福建医科大学附属第一医院科普号

当肿瘤位于大脑深部，即大脑的核心部位时，想要切除肿瘤往往意味着要扒开肿瘤周围的脑组织，从而对脑组织造成伤害。而神经内镜技术的应用使得我们真正能够像“管窥蠡豹”般将细细的内镜通过小小的通路伸到肿瘤周围并切除肿瘤，同时将对周围脑组织的伤害降到最小。通过技术升级使得微创神经外科得到质的提升。

中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）原创涂远荣等中国胸心血管外科临床杂志昨涂远荣1，刘彦国2，中国手汗症微创治疗临床指南编写委员会1. 福建医科大学附属第一医院 胸外科（福州 350005）；2. 北京大学人民医院 胸外科（北京 100044）通信作者：涂远荣，Email：tuyuanrong@hotmail.com；刘彦国，Email：liuyanguo@pkuph.edu.cn关键词：手汗症；胸腔镜下胸交感神经切断术；代偿性多汗；指南引用本文：涂远荣，刘彦国，中国手汗症微创治疗临床指南编写委员会. 中国手汗症微创治疗临床指南（2021 年版）. 中国胸心血管外科临床杂志, 2021, 28. doi: 10.7507/1007-4848.2021004104摘 要系统回顾我国 20 年来有关手汗症微创治疗临床与基础系列研究证据，针对当前手汗症微创治疗的热点问题和难点问题进行深入探讨，对手汗症的定义、临床表现、诊断标准与分级、手术适应证与禁忌证、手术方法及并发症的处理，尤其是对术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）等领域形成新的共识。肯定胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）仍是当前治疗手汗症最有效且值得推广的方法，CH 为最常见的副作用。为了降低 CH 发生率，减轻患者困扰，提高患者满意度，指南特别强调：重视术前谈话和告知、充分与患者沟通、谨慎选择患者、杜绝手术适应证扩大化、优化手术术式等策略是防治 CH 的关键。详细介绍各种降低 CH 发生率方法的利与弊。为规避手术风险，重视围手术期的处理，进一步提高手术疗效，提供一份权威性指导性文件。正 文原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是胸外科的常见病，好发于年轻人。它不仅严重影响患者的学习、生活、工作和社交，甚至还会引发患者难以克服的心理疾患。近 20 年来，我国胸外科开展胸腔镜下胸交感神经切断术（endoscopic thoracic sympathicotomy，ETS）治疗手汗症效果良好。但 ETS 术后术后代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）发生率高达 90% 以上，除手掌外，全身多部位体表出现不明原因的过度出汗，严重者十分后悔手术，甚至因医患沟通不够，导致医患纠纷。如何防治 CH 是当今手汗症治疗的难点问题和热点问题，迫切需要胸外科医生努力研究解决。然而，近年有些单位和医生不仅对 CH 的防范未引起足够的重视，反而在手术适应证的选择盲目扩大化的倾向越演越烈，与患者的术前谈话和告知也轻描淡写，在胸交感神经切断平面的选择上随意进行，对重度 CH 的患者搪塞和推诿等等。更有甚者还有非胸外科专业医生也开展手汗症的各种方法的治疗。手术的名称也五花八门，如CT引导下经皮交感神经化学阻滞术，交感神经射频消融术和肉毒素阻断术等，疗效远不如ETS疗效可靠持久。更有什么“交感神经调节术”。针对上述现象，中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组有必要根据我国 20 年的临床经验进行总结并结合国外最新进展，更新 2011 年版中国手汗症微创治疗专家共识，形成中国手汗症微创治疗 2021 年版指南，使 ETS 在临床中更加合理、更加规范地推广和应用，朝着正确方向顺利发展。本指南适用于全国各级医院胸外科医生和医学生作为参考依据。1 定义及分类PPH 是原发性多汗症（primary hyperhidrosis，PH 或 essential hyperhidrosis，EH）的局部表现之一，是指体表外分泌腺过度分泌的功能性疾病，主要由人体交感神经系统过度亢奋所致。局部性多汗症（focal hyperhidrosis，FH）分为原发性与继发性两种。继发性局部多汗症常由局部炎症或损伤影响植物神经系统所致。原发性局部多汗症是交感神经系统功能紊乱引起的身体局部出汗过多。手汗症常伴有腋窝、足底等部位多汗，多汗严重者影响患者的生活质量，甚至诱发心理疾病。2 流行病学特点2004 年美国多汗症的发病率为 2.8%[1]，近年上升为 4.8%[2]。但是有关手汗症发病率与流行病学调查资料数据仅见我国先后两次报道，2007 年笔者的团队首次报道对福州市 20 所大中学校 12 803 名大中学生进行调查结果显示，手汗症的发病率为 4.59%，其中重度手汗症的发病率为 0.12%[3]。