素K1每次10mg肌注或缓慢静脉注射，每日1～2次；维生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。 6.垂体后叶素：本药为脑垂体后叶的水溶性成分，内含催产素与加压素，加压素有强烈的血管收缩作用，可使肺小动脉收缩，使血管破裂处血栓形成而止血，是治疗大咯血最有效的常用药。 (1)静脉给药：突然大量咯血时可取该药5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40mL稀释后缓慢静脉注射，5～20分钟注完，作用可维持10小时左右，必要时隔6h以上重复注射。每次极量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可将该药10u溶于生理盐水或5%葡萄糖100～500mL内静脉点滴，维持3～5日。 (2)肌内注射：每次5～10u。用药后可有面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及过敏等不良反应，对高血压、冠心病、肺原性心脏病、心力衰竭、孕妇原则上禁用，如非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。 7.普鲁卡因：用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。用法为：0.5%普鲁卡因10mL（50mg），用25%葡萄糖液40mL稀释后缓慢静脉注射，1～2次/d。或取该药150～300mg溶于5%葡萄糖液500mL，静脉点滴。用药需注意：①用药前必须先作皮试；②用药量不能过高，注入速度不宜过快，否则可引起颜面潮红、谵妄、兴奋、惊厥，对出现惊厥者可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救；③有该药过敏史者禁用。 8.酚妥拉明：为α肾上腺素能阻滞剂，有直接扩张血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺动静脉压降低，肺淤血减轻而使咯血停止。10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水500mL，静脉滴注，滴速每分钟5～8mL，每日一次，连用5～7天，亦有报道对大咯血者治疗有效。 9.云南白药：每次0.3～0.5g，每天3次，口服。止血粉每次0.5～1.0g，每日3次，口服。 10.肾上腺皮质激素：具有增加血管张力、降低毛细血管通透性、非特异性抗炎和抗过敏作用，且能抑制肥大细胞脱颗粒反应，使肝素水平降低、凝血时间缩短而达到止血目的。氢化可的松100～300mg/日静滴。有皮质激素禁忌症者禁用。肺结核病人应在有效抗结核基础上应用。 (三)选择性支气管动脉造影及介入栓塞治疗 对药物治疗无效，又不宜行手术治疗的大咯血者，是一个有效治疗的途径。部分病例可使大咯血长期缓解或使咯血减轻和暂时控制。可出现严重脊髓损伤的并发症，需严格掌握适应症，并需要熟练的技术。 (四)支气管镜止血 用支气管镜插入出血侧支气管，将血液吸出，注入血管收缩剂、止血药或作气囊填塞，控制出血，或对有肺叶切除术适应症者作术前准备。见相关章节。 (五)原发病的治疗 根据咯血的不同原因，采取不同的治疗方法。如二尖瓣狭窄、急性左心衰竭所致咯血，应按急性左心衰竭处理；全身性出血性疾病者，可少量多次输新鲜血；肺结核、肺炎等引起的咯血，针对不同病因，选用适当的抗生素控制感染。 (六)大咯血的紧急处理 1.