一、带状疱疹和带状疱疹后神经痛(PHN)的发病和特点:(一)带状疱疹是一种常见病,常见于老年人,带状疱疹的急性期亦叫急性带状疱疹,带状疱疹的临床表现各异,但至少有两点相同:皮疹和疼痛。皮疹的特点为首先出现红色斑丘疹或丘疹,24-48小时逐渐发展成清晰的疱疹群,3-5天变为脓疱,进一步发展成脓疱和溃疡;疱疹1-2周结痂;2-4周愈合,大多遗留疤痕和永久性色素沉着。疼痛常常是急性带状疱疹的最常见症状,疼痛可出现在疱疹出现之前,也可疼痛与疱疹同时出现极少数病人为非典型性疱疹,偶见只有皮节疼痛,而无疱疹出现。疼痛的性质通常为锐痛,刺痛,烧灼痛为常见的疼痛性质,90%的病人表现有痛觉异常,痛觉过敏、感觉迟钝、异常性疼痛等。带状疱疹后神经痛(post-herpeticneuralgia,PHN)是急性带状疱疹治愈后,仍有持续性的,长期的伴有皮肤节段变化的疼痛.过去定义为出现一个月以后的疼痛,1994年国际疼痛学会IASP没有特别指定自皮疹出现后疼痛的时限主要是为了避免一旦确定期限,在所规定的期间出现的神经性疼痛会被认为不是带状疱疹后神经痛.带状疱疹后神经痛其发病人群为高龄,女性为主,发病率随着年龄的增加而增加.疼痛持续时间为1-2年或3-5年或10年不等.二.带状疱疹和带状疱疹后神经痛的发病机制1.水痘-疱疹病毒(varicellazostervirus,VZV)可引起带状疱疹.水痘原发感染后VZV隐藏在感觉神经节中,终身潜伏,当它被激发活化,在感觉神经节神经元和卫星细胞中再现,并通过周围神经传播到皮肤引起急性带状疱疹.2.带状疱疹后神经痛是神经性疼痛,是周围神经损伤的结果,与中枢神经信号处理变化有关系.VZV活化导致背根神经节的炎症,中枢神经系统感受伤害的通路发生重要的变化,使得传入神经阻滞.这些变化导致中枢神经系统疼痛信号传递神经元的活动异常增高.有动物实验显示,在初级传入神经纤维,幸存的初级传入神经纤维与脊髓疼痛信号传递神经元形成新的连接,这些新的连接和背角投射神经元的活动过度是造成一些患者发生疼痛和异常疼痛的原因.3.周围神经系统:皮肤的传入神经在PHN的疼痛中起作用,病毒使其造成损伤,周围神经元发放电预值降低,周围神经元对刺激反应升高.轴突脱髓鞘,末端生长轴突支芽周围神经自发放电.实验研究表明,PHN患者疼痛部位皮肤表皮和真皮上层,皮神经分布密度降低,这与温度感觉功能的丧失有重要关系;而在另一项研究表明在异痛症(allodynia)患者,皮肤的神经分布增加,并与异痛症的研究程度呈负相关.三、带状疱疹后神经痛的临床特点:(一).发生带状疱疹后神经痛PHN1.带状疱疹(HZ)大约有9%-13%的患者发生PHN.2.年龄增大则带状疱疹患带状疱疹后神经痛的危险性增加,一项研究显示,62%的50岁以上的HZ患者发生带状疱疹后神经痛,其中20%疼痛持续时间超过6个月.3.女性多于男性.4.眼部PHN的患者增加.5.带状疱疹急性期发生严重的皮疹和疼痛,皮疹出现前有前驱性疼痛,那么其发生PHN的危险性增加.