华中科技大学协和深圳医院消化内科科普号

2015年，日本东洋医科大学报告了13年间27,777例平均年龄为57.3岁的中老年人胃镜检查结果，共发现萎缩性胃炎2，3271例（83.8%）, 其余4506例（16.2%）【1】。说明中老年人萎缩性胃炎发病率并不低。胃镜检查还总共发现胃癌272例，其中仅2例无萎缩性胃炎（0.7%），其余272例全部是在萎缩性胃炎基础上发生的（99.3%）（图1，表1）。说明绝大多数胃癌是在萎缩性胃炎基础上发展而来的。基本可以说, 没有萎缩便没有胃癌。萎缩性胃炎按范围从小到大划分为6个等级：C1、C2、C3、O1、O2、O3，C1局限于胃窦， C2-O3不同程度累及了胃体，均属于全胃范畴。 4,506例萎缩局于胃窦者无一例胃癌发生（ 0% )，272例胃癌全部集中发生在全胃萎缩性胃炎基础上，发生率为1.2% （272/23271 ）。说明：1，局限于胃窦的萎缩（C1）患癌风险极低，除菌后无需随访；2，只有全胃萎缩(C2-O3)的患者才需要定期胃镜随访；3，即便是全胃萎缩者，胃癌检出率也只是1.2%，并不高得吓人。C2-O3不同层级的全胃萎缩的胃癌检出率依次如下：C2属于刚开始累及胃体，是最低级别的全胃萎缩，胃癌检出率仅 0.25% (9/3,660)，其余C3= 0.71% (21/2,960)、O1=1, 3.70% (140/3,780)、O2= 1.32% (75/5,684)、O3=5.33% (160/3,004) 。说明全胃萎缩范围越大，胃癌发生风险越高，而经常见到胃镜检查报告发现的萎缩性胃炎C1和C2，风险其实并不高。如何确定萎缩性胃炎的范围？多数日本医生在胃镜检查时，直接观察即可做出C1-O3的正确判断。可惜，掌握胃镜下观察诊断萎缩性胃炎并能范围划分的中国医生目前还不多。最普遍的做法是胃镜检查时于胃窦和胃体各取二块活组织做病理检查，当病理报告胃体有萎缩时即属于全胃萎缩，有些医院常常只在胃窦取二块检查送病理检查，若报告严重萎缩，大多数也累及到了胃体，可视为全胃萎缩。总之，无萎缩即无胃癌，有萎缩胃癌也不多，全胃萎缩者一般3年一次胃镜随访即可。图1. 萎缩性胃炎范围与胃癌检出率关系表1. 萎缩性胃炎范围与胃癌检出率关系

2017-06-20发布最新美国膳食指南，取销了胆固醇摄入量的限制，这是基于科学进展对于胆固醇吸收代谢机制的认识所作的修正。这一修正被一些人理解为不用担心胆固醇了。这种理解是完全错误的。不限食物胆固醇并非不要控制血液胆固醇。血液中的胆固醇，尤期是低密度脂蛋白胆固醇（LDH，即通常说的“坏胆固醇”依然肯定是心脑血管病的危险因素，必须严加监控。血液胆固醇含量取决于三个方面：1. 食物吸收；2. 肝脏合成；2. 机体消耗。研究证明，食物中的胆固醇呈酯化状态，吸收率很低；另一个方面，食物胆固醇吸收多了，肝脏合成就会下降。所以，除非专门服食高纯度胆固醇，日常食物胆固醇对血液胆固醇含量影响有限。几乎全身各组织均可合成胆固醇，肝是合成胆固醇的主要场所。胆固醇合成速度首先是由遗传基因决定，其次是受到饥饿与饱食、内分泌、已生成的胆固醇、激素等后天因素调节。其中饥饿与禁食可抑制肝合成胆固醇；相反，进食高糖、高饱和脂肪膳食后，胆固醇的合成增加。所以，控制高糖、高油饮食才是关键。再说，低糖、低脂食物，胆固醇含量也不会高。可见，指南既已强调控糖、控脂，加上吸收有限，就没必要特别规定食物胆固醇摄入量了。胆固醇的机体消耗同样受到遗传基因和后天因素的双重影响。后天因素中，运动和平衡膳食纤维最为重要。运动不仅加速胆固醇消耗，还同饥饿一样加速糖和脂肪的消耗。糖和脂肪是机体胆固醇合成原料。平衡膳食纤维的降脂作用通过肠道微生态途经实现，涉及胆固醇代谢多个环节。

