南京脑科医院精神大科科普号

四种生活态度没心没肺的人生活期望是少付出、多收入、财源多、又不辛苦，哪来这样的好事？可是做这种白日梦的人却多得去了。被社会讥为“胸无大志的俗人”。悲观的人生活期望是熬，上学上的好吃力，期望赶快毕业；上班上的好累，人际好复杂，期望早些退休；退休了又觉得孤独，不知时间该如何打发；如果有个慢性疾病，就希望早死早了生，他们更相信：“人生就是经历劫难”的观点，更愿意听佛教的布道。乐观的人生活期望是追求，少年是追求鹤立鸡群，青年是追求更高的学历，中年是追求成功的事业，晚年是追求事业更加丰满。这种人生活充实，你一定觉得他是我们学习的表率，不一定。他一生追逐的就是被别人承认、被别人尊重，而很少照顾自己的感受，他们超常努力、刻苦，透支生命而不自知。前段时间，报纸上报道一位作家因脑溢血而65岁突然逝世，他死前同时在写6本小说，反映他的生活极为充实、忙碌、乐观。但我觉得，脑溢血的基础是高血压，高血压的重要原因就是劳累，他是精神至上主义者，但他好像没考虑过：身体不存，精神焉附。木讷的人生活期望是安稳，上学成绩过得去就行，上班业绩过得去就行，人际不种恩，不殖怨，退休了怕孤独，再干几年打发打发时间，总是以低成本，换取相应低收入，这种人看起来有点迟钝，实际由无为（学习、工作不努力）到无不为了（达到延年益寿的目的）。

谵妄知觉障碍+意识清晰度下降=谵妄，这里的知觉障碍指的是幻觉和错觉，意识清晰度下降是指注意减退、定向障碍、事后遗忘。㈠症状的树状结构谵妄时的大脑功能抑制，可依次解释注意减退、幻觉妄想、一般性认知损害、

抑郁症的意志减退涵盖哪些症状？意志减退的定义是克服困难的心理过程减退。这话听起来似懂非懂，实际上归纳起来，就是个“怕”字，其中常见3怕，次常见3怕。㈠常见三怕⒈怕动体：抑郁因为无体力，所以懒起、懒动，懒外出。为了节省耗能，但又必须基本生活，故只有节省步骤，例如，冬天起床后只穿棉毛裤，宁可开空调，也懒得再穿棉裤；本来要刷牙洗脸后再吃饭，现在刷牙洗脸就眠了，直接吃饭，相当于电脑的“节能模式”。怕动体还能引起犹豫不决：这件事需要做，可又懒得做，是做呢？还是不做呢？于是犹豫不决。例如，要不要洗头呢？不洗吧头痒，洗吧又懒得动，是洗呢？还是不洗呢。⒉怕动脑：一看书就不能持续注意集中，但人又醒着的，总要有个消磨时间的方式，于是就看手机。⒊怕工作：即便是常规工作，以他现有的脑力和体力能够完成，也会无自信而怕做，例如，一位当了7～8年的小学老师，想到马上开学要上课，就压力山大。㈡次常见三怕⒈怕社交：因为抑郁无脑力，所以社交时不知该说什么；因为抑郁无快感，所以社交中得不到快感；因为抑郁无价值，所以觉得社交毫无意义；因为抑郁无体力，所以社交好累。因为抑郁无自信，所以社交会恐怖，轻则接快递时不敢说话，重则像小鼠一样连门都不敢出。⒉怕挫折：正常人遇到中、小型挫折也会皱眉，也会沮丧，但不致于精神崩溃，而意志减退的病人遇到中、小型挫折就奔溃，就哭。像个“开水瓶胆”，一不小心就会被碰碎，故称之为“玻璃人”。⒊怕面对：如果一件事必须要做，病人又有能力做，但因为怕动脑，所以拖着不做，导致该事被耽误。例如，现在要复习准备考试，病人为了躲复习，却到游戏厅里玩游戏；女博士生为了躲避写论文，就专心练舞蹈。结果是考试不及格，论文未完成而不能毕业。抑郁症的这种拖延症很常见，高中生本来就学习紧张，下午5点钟放学，到家后七摸八摸，要摸到9～10点钟才开始写作业；大学生对该上的课不去，却去动物园逛了一圈；辞职后怕做简历找新工作，于是专注化妆穿搭，以回避做简历。

不吃飞来之食苏珊，28岁女性， 自家的猫跑丢了，她就在小区附近找猫，期间拾到一个包，没一会被一个大妈看到，说偷她的包，要苏珊道歉，否则报警，苏珊拒不道歉，同来的几个大妈一起骂苏珊，其中一个女的上来打了苏珊一巴掌，苏珊怒，与之对打。后来警察来了，将苏珊带至警局，经调查，警察说不属于偷窃，但大妈的女儿和儿媳妇都来警局，骂苏珊是小偷，苏珊委屈地说不出话，一直流泪，回家后眼睛哭肿， 想从这个世界上消失 。从苏珊这场遭遇，以后知道：（1）不吃飞来之食，见到地上再好的东西，都把它当炸弹，绕着走。因为拾到的东西不值钱，是贪小便宜，降低人品；拾到的东西值钱，如今到处是监控，失主和警察总会找上门来，惹来大麻烦。（2）如果第一步走错，已经拾起这东西，被人发现，说你是偷东西，千万别图省事道歉私了，一定要去警察局公断。否则对方会否敲诈你就很难说，这扔在地上的包是不是诱饵也很难说。

三。梦样状态好大夫工作室精神科喻东山当现实受挫到无法应对时，强烈情感反应导致意识由超意识沉入前意识，在前意识自己按其愿望编织的故事，前意识的判断力减退，在强烈情感的影响下，误将想象当做知觉，所以表现为幻觉，病人的注意完全被带入故事性幻觉中，并感到入迷（有强烈的销魂感，当时沉默寡言，专注于强烈的情感体验），可伴有周围定向障碍、事后对发作期的亲身经历遗忘。㈠特征⒈故事性幻觉：故事性幻觉中可有自窥症，病人对幻觉无自知力，可产生幻想性妄想，仿佛自己生活在童话里。此时所见的主观背景变暗，仿佛在梦中。例1：17岁男性，述去年上课时注意力不集中，眼前突然变暗，像进入了傍晚，要努力才能看清人，看到自己和周围认识的人都变成奇幻小说的人物，能看见自己进入角色，自己能操纵别人动，别人也能操纵自己动。每次发作一节课，有时每节课都发，天天如此。⒉周围定向障碍：由于病人注意集中于脑内的故事性幻觉，而对现实环境的注意必然减退，引起周围定向障碍。由于情感背景的强弱在波动，故事性幻觉也时有时无，对现实环境注意的减退也时有时无，对周围定向障碍也时有时无。病2，29岁的双相情感障碍男性，原在城管局上班，工作没做好，被组长狠批了一顿，次晨开始故事性幻觉。之前与一女生网恋，并发生过关系。现在的故事性幻觉围绕在他与该女生的关系上展开。幻觉中有很多神仙，也有以前的同学和亲戚，当幻觉中的人物告诉病人还能和网恋女生在一起，使病人觉得生活有希望时就情绪高涨，当幻觉中的人物严重打击病人，使病人与网恋女生不得不分开时，就情绪低落。那段时间的思维完全被幻觉控制住了，持续半年时间。开始病人完全当真，后来将信将疑，最后不相信了。幻觉期间顾不上周围的环境，昏昏沉沉的，有过不认识路的情况。情感缓解半个月后，幻觉也消失了。⒊对发作期的亲身经历遗忘：由于病人的注意集中于脑内的故事性幻觉，而对现实环境的注意减退，尽管病人对当时的周围事物还能低水平应付，但缺乏识记能力，以致清醒后对发作期间的亲身经历大都遗忘。例3：30岁女性，双相1型障碍，10年前上大二时急起迷糊，不睡，不和同学说话，脑子转得快，跑伴紧张恐惧。住院诊断软木僵（应为谵妄性躁狂发作），用帕利哌酮3mg/d缓解出院，之后开朗很多，继续学业，顺利毕业。8年前因闭经三个月，停帕利哌酮，停药后病人脑子里有一个世界，在这个世界里她是王者，有比模糊的非现实父母，有特别好的对象，把在现实世界的听闻都编进自己的世界里，感到在自己的世界里太舒服了。很少说话，不肯出门，在家待了四年，后去医院宣传科工作至今，在单位也不说话，领导交待的工作也能干好，晚上也能与父母一起散步，曾服思瑞康、德巴金、碳酸锂，对脑中那个幻想世界无效。去年开始服利培酮1mg/早，一周后像梦醒了一样，对这7年的事情不太记得了，包括这7年间旅游过的很多地方都不太记得了，记得7年前父母还很年轻，醒后看父母怎么这么老了，其他人也和原来不一样了（说明这7年期间有意识障碍）。其中3年前春节前后很亢奋，人像上了发条一样不知疲倦，不停给她爸爸、同学、单位群里乱发信息（第二次躁狂发作）。2年前也是春节前后，又出现乱发朋友圈的情况，有时候还给同事起各种外号（第三次躁狂发作）。该例持续7年的梦样状态确实罕见，其梦样状态对帕利哌酮、利培酮效果敏感，而对喹硫平、碳酸锂、丙戊酸钠不敏感，说明，这种梦样状态与多巴胺能增强有关，其中“感到在自己的世界里太舒服了”是入迷，与多巴胺D1受体的激动关系更大，因为伏隔核多巴胺D1受体的激动与期待性快感相关联。㈡见于双相障碍梦样状态虽见于双相障碍，但梦样状态的入迷不能与躁狂的情感高涨不是一回事，其鉴别见表1.所以不能因为愉快感就简单地归为躁狂，例3可见，病人真正的躁狂发作是另有表现的，以前教科书上说梦样状态常见于精神分裂症和癫痫，但精神分裂症是意识清晰的，持续的梦样状态（一种意识障碍）就是否定精神分裂症诊断的依据，而且，有的病例报告梦样状态见于精神分裂症，但分析后，还是双相1型障碍（见例4），你不能说，因为是用抗精神病药缓解，所以是精神分裂症，这个逻辑不成立，因为抗精神病药对精神分裂症、躁狂和意识障碍中的幻觉妄想均可有效；如果说是癫痫发作呢？癫痫发作对意识障碍较好解释，但癫痫应该是发作性病程，持续时间应该较短，用抗抽搐药应有效，像例3，病程持续7年，用丙戊酸钠又没效，则诊断很难站得住脚。现在我们只能这样的事实，就是从病种上来看，梦样状态是最常见于双相障碍，经常但不总是与躁狂同起落。精神分裂症原则上没有意识障碍，而梦样状态是一种意识障碍，所以一旦诊断梦样状态，则精神分裂症诊断很难站得住脚。例4：孙连军等（2003）报告1例24岁的“精神分裂症”男性，19岁时发作一次兴奋、眠差、语言乱，诊断“精神分裂症”，住院2月，好转出院，2年前离家出走，在出走2个月时，因纵火烧挖掘机被拘，送司法鉴定。病人说：“我是8月1日离家出走，到过美国、日本，我是外星人，来自虚拟世界（故事性幻视），好像回到了40年代，周围世界灰蒙蒙的（意识清晰度下降），我是一休，有特殊本领（夸大妄想），眼睛会发光（自窥症），我听到天机老人唤我的声音，让我点火放信号（夸大背景下的幻听）”，氯丙嗪治疗后，30天缓解。化解期间，对离家出走后，去过哪里以及烧发掘机的过程均不能回忆（顺行性遗忘），称自己好像做了一场梦，梦里好像到过美国，感觉那时好像都是夜晚（意识清晰度下降），现在才清楚了。追溯病史，第一次发作的“兴奋、眠差、语言乱”，是躁狂发作，第二次梦样状态+夸大妄想和幻听＝谵妄性躁狂，氯丙嗪治疗躁狂也有效，故该病人应诊断为双相1型障碍。㈢鉴别梦样状态的两个核心特征是故事性幻觉+意识障碍，应与下述现象鉴别。⒈做梦：做梦是在睡着状态下进行的，而梦样状态是在非睡眠状态下，常是在非卧床背景下完成的。⒉白日梦：梦样状态与白日梦都是在丰富的情感色彩背景下，沉浸入自己编织的幻想世界中，幻想世界常反映了病人的心理愿望，至少反映了其心理冲突，自己是亲历者，当时忽视周围环境。但梦样状态有意识清晰度下降（有周围定向障碍、事后对这段时间的亲身经历可有遗忘），而白日梦意识清晰（无周围定向障碍、无遗忘）；梦样状态可有故事性幻觉，而白日梦只是想象；梦样状态有幻想性妄想，自知力差或无自知力；而白日梦无幻想性妄想，自知力完整，两者鉴别见表1。表1梦样状态与白日梦的鉴别例5：成年男性，跟之前的女朋友早已分手了，大家都结婚了。自己还会在走路或上班的时候，幻想自己在大学里多么优秀地出现在她面前；幻想以后再次出现在她面前时，自己是多么成功。这些幻想使他注意力不集中，走路会摔跤，撞上东西，自己也不知为何控制不住自己，无法使自己“活在当下”，这是白日梦。病例6：双相障碍女性：上课时感觉到一个陌生的环境或者不同的年代走了一圈，感觉真实经历了一遍，在想象的那个环境中，吃了东西会感觉到饱，走路会感觉到累，那个环境有人说话，她能听到声音，和现实生活一样，只是换了个陌生环境，当时对身边事物感觉不到，是全身心在那个环境，应该没有睡着，有同学说她呆呆的，像走神一样，这是梦样状态。梦样状态和白日梦的故事内容都是按照自己的意愿发展的，尽管不是自己有意识编织的，但反映了自己的意愿，要什么有什么，都有理想性质和童话性质；所不同的是：梦样状态的平台是在前意识浅层，有些梦样朦胧，误将想象当做知觉-----成为幻觉，所以没有自知力，由于意识状态是在前意识浅层，所以对周围环境感知关注很少，以致可能有环境定向障碍；而白日梦的平台是在意识，意识清晰，不会将想象当做知觉----所以不会有幻觉，当时只是自知力差。