1.马来酸噻吗洛尔治疗血管瘤的有效性多项研究证实,马来酸噻吗洛尔治疗血管瘤效果较好,对增殖期及消退期血管瘤均有效,增殖期优于消退期。马来酸噻吗洛尔作为选择性β受体阻滞剂局部外用,其疗效和口服普萘洛尔疗效无显著差异,但全身不良反应显著少于口服普萘洛尔;而且,局部治疗给药方便,刺激性小,患儿耐受性好,成本低,更容易被接受。目前已有《外用马来酸噻吗洛尔治疗婴幼儿血管瘤中国专家共识》。 2.马来酸噻吗洛尔治疗血管瘤的缺点目前国内尚无商品化噻吗洛尔凝胶制剂,市售马来酸噻吗洛尔滴眼液为水溶液制剂,使用不方便,敷药后容易蒸发,皮肤吸收率低,剂量不容易掌握,特殊部位使用不便,长期使用会致皮肤干燥、脱皮。 3.医用皮肤护理敷料(凝胶)克服以上缺点凝胶作为马来酸噻吗洛尔的新用药载体,可以很好的克服以上问题。目前可用的商品化凝胶主要包含三种成分:医用级透明质酸、泊洛沙姆、羧甲基纤维素钠。以上成分可以帮助可以更好的溶解药物;促进药物成膜,减少药物挥发,使药物缓慢释放;促进皮肤的透皮吸收;同时保湿、修护皮肤,减少不良反应。凝胶中没有任何活性药物成分,无毒,不改变药物的本身特性,与马来酸噻吗洛尔混合使用,提高药物的作用。 4.马来酸噻吗洛尔+医用皮肤护理敷料(凝胶)使用方法(1)马来酸噻吗洛尔滴眼液5ml+凝胶5ml充分混匀;(2)将混合后的凝胶涂于血管瘤表面,用棉签轻柔按摩约30秒,再次挤出适量(根据血管瘤面积),均匀涂抹约1-2mm,待干燥成膜;(3)每天使用3次,间隔6-8小时/次,下次混合凝胶前,清水洗净。 5.治疗后反应(1)马来酸噻吗洛尔凝胶外用后3天—3周起效,平均起效时间为8天,治疗有效率为88.9%,对薄的、表浅型血管瘤效果最好;(2)治疗后1个月,瘤体张力均有不同程度降低,颜色变淡,体积缩小,原有溃疡者渗出减少、创面缩小;(3)用药后3个月,病灶变化更加明显;以后血管瘤逐渐缩小,颜色继续变浅。 6.停药指征(1)血管瘤完全或基本消失可考虑停药,可采取逐渐减量或减少使用频率的方式,逐渐停药。如停药后有反弹,可继续用药2—4周;(2)如连续涂药1个月无明显消退,可考虑停药。并咨询医生,选择其他治疗方式。 7.用药不良反应:局部使用马来酸噻吗洛尔滴眼液+医用皮肤护理敷料(凝胶)治疗婴幼儿血管瘤安全性较高。目前观察到的全身不良反应包括心率下降、低血压、过敏、腹泻、呕吐、低血糖等,局部不良反应包括脱皮、皮疹、荨麻疹、血管性水肿等。如果在黏膜表面或者更薄的皮肤部位以及血管瘤的溃疡区域局部给药,则可能增加药物的全身性吸收,导致全身不良反应。如症状明显,考虑停药,咨询医师。 8.注意事项:(1)配置好的马来酸噻吗洛尔凝胶需置于4—8℃冷藏保存,使用时间不超过10天;(2)马来酸噻吗洛尔凝胶仅涂血管瘤区域,尽量不涉及正常皮肤,避免入眼、入口;(3)如正常皮肤出现不良反应,可考虑减少使用次数;(4)用药期间,饮食无特殊禁忌。 9.总结: 马来酸噻吗洛尔可加快血管瘤消退进程,同时凝胶制剂克服了马来酸噻吗洛尔滴眼液的缺点,安全性较高。马来酸噻吗洛尔针对“浅表”血管瘤效果较好,但血管瘤根据分型不同,有不同的治疗方式,不可擅自用药,需咨询医师。
糖尿病是严重且影响广泛的公共卫生问题。根据国际糖尿病联合会的统计, 中国糖尿病患者数量已超1.1亿,位居世界第一。中国糖尿病导致的直接医疗开支达到1734亿人民币,占全国医疗总开支的13%。糖尿病患者中90%以上为2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)。T2DM是以胰岛素抵抗、胰岛功能进行性减退为特征的内分泌代谢紊乱性慢性疾病,患者多表现为慢性、持续性高血糖,常合并脂肪及蛋白质代谢紊乱,随着病程延长还可诱发肾、眼、神经等多组织器官损伤。