2017-06-10发布胃癌除了少数未分化癌与遗传因素相关外，大多数是在幽门螺杆菌感染基础上发生的肠型腺癌。约1%幽门螺杆菌感染者最终发生胃癌。根据普遍认同的Correa P[1,2]氏幽门螺杆菌致癌通路(图1)指出, 肠上皮化生是在慢性萎缩性胃炎基础上发生的, 肠上皮化生的下一步便是朝恶性方向发展的异型增生（不典型增生）阶段。而且，在慢性浅表性胃炎或萎缩性胃炎阶段根除幽门螺杆菌，胃粘膜尚可完全恢复正常或可能部分恢复，而在肠上皮化生阶段才根除幽门螺杆菌，肠上皮化生是无法逆转的。如此理论，给胃粘膜肠上皮化生的患者带来不小的心理负担。其实，胃粘膜的肠上皮化生临床很常见，原因多种、类型多样、本身也不会引起任何不适感。即便是幽门螺杆菌感染或自身免疫损伤引起者，它与萎缩仍然同属一个生物学阶段，多数停滞不前，仅极个别最终发展成胃癌。临床只需根除幽门螺杆菌，对全胃有明显萎缩的肠上皮化生患者进行定期胃镜随访，即可防患于未然。大可不必整天提心吊胆。图1. Correa P幽门螺杆菌致肠型胃腺癌通路食管、胃、小肠、大肠各段粘膜上皮细胞各具特征。杯状细胞是小肠和大肠粘膜的特有细胞。如果在食管或者胃粘膜出现了杯状细胞便称之为肠上皮化生（intestinal metaplasia），简称肠化。通俗讲，食管粘膜、胃粘膜转化成肠粘膜了。食管粘膜肠上皮化生还有一个更为大众熟悉的名称：巴雷特食管（Batett’s esophagus）。胃镜下观察肠上皮化生有较大挑战，而活检病理却十分容易辨认（图2）。胃粘膜肠上皮化生十分常见。根据胃镜检查活检病理检查结果统计，胃粘膜肠上皮化生的发生率10%~23.6%。图2胃镜及活检病理A．慢性浅表性胃炎(生理性); B，慢性浅表性胃炎(HP+)；C，慢性萎缩性胃炎；D，肠上皮化生促成胃粘膜向肠粘膜转化根本原因是胃内出现了类似肠道那样的环境因素，胃粘膜为适应这种环境改变而主动调整转化。胃的正常环境是胃酸，而小肠和大肠则分别是胆汁和细菌。幽门螺杆菌感染、恶性贫血等免疫损伤引起的萎缩性胃炎是引发肠上皮化生的确切原因，机制与胃酸分泌减少促进胃内细菌生长有关。胆汁反流业已证明可以引起肠上皮化生。吸烟、饮酒、高盐腌制食物能否引起肠上化生尚无定论，长期服用PPI如奥美啦唑、慢性心肺疾病缺氧等也许能促进肠上皮化生的发生。高龄者肠化较为多见, 但显然与年龄本身无关。可见，萎缩可有肠化，而肠化未必有萎缩。肠化的类型有多样，有些类似小肠（Ⅰ型，完全肠化），有些则类似大肠（Ⅲ型，不完全肠化），有些则介于二者之间（Ⅱ型，混合肠化）。一般认为Ⅱ、Ⅲ肠化癌变的风险较高。此外，因为活检病理对萎缩评估难度较大，而肠化却十分容易辨认，一些学者尝试单凭肠上皮化生程度和范围的分级系统预测胃癌发生风险。但随后的研究发现，肠上皮化生分级系统预测胃癌效果不及萎缩性胃炎分级系统。换言之，因肠化的类型多样，目前以肠化预测胃癌风险并不可靠[3,4]。肠化本身不会引起任何症状。将腹部不适等变化怀疑是肠化加重恶化引起的想法是十分错误的。针对肠化本身无需用药，也无药可逆转， 处理核心是明确是否存在萎缩，一旦明确则需对应治疗。强调只有累及全胃的萎缩性胃炎、肠化才需要定期胃镜随访，对于大多数无明显萎缩的零星肠化、胃窦轻度萎缩伴肠化无需特别随防（见后一篇）。参 考 文 献1.Correa P. Human gastric carcinogenesis: A multistep and multifactorial process. First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res,1992；52: 6735-6740 [PMID: 1458460]2.Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis. IARC Sci Publ 2004; :301.3.Rugge M, Fassan M, Pizzi M, et al. Operative link for gastritis assessment vs. operative link on intestinal metaplasia assessment. World J Gastroenterol, 2011;17:4596-661.4.Feldman M, Lee EL. Gastritis. In: Feldman M, Friedman L, Brant L, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/ diagnosis/management. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2016. p 868-872.

