福建医科大学附属第一医院神经外科科普号

当肿瘤位于大脑深部，即大脑的核心部位时，想要切除肿瘤往往意味着要扒开肿瘤周围的脑组织，从而对脑组织造成伤害。而神经内镜技术的应用使得我们真正能够像“管窥蠡豹”般将细细的内镜通过小小的通路伸到肿瘤周围并切除肿瘤，同时将对周围脑组织的伤害降到最小。通过技术升级使得微创神经外科得到质的提升。

20*年*月*日，福建医科大学附属第一医院神经外科（福建省神经医学中心）余良宏主任接到院领导的一个紧急电话，福建医科大学一位在三明市第一医院实习的女同学突发脑出血，生命垂危。各级领导高度重视，考虑该同学病情危重，转运途中病情可能突变，决定指派脑血管病专家余良宏主任紧急赴三明市第一医院进行抢救。经过多方努力，女同学最终转危为安。年轻人、脑出血，我们很少将这两个词汇联想在一起。在传统印象中，“脑出血”是中老年人的专属，脑内出血（ICH）是脑卒中（俗称：中风）常见的第二大发病形式（第一大发病形式为缺血性脑卒中：脑梗死），中老年出血以高血压脑出血常见，青少年脑内出血主要由脑血管畸形引起。 ■什么是脑血管畸形？顾名思义，脑血管畸形就是大脑血管发育异常。了解脑血管畸形这一疾病之前，我们应该对正常的血管结构有一个大概认识。器官和组织的正常生命活动依赖正常的血管系统：动脉-微动脉-毛细血管-微静脉-静脉。 心脏的每次泵血，通过动脉将氧气和养料（各种组织赖以生存的物质）运送到各个器官和组织，在这一“喂养”过程中，动脉的分支越来越多，动脉越分越细，在微循环中，毛细血管与组织进行氧气、养料和组织代谢产物的交换，“交换货物”后，小静脉逐级汇合成大静脉，血管越来越大，静脉压力也越来越大。举个例子：动脉就像供水系统，从自来水站开始，水管越分越细，越分越多，水压越来越小，最后细小的水管走进千家万户提供水源。静脉就像排水系统，数量多、水压小的小水渠、小管网逐级汇集成小溪、小河，最后汇合成几条奔腾的大江大河。毛细血管就是利用水资源、产生废水的场所。 心脏的每次泵血，通过动脉将氧气和养料（各种组织赖以生存的物质）运送到各个器官和组织，在这一“喂养”过程中，动脉的分支越来越多，动脉越分越细，在微循环中，毛细血管与组织进行氧气、养料和组织代谢产物的交换，“交换货物”后，小静脉逐级汇合成大静脉，血管越来越大，静脉压力也越来越大。举个例子：动脉就像供水系统，从自来水站开始，水管越分越细，越分越多，水压越来越小，最后细小的水管走进千家万户提供水源。静脉就像排水系统，数量多、水压小的小水渠、小管网逐级汇集成小溪、小河，最后汇合成几条奔腾的大江大河。毛细血管就是利用水资源、产生废水的场所。 ■脑血管畸形的分类。脑血管畸形有多种类型，可出现动脉系统异常、静脉系统异常、毛细血管系统异常、动脉-毛细血管-静脉系统异常和动静脉系统异常沟通等，包含动静脉畸形、海绵状血管畸形、烟雾病、脑静脉畸形、大脑大静脉瘤、毛细血管扩张症、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘。其中脑动静脉畸形（bAVM）占血管畸形比例最高（44％-60％），且危害相对较大，本文重点介绍。 ■了解脑动脉畸形。什么脑动静脉畸形？脑动静脉畸形（bAVM）是脑动静脉之间通过异常血管网而非中间毛细血管床相连接的一种血管畸形，这些异常血管网称为血管巢（nidus）。异常的血管团由粗大的供血动脉、血管巢、引流静脉组成。