顾宇彤医生的科普号

一、什么是腰椎间盘突出症？椎间盘是相邻上下椎体之间一层强韧的结缔组织，在椎体之间起着“缓冲垫”的作用，主要由外周同心圆样的纤维环和中央胶状的髓核及上下软骨终板构成。退变、外伤等因素可导致腰椎间盘突出，压迫神经根，引起下肢放射性疼痛，即为腰椎间盘突出症，俗称腰腿痛，是骨科的常见病和多发病。据统计，我国腰椎间盘突出症的发病率达 15.2％，即全国约有2亿患者。其发生与年龄、性别、身高、体重、基因、职业、吸烟及车辆震动等有关，受到环境和遗传多种因素的综合影响。二、如何治疗腰椎间盘突出症？根据MRI上的表现，腰椎间盘可分为膨隆（包容型突出）、突出、脱出、游离。若没有明显症状，可以不作特别处理，注意腰部保养，不要经常弯腰，不要提或搬重物，不要长时间一个姿势。如果出现下肢放射性疼痛、麻木或行走困难，查体有时会发现下肢直腿抬高试验阳性，说明神经根压迫严重。如果保守治疗无效，应尽早行减压手术。手术做得越早效果越好，病程拖得过长将导致神经细胞变性，甚至坏死，会影响神经功能的恢复，比如有些患者术后下肢疼痛明显缓解，但麻木持续时间较长。（特别提醒：有严重神经压迫的患者不宜行牵引、推拿、按摩等治疗，以免加重神经损害。）三、腰椎间盘突出症的微创手术怎么做？1、经皮椎间孔镜下髓核摘除术：从腰椎间盘包容型突出到巨大髓核脱出游离于椎管内均可行椎间孔镜手术。皮肤切口仅为5mm，出血极少。局部麻醉，术中能与病人互动，不易伤及神经；侧方入路，避免后路手术对硬膜囊和神经根的骚扰。通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，突出的髓核、纤维环、神经根、硬膜囊和增生的骨组织、后纵韧带、黄韧带等解剖结构层次清楚地呈现于屏幕上，安全性更高。特制的可曲性双极射频电极在术中可进行良好止血，消融粘连组织，使视野更加清晰；还可用来行纤维环成型，毁损椎间盘上致痛的末梢神经。此技术不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响，无需行植骨融合内固定术。椎间孔镜术后5小时病人即可下地活动，康复快。被医学界称为“治疗腰椎间盘突出症最微创、最温和的治疗手段”。 伴有侧凸、高髂嵴、肥胖或椎间盘钙化的腰椎间盘突出症患者对于椎间孔镜手术来说也不是绝对禁忌症。2、经皮内镜下椎管扩大术：伴有骨性中央椎管狭窄的腰椎间盘突出症患者，可采用局麻行内镜下椎管扩大术。这样的微创手术同样具有创伤小、出血少、恢复快的特点，对于有些老年人或全身状况不佳无法耐受全麻的患者更有优势。3、经皮椎间孔镜手术或经皮内镜下椎管扩大术+侧前方椎体间融合术：对于伴有椎间不稳的腰椎间盘突出症或中央椎管狭窄症患者，可以先采用椎间孔镜手术或内镜下椎管扩大术解除神经压迫，然后采用侧前方斜入路椎体间融合（OLIF）治疗腰椎不稳。这种组合式手术最大限度地保护腰椎骨性结构和椎旁肌肉，创伤小、出血少、恢复快，术后第2天即可下地，住院时间短。而且使用的融合器较大，撑开充分、复位效果好、接触面积大、力学稳定性好，融合效果更佳。4、管道辅助下微创减压内固定术：对于反复复发的腰椎间盘突出症或侧前方手术有困难的患者，可行管道辅助下的微创减压+TLIF植骨融合内固定或弹性内固定术。与传统的开放式手术相比其出血量减少、创伤减小、康复更快、住院时间缩短。四、对于经皮椎间孔镜手术的疑虑1、椎间孔镜手术能不能彻底？椎间孔镜手术的目的是摘除突出的髓核，解除神经压迫，缓解下肢疼痛，而不是摘除椎间隙内健康的髓核组织。一方面它们是一个整体，也很难被取出；另一方面，健康的髓核可以保持椎间稳定性，也不应该摘除。2、椎间孔镜术后会不会复发？术后复发是因为未作好腰部保养。经常弯腰，特别是弯腰提或搬重物，一个姿势时间过长，不适当的打喷嚏、咳嗽，都会挤压腰椎间盘，造成纤维环或盘内髓核破裂，破裂的髓核慢慢向后，甚至从纤维环的破裂口脱出，就会压迫神经根，造成下肢疼痛。很多患者从未做过腰椎手术，会发生腰椎间盘突出，仍然与未作好腰部保养有密切关系。所以腰突症复发与椎间孔镜手术无直接关联。只要作好术后的腰部保养，腰椎间盘突出症就不会复发。五、典型病例病例1：女性，32岁，左下肢放射痛1年，加重1月。查体：左下肢直腿抬高试验20度（+）。MRI：腰5/骶1椎间盘巨大脱出，压迫神经。确诊为“腰5/骶1椎间盘脱出症”。局麻下行经皮椎间孔镜下髓核摘除术，术后左下肢疼痛即刻缓解。 术前MRI 术后MRI 病例2：男性患者，35岁，国家一级健美运动员，反复腰痛伴左下肢放射痛5年，加重4天，无法训练。MRI：腰3/4椎间盘突出，压迫神经。确诊为“腰3/4椎间盘突出症”。局麻下行经皮椎间孔镜下腰3/4髓核摘除术，术后左下肢疼痛完全缓解，行走恢复正常。术后2周开始艰苦训练，术后2月获得第59届世界健美锦标赛亚军，术后3年获得冠军（迄今为止中国运动员在该项赛事上获得的最好成绩）。 病例3：老年女性患者，75岁，腰痛伴左下肢疼痛、麻木5年余，加重3年。查体：腰背部压痛（+），左下肢直腿抬高试验55度（+）。MRI：腰4/5椎间盘突出，压迫神经，腰4/5不稳。X线片：腰4滑脱。确诊为：腰4/5椎间盘突出症伴椎间不稳。局麻下行椎间孔镜手术，然后全麻下行OLIF椎间融合+侧前方螺钉内固定术。术后疼痛即刻缓解，术后2天开始下地行走。 病例4：中年女性，64岁，腰痛伴左下肢疼痛、麻木1年余。查体：腰背部压痛（+），左下肢直腿抬高试验50度（+）。MRI：腰4/5椎间盘突出，压迫神经，腰4滑脱。确诊为：腰4/5椎间盘突出症伴椎间不稳。全麻下行正中小切口椎旁肌间隙入路管道辅助下微创减压+TLIF植骨融合+微创椎弓根钉内固定术。术后疼痛即刻缓解，术后4天开始下地行走。