目前的治疗方法主要有饮食控制、运动疗法及药物治疗,但由于各自的作用缺陷与副作用、治疗费用及需要终生维持治疗等原因,导致患者依从性差,很难将血糖控制在正常水平。外科手术治疗为糖尿病患者带来了新的机遇。若患者的治疗过程中,行为与药物干预收效甚微者,可选择手术治疗。根据中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版),T2DM病人手术适应证:(1)T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能。(2)BMI≥32.5,建议积极手术;27.5≤BMI<32.5,推荐手术;25≤BMI<27.5,经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖,且至少符合2项代谢综合征组分,或存在合并症,慎重开展手术。(3)对于25≤BMI<27.5的病人,男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm及参考影像学检查提示中心型肥胖,经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。(4)建议手术年龄为16~65岁。对于年龄<16岁的病人,须经营养科及发育儿科等mdt讨论,综合评估可行性及风险,充分告知及知情同意后谨慎开展,不建议广泛推广;对于年龄>65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况,行MDT讨论,充分评估心肺功能及手术耐受能力,知情同意后谨慎实施手术。当以下情况者禁忌行手术治疗:(1)明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。(2)以治疗T2DM为目的的病人胰岛B细胞功能已基本丧失。(3)对于BMI<25.0的病人,目前不推荐手术。(4)妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人。(5)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。(6)智力障碍或智力不成熟,行为不能自控者。(7)对手术预期不符合实际者。(8)不愿承担手术潜在并发症风险者。(9)不能配合术后饮食及生活习惯的改变,依从性差者。(10)全身状况差,难以耐受全身麻醉或手术者。注:体重指数(body mass index,BMI),即体重(千克)/(身高(米)*身高(米))。
现在随着社会进步和生活水平的提高,国人肥胖的发生率越来越高,原因很多,包括遗传、内分泌疾病、生活方式等。肥胖除了给生活带来许多的不便之外,如行动不灵活,活动时会出现呼吸急促、下肢关节变形、心悸、头昏眼花、盗汗等;亦可引起许多疾病,如心血管疾病、高血压、糖尿病、呼吸暂停综合征等,且部分肿瘤发病率升高。甚至引起自卑感、焦虑、抑郁等身心相关问题,尤其是青少年。常用的评价方式是体重指数(body mass index,BMI),即体重(千克)/(身高(米)*身高(米))。通常成年人BMI正常范围为18. 5~22.9;<18. 5为体重过低;≥23为超重;23~24. 9为肥胖前期;25~29. 9为I度肥胖;≥30为Ⅱ度肥胖。俗话说胖子不是一口吃成的,肥胖是慢性疾病,治疗上强调以行为、饮食治疗为主的综合治疗。相应的想瘦下来也不是一时之功,需要患者自觉地长期坚持,且尽量不依赖药物,以免发生副作用。必要时辅以药物治疗,且需在行为矫正,增加体力活动和饮食治疗的基础上进行。上诉方法均无效者,可考虑手术治疗,但需严格把握适应症。