⒊全景幻视：全景幻视是将病人带入另一个世界，病人感到自己突然进入另一个环境中，能听到那个环境的说话声，并与之对话，故你能看到他自说自笑，但幻境不具有童话性和连贯性，可完全忽视现实世界，你问他说话，他不搭理你，问急了，就敷衍你一下，但对环境无意识障碍，无定向障碍，事后能回忆。而梦样状态则既有童话性、连贯性幻觉，又有意识障碍。病例7：23岁男性，一天下午4点钟干活累了，出厂门休息一下，先迎风走了几步，然后顺风走了一段路，看到一个废弃的厂，问看门人，看门人说，这个厂曾经砸死过4个人，故废弃，脑中外婆的声音指挥他走，已经是晚上，外婆叫他把地上一堆东西抱起来带回家，夜里10点到家，母亲见其用工作服包着一堆牛粪。次日带着家人去找，再也找不到那个地方。这里“看到一个废弃的厂，问看门人，看门人说，这个厂曾经砸死过4个人，故废弃”，就是全景幻视，之后再去找，自然就找不到，你不能说他这是环境定向障碍。该病例除了全景幻视以外，还有命令性幻听，“外婆的声音指挥他继续向前走，叫他把地上一堆东西抱起来带回家”，这些幻视和幻听内容，都不反映自己的愿望，没有任何愉快性和童话性，不符合梦样状态的要件。梦样状态的故事性幻觉是按照自己的意愿发展的，尽管不是自己有意识编织的，但总是朦胧之间，反映了自己的意愿，要什么有什么，所以具有理想性质，也就具有童话性质；所以故事性幻觉是来自前意识浅层，将想象误判为幻觉。而精神分裂症的幻觉不是按照自己的意愿发展的，自己不知道幻觉下面的内容是什么，意识是清晰的，幻觉不反映自己的意愿，咒骂自己的为多，造成自己痛苦的为多；所以精神分裂症的幻觉是来自潜意识深层。⒋非真实感：非真实感是只有周围环境变暗和梦样感，而没有故事性幻觉；而梦样状态是主观世界的环境变暗和梦样感，且有故事性幻觉。⒌谵妄：谵妄与梦样状态都有幻觉，但内容不一样，谵妄的幻觉常为短瞬性、恐怖性，梦样状态的幻觉多为连贯性、童话性；谵妄的恐怖性幻觉经常导致病人情感紧张、恐怖，并伴有攻击或逃跑行为；梦样状态的童话性幻觉经常导致病人的入迷，行为安静。病例7:16岁男性，被父亲骂，当晚失眠外出，竟然走丢了，发作性不认识家人，每天看到童话景象5～6次，每次2小时，持续10天左右，病人喜欢这种状态，这是梦样状态。病例8:23岁男性，有精神分裂症史，因两大腿贯穿性枪伤，为此做了四次手术，病人在卧床期间，发作性看见天花板上出现活的大老虎，看到一群头发遮面、只露出两个眼睛的女鬼要来抓他，他害怕，用手打，见什么拿什么打，所以砸坏了电视、电脑，这是谵妄发作。梦样状态的故事性幻觉是按照自己的意愿发展的，尽管不是自己有意识编织的，但总是朦胧之间反映了自己的意愿，要什么有什么，所以具有理想性质，也就具有童话性质；所以故事性幻觉是来自前意识浅层，将想象误判为幻觉。而谵妄的幻觉不是按照自己的意愿发展的，不是自己有意识编织的，不为自己所掌控，是违反自己意愿的，常为恐怖性，所以是来自潜意识深层的。⒍自己被克隆：自己被克隆是一种妄想性错认综合征。病人认为在其他地方还有自己的复制品（孪生兄弟）。有两种表现形式：一种只是在观念上相信在其他地方还有自己的复制品（妄想），但没实际见到过；另一种是既相信在其他地方有自己的复制品（妄想），且还见过该复制品（错觉）。梦样状态病人经常游走在现实境遇与幻觉境遇之间，便有了现实我和幻境我两个身份，易被误诊为自己被克隆，但自己被克隆无幻觉，无定向障碍、无事后遗忘；而梦样状态有幻觉，定向障碍、事后可有遗忘。例9：32岁的分裂情感性障碍男性，说有现实和平行两个世界，这两个世界是平行进行的，没有时差，在现实世界中，我不称心，老爸控制我；在平行世界中，有我自己，也有大家每个人以及现实中有的一切，在那个世界里，我最优秀、最有能力、最成功，实现了自我价值。平行世界不是想象，也不是科幻，是我在脑中能看得见的，就像影子一样存在，但听不见，我完全相信它的存在。病人说“我能看得见平行世界”，说明有幻视，“所以我相信它的存在”，是幻视背景下的继发性幻想性妄想。该病人尽管没有引出意识障碍线索，但初步考虑是梦样状态。⒎神游症：病人对梦样状态发作期间客观经历，就好像跳过去没有过一样，只记得生病前的事情，这很像癫痫的神游症，但神游症发作时不知道家在哪里，不认识亲人，对当时的熟悉环境感到陌生，所以要寻找归宿地，开始漫游，而梦样状态即使时有定向障碍，也不致于漫游。神游症在漫游期间经济短缺，缺食少衣，生活邋遢，心境迷茫；梦样状态是按照自己的意愿在编织幻境故事，所以发作期间像经历童话故事一样心境愉快；神游症结束后，不能或只能片段回忆发作时主观观事件，而梦样状态对客观发生的事件不能回忆或只能片段回忆，但对主观幻境故事应有一定的回忆；神游症结束后不愿交流，不愿多回忆神游经历（努力回忆就头痛），情感冷漠；梦样状态结束后愿意交流，愿意分享幻境的童话样经历，但对客观经历的空白，而感到泪流满面。⒏强迫观念：强迫是不自愿的，不愉快的，仅仅是担心性的观念，梦样状态是自愿的、愉快的，并把想象变成了幻视和幻听。病例10：男，36岁，近7-8年来早晨一起来，就想到我妹妹的孩子是大便变的，自己知道荒谬，摆脱不了，这是强迫观念、病例11：男，12岁，无聊时就想走路，走路时想象，开始想象的图片也不清晰的，后慢慢练成的图片清晰，例如，想象组装坦克时，每个部件在哪里，脑子都清清楚楚，跟做梦的清晰度差不多，跟手机上查到图片一样。这种清晰度就达到幻视水平；昨晚九点跟补习老师微信聊几句猫后，又低头入神走路，问他，他说是自己在想像与老师讲话，没发现他出声，但能听到老师声音（幻听）。他说想象对话时能听到对方声音，这也是他的本领。幻听或幻视+白日梦=梦样状态。㈣.机制和治疗梦样状态是既有意识障碍，又有幻觉，两者孰先孰后？意识障碍在先，幻觉在后，如病例1所述，眼前突然变暗，像进入了傍晚，要努力才能看清人-----这就是进入前意识状态；这时看到自己和周围认识的人都变成奇幻小说的人物------跟着就是故事性幻觉。正因为是意识障碍背景下的幻觉，所以用抗精神病药量无需像治疗精神分裂症的幻觉那样剂量大，只要中小剂量抗精神病药就有效。佚事经验表明，用强多巴胺阻断剂利培酮或帕利哌酮治疗幻境效果好。而弱多巴胺阻断剂喹硫平效果差。

对健康、长寿的态度⒈求长寿未必长寿：孔子云：“生死有命”。就对寿命不敢奢望，随天赏赐。秦始皇在世时到处找仙药，图长寿，也不过只活了51岁。我认识一位中年工程师，好炒股，每次赢利，都抽出赢利部分买一套房子，前后买了八套房子，但这些房子多不在他的居住地，而且专选长寿之乡去买，例如江苏如皋，指望老来去住。36岁那年，一天晚上他在值班，感到腹痛，起初想忍一忍，后来忍不住，就被送往医院，送到半路上就死了。所以，计划长寿，不一定真能长寿，人算不如天算。⒉求健康未必能健康：一位退休妇女，听说黑芝麻伴核桃粉有营养，就天天将两者混在一起吃一大勺子，几个月后，吃出肾结石了，再不敢吃了，不久肾结石也就好了。如果她不作，也不会患肾结石。一位60岁出头的老人，听说长寿在于运动，于是天天打乒乓球健身，一日，在打乒乓球期间，突然倒地，送医院证实，心梗死亡，如果他不这样剧烈锻炼，或许还不会死得那么早。⒊对待保健知识：许多人喜欢看健康保健知识，网上怎么说，他就怎么做，一听说健康是吃出来的，于是就拼命吃网上推荐的食物；一听说说艾灸保健，于是就每天艾灸；一听说每天走6000步可保持健康，于是用手机计步，每天走不到6000步不罢休，即使走的满头大汗，心慌气喘，也要把6000步撑下来，还有的认为，走的更多，自然更好，于是一天走1～2万步。这里忽略了一个问题，就是保健食品和保健方法对健康和长寿的益处，不总是随着量的上升而直线上升，有的食物食量补充对某一方面的健康有益，过度补充则会引起另一方面健康的损害。还有，运动量对所有人都用一个标准，也是不适合的，就拿每天走6000步来说，60岁与70岁能是一个标准吗？体质好的人与体质差的人能是一个标准吗？，应以出汗或劳累为中止标准，而不应以一个固定的值为标准。对不利健康的食物固然应予避免，但无需像对毒药那样不敢碰，例如肥肉增血脂，腌菜、雪里蕻致肝癌，油条、皮蛋含铅致痴呆，知道后就要避免，可酒宴席上出现这些菜，也不是一筷子不能碰，只是家里常规不进这些食品就行了。对保健常识迷信是教条主义；不信是反智主义，均不可取。⒋注意保养而不强求：刻意追求长寿，一步小心，反而会走向反面，东晋皇帝司马丕，希望永生而服用丹药，25岁就死了。所以，长寿可遇不可求，生活习惯不要逆保健常识而行就可以了。早年，我们把“生死有命””看作负面词汇，认为太不重视主观能动性了，而把“人定胜天”视作积极词汇，认为这才能充分发掘自己的主观能动性。可是现在，认识恰好倒过来，知道死亡是不可抗力，医生最终是死神的手下败将。所谓战胜死神，只是在头几个回合中取得暂时的胜利，最终，还是败在死神脚下。

阿立哌唑0.625mg由抑郁转轻躁狂1例病例：女，25岁，主诉心情不好与兴奋交替3年，诊断双相1型障碍，以心情不好、学习困难为主，先后休学3次，7个月前服用碳酸锂300mg一日二次，阿立哌唑5mg,一日二次，喹硫平100mg/晚。每几天就兴奋与郁闷循环。诊断超快速循环性双相障碍，停：阿立哌唑，加德巴金500mg/早。家属感到阿立哌挫提动力，就保留了2.5mg/早，一周后报告“心情好，下午游泳和跑步8公里，全身心像洗个澡一样爽。”停阿立哌唑2天，又抑郁，思睡，不想学习。5个月前，因不想做事，不想学习，时刻想卧床，服阿立哌唑3.75mg，晚上就亢奋不能睡觉。10天前因为担心延迟毕业，家属再试阿立哌唑，第一天服1.7mg（5mg/片的1/3），第2天服2mg（5mg/片的2/5），情绪有点高，有动力学习，睡眠减少。停用1周，动力又不足了，睡眠多了。今早服阿立哌挫0.625mg（5mg/片的1/8），今天一天情绪兴奋开心，上午唱歌，跑步，下午想游泳，晚上8点多突然想跳舞，根本不想学习。讨论：尽管病人7个月前一度是超快速循环性双相障碍，但5个月以来，基本以抑郁、无力、学习困难为主，小剂量阿立哌唑即能使轻躁狂发作，最使服用0.625mg/早的微剂量，也导致当天发轻躁狂发作。我们认为，由于该病人的双相抑郁难治，用过鲁拉西酮50mg/晚 效果不好，所以阿立哌唑0.625mg/早即使诱发轻躁狂，也不宜轻言放弃，而是一边不断降低阿立哌唑剂量，一边增加心境稳定剂，总能找到一个既改善双相抑郁，又不至发轻躁狂的阿立哌唑微剂量。