（2017-05-23更新）过去，人们以为心脏位于人体躯干的中央，于是便有了心窝口的说法，心窝口一带的烧灼样不适感或者烧灼样疼痛自然便称为烧心（heart burn）了，全世界的叫法都一样。有了现代科学后才发现，心脏并不在这里，用手按压心窝口感觉到的跳动其实是腹主动脉随着心跳在博动，所谓的烧心原来是食管病或胃病引起的。2016年起，为了诊治更加精准，西医将传统烧心的概念进行了重新定义和细分，首先单纯的烧灼样喉咙痛从烧心症状中剔除， 其次将局限于上腹正中凹陷部的烧灼感改名为“Epigastric burning（权威译成“上腹烧灼感”）”，相于普通人讲的“胃灼烧”或“胃发热”，最后只有那些从自剑突起向上延伸至胸骨后的烧灼样不适或烧灼样疼痛才称之为“烧心”[图1][1，2]。可见，新定义下的“烧心”范围从大“心窝口”明显缩小到了“胸口”。但这样细分后，症状和病源的对应关系较旧概念明确了很多：“烧灼样喉咙痛“---咽喉病为主，“烧心“---酸相关性食管病为主，”胃灼烧”---胃十二指肠病为主。图1. 喉咙痛，烧心、胃灼热烧灼样喉咙痛俗称“嗓子火辣辣的痛”（Sore throat）是多数人有过都经历。感冒咽喉炎声嘶、急扁桃体炎，烟酒过度是常见的“嗓子火辣辣的痛”，而胃酸反流、呕吐过后不仅嗓子火辣辣，有时连胸口也一起火辣辣（“烧心”）。烧 心食管梗阻时，滞留食物发酵腐败损伤粘膜会诱发烧心，嗜酸细胞性食管炎因粘膜炎症刺激也可产生烧心的症状。烧心更为常见原因胃酸反流进入食管。胃酸的功能本是在胃内消化食物，而一旦反流接触食管粘膜，伤害刺激是很强[附]。如果（1．）反流次数多、反流时间长、食管粘膜发生了肉眼可见的破损时，称为反流性食管炎 ；而 （2．）反流次数多，反流时间长，食管粘膜肉眼未见破损时，称非糜烂性胃食管反流（NERD） ；有些人（3．）反流次数正常，反流时间也正常，但在反流时出现烧心，属于感觉过敏，称为反流高敏感；还有少数人（ 4．） 反流次数正常，反流时间也正常，烧心与反流时间毫无关联，食管粘膜病理检查正常，用抑酸药也无效，属于感觉异常，称为功能性烧心。胃灼烧或上腹烧灼消化性溃疡、慢性胃炎等各种胃十二指肠疾病均可引起胃灼烧，若同时伴胃酸反流累及食管时还可引起烧心。[附] 胃食管反流病胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是具有强烈刺激性的胃酸经过贲门反流进入食管、甚至到达口腔咽喉所引发的一系列病症。临床常见。发病原因和食管清淤能力下降、贲门松弛、胃酸过多和胃排空障碍有关，其中贲门松弛是最为重要。至于贲门松弛的发生原因有随着年龄增长肌肉逐渐衰弱松弛、食管裂孔疝、肥胖妊娠及慢性肺病阻塞性睡眠障碍等引起有腹压升高、烟酒过度等。临床表现方面，烧心虽然不一定就是胃食管反流引起的，但毕竟以胃食管反流最常见，其它表现因反流程度而异，计有反酸、胸痛、烧灼样喉咙痛、牙腐蚀、咳嗽、哮喘等，部分患者可出现食管炎症糜烂及巴雷特食管，但大多不重，极少数严重者可有食管溃疡、狭窄、长节段巴雷特食管癌变等。诊断方面，烧心等症提示胃食管反流，制酸药效果明更是提示诊断，胃镜检查只能发现反流性食管炎，24小时食管pH监测则能明确反流具体情况，大多数正常人每天反流小于50次，最长一次反流时间小于5min(注意：仪器测量结果与人的感受不同，正常人仅偶尔感到烧心、反酸) 。其它检查如食管测压、粘膜活检病理等主要用于鉴别诊断。治疗方面，主要是改变生活方式、酌情使用抑酸药物，严重者才考虑加强贲门闭合力的各种手术。参 考 文 献 1.Devault E. Symptoms of esophageal disease. In: Feldman M, Friedman L, Brant L, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/ diagnosis/management. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2016. p 185-193.2.柯美云 主审； 方秀才、侯晓华主译. 罗马Ⅵ： 功能性胃肠病/肠-脑互动异常(第2卷). 北京：科学出版社. 第1版, 2016; P510-24.，P559-61.

