南京脑科医院精神大科科普号

四种生活态度没心没肺的人生活期望是少付出、多收入、财源多、又不辛苦，哪来这样的好事？可是做这种白日梦的人却多得去了。被社会讥为“胸无大志的俗人”。悲观的人生活期望是熬，上学上的好吃力，期望赶快毕业；上班上的好累，人际好复杂，期望早些退休；退休了又觉得孤独，不知时间该如何打发；如果有个慢性疾病，就希望早死早了生，他们更相信：“人生就是经历劫难”的观点，更愿意听佛教的布道。乐观的人生活期望是追求，少年是追求鹤立鸡群，青年是追求更高的学历，中年是追求成功的事业，晚年是追求事业更加丰满。这种人生活充实，你一定觉得他是我们学习的表率，不一定。他一生追逐的就是被别人承认、被别人尊重，而很少照顾自己的感受，他们超常努力、刻苦，透支生命而不自知。前段时间，报纸上报道一位作家因脑溢血而65岁突然逝世，他死前同时在写6本小说，反映他的生活极为充实、忙碌、乐观。但我觉得，脑溢血的基础是高血压，高血压的重要原因就是劳累，他是精神至上主义者，但他好像没考虑过：身体不存，精神焉附。木讷的人生活期望是安稳，上学成绩过得去就行，上班业绩过得去就行，人际不种恩，不殖怨，退休了怕孤独，再干几年打发打发时间，总是以低成本，换取相应低收入，这种人看起来有点迟钝，实际由无为（学习、工作不努力）到无不为了（达到延年益寿的目的）。

谵妄知觉障碍+意识清晰度下降=谵妄，这里的知觉障碍指的是幻觉和错觉，意识清晰度下降是指注意减退、定向障碍、事后遗忘。㈠症状的树状结构谵妄时的大脑功能抑制，可依次解释注意减退、幻觉妄想、一般性认知损害、感觉-运动障碍。⒈注意减退：是对内和对外的专注能力减退，引起⑴错觉：谵妄对外专注能力减退，导致对视觉、听觉的灵敏度减退，加上大脑功能抑制，对视听信号的加工能力减退，从而产生歪曲的知觉，即错视和错听，所以谵妄易引起错觉。因为听觉灵敏性减退，病人认为别人也会像他一样听不清，所以说话声音变大，唯恐别人听不清；⑵定向障碍：谵妄对外专注能力减退，导致对标志时间度过的事件（如一日三餐）识记减退，所以对时间的度过缺乏概念，易引起时间定向障碍；注意减退对经过的地点忽视，导致对新到的地点出现定向障碍。⑶思维不连贯：谵妄的对内专注能力减退，导致对刚才的联想识记能力减退，进而忘记刚才的联想，下面再说话题时，与前面的话题自然就脱节，导致思维不连贯，如果说几句就遗忘，导致段与段的不连贯；如果说一句就忘一句，导致句与句的不连贯；如果说一词就忘一词，导致词与词的不连贯。⑷事后遗忘：注意减退导致识记能力减退，故谵妄缓解后，对谵妄的过程遗忘。⒉幻觉妄想：⑴幻觉：当大脑功能抑制时，禁止潜意识内容进入意识的能力下降，当潜意识深层内容经装后进入意识时，意识不认识这是自己的联想，而误认为是外来的知觉，表现为幻觉，当病人看到恐怖性幻视时，就会采取逃跑或攻击行为。 同时那为什么谵妄时经常见到的是恐怖性幻觉，而精神分裂症时经常听到的是言语性幻听呢？因为谵妄时大脑功能抑制，禁止潜意识内容进入意识的能力下降，所以被压在潜意识深层童年时最恐惧的内容或年轻时的精神创伤都翻出来，所以形成恐怖性幻视；而精神分裂症则是一方面皮质边缘通路功能减退，导致禁止潜意识内容进入意识的能力下降，另一方面是中脑边缘多巴胺通路功能亢进，多巴胺是增加欲望的，潜意识里的欲望增加，通过变形的方式更主动地进入意识，例如，害怕别人讲他坏话，却听到别人讲他坏话；爱某异性，确听到那个异性对他表达爱情。