碳酸锂可今天还是感觉瞌睡头晕-----不一定是加巴喷丁的原因，有可能是碳酸锂600mg一日二次中毒，暂停碳酸锂观察24小时，然后告我结果------碳酸锂停药三天，白天没那么嗜睡了,基本正常-----碳酸锂300mg/早，300mg/晚然后我想问下碳酸锂盐假若中毒会有什么现象 ------睡不醒，醒不透、两眼无神、口齿不清、走路不稳。请教喻老，锂浓度不超标的情况下也会有头晕这种中毒现象吗？-----锂浓度报告正常，感受头晕且扶墙走路，减半粒锂就缓解，当血锂与症状不一致时，以重的哪一方为准，所以还是考虑锂中毒。早晨呕吐，之后从中午11:30到晚11点一直睡，中途4:30喊她起来吃饭后，马上又去睡了，这种睡法第一次出现，晚上也一直没有机会吃药-----疑为碳酸锂中毒，停碳酸锂，观察48小时，其他药物照用。碳酸锂已停48小时，给娃吃了两种胃药，已经两天没有呕吐，嗜睡缓解-----这一场锂中毒就算平息了，如果再服碳酸锂，只能用75mg/早，150mg/晚，这样的剂量太小，不济事，干脆停掉。今天做的锂浓度检测正常，之前3粒碳酸锂已服用67天，昨晚按您的医嘱先减半粒后出的这个报告。减量半粒后今天他就没说头晕----以临床感受为准。请教喻老，锂浓度不超标的情况下也会有头晕这种中毒现象吗？-----锂浓度报告正常，感受头晕且扶墙走路，减半粒锂就缓解，当血锂与症状不一致时，以重的哪一方为准，所以还是考虑锂中毒。孩子血锂浓度小于0.2，非常低，之前服900mg时也才0.33，请问是因为孩子体重太大的缘故吗？本地医生说这么低的浓度基本起不到治疗作用----以临床感受为准。本地医院开药医生说碳酸锂加不上达不到治疗量没有用-----每人的治疗量不一样，不能硬套书上的标准剂量，有的人用到1000mg/d就中毒了，你之前最大碳酸锂耐受量是多少？2. 今日排尿日记发现一日尿量将近5000ml，患者不口渴，因害怕尿路感染，每日饮水3000ml左右，而且容量也大。所以是咱们药物的副作用吧？------这里要具体看，如果是多尿→口渴→多饮，考虑碳酸锂所致，要减碳酸锂，如果是害怕尿路感染→每日饮水3000ml左右→日尿量将近5000ml，则不怪碳酸锂，怪你多饮水，要知道，多饮，如果不能及时排泄，也能导致水中毒的。停：碳酸锂300mg/早，300mg/晚（用后反而易激惹）5.碳酸锂300mg/早，600mg/晚，晚睡眠十小时仍睡不够，白天犯困犯懒，心情低落，没有耐心-----醒后脑子清晰，还是像蒸桑拿一样，昏昏沉沉的？碳酸锂减为150mg/中，300mg/晚-----回复：醒后脑子清晰----结论：那就不是碳酸锂中毒。他只要吃锂，小便失禁就重，而且他感觉心烦，所以吃了一周就停了------该停吃碳酸锂喝一点奶茶或者咖啡就不行，身体会很燥热20女 。昨晚小孩做作业时突然出现了一次尿失禁情况，之前我也发现她的短裤上总会有一种尿味，好象是四五月前开始，有少量尿会漏短裤上，但不多，昨天是完全忍不住突然失禁了。碳酸锂早、晚各1颗0.3g引起，你用苯海索2mg/早，2mg/晚，看一周，看是否有好转？告诉我。碳酸锂停后內热没有了，但习惯性爱喝凉水-----说明是碳酸锂引起内热。小孩头上皮炎严重，已经到皮炎所多次问诊，不见好转，不知道是否是药物引起？----碳酸锂可以引起皮肤营养不良，造成皮炎样症状。但不主张减碳酸锂。近几天走路不稳，口齿不清，全身发软。有时眼睛半眯 ，有口水，动作好慢----奥氮平7.5mg+思瑞康350mg的锥体外系反应可能性最大，根据是奥氮平10mg/晚时已经有“眼睛上翻，看似呆滞、喜欢低头含胸”的锥体外系反应。5天来思瑞康急增至350mg/d，现在增加了“走路不稳，口齿不清，全身发软。有时眼睛半眯”症状，应该是锥体外系反应的加重。加用：苯海索2mg/早，2mg/晚。暂停奥氮平，等这些副反应消失，奥氮平恢复至3.75mg/晚；因为思瑞康抑制了摔东西的想法，所以暂不减少思瑞康剂量。请您判断是德巴金中毒还是碳酸锂中毒？-----不像，因为“走路不稳，口齿不清，有时眼睛半眯”的出现与德巴金、碳酸锂的增量缺乏时间关系，而与思瑞康有密切的时间关系。小孩因服碳酸锂早、晚各1颗0.3g短裤上有尿味并在14天前出现了一次尿失禁，咨询您加服了苯海索早、晚2mg，现服药已10天，短裤仍有些许尿味，未出现尿失禁情况。原先晚上要起夜拉尿-，加苯海索不再起夜拉尿。喝药之后觉得神情恍惚，感觉双腿发软，头脑不清楚，应该怎么解决？-----停碳酸锂，等“神情恍惚，感觉双腿发软，头脑不清楚”缓解后（通常在48小时内就能缓解），再用碳酸锂150mg/早，300mg/晚截止今天早晨孩子已停碳酸锂48小时，但据她说仍然像喝酒了似的晕晕乎乎。孩子说觉得听声音、尝味道等感觉很迟钝----再停米氮平7.5mg。停用米氮平7.5mg/晚至今已经40小时，血锂小于0.3.她说还是觉得身上麻麻的木木的，早上醒后情绪不好，说还是晕晕乎乎的，总觉得眼前有雾样，从医院回来后稍情绪稍微好点。----考虑是抑郁。帕罗西汀20mg/早，20mg/晚，氯硝西泮0.5mg/晚13.我这周以为月经要来，就用了卫生巾，今天尿失禁了，我自己一点也不知道-----碳酸锂造成尿失禁。停碳酸锂，14.氯硝西泮0.5mg一日二次，感觉有点像喝了酒一样，头昏脑胀、头重脚轻，没力气。---氯硝西泮醉酒感。状？停氯硝西泮48小时，如果醉酒样症状、走路不稳不消失，立即停碳酸锂观察48小时。其实出现醉酒样症状，首先应考虑碳酸锂中毒，但是你的醉酒样症状与服用氯硝西泮有时间关系，所以优先考虑是氯硝西泮引起。15.苯海索早、晚各1颗（导致尿失禁缓解），感觉更犯困了，试着停了几天苯海索，停后小孩能正常时间起床，但2月底晚上尿了一次床，只好又服回苯海索(只加了晚上1颗，早上的没加)有没别的药能代替苯海索抵消碳酸锂这种尿失禁的负作用?-----有，度洛西汀40mg/早（抗抑郁，可取代艾司西酞普兰；抗尿失禁，取代苯海索），服用一周，还是抑郁度洛西汀就增至60mg/早16.尝试减锂150（余300），也感觉脑力释放了一点脑力17.、早上减了一粒碳酸锂（碳酸锂降为300mg/早，600mg/晚）后，孩子看着表情丰富一些，她说思维活跃一些，脑袋没有被蒙住的感觉，动力也恢复一些----说明减以前是锂中毒18.减停锂总体感觉是舒服一些，感觉锂压躁的劲儿比喹还厉害。19.碳酸锂停药两天观察没有瞌睡，瞌睡肯定是碳酸锂0.9原因----碳酸锂的思睡就是中毒20.今天感觉犯困头脑有一层雾一样的不清晰感觉，看了您的视频和书，应该是碳酸锂中毒前兆吗？-----可能是碳酸锂中毒，暂停碳酸锂观察。也有可能是阿普唑仑的残余效应，如果是后者，则是良性的。如果减量碳酸锂情绪不稳，是加量德巴金半粒吗？------按照碳酸锂中毒的思路，停碳酸锂后应当“头脑有一层雾一样的不清晰感觉”先缓解，你仍不用碳酸锂，等血锂低于治疗浓度，才会“情绪不稳”，所以等“头脑有一层雾一样的不清晰感觉”缓解后，立即加用目前碳酸锂的半量，即碳酸锂150mg/早，晚300mg；如果停碳酸锂后“头脑有一层雾一样的不清晰感觉”尚未缓解，已经出现情绪不稳，说明我们判断错了，“头脑有一层雾一样的不清晰感觉”不是碳酸锂引起，而是阿普唑仑引起。碳酸锂恢复原量，即碳酸锂300mg/早，晚450mg。阿普唑仑减为昨晚剂量的半量。21.碳酸锂由900mg减至600mg后，没有发生尿床-----证实碳酸锂所致尿床丙戊酸钠丙戊酸镁1000mg/d，白天昏昏沉沉，想睡又睡不着感觉，减为500mg/d，两周来睡眠还行，交流正常----说明此前确实为丙戊酸镁中毒。1、17女，混合性抑郁，利培酮停了两天，只吃丙戊酸镁 早250mg晚250mg，一小时后开始抽动，抽的非常厉害，一抽下，全身肌肉都痛（这是这次这样的，前两天没有痛），手机都拿不住掉地了。如果只是早上吃一次250mg，抽动还好，只是震颤，加到500mg，就抽动明显。-----停丙戊酸钠，碳酸锂缓释片300mg/早，300mg/晚以前吃拉莫三嗪吃到100mg，也是四肢抽动很厉害，幅度大，头也抽动。德巴金倒不抽动，是恶心想吐-----当时德巴金用了多大剂量？将来可以考虑用德巴金取代丙戊酸镁。他鼻子总爱出血，不吃药时也有这情况，最近频繁---丙戊酸钠可引起血小板减少，可解释经常流鼻血，丙戊酸镁750mg/晚2.前几天孩子情绪不稳定，我把德巴金加到500mg/早，750mg/晚，孩子出现视物模糊、有重影，走路不稳。停服一天消失-----低肉碱血症同一病人，孩子前天嗜睡，看东西有重影。看楼梯一段一段的-，我把德巴金停了一天，昨天说好了我今天又给她吃了250mg德巴金。她在学校说眼睛又有重影，比前天还严重。德巴金的低肉碱血症，-----是在德巴金500mg/早 基础上又给她吃了250mg德巴金？还是仅仅服用德巴金250mg/今早？如果是前者，停用今晚的德巴金即可；如果是后者，则德巴金至少要停两天，症状消失后恢复德巴金250mg/早，250mg/晚德巴金低肉毒碱血症是如何发生的？-----1.肉类食物和乳制品吃少了；2.丙戊酸钠抑制肉碱合成；3.丙戊酸钠抑制肉碱在肾脏的重吸收。为什么之前7月份，同样是1250mg没有发生，现在才服用3天1250mg就发生了呢？----不知道这三个环节中，病人是哪一个环节出了问题。人的机体状态是可以发生改变的，所以以前能吃得消，后来可以变得吃不消。同一病人，她吃鲁拉西酮80mg/睡前1小时随餐后恶心，吃得少，再加上自己要减肥一天吃一顿----这就可以解释低剂量德巴金易感低肉碱血症。先减鲁拉西酮剂量60mg/晚，还恶心呕吐就减至40mg/晚，食欲不恢复，德巴金就不用4. 德巴金吃了变累，5.脸上的皮肤粗，有小疙瘩。小胡子长起来了（汗毛有些重）腿上也有点，现在还没有来月经----德巴金的高雄激素血症所致，德巴金减至250mg/早，250mg/晚，维思通1mg/早6.从德巴金加量1000至1500以来脱发明显，-----德巴金减至500mg/早，500mg/晚，碳酸锂增至500mg/早，250mg/晚。7.我吃丙戊酸钠就打嗝 吃丙戊酸镁就不会打嗝 奇怪了----这也是经验8.2，想求证是否德巴金过量2.孩子跟他妈妈说天天象喝着酒的感觉，我马上再次看您的科普，追问后答，1从元旦边上开始（未必靠谱），德巴金加至1500/天自12_28。2头昏，有迷糊感2.2思睡，自从11月服喹硫平一直存在，睡眠从10小时加至14小时，抑郁时增多可能性也大----思睡因为喹硫平和抑郁的干扰，所以意义不大2.3以前似乎也主诉过酒后感觉，但我不能确认。因为碳酸锂是1月13日才用，而喝着酒的感觉在元旦后就有，所以考虑丙戊酸钠中毒（高氨血症），停德巴金48小时，届时告诉我醉酒感的结果。你能迅速抓住“喝着酒的感觉”，值得表扬。----36H再次问，答复是这种酒后感觉减少，孩子补充一句可能是今早8点不到起原因-----德巴金继续停用。9.小孩月经不调，每月都来，但是不干净好多天，上个月检查后，妇科医生建议下个月吃炔雌醇环丙孕酮片调月经，说吃21天，调理三个月可以吗？----可以，炔雌醇环丙孕酮抗雄激素，正好对付德巴金的高雄激素血症。10.孩子到现在头还是晕晕乎乎的，你说的停48小时碳酸锂是全停还是逐步停-----全停需要去医院检查血锂浓度吗？----无需下午问她，她说感觉自己整个人像木头一样。不会是锂中毒吧？----就是怀疑锂中毒，只要停碳酸锂就行，无需送医院。11.孩子听力不好配的助听器，之前吃的丙戊酸镁听力下降----这也是首次听说。丙戊酸镁用多大剂量听力下降？停丙戊酸镁后，又好了吗？12.德巴金1/4片，抑郁好转，痛苦少了，能睡着了；加到3/4粒时，越来越嗨，睡不着了，脑子兴奋，身体神经也兴奋，想动，想跳，想跑，人却很累，每天砸东西。于是停药，6天了，不嗨了吃德巴金期间，躁和情绪低落，几个小时循环明显。不吃药时，转换不大明显-----这是指德巴金多大剂量时？13.今天吃拉莫三嗪50，是否德巴金可以减至250？----两者不能相互替代，因为丙戊酸钠重点是抗躁狂，拉莫三嗪重点是抗抑郁，由于作用谱不一样，所以不能相互替代。

1、喻东山主讲的“双相抑郁的诊断和治疗”，共6节课，优酷视频网址：https://i.youku.com/zy1967，打开播单，选择相应题目播看。孩子鲁拉西酮换成利培酮2个月，孩子烦躁感基本消失，但泌乳素又升至3000，大于612，睾酮4.87，大于2.84，本地医生叫加阿立对抗----不，宁可第次成喹硫平3、他这强迫的症状是否是药物导致的呢？他停阿立后，感觉才有的，吃维思通感觉又加重一些----维思通可以引起强迫，停维思通 4、最近身体扭动，我下午加了一粒安坦，但没缓解-----怎么扭法，如果慢速扭动，苯海索无效，要考虑迟发性运动障碍。停维思通5.12女，身高143，体重40公斤，今天利培酮1mg第二天，上午突然决得迷糊、困，小睡10多分钟好转; 但下午又觉得迷糊，睡着后喊晕死了，叫醒后还是觉得头晕、床在晃（实际没晃）不想吐，快40分钟。后来突然好了，不晕了。 是利培酮不良反应吗？----是。6.孩子最近在家里觉得闷，总想出去透透气，走走逛逛街，骑车-----利培酮1mg/早 的静坐不能，苯海索2mg/早，2mg/晚7.利培酮和碳酸锂都可能引起尿床，加苯海索2mg/晚，没有再遗尿8.1.孩子前两天尿床了，昨晚也是。以前从来没有过。----估计是利培酮引起遗尿，用苯海索改善遗尿，如果用苯海索，遗尿仍不改善，则只有利培酮降回1mg/早今天第一次吃苯海索和维思通，中午躺了一会起来发现头晕得特别严重，感觉站不起来，觉得很难受，恶心想吐怎么办？----利培酮的直立性低血压副作用，不怕，今天会很难受，明日起服用维思通0.25mg/早，给一个逐渐适应的过程。9.10岁女，半个月前利培酮加到一天2㎎，每天睡16个小时以上，中午醒了下午也迷糊，比如我昨天说的话她以为是今天说的------错构症就是服用利培酮和碳酸锂时情感木讷，停服后，情感又活跃了。奥氮平用奥氮平有脾气，总喊烦死了。奥氮平加量了，德巴金的剂量需不需要动，听说德巴金浓度会影响奥氮平----这是不确定的，德巴金的剂量不需要动。请问奥氮平欧兰宁和再普乐有哪些区别-----欧兰宁是仿制品，再普乐是原研药进口货。 如果不考虑经济，您建议用哪种-----我觉得再普乐比欧兰宁无优势，欧兰宁已经用惯了。除非迷信进口货的家长坚持用再普乐、或家里现有再普乐，我们才给他继续用再普乐小便还憋不住，但停维思通后有点好转。---维思通也可导致大便失禁 手里提东西，当她去看其他事情的时候，手里提的东西会丢掉，嘴巴会无意识地张开了流口水----肌张力减退，疑为奥氮平所致，欧兰宁2.5mg/早、睡前 喹硫平从5.29号喹缓改为喹平后，白天再没出现镇静----喹硫平缓释片，就是困意从夜里延迟到白天。晚上服思瑞康后会脸红热身上热。有说喹硫平吃到400会有激越冲动行为，500反而不会------不合逻辑★7.我记得我家去年就是从300吃到400时发生划手行为，-----喹硫平增加去甲肾上腺素，引起烦躁，进而划手，解除紧张感★。吃喹硫平药效起了后，出现镇静的感觉(是镇静，不是困倦)。突然出现的镇静，镇静时，就好像一个东西很卡但是硬要拖动，费力。硬要去做的话，书能读，社交能应对，家务事能做，但是会感觉思维变慢了，迟钝起来，行动反应没有平时那么迅速，就像一个网页变慢了但是最终能打开一样，这种状况1-2小时后能自己缓解。缓解后思维又跟平时那样聪明敏捷。-----类思维迟缓，由喹硫平引起，也属罕见。