供血动脉（引流静脉）和正常动静脉直接相连，相比正常“动脉-微动脉-毛细血管”体系，供血动脉比微动脉更粗大，血流的阻力更小，血流更倾向于流向畸形团而不是正常的微动脉。畸形血管团低阻力、高流速，是脑动静脉畸形的病理生理基础。 脑动静脉畸形可出现什么症状？动静脉畸形常发生在 20-40 岁之间的年轻人群中，一半的患者表现为颅内出血，其余患者表现为部分性或全面性癫痫发作（羊癫风）、头痛、局灶性神经功能缺失（如视觉中枢-枕叶的动静脉畸形可出现视力下降、视野缺损）或无症状。脑内出血：脑内出血是动静脉畸形最常见的临床表现。为39％-53％动静脉畸形的主要表现。出血机制可能是异常的发育不全的畸形血管的基础上，血流压力变化所致。出血的概率有多大呢？综合诸多学者的观点，就群体而言，动静脉畸形的出血风险为每年2％-4％。就个体而言，年龄增加、种族、仅有深静脉引流、畸形团位置较深、合并动脉瘤和既往出血史等增加出血概率。具体出血风险，应由专业的神经外科医生评判。出血的危害有多大？我们估计每次出血所致的死亡率为10％，致残率（神经功能缺失）为30％-50％。动静脉畸形是否出血（再出血）与患者的治疗、预后密切相关。除了部分以难治性癫痫为主要临床表现外的患者，是否出血、能否降低出血概率是我们对脑动静脉畸形最关心的。癫痫发作：约占40％-50％的病例，尤其多见于较大的动静脉畸形患者。癫痫大发作较局灶性癫痫发生率高。癫痫（epilepsy）即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。常见临床表现为突发人事不省、不自主性肢体抽搐等，短暂发作后可恢复正常状态。脑动静脉畸形发生癫痫的可能机制：1、畸形团周围脑组织因盗血发生的胶质样变：畸形血管团低阻力，高流速，血流更倾向于流向畸形团而不是正常的微动脉。致使周围脑组织因缺血出现胶质样变（可异常放电）；2、畸形团对脑组织的刺激作用（点火作用）：畸形团的占位效应对周围正常脑组织的直接刺激作用。合并癫痫的脑动静脉畸形患者必须经过神经科医师的规范治疗，应定期随访。对于难治性癫痫，采取外科治疗是合理的。·脑动静脉畸形如何处理？尽管近年来在脑动静脉畸形的研究取得了很多进展，但目前还没有成熟的药物可以消除畸形团或者减少出血风险。对于脑动静脉畸形的处理方法包括保守观察和外科干预，其中外科干预包括手术切除、血管内治疗（介入治疗）、立体定向放射外科治疗或两者结合。不同类型、不同部位、不同形态的血管畸形处理方法有差异，具体治疗方案由专业神经外科医生进行综合评估后决定。 总结：青少年脑内出血主要由脑血管畸形引起，脑血管畸形中比例最高的是脑动静脉畸形。脑血管畸形是一类复杂的疾病，可引起脑出血、脑梗死、羊癫风、头痛、神经功能缺损等症状。脑血管畸形出现脑出血有着较高的致残率和致死率。不同类型、不同部位、不同形态的脑血管畸形处理方法有差异，应具体病人具体分析，确诊脑血管畸形后，应寻求专业神经外科医生进行综合评估和治疗。脑血管畸形应早诊断，早管理。不容乐观的是，临床上大部分病人是因为脑出血到医院进行相关检查后确诊的。我们呼吁，脑血管检查应作为日常体检的必检内容，这是“头”等大事！磁共振脑血管造影（MRA）是一种无创的可用于脑血管疾病筛查的有效方法。