⑵妄想：当潜意识浅层内容经化装后进入意识时，意识认识这是自己的观念，但由于大脑功能抑制，判断能力减弱，接受自我观念的暗示性增强，故不经判断就相信了这一观念，形成一过性妄想。⒊一般性认知损害：谵妄的大脑功能抑制，导致⑴联想变慢，语速随之变慢； ⑵计算能力减退，尤其是100连续减7时，病人因皮质很快疲劳而出错；⑶定向障碍所致困惑感：由于脑处于抑制状态，当枕叶-额叶腹侧通路功能抑制时，对原先熟悉的人物和场所就不再认识，出现人物和地点障碍，这就会导致病人困惑，表现两眼发直、没神。⒋感觉-运动障碍： ⑴昏暗感：大脑功能抑制导致视觉背景昏暗，故病人常把白天说成晚上；⑵口齿不清：大脑功能抑制导致精确运动能力减退，表现口齿不清。㈡梦与谵妄的相似性医生不能亲生体会谵妄的滋味，所以对谵妄的认识总是隔靴搔痒，似是而非。但医生都做过梦，而梦与谵妄有很大的相似性。⒈ 错觉：当做梦时有外界刺激时，做梦人会把这种刺激歪曲化，例如，做梦时感到会场乱哄哄的，醒来听到外面下大雨的声音，这就是做梦人把听到的雨声转化为会场乱哄哄的声音，这是错觉。谵妄时也常有错觉。⒉幻觉：做梦时，外界没有刺激，但梦境中却能看到或听到有人与你说话，这是幻觉。谵妄时也常有幻觉。3．情节脱节：做梦时只意识到眼前的情节，对此前几分钟的梦境已经模糊或忘掉，对前面梦境忘的越快，后面梦境情节脱节的就越快。故梦的情节经常是前后不连贯的，无逻辑的。谵妄的思维不连贯也是这个道理。⒋时间定向障碍：由于梦的前后情节不连贯，所以对时间的流逝无法正确估计。当谵妄时，由于注意减退，对作为时间标杆的事物只是间歇性地模糊认识到，所以无法正确估计时间的流逝，故谵妄病人对时间定向障碍很敏感。㈢每个症状对诊断谵妄的价值单独的错觉、幻觉、妄想对诊断谵妄并无意义，只有加上意识障碍的证据（如注意减退、定向障碍、事后遗忘中的一项），才对诊断谵妄有意义。思维不连贯是依赖于意识障碍背景才得以确定，所以不能指望思维不连贯来诊断意识障碍，否则就成了循环论证；出现语速慢要先排除抑郁；出现注意减退、昏暗感和困惑感要先排除人格解体；出现口齿不清要先排除中风引起的言语运动功能损害；急性计算减退考虑意识障碍，慢性计算减退考虑痴呆；急性定向障碍考虑意识障碍，慢性定向障碍考虑痴呆；阶段性遗忘考虑意识障碍，进行性遗忘考虑痴呆。㈣谵妄比意识范围狭窄⒈比朦胧状态：谵妄和朦胧状态都有意识清晰度下降，都有错觉、幻觉、妄想。但朦胧状态因为注意狭窄导致意识范围狭窄，屏蔽了高级思维，缺乏辨认能力；屏蔽了高级情感（对法律的畏惧），缺乏控制能力，所以更容易情绪不稳，比谵妄更易感犯罪。注意狭窄是大脑皮质局部的抑制，这种抑制易扩散，导致病人易感深睡，有的病人在犯罪现场就睡着了，有的病人在精神检查时思睡。因此认为，朦胧状态比谵妄的意识障碍程度更深。⒉比神游症：谵妄和神游症都有意识清晰度下降，但谵妄有错觉、幻觉、妄想，而神游症没有。神游症因为注意狭窄导致意识范围狭窄，屏蔽了传记性记忆，病人就不知道自己的履历；屏蔽了自我身份，病人就不知道自我身份；屏蔽了对熟人和熟地的识别，病人就对眼前的一切陌生，所以离开 “陌生地”，去寻找归宿地，开始了漫游。而谵妄尽管有意识清晰度下降，但没有完全屏蔽传记性记忆、自我身份和对熟人和熟地的识别，故不会漫游。谵妄比神游症的精神病症状多，但神游症比谵妄的局部意识障碍更深，仅从意识障碍的程度来看，神游症比谵妄为重。