概念：内源性抑郁怎么理解呢？-------由遗传或早年脑损伤、童年期精神创伤引起的，青少年后可以自发性发抑郁。抑郁的危险因素1.父母经常吵架，她小学经常不开心孩子从小没有养育好，经常生病，小学一直是班上最瘦、最小的。我儿子出生时早产20天，受凉住院20天，后来感觉发育比别的孩子晚，几个月后就感觉没别的孩子发育快.,走路，从小没爬过，从小就不像别的孩子那么开心，总是闷闷不乐，感兴趣的事情也很少。-----早年神经不良，是精神疾病的非特异性因素。父母离婚，好像妈妈再婚了。爸爸是狱警，长期单身生活，大概5天左右回一次家。平时家里就他一个人生活。----这种生活背景下，一旦遇到应激，能帮助他的长辈就很少。2.3.发育晚，14周岁才来月经-----身体发育不良4.一过性精神病症状：六七岁的时候就开始自己说过嘴里有各种味道的东西（不确定是否为幻味）。小时候就开始看东西盯久了变小变型（感知综合障碍）。白天或者晚上闭上眼睛过电影-----是想象就没有问题，是看到就是入睡前幻视。幻觉没有影响各方面发育，怎么看待这一现象？-，----这就是当时神经发育出现一过性失代偿，后来又好了，如今这种失代偿再现。这就像是长长的人生旅程，早年跌几个跤，爬起来再走，对自己没什么影响。这几年患情感障碍，每发作一次，相当于每跌一个跤，就觉得跌重了，需要缓半年或一年，才能继续再走。4、医生不明幻觉原因，说小时候就有的不应该是精神问题，不太清楚原因----是精神问题，只是因为是一过性，有自发缓解了，算是临床下问题，因为仅为此，是不需要看病的。1.小时候有焦虑症，会导致长大得双相情感障碍吗------小时候有焦虑症，与长大得双相情感障碍，没有一准的关系，但是比普通人更易感双相情感障碍抑郁的前驱症状1.最开始他说胃疼，请假不去上学，没想到有抑郁，那胃疼是不是躯体症状呢？----抑郁的前驱症状。5.孩子发病前半年就挠头皮，说头皮屑多，然后总说头疼，再就注意力不好学习下降不愿上学，好像这头皮屑跟他病情有关，治疗一年以来头皮屑问题好很多，我只要看他挠头皮，就预感他要不舒服了------这种头皮屑多作为抑郁的先兆，可能是抑郁时交感神经兴奋，NE释放过多，头皮血管收缩，引起头皮营养不良，导致头皮屑过多。二．双相抑郁的核心症状双相抑郁是脑能量供应不足引起，其核心症状是灰暗感、空虚感、乏力感，简称 “三感”。经过抗抑郁治疗后，经常是灰暗感和空虚感消失，但乏力感作为残留症状持续下去。三．抑郁的不典型症状⒈适应能力减退：。⑵固执，不听劝。⑶心智不成熟：看问题观点幼稚。如果已是成人，可能还爱与父母撒娇。⑷留恋过去：因为对当前的适应困难和处处不如意，所以会留恋小学无忧无虑的时光61.、请教一下这个病的行为好像都容易平常引导別吃的无益食物，偏会吃、引导別做的事情听不进，是故意还是不自律呀？一个簡單的道理引导非常费劲也可能做不到-----神经可塑性下降⒉犹豫不决：同样一件事，由于抑郁而想放弃，又因为焦虑而不敢放弃。例如，感上舞蹈课没意思，不想学了；一会又要去上、担心不学以后怎么办。又如，说不想上学，但又不想不上学，不知道该怎么办。前一句是因为精力不足，不想上学；后一句理智上知道应该撑着去。再如，病人很烦，不知道是跳健身操还是看电视，纠结难受，然后用手扳着说“跳，不跳，”最后是不跳，然后就没跳，看电视去了。想学让家长安排老师又打家长安排老师。想参加高考但又觉得自己时间不多，担心学不好学不会，想放弃也放弃不了，觉得自己不能放弃。很痛苦。⒊心绪不良：在情感低落背景下，就容易联想到既往不愉快的事件，从而加重心情的不愉快和不幸福。例如，病人数心里有时会难受，会想以前不好的事。或一静下来就想不高兴的事，如果与人当面说话，会暂时忘记这种不愉快。心绪不良属于轻性抑郁范畴，他们喜欢通过与人交流而暂时忘却既往的不愉快事件，重性抑郁由于思维迟缓、缺乏兴趣、精力和体力，懒得和无法与人交流。⒋激越：就是无意识地运动增加，例如，喜欢长时间吃瓜子，以缓解内心焦灼郁闷。其实不是因为吃而缓解心境，而是吃瓜子这种下意识地动作在缓解心境。⒌抑郁性漫游：是在心情不好的背景下，要把心里堵着的那口气发出来，才去转。这时，不能再用普拉克索、鲁拉西酮或拉莫三嗪增加那股劲。如果说散步属无事可做，随便走走，心情还好，那就不是抑郁性漫游。有抑郁性漫游就提示是混合性抑郁。⒍易激惹：躁狂的发脾气是因为你不让他做什么事（例如买东西），所以发脾气；纯抑郁的发脾气是因为你妨碍他休息了（例如，他不想说话，你非要问她；他不想起床，你非要她起床）。7.短期代偿：出门社交时正常，回家就瘫在床上。8.幻觉：抑郁的幻觉大多是一过性的，例如，幻视中看到小狗，一闪而过；抑郁的幻觉可以与不愉快的心境一致的，例如，幻视中的女人来骂她或者攻击她的。上学时感觉有个人在自己身边，特别是遇到不喜欢的课，就会感觉有人揪自己的头发，问自己为什么来上学，说是不让她去上学，她说害她说不上，但感觉也不是善茬----幻觉。9.后回到家，她自己独处时，说总感觉旁边有人陪着自己，这个人是她喜欢的样子，带个面具。在家幻觉的人对她是善意，是来帮她的。孩子说感觉这个人很熟悉，有十五六岁的样子，是有身影（孩子说是一个人）能说话，现在偶尔还会做梦梦到-----幻觉如果在心情好时也有幻觉，则要考虑是分裂情感障碍。。心情不好的时候觉得就是来骂她或者攻击她的-----幻视内容随心情而变。酒精滥用：抑郁发作时，有的病人禁不住想喝酒，这是因为心里烦躁，想借酒精自我治疗，可临时用阿普唑仑0.4mg治疗烦躁，副反应比酒精小，比酒精对躯体安全。有攀比心理的人抑郁时：什么都和朋友比，觉得自己哪一方面都不如人，因此弱者沮丧，强者嫉妒。伴发症状：⒈焦虑：病人会因为焦虑，通过游戏或看玄幻小说，以排挤焦虑。例如，因为成绩不理想，跟同学比较有差距，很焦虑，一刻不停地看玄幻和打游戏。2.妄想心境：抑郁前兆和梦境感受类似，莫名恐惧，好像世界末日将要来临-----⒉触电感，有可能是脱髓鞘症状。：五。慢性期症状⒈失眠：因为上学时白天要求警醒，上学和放学都有一定的运动量，所以晚上不失眠；抑郁请假在家后，白天因疲劳而卧床时间多，上学和放学的运动量又被取消，故晚上倾向失眠。如果能刻意增加白天运动量，晚上失眠自然缓解。如果失眠要用氯硝西泮或阿普唑仑，偶尔失眠就偶尔吃，持续失眠就持续吃，不失眠就不吃。三．抑郁的类型⒈重性抑郁症：重性抑郁是笑不出来的，如果病人与人有说有笑，只是感受不到开心（空虚感），说明抑郁还轻。2.精神病性抑郁：就是抑郁症+幻觉妄想。例如，病人感活着没意思，敏感多疑，觉得同学在背后议论她。⒊谵妄性抑郁：谵妄性抑郁是急性抑郁+意识障碍，意识障碍往往持续时间很短，多在一天以内，例如，青少年男性昨天下午抑郁发作约20分钟，当时难受地坐在地上，事后却记不得了。又如，早上吃饭时，会感觉有种被包住的抑郁情绪，当天下午就回忆不起来，无法解释“被包住”的感受。再如，这两天心情不好，昨晚又向直播里充值，当时好像踩在天边上，飘忽不定的，意识也有些模糊。例4：女 12岁克里斯托，克里斯托是她的另一个人格，昨天第一次出现，过了1.5小时，她突然回过神来了，看见自己一裤子的蜡烛，问怎么回事？完全不记得刚才的事。作为克里斯托时，她冷漠，话少，悲观，眼神迷离，像婴儿一样，因为小猫不和她睡觉，就想杀死小猫。喜欢死的不喜欢活的东西，所以说杀死了父母，因为死了的父母很可爱。对她的情绪是有害的。但喜欢温暖的蜡烛，说那是人的灵魂。——1.当她是克里斯托的时候，我是顺着她说话，叫她克里斯托，还是唤她的原名，把她拉回来呢？那个状态她已完全不知道自己原来是谁------顺和不顺着她都一样，当时是唤不醒的，因为她完全遗忘了她的传记性记忆和自我身份，我不知道她当时认不认识你们？这种交替人格的发作可视作谵妄性抑郁。1.8月5日晚克里斯托人格时，我告诉她爸爸妈妈在，她说克里斯托没有爸爸妈妈，他们死了，是克里斯托杀死的，因为死了的爸爸妈妈很可爱-----对，他当时不认识你们。2.8月6日下午难受时又变成克里斯托，烧了蜡烛，睡了一会，十几分钟醒来不记得了------平时是不是这个点睡觉的？2.晚饭后，突然难受，到处找蜡烛，大哭，抱着太一的枕头，听着太一的歌，要生要死的样子，让我们出去，一个人在房里地上边烧蜡烛边失声痛哭，用手卡自己脖子，烧了一会蜡烛平静点了，坐下来给太一写信。一会又大哭-----单相思，不是强迫，是混合性抑郁症状。2.后面说想在死之前去见太一一面。太一是他最喜欢的歌手。自己无可救药的爱上了太一，对太一的渴望、爱而不得、要死要活，是发病时就有的症状，一直持续都有，时轻时重。现在想见一面太一，杀死他，然后再自杀----混合性抑郁（因为不缺乏愿望），碳酸锂不能停。3.聊了一个小时，突然打住悲伤，又说要我们陪她打游戏，打游戏过程正常，打完又开始悲伤地哭-----忽发忽止，易感双相的因素。8.轻的意识障碍只是不完全遗忘，只记得做了什么（行为），不记得为什么要这样做（动机）。例如，只记得用刀片划手背，说是舒服，其他都记不得了。抑郁时搞不清自己身在何处，什么时间，但意识里知道我在家----精神恍惚。⒋混合性抑郁：混合性抑郁既可见于双相障碍，也可见于重性抑郁症，混合性抑郁并一定是双相障碍。只要没有躁狂和/或轻躁狂证据，就无法诊断双相障碍。但混合性抑郁应按双相原则治疗（以心境稳定剂和不典型抗精神病药治疗为主、不用或慎用抗抑郁药治疗）。⒌双相抑郁还是重性抑郁症：是否是双相抑郁取决于自身的素质，不是说重性抑郁症会发展为双相抑郁。而是双相抑郁最初未发现躁狂/轻躁狂证据，只见抑郁发作，被误诊为重性抑郁症，后来找到躁狂/轻躁狂的证据，修正为双相障碍。情绪忽起忽落：无意中碰见学校的学生上学，孩子情绪低落了很多；回旅馆后打打游戏，心情好了很多，这种情绪忽起忽落的抑郁，双相可能性大。⒍季节性情感障碍：至少连续2年是秋冬抑郁，春夏缓解的，他们越到冬天越懒动，不想做事和学习，时刻都想躺床上，女生则喜欢跟妈妈黏一起，搂在一起，躺在被子里的感觉。称为季节性情感障碍，归为重性抑郁症的亚型。例如，今年10月份，有天气下雨的原因，直接不想上学，早上没动力起床，坐在教室里总想哭，没有知心朋友，请假在家里玩手机，睡觉，一个字不看，讨厌亲戚朋友，说都不和她们来往了，勉强支撑上课（走读）外，多数时间躺在床上，自觉身体下沉，脑筋转不动，无动力做任何事，集中不了注意力，完成作业困难-与去年这个时候也差不多。