（2017-05-24更新）吞咽困难（Dysphagia）是指食物从口腔经食管运送至胃的过程受阻， 表现为咽下食物时有种梗阻的感觉，若伴痛感则称之为吞咽疼痛（Odynophagia）。食管癌的典型表现便是进行性吞咽因难， 但引起吞咽因难病种有很多，食管癌只是少数原因之一。所以，发生吞咽困难时虽要高度重视，但不能只想到食管癌一种。另一方面，每一种检查都有其特殊的优势和固有的局限性，所以同样地，对于吞咽困难具体病因的诊断也不能单凭某项检查结果就轻易肯定或否定，应根据发病年龄、病史和体检结果以及食管胃十二指肠镜（简称胃镜）检查、食道X-线钡餐造影、食道动力测定等综合分析判断。根据发生部位，吞咽困难分为口咽性吞咽困难(Oropharyngeal dysphagia)和食管源性吞咽困难(Esophageal dysphagia)两大类，口咽性是不能吞，而食管源是吞了下不去[1]。有些吞咽困难则既有口咽性的原因又有食管因素。还有部分人感觉吞咽困难，但并无客观证据表明其存在，属于感觉过敏或感觉异常的范畴，称之为功能性吞咽困难。口咽性吞咽困难吞咽动作是主动行为，口腔和咽喉肌群在神经中枢的指挥下经过一系列复杂而又协调收缩舒张将食团或液体送入食道。任何口咽结构异常或者神经肌肉失常均有可能影响到吞咽动作的顺利完成。人们最为熟悉的例子是食物太干难咽或咽喉发炎无法吞咽。脑中风过后的吞咽困难就是因为神经受损、口咽肌群失调的结果，常伴发的吞咽呛咳、流口水。皮肌炎、帕金森病、硬皮病等全身性神经肌肉疾病可涉及到吞咽。咽喉脓肿、近端食管蹼、甲状腺肿大压迫、颈部放射治疗的神经肌肉损伤等则是引起吞咽困难的局布原因。发生在下咽部后壁的食管憩室（Zenker's diverticulum）较易发生漏诊误诊，此病属于后天性疾病，主要见于老年人，憩室开口小时胃镜检查不易发现；超声检查时又易与甲状腺囊肿等混淆；X-线钡餐透视是确诊本病的可靠办法。如果没有食管测压检查，食管上括约肌功能失调、环咽部肌群功能失调等动力障碍性疾病引起的吞咽困难是无法确诊的，因为动力障碍性疾病的咽喉镜观察、胃镜检查、X-线钡餐透视、甚至肌肉活检病理都是正常的。食管源性吞咽困难食管大致分为内、中、外3层，引起吞咽困难的主要机制分别是内阻、外压、中层动力障碍。食管内层为粘膜，胃镜检查可以直接观察。食管癌、反流性食管炎、食管溃疡是引起吞咽困难的常见原因，其中食管癌主要发生在50岁以上的中老年人，年轻人极为少见。嗜酸细胞性食管炎也虽然也是粘膜层病变，但胃镜检查无明显改变，需要活检病理方能确诊。食管中层包括粘膜下层结缔组织和肌肉层，疾病主要包括粘膜下肿瘤、全身性神经肌肉疾病、原发性食管动力障碍性疾病。针对此层病变，胃镜检查诊断价值显然有限，主要依靠影像学检查（X-线钡餐透视、超声波及CT等）和食管测压检查。①粘膜下肿瘤除非体积很大引起压迫，否则很少引起吞咽困难，胃镜检查只能发现局布食管粘膜被凸起，性质超声波及CT引导下活检病理。②全身性神经肌肉疾病之所以也引起食管源性吞咽困难，是因为食管上段肌肉全部属于骨髂肌，中段则平滑肌和骨骼肌各半，吞咽困难的发生只是神经肌肉疾病在口咽、食管的表现而已（混合性吞咽困难）。胃镜检查、影像学检查基本无特殊变化，食管测压可发现动力异常，但缺乏特异性，确诊依靠全身神肌肉检查。③原发性食管动力障碍是食管中层引起吞咽困难最常见的原因，周时也是中青年及少年慢性吞咽困难最常见的原因，疾病形式有贲门失弛缓症、远端食管痉挛、jackhammer食管等。胃镜检查大多正常，X-线钡餐透视偶尔能够发现典型改变，食管测压检查才是诊断的金标准。所以，对于胃镜检查正常的慢性吞咽困难的病人，切不可轻易诊断抑郁症、焦虑症或功能性吞咽困难，务必常规进行X-线钡餐透视，有条件时应行食管测压、食管pH监测等，以免长期漏诊误诊。