谵妄与意识范围狭窄的严重度由轻到重依次是谵妄＜神游症＜朦胧状态＜梦游症。㈤波动性谵妄是动态的，其纵向特征有三，一是谵妄可以瞬间波动，时而清楚，时而糊涂，这是脑能量处于刚刚能代偿的边缘，所以你刚刚问他时，他尚能对答，你连着几句话一问，他的脑就疲劳了，然后就心不在焉，不予回答或答错，所以你不惹他尚好，一“折磨”他，谵妄就出现了；二是谵妄昼轻夜重，这是因为刚刚醒来，脑尚充满能量，到了晚上，能量耗尽，谵妄加重；三是谵妄缓解或恶化，有可能一觉醒来就正常了，如果病因不除，持续加重，则谵妄可能向精神错乱状态甚至最小意识状态方向转化。㈥常见于哪些疾病谵妄既常见于脑器质性精神病、药物中毒。也常见于躁狂。⒈脑器质性精神病：最常见的是脑血管病所致谵妄，次常见的是痛性谵妄。如果原有痴呆，更易感谵妄，因为痴呆是慢性认知障碍（有注意减退、近事遗忘、定向障碍、计算障碍），谵妄是急性认知障碍，故痴呆易感谵妄，而谵妄发作又加重痴呆。例1:男，82岁，脑血管病伴有高血压和Ⅱ型糖尿病，每晚说胡话：“赶快去粮食局开会”；“军长来看我了”；“被敌人包围了”；“我掉在坑里，快扶我起来”。次日白天意识正常，对昨晚的事大都遗忘。例2：女，90岁，原有痴呆，1个月前不慎跌倒，左股骨颈骨折，行骨折内固定术，手术前后小便失禁，不认识身边的人，偶尔把女儿叫姑姑，昼夜睡眠颠倒，夜里喊叫不停，或说些让人听不懂或请不请的话，甚至说已去世多年的人来了。⒉药物中毒：当服药剂量过大或通过药物相互作用导致血药浓度过高时，出现意识清晰度下降（例如不认识人、说话听不懂）和可疑幻觉证据（例如话多、又说又笑）时，则要考虑药源性谵妄，药源性谵妄以抗胆碱能中毒引起的谵妄为常见，外周出现尿潴留也提示抗胆碱能中毒。病例:男，18岁，服用阿米替林+氟西汀剂量不详，两天后晚上把路上的小汽车看成救护车，刚睡下又起来，入厕解不出小便，入睡前意识模糊，两手摸空，仿佛在捉虫子，次日遗忘。⒊躁狂：谵妄也常见于躁狂，后者容易被忽略，因为教科书上告诉我们，谵妄是脑器质性精神病指征，所以，我们习惯性一旦判断谵妄，就考虑是脑器质性精神病；如果脑器质性精神病的病因找不到，就宁可不诊断谵妄，以免逻辑上对不上。实际上发现，谵妄常见于躁狂。当躁狂出现语无伦次，毁物伤人时，我们会想到可能伴有妄想幻觉，可是，如果症状缓解，病人不再记得这段时间的事，则要考虑是谵妄性躁狂。病例：女，26岁，之前有躁狂-抑郁循环发作史，诊断双相障碍。十几天前被辞退，不愉快，说自己帐户里的钱可被人用意念盗走，说父母不是她的父母，疑有人喝脏了她的茶杯而反复清洗，吵闹，且不肯服药。近两天安静下来，除了“帐户的钱可以被人用意念盗走”外，对其他症状都不记得了。这是谵妄性躁狂。有时是上一次诊断谵妄，并没有找到病因，对症治疗缓解出院；下一次精神失常就诊，才诊断双相障碍，追溯上一次谵妄，重新诊断为谵妄性躁狂。病例：男，48岁，1.5年前侄子陷于传销，被骗损失几万元，病人受刺激而急性起病，说嫂子是坏人，母亲是佛，外走，眼发直，自语内容听不清，住院诊断急性短暂性精神病，用利培酮2mg一日二次，住院7～8天时才莫名其妙发现自己在住院，住院13天好转出院。目前失眠，发呆，反应迟钝。精神检查发现：不想干活，没有劲，心情不愉快。1.5年前发病时感到自己很能耐，谁也不如我，心里憋屈，压力大，只记得谁来过，谁来做什么不知道。诊断为双相障碍（抑郁状态），而上一次发病是谵妄性躁狂。㈦主要治疗方法⒈奥氮平：老人用量2.5～5mg/d（起始量宜低），成人用量5～10mg/d，通过抗精神病作用治疗幻觉、妄想、通过镇静作用治疗话多、紧张、攻击和逃跑行为、改善睡眠。2.加巴喷丁：，用量100～300mg/d（起始量宜低），可治疗疼痛，促进睡眠，但剂量稍大则易感尿床。

