荆门妇幼保健院科普号

一、性早熟定义性早熟（precocious puberty）是指男童在9岁前，女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性（促性腺激素释放激素依赖性）性早熟和外周性（非促性腺激素释放激素依赖性）性早熟，以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）发动、成熟的程序性过程，直至生殖系统成熟；即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素（GnRH），激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。二、病因（一）中枢性性早熟。1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多，占CPP的80%-90%以上；而男孩则相反，80%以上是器质性的。（二）外周性性早熟。1.按第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。（2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩（1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。（2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等三、临床表现和诊断依据（一）中枢性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄），并按照正常发育程序进展，女孩：乳房发育，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩：睾丸和阴茎增大，身高增长速度突增，阴毛发育，一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据，女孩按B超影像判断，男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前，但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育，表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征，乳晕无着色，呈非进行性自限性病程，乳房多在数月后自然消退。（二）外周性性早熟。1.第二性征提前出现（符合定义的年龄）。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查（一）确定中枢性或外周性性早熟，除按临床特征初步判断外，需作以下辅助检查：1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素（LH）有筛查意义，如LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验。（1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。（2）判断：如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态；子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。（二）病因学诊断。1.中枢性性早熟病因诊断：确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况：（1）确诊为CPP的所有男孩。（2）6岁以下发病的女孩。（3）性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断：按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗（一）中枢性性早熟。治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）；改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择，目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征：（1）骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。（2）预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。（3）或以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。（4）发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。2.不需治疗的指征：（1）性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。（2）骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。