肿瘤是严重危害人类健康的恶性疾病。肿瘤的发生较以前逐年上升。据统计:恶性肿瘤在我国城市居民的死因中排名第l位。Folkman通过研究发现肿瘤生长和转移均具有血管依赖性,当前研究肿瘤血管生长的机制,抑制血管生成在肿瘤治疗为多数学者的研究方向。肿瘤生长的一个重要过程是肿瘤血管生成,肿瘤细胞被新生血管送到机体循环中,肿瘤到靶器官生长,形成了肿瘤转移。肿瘤组织在生长到2 mm3以上时,需要新生血管为肿瘤继续生长提供充足的氧气和营养物质,而当新生血管缺乏时肿瘤可以长期处于1-2 mm3的微小状态,继而发生退化。因此肿瘤的生长依赖于血管的生成,当大量肿瘤相关血管长入肿瘤实质内部,就能促使肿瘤持续生长甚至转移;反之,肿瘤生长将受到明显限制,肿瘤细胞就会出现凋亡或坏死。肿瘤血管生成可以分为以下几个步骤为:首先肿瘤血管生成和抑制因子两者关系失衡,血管生成的表型产生;其次血管内皮基底膜出现降解;在肿瘤组织迁移和迁移的过程中内皮细胞的增殖;内皮细胞经过管道化和分支化后形成了血管环;最后产生新的基底膜。目前的抗肿瘤血管生成已成为肿瘤治疗的一个方向,肿瘤血管生成的抑制剂通过抑制肿瘤血管生成的不同环节,将成为一个新的研究领域。目前许多的研究结论发现部分单一中药有效成分以及部分中医复方制剂能有效抑制新生血管生成,从而抑制肿瘤的增值和转移。以下分为单味中药和复方中药制剂进行分析和总结。一.单味中药的研究1 人参皂苷 人参是扶正固本的代表药物之一,具有补益元气、复脉固脱之功效。经过现代分子生物学技术分析.发现人参主要抗癌物为二醇类四环三萜皂苷(Rg3),其分子式C24H72O13。人参皂苷Rg3对多种肿瘤组织中血管的生长有明显的抑制作用。苏拉明是早期的抗肿瘤新生血管形成的药物之一,是通过抑制碱性成纤维细胞生长因子( bFGF)而发挥抗新生血管的作用, Rg3与苏拉明有相似的抗新生血管作用。张清媛等将低剂量环磷酰胺和中药人参皂苷Rg3联合应用于荷瘤小鼠。观察到联合用药组小鼠生存期最长,肿瘤组织的血管生长受抑;Rg3组肿瘤组织微血管密度(MVD)和血管内皮生长因子(VEGF)水平降低,联合组中下降更为明显,表明人参皂苷Rg3具有抗血管生成作用。陶厚权等采用胃癌组织块鼠胃壁原位种植模型作体内试验,发现Rg3在体内有明显的抑制肿瘤生长作用。王金良等通过培养正常人及急性白血病患者的骨髓基质细胞,发现人参皂苷Rg3能够抑制急性白血病骨髓的血管生成,急性自血病的进展得到延缓。2 雷公藤雷公藤是中医临床治疗风湿顽痹的常用药,近年来发现雷公藤亦有较好的抗肿瘤活性,雷公藤内酯醇和红素均为从中提取的物质,均对肿瘤新生血管有抑制作用。王国平等通过研究证实雷公藤内酯醇作用于人胃癌SGC7901细胞24h后能抑制VEGF mRNA的表达及VEGF蛋白的合成。朱瑾波等利用自行建立的血管内皮细胞株F2和其无血清培养亚株F2C,观察红素对血管新生过程的影响。结果表明,雷公藤能抑制F2和F2C游走与增殖,提示可能是其诱导细胞分裂停止、抑制增殖的重要机制之一。3 半枝莲在临床治疗上,半枝莲已广泛使用治疗各种肿瘤,有效的抗肿瘤作用在临床研究中已经得到了证实,众多学者一直在进行对其抗肿瘤的机制的研究。张妮娜等为研究半枝莲的抗肿瘤作用,建立了体内外血管生成模型。从细胞和分子水平来研究半枝莲抑制肿瘤血管生成的作用及其机制。研究结果示通过半枝莲的作用,。研究表明半枝莲能明显抑制基质胶(Matrigel)栓内微血管的形成,并能明显抑制人脐静脉内皮细胞(HUVEC)的迁移;40%的半枝莲含药血清能显著抑制子宫颈癌海拉细胞(HeLa)诱导的血管内皮细胞迁移。结果表明半枝莲在体内外都有抗血管生成的作用。研究表明半枝莲能有效的抑制肿瘤血管生成,其原理可能与阻断内皮细胞迁移、下调VEGF蛋白表达有关。4 川芎嗪川穹嗪为中药川芎的有效成分之一,具有抗血小板聚集、改善微循环等作用。近年发现川芎嗪有抑制肿瘤生长和转移的作用,其作用可能与抗血管生成有一定关系。徐晓玉等动物实验发现,川芎嗪能通过抑制肿瘤细胞VEGF的表达,降低肿瘤MVD,抑制其血管生成,能够使小鼠肺腺癌(Lewis肺癌)肺转移的灶数、肿瘤体积和质量减少。说明川芎嗪是通过抑制肿瘤血管生成来抑制肿瘤复发和转移。5 昆布多糖昆布多糖是一种广泛存在于褐藻的中性葡聚糖,在人工条件下可硫酸化为昆布多糖硫酸酯( LAMS)。用为研究LAMS的抗肿瘤血管生成作用,徐中平等采取了鸡胚绒毛尿囊膜(CAM)测定法,发现观察 LAMS能抑制CAM血管生成,是bFGF附着和bFGF依赖性细胞增值的抑制药。