食管外层压迫也引起吞咽困难，较少见，有胸腔纵膈肿瘤、左心房肥大、胸腔大血管瘤压迫等。诊断主要靠胸部CT等影像学检查。混合性吞咽困难即同时发生口咽性和食管源性吞咽困难，主要见全身神经肌肉疾病累及口咽肌及食管上中段骨髂肌，从而出现动力障碍。前述不赘。功能性吞咽困难属于感觉过敏或感觉异常的范畴，长期感觉吞咽困难，但并无客观证据表明其存在，胃镜、放射影像、食管测压等检查一切正常。好发于中年女性，多伴焦虑和抑郁情绪。必然指出的是, 在各类功能性食管病中,功能性性吞咽困难患病率最低。因此, 在没有充分检查的条件下,此症不可轻易诊断[2]。参 考 文 献1.Devault E. Symptoms of esophageal disease. In: Feldman M, Friedman L, Brant L, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/ diagnosis/management. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2016. p 185-193.2.柯美云 主审； 方秀才、侯晓华主译. 罗马Ⅵ： 功能性胃肠病/肠-脑互动异常(第2卷). 北京：科学出版社. 第1版, 2016; P531-7.

(2017-05-23更新)消化科门诊和耳鼻喉科门诊时常遇到这样一类就医者，他们主诉在咽喉中线部位长期有一种哽噎感或异物感，不痛，进食吞咽也没问题，有些患者则描述成一种特别东西滞留的感觉、粘液聚集的感觉、被束缚的感觉或者窒息感(图1)。症状在餐间明显, 进餐时除非特别加以留意,否则没有感觉或感觉甚微，虽持续或间断出现数月甚至数年不缓解，但身体并无大碍。这种病症，中医几千年来一直叫做“梅核气”，英语国家则称之为“globus”,意思是咽喉有种被球卡住的感觉，但中国的西医却将其不太准确地翻译成“癔球症”。图1. 堵塞感位于甲状软骨和胸骨柄凹之间的中线部位“梅核气”或“癔球症”是一种十分常见的良性病症，大多无明确原因可查，现在一般认为主要与内脏敏感性过高有关。仔细追问，部分患者叙述病前曾受过较大负性事件刺激。因哽噎感或异物感长期不缓解，患者常怀疑误食异物或异物未取净，有些则恐患食道癌。耳鼻喉科的直接喉镜检查多无异常发现，或顶多有点慢性咽炎，但按慢性咽喉炎用药效果并不佳；消化科则常首先考虑到胃食管反流，但用奥美啦唑等制酸药或促动力药治疗，效果也不明显。进一步食管胃十二指肠镜检查（即简称的胃镜检查），食管粘膜正常，有些甚至做了食管钡餐X-线透视、食管pH监测、食管测压和阻抗检查，同样无特别发现。换言之，梅核气”或“癔球症”属于一种常见的功能性食管疾病，临床上对于主诉咽喉长期哽噎感或异物感但无吞咽因难或吞咽疼痛者，若体检无异常发现应考虑到此症的可能，按慢性咽炎及胃食管反流用药效果不明显时更应考虑高度怀疑，但确诊尚需酌情选用直接喉镜、胃镜、食管动力等有关检查, 排除炎症、结构异常、食管原发性动力障碍等相关器质性疾病后方建立。明确“梅核气”或“癔球症”诊断后，治疗的重点在于对患者的解释和宽慰，要使患者明白其为一种具有良性病程且预后良好的疾病。不经治疗多达50%患者经解释即可获得缓解。之所以说“ globus”译成“癔球症”并不太准确，就是因为多数患者还是十分开通的，并无明显癔症（即歇斯底里）性格。对于解释和宽慰尚不能解决问题者，可劝其坚持身体锻炼，早晚用淡淡的盐水漱口，也可用些中药合欢花泡水代茶饮，还可酌情用些抗焦虑抑郁药。总之，此症没啥事。需要特别提醒的是，胃镜检查时偶尔发现的食管胃粘膜异位，过去一般认为无临床意义，故而不予重视。但近年来的一些观察性研究发现，发生在食管入口部的胃粘膜异位有时可引起类似症状，此系异位组织分泌胃酸刺激咽部的结果（图2）。