抑郁症的意志减退涵盖哪些症状？意志减退的定义是克服困难的心理过程减退。这话听起来似懂非懂，实际上归纳起来，就是个“怕”字，其中常见3怕，次常见3怕。㈠常见三怕⒈怕动体：抑郁因为无体力，所以懒起、懒动，懒外出。为了节省耗能，但又必须基本生活，故只有节省步骤，例如，冬天起床后只穿棉毛裤，宁可开空调，也懒得再穿棉裤；本来要刷牙洗脸后再吃饭，现在刷牙洗脸就眠了，直接吃饭，相当于电脑的“节能模式”。怕动体还能引起犹豫不决：这件事需要做，可又懒得做，是做呢？还是不做呢？于是犹豫不决。例如，要不要洗头呢？不洗吧头痒，洗吧又懒得动，是洗呢？还是不洗呢。⒉怕动脑：一看书就不能持续注意集中，但人又醒着的，总要有个消磨时间的方式，于是就看手机。⒊怕工作：即便是常规工作，以他现有的脑力和体力能够完成，也会无自信而怕做，例如，一位当了7～8年的小学老师，想到马上开学要上课，就压力山大。㈡次常见三怕⒈怕社交：因为抑郁无脑力，所以社交时不知该说什么；因为抑郁无快感，所以社交中得不到快感；因为抑郁无价值，所以觉得社交毫无意义；因为抑郁无体力，所以社交好累。因为抑郁无自信，所以社交会恐怖，轻则接快递时不敢说话，重则像小鼠一样连门都不敢出。⒉怕挫折：正常人遇到中、小型挫折也会皱眉，也会沮丧，但不致于精神崩溃，而意志减退的病人遇到中、小型挫折就奔溃，就哭。像个“开水瓶胆”，一不小心就会被碰碎，故称之为“玻璃人”。⒊怕面对：如果一件事必须要做，病人又有能力做，但因为怕动脑，所以拖着不做，导致该事被耽误。例如，现在要复习准备考试，病人为了躲复习，却到游戏厅里玩游戏；女博士生为了躲避写论文，就专心练舞蹈。结果是考试不及格，论文未完成而不能毕业。抑郁症的这种拖延症很常见，高中生本来就学习紧张，下午5点钟放学，到家后七摸八摸，要摸到9～10点钟才开始写作业；大学生对该上的课不去，却去动物园逛了一圈；辞职后怕做简历找新工作，于是专注化妆穿搭，以回避做简历。

不吃飞来之食苏珊，28岁女性， 自家的猫跑丢了，她就在小区附近找猫，期间拾到一个包，没一会被一个大妈看到，说偷她的包，要苏珊道歉，否则报警，苏珊拒不道歉，同来的几个大妈一起骂苏珊，其中一个女的上来打了苏珊一巴掌，苏珊怒，与之对打。后来警察来了，将苏珊带至警局，经调查，警察说不属于偷窃，但大妈的女儿和儿媳妇都来警局，骂苏珊是小偷，苏珊委屈地说不出话，一直流泪，回家后眼睛哭肿， 想从这个世界上消失 。从苏珊这场遭遇，以后知道：（1）不吃飞来之食，见到地上再好的东西，都把它当炸弹，绕着走。因为拾到的东西不值钱，是贪小便宜，降低人品；拾到的东西值钱，如今到处是监控，失主和警察总会找上门来，惹来大麻烦。（2）如果第一步走错，已经拾起这东西，被人发现，说你是偷东西，千万别图省事道歉私了，一定要去警察局公断。否则对方会否敲诈你就很难说，这扔在地上的包是不是诱饵也很难说。