同样的研究发现LAMS对bFGF的抑制作用,与LAMS硫酸化程度呈正相关。LAMS通过与bFGF直接结合,使bFGF不能与其亲和位点结合,干扰其信号刺激作用。因此,可以得到LAMS通过干扰肿瘤组织中的bFGF的血管生成信号刺激,阻止肿瘤血管生成。6 姜黄素姜黄素传统抗肿瘤药物姜黄素是姜黄、莪术和郁金等姜黄属药用植物中的酚性色素成分。研究表明姜黄素及肿瘤坏死因子(TNF)可以对基质胶中人类的脐静脉内皮细胞起源细胞系(EVC304)细胞血管生成和淋巴瘤细胞系淋巴瘤(Raji)细胞VEGF的合成、表达和分泌均有有效的影响。研究的结果提示,姜黄素抑制Raji细胞的VEGF表达和血管生成,而TNF则诱导细胞基质胶中的血管生成、促进Raji细胞的VEGF的表达。结合杨和平等对姜黄色素活性单体成分抗血管生成的实验研究,证实可以通过自分泌及旁分泌两种途径来抑制VEGF及其受体的表达,提示姜黄素可通过抑制血管生成而发挥其抗肿瘤作用。7 威麦宁威麦宁作为一种利用现代技术从金养麦的干燥根茎中提取的单宁类化合物。娄金丽等观察到威麦宁是通过对HUVEC和转移肺癌细胞(PC)的双重作用,减少瘤组织微血管形成机制,发挥抗Lewis肺癌荷瘤小鼠模型的移植性肺转移作用。同时相关的研究发现,威麦宁通过抑制肿瘤微血管生成,来抑制小鼠体内移植瘤的生长。说明威麦宁通过抑制肿瘤微血管生成,体现其抑制肿瘤血管生成的作用。8 康莱特注射液康莱特注射液是从中药薏苡仁中提取的薏苡仁油脂肪乳剂。李大鹏通过无血清培养基中三维胶原凝胶培养主动脉环,证实康莱特注射液作用于肿瘤细胞生长过程中,阻滞肿瘤细胞G2/M期的有丝分裂;促使肿瘤细胞凋亡,抑制肿瘤新生血管的生成,能逆转肿瘤多药耐药。说明抑制血管生成是康莱特抗肿瘤的途径之一。9 赤魟软骨和鲸鲨软骨赤魟与鲨鱼同属于软骨鱼类,相关的研究结果提示,赤魟软骨成分中含有抗肿瘤、抑制血管生成的物质。赤魟软骨血管生成抑制因子-1(DCAIF-1)是从赤魟软骨中分离得到。余新威等通过建立胶原酶CAM模型,验证其的生物学活性。结果表明DCAIF-1通过抑制胶原酶活性,能有效地阻止血管内皮细胞的迁移和增殖,阻止已着床的瘤细胞建立新生血管网络,从而抑制肿瘤细胞的增殖与迁移。福安肽(FAT)也是从赤魟组织中分离一种物质,苏伟明等通过对小鼠移植性肝癌标本的干预,经由免疫组化检测,小鼠肝癌组织血小板衍生生长因子、bFGF和VEGF的表达被FAT抑制。SCAIFl和SCAIF80是从鲸鲨软骨中提取分离的两种血管生成抑制因子,贾福星等观察到,它们能明显的抑制HUVEC增殖,且抑制作用主要发生在细胞周期的s期,说明抑制内皮细胞的迁移和增殖的机制,是通过抑制其内皮细胞DNA的合成。10 壁虎壁虎又名“守宫”、“天龙”,是临床常用的以毒攻毒药物,对肝癌等消化道肿瘤有抑制作用,并且鲜品壁虎的抗肿瘤作用较干品更强。刘菲的研究使用壁虎作用于荷瘤小鼠模型,通过测定小鼠肿瘤组织VEGF、bFGF蛋白和细胞凋亡,证明壁虎可有效降低肿瘤组织VEGF和bFGF的蛋白表达,同时可诱导肿瘤细胞的凋亡,从而抑制肿瘤血管的形成。11 去甲斑蝥素去甲斑蝥素:为以毒攻毒中药斑蝥的主要抗癌成分之一。林晓燕等通过研究发现去甲斑蝥索能够抑制CAM的新生血管的生成,去甲斑蝥索的抗肿瘤作用为抑制肿瘤血管生成。莫日根等使用免疫组化法检测去甲斑蝥索,斑螫素对HUVEC有明显的细胞毒作用,并能抑制细胞正常分裂。从而认为抑制肿瘤血管形成为去甲斑蝥素抗肿瘤作用原理之一。二.复方中药制剂的研究1 参麦注射液参麦注射液作为临床上的常用药物,具有益气养阴的疗效。通过免疫组化法检测表明,参麦注射液可有效降低细胞的增殖核抗原(PCNA)的表达,减少肿瘤组织中的MVD。沃兴德等通过研究证实参麦注射液能抑制小鼠S180实体瘤中基质金属蛋白酶-2(MMP-2)的含量及肿瘤组织bFGF表达。说明参麦通过抑制肿瘤血管生成来控制肿瘤的复发和转移。2 桃红四汤徐晓玉等研究桃红四汤发现,该方能有效的抑制CAM血管的生成、B16黑色素瘤的生长和ECV304细胞的增殖,并能减少肿瘤组织中的MVD。其抗肿瘤作用机制可能与抑制内皮细胞血管内皮生长因子2(KDR/FLK-l)的表达,其抗肿瘤作用抑制抗肿瘤血管生成有关。3 鳖甲煎丸鳖甲煎丸出自东汉医家张仲景所著《金匮要略》,是软坚散结的名方。陈达理等通过建立荷瘤小鼠动物模型,并用鳖甲煎丸进行体内干预。通过观察荷瘤小鼠瘤块VEGF表达情况,发现其对小鼠体内肿瘤细胞VEGF的表达有明显的抑制作用。