保证气道开放 取轻度侧头仰卧位或患侧卧位；紧急气管内插管直达主支气管（如出血在右侧，用Forgarty或Foleg堵塞，然后撤回气管内管到隆突上2cm；如右侧主支气管无出血，然后行补助通气），经硬质气管镜补助通气。 2.安排实验室检查：包括全血计数、分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查。 3.通知血库：查血型及配血；在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 4.适当应用止咳、镇静剂：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6小时一次，以减少咳嗽。用安定以减少焦虑，每次10mg，肌注。 5.及时通知内、外科有关人员，如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等。 (七)紧急外科手术治疗 国外报道，大咯血内科保守治疗死亡率高达23.2%～64.5%，手术近期死亡率4.9%，认为对有适应症的病例，宜尽早选用手术治疗。 手术治疗的适应症为：①咯血量大，如24h内超过600mL，或咯血过猛，如16小时内达600mL，内科治疗无止血趋向者；②反复大量咯血，有发生窒息及休克者；③一叶肺或一侧肺有慢性不可逆病变，如纤维空洞、肺不张、毁损肺、支气管扩张症、慢性肺化脓症，对侧肺健全或病变已稳定，适于手术治疗者；④全身情况及主要器官可接受大手术者；⑤出血部位明确者。

急性胃肠炎是胃肠粘膜的急性炎症，病程较短，多发于夏秋季，其临床表现多数在进食后数小时至十几小时突然起病，表现为腹痛、腹泻、呕吐，或伴有不同程度的发热、恶寒、软弱无力、头昏、口．苦等症状。以腹痛、呕吐为主者，称急性胃炎；以脐周围及下腹痛及腹泻为主者，称急性肠炎，二者兼有者，称急性胃肠炎。吐泻严重者，可出现脱水、休克和酸中毒等症状。脱水严重者，可出现口干，尿少，皮肤松驰，眼球凹陷，四肢发冷，血压下降等病征。 注意饮食： 胃肠炎初期 :正是肠道急性充血、水肿、发炎和渗出的严重阶段 ,此时肠蠕动活跃或处于痉挛状态 ,其消化吸收功能都比较弱 ,所以、在起病后 8～ 12小时内 ,患者可吃流质食物 ,如大米粥、鸡蛋面糊、细挂面等。如腹泻严重或出汗较多 ,还应适当给病人多喝一些汤水 ,以补充体内水、维生素和电解质的不足。 胃肠炎好转期 :可给患者吃些容易消化及营养丰富的流质或半流质食物 ,如薄馄饨皮、蒸蛋羹等。宜采用少食多餐的方法、每日进食 4～ 5次。需要注意的是 ,此时不宜喝牛奶和吃大量的蔗糖。 胃肠炎恢复期 :要特别注重节制饮食 ,饮食上宜吃些清素、软烂、温热的食物 ,避免过早地进食肥肉、油炸食品、生冷坚硬的食品以及多纤维食物 ,如芹菜、黄豆芽、韭菜、蒜苔等。恢复期后 2～ 3天左右 ,即可按正常饮食进餐。 急性胃肠炎是由多种不同原因，如细菌、病毒感染、毒素、化学品作用等引起的胃肠道急性、弥漫性炎症。大多数由于食入带有细菌或毒素的食物如变质、腐败、受污染的主副食品等引起。多发生在夏秋季节。急性胃肠炎起病急，常在24小时内发病。 可分为急性胃炎、急性肠炎、急性胃肠炎三型。急性胃炎表现为恶心、呕吐、上腹部疼痛不适等。急性肠炎表现为腹痛、腹泻一日数次或十数次，粪便为糊状或为黄色水样，可带有泡沫或少量粘液。急性胃肠炎则具有急性胃炎和肠炎两者的表现。有的病人可有发热、全身不适、过敏症状等。一般在2—5天内恢复。病人一般发病前有过食可疑不清食物的病史，同食者往往一起发病。 急性胃肠炎患者应注意饮食调理。 胃肠炎初期正是肠道急性充血、水肿、发炎和渗出的严重阶段，此时肠蠕动活跃或处于痉挛状态，其消化吸收功能都比较弱，所以，在起病后8～12小时内，患者可吃流质食物，如大米粥、鸡蛋面糊、细挂面等。