第二次报道是 2015 年中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组的 25 个委员单位，以分层整群抽样法完成全国七大区（华东、华北、华南、华中、东北、西北、西南）统计，共调查 73 256 人，平均年龄（21.26±0.63）岁。调查结果显示，手汗症发病率 2.08%，男性 1.94%，女性 2.29%，沿海 2.81%，内地 1.53%，家族史 25.4%[4]。3 发病机制关于手汗症的发病机理不清楚，国际上相关文献很少。已知患者手掌汗腺结构与数目均无异常。它是一种复杂的自主神经系统紊乱现象。然而，自主神经系统紊乱是如何产生的？究竟是全身性还是局部性？大脑是否参与其中？神经体液发挥何种生理作用？这些依然不清晰。笔者团队曾通过系列基础研究[5]发现：（1）手汗症患者胸交感神经节有髓神经节前纤维数目增多和髓鞘明显增厚；（2）其胸交感神经节中乙酰胆碱受体 α7 亚单位表达水平均较对照组明显增高，这两种结构与功能的改变可能是导致手汗症患者胸交感神经节兴奋性增强的原因之一；（3）通过单光子发射计算机断层显像（SPECT）脑血流显影显示患者术后脑基底节血流灌注较术前明显下降，这种现象可能与术后其效应器汗腺的分泌急剧下降并反馈至基底节等中枢有关，引起中枢活动下降[6]。也有学者认为多汗症不仅与交感神经系统兴奋性有关，还与副交感神经兴奋性相关联[7]。上述仅为 PPH 发病机制的初步探索和推测，还应深入研究。4 遗传学特征许多证据表明手汗症可能是一种遗传疾病，具有常染色体显性遗传、不完全外显和变异表型，福建医科大学手汗症研究室科研团队，成功建设我国首个 PPH 遗传资源库，已完成收集和整理 40 个手汗症家系、425 份散发病例的血样标本、1 000 例胸交感神经组织标本及 800 份 PPH 腋窝汗腺标本等临床病例资料。并于 2015 年报道[8]通过对其中一个 PPH 大家系 PPH-02 进行通过全基因组扫描、单倍体型构建和连锁分析，将 PPH 致病基因定位于染色体 2q31.1 上 D2S1776 和 SNP rs10930685 之间最小间隔为 5.94 Mb 的区域内。有关手汗症致病基因的研究，目前未见其它的报道。5 临床表现临床表现以手掌多汗为主。除少数单纯手掌多汗外，常伴发 3 种类型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窝；（3）手掌+足底+腋窝，同时伴发面部多汗少见。手掌多汗发作原因不明，睡眠时不发作。每次发作多汗的时间，长短不一，程度不一。每日发作次数不等，发作时常伴掌温过低。重者可见汗珠流淌，发作与季节无关，在天热、激动、紧张等情况下可诱发或加重，严重影响患者的生活、学习、工作和社交，产生躲避和焦虑的心态，甚至引发心理疾患。6 临床诊断和分级[6, 9]6.1 诊断要点本指南制定的病史采集见表 1。表1 手汗症病史资料采集要点6.2 诊断标准本指南制定的诊断标准见表 2。表2 手汗症诊断标准无明显诱因肉眼可见汗腺分泌亢进持续 6 个月以上，并符合以下条件的两项者即可确诊6.3 诊断分级本指南制定的手汗分级标准见表 3。表3 手汗症诊断分级7 手术适应证和禁忌证7.1 一般手术适应证（1）15～50 岁是 ETS 的手术最佳年龄，14 岁以下儿童症状尚在变化中，应给予一个观察期。50 岁以上患者可能因为胸主动脉硬化、扩张、甚至扭曲覆盖左胸交感神经干，操作难度颇大，故应慎重考虑。（2）单纯重度手汗症不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，这类患者手术效果最佳。（3）有强烈手术愿望的中度手汗症患者。（4）重度手汗伴多种组合，最常见的有 3 种：① 手掌+足底；② 手掌+足底+腋窝；③ 手掌+腋窝。还有 3 种也比较常见：④ 手掌+头面；⑤ 手掌+头面+足底；⑥ 手掌+头面+腋窝。凡与手掌相关的上述 6 种组合可以选择手术。凡与手掌无关的不推荐手术，如单纯的腋汗或者足汗。7.2 相对手术禁忌证（1）过度肥胖者的胸顶结构常被超常的脂肪组织覆盖，术中很难辨认交感神经与周围血管的关系，勉强寻找和分离可能导致血管破裂出血。（2）血压稳定的高血压患者。对室上性心动过速经内科治疗降至 100 次/分以下者。完全性右束支传导阻滞的心率>70 次/分者。（3）一般不建议同期施行两种以上手术，如 ETS 附加肺大疱或者肺结节切除术。如果因为肺大疱、肺结节或者其它病种入院手术，可以考虑附加 ETS 手术。7.3 绝对手术禁忌证（1）智力障碍、精神病、凝血功能异常者；合并有心、肝、肺、脑、肾等重要器官功能障碍者、有近期结核病、恶性肿瘤、内分泌疾病如甲亢或下丘脑中枢疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口综合征、既往患过脓胸或肺结核导致胸膜致密粘连者。（3）心电图心率<55 次/分，经阿托品实验阳性的严重心动过缓者。（4）容易发生重度 CH 的高危患者。① 对主诉过多、神情困惑、情绪多变、多疑多虑、脾气急躁不能自控，心理不稳定的神经质者。② 手掌多汗除了上述 6 种组合外，还伴有躯干部、腹股沟、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③ 对代偿性多汗不理解、不接受者。