4 肺岩宁肺岩宁是有由黄芪、白术和蟾衣等组成,以益气养精、解毒散结立方。徐振晔等通过对临床疗效的研究,发现肺岩宁具有对VEGF分泌的影响及抗晚期非小细胞肺癌侵袭转移的的作用。减少VEGF分泌,抑制新生血管生成,可能是肺岩宁抗肺癌生长转移的机理之一。5 艾康颗粒艾康颗粒是由莪术、山慈姑和人参等制成,其中山慈菇含有能抑制细胞的有丝分裂的抗癌成分“秋水仙碱”,可停止肿瘤细胞的增殖。董海玲等研究发现,山慈菇有可能有抑制肿瘤血管生成的作用。山慈菇醇提取液在体外能较强的抑制bFGF诱导的HUVEC增殖,且在体内也抑制CAM血管生成。榄香烯是莪术中的主要成分,通过研究榄香烯对于肝癌细胞株SMMC-772生长的影响,徐学军等发现榄香烯诱导肝癌细胞凋亡的原因可能是人体抑癌基因(p53) 表达增加以及癌基因B淋巴细胞瘤-2基因(bcl-2)、原癌基因(c-myc)表达减少。冯刚等[32]采用莪术油注射液治疗,建立S180肉瘤的荷瘤鼠模型,结果证实莪术油注射液能明显抑制肿瘤内MVD及VEGF、bFGF的表达。提示莪术通过下调bFGF蛋白通道,能促进内皮细胞的增殖、黏附、迁移及管腔结构形成,上调某些血管生成因子的表达。 相关的研究表明肿瘤生成、转移、复发和预后均与肿瘤血管生成紧密相关。中药的抗肿瘤血管生成药物以不易产生耐药,没有胃肠道反应或骨髓抑制等传统化疗药物常见的的毒副反应,广谱的抗肿瘤作用而得到日益的重视。抗肿瘤血管生成的药物具有良好应用前景。中医药在治疗肿瘤方面有其特殊优势,无论是配合放化疗、增强疗效和减轻毒性方面,还是缓解临床不适症状,改善生存质量,防止肿瘤复发转移,延长生存时间方面,都有很好的效果。因为肿瘤血管新生机制多种多样,途径不同,因此单一药物很难实现彻底阻断肿瘤血管新生。中药的多性味、多归经和中药分子的多样性为传统中药多靶点作用的特点,中药联合用药通过抑制肿瘤血管的生成有可能彻底阻断肿瘤生长,将成为中药抗肿瘤研究的热点之一。
(一)定义上皮内肿瘤也叫上皮内瘤变,是指上皮层内的细胞部分或全部出现异型增生(不典型增生)。上皮全程出现异型增生即为原位癌。(二)分类1、低级别上皮内肿瘤/低级别上皮内瘤变:上皮内异型增生<1/2层2、高级别上皮内肿瘤/高级别上皮内瘤变:上皮内异型增生>1/2层(三)外科对此类病人的治疗抉择1、对于低级别上皮内肿瘤/瘤变建议:内镜下粘膜切除ESD,或随访复查(间隔2-3月复查内镜)。理由:国外文献资料显示,低级别上皮内肿瘤随访2-4年,癌变率20-30%。2、对于高级别上皮内肿瘤/瘤变①结合消化道内镜下所见,若无恶性肿瘤特征,仅表现为粘膜糜烂、红斑等。建议:近期再复查(1-2周内),或与病员沟通后再手术。②结合消化道内镜下所见,若有恶性肿瘤特征,如明显巨大溃疡,隆起新生物等。建议:直接手术切除。理由:国外文献资料显示,高级别上皮内肿瘤随访4-5月,癌变率80%左右。注意:对于高级别上皮内肿瘤的活检病理,应警惕已存在癌的可能。
T分期Tx:不能明确的原发癌,如拉网等细胞学检查发现瘤细胞,但未能发现瘤体。T0:无原发瘤证据。Tis:原位癌也即所谓的高度不典型增生。指局限在上皮层内、未侵出基底膜的肿瘤。有人不严格地将高度不典型增生归为Tis。但要注意,在食管腺体内的原位癌,可能随腺体超过了食管上皮的基底膜,但其并未超出腺管的基底膜。T1:肿瘤侵出上皮层,如侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层。T2:肿瘤侵犯肌层(muscularis propria),未达食管外膜。T3:肿瘤侵及食管外膜(the adventitia)。T4:肿瘤侵犯食管周边组织。T4a:肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌,但可手术切除。T4b:肿瘤因侵犯气管、主动脉、脊柱或其他重要脏器而不能手术切除。N分期N0:无邻近淋巴结转移。N1:邻近淋巴结组有1或2枚淋巴结转移。N2:邻近淋巴结组有3-6枚淋巴结转移。N3:邻近淋巴结组有超过7枚淋巴结转移。M分期M0:肿瘤无远处脏器和淋巴结转移。M1:肿瘤已转移至远处淋巴结和/或其他脏器。G分期 G指肿瘤的病理分化程度分期,在AJCC肿瘤分期的第六版为可选指标,但第七版将其接纳为S分期中的一项。GX:组织学不能分级(在S分期中同G1);G1:细胞分化好的高分化癌;G2:细胞中等分化的中分化癌;G3:细胞分化差的低分化癌;G4:未分化癌(按G3鳞癌行S分期)。 