根据中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版),手术适应证:(1)BMI≥37.5,建议积极手术;32.5≤BMI<37.5,推荐手术;27.5≤BMI<32.5,经改变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2项代谢综合征组分,或存在合并症,综合评估后可考虑手术。(2)男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm,参考影像学检查提示中心型肥胖,经多学科综合治疗协作组(MDT)广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。(3)建议手术年龄为16~65岁。注: (1)代谢综合征组分(国际糖尿病联盟定义)包括:高三酰甘油(TG,空腹≥1.70 mmol/L)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch,男性空腹<1.03 mmol/L,女性空腹<1.29 mmol/L)、高血压(动脉收缩压≥130 mmHg或动脉舒张压≥85 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。(2)合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等,尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病(T2DM)等慢性并发症。(3)对BMI为27.5~<32.5的病人有一定疗效,但国内外缺少长期疗效的充分证据支持,建议慎重开展。(4)如双能X线吸收法测量Android脂肪含量与腹部脂肪及内脏脂肪分部相关,如Android脂肪含量显著升高提示中心型肥胖。或MRI对腹部内脏脂肪含量进行评估。
下肢大隐静脉曲张是血管外科的常见疾病,主要表现为下肢浅静脉的迂曲扩张,早期表现为下肢浅静脉呈蚯蚓状淤曲扩张,站立时酸张不适和疼痛,行走或平卧位时消失。病程进展到后期,下肢皮肤因血液循环不畅而发生营养障碍,出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结,甚至湿疹和溃疡形成。尤其是足背、踝部、小腿下段,严重时或外伤后皮肤溃烂,经久不愈,俗称“老烂腿”。引起大隐静脉曲张的原因较多,可分为先天的遗传因素及后天因素。其中后天因素包括长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等。无论何种原因,均会导致大隐静脉瓣膜处瘤样扩张,使下肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣膜失去“单向阀门”的作用,引起下肢血液回流障,静脉血液倒流后大隐静脉瘀血,从而使静脉迂曲、扩张。大隐静脉曲张处理原则分为非手术治疗和手术治疗。其中非手术治疗只能改善早期症状,方法包括:抬高肢体,弹力绷带包扎,穿弹力袜等,适用于病变局限症状较轻者、妊娠期间发病和症状虽然明显但不能耐受手术者。而手术治疗是治疗下肢静脉曲张的根本方法,适用于深静脉通常、无手术禁忌的患者。 曲张静脉内瓣膜已经破坏,血液倒流,不仅起不到正常回流血液的作用,反而使血液倒流或在局部形成死循环,因此静脉曲张手术的基本原理是去除或者闭合这些病变的静脉。手术治疗包括经典的大隐静脉高位结扎+主干抽剥+曲张分支静脉剥脱及激光、射频、微波和硬化闭合等。经典的大隐静脉高位结扎+主干抽剥+曲张分支静脉剥脱因对病人的创伤较大,术后恢复较慢,尤其切口较大时,常可造成切口延期愈合或感染等并发症,给病人带来痛苦,逐渐被新方法替代。