如腹泻严重或出汗较多，还应适当给病人多喝一些汤水，以补充体内水、维生素和电解质的不足。 胃肠炎好转期可给患者吃些容易消化及营养丰富的流质或半流质食物，如薄馄饨皮、蒸蛋羹等。宜采用少食多餐的方法，每日进食4～5次。需要注意的是，此时不宜喝牛奶和吃大量的蔗糖。 胃肠炎恢复期要特别注重节制饮食，饮食上宜吃些清素、软烂、温热的食物，避免过早地进食肥肉、油炸食品、生冷坚硬的食品以及多纤维食物，如芹菜、黄豆芽、韭菜、蒜苔等。恢复期后2～3天左右，即可按正常饮食进餐。 不过最好还是去医院让医生诊断一下。

1.正常胎动的评价。 目前我国建议采用12 h胎动计数，即早、中、晚固定时间各测1 h胎动数，3次相加总数乘以4，即为12 h胎动数。一般胎动≥4次／h、12h胎动≥30次为正常。必须注意的是连续动只能计数一次，间隔三到五分钟再动算第二次。 2．胎动减少的诊断标准。 目前仍然无国际公认的标准。国内专家判断胎动计数异常标准：(1)若胎动≤3次／h，12 h胎动≤20次则为异常胎动。(2)孕妇可将每周的胎动次数算出平均数，如果每天胎动次数大于平均数的50％，或少于平均数的30％，也为异常胎动。(3)如果胎动频繁或无间歇地躁动，可能是胎儿宫内缺氧的表现，亦为异常胎动征。 3．胎动异常的临床评价。 国内外专家均认为胎动计数是了解胎儿在宫内情况的一个重要指标，是筛查胎盘功能不全的一项常用工具。如胎动异常应警惕胎儿宫内窘迫，胎动减少常见于胎盘功能下降。胎儿宫内慢性缺氧时，在缺氧早期胎儿呈现躁动不安，表现为胎动明显增加；当缺氧加重时，胎动减少、减弱甚至消失，预示着胎儿即将死亡。胎动减少至胎动消失，往往历时数日至1周左右，但也可能在较短时间内消失，胎动完全停止后，胎心音可维持24-48 h，至少12 h。一旦胎动减少，立即检查、处理，有望挽救围生儿，所以称此阶段为胎儿濒死的“警报信号”。

有些慢乙肝患者听说干扰素能让“大三阳”转“小三阳”，甚至有一部分患者有获得治愈的机会，很想尝试，但又听说打干扰素费用比吃药贵，很是犹豫。到底该不该用干扰素，是很多新患者的疑问。 用干扰素治疗，有什么好处 干扰素尤其是长效干扰素是有效的抗病毒药，被国内外权威指南推荐为慢乙肝一线用药。相比核苷类药物，干扰素的特点是实现停药后持久应答，也就是停药的机会比较大。停药后复发的机率也大大降低。 研究显示，如果乙肝治疗出现e 抗原血清学转换，同时HBV DNA低水平、ALT水平正常，意味着取得了比较满意的疗效，在这种情况下停药疗效较为稳定持久。这也是近年来欧洲肝病学会、亚太肝病学会所强调的，慢乙肝治疗的更高追求 — 停药后持久应答。 另外，长效干扰素为乙肝的治愈提供了希望，约10%的治疗患者可获得表面抗原清除，这意味着临床治愈。如果你的条件符合优势人群的话，治愈的机率更高。 2015年更新的亚太肝病学会指南明确指出，长效干扰素治疗e抗原血清学转换的机会最大，当以停药后持久应答为治疗目标时，长效干扰素较核苷类治疗更为适合。 哪些患者选择干扰素治疗较好 欧洲的NICE指南认为，所有慢乙肝患者都应该首先选择长效干扰素治疗，追求停药后持久应答。而中国专家的共识是，要获得好的疗效，关键是要选择合适的干扰素治疗的时机，而不是盲目的治疗。 诸多研究显示，慢乙肝患者治疗前的病毒学与ALT水平是干扰素疗效的重要预测因素，治疗前高酶低毒的患者，“大三阳”转“小三阳”的几率更高，停药后应答持久。例如一项大规模的派罗欣临床研究结果显示，治疗前ALT 5-10倍检测上限，HBV DNA