3.GnRHa剂量：首剂80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，体重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是，维持剂量应当个体化，根据性腺轴功能抑制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效，产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定：治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况（阴毛进展不代表性腺受抑状况）；首剂3-6个月末复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇（E2）和子宫、卵巢B超；男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次，结合身高增长，预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年，具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时停药，可望达最大成年身高，开始治疗较早者（<6岁）成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数，仍有个体差异。单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需药物治疗，但需强调定期随访，小部分患儿可能转化为中枢性性早熟，尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显，小样本资料显示联合应用重组人生长激素（rhGH）可改善生长速率或成年身高，但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞12岁，男孩骨龄＞14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常，如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者，不需手术，仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。（二）外周性性早熟。按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等

手术后20多天，愈合不错，不能漏尿啊———我是多么的希望啊每天冲洗外阴和膀胱累死我了，我得到了最好的回报，手术一次成功每位患者都成功治愈是医生最大的心愿。可惜不能发视屏，大家看不到尿的有多顺畅，后来家属非要请我去钓鱼，钓了好多好多鱼送人玫瑰手有余香

1、孩子个子矮，要不要给孩子做检查？ 答：评价孩子的身高发育情况，涉及到多方面因素和较为复杂的统计学处理。常用的评价方法有百分位数法、离差法、指数法几种。所谓百分位数法评价身高的方法，是将某年龄组的男孩或女孩，随机取出100名，按身高的厘米数由小到大排列起来，小的百分位数值低，大的百分位数值高，求出某个百分位（用P作代号）的数值，常分为第3、10、25、50、75、90、97百分位数。P3即代表第3百分位数值，P97则代表第97百分位数值。医学上根据百分位数法把人体生长发育情况分为五个等级：上等为>P97，中上等为>P75，中等为P25-P75，中下等为P3。 一般认为，身高在10-90百分位数范围内的孩子都应视为正常。不在上述范围内的孩子，或4-12岁的儿童每年增长少于5厘米，便可视为不正常，应及时去医院专科门诊（儿童内分泌）咨询、诊治，以便进一步评估。 2、个子矮的孩子应该做哪些检查，检查前做哪些准备？ 答：引起矮小的原因很多，要治疗必须查清病因，做出正确诊断，然后再考虑如何治疗。要查清病因首先要通过病史调查、体格和化验检查，根据详细的资料和化验结果，综合分析，判断引起儿童矮小的原因，最后确定治疗原则。 矮小儿童到医院就诊时家长需提供以下资料：1.母亲妊娠情况，还有婴儿出生时情况，是否难产、窒息以及采用何种分娩方式，出生时身高和体重等。2.每年身高增长速度，测定时需脱去鞋子。3.父母身高和青春发育情况，家族中是否有矮身材。4.智力发育情况，有无慢性肝炎、肾脏疾病和哮喘病。5.是否用过影响生长发育药物，如泼尼松（强的松）、地塞米松等糖皮质激素等。 孩子到了医院，常规进行血、尿检查，肝、肾功能检测和甲状腺激素水平检测，女孩要做核型分析。其次需对左手腕掌指进行X线照片，以了解骨龄，判断孩子骨骼生长情况，骨骺闭合的程度和生长潜力。如有需要还要抽血检测生长激素、生长因子等的水平。此外，如考虑为生长激素缺乏性身材矮小，需做生长激素激发试验才能诊断。矮小儿童都要进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。 需要注意：有些检查可能需要空腹，请注意检查前避免进食，有的检查当天可能无法出结果，具体请咨询主治医生。 3、矮小儿童做个全面的检查大概要多少钱？如果使用生长激素治疗，是如何计算费用的？ 答：儿童矮身材属于小儿内分泌疾病范畴。常规检查包括：骨龄、血常规、血糖、甲功、生长激素、尿常规、CT、肝功、肾功等。在广州的一些医院全面的检查大约需要3000元，一般要超过2000元。 生长激素治疗费用根据孩子的自身情况，因为治疗与治疗剂量有关，治疗剂量又与适应症和体重有关，治疗费用相对比较高。一般说来，如果孩子确诊矮身材，越早治疗，花费越少。 4、怎样知道生长激素治疗是否有效果？ 答：临床对生长激素治疗有效性的判定是，治疗后年生长速率比治疗前增加2厘米/年以上。生长激素可以进行试用3个月，如果3个月能长2公分以上，那就是有效的。如果长不到2公分，需要同主治医生一起分析影响疗效的因素。 有的家长经常会问到：为什么使用生长激素一两个月，孩子怎么没长？ 需要提示各位家长的是：请不要进入这样一个误区，即“应用生长激素治疗，孩子就会快速长高”，其实这样的想法不现实，也不符合自然科学规律。 从儿童生长发育角度讲，身高的增长是相对缓慢的过程，不可能用药后就达到“立杆见影”的效果。关于临床生长激素治疗矮身材儿童有效性判定标准是：将患儿年生长速率比治疗前增加2厘米以上即为有效。 一般生长激素治疗3个月为一个观察疗程，3个月可以看到相对明显的治疗效果。一般治疗3个月孩子生长2厘米以上都是正常的。 临床证实，生长激素用于矮身材儿童的治疗，可以有效改善患儿的生长速率，从而改善其最终身高。 5、生长激素治疗有疗程吗？ 答：生长激素没有所谓的疗程，要根据患儿的适应症、身高较正常标准的差距、骨龄的情况、家庭经济状况等决定使用时间，一般情况下应至少治疗3-4个月，以观察疗效。