8 手汗症的微创外科治疗8.1 手术治疗机制调节体温的出汗由下丘脑控制，而情绪出汗是由大脑皮层调节。手部汗腺仅受交感神经支配，其低位交感神经中枢主要位于第 2～6（7）脊髓侧角的交感神经节前神经元，其发出的节前神经纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感链并聚集上升至星状神经节和胸 1 神经，与节内的节后神经元相突触并换元，再由后者发出节后神经纤维随臂丛而分布支配手部汗腺分泌。ETS 是通过阻断交感中枢对手部汗腺的支配，达到治疗效果。8.2 手术前准备常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套。胸部 CT 平扫和心电图检查。8.3 手术方法（1）手术操作：选择气管插管或非插管全身麻醉。患者半仰卧 30°～45°，上臂外展固定。取腋下侧胸壁第 3 肋间操作孔，嘱暂停呼吸后，胸腔镜进胸，沿同一切口置入电凝钩。于胸顶第 3 或第 4 肋骨小头附近找到胸交感神经干予以电凝灼断，并于肋骨表面向外延长烧灼 2 cm，防止 Kuntz 束及交通支存在导致复发。鼓肺排气后缝合切口或医用胶粘合切口，不必留置胸腔引流管。必须指出，由于患者高低和胖瘦不一，术者经验各不相同，造成术中对辨认 T2 的精准解剖位置不一致[10]。为了准确表述术中切断位置，美国胸外科医师协会多汗症专委会建议将手术记录统一规为范 R（肋骨）取代 T（神经），如 R3 或 R4 切断。还将传统名目繁杂的手术名称规范为：交感神经切除术 sympathectomy，交感神经切断术 sympathicotomy 或 sympathotomy[11]。8.4 术式与切断平面目前 ETS 手术主要是交感神经干切断术，切除术早已废除，交通支切断术效果尚无定论。阻断交感干的方法可以有电凝灼断、钛夹夹闭，本指南推荐简单有效的电凝灼断为首选。手术切断位置仅仅单根切断（R3 或 R4），不提倡多根切断，除重度头面部多汗和赤面症外，严禁切断 R2。本指南推荐的手术方式见表 4。表4 各种局限性多汗症及相应术式8.5 并发症及处理ETS 是胸外科最典型、最便捷、最见效和最美容切口的微创手术，偶见术后气胸、局灶性肺炎和疼痛。罕见的手术并发症有以下 4 种。（1）术中出血 术中出血常见于奇静脉属支或肋间血管的损伤，但也有来自 Trocar 进胸处的出血。在切断右侧 R4 时，要注意附近纵横交错的血管，操作时一旦出血，切不可慌乱盲目烧灼电凝，应立即用内镜钳钳夹电凝止血，或夹取小纱布球压迫止血。也有罕见术中大出血的个案，笔者曾经遇到 1 例外院紧急电话会诊，因为左胸紧密黏连，术中不慎伤及胸主动脉引起大出血约 2 000 mL，后由心外科医生会诊施救。本指南强调手术应该由高年资主治医生以上担任主刀，以便施救顺利。（2）心脏骤停 非常罕见，曾有文献[12-13]报道术中出现心脏骤停或术后出现严重心动过缓需起搏器维持的病例。实施 ETS 时应先做右侧，因为左侧是心脏支配的优势侧，术中应密切监测心率变化。（3）乳糜胸 较为罕见，可能出现于胸交感神经切断时损伤副胸导管。Gossot 等[14]报道 2 例。均经术后置胸腔引流管和肠道外营养治愈，最好的预防方法是术中仔细观察是否有胸导管损伤。（4）霍纳综合征 表现为眼睑下垂、眼球内陷、瞳孔缩小、伤侧面部无汗，为上胸段交感神经手术最严重的并发症之一，发生率低于 1%。预防措施是：① 星状神经节一般有黄色脂肪垫覆盖，可作为术中识别标志，注意勿损伤；② 电灼切断胸交感神经时动作要求快速，避免热传导经神经链波及星状神经节。如果是因为热传导所致的霍纳综合征随着时间的推移大多数可以自愈。8.6 麻醉、切口和术式的选择与评价8.6.1 麻醉由于 ETS 手术相当简捷，手术仅需数分钟便可完成，临床多选择单腔气管插管较为安全，经验欠缺的麻醉医生应用双腔气管不太熟练可致气管损伤等并发症，而喉罩和面罩的应用需经验丰富、应变能力强的麻醉医生方能操作，如胃液反流误吸肺内可致严重呼吸道并发症。不推荐局部麻醉，因为患者在清醒状态下极度恐惧，难以忍受人工气胸所致的气喘胸闷，一旦出现术中出血等意外，对施救不利。8.6.2 切口切口的数目由最初的“三孔”或“二孔”减为近年的“单孔”。笔者[15-16]曾报道过 “经腋窝单孔”和“经乳晕单孔”。利用人体皮肤自然皱折和色素沉着掩盖和隐藏切口，切口不做缝合，选用医用胶水粘合。这种切口隐蔽、安全、有效，美容效果极佳。有人曾采用经肚脐-膈肌切口路径施行 ETS，此法需先经腹腔二氧化碳充气鼓腹，烧灼双侧膈肌打孔到达胸腔，用胃镜活检钳烧灼神经。也有人采用二氧化碳气胸剑突下路径或一侧胸壁路径施行双侧手术。这 3 种切口路径距胸交感神经“遥远”且使手术变得复杂和耗时，存在潜在的风险，本指南不推荐。8.6.3 R3 和 R4 的选择R3、R4 两种术式均为手汗症治疗的有效方法[17-20]，区别是 R3 术后手掌更干，CH 的发生率和严重程度较 R4 高。R4 术后少数患者手掌略潮湿，但 CH 比 R3 切断术轻。至于干燥或潮湿并无明确截然标准，关键还是患者的主观感觉和耐受程度不一。因此术前应与患者作充分沟通，使之理解或供其选择更为重要。