内镜下微创消融治疗即可改善症状。所以，诊断“梅核气”或“癔球症”时要注意排除这种情形。图2. 作者：镜寻者白启轩. 来源：医学界消化频道http://club.xywy.com/zixun/d51913.html?cat=51参 考 文 献1.柯美云 主审； 方秀才、侯晓华 主译. 罗马Ⅵ：功能性胃肠病/肠-脑互动异常(第2卷). 北京：科学出版社. 第1版, 2016; P524-31.本文系张厚德医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前诊断萎缩性胃炎的方法有3种,分别是血液化验, 胃镜检查,和组织活检病理检查。当全胃都有明显萎缩时，3种检查都会出现显著异常改变，诊断不难； 当萎缩范围不大、萎缩程度较轻时，3种检查都会出现误判。简单地认为病理检查是金标准、胃镜检查不可靠、血液化验用处不大都是欠妥的。3项检查各有长短，综合运用方能发挥最大效益。血液化验检测萎缩性胃炎的指标主要是血清胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ，此外还有血清胃泌素。化验为客观检查，结果不受主观因素影响。但异常化验结果除了见于萎缩性胃炎，慢性非萎缩性胃炎及胃十二指肠溃疡也可出现异常。该项目的主要价值是筛查胃镜检查对象，即化验出现异常者可考虑胃镜检查。胃镜检查是内镜医生对胃粘膜的直接观察，常见的萎缩性胃炎表现为自胃窦向胃体发展的粘膜变薄、颜色苍白晦暗，局限于胃小弯时叫封闭型，发展到胃大弯时则称为开放型。但胃镜观察属主观判别，每一位内镜医生的判断是有差异的，而且差异有时是很大的。随着日本成功经验的传播，过去中国及欧美医生认为胃镜诊断萎缩性很不可靠观点正在逐渐发生转变，胃镜检查诊断萎缩性胃炎的可靠性及一致性正迅速改善。当然，每位内镜医生对日本技能掌握程度不可能一样。活检组织病理检查是病理医生在显微镜下对胃粘膜活检标本切片的观察，萎缩性胃炎主要表现为胃粘膜腺体变少、变小， 稀疏甚至消失（胃窦为幽门腺，胃体为壁细胞和主细胞均成的胃体腺）。理论上，病理检查是萎缩性胃炎诊断的金标准。但是，如果内镜医生活检取材没有取到萎缩区域，病理检查自然无法看到萎缩，而每次胃镜活检部又不会完全相同，加看片病理医生对于胃粘膜腺体变少、变小的理解也有差异。于是，出现萎缩性胃炎时有时无、时轻时重的现象就不足为奇了。这种现象很容易被误解为病情加重或者好转。综上所述，血液化验、胃镜检查、活检组织病理具有互为指证的作用，不能因为某项检查轻度异常就惊恐万分，只有综合3方面的材料才能全面正确地诊断萎缩性胃炎。即便是确诊了萎缩性胃炎也不必忧心忡忡，毕竟只有极少数严重萎缩性胃炎才有较高的风险。况且知道了风险也就不危险了，因为可以通过根除幽门螺杆菌，减少高盐饮食，定期胃镜检查而防患于未然。本文系张厚德医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, HP）感染治疗失败或治疗成功后再感染在临床上并不少见，遇到这种情况的正确做法不是马上换药，而是先问检查是否有假？再问具体原因是什么？最后才是制定治疗方案。切不可“一问三不知”。具体分述如下。第一、确定真实性 检测幽门螺杆菌感染的方法有多种，各有优缺点，准确性均无法达到100%，都有一定的假阳性率。所谓假阳性是指受检者本身没有幽门螺杆菌感染而检验却查出有的结果来，如同交警查酒驾的呼气仪常有误判一样[1,2]。我国现有幽门螺杆菌检测试验的假阳性率依次如下： 胃粘膜活检病理或培养＜1%、13/14C-尿素呼气试验（UBT）5~20%、胃粘膜活检快速尿素酶试验（RUT）~30%、血清抗体复查性检测＞50%、粪便抗原检测国内少用、情况不明。