可用安非他酮150mg/早治疗。双相抑郁的危险因素1.忽发忽止：短暂的刺激会给我带来短暂的改善，比如有时吃饭后会“精神一振”，就感觉整个人舒服多了，不过只能持续一会儿------这就是对双相抑郁有提示作用的抑郁忽发忽止四．鉴别诊断⒈精神分裂症：如果情感症状（躁狂、抑郁）与分裂症状（幻觉妄想）交织在一起，情感症状的持续时间长于等于分裂症状，且分裂症状只在情感发作（躁狂、抑郁）期间存在，情感症状又符合双相障碍诊断标准，则分裂症状无论是否符合精神分裂症标准，都诊断为双相障碍。⒉分裂-情感障碍：如果情感症状与分裂症状交织在一起，情感发作持续时间短于分裂症状14天以上，情感症状符合双相障碍症状诊断标准，分裂症状符合精神分裂症症状标准，则诊断为分裂-情感障碍。⒊精神分裂症与双相障碍共病：如果情感症状与分裂症状是交替发作，而不是交织发作，中途完全缓解期达2个月以上，情感症状每次发作符合双相障碍诊断标准，分裂症状（幻觉妄想）每次发作符合精神分裂症标准，则诊断精神分裂症与双相障碍共病。五。双相抑郁的波动因素㈠内源性因素⒈部分睡眠剥夺：有的病人早上5～6点钟起床，白天就感觉头没那么昏沉；如果睡到7～8点自然醒，就感觉头上的那层膜变厚了，就会昏沉，情绪也很低。因为后半夜到醒来这段时间，快眼动睡眠（做梦睡眠）较多，有实验表明，剥夺快眼动睡眠，就会改善次日的抑郁。病人早上5～6点钟起床，实际上是部分剥夺了快眼动睡眠，故白天清晰；如果睡到7～8点，则快眼动睡眠未被剥夺，故会昏沉，情绪很低。如此说来，不贪睡，反而是改善抑郁的因素，但跟抑郁病人这样说，他们很难早起，也不愿意早起。昼夜节律：⑴晨重夕轻：多数抑郁病人反映：早晨情绪不高，不知道起床干什么，知道外界发生了什么，但就是醒不了；或觉得莫名的难过和绝望感，起床困难，被硬叫起来，也只是洗脸、木讷、不高兴，睌上放学情绪就正常，但也不主动和家人说话，问她时才说。或者早上不想去上学，让家人为他请假，晚上又叨叨后悔没去上学。这是抑郁的晨重夕轻节律的结果，可能与抑郁的高皮质醇血症有关。当病人有了这一经验后，会在晚上睡前出现预期焦虑，害怕面对明天早晨。由于抑郁晨重夕轻，所以厌食也是晨重夕轻，表现早晨厌食，晚上贪食，或早晨和中午都不吃饭，下午放学回家则能吃两顿。由于晚上轻，早晨重，所以晚上说好明天去上学，到了明天又起不来，就或者就是起来了，也不肯去上学。给人以说话不算数的印象。针对晨重夕轻，可以将非警醒性抗抑郁药如艾司西酞普兰放在晚间服用，到次晨时药物浓度达高峰，正好治疗早晨较重的抑郁，个案经验有效；⑵晨轻夕重：少部分抑郁晨轻夕重，可能与脑能量不足，提前耗尽有关。例如，有的抑郁病人早上起床到中午前感觉好，下午就感到抑郁，这就导致早上说好了下午去健身或去医院，到了下午又不肯去，给人以说话不算数的印象。到了晚上10点后，觉得力气又恢复了----这说明白天的抑郁也不是很严重。⒊其他因素：亚临床性甲状腺功能减退、阴雨天、秋冬季天气灰暗、月经前一周、产后、更年期，都是诱发和恶化抑郁的因素。⒋忽发忽止的特征：双相抑郁就可以忽发忽止，这是单相抑郁预报为双相抑郁的一个中度预报因素。例如，昨晚走路回家期间，突然出现抑郁情绪；今晨不开心，没有动力去机构运动，但被机构的人哄去后玩的很嗨，非常开心。又如，今天突然补课开始挺好，突然又说自己不行，什么也干不了，抑郁的忽发忽止，是时而失代偿，时而代偿的结果。每次失望都是来的很突然，像是被什么重击了一下。太快感觉抓不住-----这种忽来忽去的抑郁，正是双相抑郁的征兆。反复出现一过性抑郁情绪：说明该病人的脑能量代谢处于代偿边缘，时不时的失代偿一下，也就是抑郁程度较轻。有的病人失代偿性抑郁发作有先兆，就像飞机机舱减压时耳中出现“叮”的耳鸣一样，会做吞咽动作，但这两者关系也不很固定。㈡外源性因素⒈功课压力：功课压力与抑郁交互加重，抑郁引起作业不能完成，作业不能完成导致压力大，压力大引起应激反应，应激反应增加脑耗能，增加脑耗能又加重抑郁。⒉生病前后的落差：病前功课好的，有优越感惯了的，抑郁症后学不下去，更难接受不能高考或高考考不好这一事实；相反，病前功课就差的，自卑慣了的，抑郁症后更学不下去，倒容易接受不能高考或高考考不好这一事实。⒊服药不依从：抑郁症发作时自以为治不好，所以不想服药；抑郁缓解后，自以为不会再发，也不想维持服药。这种服药的不依从，通常是抑郁复发或恶化的原因。求医过程一位住在美国的华人，孩子有精神疾病，他要找最好的医生，上網找尋紐約州最有名的精神科醫生。查獲十二個，其中有一位不收任何醫保，只收現金。據此，認為他最好。他的判断逻辑是谁价格贵、谁最不好说话，就是谁最好。因为他有自信，所以价格贵，所以不好说话。我们认为，应该听听别的病家的意见，一个人、两个人可能是医托，会骗你，但大家不会都在骗你。国内天价的精神病门诊也有，你看过一两次就知道，他们到底比地方医生高明在哪里。但有些家长就是想，就算高明不到哪里，我钱花了，不是爱名医，是爱我的孩子。我对得起孩子了，即使效果不好，我也不后悔。等到钱花干了，才老老实实在当地医院常规就诊。六．双相抑郁的急性期治疗一些高中生突然跳楼，就是从“说不出难受，特压抑”开始的。别人不注意，以致自杀身亡后，才逆行性追溯为抑郁。所以当感到“说不出难受，特压抑”，应及时看精神科医生，用药治疗。此时不指望心理治疗，不顶事，可能还误事。如果说，心理咨询是一根拐杖，阻滞性抑郁是钱塘江大潮，凭一根拐杖，岂能顶得住钱塘江大潮？双相抑郁自行恢复，也不是不可能，但抑郁持续时间越长，脑功能损害越重。万一病人并非双相，又按照双相抑郁方案治疗，其不利后果只是限制了使用足量抗抑郁药的机会。㈠双相抑郁的三大治疗药物支柱⒈心境稳定剂：碳酸锂和德巴金是心境稳定剂，理论上能将病情控制在不躁不郁，实际上是对躁狂效果好，对抑郁效果差。只要是混合性抑郁发作，经常是碳酸锂联用丙戊酸钠，以图快速控制其激惹。双相抑郁发作比躁狂发作的碳酸锂和德巴金耐受量为小。有的家长看到德巴金有多囊卵巢综合症倾向，想用同是心境稳定剂的拉莫三嗪来取带德巴金，其实不能取代。因为德巴金是镇怒为主，倾向平静；拉莫三嗪是提高情绪为主，增加警醒，倾向失眠。青少年阻滞性抑郁，碳酸锂可能只用150mg/早，150mg/晚，象征性的使用，以防抑郁突然转向混合性抑郁而冲动性自杀。⒉不典型抗精神病药：双相1型患者，改善抑郁效果好的药物有喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮，其中伴焦虑、失眠的抑郁用喹硫平、奥氮平效果好，但因奥氮平发胖太突出，故用作二线药物；喹硫平的优点是抗焦虑、抗失眠效果好，缺点是次日困倦和贪食；以懒动为突出的选用鲁拉西酮，鲁拉西酮的优点是提精神，不贪食；缺点是可引起烦躁和激惹，一旦出现，就应停用。⒊抗抑郁药：双相抑郁病人用抗抑郁药是被动的，不是主动的。只有因锥外反应过于敏感而无法服用不典型抗精神病药，才会考虑用抗抑郁药。抑郁常见两种，一种是焦虑性抑郁（焦虑+失眠+抑郁），一种是阻滞性抑郁（懒动+多睡+抑郁），如果是焦虑性抑郁，可用艾司西酞普兰（百适可）5～10mg/早+氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚；如果是阻滞性抑郁，可用普拉克索0.25mg/早、0.25mg/中、氟西汀（开克）20mg/早、安非他酮75mg/早或拉莫三嗪12.5mg/早。注意，所有抗阻滞的药物都加重烦躁、激惹和失眠。抗抑郁药治疗双相抑郁的效果比治疗单相抑郁差，但并不是个个不好，例如，13岁双相抑郁女性，停百忧解10mg/早 3天，心情就低落，不想上课，复用百忧解10mg/早，心情好转，肯上课了！曾几次因脾气不好而停百忧解，2～3天后情绪极低落、无法学习，所以只有又加回来。抗抑郁药诱发躁狂的机率，国外报道仅1/200，我们临床上看到的却很常见，可能是人家将自发性躁狂剔除了，由抗抑郁药增加躁狂的机率仅为1/200。所以对抗抑郁药诱发躁狂，实在无须过于恐惧。例如快速循环性双相障碍（1年有发作4次以上）自身躁狂可能性就很高。假如病人虽然抑郁，但叙述天天都会有一股躁狂的气息在胸中暗涌，这时就不能再用抗抑郁药。假如最近闹着要自杀，抗抑郁药可能增加自杀的勇气，故不用。要用，也要等到自杀这阵风头过去。双相障碍的总治疗原则：在碳酸锂和/或丙戊酸钠基础上，如为阻滞性抑郁则添加拉莫三嗪、普拉克索和/或鲁拉西酮，如为焦虑性抑郁则添加喹硫平或奥氮平治疗。㈡具体靶症状的治疗⒈思睡：抑郁因精力不足，故疲乏，睡眠多，这与躁狂相反，躁狂精力过盛，所以不知疲倦，睡眠少。当然，抑郁在用镇静性药物治疗期间，也会疲劳思睡（如奥氮平、喹硫平、米氮平），但后者剂量一减，思睡就改善。既然思睡对抑郁疲劳感的结果，就应当用促进警醒的药物（氟西汀、安非他酮、普拉克索、拉莫三嗪、低剂量阿立哌唑）治疗。如果思睡加厌食，可用氟西汀20mg/早+奥氮平5mg/晚 治疗。⒉上次咨询说，第二天上午9点思维缓慢迷迷糊糊的，您回复说是喹硫平的作用，他才得知是自己吃药时间太晚，后来提前服药时间，变好了----晚上提早服药，能改善次日残余镇静。⒊依恋： 依恋是安全感降低的表现。例如，21岁女依恋妈妈，晚上非要和妈妈一起睡觉，让妈妈抱，出门则一切正常。可试用艾司西酞普兰抗焦虑治疗。⒋应激能力减退：对他人负性表情、口吻和语气容易引发剧烈的情绪反应，崩溃大哭，属于应激能力减退，归根结底是意志减退，用碳酸锂、丙戊酸钠应有效。⒌幻觉：这种幻觉是在情感背景下发作的，压住情感发作，幻听自然消失，当然我们也会用抗精神病药对症治疗。但幻觉一旦消失，我们就将之置之脑后，不像精神分裂症的幻觉，那么担心复发。⒌厌世：厌世分两种情况，一种是想死，这是自杀观念，服碳酸锂效果好；一种是社交恐怖，只要不见人，就很舒服，服氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，艾司西酞普兰10mg/早。⒍临界状态：就是药物差不多把病情遏制住了，但间或病情还有一过性轻微波动，说明药物还有点不够，尚需略有加强。例如，病人说，躁的情绪和不开心的情绪，一上来瞬间就被压下去了，搞得自己很不习惯，情绪恢复总体较快。⒎改善记忆：从3方面改善记忆：一是改善抑郁本身，二是减停损害记忆较重的奥氮平、喹硫平、氯硝西泮；而抗双相抑郁的鲁拉西酮对记忆很少有影响。三是使用促进认知的伏硫西汀、拉莫三嗪、乙酰半胱氨酸，但可能诱发躁狂。用多奈哌齐或石杉碱甲也能改善记忆，但可能恶化抑郁（程度轻）。⒏改善抑郁：氨磺必利50mg/早 是增加多巴胺的，在诱发躁狂方面，多巴胺＜5-羟色胺＜去甲肾上腺素，所以氨磺必利是比较安全的。以前认为，只有在出现临床性或亚临床性甲状腺功能减退时，补充优甲乐才能改善抑郁，现在有作者提出，优甲乐不仅要加到甲功值正常，而且要加到甲功值在正常接近上限，对抑郁效果才好。所以，即使是TSH 5.94＞正常上界4.94，也要用优甲乐25微克/早。次周检查为4.94，正常，但优甲乐不要停，因为这种正常是优甲乐维持的正常，一停，TSH势必高上去。优甲乐对提高情绪是有价值的。⒐阻滞：主要表现兴趣降低，懒动。这时可加服拉莫三嗪（利必通）25mg/早，或者普拉克索0.25mg/早，0.25mg/中。10.抗焦虑：抑郁的阻滞导致学不进去，进而怕考不好，怕考不好而想哭。这就是抑郁-焦虑-抑郁的恶性循环，用喹硫平25mg/早，25mg/晚，既抗焦虑，又抗抑郁，必要时慎重加用帕罗西汀20mg/早。主要有3个顾虑：⑴18岁以前未证实其安全性；⑵18岁以前用帕罗西汀易感躁狂；⑶青少年用帕罗西汀增加自杀风险。这三个顾虑都是因为双相抑郁用帕罗西汀易感混合性抑郁，增加自杀风险。所以只要碳酸锂和/或德巴金用足剂量，就可阻滞帕罗西汀引起混合性抑郁的势头。⒑提动力和抗焦虑的治疗矛盾：提升动力就增加焦虑，例如安非他酮、拉莫三嗪、阿立哌唑；抗焦虑就降低动力，例如喹硫平、奥氮平、氯硝西泮，提升动力也抗焦虑的也有，例如伏硫西汀，理论上还有文拉法辛和度洛西汀，但后两者诱发躁狂作用强，不便用于双相抑郁；氟西汀是提高动力好，抗焦虑差，舍曲林是提高动力弱，抗焦虑中等；艾司西酞普兰抗焦虑强而削减动力弱；帕罗西汀抗焦虑强而削减动力中等，但帕罗西汀诱发躁狂较重，不到迫不得已不选。