8.7 手术疗效8.7.1 代偿性多汗ETS 治疗手汗症的治愈率几乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也减轻或消失，几乎无严重并发症，术后当天或次日便可出院，且住院费用少，故 ETS 手术得到患者的青睐。然而，ETS 唯一不足之处是术后 CH 发生率高达 14%～90%[21-22]。极重度患者（3%～5%）因每日需多次更换内衣裤而后悔手术。因此，医生应高度重视和谨慎选择手术适应证。国内多中心万例 ETS 术后患者随访结果见表 5[23]。表5 国内多中心万例手汗症患者随访结果［例（%）/例］8.7.2 术后复发多发生在术后 1 个月内。其发生率约在 1% 以下，推测发生的原因是：（1）术中交感神经未彻底切断或遗留有侧枝，特别是 Kuntz 神经未切断；（2）残余神经再生；（3）神经变异。对于保留 R2 的首次手术病例出现术后复发，建议再次手术切断 R2 治疗。8.7.3 味觉性出汗味觉性出汗易被误诊为代偿性多汗。患者闻到特殊香味或者进食辛辣食物时头面部出现大量的多汗。发生率各家报道不一。推测发生机制可能与异常的神经再生和传导通路有关，也可能是术后副交感神经起支配作用。9 代偿性多汗特殊表现与分级CH 又称为转移性多汗（TH），同术前手汗症相似，CH 是指突然发生不明原因的除手掌外的身体某个或多个部位大量出汗。高温环境、进食辛辣食物、精神紧张或活动后可诱发 CH。CH 不是术后并发症，而是术后副作用（side effects）。发生 CH 最常见部位是躯干部及下肢，可以发生一个部位或同时多个部位，头面部很少发生，一般呈对称性。罕见的会出现会阴部及肛周部多汗。根据患者的出汗量、不适症状、耐受程度和心理表现分为涂氏 4 级[9, 23]；见表 6。Ⅰ～Ⅱ级随着时间的推移，逐渐获得适应和调整，生理和心理上有自觉好转倾向；Ⅲ～Ⅳ级者夏天动辄大汗淋漓影响日常生活，一天数次换衣服，害怕或者拒绝社交；极重度患者“丧失社交能力”，这种“致残性”（cripple）多汗甚至导致患者精神崩溃、错乱或产生自杀倾向。表6 转移性或代谢性多汗分级标准重度（Ⅲ级）与极重度（Ⅳ级）患者的区别在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活与社交。极重度（Ⅳ级）患者的主要问题不仅仅是 CH 问题，而是由此引发的困惑或错乱等精神问题，可能需要精神心理专科医生的干预治疗。极重度患者的影响力非常之大，甚至有人用“生不如死”来形容极端不满情绪。临床医生应引导他们从困扰中走出来，避免其走向极端进而发展为精神问题。9.1 防治代偿性出汗的对策9.1.1 CH 发生机制及预防一般认为 CH 的发生机制是由于交感神经切断后使热调节机制失衡，交感神经系统再次发生紊乱，也可看做 ETS 术后汗液重新分布。另外，交感神经干从低位到高位不断有神经干加入上行直至星状神经节，切断水平越高，手术去交感的范围就越大，术后 CH 就越重[18]。因此，降低交感神经切断水平和减少神经干切断数目是预防或降低 CH 的有效方法。9.1.2 胸交感神经夹闭阻断术能预防 CH 吗？有学者认为，用夹子阻滞交感神经而不是切断，一旦患者出现严重的不可忍受的重度 CH，即可以手术去除夹子达到逆转目的。这已在多中心进行过试验研究和临床评估，但是成功率极低，原因是夹闭术后交感神经出现变性坏死，与神经切断无异。[24]。笔者曾为 5 例手术 5 年以上的患者施行夹子移除术，但效果都不理想，故而本指南建议谨慎开展此种方法。9.1.3 胸交感神经交通支切断术能预防 CH 吗？Lee 等[25]提出保留神经节及其主干，仅行交通支切断术（ramicotomy）来降低 CH 的发生率，并将 64 例 R2 神经干切断术和 83 例 R3 交通支切断术作对比研究。结果两组 CH 发生率分别为 43.3% 和 15.3%。有趣的是交通支切断术使 CH 发生率降低了，但术后手汗症复发率却高达 30%；还有一些研究报告复发率更高[26]。由于交通支切断术疗效缺乏大宗病例报告，故而本指南鼓励开展此项研究。9.1.4 交感神经扩大切断术能防治 CH 吗？交感神经扩大切断术是近年治疗 CH 的最新进展。它与常规观念相反，交感神经切断数目未减反增，扩大切断术分为完全性（至 R12）和部分切断术（至 R8）两种，既能治疗手汗症又能同时防止 CH[26]。Han 等[28]报道将 212 例患者纳入研究，常规 145 例和新方法 67 例，结果显示完全交感神经扩大切断术的 CH 程度明显低于常规和部分扩大交感神经切断术，且没有发现严重术后并发症。该项研究结果令人鼓舞，本指南鼓励开展更多前瞻性临床研究及更长时间的随访，以证明该技术治疗 CH 的安全性和有效性。9.1.5 CT 定位下射频消融能预防 CH 吗？完全不可能预防 CH，更不可能取代 ETS。一些研究报告指出，射频消融术治疗手汗症的有效率仅 59.5%～75%，复发率高达 25%，70% 患者不满意术后背痛和胸壁麻木[27-31]。为了避免双侧气胸，CT 定位射频消融需分期分侧进行，患者要经受反复辐射照射，不利于康复。本指南不推荐此方法。