对于慢性乙型肝炎（CHB）男性患者在使用核苷（酸）类似物（NUCs）抗病毒治疗期间，是否可以生育是大家关注的一个热门话题。有些患者因为担心NUCs对男性患者具有遗传毒性，为了妻子生育而在治疗过程中停药或换药，造成病毒学反弹，肝功能异常，结果得不偿失。 目前已上市用于抗病毒的NUCs包括拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）及替诺福韦酯（TDF）等。我国《CHB防治指南》明确指出，在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是LAM或其他妊娠B级药物（如LdT或TDF），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续，且目前相关研究数据表明，在治疗过程中，对孕妇和胎儿均显示良好的安全性，并未发现不良反应。为此，LAM或其他妊娠B级药物（LdT或TDF）对于男性CHB患者的生育是安全有效的。故部分专家提出让男性患者停药或换用妊娠B级药物或LAM，但如前所述，两种方法分别存在临床反跳所致病情加重及耐药的风险。 同时，部分专家认为男性CHB患者使用ETV、ADV等药物对生育是安全的，其原因在于：①目前尚无ETV、ADV影响精子或精液的数量和质量的文献报导。②从理论上讲，只要药物对男性的精子没有致突变作用，妻子怀孕后丈夫服药是根本不受影响的。换言之，丈夫服药仅可能对精子产生一过性影响，妻子服药则可能对胎儿有持续性影响。ETV、ADV等药物在临床前做的动物试验结果均显示，对雄性动物的生殖能力均未见显著影响。动物试验的剂量是按照每天每千克体重来进行计算的服药量，且所用的剂量往往是人类治疗时所用剂量的几十倍，在这种情况下没有明显的生殖毒性，对男性生育来说是很安全的。③正常成年男性一次射出的精液量约为2～6毫升，每毫升精液中的精子数应在6 000万以上，一次射精可以产生大约5亿个精子，但只有其中的一个可以和卵子结合。故不健康的精子很难到达输卵管与卵子发生结合。用一句妇产科医生的话来说：“上亿个精子在争夺卵子的时候，只有一个胜利者，那一个总是最优秀的”。因此，药物对男性生育影响不大。④目前我国和全球各国的CHB防治指南只提到女性妊娠期间要用妊娠期间安全程度B级的药物，从未提出父亲在生育期间要停药、换药或者签署知情同意等要求。⑤目前在临床应用中亦发现，对于生育的男性CHB患者应用ETV及ADV中配偶发生妊娠，并未发现对胎儿有不良影响，其安全性良好。 虽然2010年我国《CHB特殊患者抗病毒专家共识》也提出，应用NUCs（包括ETV及ADV）抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NUCs治疗对精子以及对胎儿有不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。但是结合近年部分专家关于ETV、ADV等药物对男性生育安全性的不同观点，且目前亦无文献证明ETV、ADV等药物对男性精子/精液无影响。因此，在CHB男性患者中，为了保持生育的绝对安全，可建议患者停药或换用妊娠B级药物（如LdT、TDF）或LAM，若存在LdT、LAM耐药者，可加用TDF，从目前的临床研究显示，其疗效较好。同时，今后应进一步加强NUCs对男性CHB患者生育问题的临床研究，以期获得更严格的临床研究数据。