有时G3、G4可能混存,可登记为G3-4。肿瘤部位 早期鳞癌的S分期考虑到了肿瘤在食管上的部位,按肿瘤的上缘分为上段、中段和下段。S分期 S分期是归纳了T、N 、M等多组分期而成,第七版将食管鳞癌和腺癌分开分期。食管鳞癌 其分期包括了T、N、M、G分期和肿瘤的部位。0期:Tis, N0, M0, GX 或 G1,任何部位。为食管癌的最早期,等同于原位癌,肿瘤仅限于上皮层,无任何转移或播散。IA期:T1, N0, M0, GX或G1,任何部位。等同于T1期肿瘤。肿瘤局限在粘膜层、粘膜下层。IB期:T1, N0, M0, G2或G3,任何部位。符合以下两点之一或全部:肿瘤虽位于食管的最内两层(粘膜层、粘膜下层),但肿瘤细胞分化较差。T2或T3, N0, M0, GX或G1,位于下段。肿瘤侵犯食管肌层(T2)甚至外膜(T3),但肿瘤位于食管下段且细胞分化较好。IIA期:T2或T3, N0, M0, 位于食管上或中段的GX或G1,或位于食管下段的G2或G3。IIB期:T2或T3(肿瘤位于食管的最外两层之一), N0, M0, G2或G3(肿瘤细胞分化差),瘤体位于食管上或中段;或:T1或T2(位于食管的内两层), N1(淋巴结转移1-2枚), M0, 任何G,任何部位。IIIA期:T1或T2(肿瘤位于食管内层), N2(3-6枚邻近淋巴结转移), M0,任何G;或:T3(位于食管壁的外层), N1(1-2枚邻近淋巴结转移), M0, any G;或:T4a(肿瘤侵犯食管周边可切除的组织), N0, M0, any G。IIIB期:T3(位于食管壁的外层结构), N2(3-6枚邻近淋巴结转移), M0, 任何G,任何部位。IIIC期:T4a(侵犯食管邻近组织,但可手术切除), N1或N2(6枚或以下邻近淋巴结转移), M0,任何G,任何部位;或:T4b(侵犯周边组织不能手术切除), 任何N, M0,任何G,任何部位;或:任何T, N3(7枚或更多邻近淋巴结转移), M0,任何G,任何部位。IV期:任何T,任何N, M1,任何G,任何部位。食管腺癌 腺癌分期包括在内的指标有T、N、M、G分期。0期:Tis, N0, M0, GX或G1;等同原位癌或高度不典型增生,肿瘤局限于食管壁的表层。IA期:T1, N0, M0, GX、G1或G2;等同于T1期,肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一。IB期:T1(肿瘤仅位于食管壁的最内两层之一), N0, M0, G3(瘤细胞分化差);或:T2(肿瘤位于食管壁的外层), N0, M0, GX、G1或G2。IIA期:T2(肿瘤位于食管外层), N0, M0, G3(细胞分化差)。IIB期:T3(肿瘤位于食管外层,但未超出), N0, M0,任何G;或:T1或T2(肿瘤位于食管内层固有肌层), N1(1-2邻近淋巴结转移), M0,任何G。IIIA期:T1或T2(肿瘤位于食管内层), N2(3-6枚邻近淋巴结转移), M0,任何G;或: T3(位于食管壁的外层), N1(1-2枚邻近淋巴结转移), M0, any G;或:T4a(肿瘤侵犯食管周边可切除的组织), N0, M0, any G。IIIB期:T3(位于食管壁的外层), N2(3-6枚淋巴结转移), M0,任何G。IIIC期:T4a(肿瘤侵犯邻近组织), N1或N2(6枚或以下淋巴结转移), M0,任何G;或:T4b(肿瘤侵犯邻近组织,且不能手术切除),任何N, M0,任何G;或: 任何T, N3(7枚或以上邻近淋巴结转移), M0,任何G。IV期:任何T,任何N, M1,任何G。
为了帮助您早日康复和适应重建的消化道功能以及从更有益于您健康角度出发,给予以下出院指导,您需要:1. 戒烟、戒酒。2. 忌食生冷、干硬、辛辣、刺激性的食物。早期严格限制糖类(每日少于100克);避免摄入动物脂肪,选择植物油,奶脂; 适当选用动物肝脏,新鲜蔬菜,以提高矿物质、维生素的获取量;食物质地细软易消化,不宜食用粗杂粮、干豆、硬果、粗纤维含量多的蔬菜(如笋、芹菜)、辛辣刺激以及产气食物(如萝卜、蒜苗、白薯)。3. 遵循“少食多餐、定时定量、由稀到干”的进食原则,以减轻吻合口负担。每日餐次不少于5次,最好2~3小时进食一次,量约100~150ml (100~150g),之后根据需要适量追加。原则上术后4周内以流质和半流质食物为主如甲鱼汤、牛奶鸡蛋羹、冰糖莲子羹、菜粥、瘦肉粥、面条等,4~6周后可过渡至固体食物,如干饭、馒头等。4. 进食要细嚼慢咽,防止进食过多,速度过快;口服硬质药片,应先碾碎后服用;以免导致食物梗阻和影响吻合口愈合。5. 坐或立位姿势进食,餐后散步10~15分钟,避免睡前、躺着进食,以利食物排空。6. 睡眠时枕头垫高,防止返流、误吸。7. 近半年内避免体力劳作,以后根据恢复情况适当轻体力劳动。