具体要听取主治医生的建议，遵医嘱进行治疗。 6、生长激素治疗后，需要做哪些复查？有没有必要重做生长激素药物激发试验？有没有用药后自身恢复生长激素正常分泌的病例？ 答：生长激素治疗后，身高每3个月统计一次，骨龄可以每半年复查一次。一般需要检查甲状腺功能和血糖，核磁共振如果查过没有问题不需要再查。用药后1-2个月考虑监测IGF-1和IGF-BP3。具体要听取主治医生的建议。一般不需要重新做生长激素激发试验，生长激素完全性缺乏一般很少自我恢复，除非临界正常的部分性缺乏是有可能随青春发育缓解。 7、不是生长激素缺乏导致的矮小可以使用生长激素进行治疗吗？ 答：引起孩子身材矮小的疾病有很多，其中特发性矮小（ISS）、宫内发育迟缓（IUGR）等往往都不是由于生长激素缺乏引起的，但也是美国FDA规定的生长激素的适应症。性早熟会导致孩子终身高不理想，在治疗性早熟的同时联合应用生长激素也可以改善终身高。 在所有适应症中，生长激素缺乏症相对而言治疗效果是最好的，有些孩子年生长速率可以提高到12厘米/年。 8、孩子已经开始用药了，怎样用药效果最好? 如果因为家庭经济问题，停一段时间再用可以吗? 答：要保证治疗效果，除了每天按时注射（短效生长激素），每周按时注射（长效生长激素）以外，还要增加适当的运动和睡眠。另外，定期到医院进行复查，如果孩子体重增加或者处于青春后期要考虑增加剂量。如果确实因为家庭经济问题，可以连续用药半年到一年以上再停药。但一般不建议停药，应该持续治疗，足量足疗程才能保证好的治疗效果。 9、生长激素用于矮身材儿童治疗，什么年龄注射较好？ 答：越早治疗越好，青春期前治疗是最好的治疗时机。如果已经明确诊断，孩子4周岁以后就可以开始进行治疗了。 10、什么情况下需要停止使用生长激素治疗？ 答：生长激素缺乏停药的标准：1.骨骺闭合。2.对生长激素治疗有明显的副反应（如高血糖、肝功异常）3.患儿自身有肿瘤。4.达到家长期待的身高目标。5.治疗后生长速率因抗体等原因下降，不能达到改善身高的目的。 因每个家长的期望值不同，以及家庭经济水平不同，是否停药请参照上述原因。从医生的角度上，应支持孩子达到正常身高，发育前的身高水平尤为重要，年龄越大，治疗花费会因体重的变化而增加。目前国际上，对于成人GHD的替代治疗已经开始，儿童期的替代治疗目标是改善终身高，严格讲生长激素的替代对于生长激素缺乏的个体应该是终生治疗，只是剂量随着年龄不同会有变化。

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1. 根据年龄和身高曲线，明确您是否真正属于“个矮”。我们通过一个图表，把您的身高和同龄人同性别的标准身高进行比较，如果确实矮了，可能需要做以下检查。2.骨龄片：明确你的骨头是否已经关闭。如果没有关闭，提示用药后还有增高的机会。如果已经关闭，没有长个机会了。3. 垂体前叶功能检查：首先是生长激素有无缺乏，需要做低血糖生长激素兴奋实验或左旋多巴生长激素兴奋实验。还有查IGF-1的指标。另外，还需要查甲状腺功能，性激素水平，皮质醇等。如果必要的话，还需要检查头部垂体核磁。4. 因为营养不良和其他内科疾病也会导致身高不增长，因此需要常规查 肝肾功能。因为骨头病变会导致个矮，因此需要常规检查脊柱骨骼的发育情况。5. 明确诊断后可以考虑是否进行生长激素治疗。一般情况下，如果是生长激素缺乏的患者，用生长激素后治疗效果比较好，每年增加的身高在6-12cm左右。如果生长激素不缺乏，而且并未存在其他的疾病，那么，患者是一个“正常的人”，完全可以不用治疗。如果非常想增加身高，那么充分了解生长激素的疗效和不良反应后，在和医生、患者和家长进行充分交流后，在签署知情同意书后，可以考虑试验性的进行生长激素治疗。用药3-6个月，观察生长激素的效果。6. 对于已经有青春发育的患者，可能仅仅用生长激素是不够的，因为骨骺很快会关闭上，身高增长的时间有限。在这种情况下，如果想要获得更好的身高，可能在注射生长激素的同时，需要同时用GnRHa，抑制患者的青春发育，延缓骨骺关闭的时间，为患者的身高增长提供更加充分的时间。当然，这样进行治疗，医疗费用每个月会增加2000元。7. 一般情况下，需要3-6天时间，才能做完以上所有的检查，然后等待3-6天才能出来全部的结果。在整个治疗过程中，可能间隔1-3个月需要到医院进行随访。

据研究报告，运动的孩子比不运动的孩子最终成年身高至少高2-3cm。 引起儿童青少年个矮的原因十分复杂，既有器质性的原因也有心理因素，既有后天的因素也有先天遗传的影响，因此到医院由专科医生诊断孩子是矮小症还是正常个矮，以及针对不同病因进行治疗是十分重要的。就诊前注意事项和挂号问题可以通过电话咨询与我沟通。无论是正常矮个的儿童还是有器质性疾病需要治疗的孩子，除了合理的营养补充、充足的睡眠外，适当的体育运动对身高的增长均有重要作用的。 在保证营养供给充足的前提下，运动是促进身体发育和增强体质最有效的方法。运动锻炼对身体各系统都有积极作用，通过运动可以消除疲劳，使头脑清醒，思想敏捷。运动可以增强心肺的功能，强有力的心脏和充足的氧气供应是青少年健康体魄的重要基础。长骨的生长决定了青少年的身高，运动可以显著刺激垂体分泌生长激素，从而促进骨骼的生长。运动本身并不能使遗传预定的身高增加，但是运动可以促进遗传潜力得到最大限度的发挥。另外，运动锻炼还可以增强人体免疫功能，提高对外来病菌的抵抗力，锻炼的同时还进行日光浴和空气浴，增强机体对周围环境的适应能力。