1、要定时服药，抗病毒药物大都要求24小时或12小时服药1次，必须根据自身情况定好时间，比如早8点，晚8点来服药。也有些患者因工作变动需要调整服药时间，那么一次性调整就可以了，比如由原来的晚8点调整到晚10点； 2、定量服药，不主张患者碾碎服用，这样会导致药量不准； 3、服药期间要定期监测药物副作用：刚开始每个月查一次血常规、肝肾功、尿常规等，以后可每3个月查一次，监测药物疗效：每年至少查2次CD4，查1次病毒载量； 4、对于CD4低于200 的，需服用复方新诺明（2粒，日1次，口服）预防肺孢子菌肺炎和弓形虫脑病。 本文系张雪医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

乙型肝炎病毒表面抗原阳性的孕妇，其婴儿出生时必须常规注射乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎高价免疫球蛋白，这是当前在婴儿出生时阻断乙肝病毒母婴垂直传播的最有效方法。然而，这种产后阻断并不能达到100%的效果，当孕妇血液中乙肝病毒DNA含量超过每毫升10的4次方时，有5%以上的胎儿发生宫内感染。这个百分比并不低，不能被忽视。 如果能把这个5%的宫内感染也阻断了，那么，无论是对未来的新的生命，还是对家庭，无疑是一件非常有积极意义的事情。因此，孕期抗病毒治疗和如何抗病毒的问题就随之被提出了。中国医生在阻断宫内母婴乙肝病毒传播方面已经做出了有益的尝试，领先国际水平，相关临床研究成果已经被写入国际著名的欧洲肝病协会制订的慢乙肝处理指南。 孕期抗病毒最需要关注的问题是什么？显然，药物安全性是首要的。这里所说的安全性要从两个方面去考虑。 首先要考虑胎儿的安全性。目前被推荐用于怀孕妇女使用的抗乙肝病毒口服药物有三种，即拉米夫定、替比夫定和替诺福韦。这三种药物，尤其是替比夫定和替诺福韦，在早年上市时就经过实验证明为妊娠B级药物。所谓B级药物，即在动物实验证实不致胎儿畸形，也不影响胎儿发育，但是不可推论到人类。显然，从伦理学的角度考虑，是不能用孕妇做临床实验的，所以对孕妇绝对安全的所谓A级抗病毒药物是不存在。然而，由于多种原因孕妇“误服”抗病毒药物；或服药中未能有效避孕，而孕妇及其家庭成员拒绝终止妊娠；或者经过医生劝阻，孕妇及其家庭成员仍然拒绝终止妊娠等原因，使得这两种药物在人类的安全性得到了验证；更有人做了很有说服力的对比研究：把服用替诺福韦的妇女所孕胎儿的畸形发生率与“天然”状态下的畸形发生率相比较，结果发现，两者并无差异。目前比较肯定是，在晚期妊娠，即妊娠的最后一个阶段（后三个月）服用前述三种药物对胎儿是安全的。 其次要考虑孕妇的安全性。替比夫定的不良反应主要是肌肉损害，表现在用药后不到一年时间内，出现无力和肌痛等，通过化验可以发现肌肉是否受到损害。主要的化验指标是磷酸肌酸激酶（简称CK），这个检验数据的高低，反映了肌肉受损害的程度。所以，孕妇在使用替比夫定过程中需要定期监测CK。替诺福韦的副作用包括肾脏损害和钙磷代谢紊乱。所幸的是，无论是替比夫定所致的CK升高，还是替诺福韦所致的肾损害等，一则发生率不高，二则在停药后绝大多数可以恢复。根据笔者的临床实践经验，真正导致严重伤害的案例并不多。但是无论药物不良反应发生率高低，治疗后定期监测相关指标是必要的；一旦发现异常，在医生指导下及时处理也是必须的。 接下来要关注的是，核苷类药物能否有效地阻断乙肝病毒在宫内传播？验证这个问题的主要答案是在用药后能否有效地抑制体内的病毒复制，也就是说，能否在较短时间内将病毒量控制在10的4次方以下。这个问题很复杂，需要读者认真领会。 国际指南推荐的疗法是根据有限的临床试验得出的，即在怀孕后的最后三个月开始服用抗病毒药物。根据这个做法，一个最直观的问题是：来得及抑制病毒吗？是的，对于不少孕妇而言可能“来不及”。无论使用的是替比夫定还是替诺福韦，都难以确保三个月内使得孕妇体内的病毒被抑制到10的4次方以下，尤其是在尚未发生免疫激活，也就是转氨酶一直正常的孕妇，就更难保证在有限的时间内有效抑制病毒复制，所以我们不能回避这个问题。 