由此可见，若复查采用快速尿素酶试验或血清抗体检测，阳性结果是很不靠谱的，必须再追加13/14C-尿素呼气试验或其它方法加以证实。需特别指出的是，某些医院还用口腔刮除物做快速尿素酶试验，结果极不可靠，建议废止。13/14C-尿素呼气试验是我国普遍采用的复查方法，假阳性结果主要出现的参考正常值附近，如13C-尿素呼气试验DOB=4.0~5.5、14C-尿素呼气试验=100~150 dpm[3~5]。吹气卡法的重复性较差，结果在参考正常值附近时假阳性更多。因此，呼气试验复查遇到这种结果时最好隔几个月后再检或加用其它方法证实。胃粘膜活检病理及培养的特异性很高，几乎没有假阳性，其中培养法还能同时做药物敏感试验，怀疑其它检查结果假阳性时可考虑选用。不过，需要胃镜检查取标本，较为辛苦。第二、查找原因 排除检验误差后，治疗失败的主要原因如下：1. 治疗方案不规范 如所选药物品种不够、剂量不足、疗程不足等，将总共服用三、四种胃药物误作“三联疗法”、“四联疗法”的情形也时有发生；2. 未按医嘱用药 如多次漏服、自行停药换药等，因过敏反应或毒性反应被迫停药也是原因之一；3. 细菌耐药 幽门螺杆菌的耐药现象越来越严重，已成为当前治疗失败最主要的原因，甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星等这些过去十分敏感的药物现在普遍耐药；4.免疫力低下 儿童、老年人等免疫力低下者治疗失败率较高，重度吸烟和长期饮酒也影响根除率；5.关于再感染 治疗成功后再感染的情况可以发生，但并不常见，原因是感染幽门螺杆菌后刺激机体产生的抗体有一定保护作用。所谓“治疗成功后再感染”很多时候是是治疗结束后初次复查结果假阴性，实为治疗失败。第三、制定新方案 1. 根据细菌培养和药物敏感试验选择抗菌药物 这是目前最可靠的办法，有条件可选用。但如上所述，此法需要胃镜检查取样，较为辛苦； 2. 按国家指南更换方案 在没有细菌培养和药物敏感试验选择抗菌药物的情况下，按国家指南更换前次治疗可能已产抗性的药物（甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星最常见）重新组成四联方案、严格执行（参阅前一篇“幽门螺杆感染治疗的‘三联’、‘四联疗法’）[6]；3慎选辅助疗法 观察发现维生素C、益生菌等某些非抗素药物具有一定增加根除率效果（但需更强力证据支持），中药除菌疗效不确切，戒烟戒酒肯定有好处，各式补品基本无用； 4. 暂停治疗观察 反复治疗失败者应暂停6~12月，以免药物毒副作用。参 考 文 献张厚德，马永健. 0.75 μCi 胶囊法14C-UBT诊断幽门螺杆菌感染. 胃肠病学和肝脏病学杂志，1997；6：261-263.张厚德 编著. 呼气试验. 第1版. 北京: 科学出版社. 2007年，P243-243.Calvet X, Sánchez-Delgado J, Montserrat A, et al. Accuracyofdiagnostic testsforHelicobacter pylori: a reappraisal.Clin Infect Dis 2009; 48(10):1385-91.成 虹. 幽门螺杆菌检测方法及其评价. 中国实用内科学杂志，2013；33（3）：182-184.赵媛媛, 许建明, 张磊, 等. 幽门螺杆菌感染常用诊断方法的对比研究. 中华消化内镜杂志，2016；33（6）：379-383.中华医学会消化分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌协作组，刘文忠，谢勇，等. 第四次全国幽门螺杆菌感染共识报告. 中华消化杂志，2012；32（10）：655-661.