(二)PHN的疼痛特点大部分PHN患者主诉下列几种不同类型的疼痛和感觉异常:钻痛,刺痛,闪痛,烧灼痛,电击样疼痛,异常性疼痛,对重复刺激逐渐增强的疼痛,感觉过敏以及难以忍受的搔痒.1.PHN的两种类型,皮肤瘢痕处有持续性的钝痛,皮肤感觉在该神经支配区几乎完全消失,未出现细长性疼痛;皮肤的残留部有痛,温觉的完全或不完全的缺失.2.异痛症(allodynia):PHN的部位,在接受日常生活中一些非疼痛刺激如,触觉,温觉降低的轻微的接触刺激就能诱发疼痛.是PHN具有代表性的临床症状之一.PHN使得伤害感受器应急性亢进.3.带状疱疹后搔痒(post-herpeticitch,PHI)虽然以往的文献很少见PHI,但是HZ后的搔痒往往是HZ后的唯一症状.三.带状疱疹和带状疱疹后神经痛PHN的治疗:(一)带状疱疹的治疗原则为:促进疱疹得愈合,缩短病程,缓解疼痛,预防带状疱疹后神经痛的发生,对于免疫功能异常的人,还应当预防和减少病毒的扩散。急性带状疱疹需要综合治疗包括基础治疗,药物治疗,神经阻滞,物理治疗和特殊治疗等1、药物治疗:1)抗病毒药阿西洛伟(acyclovirACV)和泛西洛伟(famcicloverFCV)是病毒抑制剂,防止病毒的复制,选择性的破坏被吞入细胞内的带状疱疹病毒。⑴阿西洛伟,用药应在皮疹出现48小时或72小时内(但患者常常是有剧烈疼痛来就医,所以早期开始投药很少完成)。用药方法:皮疹出现48小时给药:800mg/次,5次/天.效果:抑制皮疹的进展,结痂加快,减少PHN.日本学者报告,自从阿西洛伟被广泛应用于临床后,皮疹的疼痛和发烧以及脱水症状所致的较剧烈的全身症状基本上见不到,认为是阿西洛伟的抑制皮疹恶化.((2)泛西洛伟:有报道显示,PHN患者用泛西洛伟其疼痛缓解,并血中检测不到带状疱疹病毒;2、肾上腺皮质激素应当与抗病毒药物联合应用,可以缩短病期加速炮震得愈合,缓解疼痛减少镇痛药物的应用,提高生活质量。3、阿片类药对于带状疱疹性疼痛有一定的疗效,但是效果不佳。4、抗癫痫药加巴喷丁对电击样疼痛效果比较好。5、物理治疗:主要是超激光和经皮电刺激超激光散射皮疹区域和疼痛区域,点状照射神经根部位,可收到收敛、干燥皮疹,加速皮疹小腿和镇痛的作用。(二)带状疱疹后神经痛PHN的治疗,有许多方法如药物,神经阻滞,射频,冷冻等,纵观国内外治疗PHN的方法,国外着重药物治疗PHN,国内神经阻滞治疗PHN的报道稍多.1药物治疗1.)三环类抗抑郁药(TricyclicantidepressantsTCAs)阿米替林(amitreptyline),许多文献报道,阿米替林是有效的钠离子通道阻滞剂,起作用机制是通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再提取,增强涉及疼痛的感觉的脊神经元的抑制程度,不仅可以改善抑制状态,由于药物本身抑制疼痛的机制,可以PHN,疗效可达50%。使用剂量:12.5~25.0mg/天,睡前服用,可逐周增加剂量,增至50mg。副作用有精神错乱,尿潴留,体位性低血压以及心律失常。2.)抗癫痫药卡马西平,苯妥英钠,加巴喷丁(Gabapentin),加巴喷丁被认为是目前治疗PHN最有前途的药物之一。主要机制是减少谷胺酸能神经的传导,与电压依赖性该离子通道相结合,阻止钙离子内流。3.)抗心律失常药:利多卡因,0.5mg/kg/小时,静脉滴入;慢心律150-300mg/日,分三次口服.4.)