硬化剂治疗即局部硬化剂注射、封闭血管,由于复发率高,并发症多,目前国内正规大医院已不再采用。血管外雷射或脉冲光虽然具有局部麻醉,治疗时间短,疼痛低,伤口相当小,不会留下难看疤痕,可立刻行走的优点,但只能针对微细的蜘蛛状静脉曲张,且费用高及需数次疗程才有效,一般病人无法支付。大隐静脉激光治疗方法的出现使我们看到了大隐静脉手术效果的微创甚至是无创的可能性,尤其解决了年轻女性怕留下手术切口瘢痕而不敢就医的问题,而且费用较低。 大隐静脉腔内激光治疗即将光导纤维穿刺插入病人病变的静脉血管内,通过激光脉冲效应,使血管内壁凝固、收缩,达到固化、纤维化和闭锁静脉的效果。该手术的具有有安全、微创、痛苦小、恢复快、疗效确切等优点,此手术近年来被患者广泛接受,在临床的应用越来越普遍。为防止激光光纤误入股静脉,我科自2012年开始开展大隐静脉高位结扎联合静脉腔内激光治疗(EVLT),数百例患者得以解决痛苦。 对于轻、中度大隐静脉曲张基本不需要开刀,于卵圆窝处小切口高位结扎大隐静脉后在足踝旁大隐静脉处置一根套管针,将一根极细的光导纤维经套管针送入腹股沟韧带下方大腿根部大隐静脉起始部,然后边退出光纤边发射激光,通过激光热能精确毁损血管壁,使病变血管闭合和纤维化,对小腿部的多个曲张血管团,仅需经穿刺针插入光纤逐一烧灼使之毁损即可。但对于重度大隐静脉曲张患者,尤其是曲张静脉迂曲成团的,必要采用激光治疗联合小切口点状抽剥。这种可以明显减少手术切口和出血,手术时间明显缩短,手术创伤小,且治疗效果明显。术后患肢予弹力绷带加压包扎,同时需抬高患肢高于心脏20~750px,多活动踝关节,行足背伸屈运动,促使静脉血液回流。术后6小时即可进食,术后不需长期卧床,第二天或三天就可以下床活动,疼痛轻,恢复快。下肢静脉曲张这种疾病一定要重视,且治疗要及时。临床上有些病人,有一种错误的想法,感到在静脉曲张早期没有什么症状,不痛、不痒就不想到医院治疗,等到出现并发症感觉痛苦时才去求医,增加了治疗难度,恢复缓慢,费用也相应增加。因此在此呼吁患者早发现早治疗。
大隐静脉曲张是血管外科中的常见的一种疾病。长期站立工作,特别是重体力劳动,是该病的主要诱因。患者早期的症状是:长时间站立后,腿酸胀不适,容易疲劳、乏力;一般来说早晨起床时症状较轻,工作忙碌一天后,晚上症状加重;有的患者在足踝内侧会有麻木和轻度的疼痛感;双小腿有类似蚯蚓状蓝色的曲张静脉团块。后期的症状是:双腿长时间站立后酸胀很重,甚至影响工作;双小腿布满曲张静脉团,严重者如“蚯蚓状”外观;下肢皮肤因血液循环不畅而发生营养障碍,出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结,甚至湿疹和溃疡形成。尤其是足背、踝部、小腿下段,严重时或外伤后皮肤溃烂,经久不愈,俗称“老烂脚”。早期治疗上包括:抬高肢体,弹力绷带包扎,穿弹力袜等。后期主要以手术为主,包括大隐静脉高位结扎+抽剥术或大隐静脉高位结扎联合腔内激光治疗。术后需:1.提高患肢;2.弹力绷带加压包扎2天后拆除膝关节以上部分.膝关节以下部分绷带及切口敷料再过一周后拆除;3.建议拆除绷带后每日坚持穿着医用弹力袜3-6月,夜间休息时脱下。其中部分患者术后患肢可能有轻度肿胀,为正常现象,通常2~8周可缓解.如肿胀较严重可睡觉时抬高患肢促进静脉回流。同时购买弹力袜时注意避免使用仅能裹紧小腿肚的弹力套来治疗静脉疾病,它可加重踝部静脉淤血而更容易形成溃疡。同时需要注意的是目前市场上也有不少较便宜的弹力袜,压力往往不符合要求,而且不用多久容易松弛而起不到效果。