可供调整的方案有二：一是体内病毒有效抑制之后再受孕；二是怀孕早期即开始抗病毒治疗。笔者重申“复杂性”三个字。年龄在25岁左右的育龄妇女，是否已经发生对乙肝病毒的免疫激活，这是很难确定的。对于已经发生免疫激活，即转氨酶升高、肝脏在遭受免疫损害的女性，正确的选择应该是立即抗病毒治疗，以期抑制病毒复制和修复肝脏损害，在病毒量到达不可测水平、转氨酶基本正常后受孕。如果不抗病毒，不仅增加怀孕后胎儿宫内感染的危险性，还因业已存在肝损害以及怀孕后肝脏负担的大大增加，从而有可能发生病情十分严重的妊娠脂肪肝的危险。这样的教训（生命的教训）绝非罕见！至于说“怀孕早期”，早到什么时候？应该是在怀孕一个月之后，最好是怀孕后3个月。生长3个月的胚胎对药物已经有很好的耐受性，但是同样存在不能有效抑制孕妇体内病毒，进而不能确保有效阻断乙肝病毒宫内传播的问题。 归纳一下，建议拟作家庭计划的夫妇，要充分地权衡利弊。你们要从以下三个风险中寻找平衡点：第一，不抗病毒，存在宫内感染的危险；第二，不抗病毒，肝脏一直在受损中，孕妇在怀孕后期面临严重肝病的风险；第三，抗病毒治疗，药物可能给胎儿和孕妇带来的风险。至于采用干扰素抗病毒，不是本话题要讨论的内容，因为使用干扰素者不可受孕。 笔者在长期的临床实践中发现， 90%左右的孕妇本人不愿意让乙肝病毒“传宗接代”，更希望在抑制病毒复制之后再怀孕，但也有10%左右的女性或其家庭成员（包括丈夫和双方父母），不甘冒药物损害的风险。在医学上还没有充分证明药物100%安全之前，我们必须把相关数据和事实告诉大家，由孕妇及家庭成员做最终决定。但是从风险-收益比来看，我们越来越倾向于尽早抗病毒治疗。

胚胎停育临床上也被称作“稽留流产”。是指宫内孕胚胎发育到一定阶段死亡而停止继续发育，导致在28周以前的妊娠终止。如果准妈妈停经已经大于6周，但宫腔内没有发现妊娠囊;或妊娠囊已经变形，没有张力;在妊娠囊直径超过4厘米的情况下，却看不到胎芽;胎芽超过1.5厘米却看不到胎心搏动;或是通过常规检查发现原本正常的胎心消失了，都可能被诊断为胎停育。 一、80%的胎停育发生在妊娠12周以前。 　　研究表明，80%的胎停育发生在妊娠12周以前，其中更多的发生在8周以前。如果胚胎染色体本身没有问题，胎儿发育器官也没有异常，在怀孕15周以后发生胎停育的可能性只有0.6%。 　　 警惕胎停育信号。 怀孕12周以前很难做到在家中监测胎心，准妈妈可以通过观察孕早期的恶心、呕吐等妊娠反应或是乳房胀痛的症状是否持续、是否突然减弱或消失来尽早发现胎停育的问题。如果出现阴道出血或强于月经的剧烈下腹痛，就需要及时就医。 二、50%的胎停育是一种优胜劣汰。 　　有些准妈妈对胎停育非常紧张，甚至觉得如果一旦发生胎停育，就说明自己没有能力留住孩子，而过分自责和内疚。其实，对于孕早期的流产或胎停育，50%的原因源于胚胎染色体本身的异常，是一种自然的优胜劣汰的过程。即使医生想尽一切办法帮准妈妈保住了孩子，孩子的质量也可能并不高。所以，对于准妈妈来说，对怀孕分娩这件事应该抱有一颗平常心，不要过于强求，也不要总是紧张焦虑。紧张焦虑的情绪本身对胎儿也会有不利的影响。 一旦确诊胎停育，要积极配合医生尽快终止妊娠。一部分遭遇胎停育的准妈妈，自身并没有明显的症状表现，没有腹痛也没有阴道出血，只是在进行常规产检时发现胎儿停止发育了，被诊断胎停育。当医生建议终止妊娠时，准妈妈往往不能接受，不愿意面对现实，本能地想要再等等看。 实际上，胎儿一旦停止发育，胎心消失，就没有再保胎的必要了。而且胎停育后，胚胎会释放出一些物质，导致母体的凝血功能异常。