9.1.6 胸交感神经重建术能治愈 CH 吗？近年来国外已有学者进行胸交感神经重建术的研究，即采用肋间神经或腓肠神经进行移植搭桥术，恢复胸交感神经传导。这在临床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例报道。本指南鼓励该领域的临床研究，给严重 CH 患者带来希望，这是今后工作中的重中之重。9.1.7 预防和降低 ETS 术后 CH 的三大基本要素（1）手术适应证的选择慎之又慎 手术适应证应选择有强烈手术治疗愿望的中、重度患者，严禁手术适应证扩大化，绝对禁忌证详见前述。（2）合理选择术式 我国学者曾发表 3 篇重要的随机对照研究论文[17-19]，一致认为保留 R2，仅作 R3 或 R4 单段切断能有效降低 CH 发生率。这 3 篇前瞻性对照研究被国际交感神经外科协会作为制定多汗症治疗专家共识的主要循证医学依据[11]。（3）围手术期的心理辅导 围手术期的心理辅导是预防和降低 CH 的重要环节。术前谈话应该由高年资主治医师负责，谈话的重点是提高患者对手术效果及 CH 的认知度，应让其充分理解，一旦术后发生 CH 也不至于后悔或产生医疗纠纷。① ETS 的治疗机制是阻止交感神经对手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身体其它部位如胸背部汗腺必然过渡活跃发汗，这也是热调节机制的需要。这就不难理解 CH 的发生。② 对于术后重度 CH，目前仍无可靠的治疗方法，患者应慎重考虑手术的利和弊，不应勉强要求手术。③ R3 和 R4 切断后各自优缺点，让患者自行选择其中之一。9.1.8 其它几点说明（1）腋汗和脚汗：腋汗和脚汗也是多汗症的一种局部表现。施行 ETS 后确实有部分患者腋汗和脚汗也消失或减轻，但也有患者未缓解甚至加重。（2）关于狐臭：是腋窝大汗腺过度发育产生的一种异常发臭的体液，尽管 ETS 后可能使汗液减少，但不能根治。（3）头汗症：手术必须切断 R2 才能有效，但是术后发生重度 CH 概率很高。术者和患者必须慎之又慎。（4）脸红症（facial blushing，FB）或社交恐怖症（social phobia，SP）：临床主要表现为某种情景下，患者因为害羞、胆怯、不安，而出现脸红和出汗等现象。国外有人采用 ETS 治疗，有效率仅达 85%，这种情况属精神心理疾患，应以心理治疗为主，手术应慎重选择。10 思考与展望ETS 能够治愈手汗症，却给人们留下甚多悬念和思考。已经知道手汗症的发病机制主要原因可能是交感神经系统过度兴奋所致，但是，副交感神经又是起何种作用？神经体液介质是否参与？在发病率方面，为何我国手汗症患者南方多于北方？内地患者少于沿海？既然 CH 的发生可能与热调节机制与汗液重分布有关，为何有部分患者术后不发生 CH？对防治 CH 有没有更好的方法？更重要的是手汗症是一种不影响健康的病理状态，用手术干预是否合理？凡此种种，应进一步探索和深入研究。总之，手汗症严重影响患者的生活、学习、求职和社交。在现阶段治疗手汗症的最好手段仍然是 ETS，只要精准选择患者和防止手术适应征的扩大化，深入研究 CH 的防治，ETS 仍是治疗手汗症最值得推广的安全有效的方法。利益冲突：无。中国手汗症微创治疗临床指南（2021 版）编写委员会名单主编：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）副主编：刘彦国（北京大学附属人民医院）执笔：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）成员（以姓氏拼音排列）：陈剑锋（福建医科大学附属第一医院）、高炳玉（海南省海口医学院附属医院）、韩开宝（福建省厦门市弘爱医院）、林敏（福建医科大学附属第一医院）、刘韵鹏（吉林大学第一医院）、彭俊（云南省第一人民医院）、宋永祥（遵义医科大学附属医院）、吴毓优（海南省海口医学院附属医院）、汪路明（浙江大学医学院附属第一医院）、徐全（江西省人民医院）、杨志广（吉林大学第一医院）、余祖滨（陆军军医大学第二附属医院）、张广健（西安交通大学第一附属医院）参考文献略。 作者简介通信作者：涂远荣涂远荣，福建医科大学附属第一医院胸外科主任医师，教授，博导，享受国务院特殊津贴专家，中国医师协会胸外科医师分会手汗症专家组主任委员，吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会主任委员，国家医学考试中心命题专家委员会委员，福建省中西医结合学会胸外科分会主任委员，福建医科大学手汗症研究室主任。