三。梦样状态好大夫工作室精神科喻东山当现实受挫到无法应对时，强烈情感反应导致意识由超意识沉入前意识，在前意识自己按其愿望编织的故事，前意识的判断力减退，在强烈情感的影响下，误将想象当做知觉，所以表现为幻觉，病人的注意完全被带入故事性幻觉中，并感到入迷（有强烈的销魂感，当时沉默寡言，专注于强烈的情感体验），可伴有周围定向障碍、事后对发作期的亲身经历遗忘。㈠特征⒈故事性幻觉：故事性幻觉中可有自窥症，病人对幻觉无自知力，可产生幻想性妄想，仿佛自己生活在童话里。此时所见的主观背景变暗，仿佛在梦中。例1：17岁男性，述去年上课时注意力不集中，眼前突然变暗，像进入了傍晚，要努力才能看清人，看到自己和周围认识的人都变成奇幻小说的人物，能看见自己进入角色，自己能操纵别人动，别人也能操纵自己动。每次发作一节课，有时每节课都发，天天如此。⒉周围定向障碍：由于病人注意集中于脑内的故事性幻觉，而对现实环境的注意必然减退，引起周围定向障碍。由于情感背景的强弱在波动，故事性幻觉也时有时无，对现实环境注意的减退也时有时无，对周围定向障碍也时有时无。病2，29岁的双相情感障碍男性，原在城管局上班，工作没做好，被组长狠批了一顿，次晨开始故事性幻觉。之前与一女生网恋，并发生过关系。现在的故事性幻觉围绕在他与该女生的关系上展开。幻觉中有很多神仙，也有以前的同学和亲戚，当幻觉中的人物告诉病人还能和网恋女生在一起，使病人觉得生活有希望时就情绪高涨，当幻觉中的人物严重打击病人，使病人与网恋女生不得不分开时，就情绪低落。那段时间的思维完全被幻觉控制住了，持续半年时间。开始病人完全当真，后来将信将疑，最后不相信了。幻觉期间顾不上周围的环境，昏昏沉沉的，有过不认识路的情况。情感缓解半个月后，幻觉也消失了。⒊对发作期的亲身经历遗忘：由于病人的注意集中于脑内的故事性幻觉，而对现实环境的注意减退，尽管病人对当时的周围事物还能低水平应付，但缺乏识记能力，以致清醒后对发作期间的亲身经历大都遗忘。例3：30岁女性，双相1型障碍，10年前上大二时急起迷糊，不睡，不和同学说话，脑子转得快，跑伴紧张恐惧。住院诊断软木僵（应为谵妄性躁狂发作），用帕利哌酮3mg/d缓解出院，之后开朗很多，继续学业，顺利毕业。8年前因闭经三个月，停帕利哌酮，停药后病人脑子里有一个世界，在这个世界里她是王者，有比模糊的非现实父母，有特别好的对象，把在现实世界的听闻都编进自己的世界里，感到在自己的世界里太舒服了。很少说话，不肯出门，在家待了四年，后去医院宣传科工作至今，在单位也不说话，领导交待的工作也能干好，晚上也能与父母一起散步，曾服思瑞康、德巴金、碳酸锂，对脑中那个幻想世界无效。去年开始服利培酮1mg/早，一周后像梦醒了一样，对这7年的事情不太记得了，包括这7年间旅游过的很多地方都不太记得了，记得7年前父母还很年轻，醒后看父母怎么这么老了，其他人也和原来不一样了（说明这7年期间有意识障碍）。其中3年前春节前后很亢奋，人像上了发条一样不知疲倦，不停给她爸爸、同学、单位群里乱发信息（第二次躁狂发作）。2年前也是春节前后，又出现乱发朋友圈的情况，有时候还给同事起各种外号（第三次躁狂发作）。该例持续7年的梦样状态确实罕见，其梦样状态对帕利哌酮、利培酮效果敏感，而对喹硫平、碳酸锂、丙戊酸钠不敏感，说明，这种梦样状态与多巴胺能增强有关，其中“感到在自己的世界里太舒服了”是入迷，与多巴胺D1受体的激动关系更大，因为伏隔核多巴胺D1受体的激动与期待性快感相关联。㈡见于双相障碍梦样状态虽见于双相障碍，但梦样状态的入迷不能与躁狂的情感高涨不是一回事，其鉴别见表1.