抗痉挛药:酰安咪嗪,对PHN的游走性疼痛有效.5.)麻醉性镇痛药:可以用来减轻疼痛.但是效果不佳。2.局部麻醉药的涂抹:国外文献报道了许多5%利多卡因软膏或凝胶或贴剂,用于治疗皮肤较为局限的神经源性疼痛(包括PHN),效果显著,特别是对异痛症效果较好.3.中医,中药/中西医结合/针灸等中医中药治疗原则:祛风,通络,止痛,兼以扶正.4.神经阻滞:大部分的临床文献报道体会,一区域神经或神经根注药位主要手段配合镇痛以及抗抑郁药是目前缓解大部分带状疱疹和带状疱疹后神经痛病人剧烈疼痛的非常有效的方法.此种治疗及神经阻滞治疗应由有经验的麻醉医生完成。应注意做到,诊断明确,定位准确,技术操作到位.1.)交感神经阻滞:2.)星状神经节阻滞:适宜选择胸脊神经分布水平以上的PHN;3.)胸,腰脊神经分布区的PHN宜选用同一个阶段的交感神经丛阻滞.5.神经损毁:适应症:神经阻滞无效或维持时间很短(<3天)用药:无水酒精,酚甘油,射频热凝等.6.鞘内注射甲基强的松龙是有争议的治疗方法.适用于难治性病例.7.冷冻镇痛(cryoanalgesia)是一种神经破坏技术,已经广泛应用于减轻疼痛的治疗,其优点是治疗后可以避免外周神经炎或神经瘤发生.温度:-50-70度低温.用周围神经刺激器来判断探头放置的位置的准确性.8.射频热凝疗法:是一种微床的神经毁损疗法.机理是利用可探温度作用于神经节,神经干,神经根等部位,使蛋白质凝固变性,阻断神经冲动的传导从而达到止痛的目的,是一种物理性神经破坏性阻滞疗法.已经由阻滞三叉神经发展到治疗所有神经痛.操作者应具备良好的神经阻滞技能和在X线透视下进行操作的经验.9.手术治疗1.)久治不愈,非手术治疗无效的顽固性疼痛患者可以考虑手术治疗.2.)创伤较大的手术:硬脊膜下腔脊髓背根毁损,后跟切断术;开放性脊髓前外侧束切断术;立体定位丘脑切开术等等.3.)手术切除PHN疼痛的皮肤,减轻疼痛(异痛症).10.心理治疗由于PHN的病史较长,疼痛剧烈,生活质量极其低下,因此,对心理的影响非常突出,故对PHN患者的心理治疗腰给于高度重视,在加强病理因素治疗的同时,应积极进行心理干预,打断疼痛-抑郁-疼痛-严重抑郁的恶性循环,防止自杀倾向的发生.四、带状疱疹后神经痛的预防:带状疱疹后神经痛最理想的治疗方法可能是预防其发生,但是目前的临床治疗尚不能预防其发生。水痘疱疹病毒(VZV)活疫苗可以减低60岁以上老年人带状疱疹发病率61.1%,减少带状疱疹后神经痛发病率66.65%并明显减轻带状疱疹病人的疼痛和伴随症状。预防作用的可能机制是活疫苗促进了人体对水痘疱疹病毒(VZV)的的免疫力。尽管VZV在激活引起的带状疱疹并非致命性疾病,但是,带状疱疹和带状疱疹后神经痛可严重的影响老年人的生活质量,需要我们积极的预防和治疗。