对于垂体瘤经鼻手术治疗后需要注意事项，很多人并没有在意，以为手术做完治疗就结束了，其实垂体肿瘤的术后问题，同样值得重视。许多人都忽略术后问题，导致身体恢复缓慢，甚至出现严重内分泌异常/脑脊液鼻漏/颅内感染等棘手情形，还有远期肿瘤复发的情况，下面就为大家介绍下垂体肿瘤经鼻术后需要注意事项。 一、生活注意事项 1、 术后次日可进食饮水，给予营养丰富且易消化的食物。一般情况 第2到3天可下地行走（具体下地时间需遵医生嘱托），第4-6天出院。 2、 术后1个月注意饮食卫生，宜进食容易消化且营养丰富的食物，多吃蔬菜瓜果，禁止暴饮暴食及饮酒吸烟，忌食辛辣食物。 3、 术后休息1个月，避免用力，包括咳嗽、用力排便，擤鼻和做剧烈运动；建议2个月内不同房，3个月内不怀孕。 4、 术后应在安静环境中修养，避免接触过多人或进行脑力劳动。 二、家属注意事项 1、作为患者最亲近的人，家属往往是患者和医护人员之间良好沟通的桥梁，只有家属、病患朋友及医护人员互相理解信任，配合默契，沟通顺利，才能战胜病魔。 2、家属不单单是陪护在床边，还要密切观察术后患者的体温、出入量、饮食和心理、睡眠、鼻腔流血流液、视力及其他神经功能改变，及时向医护人员反馈信息，并听取医生查房时的具体建议，这有助于缩短垂体瘤患者术后恢复时间，减少并发症的发生以及减轻围手术期患者的不适。 3、作为家属，尊重医护人员就是尊重生命；同时做好病患朋友的心理辅导工作，帮他们树立信心，共同度过难关。 三、需要联系医生的情况 1、 鼻腔分泌物：手术后1个月左右鼻塞或鼻腔不断有粘液或者血性分泌物流出，可在鼻腔内滴鼻液消炎，或者就诊于耳鼻喉科清理鼻腔分泌物。 2、 鼻腔出血：术后拔出鼻腔填塞的纱条后，个别在数天后出现，如发生，不必惊慌，应立即就近五官科就诊。轻者鼻腔暂时填放棉球即可见效，严重者需做血管造影检查。 3、 头痛：可能因鼻粘膜水肿/蝶窦内炎症/颅内炎症/颅内出血等多种因素引起，重者可服用止痛药临时对症，必要时复查头颅CT或腰椎穿刺，排除迟发型出血或颅内感染可能。 4、垂体功能低下：表现为全身无力、精神差、不思饮食、思睡等。复查查血皮质醇和甲状腺激素，必要时强的松和甲状腺激素治疗。 5、 脑脊液鼻漏：鼻腔流清水，低头加重，伴头痛、可有发热。应避免用力打喷嚏，擤鼻等，坚持平卧，内科保守治疗1个月无效时行手术修补。 6、低钠血症：一般发生在术后第4-8天，表现为无力、头痛、恶心、呕吐、重者神志变差。验血钠、氯、钾。摄入多含钠钾丰富的食物，必要时静脉补液。 7、尿崩症：饮水多、尿多，≥4000ml/天。控制饮水，记录饮水量和尿量， 3-5天后多能好转。应多饮橘子汁和淡盐水。必要时用药弥凝片或双氢克尿塞。 8、 视力减退：因血管痉挛或出血引起，远期肿瘤复发压迫视神经可能，应及时就医诊治。 四、术后常规复查 鞍区肿瘤术后应定期复查，内容包括鞍区MRI增强、垂体内分泌功能、临床症状改善情况、视力视野改变及是否有并发症发生等。通常术后第二天、术后一周、术后一个月复查激素；术后1周复查鞍区MRI增强作为随访基线，术后3个月再次复查鞍区MRI增强，以后的复查时间可于复诊时听取主诊医生的建议。

癫痫术后出院须知：1.出院后必须坚持服药，规律、长期服药，不可擅自减药、停药。部分病人未再发作癫痫，遂自行停药，可能会出现癫痫复发，再次治疗时困难。2、出院后要定期复查，3－6月可复查一次，根据情况进行脑电图检查、血药浓度监测、肝肾功能、血常规检查。查血药浓度的当日晨停抗癫痫药，8点到达诊室开具化验单，抽血后立即服用。肝功检查的病人抽血晨应禁食。3、停药、减药前须征得医生的同意，一般病人术后至少两年未再出现癫痫发作，脑电图等检查也符合停药指征，方可考虑停药。4、按医嘱服药，不同种类抗癫痫药物应尽量避免同时服用（可错开30分钟），注意观察药物副作用。5、注意休息，避免情绪过分激动。6、规律饮食，切忌食辛辣、刺激性饮食，如：海鲜、羊肉、母猪肉、鹅肉、公鸡、鲤鱼、黄花、芋头、蓼糟（米酒）、烟、酒及可乐饮料等。7.若出现癫痫持续状态，需立即到就近医院救治。