⒒提动力和抗失眠的治疗矛盾：提动力需用警醒药物，警醒药物一用就失眠，例如氟西汀、安非他酮、阿立哌唑、拉莫三嗪、托莫西汀、普拉克索；警醒药物只能早中服用，不能晚上服用，否则就睡不着觉。抗失眠药物降低警醒，抗失眠药物一用就困倦，降低动力。例如喹硫平、奥氮平、氯硝西泮。要想既催眠，又减少次日困倦，应该用短效的催眠药，例如唑吡坦（半衰期2.5小时），可是，唑吡坦往往代替不了喹硫平的强大催眠功效。警醒不足与警醒过度从逻辑上是说不通的，但现实是可存在的。例如，很累、很想睡，但就是睡不着、脾气还大。这时是以镇静和抗易激惹为主，而不能提高警醒度。例如，可用氯硝西泮和丙戊酸钠。⒒烦躁：烦躁是减停警醒药物的指征，常用警醒药物包括氟西汀、安非他酮、阿立哌唑、拉莫三嗪、托莫西汀、普拉克索。烦躁加用碳酸锂、丙戊酸钠、利培酮、奥氮平的指征，但加用喹硫平效果就不一定好，大约70%的改善，30%的恶化，所以要慎用。⒒.几种需加强治疗的情况：⑴双相情感障碍病人如果阴雨天还有不同程度的无力和情绪低落状态，则说明抑郁还未彻底稳定，需要加强治疗。⑵突破性抑郁：双相抑郁服药缓解后，药量没动，又放假在家，抑郁可能又发作，这是抑郁突破药物的控制而发作，反映了抑郁的自发性加重，称之为突破性抑郁。需要加强药物治疗。⒓睡眠多：要先看看是否有镇静性的药物要减，例如喹硫平、奥氮平、氯硝西泮，如果没有，才添加觉醒性药物治疗，例如阿立哌唑、拉莫三嗪、氟西汀、安非他酮。⒔慢性躯体疼痛：重性抑郁的慢性疼痛一般是推荐文拉法辛或度洛西汀，但双相抑郁的慢性疼痛，如果再选这两种药，就容易诱发躁狂，所以不能用，宜选用率既镇痛，又不诱发躁狂的加巴喷丁，具体服法是：加巴喷丁第一天300mg/晚，第二天起：300mg/早，300mg/晚。14.內热：气温25—26度左右就要开空调，就是內里热。六味地黄丸8粒，一日二次，内热缓解就可停。15.惊跳反应：有时和她说话的时候总有吓一跳的感觉，这是中枢警醒度升高，用氯硝西泮1mg/晚。14.记忆差：可选用伏硫西汀、石杉碱甲、多奈哌齐，后两者都是拟胆碱药，同一种效应叠加，两种药物的最高治疗量加起来就是过量理论上加重抑郁，实际上并不明显。15.认知障碍：对认知的恢复没有哪种药物是很有把握的，所以不敢说哪种药物何时一定有效。一般是通过提高警醒性来帮助思睡的病人改善认知，例如，鲁拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、拉莫三嗪、伏硫西汀。如果你并不思睡，只是注意力不集中，则改善难度就较大。15.自杀企图：就是在自杀观念基础上，对自杀进行了实际的准备，例如，蓄积安眠药或已经爬上窗户，准备跳楼，应不失时机地住院治疗，无一时无条件住院，应服用碳酸锂300mg/早，300mg/晚。⒗控制肥胖：如果致肥胖药，如奥氮平、丙戊酸钠、喹硫平不能减量的话，可以使用托吡酯（妥泰）或二甲双胍，也可以两者联用，但一般是要一种一种的上，这样能看出是谁在起效果。⒘两头都有风险，顾重的那一头：例如，病人曾服用德巴金、碳酸锂，已经导致肥胖，可现在划手自伤，需要德巴金和碳酸锂增量，肥胖和自伤先顾哪一头，顾自伤。又如，病人曾服用碳酸锂，引起满脸的痘痘，现在有严重自杀企图，最适合用碳酸锂，这时顾痘痘还是顾自杀企图，当然顾自杀企图。17.社交恐怖与懒动：社交恐怖与懒动、认知的处理方向是相反的。社交恐怖主要是通过迟钝情感，镇静来治疗，而迟钝情感和镇静恰好恶化了懒动、认知；改善懒动和认知是要提高警醒性的，而提高警醒性恰好恶化了社交恐怖。所以你要看哪组症状是主要矛盾？⒙药效在减退：不管什么药 如果只是刚开始效果好，后面疗效会慢慢减弱，说明药效在耐受，抑郁在加重。⒚调药频度：一些家长性急，昨天刚调整药物，今天见到无效，就急着要调整，一般住院是3-4天一调，门诊一周一调，因为抗抑郁药快的5天起效（如文拉法辛，慢的2周起效（如氟西汀），要求天天调药就没有道理。有家长问，是否始终要调药？不是的，治疗疗效不好或有不可耐受的副作用，才要调药。有家长问，调药稳定后能否逐步治愈？能，但这里的“治愈”不是指永不复发，而是指无抑郁或躁狂症状持续2个月以上，之后再发作，就算第二次复发。20.氯硝西泮恶化抑郁：.孩子自述睡前有些焦虑（学习能力下降，没自信），加服氯硝西泮0.25mg晚有好转。休息日就可以睡10-11小时，目前处于抑郁期，氯硝西泮这个量是否会加重抑郁？除非氯硝西泮你已经感到它加重抑郁或抑制学习思考能力，而不是理论上讲它可能加重抑郁或抑制学习思考能力，才换。【双相障碍的维持治疗】⒈双相障碍虽然可以治愈，但将来还倾向反复发作，维持用药是防止下一次发作。当然，维持药物治疗比不维持药物治疗，只有复发率高低之分，不能担保终生不复发。2.双相抑郁发作维持服药的时间？双相抑郁青少年（13-19岁）首次发作，就要终生服药，有自杀史的，要终生服药。3.预防自杀的药物：因抑郁想自我攻击和自杀，则服用碳酸锂是不二选择。⒋双相抑郁的药物如果总是吃吃停停，效果当然比从不服药好，但比持续服药为差。双相抑郁病人一般都是停药-复发-再服药-缓解-再停药，如此两三个轮回，才逐渐学会，需要持续服药。⒌什么时候就无需调药：症状缓解，不良反应能耐受。⒍深海鱼油可以补充脑能量，抑郁时脑能量不足，可以用深海鱼油辅助治疗，但只是辅助，不起决定性作用；躁狂/轻躁狂时脑能量过盛，不能用深海鱼油。⒎抗抑郁药可吃多长时间：取决于你的主要矛盾，主要矛盾是抑郁，抗抑郁药就要长期服用（1年以上），直到出现躁狂迹象为止；主要矛盾是轻躁狂/躁狂，则抗抑郁药就不要碰。⒏想停药：有的病家说，“服药服了二年半，觉得精力、学习、社交能力还不如服药前，有些表现其实是药物副作用造成的。我想给孩子停药了”。服药期间你可能体验不到好，但如果停药，将比现在更糟糕。“有个朋友的孩子13-14岁，也是双相抑郁，听说停药坚持按摩运动就好了”。关键是好了多久？在他下一轮疾病未发作前，是好了。⒐宗教：病人对基督教有点兴趣，则可以静心，对病情有益无害。但不能代替药物治疗。【疗效】评价抑郁的疗效是按周计算的，如果按每天计算，则情绪一会好，一会坏，不好作总评价，所以最细一周向医生汇报一次，与前一周比，症状有什么变化就可以了，不是越细越好。越细，说明你归纳中心思想的能力越差。⒈有效：抑郁病人服药后能和同学好好玩了，但仍不看书。算有效，所有有效，就是抑郁改善50%以上，但症状没有彻底消失。⒉临床痊愈：抑郁的内心灰暗感、空虚感、疲劳感消失，情绪平稳，兴趣恢复，无残留症状，自知力恢复，持续2个月以上。⒊社会痊愈，就是在临床痊愈基础上，尚能执行完整的角色功能，学生能读书，成人能胜任原来的工作，母亲能称职的带孩子。如果.能专心地看书一两个小时，但很多时候又不想看，想好好玩，这就没有达到社会痊愈⒋痊愈的时间：抑郁吃药从有效到临床治愈，顺利的话，需要4～6周；不顺利的话，则时间不知需要多长。⒍复燃：如果症状消除，自知力恢复，持续不到2个月就再次发作，叫做复燃；或者症状未完全消除，自知力未恢复，即使持续2个月以上再次发作，也叫复燃。意思是还没有痊愈，就再次发作了。复燃则不算第二次发作，本次发作的病程从前一次发作起连续计算。复发：如果症状消除，自知力恢复，持续2个月以上再次发作，叫做复发，意思是已经痊愈后，才再次发作。复发则算第二次发作，本次发作的病程从这一次发作起计算。如果在治疗药物没有减量的情况下复发，这叫突破性抑郁发作，意思是突破药物的控制而发作。⒍残留认知障碍：病人可以情绪稳定，想学习，但1分钟都看不进去。7.残留动力不足：病人没前进的动力，不敢踏出家门找工作，不敢去闯荡。8.【服药顾虑】1.碳酸锂：服用碳酸锂就爱长痘。⒉查肝肾功能：服用抗抑郁药，只要没有主观症状，就不用定期查肝肾功能。⒉查甲状腺功能3项的意义：10%的抑郁症病人亚临床性甲状腺功能减退，52%的快速循环性双相障碍病人亚临床性甲状腺功能减退。亚临床性甲状腺功能减退导致抑郁难治、加速快速循环，此时用优甲乐则能改善抑郁和情感循环。医生给病人服用优甲乐的剂量是根据甲状腺功能三项的值确定的，家属不要凭空担心优甲乐会吃出甲状腺功能亢进，私自减优甲乐，因为你私自减优甲乐，可能导致抑郁复发和循环加速。优甲乐的服法：理论上是早饭前半小时服用，以增加其吸收，但长期则做不到。所以我们认为，只要规则服用，例如，总是早饭后服用，也行。半个月后查甲状腺功能3项，根据甲状腺功能化验结果调整优甲乐剂量，直到甲状腺功能3项值正常为止。【预后】1.青少年女性双相混合性抑郁的预后：青少年女性双相混合性抑郁经过碳酸锂、帕罗西汀和氯硝西泮治疗，大约1个月后，孩子就会变得好带，不再那么不听话。这个病是反复发作性疾病，以后还会有这样那样的波动，需要终生服药，要有心理准备，由于维持服药，这种波动幅度可能没那么大。⒉童年创伤可以导致终生性对应激比常人敏感，比常人更易陷入不可应对的应激，导致抑郁更易反复发作。⒊抑郁复发是一种倾向：慢性支气管炎到了冬天就容易复发，要是保护得好，躲在空调房里一个冬天不出来，不受凉，也许这一年就不发。抑郁也是如此，保养得好，维持的药物种类和剂量适当，就可能不复发，或复发次数少，复发程度轻。⒊恢复社会功能：抑郁恢复以后，能工作、成家、生孩子。但也有恢复不好的，长期不能工作、成家、生孩子的，例如，慢性抑郁症。⒋情商的发育：部分青少年发重性抑郁，虽然日后年龄增长，抑郁时起时伏，但情商似乎就停留发抑郁的年龄段上，不再发育。例如，五年级（11岁）开始上课注意力不集中，情绪时有低落，其人际关系常识就停留在五年级的认知水平。⒌躁郁循环的预后：随着躁狂、抑郁发作的次数增多，多数是抑郁越发越频繁，而躁狂发作越发较为稀疏；少数是躁狂、抑郁反复坚挺发作，能衰减频度和程度就是好事。⒍7也有长期不能上班上学的：也有治疗来治疗去，还是长期不能上班上学。至于这种是不是落到你家孩子身上，则不敢预先判定，只有试过才知道。⒎⒈急性药物过量无后遗症：精神药物急性中毒，恢复后对后来的记忆力没影响。服药过量抢救回来后，几天后能再服药恢复治疗？这要取决于药物的半衰期（就是药物血浓度下降到一半所需的时间，当过了3.32个半衰期后，药浓度就下降了90%，例如，伏硫西汀半衰期2.5天，2.5×3.32=8.3天，才能清除90%的血浓度，所以在此（8.3天）期间不应再服心达悦。⒉双相导致的记忆力差：理论上讲，抑郁所致的记忆差可随着抑郁的恢复而恢复，但实际上在维持治疗期间，药物可能影响记忆，抑郁可能残留精力和体力不足的症状，也能影响到记忆，所以有的病人在相当长一段时间内，记忆难以恢复到病前，学习能力减退。有的病人试图用持续冥想改善记忆力，但持续练冥想可能诱发人格解体，应当叫停。家长陪伴抑郁病人㈠帮助抑郁病人⒈找工作：在网上找工作，家长不要太主动，如果病人自己不能或不愿在网上找工作，那你帮他找到了工作，他也未必能能胜任。⒉不轻易转学：不到不得已，别给孩子转学，因为每个学校的上课进度不一样，不论转到进度快的还是慢的学校，对你孩子都是一笔不小的损失，转到进度快的学校，则有一段课程被跳过，这段课程在你孩子心中就是空白，你孩子的老同学后来学过了，新同学已经学过了，唯独你孩子没学过。这种落寞只有你孩子自己能感受到，能向谁诉苦？转到进度慢的学校，自然要陪新同学上已经上过的课程，这就是白白浪费时间，相对于老同学来说，你孩子的学习进度变慢了；相对于新同学来说，你孩子学得再好，也不过是留级生似得好，这种损失只有你孩子自己承担。㈡理解抑郁病人⒊不要找挨骂：抑郁情绪多半是早晨重，阴雨天重、月经前一周重，你要是选这个时间节点，跟病人谈不愉快的话题，他难免会生气，发脾气，例如，病人早上躺着心里难受，不想起床，妈妈就说：“你要做好复读准备奥？”病人就大声发火：“什么都和复读有关系”，这位妈妈是找挨骂。⒋不要惹祸：每当你把她当病人时，你什么都能忍；每当你觉得她不是什么都不行时，想对她提出要求时，或不再“忍”了，你就惹祸了。