1、头昏、头晕、颈部疼痛并不一定是颈椎病目前对颈椎病的认识存在很多混淆之处。门诊时常遇到因头昏、头晕来就诊的患者，因查不出明确原因均被归为颈椎病。需要纠正的是这种症状并不一定属于颈椎病，可能的病因还有高血压、高血脂、脑供血不足等内科因素。另有一些年轻人感颈部不适、疼痛，自认为患上颈椎病，更是进入一种误区。这种情况大多是因为长期伏案工作、枕头过高等因素所致，属颈部肌肉劳损。这种病情我们也应该重视，说明颈椎已开始出现退变，如果不进行及时调理，有可能发展成颈椎病。针对颈部肌肉劳损如何调理呢？建议放低枕头，不要长时间低头，经常变换姿势，可以做做颈椎操，牵引、推拿、按摩要适度。2、有神经压迫症状才能称得上是真正的颈椎病什么是颈椎病？颈椎退变后出现椎间盘突出或骨赘增生，继而压迫脊髓或神经根，导致患者出现一系列神经症状，即为颈椎病。过去颈椎病常分为脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感神经型、混合型，随着对颈椎病认识的不断深入和发展，再加椎动脉型和交感神经型在临床表现和诊断治疗上的不确定性，这两种分型渐渐淡出。脊髓型颈椎病的症状有四肢麻木无力、行走踩棉花感、胸腹部束带感，查体发现四肢感觉、肌力减退，腱反射亢进，病理反射阳性。神经根型颈椎病的主要症状是一侧或双侧上肢的放射性疼痛、麻木，服用止痛药效果欠佳，甚至影响睡眠，查体阳性体征不多。颈椎病患者的磁共振（MRI）上可见退变、突出的颈椎椎间盘或骨赘压迫脊髓或神经根，有的甚至出现脊髓信号改变。疑似颈椎病的患者应该做颈椎磁共振来确诊。（如果影像学上没有看到明显神经压迫，但有症状，得根据相关症状排除胸椎或外周神经病变的可能，还需注意病人有无心理上的问题。）3、有严重神经压迫的颈椎病应尽早手术 神经压迫不严重的颈椎病患者可以尝试保守治疗或经皮穿刺椎间盘射频消融术，以上治疗无效者应行神经减压手术治疗。有严重神经压迫者应尽早手术，做得越早效果越好，病程拖得过长将导致神经细胞变性，甚至坏死，会影响神经功能的恢复，比如有些患者术后肢体疼痛明显缓解，但麻木持续时间较长。特别提醒：有严重神经压迫的患者不宜行牵引、推拿、按摩等治疗，以免加重神经损害。4、颈椎病的手术治疗并不可怕颈椎手术并不象老百姓所认为的那么可怕和危险，手术仅需1至2小时，创伤不大，出血也不多，术后第2天即可下地。单节段神经根型颈椎病或伴钙化的颈椎间盘突出症可行后路内镜下手术，切口只有1cm，出血极少；单节段巨大脱出髓核可经椎体摘除，不破坏椎间隙，无需融合；多节段（2-4节）颈椎间盘突出症可行前路椎间盘切除减压植骨融合术（ACDF）或人工椎间盘置换术，切口仅1.5cm左右，出血少；如果椎间隙后方有明显骨赘或椎体后方有后纵韧带骨化，可行颈前路椎体次全切+钛网钢板植骨融合术（ACCF）；伴有严重后纵韧带骨化的颈椎病可考虑颈椎后路单开门椎管成形或全椎板切除减压内固定术。由于技术已发展得非常成熟，年纪大的或有心肺疾病的患者也不是颈椎病手术的绝对禁忌症。手术前后需注意的事项：行颈前路手术的患者术前应进行推移气管的训练，用自己的大拇指指腹正对气管侧面，慢慢向对侧用力推动气管，有不适感即松开，逐次延长时间，以适应术中的牵拉。行颈后路手术者需剃光头发，进行俯卧位训练，逐次延长时间。颈椎固定术后需颈托制动1月，椎体次全切ACCF术后需制动3月，睡觉时可去除外固定。行人工颈椎间盘置换的患者术后颈部可自由活动。5、典型病例介绍病例1：49岁男性，左肩疼痛伴左上肢疼痛、麻木1月，无行走不稳。查体：左上肢感觉、肌力有所减退，腱反射无亢进。MRI示“颈5/6椎间盘突出，偏左侧，压迫神经根”。诊断为“神经根型颈椎病”。行颈后路经皮内镜下椎间孔扩大+神经根减压+髓核摘除术，出血极少。术后左上肢疼痛缓解，次日下地行走。（图1）A BC D EF G H图1：A、B，MRI示“颈5/6椎间盘突出，偏左侧，压迫神经根”；C，术中C臂机透视影像确认工作通道正对颈5/6间隙；D，术中内镜图像显示左侧颈6神经根已减压；E，取出的游离髓核；F，术后外观显示手术切口极小；G、H，术后三维CT示“神经减压彻底”。