胃炎到胃癌有四步演变过程 第一步：慢性浅表性胃炎 所谓浅表性胃炎，即胃黏膜组织学上有炎症细胞浸润、组织水肿等。 一般来说，只要你接受胃镜检查，几乎无一例外都会得到这个诊断。这是一个很普遍的“胃病”！ 也就是说，慢性浅表性胃炎距离胃癌还很远，所以无需惊慌。 第二步：慢性萎缩性胃炎 一般年轻患者以浅表性胃炎为主，年长患者则部分人慢性萎缩性胃炎为主。 每日的进食胃每天都要受到食物刺激，或者幽门螺杆菌的慢性感染，慢性浅表性胃炎很难彻底恢复。时间长了，会慢慢演发展为慢性萎缩性胃炎。 慢性萎缩性胃炎与年龄增大、肌体衰老、器官萎缩是相平行的，所以45岁以上建议完善胃镜检查。 好多患者认为，萎缩性胃炎属于比较严重的胃病，自然会有比较明显的不适症状。其实不然，萎缩性胃炎症状没有特异性，甚至部分患者没有明显主诉。常见症状以隐痛，饱胀不适及消化不良为主，餐后较明显，嗳气、反酸、恶心、呕吐、食欲不振等其它消化不良症状。 萎缩性胃炎的诊断靠胃镜，不能以症状来判断是否患有萎缩性胃炎。患者的症状与胃镜检查所见和病理结果并不成正比。也就是说，无明显症状的患者可能患有较严重的萎缩性胃炎；相反，有显著不适症状者未必会有胃黏膜萎缩。疾病是复杂的，不是简单一一对应关系，需要综合诊治。 慢性萎缩性胃炎发展为胃上皮原位癌的概率较高。萎缩性胃炎是胃癌主要癌前病变，经过多阶段、多基因变异积累发展为胃癌。 第三步：肠上皮化生、异型增生 胃炎反复发生，胃粘膜反复受损又修复，结果胃里长出了本该在肠道才有的细胞，出现了“肠上皮化生”。 “肠上皮化生”往往被认为是癌前病变，发展下去，就是胃癌早期。 第四步：胃癌 经过前三步的逐渐发展累积，慢慢就胃癌就来了。 作为最常见的恶性肿瘤之一，胃癌早期缺乏特异性症状与体征，因而经常导致失去最佳治疗时机。 如果出现以下症状，建议完善胃镜检查： 不能缓解的腹部不适。包括胃部闷胀、食欲不振、消化不良，伴有泛酸，且多没有诱因，口服药治疗效果不好，或者时好时坏，症状呈进行性加重的特点； 体重减轻，同时伴有疲倦无力的感觉。 大便明显变黑。因为胃内肿瘤破溃导致出血，从胃部渗出的血液到达肠部变成了黑色，再与大便一起排出体外。

幽门螺杆菌（helicobacter pyloti, Hp）是澳大利亚医生Warren和Marshell于1984年首先报道在人胃粘膜发现的一种细菌。几十年来的全球深入研究和广泛临床实践证明，幽门螺杆菌给人类带来的危害远大于益处。因此，2015年的《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》明确提出：除非有特殊原因，所有幽门螺杆菌感染者均应给予根除治疗[1]。问题是，幽门螺杆菌的抗药性很强，现有药物疗法的副作用有时会使治疗得不偿失。所以，具体情况还要具体分析。首先，人一旦感染了幽门螺杆菌，100%的个体都会发生慢性胃炎，但70%以上的感染者是没有任何不适症状的，先后出现症状的只有30%左右，其中约10%表现为消化不良，15~20%发生胃、十二指肠溃疡，还有约1%的人最终发展成胃癌。幽门螺杆菌感染还可能与冠心病、特发性血小板减少性紫癜、荨麻疹等疾病有关。但一些研究也发现幽门螺杆菌并非百害而无一益， 千万年来在与人类共同进化适应的过程中，幽门螺杆菌对人类也产生一些保护作用，如对哮喘、胃食管反流、肥胖等有一定预防作用。权衡益害不难判断，即使单从胃癌预防的角度出发，一旦感染了幽门螺杆菌，原则也应该及早根除。另一方面，幽门螺杆菌的抗药性是很强的，单药基本上无效，必须采用联合疗法。但随着耐药越来越严重，一次联合用药的根除成功率不断下降，更换药物、加大剂量、延长疗程、“三联疗法”变“四联疗法”也无法100%保证成功，反复治疗失败者屡见不鲜，特别是儿童、老年人及其它免疫力低下者。但由此引发毒副作用却骤然增加，如肝肾毒性、过敏反应、菌群失调等等，药物副作用有时会让治疗得不偿失。发展安全高效的新疗法是未来希望所在，针对具体对象，权衡利弊决定用药时机不失为现实策略。个人观点是： ⑴对于儿童和老年人，除非有明确症状或个人要求者，否则暂不考虑治疗。这是因为儿童免疫发育尚未成熟，根除成功率很低；而老年人不仅免疫力低、成功率同样不高，而且防癌效果也不大。⑵对于青壮年感染，无论有无症状均应及早根除治疗。研究证明，防癌效果在发生萎缩性胃炎之前最好。日本推荐筛查幽门螺杆菌的时段是12~20岁和婚检，显然是综合考虑了防癌效果和治疗效果后得出的结论。⑶对于无法根除的青壮年感染者，要告之完全不必紧张，因为幽门螺杆菌感染发展成胃癌毕竟只有少数，而且胃癌的发生也并非细菌一种因素决定，还要综合菌株类型、遗传体质、饮食、地理环境等多种因素，消除其它可控不利因素同样重要和有效。更为关键的是，定期胃镜检查完全可以让高风险人群防患于未然。正所谓“知道了危险也就不危险了”。参考 文 献1.Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252.本文系张厚德医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。