因为病人的 “好”是纸糊的，不能碰的，也就是网络上讲的“玻璃心”，如果你不能准确揣度。例如，妈妈叫她自己学着做点事，当时语气不太好，之后妈妈上班，病人就吞服了20多片氯硝西泮。⒌弱弱地表达：病人病情稳定以后，人还是像一个水瓶胆一样，一碰就碎，所以你始终要小心呵护。你有不同意见，只能淡淡地、弱弱地表达，见孩子脸色不好就收。但不能直接说：“医生叫我始终要把你当做病人”，这样讲他就不高兴了，这不是歧视吗？所只能这样做，不能这样说。⒍训练对挫折的耐受力：有的家长认为，孩子到了社会上，别人不可能处处迁就他，所以想在他缓解期训练一下他的耐受力，但病人经不起训练，容易崩溃，不错，到社会上，别人不可能处处迁就他，他容易崩溃，但回家还有一个避风港湾；如果你坚持这种训练，除了训练不好以外，他不但在外崩溃，回家也没有避风港湾，他就更加绝望，绝望之后的结果你自己知道。⒍对待准自杀行为：病人吞服了20多片氯硝西泮，洗胃后问她为什么这么做，她说这样会让妈妈伤心难过。你妈妈要表示很怕她这一招，说：“你（指病人）要不在了，我也不活了”。表示你（指病人）的存在对我（妈妈）的重要性。这样，她下一次想这么做时，要掂量是两条命的后果，在一定程度上阻滞了她的自杀行为。⒎承受：女儿大了，仍要妈妈陪睡，妈妈不陪，她又想服安眠药自杀。此刻妈妈只有让步，陪女儿睡，也不丢人。你不要用正常人的情感发育来考量病人，有的病人自从病后，情商就停留在起病时，不随着年龄增长而成长。⒏对待威胁：如果家属在与病人的摩擦过程中，病人说，你再这样说你会后悔，这是一种威胁，是要激起不良冲动行为的预兆，家属应该当真，应该表示畏惧而让步，千万不能硬顶。此时不是讲道理的时候。⒐休学复学由他：学上不下去，自然要休学；他想复学，说明症状不重，重了自然就不想复学了。⒑.因交不到朋友而不想去学校：正常人对交不到朋友也会在意，但不至于而因此不肯进校门，说明病人把交不到朋友的感受放大，并由此产生难以忍受的孤独感，按焦虑性抑郁治疗。⒌退学：抑郁时容易做出不利于己的重大决定，如果抑郁病人要退学，退的是一所二本以上的大学，则要慎之又慎，因为退学容易入学难，故不要轻易放弃，可同意他再休学一年，以替代退学。如果2年休学，还是不能上学，再退学也没什么遗憾了；如果是三本或大专，则退学的遗憾要小一些，但退学前应对退学后有一个周密的打算，例如复读、打工、找个简单的工作、自我创业，而不是先退了再说。.1病人.执意退学，不想上。母亲在上学这件事上也是竭尽全力了，既然病人主观上不想上，我也就支持她，不支持也不行了，她一直认为上学是为我上的，没有主动学习能力。答：你做得对。⒍住大学宿舍：病人刚开学的时候与舍友关系都不错，同进同出的，后来逐渐的嫌舍友生活习惯不好，不讲卫生，太懒，这样就会与舍友发生一些矛盾，继之舍友们都不理病人，孤立病人，大约到了开学2个月后，病人会开始跟家人嚷嚷着要租房住。5.不跟病人一般见识：有的妈妈发现躁狂女儿外出回来颈子上有咬痕，疑其在外与男性有性关系，怒火中烧，先质问，后与女儿对打，我说她这是未开化行为；有的妈妈见病人不听劝，说恨不得把她弄死算了，其实都是因为你们没有心里面把她看成病人，所以不能容忍，你真的把他看成病人了，你就不跟他一般见识了，每次你暂时忘记她是病人时，你就忍不住。⒍猜透病人心思，代病人做决定，使病人免去内疚。例如，病人平时学的就不好。怕高考考不好，不敢参加高考，高考当天求妈妈给她一次复读机会，妈妈没答应她，建议她读技校，病人同意了，之后沒负担了，心情也好了这位妈妈就是猜透病人心思，真的复读也没胜算，还受折磨，不同意她复读，是为她做了一次她内心深层想做的决定，又避免了她自己不愿复考大学的内疚，“是我妈不让我复读的”。当然，只适合那些你估计复读也没希望的病人。⒎对付不肯服药：混合性抑郁比纯抑郁对服药更不合作，纯抑郁只是不相信药物治疗有效，对治疗消极，但不会强行抵制，混合性抑郁因为脾气大，有时会强行抵制吃药。这时你要顺着她的烦恼去劝说， “她特别恐惧人多的地方”，就说吃了这药就不怕了；她喊“头疼”，就说吃了这药头就不痛了；他喊“睡不好”，就说吃了这药就睡得好了；她怕肥胖，就说这药是减肥的。如果抑郁+易激惹而暂时不肯服药，只能等待，等易激惹平静后，又能服药。另外，可购买德巴金口服液，在不肯服药期间，可以暗服15ml，一日二次，以代替德巴金片剂。即使不能规则服用，也比一点不用药为好。⒎放药盒的小格子里：一些病人服药不主动，人又在外居住，所以家长经常会买一种可存放一周药的药盒，事先将药排好，让病人每顿服用一个格子里的药。这对大部分药物是没有问题的，但对德巴金则有问题，因为德巴金这种药特别容易潮解，在药盒小格子里多放几天，拿出来就粘手，所以德巴金需临时从药瓶里拿出来吃，你看德巴金的药瓶子不好开，就是供密封用的。⒏不逼病人学习和工作：家长要把抑郁理解成脑能量代谢不足的一种疾病，看到病人懒动，就不会逼她学习和工作了。听听病人是怎么说的吧：“我连躺在床上当废物都会想不开，身上难受的想死，更别提去应付工作、人际了。家里人又完全不理解，逼我去工作，拿我和以前不如我的人比较，让我发疯、想不开。”所以能不能学习和工作由她自己决定，能撑就撑，撑不动就歇，药物也在积极治疗。⒐为什么总看手机不学习：一是主动注意力减退，定不下心来看书；二是又觉醒，一时又睡不着，只好看手机，消磨时间，并非喜欢手机内容。如果在旧时没有手机的年代，那就是看电视，没有电视的时代，那就看报纸。⒐不让病人长期独居外地：双相抑郁一旦发作，不算事的小事，对他也算是超强应激，所以是经常需要家人在身边照顾的。他们一旦抑郁缓解，就自以为不会再发，从而兴冲冲地要出国留学、异地上大学，等到抑郁再次发作，家人才感到鞭长莫及，不能及时的照顾好他，故双相抑郁不赞成出国留学，不赞成异地上大学，不赞成长期驻异地的工作。⒑说话有温度：每次我们对你提高要求时（例如让你自己穿衣），就是以为你病情好转了，如果你觉得吃不消，那就是我们高估你的健康水平了，不是嫌你懒；每次我们对你零要求时，其实是以为你病情重，才不敢对你有所要求，没有说放弃你的意思。让家庭内的交流有温度。而不是说，“想死就去死，烦死了”，你这样说，真会引起病人愤而自杀，会让你后悔一辈子。11.凡是有过自杀史、爬窗户要自杀，扬言要自杀的，只要家不住一楼的，对外窗户上一律装护栏。不要指望他跳楼再紧急去抱，因为发现了才能抱，发现不了呢？ 12.不赞成学驾驶：双相抑郁病人如果恢复不全，每天一顿饭、一顿药、一个网，再加很无聊，想学驾驶，家属应不赞成，主要不是能不能学会的问题，就怕学会后，将来发躁狂，又服用干扰驾驶的药物，明明不能开车，他非要去开，而且还飙车，那时出了恶性事故，赔的钱可能是学驾驶的几十倍。⒓.药驾：病人服用镇静性精神药物，是不能开车的，如果病人硬要开，家属劝之无效，只有想个什么办法，“让车子出故障”，开不起来。⒔起不来床是药源性困倦还是抑郁？如果睡得挺好，就是早晨起不来，心里还难受，情绪不好，这是抑郁；如果只是疲倦，起来后没有情绪不好，这是药源性困倦。⒕说话不算话：抑郁晨重夕轻，晚上由于心情好转，会信誓旦旦地说，明天去上学，到了次晨，由于抑郁加重，又不肯去了。也有的抑郁是晨轻夕重，上午心情好，同意下午去医院，或晚上出去吃饭，到了下午或晚上，由于抑郁加重，就不想出门了。也有比较长程的说话不算话，这是因为说时抑郁轻，做时抑郁重。例如，连续两年高考报名，最后都未去考。这都是抑郁轻时承诺，抑郁重时不能兑现，这不是他能控制的，不能说他是品质问题。⒖为什么只说不做：病人仍每天写日记，鼓励自己努力学习，但写完还是不去学习，因为精力不足。精力不足导致力不从心，所以承诺过的事情又不去做。例如病人嘴里答应几点钟去写作业或听网课，到点了又不去。病人说想高中毕业，但他就是不去学校。总是说得很好听，没有实际行动，这是精力不足，力不从心，一些病人抑郁情绪已经缓解，但精力可以迟迟不恢复。抑郁加精力不足时，病人会自暴自弃：“呆家里挺好，废人一个，打算啃老”。精力不足可衍生拖延，例如，“今早7点多喊她起床并帮她穿了衣服，她无反应，至目前还是没有起床。”“在家泡澡很久。”你可别骂她逼她，这是她精力不足。⒗为什么做的很好，但自诉抑郁呢？病人可能上学早早到校，早上一点也不拖拉。在校主动交朋友、做值日。可是她自述抑郁严重。因为不是每个病人的空虚感（抑郁）与乏力感（因感到累而不能上学）都是平行的。或者即使最初是平行的，药物治疗以后，乏力感缓解，但空虚感没有缓解，就会出现客观做事正常，主观依然感到抑郁。⒘家属不直接与病人对象讲病情：家属不直接与病人的对象讲病情，讲了对象谈吹了，病人会怪家属。只有等恋爱谈到一定程度，由病人在适当的火候予以婉转地表达，病人自己承担表达的后果，怪无可怪。⒙病人发怒时你要认怂：因为病人不上学，母亲说她的话很难听，她要跳楼自杀，母亲拼命抱住，病人说，看在我们母女感情还好的份上，你让我跳过去，母亲说只要你活着，病人后来冷静了。试想，如果病人要跳楼，母亲赌气，不上去抱住，将是什么结果？18.家长对病人的期望：病人对自己学习成绩期望大，但实际能力达不到，家长应该持什么态度？不给他框死，还是让他自己决定，则任何人都不怪。你给他安排进轻松一点的学校，他最初会不屑与这些同学为伍；后面由于自己不能努力，还不如这些同学，还是不开心。19.为什么抑郁病人与同伴旅行回来经常有怨气：因为同伴不理解抑郁病人的体力不足，总是按照正常人的体力去玩，如果病人拖拖拉拉，同伴就嫌病人不给力；而病人呢？心知自己体力不足，又不能讲，只有尽量跟上同伴的步伐，跟一个小时、两个小时已属勉强，如果跟两三天，那真的吃不消了。所以回来就有怨气。下次再也不愿跟同伴出去玩了。20.家庭无压力：病人担心自己复学问题，妈妈给孩子托底，无论孩子什么决定，父母都接受支持，复学妈妈陪读，休学就安心在家把状态调整好。21.对他的学习热情：如果已经休学，却想在社会上学这学那，计划多变这，应当谨慎对待，因为学任何一样专业，都是要有不菲的投资的，等精神状态接近稳定，再做决定。9.正由于病人是玻璃人，不能碰，所以家人只能让着她，不能像正常人那样，给他进行锻炼成长。只能讲好话。22.23.是善待还是虐待，不是家人自己说了算，而是看病人自身的心理感受，如果你的要求过高受到她的抵触，那就算是虐待，如果你的要求过高，你感受到的是妈妈的爱，那就不算虐待。24.如果抑郁重到病人上不下去，他会自动提出休学的，此时如果不休学，就加重抑郁。休学只是缓解学业压力，但真正的康复主要是靠药物治疗。25.认识：就巴望着减药了，真心不想再加药。这种想法是不对的，加药减药都是为了治病，吃药又不是肯德基，想吃就吃，不想吃就不吃。26.观察：如果病人像小孩子黏家人，可能提示有不安定感，属于焦虑范畴。27.全和无性格特征：患病后休学，天天说想上学，家长联系的几所学校孩子都不满意，不肯去。家长先去上了再说，有机会再换。孩子不同意，这是“全”和“无”的性格特征。28.判断：只玩游戏，不看书，说明没有重到只能睡觉，不能起床的地步，但也没有好到能主动注意集中读书的地步。28.理解：抑郁在改善期间，为什么晚上劲头很大，不肯早睡，因为抑郁症晨重夕轻，所以更珍惜晚上的好时光，病人会说，“晚上这块时间是属于她自由放松的时间”躁狂由于注意转移，这会认为这事重要，下一会就认为那事重要，所以经常改主意，因而说话不算话，例如，上午说好下午去医院看病，到了下午打电话来说，自己去上海出差了。29.大人让她做点作业，她说别谈学习，现在我能活着就不错了-----尊重她的感受，是真的这么回事。利培酮1mg/早，苯海索2mg/早（静坐不能再用）。还有我觉得现在很多悬疑，玄幻，暗黑，恐怖的作品对敏感，情感增盛类青少年是不适宜的-----是果不是因。是青少年抑郁病人就好这一口。不能怪这些作品，是先有市场，后有作品的。或许这些作家就有抑郁情感，他能升华为作品。就像是病人跳楼，不能怪楼为什么建那么高，为什么学校不事先装好护栏一样。30.