病例2：51岁男性，双上肢麻木、双下肢无力1月，行走不稳。查体：双上肢肌力下降，感觉减退，双下肢肌张力增高，双膝反射亢进，双Hoffmann征（+）。颈椎MRI示“颈椎生理弧度变直，颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，压迫硬膜囊”。诊断为“脊髓型颈椎病”。行颈前路椎间盘切除+神经减压+植骨融合内固定术（ACDF）（自锁Cage+同种异体骨），术中出血少。术后症状明显缓解，2天后下地，生活质量显著提高。（图2）A B C D E F G H I图2：A，颈椎MRI示“颈椎生理弧度变直，颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，压迫硬膜囊”；B、C，术后正侧位X线片示“内固定位置好，颈椎生理弧度恢复”；D、E、F，术后三维CT示“内固定在位，神经减压彻底”；G，术后外观显示手术切口小；H、I，术后颈椎活动基本正常。病例3：55岁男性，颈痛伴左上肢疼痛、麻木半月，影响睡眠，止痛药无效，无行走不稳。查体：四肢肌力、肌张力正常，左上肢感觉减退。颈椎X线片示“颈椎生理弧度反曲，呈现后凸畸形”，MRI示“颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，压迫神经”。诊断为“神经根型颈椎病、颈椎后凸畸形”。行颈前路椎间盘切除+神经减压+后凸矫形+植骨融合内固定术（ACDF）（自锁Cage+同种异体骨），出血少。术后左上肢疼痛明显缓解，次日下地，睡眠正常。（图3）A B CD E FGH I图3：A、B，颈椎过伸过屈侧位X线片示“颈椎后凸畸形”；C，MRI示“颈3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出，压迫神经”；D、E，术后正侧位X线片示“内固定位置好，颈椎生理弧度恢复”；F、G、H，术后三维CT示“内固定在位，神经减压彻底”；I，术后外观显示手术切口小。病例4：64岁女性，颈部疼痛10年，右上肢疼痛、麻木、无力2月。查体：右上肢感觉减退。MRI示“颈4/5、5/6椎间盘突出，偏右侧，压迫神经根”。诊断为“神经根型颈椎病”。行颈前路椎间盘切除+神经减压+人工椎间盘置换术，术中出血少。术后症状明显缓解，第2天即能下地行走，颈部活动自如。（图4）A B CD E图4：A、B、C，颈椎矢状位及轴位MRI示“颈4/5、5/6椎间盘突出，偏右侧，神经根压迫明显”；D、E，术后颈椎过伸过屈侧位X线片示“人工椎间盘在位，活动好”。病例5：49岁女性患者，行走不稳、双手麻木1月。查体：双手掌桡侧感觉减退，四肢肌力尚可，腱反射亢进，Hoffmann征（+）。MRI示“颈5/6椎间盘巨大脱出，压迫硬膜囊”。诊断为“脊髓型颈椎病（颈5/6巨大髓核脱出）”。行颈前路经椎体游离髓核摘除术，未破坏颈椎稳定性，无需固定，术中出血极少。术后症状缓解，2天后下地行走。（图5）A BC D EF G图5：A、B，MRI示“颈5/6椎间盘巨大脱出，压迫硬膜囊”；C、术中C臂机透视影像确认操作部位在颈5/6椎间隙后缘；D，取出的游离髓核；E，术后外观显示手术切口极小；F、G，术后MRI、CT示“游离髓核已摘除，神经减压彻底”。病例6：55岁女性，颈部外伤后右手麻木4小时，无行走不稳。查体：右上肢感觉、肌力稍减退，腱反射无亢进，Hoffmann征（-）。MRI示“颈4-7水平椎管狭窄，硬膜囊有压迫”，CT示“颈4-7后纵韧带骨化”。诊断为“颈椎后纵韧带骨化病”。行颈后路单开门椎管减压+椎板成型术。术后症状缓解。（图6）AB CDEFGHIJ图6：A，MRI示“颈4-7水平椎管狭窄，硬膜囊有压迫”；B，C，矢状位及轴位CT示“颈4-7后纵韧带骨化，相应椎管狭窄”；D、E，术后正侧位X线片示“内固定位置好”；F、G、H、I、J，术后三维CT示“颈4-7椎管明显扩大，神经减压彻底”。