颅脑术后病人饮食饮食宜清淡，不食人参、当归、羊肉、虾、蟹、鳗鱼、咸鱼、黑鱼等发物。忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及饮料。禁食桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素成分的食品。应多食瘦肉、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑蛋、鲫鱼、甲鱼、白鱼、白菜、芦笋、芹菜、菠菜、黄瓜、冬瓜、香菇、豆腐、海带、紫菜、山楂、水果等。

1、病人还应该注意功能性锻炼，如：张大嘴、努嘴、示齿耸鼾、抬眉、双眼紧闭、鼓气等，湿热毛巾热脖，3-4次/晚，勿用冷水洗脸，遇雨、风寒冷时，应该注意头面部保暖。 2、面肌痉挛病人术后应注意心情平和、充足睡眠、适当活动、加强身体锻炼，常听轻快音乐。这是面肌痉挛术后注意事项里非常重要的。 3、在手术之后应该减少一些外源刺激刺激，如：紫外线、电视、电脑的使用等。这也属于面肌痉挛术后注意事项。 面肌痉挛给患者带来很大的伤痛和生活上的很多不便。而后遗症的危害甚至比面肌痉挛更大。所以术后一定要多注意一下自己的生活不要让面肌痉挛或它的后遗症再次找上你。

1、如合并高血压应坚持定时定量按医嘱口服降压药； 2、每日监测血压，一般早9点，下午4点，睡前测三次（水银血压计是最准确仪器），如果多次测血压偏高或者偏低，应该到医院就诊，咨询医生调整降压药的剂量或则种类； 3、动脉瘤患者，饮食上并无太多禁忌，但应戒烟限酒。合并有高血压、糖尿病的患者饮食应以低脂、低盐、低糖，富含维生素，粗纤维食物为主，进食应细嚼慢咽，不要过快，三餐不要过于饱胀（7、8成饱比较合理），多吃蔬菜，水果（如有糖尿病、禁忌较甜食物），保持大小便通常； 4、养成良好的作息习惯，适度锻炼（禁忌剧烈运动）天气转冷时，不建议太早起床； 5、保持乐观、平和心态，保持愉悦心情； 6、如病后有肢体偏瘫，家人应辅助功能锻炼，防止肌肉萎缩及静脉血栓发生，并可辅助中医针灸治疗，如病人有语言功能障碍，家人应多与病人交流，教病人发音，说话，像教幼儿说话一样，要有耐心；家人要多陪伴、关心病人，让病人建立康复的信心； 7、术后一个月回医院复查，排除脑积水，癫痫等术后常见并发症；术后一年复查脑血管造影，排除动脉瘤复发情况。

垂体腺瘤通常质地较软,可以通过长柄刮匙刮出，10％左右病例质地韧，不易刮除，需应用咬切钳或超声吸引器。为了能够通过一个小孔切除大肿瘤,我们可以把肿瘤切成小块,分块取出。请您设想:现在有一块大肿瘤,我们需要把它通过一个较小的骨质开口清除干净,手术器械通过骨质窗口只能探及肿瘤的中央部分, 而要想满意清除肿瘤,就必须保证周边肿瘤能够在掏空肿瘤核心后,塌陷到术者手术器械能够到达的区域,再继续被清除。但是往往有一些巨大垂体腺瘤,其生长边界超出了 垂体正常的生长范围(蝶鞍),周边肿瘤不能被完整切除。比如,如果肿瘤横向生长过度,突入海绵窦(位于蝶鞍两侧,是人体头面部静脉的汇集区,不仅如此,这个区域还有控制眼球运动的重要神经和为大脑供血的颈内动脉,处处是“雷区”!),这种情况 下则很难通过手术完整切除;但是如果肿瘤是向上生长过度,即瘤体大部分位于蝶鞍上 方,那么上方的肿瘤就可能会在下方肿瘤被清除后“掉下来”,从而被进一步切除。借助于这个思路,我们有时候将垂体巨大腺瘤的切除手术分成两个阶段进行:首先尝试在手术中切除鞍隔“下方”的垂体腺瘤，术中通过升高颅内压使得位于鞍隔“上方”的肿瘤脱落,“掉进”鞍区,然后再继续手术切除,个别情况下甚至需要分两次手术切除。