你在跳一个深坑之前,要知道它有多深才行。当你在这个世界上还有快乐可寻的时候,万不可走绝路,否则不久你也许会觉醒,那时后悔就太迟了。—— 席勒在当下拥有一颗喜悦的满足之心,这颗心就是禅道投资的先决条件。股神巴菲特奉行的第一大投资原则是“独立思考和内心的平静”。那么巴菲特口中的“内心的平静”究竟指什么?了解禅宗修行的人应该都知道《心经》中有这样一句话:“无牵挂,则无恐惧”。牵挂就是我们保护自己,铸成心盾,封闭和孤立自己的那些做法。而禅修则为我们提供了一种方法和戒律,帮我们慢慢放下现实的追逐。1你所需要的已在手中禅宗大师的第一原则是,我们已经拥有我们所需的一切。禅宗大师只看手头有什么,并由此着手。无论是道元禅师、巴菲特、禅宗大师,还是对冲基金、个人退休账户,道理都是一样。当你把心思放在手头已经拥有的而不是那些想要的,问题才有解决的可能,投资才有收益的可能。2拥有一颗喜悦的满足之心巴菲特说自己仍然“每天跳着踢踏舞去工作,其乐无穷”。因为巴菲特拥有众多的财富,他才会“每天跳着踢踏舞工作”吗?显然并不是这样的。如果一个人把他手头金钱的多少作为快乐的条件,那么金钱就与这个人无缘了。禅道讲求的是在当下拥有一颗喜悦的满足之心,这颗心也是禅道投资的先决条件。正如巴菲特所说:“我其实和所有人都一样。我可能比你有钱,但钱并不会让我们变得不同。当然,我能买得起最奢华的手工制套装,但衣服穿在我身上却显得很廉价。比起一百美元的大餐,我宁可吃冰雪皇后的芝士汉堡。如果说你我之间有什么不同的话,差别可能只是,我每天起床都有机会做我爱做的事。”3一个人外在富足,内在并不一定富足巴菲特说:“从我认识的亿万富翁来看,钱只会让他们显露出本性。如果他们没钱的时候就是混蛋,那他们有了十亿美元之后依然是混蛋。”我们经常会听到一句话:只有当你的内心富足了,你的外在才跟着富足。这句话本身没错,但是人们会容易联想到,一个外在非常富足的人,是不是内心也是非常的富足,这种逆向的联想显然是错误的。4专注于内心巴菲特认为:“我从来都弄不清股市未来六个月,或者未来一两年的走势。但我认为看清股市长期走势是很容易的。”在短期内“恐惧和贪婪扮演着重要角色”。从长期来看,市场是步步走高的。股市或者其他的情形,都处在变化当中,人们恐惧和焦虑的是对未来的不确定,但是有一样是可以确定的,也是可控的,那就是自己的内心。当你专注在你的内心的时候,心是平静的,万变不侵。5把拥有的给予出去就是获得巴菲特说:“这是一场阶级战争,我所在的阶级会赢得战争,但并不应该如此。如果你属于人类中那最幸运的1%,那么你就应该考虑其他99%的人,这是你应该做的。”但多数人都不会考虑。这位世界上最富有的人将捐出他全部460亿美元的财富,其实每一个人都可以:把自己当作礼物奉献给世界,每天如此。记住,“你已经拥有实现至善人生的所有原料”,因此世界将因你而改变。6比起结果更享受过程生活和投资对巴菲特来说很简单:“比起结果,我们更享受过程。” 他跳着踢踏舞,烹制人生佳肴,在冰雪皇后吃芝士汉堡,经常开怀大笑,开一辆旧车,一直都住在那幢简朴的房子里。他办公室的电脑呢?只用来与世界各地的朋友玩桥牌。要做成功的投资者,首先要参透禅道。请带着“内心的平静”进行价值投资,要相信力量来自你的内心,时刻保持内心的平静,不为股海沉浮所变,不受金融风云所惊。