女性患者，45岁，诊断为“胸8、9经椎间孔椎旁肿瘤”，予以管道辅助下肿瘤微创切除+单边TLIF植骨融合内固定术。 该手术创意在于：1、过去要用7、8cm长的切口解决的肿瘤切除手术，现在只用3cm长的切口就可以完成；2、将单边TLIF植骨融合内固定技术用于胸椎，可在一定程度上节省费用。本技术在国内外文献上未见报导。

2013年11月下旬，有幸参加第33届香港骨科年会，并作题为“Minimally invasive pedicle screw fixationcombined with percutaneous vertebroplasty for preventing secondary fracture afterPVP”（微创椎弓根钉内固定联合经皮椎体成形术预防成形术后再骨折）的大会发言。今年香港骨科年会的主题是“Defying the aging spine”（挑战老年脊柱病），参会的有来自欧美、东南亚及中国大陆、香港等地的数百名骨科专家，大家对目前较为常见的老年性脊柱疾病的手术治疗进行了广泛而热烈的讨论，包括颈椎病前后路手术的选择、胸腰椎骨质疏松性骨折及腰椎退行性疾病的微创治疗等。可以达成共识的是老年人胸腰椎骨质疏松性骨折发病率越来越高，长期卧床休息会导致严重的并发症，这类疾病应积极治疗，经皮椎体成形术（PVP，Percutaneous Vertebroplasty）和经皮后凸成形术（PKP，Percutaneous Kyphoplasty）是微创而有效的方法。我们在临床中发现胸腰椎骨质疏松性骨折PVP或PKP术后会出现10%左右的手术椎体再骨折及20%左右的邻近椎体骨折，与其他学者的文献报道相近。我们设计出微小切口经椎旁肌间隙入路直视下非空心椎弓根钉植入法，并与PVP相结合来治疗胸腰椎骨质疏松性骨折，微创而安全，有效治疗骨折的同时还可以预防PVP术后再骨折的发生，与经皮空心椎弓根钉技术相比大大减少透视次数。这个研究成果已发表在SCI收录的美国“神经外科脊柱杂志”上【Gu YT, et al. Minimally invasive pedicle screw fixationcombined with percutaneous vertebroplasty in the surgical treatment ofthoracolumbar osteoporosis fracture. Journal of Neurosurgery: Spine 2013;18(6):634-640.】。另外，我们还采用微创椎弓根钉内固定技术治疗胸腰椎爆裂性骨折、退变、肿瘤及结核等疾病，并取得较好的临床疗效。香港骨科年会给我印象最深的是全场使用英语交流，专家来自世界各大洲，是真正意义上的国际骨科盛会。作为东道主的香港骨科医学会阵容强大，委员会成员均来自威尔士王子医院、伊丽沙白女王医院、玛丽女王医院、玛格丽特公主医院等香港各大知名医院，学术理念先进、专业技术一流，在国际骨科界享有良好声誉，吸引全世界患者前往就医。香港骨科医学会还参办英国、加拿大、新加坡、新西兰、泰国、印度、土耳其等国的骨科年会及马来西亚关节镜和运动医学年会、美国关节置换新进展研讨会等，是东西方医学文化交流的重要平台，大陆骨科界应该重视并利用好这块阵地。作者在第33届香港骨科年会上发言