如何知道自己的孩子生长发育是否正常？如何判断一个儿童的身高与同龄人相比属于正常范围？这需要首先要将其身高与相同的年龄、相同性别的正常健康儿童的身高进行比较。而这个正常的身高被称之为标准，它是从大多数有代表性的健康儿童的体格测量中计算出来的数字，一般用标准差法和百分位法来表示儿童的生长水平。目前临床上以标准差法和身高百分位法来判断身材矮小。即在相似的成长环境下，同种族、同地区、同性别、同年龄身材正常儿童的小朋友间，如果一个孩子的身高比正常儿童身高的平均值低2个标准差，或者身高小于该人群儿童身高的第3百分位数者（详见附图1和2），就叫作矮小症了。 标准差法是用平均值和标准差作为评价“标准”，凡是身高在平均值加减1个标准差范围内属于中等，在平均值加1~2个标准差范围内的为中上，超过2个标准差以上者为上等，属于身材高大；低于平均值减2个标准差以下为下等，属于身材矮小。 百分位法是将100个人的身高按从小到大的顺序排列，排在第25至75位的属于中等，在第75至97位为中上等，在97位以上者为上等，在第25至第3位为中下等，在第3位以下为下等属于身材矮小。 由于不同种族和地区的生长存在着明显的差异，因此应选择代表本国家和民族的近期体格发育数字作为评价标准，目前我国有1995年调查的身高和体重最新参照标准可供使用，见书后附表1、2。 值得注意的是：用上述标准只能判断一个儿童身高在人群中所处的位置，要确定是否属于异常还需要考虑家族因素的影响。例如，一个身高位于第10百分位的儿童，其父母身高位于第90百分位，属于高个子，则这个儿童虽然身高位于正常范围，但他（她）的身高发育是不正常的。如果儿童的身高位于第3百分位，其父母身高也位于第3百分位，则其生长是正常的，属于家族性矮身材。因此在评价儿童身高时要考虑到父母身高对儿童身高的影响。临床上鉴别身材矮小患者是矮身材的正常儿童，还是有生长障碍的患儿是有一定困难的，因为二者身高分布曲线有重叠。身材比同种族、同地区、同性别和同年龄正常儿童身高均值低2个标准差以下的有些儿童仍可能是正常的。另有些原来身材正常的儿童突然有生长停滞，虽其身高尚未降至同性别同年龄正常儿童身高均值低2个标准差以下，亦应尽早到门诊进行进一步检查。附图 2000年我国男童身高体重表。年龄（岁）P3P10P25P50P75P97身高cm体重公斤身高cm体重公斤身高cm体重公斤身高cm体重公斤身高cm体重公斤身高cm体重公斤390.912.593.713.596.514.499.815.5103.016.9109.920.0497.013.7100.014.9102.716.0106.017.2109.118.9115.722.75101.415.1105.016.2108.417.5112.019.2115.821.1122.927.36105.216.2109.117.5112.518.9116.520.7120.222.9127.829.07113.418.0116.719.6120.221.2124.223.5128.026.8135.736.88118.919.9122.121.6125.623.5129.826.2133.730.0141.341.79123.021.5126.823.4130.325.5134.328.7138.633.3146.646.410128.023.7131.725.8135.528.5139.632.5144.138.1152.452.711131.825.5136.328.2140.231.5145.036.1149.842.5159.458.512136.327.7140.830.7145.334.6151.040.2157.147.8168.367.013142.331.0147.835.2153.340.0159.946.3165.853.6174.773.214149.035.5154.540.0160.045.0165.350.8170.158.1178.478.815155.840.9160.245.0164.349.1168.654.6173.062.0181.482.516159.044.2162.848.0166.551.9170.657.3174.864.4182.884.017160.446.3163.850.0167.554.0171.559.1175.566.0183.484.918159.946.7163.550.3167.454.5171.260.0175.567.5183.384.7附图 2000年我国女童身高体重表年龄（岁）P3P10P25P50P75P97身高cm体重公斤身高cm体重公斤身高cm体重公斤身高cm体重公斤身高cm体重公斤身高cm体重公斤389.712.092.212.995.413.898.515.0102.016.2108.519.3495.513.398.014.2101.315.2104.616.5107.918.0114.221.85100.514.5104.015.6107.116.8110.718.3114.220.0121.024.16104.015.3108.116.5111.217.9115.019.6119.021.7126.026.97112.517.5115.818.8119.320.3123.122.4126.925.0134.132.98117.519.2121.020.6124.522.3128.524.9132.628.0140.837.99122.521.0126.222.7130.024.7134.227.8138.632.0147.442.310127.723.0131.525.0135.627.7140.331.5145.336.6154.649.411132.725.4137.228.0141.831.3146.936.0152.041.8160.556.312138.328.1143.331.8147.935.7152.340.5156.746.0164.361.213144.232.4148.235.9152.039.6156.144.0160.049.5167.062.914147.235.7150.939.0154.242.5158.046.9161.651.9168.565.515148.538.2152.041.4155.044.7158.649.0162.453.7169.266.716149.139.8152.342.8155.646.1159.350.0163.155.0170.067.017149.040.1152.443.1155.746.2159.450.4163.455.3170.867.518149.040.7152.243.6155.446.9159.051.0163.055.9169.867.0