为了帮助您早日康复和从更有益于您健康角度出发,给予以下出院指导,您需要:1. 戒烟、酒,忌食辛辣食物,避免接触香水、汽油等异味刺激,以减少咳嗽。2. 进高蛋白食物。手术后机体能量消耗大,加之胸腔内炎性纤维蛋白的渗出,故极易造成低蛋白血症,免疫力呈低下状态。因此,要多吃高蛋白的食物,如牛奶、鸡蛋和豆制品等,以补充蛋白质的消耗,增加机体的免疫力。3. 进高维生素食物。新鲜的绿色蔬菜、谷物、水果含有丰富的维生素,食用可补充叶酸及维生素。据报道,维生素 A 对癌症有一定的疗效,故应经常食用胡萝卜素。4. 进食健脾、补肾、益肺、理气、止咳祛痰的食物。具有这方面作用的食品有梨、桔子、大枣、白木耳、核桃及蜂蜜等。5. 适量饮水。肺切除后肺功能下降,呼吸频率增加,同时因咳嗽、吐痰,通过呼吸道丢失水分增多。所以应多饮水,一般每天饮水 1500ml 以上,以便使呼吸道粘膜湿润,有利于痰液咳出。6. 改善居住环境以调节情绪。如合理布置室内色彩;多做户外活动,保持心情舒畅;及时调节室内温度和湿度;保持良好的光线与通风等。7. 近半年内避免体力劳作,以后根据恢复情况适当轻体力劳动。
肺磨玻璃影(GGO,ground glass opacity)在胸部 CT 表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影 / 圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。GGO 可以是弥漫性散在生长,也可以仅聚集在局部,看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言,弥漫性生长的多数是良性病变,局灶性生长的容易不好。以下类型的 GGO 要当心在更多的时候 GGO是恶性的。1. 空泡型 GGO2. 胸膜凹陷3.支气管充气征4. 荷包蛋型下面这些 GGO 不是肺癌肺 GGO 不一定是癌。有时候,肺部炎症、 出血、 纤维化(炎症后遗留的瘢痕)都可以造成肺 GGO。1. 肺泡蛋白沉积症患者的肺像铺路石一样2.马赛克灌注(Mosaic perfusion)这是肺内通气灌注不一致的表现,主要是小支气管炎症导致肺内局部积气,像马赛克拼图一样3.隐球菌感染(「肺里面长蘑菇了」)这个也像 GGO,还有一个小空洞4.肺淋巴管平滑肌肌瘤病弥漫性的 GGO5. 肺外伤弥漫性的 GGO良恶性 GGO 的鉴别薄层 CT 配合三维重建、定期动态 CT 观察1. 伴明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分(荷包蛋:中间厚外周薄)的 GGO 提示恶性病变;2. 随访中病灶消散或明显缩小者考虑炎症反应可能;3. 随访中,GGO 增大、病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管 CT 成像征时,提示恶性病变。从局灶性 GGO 到早期肺癌肺 GGO 肯定是从小逐渐长到大的,不会一开始就变成巨无霸。这个进展过程相对缓慢,GGO 早期肺癌的生长呈惰性表现,长大一倍所用的时间较长,故 GGO 的随访时间一般至少为 3 年。在初期(< 1 cm)往往很纯、密度很低、圆脸、边界也清晰,这时还不一定是恶性的,可以称为「纯 GGO」。切除后多证实为腺瘤样不典型增生(AAH,癌前病变)或原位腺癌(AIS,未侵犯周围血管间质、不会转移,5 年生存率 100%),极端情况下也可是微浸润腺癌(MIA,侵犯周围血管间质 < 5 mm,不会转移,切除后 5 年生存率 100%)。20% 的纯 GGO 在随访过程中病灶会增大或变成混合型 GGO,而 40% 的混合型 GGO 在随访中会增大或实变区增大。当逐渐长大进展,纯 GGO 的实性成分增加,成为「混合性 GGO」。有时,还会出现分叶、毛刺、空泡,胸膜凹陷,血管密集等改变,这时多数已经是恶性了,为浸润性腺癌——可侵犯血管、肺内或全身转移。