其中的手术应该是强直性脊柱炎侧后凸畸形VCD截骨矫形内固定术

83岁的老年男性患者，胸腰背部疼痛数月，MRI及全身PET提示：胸9-腰4、骶1椎体破坏。诊断为“前列腺癌伴多发性胸腰椎转移性肿瘤”。全麻下行经皮穿刺胸9-腰4、骶1椎体成形术。术后胸腰背部疼痛明显缓解，行走正常。

29岁男性患者，腰背部疼痛伴驼背十余年，大小便正常。查体：胸腰段呈侧后凸畸形，活动明显受限，双下肢肌力、感觉基本正常，生理反射存在，病理反射未引出，括约肌功能正常。影像学资料显示：全脊柱（胸1—骶1）后凸约60度，胸腰段后凸35度，腰椎后凸15度，颈7铅垂线位于骶1后上角前方10cm左右，矢状位严重失衡，冠状位侧弯约20度。确诊为“强直性脊柱炎伴侧后凸畸形”全麻下行后路腰椎VCD截骨矫形术术后4天患者开始下地行走，摄片显示脊柱侧后凸畸形基本纠正，全脊柱后凸约10度，胸腰段接近0度，腰椎由后凸变为前凸45度，矢状位平衡基本恢复。

45岁男性患者，有原发性肝癌史，双下肢不能活动，大小便功能障碍，查体：自脐以下感觉消失，双下肢肌力0级。MRI：胸8-12多发性转移性肿瘤，神经压迫严重。诊断为多发性脊柱转移性肿瘤伴截瘫。为避免大出血精心设计量身定制微创手术方案，施行后路经皮椎弓根钉内固定+经皮椎体成形+正中小切口肿瘤切除椎管减压术。术后四天患者便有双下肢自主活动。

32岁女性患者，左下肢放射痛数月，左下肢直腿抬高试验20度（+），MRI：腰5骶1椎间盘巨大脱出，偏左侧，压迫神经。局麻下行经皮椎间孔镜下髓核摘除术，切口5mm，术中取出巨大髓核，患者左下肢疼痛即刻缓解。