20*年*月*日，福建医科大学附属第一医院神经外科（福建省神经医学中心）余良宏主任接到院领导的一个紧急电话，福建医科大学一位在三明市第一医院实习的女同学突发脑出血，生命垂危。各级领导高度重视，考虑该同学病情危重，转运途中病情可能突变，决定指派脑血管病专家余良宏主任紧急赴三明市第一医院进行抢救。经过多方努力，女同学最终转危为安。年轻人、脑出血，我们很少将这两个词汇联想在一起。在传统印象中，“脑出血”是中老年人的专属，脑内出血（ICH）是脑卒中（俗称：中风）常见的第二大发病形式（第一大发病形式为缺血性脑卒中：脑梗死），中老年出血以高血压脑出血常见，青少年脑内出血主要由脑血管畸形引起。 ■什么是脑血管畸形？顾名思义，脑血管畸形就是大脑血管发育异常。了解脑血管畸形这一疾病之前，我们应该对正常的血管结构有一个大概认识。器官和组织的正常生命活动依赖正常的血管系统：动脉-微动脉-毛细血管-微静脉-静脉。 心脏的每次泵血，通过动脉将氧气和养料（各种组织赖以生存的物质）运送到各个器官和组织，在这一“喂养”过程中，动脉的分支越来越多，动脉越分越细，在微循环中，毛细血管与组织进行氧气、养料和组织代谢产物的交换，“交换货物”后，小静脉逐级汇合成大静脉，血管越来越大，静脉压力也越来越大。举个例子：动脉就像供水系统，从自来水站开始，水管越分越细，越分越多，水压越来越小，最后细小的水管走进千家万户提供水源。静脉就像排水系统，数量多、水压小的小水渠、小管网逐级汇集成小溪、小河，最后汇合成几条奔腾的大江大河。毛细血管就是利用水资源、产生废水的场所。 心脏的每次泵血，通过动脉将氧气和养料（各种组织赖以生存的物质）运送到各个器官和组织，在这一“喂养”过程中，动脉的分支越来越多，动脉越分越细，在微循环中，毛细血管与组织进行氧气、养料和组织代谢产物的交换，“交换货物”后，小静脉逐级汇合成大静脉，血管越来越大，静脉压力也越来越大。举个例子：动脉就像供水系统，从自来水站开始，水管越分越细，越分越多，水压越来越小，最后细小的水管走进千家万户提供水源。静脉就像排水系统，数量多、水压小的小水渠、小管网逐级汇集成小溪、小河，最后汇合成几条奔腾的大江大河。毛细血管就是利用水资源、产生废水的场所。 ■脑血管畸形的分类。脑血管畸形有多种类型，可出现动脉系统异常、静脉系统异常、毛细血管系统异常、动脉-毛细血管-静脉系统异常和动静脉系统异常沟通等，包含动静脉畸形、海绵状血管畸形、烟雾病、脑静脉畸形、大脑大静脉瘤、毛细血管扩张症、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘。其中脑动静脉畸形（bAVM）占血管畸形比例最高（44％-60％），且危害相对较大，本文重点介绍。 ■了解脑动脉畸形。什么脑动静脉畸形？脑动静脉畸形（bAVM）是脑动静脉之间通过异常血管网而非中间毛细血管床相连接的一种血管畸形，这些异常血管网称为血管巢（nidus）。异常的血管团由粗大的供血动脉、血管巢、引流静脉组成。供血动脉（引流静脉）和正常动静脉直接相连，相比正常“动脉-微动脉-毛细血管”体系，供血动脉比微动脉更粗大，血流的阻力更小，血流更倾向于流向畸形团而不是正常的微动脉。畸形血管团低阻力、高流速，是脑动静脉畸形的病理生理基础。 脑动静脉畸形可出现什么症状？动静脉畸形常发生在 20-40 岁之间的年轻人群中，一半的患者表现为颅内出血，其余患者表现为部分性或全面性癫痫发作（羊癫风）、头痛、局灶性神经功能缺失（如视觉中枢-枕叶的动静脉畸形可出现视力下降、视野缺损）或无症状。脑内出血：脑内出血是动静脉畸形最常见的临床表现。为39％-53％动静脉畸形的主要表现。出血机制可能是异常的发育不全的畸形血管的基础上，血流压力变化所致。出血的概率有多大呢？综合诸多学者的观点，就群体而言，动静脉畸形的出血风险为每年2％-4％。就个体而言，年龄增加、种族、仅有深静脉引流、畸形团位置较深、合并动脉瘤和既往出血史等增加出血概率。具体出血风险，应由专业的神经外科医生评判。出血的危害有多大？我们估计每次出血所致的死亡率为10％，致残率（神经功能缺失）为30％-50％。动静脉畸形是否出血（再出血）与患者的治疗、预后密切相关。除了部分以难治性癫痫为主要临床表现外的患者，是否出血、能否降低出血概率是我们对脑动静脉畸形最关心的。癫痫发作：约占40％-50％的病例，尤其多见于较大的动静脉畸形患者。癫痫大发作较局灶性癫痫发生率高。癫痫（epilepsy）即俗称的“羊角风”或“羊癫风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。常见临床表现为突发人事不省、不自主性肢体抽搐等，短暂发作后可恢复正常状态。脑动静脉畸形发生癫痫的可能机制：1、畸形团周围脑组织因盗血发生的胶质样变：畸形血管团低阻力，高流速，血流更倾向于流向畸形团而不是正常的微动脉。致使周围脑组织因缺血出现胶质样变（可异常放电）；2、畸形团对脑组织的刺激作用（点火作用）：畸形团的占位效应对周围正常脑组织的直接刺激作用。合并癫痫的脑动静脉畸形患者必须经过神经科医师的规范治疗，应定期随访。对于难治性癫痫，采取外科治疗是合理的。·脑动静脉畸形如何处理？尽管近年来在脑动静脉畸形的研究取得了很多进展，但目前还没有成熟的药物可以消除畸形团或者减少出血风险。对于脑动静脉畸形的处理方法包括保守观察和外科干预，其中外科干预包括手术切除、血管内治疗（介入治疗）、立体定向放射外科治疗或两者结合。不同类型、不同部位、不同形态的血管畸形处理方法有差异，具体治疗方案由专业神经外科医生进行综合评估后决定。 总结：青少年脑内出血主要由脑血管畸形引起，脑血管畸形中比例最高的是脑动静脉畸形。脑血管畸形是一类复杂的疾病，可引起脑出血、脑梗死、羊癫风、头痛、神经功能缺损等症状。脑血管畸形出现脑出血有着较高的致残率和致死率。不同类型、不同部位、不同形态的脑血管畸形处理方法有差异，应具体病人具体分析，确诊脑血管畸形后，应寻求专业神经外科医生进行综合评估和治疗。脑血管畸形应早诊断，早管理。不容乐观的是，临床上大部分病人是因为脑出血到医院进行相关检查后确诊的。我们呼吁，脑血管检查应作为日常体检的必检内容，这是“头”等大事！磁共振脑血管造影（MRA）是一种无创的可用于脑血管疾病筛查的有效方法。