局灶性肺 GGO 的随访一般来说,<8 6="" mm="" ct="">8 mm 或随访有长大趋势或出现许多恶性的征象,需早期手术治疗。如何手术治疗肺 GGO目前多数学者同意,微创胸腔镜手术是 GGO 早期肺癌的首选治疗方式,包括单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜。最新数据表明,微创手术治疗肺癌预后优于开大刀,因为创伤小,保护了患者术后的免疫力。因GGO小术中定位困难,术前定位重要CT 引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射、放置微弹簧圈、Hook-Wire 定位、放射性示踪剂注射;经电磁导航支气管镜引导注入染色标志物或微弹簧圈等(费用贵)。多个 GGO 的治疗临床上,许多患者,现在会遇到同时发现肺内多发 GGO 病变。有些患者是一个主病灶,伴有多个小 GGO ,其实只需要切除这个主病灶,其他小 GGO 不成气候,可以随访。还有些病人是多个主病灶,分布在不同的位置,这种情况下,可以采用同期手术的方式,把它们一锅端,一次手术解决所有病灶。4 个肿瘤一次全切除后,分别为 4 种类型的肺癌关于GGO的手术治疗:肺段切除应用越来越多,然而肺段切除对于早期肺癌的疗效尚未证实。鉴于此,来自日本学者 Hisashi 教授等回顾性比较了单中心 I 期肺癌肺段切除的效果,结果发表在近期的 European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 上。 该研究共纳入 2003-2013 年间 87 例肺段切除病例。对于纯磨玻璃病灶 (GGO)、直径小于 50px 且 GGO 成分大于 50% 的病灶,以及直径小于 10mm 的实性病灶施行根治性肺段切除 (RS)。肺功能差、复发或手术风险大的患者行姑息性肺段切除 (PS)。其中有 3 例为复发患者。 术后病理提示行 RS 者 IA 期 32 例,IB 期 2 例。行 PS 者 IA 期 23 例,IB 期 15 例,IIA 期 5 例,IIB 期 1 例,IIIA 期 4 例,IV 期 2 例。研究主要对比其中 34 例行 RS 的 I 期患者及 38 例行 PS 的 I 期患者。 该研究发现,RS 组年龄、肿瘤直径、PET/CT 的 SUV 值、血清 CEA 值、平均胸管留置时间等均显著低于 PS 组。RS 组术后并发症 6 例(17.6%),PS 组 12 例(29.3%)。5 年总生存率 RS 组 100%,PS 组 66.2%,五年无病生存率 RS 组 100%,PS 组 66.2%,均有显著性差异。6 例 PS 组复发,但 10 例行 PS 但肿瘤为 GGO 病灶者均未复发。 该研究表明,根治性肺段切除对于 CT 表现为纯 GGO 病灶,直径小于 50px 而 GGO 成分大于 50% 的病灶及直径小于 10mm 的实性结节的外周型 I 期肺癌患者安全可行。GGO 需要放化疗吗?多数 GGO 影患者术后病理提示是早期肺癌,并不需要化疗和放疗。只有极少数的混合性 GGO 如果病灶直径很大,或者合并淋巴结转移才需要化疗。目前研究还没有证实靶向治疗对于 GGO 患者有好处,除非有病灶因为肺功能低下而无法切除。可常规建议患者术后做基因检测,将来万一复发了可以考虑靶向治疗。总结一下,GGO 如果是弥漫性的,一般不是恶性的,如果是局灶性的要当心一点,特别小的仅需需要随访。注意让患者增强体质,如果病灶变大变实多数是早期肺癌,目前微创手术能够根治。
食管癌是上消化道常见的恶性肿瘤,其死亡率占全部恶性肿瘤的 16.05%。食管癌的治疗方法主要包括手术、放疗和化疗,80% 左右食管癌患者在整个病程中需要做放疗,包括普通放疗、适形放疗和调强放疗。放疗大大提高食管癌患者的生存率,但其副反应如放射性食管炎、气管反应、放射性肺炎及全身反应严重影响患者生活质量。让我们通过这篇文章充分认识并恰当处理放疗副作用。放射性肺损伤预防比治疗更重要。1. 根据 RTOG 标准进行肺损伤分级。2. 根据胸部 CT 等影像学和血气分析及血常规等实验室检查评估病情。3. 有症状者可应用糖皮质激素,强的松 1 mg/kg,缓解后逐渐减量,同时给予抗感染,沐舒坦等肺保护,吸氧、祛痰等对症治疗。治疗后吞咽困难先鉴别导致吞咽困难的原因。放疗后的粘膜反应:应给予口服粘膜保护剂等处理。放疗后导致的食管纤维化狭窄:需根据病情严重程度处理,必要时予以食管扩张或放置支架。