由于酒文化盛行,经常会遇到饮酒的问题。有人饮酒后面红耳赤,而有人数杯白酒下肚仍然面不改色心不跳,这是为什么?--关于酒精的代谢有关。啤酒、白酒的共同成分是酒精,化学名称为乙醇,饮酒后乙醇进人体内,在乙醇脱氢酶作用下脱去两个氢原子成为乙醛,乙醛在乙醛脱氢酶作用下转变为乙酸,最后乙酸再被转化成二氧化碳、水和脂肪。乙醇在体内代谢后产生的能量主要以脂肪形式储存起来,这就是大量饮酒者会出现啤酒肚的原因。如果一个人体内缺乏乙醛脱氢酶,那么饮酒后就会导致体内乙醛过量,而乙醛可以扩张血管,从而使人面红耳赤、头晕目眩、步态不稳,因此一个体内乙醛脱氢酶缺乏的人饮酒很快就会出现面红耳赤且容易醉酒,相反体内乙醛脱氢酶丰富的人则不容易出现血管扩张,而且千杯不醉、英雄海量。美国学者Philip.J.BlooKs说东亚人饮酒后脸红是因为他们的ALDH2遗传缺陷,这类人不但酒量不行,如果强行饮酒,其酒量过大还会增加患食道癌的风险。还有研究结果显示,ALDH2遗传缺陷者若大量饮酒,尤其是高度酒,患酒精性肝病、肝癌的风险也会增大。此外,酒量的大小以及有无酒瘾绝非后天锻炼的结果,而是由先天基因决定的,Raymond.L.White发现15号染色体上部分基因与饮酒后醉酒程度紧密相关,更有趣的是饮酒基因可以代代遗传。
胆石病是外科最常见的疾病之一,其包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。其中胆囊结石是最常见的一类胆石病,主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石,常见于成年人、女性、40 岁以上、肥胖以及家族史者多见。在自然人群中的发病率高达10% 。但约20%-40% 的胆囊结石患者终生无症状(静止性胆囊结石),其余均有临床症状,包括消化不良、胆绞痛、发热、呕吐等不适,这些主要与结石大小、部位以及是否合并胆道感染、梗阻及胆囊功能有关。广大患者对于胆囊结石的治疗方面的担忧主要涉及以下:1.无症状的胆囊结石(静止性胆囊结石)要不要手术?对静止性胆囊结石不必急于手术,特别是对有手术高危因素的患者,目前主张随访观察。但如果合并有下列情况应考虑手术治疗:①胆囊造影显示胆囊无功能或不显影;②B超提示瓷化胆囊;③结石直径超过2~3cm,胆囊癌变几率显著增高;④合并糖尿病患者血糖控制理想状态。2.胆囊结石手术是否需要保胆?目前胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。虽有一部分学者对保胆切开取石进行了一定的探索,但仍存在手术后疗效不确切及消除结石复发等问题。由于随访年数较短和缺乏大规模的临床随机对照研究资料,保胆取石术的应用价值有待进一步验证。3.胆囊切除是开放还是微创?LC目前已成为国际上治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式,具有创伤小、恢复快等优点。但以下情况者不能行LC术:包括腹腔内广泛而严重的粘连、合并胆肠瘘、Mirizzi 综合征、胆囊三角区解剖不清楚等情况。在某些特殊情况时,LC存在中转开腹的可能性,千万不可为了微创而造成严重的并发症,致使微创变巨创。因此开放胆囊切除是LC的后备保障。4.微创术式的选择?腹腔镜手术包括四孔法、三孔法、两孔法、单孔法手术,甚至行经自然孔道下的内镜手术NOTES(natural orifice transluminal endoscopic surgery)法。具体术式的选择主要与患者自身的疾病情况、所在医院的仪器设备、手术操作者的个人技术、人们的思想观念及社会进展息息相关。当然NOTES法的创伤是最小的,但是其在临床上的广泛应用仍有很长一段路要走,目前仍只停留在临床前的动物实验研究阶段。希望在不久的将来,随着技术的进步和设备的不断更新,将出现一种安全的、微创的、无瘢痕的以及接近常规腔镜手术的技术,成为传统腔镜手术向NOTES 过渡的桥梁和技术准备,最终使NOTES得到广泛应用,造福于广大患者。