肺泡-动脉氧分压差指肺泡氧分压与动脉血氧分压之间存在一个差值，用于判断肺的换气功能，能较Pa O2更为敏感地反映肺部氧摄取状况。 异常升高：见于肺不张和成人呼吸窘迫综合征，慢性阻塞性肺部疾病;肺泡通气不足，如哮喘和肺炎等。

对于垂体瘤经鼻手术治疗后需要注意事项，很多人并没有在意，以为手术做完治疗就结束了，其实垂体肿瘤的术后问题，同样值得重视。许多人都忽略术后问题，导致身体恢复缓慢，甚至出现严重内分泌异常/脑脊液鼻漏/颅内感染等棘手情形，还有远期肿瘤复发的情况，下面就为大家介绍下垂体肿瘤经鼻术后需要注意事项。 一、生活注意事项 1、 术后次日可进食饮水，给予营养丰富且易消化的食物。一般情况 第2到3天可下地行走（具体下地时间需遵医生嘱托），第4-6天出院。 2、 术后1个月注意饮食卫生，宜进食容易消化且营养丰富的食物，多吃蔬菜瓜果，禁止暴饮暴食及饮酒吸烟，忌食辛辣食物。 3、 术后休息1个月，避免用力，包括咳嗽、用力排便，擤鼻和做剧烈运动；建议2个月内不同房，3个月内不怀孕。 4、 术后应在安静环境中修养，避免接触过多人或进行脑力劳动。 二、家属注意事项 1、作为患者最亲近的人，家属往往是患者和医护人员之间良好沟通的桥梁，只有家属、病患朋友及医护人员互相理解信任，配合默契，沟通顺利，才能战胜病魔。 2、家属不单单是陪护在床边，还要密切观察术后患者的体温、出入量、饮食和心理、睡眠、鼻腔流血流液、视力及其他神经功能改变，及时向医护人员反馈信息，并听取医生查房时的具体建议，这有助于缩短垂体瘤患者术后恢复时间，减少并发症的发生以及减轻围手术期患者的不适。 3、作为家属，尊重医护人员就是尊重生命；同时做好病患朋友的心理辅导工作，帮他们树立信心，共同度过难关。 三、需要联系医生的情况 1、 鼻腔分泌物：手术后1个月左右鼻塞或鼻腔不断有粘液或者血性分泌物流出，可在鼻腔内滴鼻液消炎，或者就诊于耳鼻喉科清理鼻腔分泌物。 2、 鼻腔出血：术后拔出鼻腔填塞的纱条后，个别在数天后出现，如发生，不必惊慌，应立即就近五官科就诊。轻者鼻腔暂时填放棉球即可见效，严重者需做血管造影检查。 3、 头痛：可能因鼻粘膜水肿/蝶窦内炎症/颅内炎症/颅内出血等多种因素引起，重者可服用止痛药临时对症，必要时复查头颅CT或腰椎穿刺，排除迟发型出血或颅内感染可能。 4、垂体功能低下：表现为全身无力、精神差、不思饮食、思睡等。复查查血皮质醇和甲状腺激素，必要时强的松和甲状腺激素治疗。 5、 脑脊液鼻漏：鼻腔流清水，低头加重，伴头痛、可有发热。应避免用力打喷嚏，擤鼻等，坚持平卧，内科保守治疗1个月无效时行手术修补。 6、低钠血症：一般发生在术后第4-8天，表现为无力、头痛、恶心、呕吐、重者神志变差。验血钠、氯、钾。摄入多含钠钾丰富的食物，必要时静脉补液。 7、尿崩症：饮水多、尿多，≥4000ml/天。控制饮水，记录饮水量和尿量， 3-5天后多能好转。应多饮橘子汁和淡盐水。必要时用药弥凝片或双氢克尿塞。 8、 视力减退：因血管痉挛或出血引起，远期肿瘤复发压迫视神经可能，应及时就医诊治。 四、术后常规复查 鞍区肿瘤术后应定期复查，内容包括鞍区MRI增强、垂体内分泌功能、临床症状改善情况、视力视野改变及是否有并发症发生等。通常术后第二天、术后一周、术后一个月复查激素；术后1周复查鞍区MRI增强作为随访基线，术后3个月再次复查鞍区MRI增强，以后的复查时间可于复诊时听取主诊医生的建议。

1.手术当天滴抗生素眼药水（可乐必妥眼药水）一小时一次，点4次2.术后2小时开始滴用眼药水：【1.可乐必妥 2.百力特 3.玻璃酸钠 】⑴抗生素眼药水：可乐必妥眼药水每日4次，使用2周；⑵激素类眼药水：（不能两种同时使用）术后第1周先用百力特眼药水：每日6次，使用3天；随后每天4次，使用4天。 百力特滴完后，改用0.1%氟米龙眼药水每日4次，使用1周，随后逐渐减量（即术后第二周4次/天；第三周3次/天 ；第四周2次/天） ⑶人工泪液眼药水：玻璃酸钠眼药水：每日4次，干涩时可多滴，坚持滴满1个月，根据情况可使用1-6个月（4）预防性降眼压药水（必要时）：美开朗眼药水：术后每日2次，使用2-4周，具体情况详询医师。3. 术后口服用药止痛药：术后1-2天可能会有疼痛、流泪、异物感等不适症状，均属正常反应。必要时可于饭后口服止痛类药物（洛索洛芬钠片）1片，缓解不适症状。维生素类药物：复合维生素B片 每日3次，一次2片；维生素C片 每日3次，一次2片。以上用药术后2小时开始使用直到术后第一次复查，若用法更改请遵医嘱。术后用药注意事项：1）激素类眼药水为混悬液，用药前请充分摇匀，滴用激素类眼药水后，少数患者可能出现眼压升高，故用药期间一定要按时复诊，以便及时处理。2）点眼前注意先洗手。3）注意点药时不要污染瓶口，瓶口应距离睫毛2-3厘米。用两种以上眼药水时，每种眼药水间隔5-10分钟。