大多数垂体腺瘤已经不需要开颅,是经鼻孔－蝶窦进行微创切除的。蝶窦是距离后鼻孔不远的一个由骨质围绕的气腔,它的骨性结构包绕着垂体所在的部位,即垂体窝。垂体就像骑马一样稳稳座落在这个蝶骨背面的凹陷之上,因而蝶骨的这一部分又叫做蝶鞍。手术经过鼻孔,通过打开蝶窦进入垂体窝,医生就能在显微镜或者内视镜的帮助下, 在较小的手术空间下完成手术,减少手术带来的副创伤。不过在一些特殊情况下,我们也需要进行开颅手术,以便于充分显露较大的肿瘤。高清的神经内镜为垂体腺瘤的手术带来了前所未有的视角，通过内镜可以抵近观察、侧视等多角度观察术野，提高了手术全切率和内分泌生化缓解率。

脑血管搭桥，脑梗塞患者的福音 2016-06-06 王旭辉 神外资讯 通过具体病例分析可知，脑血管搭桥术是治疗缺血性脑血管病时，最为高、精、尖的技术，适用于颈内动脉及其主要分支闭塞、烟雾病引起的脑缺血以及复杂脑动脉瘤手术。 脑血管病是神经外科发病率最高的疾病，包括缺血性和出血性两种。最常见的缺血性脑血管病包括短暂性脑缺血发作、脑梗塞等。 根据脑血管的狭窄程度、血管是否闭塞，治疗缺血性脑血管病的方法有： 药物保守治疗，采用抗凝、静脉溶栓、营养神经等治疗； 外科治疗，包括血管内支架植入、急性动脉取栓及脑血管搭桥术。 其中，脑血管搭桥术全称颅外-颅内动脉搭桥术（extracranial intracranial bypass）是最为高、精、尖的技术，适用于颈内动脉及其主要分支闭塞、烟雾病引起的脑缺血以及复杂脑动脉瘤手术。 病例分析：脑血管搭桥怎么做? 近年来，笔者开展了各种高流量和中低流量的血管搭桥，并曾实施急诊脑血管“双支搭桥”手术，即分别对额叶、颞叶部位两个分支进行血管搭桥重建。总结发现，脑血管搭桥可以最大程度改善病人的运动感觉功能、改善认知。 近日，上海交通大学医学院附属新华医院神经外科对一例大脑中动脉闭塞患者实施头皮颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，术后造影显示桥接血管血流完全通畅，明显改善了脑缺血区的血供。患者已痊愈出院，日后发生大面积梗塞的几率明显下降。 1. 术前评估 本例患者在急性脑梗发病后立刻入院治疗。经保守治疗两周后，方具备搭桥手术条件。术前，患者存在一侧肢体肌力下降，尚能走路；语言功能受影响，存在一定的言语含糊。术前经过脑血流灌注CT检查显示，脑血管闭塞区域血流灌注明显减低。 左图. 左侧脑梗；中图. 脑血管造影显示左侧大脑中动脉闭塞；右图. 脑灌注 CT 示缺血区脑血流明显减少。 2. 术中所见 左图. 分离出左侧颞浅动脉；中图. 显微镜下行鱼口状血管吻合；右图. 血管吻合 7 针结束。 3. 术后复查 搭桥成功后，造影复查显示，颞浅动脉为大脑中动脉供血区提供了近乎30%的血供，脑血流灌注明显改善。无新发神经缺失症状出现。核磁共振复查显示梗塞范围无扩大，脑血流灌注明显改善。患者的肢体活动和语言功能进一步改善后，已出院。 左图. 搭桥手术后复查脑血管造影显示吻合口血流通畅；中图. 