疼痛学科普文章:来源:健康报 时间:2005.04.08 黄勇转载 多数头痛缘于颈椎 过去,人们往往认为头痛是头部的神经和血管出了问题造成的,而没有重视颈部发挥的作用,因而治疗上“头痛医头,脚痛医脚”,如在头部疼痛的地方打药或做针灸、理疗、按摩,口服去疼片等。而这些方法的治疗效果往往不能令人满意,最终形成“患者头痛,医生也头痛”的局面。 其实,大多数头痛是颈椎问题造成的。1983年,美国一位医生首次提出了颈源性头痛的概念。在那以后近10年的时间里,经过不断的争论和研究,颈源性头痛最终被众多学科专家重视,并在1990年得到国际头痛学会的认可。目前,这个概念已广泛被临床医生接受。1995年,有学者指出颈椎的退行性变和颈部的肌肉痉挛是引起颈源性头痛的直接原因,因此颈源性头痛又被称为颈椎病性头痛。 颈源性头痛有哪些特征 颈源性头痛由颈椎病及急、慢性颈椎损伤引起,与颈部神经受刺激有关。颈源性头痛患者多有脖子僵硬、活动不灵活,头或脖子一般都受过外伤。头痛的特点主要为反复在枕部、头顶、太阳穴、前额或眼眶周围出现钝痛或酸痛,同时伴有脖子上部疼痛。检查时,脖子周围多有按压痛。 头痛为什么与颈部有关 头部的神经大都来自颈部。神经从脊髓发出后向上行走到达头部,途中要经过很多骨头缝隙和肌肉。如果脖子的肌肉或骨头发生病变,如颈椎退变、脖子肌肉外伤等,路过此地的神经就会受到影响,发生异常变化,而这些异常变化就会导致头痛。 颈源性头痛是否与年龄、性别有关 年龄与颈源性头痛的关系还不够明确,尚需进一步研究。颈源性头痛大多发生在20~60岁,但年龄小的也不少见,我们遇到的年龄最小的患者仅有6岁。近几年,中学生颈源性头痛患者有增多的趋势,可能与学习压力过大,长时间低头读书,导致颈椎或颈部肌肉损伤有关系。 临床工作发现,颈源性头痛女性患者明显多于男性患者。有研究显示,女性患者是男性患者的2倍。造成这种情况的具体原因还不清楚,可能与女性心理反应比较敏感有关。 患了颈源性头痛怎样治 颈源性头痛的传统治疗主要以针灸、按摩、推拿、理疗等非手术治疗手段为主。但是,由于发生颈源性头痛的主要原因是颈椎及颈部肌肉组织的损伤或无菌性炎症,这些传统治疗方法如果应用不当,就会造成损伤加重,加速疾病进程。 近年来,将消炎镇痛药注射到发病部位的方法在临床上得到广泛应用。它可使药物在局部充分发挥作用,减轻和消除软组织炎症,进而缓解或根除颈源性头痛。对于发病时间长、头痛较剧烈的患者,可进行微创介入镇痛手术。这种手术具有不开刀、创伤小、疗效确切的优点,是一种比较理想的治疗顽固性颈源性头痛的方法。 预防颈源性头痛该注意什么 ●保持良好的睡眠体位和工作姿势。 人每天有6~9小时是在睡眠中度过的,因此,选择合适的枕头,睡眠中将头颈部放在适当的位置,对于预防颈椎和颈部肌肉劳损性疾病具有重要意义。 工作中要经常变换姿势,避免同一姿势持续时间过久,坚持做工间操,必要时需更换工种。 ●自我保护和预防头颈部外伤 在生活、工作中,特别是乘车和乘飞机时,使用安全带可减少头颈部创伤的发生,降低损伤的程度。 ●及时治疗头颈部急性损伤 在急性损伤期,应注意保持卧床休息,采用颈托等用具进行颈部制动保护,必要时还可口服去痛片等药物消炎镇痛,尽量使受伤的颈椎和肌肉创伤反应减至最低程度。 ●避免过度脑力劳动和长期精神紧张 过度脑力劳动和长期精神紧张是颈源性头痛患者的共同特征,也是颈源性头痛发作的重要诱因。因此,注意劳逸结合和经常调整心理状态对控制颈源性头痛很有意义。