近期收治了一例早期粘液性乳腺癌的患者,使我感触颇深。患者左乳肿块大小约2*2cm大小,质韧,活动度好,界限清楚,与周围组织无粘连,术前诊断为左乳纤维瘤,但术中冰冻及术后病理示:早期粘液性乳腺癌。因此乳房肿块的早期诊断早期治疗非常重要。若要达到早期诊断,需广大患者提高自身意识。在没有出现症状之前可通过自检就能得到早期发现。其中关键是要有定期自我检查的意识和掌握正确的检查方法。一旦发现乳房肿块及时就医,可行B超、红外线、钼靶照像、细针穿刺活检等检查明确性质。如为恶性,需手术切除。良性肿瘤如较小可定期随访,大的可行手术切除。但良性肿瘤亦有恶变的可能。因此,对于乳房肿块一般应予手术切除。乳房自检每月至少一次,时间亦在月经过后一周较好。正确的方法是:1.双手交叉检查双侧胸部(左手检查右侧,右手检查左侧)。2.除拇指外的其余四指并拢,紧贴胸壁,通过各手指交替轻压,按顺序触摸整个胸部的各个区域。同时检查范围不只限于乳房的隆起部分。要查到上至锁骨附近,横到两侧腋下的较广大范围以及左右乳房之间。正常胸部较柔软,有肿块时感觉有东西在手指下滑动。3.切忌用手抓捏胸部,因为抓捏会使正常的乳腺组织缩成团,感觉就像是肿块,即使其中真有肿块也查不清。
中国是一个有“大痔”的国家,俗话说“十男九痔”、“十女十痔”。反观国外痔的发病率在5%左右。痔,俗称痔疮,是一种位于肛门部位的常见疾病,是中国人最常见的一种疾病,任何年龄都可发病,且随着年龄的增长,发病率逐渐增高。原因较多,如便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立等等。早期可无症状或肛门不适感,在便秘、饮酒或进食刺激性食物后加重。后期主要表现为便血。便血的性质分为无痛、间歇性、便后鲜血、便时滴血或手纸上带血。亦有可能出现粘膜脱垂现象。无症状的痔不需治疗,主要是避免加重,包括注意饮食,忌酒和辛辣刺激食物,增加纤维性食物,多摄入果蔬、多饮水,改变不良的排便习惯,保持大便通畅,避免久坐久立,进行适当运动等;有症状的痔且不严重的可通过非手术治疗,包括局部用药治疗(各种栓剂、膏剂和洗剂等)和套扎等;症状严重的、合并肛裂肛瘘的及保守治疗无效的可行手术治疗,包括外剥内扎术、PPH术(吻合器痔上直肠黏膜环切钉合术)等。望无“痔”之人早日提防,有“痔”之人早日解除痛苦。
小肠气或疝气是腹股沟疝的俗称,是临床上常见的一种疾病,其病因较多,如慢性咳嗽咳痰、长期便秘以及前列腺肥大等等。这些病因均是老年人的常见疾病。因此,随着我国老龄化的不断加重,疝气的发病率也逐渐增加。小肠气的主要表现是腹部与大腿根部交界处的腹股沟区有可复性肿块,用力或屏气时肿块突出明显,而平卧后肿块又可消失。之所以叫小肠气,是因为突出的肿块内容物大多数是小肠。但突出的内容物亦有大肠如乙状结肠、回盲部、甚至膀胱等。小肠气的肿块一般开始时较小,但随着时间的延长,肿块会越来越大。开始时尚不影响生活及劳动,只有在腹压增加的情况下,肿块才会突出。反复突出后可能会引起疝环越来也大,肿块也会越来越大,便会渐渐影响日常生活及劳动。万一有一天肿块突出后无法还纳,即医学上的嵌顿,有可能会出现许多严重的并发症,如肠管阻塞导致肠梗阻,肠管长时间被卡压导致血供减少造成肠缺血坏死、肠穿孔,如果不能及时治疗,可能会引起腹腹炎、中毒性休克甚至死亡。因此除了婴幼儿小肠气或疝气有自愈的可能外,成人的小肠气或疝气都需手术治疗来解除症状。所以,当你存在腹股沟区可复性肿块(小肠气)时一定要及时到医院就诊,避免小病变成大病,增加自己的痛苦。