黄色圈内为搭桥后颞浅动脉为大脑提供的血流灌注范围，红色为颞浅动脉；右图. 搭桥后头皮颞浅动脉-大脑中动脉血管吻合良好。 病例讨论 基于这例患者，我们可以深入讨论一下脑血管搭桥的适用对象和技术。 1. 脑血管搭桥怎么做？ 脑血管搭桥术是指将颅外的供血动脉与颅内的受血动脉，通过显微操作加以吻合。它有两种实现手段： 第一，和心脏冠状动脉搭桥一样，通过人为“架桥”的方法，将大隐静脉或者桡动脉作为移植血管，把颅外血管和颅内血管相连。这需要取移植血管。除了头部伤口外，还有其他另一处伤口。好处是有了移植血管，可以做高流量搭桥。 第二，直接将耳前的头皮颞浅动脉分支与颅内血管吻合，以重建血供。术后只有一个伤口。操作简单，创伤小，属于中低流量搭桥。这一方法应用最广泛。 2. 如何做好脑血管搭桥？ 目前，能够开展脑血管搭桥术的医院并不多。主要原因在于，脑血管搭桥对显微操作技术要求高。脑部血管直径大多只有1-2毫米，且位置深。搭桥手术需要在手术专用显微镜下放大5-20倍，分离出头皮的颞浅动脉。然后如同在一根头发丝上，用显微剪刀，剪开一个鱼口。口子要和前面的颞浅动脉管口直径一致。随后，用10-0缝线加以缝合。这需要医生在专门的显微血管外科基地，反复练习才能实现。所以，从事脑血管搭桥的神经外科医师不仅要求有专业化的训练，更要求显微镜下手部持针稳，要有很强的耐心。 3. 实施脑血管搭桥术时，要注意哪些问题？ 目前脑血管搭桥技术已经很成熟，医生应根据患者血管闭塞及脑缺血程度，选择不同流量的搭桥。 搭桥术前、术后的血流评估，有助于判断患者的预后。对于脑梗塞患者，医生在制定治疗策略时，首先要考虑时间窗问题，要急诊查脑血管造影，明确血管有无闭塞。一旦闭塞，发病后4.5小时内可以静脉溶栓，大血管闭塞在6小时内可以微创介入、手术急诊取栓。临床上往往很多病人错过6小时时间窗，就要等急性期过后，行脑血管搭桥术。脑血流灌注CT有助于评估脑缺血情况，在手术指征的把握上有重要的参考价值。 4. 以这例患者为例，术中医生担心什么？ 术前患者肢体活动和语言功能虽有一定受损，但尚不严重，没有肢体偏瘫和失语，但脑血管闭塞引发脑缺血是客观存在的。因此，这类病人经脑血管搭桥后，获益最大。然而，对神经外科医生来说，压力也是最大的，必须保证患者现有的功能，避免因搭桥手术本身加重患者症状。 所以，手术中必须最大程度保护形成侧支循环的脑膜供血动脉，避免术中血压过低，引发低灌注会加重梗塞。搭桥时，对受体血管临时阻断时间，尽可能缩短在20分钟之内。 5. 脑血管搭桥术在治疗缺血性脑血管病方面，主要有哪些并发症？ 脑血管搭桥术后最常见的并发症是吻合口漏血，导致颅内出血。直径1毫米的鱼口状吻合口，需要用10-0PROLENE线缝合6-8针。因为缝合不严密，可能引发出血。如果同时行颞肌贴敷和硬脑膜翻转，因为止血不严密，也可能出血。 其次是脑梗塞加重。主要原因在于术中麻醉控制血压过低，血管吻合技术不熟练，吻合时间较长，临时阻断血流后引发缺血。 为了避免这些并发症，医生应当追求最高的专业技术，接受正规培训，尽量缩短手术时间。同时，脑血管搭桥术应该由一个团队共同完成，包括神经外科、麻醉科、监护室医生协作，才能获得良好的效果。 6. 除了技术，还有哪些因素会影响手术实施？ 传统观念认为，一旦发生血管闭塞，手术意义不大。且患者及家属对开颅手术充满恐惧。殊不知，若错过手术时机，本来可逆性的脑缺血区可能无法恢复血供。那日后可能发生更大面积的梗塞，大大增加致残率和致死率。