4）术后短期可能出现视物模糊、眼睛干涩、异物感、畏光等症状，按医嘱用药即可。5）术后科学用眼，避免长时间近距离视物，应掌握在30分钟左右为宜休息10分钟（如看手机，电视、电脑、书），要劳逸结合，避免用眼过度。6）术后1周内眼睛不要沾水（避免洗发水，沐浴露，洗面奶弄到眼睛里），术后1周尽量避免化妆，尤其眼妆。7）6个月内戴防护眼镜，避免长时间紫外线照射。（可自备太阳眼镜请确认是否有防紫外线功能）。8）术后前半个月以清淡饮食为主，避免辛辣刺激性食物，忌烟、酒。9）术后注意避免眼部外伤；避免用力揉眼。10）术后请按时复诊。具体请按复诊卡上的规定时间来我院复诊，如有特殊情况请来电询问。复诊时间分别为：术后第5天、1月、3月、6月、1年、2年，根据情况复诊，如有变化随时就诊。如有不适及不明之处，请及时联系医生。要视力，找附一！感谢您的信任与支持！

人工膝关节置换术后，主要的三种功能锻炼方法：1.膝关节完全伸直锻炼；2.膝关节屈曲度锻炼；3.股四头肌锻炼。注意事项：1.人工膝关节置换术后，患者需尽量少爬山。2.人工膝关节置换术后，患者应尽量避免上下楼梯。3.人工膝关节置换术后，患者需要预防外伤，尤其是摔倒。4.由于人工膝关节术后，患者并不能做到大腿贴小腿这样的弯曲度，因此，建议术后患者使用坐便器，不推荐使用蹲便。5.对于体重比较大的患者，膝关节承受的压力太大，会影响人工膝关节的使用寿命，所以需要在术后三个月康复时进行减肥。

人工膝关节置换术后出现“嘎吱嘎吱响”，现在分析与置换关节的机械性装置有关。医生在手术过程中，为了保证患者术后的恢复情况，一般会让人工膝关节的两面贴得比较紧密。但由于人工关节都是机械性的，偏硬，所以接触时就会出现响动。值得注意的是，并不是所有的关节响声都是正常表现，如果关节响声过大，或者持续时间过长时，则需要及时就医。一般而言，需要分析响声的大小、发生的频率以及是否伴随疼痛等，再考虑采取相应的措施。

人工膝关节置换术后出现疼痛的现象十分常见，但也十分复杂。不同原因导致的疼痛，处理的方式也有所不同：1.在术后六周内，手术造成的切口本身就会引起疼痛，这种疼痛随着切口的愈合，会逐渐消失；2.在术后进行康复训练时，如果当天运动量增大，也会导致疼痛；3.人工膝关节置换术后，有的患者感到切口外侧皮肤麻木的问题，则属于一种正常现象；4.如果新换关节处出现更多新的疼痛，如摔倒、外伤引起的疼痛，或者关节处肿胀引、红肿、皮温升高起的疼痛等，这时患者不要自行使用一些活血化瘀的药物进行治疗，而是需要及时就医。

前阵子，我的诊室来了一位60多岁的周阿姨，她肩痛已经5年多了。刚开始，只是隐隐作痛。据她说，最近1年，肩部开始越来越痛。周阿姨是普通的农村妇女，平时在家务农。疼痛发作就忍着，也不吃药。有时痛到一整晚都睡不了整觉。2个月前，因为摔伤，她的肩部彻底抬不起来了，这才来当地医院做了磁共振，结果显示肩部撕裂。医生予以对症支持治疗，但疼痛未见明显缓解，2个月来症状反复。在医生建议下，她才找到我。结合磁共振和查体后，我惊讶地发现，周阿姨已经是全层巨大肩袖撕裂。巨大肩袖撕裂是指肩袖撕裂大于5cm，或2根以上肌腱完全断裂。周阿姨的冈上肌和冈下肌撕裂，如果没有得到及时治疗，会导致肩袖内脂肪浸润、肩袖组织萎缩等，病情不可修复。目前，越来越多的专家认为，肩袖损伤必须通过手术治疗。然而很多病人，甚至是医生对肩袖撕裂认识不足，认为这种疼痛可以通过康复锻炼恢复，反而加重了撕裂。我也很感慨：一个农村妇女，一辈子为生活奔波，从不在意自己的身体，靠一个“忍”字过完这一生。实际上，如果早几年来治疗，就不用熬这么久，手术难度不会像现在这么大，自然花费就少很多。肩袖损伤的手术分切开手术和全关节镜手术两种，切开手术损伤大，术后恢复较差，而全关节镜手术损伤虽小，但手术难度极大，尤其肩胛下肌修补技术难度尤高。而全关节镜手术，只要在患处开4~5个约0.5公分左右的小孔。别看皮囊外边的肩部还完好无损，实际上，里边早已是撕成条条棉絮。以下视频，就是我为周阿姨进行的关节镜手术。视频由骨科罗鸿斌医生制作。近日，周阿姨恢复顺利，肩部已恢复活动度，已经出院。很多肩袖损伤的病人被动活动基本上是正常，但主动活动受限。就是让别人帮助抬你的肩关节活动度基本正常，但是自己要抬肩关节会有明显的疼痛，尤其是肩关节外展的过程中会产生疼痛。大家可以凭借这一点在家自查，当然体征最好要结合医生的体格检查。如何预防肩袖损伤？肩袖撕裂是肩关节疾病发生率最高的疾病，大概占所有肩关节疾病的30%，医患人群应该对发病诱因进行防范，主要有以下几点：1、进行肩关节力量练习，比如外展、内旋、外旋等，肩袖肌肉力量练习可以改善肩袖肌腱质量，增加肩关节稳定性，减少受伤；2、职业需要频繁做抬肩活动人群应该注意劳逸结合，尽量减少上肢过肩、过头动作和肩关节过度频繁活动，以减少累积性微损伤发生；3、避免外伤，比如车祸、激烈体育运动中摔伤肩膀；中老年最大易患人群最重要的是避免摔倒及其外伤，同时要避免剧烈以及不适宜活动，一些过肩举重物、提重物、搬重物等。在日常生活中很多轻微外伤都可以导致肩袖撕裂，比如有时候买菜时，不注意提重物牵拉肩膀出现疼痛，就有可能出现肩袖撕裂。建议提重物时尽量采取手心朝前方式，这时前方关节囊比较紧张，关节囊韧带就会分担一部分力量，从而减少对肩袖拉力。