食管气管瘘如考虑有食管气管瘘,首先停放疗,禁食。其次行胸部 CT 检查明确病情,避免食管钡餐检查。如确定为食管气管瘘,局部情况许可,放置带膜食管支架。然后给予营养支持,抗感染治疗吸入性肺炎,抑酸等对症处理。放疗前进行营养状态评估,如为恶液质或梗阻导致不能进食,需预防性胃造瘘以保证治疗顺利完成。食管癌溃疡穿孔食管癌穿孔是食管癌治疗过程中比较严重的并发症之一,常还合并出血、感染。穿孔主要与肿瘤消退过快及正常组织修复能力差有关。临床主要表现为白细胞升高、低热及胸背部疼痛。食管穿孔重在预防,做好营养支持。消化道肿瘤患者治疗前进行营养干预是非常有必要的。治疗前首先要进行营养评估,若营养较差,需要进行营养治疗,包括调整膳食结构,增加能量摄入,鼻饲或者胃造瘘等,早期营养干预是与肿瘤预后相关的。对于放疗前有穿孔迹象的患者,建议放疗速度为 1.8~2.0 Gy/f,注意加强抗感染,促进正常组织修复能力,包括营养支持,补充蛋白、纠正贫血、促进食欲等,要注意动态观察,监测食管钡餐。这部分患者强烈建议早期置入鼻饲管或者胃造瘘。穿孔后往往会出现,同样也重在预防,做好营养支持。一旦出现出血,按照上消化道出血原则处理。放射性皮炎I 度皮肤反应一般不需要处理,II~III 度皮肤反应可局部使用表皮生长因子等,需密切观察,必要时停止放疗,预防性应用抗生素,止痛等对症支持治疗。食管梗阻中晚期食管癌患者放化疗过程中有可能出现食管梗阻的情况,特别是放疗前仅能进流质饮食的患者。主要原因为肿瘤全周性浸润性生长,食管失去正常弹性,同时放疗引起的水肿,局部炎性渗出所致。建议放化疗前进行评估,若有可能出现该风险,可于放疗前进行鼻饲管置入或者胃造瘘术。放疗过程中出现该问题建议静脉营养支持,保证每日摄入量,积极消炎,减轻水肿。一般不会影响放射治疗。照射 40 Gy 左右进食梗阻可缓解。改善患者放疗的不良反应,应该预防为主,提前使用预防性药物;早期营养干预,提高治疗的耐受性;病情沟通,消除病人的紧张情绪。
术后饮食原则:1、足够热量:由于食管癌患者体内蛋白质分解高,合成代谢功能降低,营养失衡,所以对蛋白质需求量增加,故应保证患者每日摄入的总热量在10千焦以上,蛋白质应达1.5克体重以上,以优质蛋白为主。优质蛋白:1.动物性食物如瘦肉类,像猪、牛、羊的肉、肝、腰子及鸡、鸭、鱼、虾、蟹等,像鸡蛋、鸭蛋等;乳类,像牛奶、羊奶等。2.植物性食物如豆类,像黄豆、青豆、黑豆、豆腐、豆浆等;谷类,像米、面、玉米等;干果类,像花生、核桃、榛子、瓜子等。动物性蛋白质的生理价值更高。2、平衡营养:根据患者的需要,营养素要适量,齐全,除充足优质的蛋白质摄入外,一般应以低脂肪,适量碳水化合物为主。注意补充维生素,无机盐,纤维素等,可从新鲜蔬菜和水果中获得。3、合理食物结构:患者的食物结构应品种多,花样新,结构合理,在制作食谱时,要尽可能做到:清淡和高营养优质量相结合,质软易消化和富含维生素相结合,新鲜和食物寒热温平味相结合,供应总量和病人脏腑寒热虚实证相结合。4、讲究烹调方法和进食方法:饭前,尽量避免油烟味等不良刺激,在食物的选择,制作,烹调上,应创造食物良好的感观性状,在色,香,味,形上下功夫,尽可能的适合和满足患者的口味爱好和习惯,增进患者的食欲。还要根据患者的消化能力,采取少量多餐,粗细搭配,流质、半流质和软食交替(大于术后3周方可进食软食),甜咸互换等形式进餐。进食方面注意事项:1、每餐进食较手术前减少,病人往往进食少量食物就感觉饱腹,所以要少食多餐,每天4-5顿,进食后要多走动,促进胃肠蠕动。2、手术破坏胃的神经,术后有些患者没有饥饿感,所以要定时定量进食,否则不按时进食,经常导致病人营养不良。胃内容物容易反流,所以睡觉要将肩背部垫高,上身保持一定角度(大于30度),并且睡觉前两小时尽量避免进食,如果进食也需避免进食流质,万一胃内容物反流至口腔,进而进入气管、肺内,将造成吸入性肺炎甚至生命危险。那些可以多吃、有益的食物:多吃具有抗食道癌作用的食物,如猕猴桃、无花果、香菇、薏米、橄榄、琼脂等;多吃改善吞咽困难的食物,包括鲫鱼、鲤鱼、乌骨鸡、梨、核桃、牛奶、芦笋等;胸痛胸闷宜吃韭菜、马兰头、无花果、杏仁、黄鳝、猕猴桃、荠菜、泥鳅、蜂蜜等;呃逆宜吃荔枝、刀豆、柿子、核桃、甘蔗、苹果、萝卜等;便秘宜吃蜂蜜、荸荠、海蜇、海参、无花果、麦片、芝麻、核桃、苹果、桃子等。那些必须避而远之的食物:腌制熏烤食物必须禁食;烟酒必须远离;发霉变质食物必须弃之;饮食习惯如喜爱热饮热食必须改正;过粗过硬食物必须少吃并细嚼慢咽!