昨天晚上写了遗书，今天早上有企图跳楼行为，说是不想因为她的而害了我们-----碳酸锂300mg/早，300mg/晚，德巴金500mg/早，停安非他酮（该药增加激动性），立即住院治疗。跟她讲，你死了，全社会的人都说是你妈害死了你，你自sha，等于是把你妈也折sha了.用道德绑架她。17女晚上还是要陪睡，这几天要么咬母亲在肩，要么趴母亲身上，摸母亲，摸得母亲很不舒服----这是依恋母亲，你得接纳她，这只是一个过程，不到2个月就会自动消失；如果不接纳，则这一情节始终没有得到满足，始终不能成长。【自我照顾】⒈命为重，辱为轻：我们现代人，每个人都是从小考到大的，由于小学和中学都是跟着老师的思路学，按照老师的思路考，所以孬好总能及格，逐渐就形成考试就该及格的惯性思路，可是社会上的考试，有时就是为差额目的而设置的，就是要通过考试刷掉一批人，所以社会应聘的考试，只能尽力而为，考过考不过，你并没把握。你也许很要强，那为什么别人能考过，我为什么考不过，我也不比他们差！话是这么说，你总的水平不比别人差，但你应该承认，每个人平时关心的方面不同，就连看报纸、看手机头条的选择都不同，所以天长日久，知识体系就有了差异，而任何考试都不可能是全面的测试一个人的知识，所以，可能你这张卷子考得好，我那张卷子考得好，这就导致你事前不可能对考成功有把握。如果因为考试失败而羞愧自杀，只能说明你涉世未深，没见过风浪。如果连考试失败都要自杀，那被拘留的、坐监狱的岂不更要自杀了？你为考不及格要自杀，说明你还不如那些被拘留的、坐监狱的人意志坚强。如果因为抑郁难过而想自杀，则应该多想一想，你的自杀将会给家人带来什么后果，家人日后如何面对社会。⒉走出心绪不良：就是老想过去或现在不愉快的事情，导致不幸福和不愉快。如果你能活到100岁，则等于活36500天，每过一天，就是36500天减去一天，你想不愉快的事多一天，等于是自愿进不愉快囚笼多呆一天，正常情绪的生活就少一天。每当想到不愉快的事，就应提醒自己：“活在当下，不要自进囚笼”。杜甫讲：“人生不快十八九，能与人言仅二三”，说明每个人都会有许多不愉快的事，而且不可能都去报复，所以郑板桥说：“难得糊涂”，就是以忘掉为能，即使不能真的忘掉，也要把它放进意识边缘。如果对既往的受辱“永远也不允许自己忘记”，那就是还没被不愉快折磨够，等到被折磨够了，他就会说，我要是能忘掉就好了。一些成人都是以工作狂的形式把时间排满，尽量不让自己歇下来，为什么？因为一歇下来，就会想不愉快的事，既坏了心情，又耗伤了精力。当道理都知道，但仍控制不住地去想时，可以服用碳酸锂0.3/早，0.3/晚，或德巴金500mg/早。⒊上课打盹：如果经常上课打盹，听课断断续续，就不是好兆头，因为上课就像是链条一样，是一节一节联在一起，你一节不拉，心里才有底，如果一节课断了，则上下关联就断了，你心里就发虚。而且正常的青少年如果不缺觉，是不会上课打盹的，如果打盹，则要问你早晨起来时心情怎样？警惕抑郁的复发。⒋挑食和肥胖：你可能觉得一日三餐都想在外面吃，觉得她爱美食就跟女人爱买衣服一样，爱好不同，快感相同。其实是不对的。你想想，抑郁病前像不像这样爱吃，加用喹硫平前像不像这样爱吃，你的同学、朋友是不是三餐不吃家里的饭。如果大家都这样，你就是正常的。爱吃就会胖，你看大街上那些胖子，胖的脸都凹进去了，膀子比一般人腿还粗，难道是生来的吗？难道她们喜欢胖？至少是有一段时间吃出来的，再加上习惯性多睡，就更容易胖了。你为什么喜欢吃烤肉，因为吃烤肉1串，相当于吸烟50支的尼古丁，所以吃后有松弛作用。⒌如何节制贪吃美食：病人往往到外面吃爱吃的，会吃到撑。因为一旦胃口开了，就停不下来，要节制量就比较难。可以到外面吃以前，先啃一根玉米，再喝一大杯水，然后去吃，这样能减少在外面吃的量。因为玉米吸收很慢，不易发胖。⒍别给自己添堵：事前估计没有成功可能性的事情，就不要去碰，否则是给自己找不愉快。例如，一年没去上学了，还参加什么会考？参加了，必然是考不出来，考不出来想跳楼，这不是自找的吗？⒎对开学的恐惧：一般见于休学后即将复学的青少年，因为久不上学，再上学怕跟不上课程的节律，另一方面，因为休学，是跟下一届班级，同学陌生，怕处不来，但实际上，这种担心是多余的，许多同学担心一个假期，怕上学不适应，上学第一天，大家在一起一哄，担心就烟消云散了。如果进校紧张的话，可进校前半小时临时服用阿普唑仑0.4mg，估计也就开始几天害怕，后面就好了，好了就不要服用了。⒏玩游戏：三种情况，一种是在入睡以前，玩一会游戏，等困了再睡，以节省催眠的时间过程。实际上不是越玩越困，而是越玩越清醒，加重失眠，透支明天上午的时间；第二种是在读不进书时，玩一会游戏，算是一种休息，其实越玩越疲劳，根本达不到休息的目的。第三种是正经事做不下去，只有玩游戏打发时间，其实自己玩的也是心不在焉。⒏便秘：双相抑郁病人有一部分人不爱吃蔬菜，不爱运动，经常便秘，多吃香蕉、麻油、蜂蜜，有利于大便。⒐留有余力：尽管你现在双相抑郁好了，但这个倾向反复发作，甚至你不惹它，它也自发性发作，你疲劳、熬夜，就更容易促发，知道这一点后，你学习用功时，就不要那么拼，要留有余力，否则就容易疲劳、熬夜和复发。例如，一位双相抑郁女病人休学一年，近14天恢复上高一，能好好写作业，每天睡眠5小时，看人做题做的很好时就有点心慌，我就告诉她，按照现在每天5小时睡眠，能撑完高考的可能性是0%，撑完本学期的可能性是2%，撑完2个月的可能性是5%，剩下来的就是抑郁-休学的可能性。如果你能保证每天8小时睡眠，保证有序的、轻度的、积极的紧张状态，就已达到身体能承受的最佳状态，超过这种状态，就增加抑郁-休学危险性。并将正在服用的舍曲林50mg/早改为艾司西酞普兰10mg/早，理由是⑴舍曲林会造成16%的失眠，所以睡5小时而不疲惫，与舍曲林有关；艾司西酞普兰不觉醒，有点倦意，所以对增加睡眠有帮助；⑵艾司西酞普兰的抗焦虑效应强于舍曲林。⒑不喝奶茶：喝奶茶就大脑兴奋影响睡眠，说以后坚决不能喝了。11.学校恐怖：有些场所本来是中性的，例如学校，是不会引起害怕的，可是如果在这方面受过挫折，例如休学过，就会引起害怕，在形成害怕性条件反射后，想起学校这两个字都怕。此时需要用抗焦虑治疗，例如阿普唑仑0.4mg一日二次或奥卡西平（曲莱）150mg/早，150mg/晚。往往是越临近开学越怕，其实这是主观害怕，不想它就不怕，越想越怕，许多学生都是复学前很害怕，复学后头一天，同学们在一起一哄，再也不提害怕的事了。这种感觉就跟小时候打针一样，是针没有打进去以前害怕，真正针打进去了，倒反而不怕了。抑郁的意志减退时，想做一件事，又怕做，怕的应对方法是什么？怕的应对方法是“躲”，也就是回避。一位大学生在这天，对学校里排满的课不敢去上，自己却去动物园逛了一圈；一位大学生面临即将到来的考试，怕复习，于是到游戏厅使劲地玩游戏；一位女博士生一想到写论文就害怕，此时就专心去练舞蹈。他们不是不知道当下该做事，而是因为意志减退怕做这件事。最终还是还是因为复习时间过少而考试失败，或完不成论文而不能毕业，所以，这种回避方法是消极的，只是暂时麻醉自己，使没有解决的问题变得更加突出。事情临门，不管你有多害怕，也要硬着头皮面对，狼进了房间，你害怕地把头捂在被子里面，狼就不吃你啦！你只有拿起棍子乱挥，狼才不敢靠近你。你拼命玩游戏，时间就停止了？考试就不逼近了？12.总是纠结过去的事情------心绪不良，是轻性抑郁的表现，碳酸锂和德巴金对心绪不良效果好。偶尔的一次说他认识的同学考得比他好，就揪住不放，爱争理-----要强，这将使他将来遇到更多的应激，成为将来易发抑郁的原因。怕自己犯抑郁的表现让同事发现，在同事面前表现出开心的积极的样子，感觉心累----微笑型抑郁⒒洞察抑郁残余症状⑴早晨一过性情绪低：如果早晨被叫起后半小时内心情有点低，起床活动后情绪缓解，这是抑郁晨重夕轻的轻型表现。⑵孤独感：白天家里没人就感觉浑浑噩噩，做事情没有动力，也不想去做任何事情，只有到了晚上家人回来才会好，说明孤独就不能自发激活情感，只有旁边有人才能激活情感，属于轻度抑郁。⒓自我成长：问：“自己为什么要得病，以后没对象没工作的。”这话就不讲理了，又不是你想得这个病，但这个世界有很多事情不是以你的意志为转移的。既然来了，不管你愿意不愿意，就得面对，治疗，就是不能完全治疗好，也得接受事实。【成家和生育】有的女病人明确表示以后不会结婚生孩子，觉得婚姻很恶心，孩子很麻烦。这是抑郁残留的意志减退在起作用，作为一种观念，明知其不正常，但很难有力的治疗。⒈谈对象：如果你临近结婚，纠结怎么告诉对象你的病情，担心告诉对象后，他（或她）会离开你。你就告诉对方，我一度情绪不好，后来经过治疗，恢复正常了，现在怕复发，还在用药维持。⒉遗传：双相障碍的遗传率比重性抑郁症的为高，35岁以前患病的遗传率比35岁以后的为高。⒊带药怀孕：服用氟西汀可以怀孕，没有致畸的证据，尽管有报告氟西汀的流产、早产机率稍大。如果能换成安非他酮75mg/早，抑郁控制不住可增至150mg/早，则对怀孕更为安全。怀孕期间也可以服用奥氮平，但奥氮平增加食欲，如果放开吃，只怕怀成巨大儿，引起肩难产，所以不能想吃多少就吃多少；可另一方面，怀孕就是要增加营养的，否则胎儿发育不良，所以又不能过度节食。就是既要吃饱吃好，又不能过度贪食。【青少年抑郁的二级预防】精神疾病的一级预防是无病防病，二级预防是有病早治，三级预防是减少精神残疾。抑郁症和双相障碍病因不清，所以做不到一级预防，只能做到二级预防和三级预防，这里只谈二级预防。⒈中学生的自杀和自杀想法：普通人群0.01%的自杀死亡，0.1%的自杀未遂，中学生中6.5%的做过自杀计划，从20%想过自杀，故我们每看到一个中学生自杀死亡，就有10个人已经实施了自杀，只是没死掉而已；我们每看到一个中学生自杀死亡，就有650人做过自杀计划，我们每看到一个中学生自杀死亡，2000个人想过自杀。这么庞大的自杀预备队我们发现了吗？没有，没有发现怎么帮助他们？连靶子都没找到，你往哪放箭？⒉中学生自杀的原因：表面上看，中学生自杀是学习压力过大所致，实际上，学习压力过大只是诱因，不是原因，因为绝大多数人在同样压力下，不是没有自杀吗？而且自杀并不是班上学习成绩垫底的，而垫底的按理说压力更大，可是他们没有自杀啊。其实，中学生的自杀多数是抑郁症或双相抑郁引起，少数是混合性抑郁引起（悲愤而自杀）。⒊抑郁症有多频发：抑郁症的终生患病率男性10%，女性20%，时点患病率男性1%～2%，女性2%～3%，这就意味着，一个班50人，此时此地，就有一个抑郁症患者，我们发现了吗？没有。当听到某个学生跳楼了，才知道这个人可能是抑郁症，这时再做诊断，已经晚了，因为人已死了。再回头看看眼前的学生，个个正常，你敢保证他们下一年没有跳楼的？不敢，因为轻度抑郁是隐蔽性的，今天没抑郁情绪，明天也可能有。⒋学校已有的预防措施：中学生有心理课上，课上也有“管理情绪、保持乐观”部分，这是与抗抑郁心理治疗最接近的部分了。由于只是正面引导，而不从反面多举例子，强调血淋淋的后果，所以不易引起学生的重视，被学生讥为废话。许多中学已配备了心理老师，去心理老师那里咨询的，恐怕只有轻微的焦虑、抑郁会去，真正重症的反而懒得去了。心理老师没处方权，发现重一些的抑郁只能转走，这就导致学生觉得心理老师没解决实质问题，自己还暴露了隐私，导致咨询的回头率较低，心理老师不能追访咨询后的效果，得不到经验积累，水平得不到提高，学校也无法考核他的绩效，也不易为学校所重视。⒌问卷筛查与抑郁知识普及：你说我搞问卷调查，学生会说实话？我抑郁，你会给我治疗？你不给我治疗，叫我去精神病院看病，那我不就是个疯子了，那大家都知道我是疯子了，我不干。所以，在学校，能救他们的就是让他们知道：什么是抑郁情绪，到了什么程度需要去看医生。那么，什么是抑郁情绪呢？就是一种空虚感，平时的兴趣、快乐、欲望、价值好像被负压抽走了一样，负压抽的心里被揪的难受；当这种难受影响到你的生活和学习时，就要去精神科医生那里看病。建议在初一的语文课本上设一节，专门讲抑郁情绪和抑郁症病人的故事，这节课的意义在于，使1/50的在校生立即就能用上，10%的男生终生能用得上，20%的女生终生能用得上，这还不值吗？