对于胚胎没能自然排出的准妈妈，如果不及时将妊娠组织从宫腔内清除，可能造成大出血或不完全流产等严重后果。长期未排出的胚胎一旦肌化，想要清除干净，对子宫内膜的创伤也会非常巨大，会直接影响到未来的再次怀孕。 　　一旦发生胎停育，流产后至少3个月才能再怀孕。一般会建议准妈妈，在胎停育流产后，至少要来3次月经后，才能准备再次怀孕。如果准妈妈年龄不大，也没有其他因素的影响，能够多休养一段时间，让子宫得到更充分的恢复会更好。 　　有过胎停育病史的准妈妈，再次怀孕出现胎停育的风险会增加。 新相关数据表明，有过一次胎停育病史的准妈妈，再次怀孕发生胎停育的风险增加到20%;有过两次胎停育病史的准妈妈，第三次怀孕发生胎停育的风几率将达到43%。 三、了解导致胎停育的常见原因，积极防患于未然。除了染色体本身有问题导致的胎停育，准妈妈身体的一些隐患也是导致胎停育的罪魁祸首。在准备怀孕之前，未准妈妈可以通过调整生活习惯、调理身体、孕前检查等方式，把这些隐患降到最低。 1.黄体功能不足：支持胚胎发育的孕激素在怀孕最初8周，来自妈妈的卵巢，8周之后来自胎盘。如果准妈妈卵巢功能不好，怀孕后体内就无法分泌足够的孕激素来维持胚胎的发育，就可能导致胎停育的问题。因此，对于月经不规律、黄体功能不佳的未准妈妈，最好调理身体，改善了内分泌失调的状况后再准备怀孕。对于因为黄体功能不佳导致过胎停育的准妈妈，再次怀孕时最好尽早在医生指导下补充孕激素，以维持正常的激素水平。 　　 2.甲状腺功能异常：除了黄体功能不足，另一个因为内分泌紊乱导致胎停育的重要原因就是甲状腺功能异常。准妈妈如果存在甲亢或是甲减的问题，都可能导致胚胎停育、流产或胎儿畸形。因为很多甲状腺功能异常的人并没有明显症状，建议准妈妈在孕前检查时，最好进行相关的检查，加以排除。 　　 3.子宫异常：先天或后天的子宫异常有很多类型，比如子宫纵膈、子宫肌瘤、宫腔粘连等，都存在导致胎停育的风险。因为子宫异常导致过胎停育的准妈妈，一定要首先治疗好子宫的相关疾病后，再准备下一次的怀孕。 　　 4.感染：通常在孕前检查或是孕早期产检时，医生都会建议准妈妈进行优生五项又名致畸五项(英文缩写TORCH)的检查。通过对病毒抗体的检查，来判断准妈妈的身体是否处在某种病毒的急性感染期。如果准妈妈处在风疹、巨细胞或是弓形体等病毒的急性感染期，的确可能导致胚胎的畸形或死亡。建议准妈妈度过急性感染期，IgM抗体转阴后，再受孕比较妥当。 　　5.高龄：随着准妈妈年龄的增长，导致胎停育的几率也会逐渐增加。最新资料显示，准妈妈年龄处于20~30岁之间，发生胎停育的几率只有9%~17%;如果到35岁，比例就上升到20%;40岁比例上升到40%;到45岁时，比例就高达80%了。 　　 6.有自然流产病史：发生胎停育的风险也会增加。因此，一旦发生自然流产，一定要查清原因，积极治疗，以免影响第二次怀孕。 7.吸烟、喝酒：可能导致胚胎停育或致畸。因此，整个孕期，准妈妈都应该尽量保持健康的生活方式。 　　 8.用药不慎：准妈妈在怀孕早期如果服用了阿司匹林、布洛芬等解热镇痛药，就有导致胎停育的风险。因此，如果是计划怀孕的准妈妈，应该了解在孕早期出现嗜睡、头疼，甚至低烧等类似感冒的症状，可能是孕期反应的表现，用药一定要谨慎。 　　 9.叶酸水平低：如果准妈妈体内叶酸浓度过低，会增加6~12周胎停育的风险。因此，建议准备怀孕的未准妈妈从孕前3个月开始补充小剂量叶酸。 　　 10.精子异常：研究发现，准爸爸的精子异常，可能导致空泡卵的出现，也就是妊娠囊已经发育到很大了，却没有胎芽出现的情况。因此，准爸爸在准备怀孕阶段，要尽量规律作息、戒烟戒酒，保持健康的生活方式，这对提升精子质量是有很大帮助的。