立体定向放射治疗(SBRT)是一种新兴的放疗方式,其运用多个射野的复杂成像技术,使多个射野在肿瘤部位交叉集合从而在肿瘤局部形成更高的照射剂量。研究证实其可改善早期不能手术肺癌患者的局部控制率和总生存率。对于可切除的早期肺癌,手术治疗与 SBRT 之间的「过招」难分伯仲。虽然以往的回顾性研究普遍认为前者有更高的总体生存率,但今年 5 月发表在 The Lancet Oncology 杂志上的一个随机临床实验结果表明,后者可使患者获得更高的 3 年总体生存率与无复发生存率。鉴于以往研究纳入的病例数量有限,来自美国华盛顿大学的 Puri 医生利用美国国家癌症数据库(NCDB)回顾了手术治疗与 SBRT 在 I 期肺癌患者中的相关数据。研究结果近期发表在 Journal of Thoracic Oncology 杂志上。该研究收集了1998 年至 2010 年间NCDB 数据库中 111731 例行手术治疗患者,与 5887 例行 SBRT 的 I 期肺癌患者数据,分析比较了两组患者年龄,性别,肿瘤大小,临床 T 分期与总体中位生存期。结果发现,接受手术治疗的患者年龄较小(70.1 岁 : 74.7 岁),有较高的心肺伴随疾病发生率,且术后 30 天内死亡率为 2.4%。与接受手术治疗的患者相比,接受 SBRT 的患者多为 T1 分期患者(76.0% : 71.8%)。匹配分析数据表明经手术治疗的患者有更高的中位生存期(62.3 月: 33.1 月)。该研究表明,术前合并症少、身体状况良好的I期肺癌男性患者更倾向于选择手术治疗,并有更好的总体生存率。然而,此研究并未录入 NCBD 数据库中术后肿瘤局部及远处复发的数据,且有可能忽略影响生存期的重要协变量,因此需要前瞻性大样本量临床随机对照试验进一步评估这两者在早期肺癌中短期与长期的治疗效果。
目前,随着影像检查技术的进步,肺部结节检出率日益增多,其中包括许多早期肺癌患者。I 期非小细胞肺癌手术疗效很好,甚至可治愈。然而,部分患者由于焦虑等其他原因推迟手术时间。为了明确 I 期非小细胞肺癌推迟手术时间是否影响总体预后,鉴于此来自美国的 Samson 教授等开展了一项回顾性研究,研究结果发表近期的 ATS 杂志上。该研究收集美国国家癌症数据库(National Cancer Database, NCDB)中 1998-2010 年所有接受手术治疗的 I 期非小细胞肺癌患者资料。影像学或病理学诊断为 I 期肺癌至接受手术之间的中位间隔时间为 8 周。研究者将患者分为两组:正常手术组和延迟手术组。分类标准:诊断肺癌 8 周内接受手术为正常手术组,超过 8 周才接受手术为延迟手术组。研究者对两组患者的基本资料进行 1:1 的匹配,匹配后比较两组患者的总生存、病理分期、住院时间、术后 30 天内死亡率及非计划性重新入院等。该研究共纳入 55,653 例患者,其中 39,995 例为正常手术组,15,658 例为延迟手术组。匹配后各组分别入选了 13511 例患者。两组的基本资料无统计学差异。研究发现,延迟手术组患者术后分期上调率较正常手术组高(18.2%:16.6%)。此外,延迟手术组患者住院时间较正常手术组长(7.72±7.3:7.33±6.8),术后 30 天死亡率更高(2.9%:2.4%)和中位总生存期更短(57.69±1.0:69.16±1.3)。然而,重新入院率延迟手术组低于正常手术组(4.3%:4.6%)。此外,研究者就延迟手术的原因进行了探讨,发现推迟手术与患者年龄较大、非白人、居住在郊区、收入少于 35000 美元和高并发症评分等因素相关。延迟手术患者更倾向于接受亚肺叶切除术(17.2%:13.1%)。该研究表明,无论是病理诊断证实还是影像学提示的 I 期非小细胞肺癌,延迟手术导致患者的中位生存时间缩短,病理分期上调率增加,住院时间延长和死亡率升高。 同时,经济原因、身体状况和社会地位等因素影响患者接受手术的时机。