所以不能因为愉快感就简单地归为躁狂，例3可见，病人真正的躁狂发作是另有表现的，以前教科书上说梦样状态常见于精神分裂症和癫痫，但精神分裂症是意识清晰的，持续的梦样状态（一种意识障碍）就是否定精神分裂症诊断的依据，而且，有的病例报告梦样状态见于精神分裂症，但分析后，还是双相1型障碍（见例4），你不能说，因为是用抗精神病药缓解，所以是精神分裂症，这个逻辑不成立，因为抗精神病药对精神分裂症、躁狂和意识障碍中的幻觉妄想均可有效；如果说是癫痫发作呢？癫痫发作对意识障碍较好解释，但癫痫应该是发作性病程，持续时间应该较短，用抗抽搐药应有效，像例3，病程持续7年，用丙戊酸钠又没效，则诊断很难站得住脚。现在我们只能这样的事实，就是从病种上来看，梦样状态是最常见于双相障碍，经常但不总是与躁狂同起落。精神分裂症原则上没有意识障碍，而梦样状态是一种意识障碍，所以一旦诊断梦样状态，则精神分裂症诊断很难站得住脚。例4：孙连军等（2003）报告1例24岁的“精神分裂症”男性，19岁时发作一次兴奋、眠差、语言乱，诊断“精神分裂症”，住院2月，好转出院，2年前离家出走，在出走2个月时，因纵火烧挖掘机被拘，送司法鉴定。病人说：“我是8月1日离家出走，到过美国、日本，我是外星人，来自虚拟世界（故事性幻视），好像回到了40年代，周围世界灰蒙蒙的（意识清晰度下降），我是一休，有特殊本领（夸大妄想），眼睛会发光（自窥症），我听到天机老人唤我的声音，让我点火放信号（夸大背景下的幻听）”，氯丙嗪治疗后，30天缓解。化解期间，对离家出走后，去过哪里以及烧发掘机的过程均不能回忆（顺行性遗忘），称自己好像做了一场梦，梦里好像到过美国，感觉那时好像都是夜晚（意识清晰度下降），现在才清楚了。追溯病史，第一次发作的“兴奋、眠差、语言乱”，是躁狂发作，第二次梦样状态+夸大妄想和幻听＝谵妄性躁狂，氯丙嗪治疗躁狂也有效，故该病人应诊断为双相1型障碍。㈢鉴别梦样状态的两个核心特征是故事性幻觉+意识障碍，应与下述现象鉴别。⒈做梦：做梦是在睡着状态下进行的，而梦样状态是在非睡眠状态下，常是在非卧床背景下完成的。⒉白日梦：梦样状态与白日梦都是在丰富的情感色彩背景下，沉浸入自己编织的幻想世界中，幻想世界常反映了病人的心理愿望，至少反映了其心理冲突，自己是亲历者，当时忽视周围环境。但梦样状态有意识清晰度下降（有周围定向障碍、事后对这段时间的亲身经历可有遗忘），而白日梦意识清晰（无周围定向障碍、无遗忘）；梦样状态可有故事性幻觉，而白日梦只是想象；梦样状态有幻想性妄想，自知力差或无自知力；而白日梦无幻想性妄想，自知力完整，两者鉴别见表1。表1梦样状态与白日梦的鉴别例5：成年男性，跟之前的女朋友早已分手了，大家都结婚了。自己还会在走路或上班的时候，幻想自己在大学里多么优秀地出现在她面前；幻想以后再次出现在她面前时，自己是多么成功。这些幻想使他注意力不集中，走路会摔跤，撞上东西，自己也不知为何控制不住自己，无法使自己“活在当下”，这是白日梦。病例6：双相障碍女性：上课时感觉到一个陌生的环境或者不同的年代走了一圈，感觉真实经历了一遍，在想象的那个环境中，吃了东西会感觉到饱，走路会感觉到累，那个环境有人说话，她能听到声音，和现实生活一样，只是换了个陌生环境，当时对身边事物感觉不到，是全身心在那个环境，应该没有睡着，有同学说她呆呆的，像走神一样，这是梦样状态。梦样状态和白日梦的故事内容都是按照自己的意愿发展的，尽管不是自己有意识编织的，但反映了自己的意愿，要什么有什么，都有理想性质和童话性质；所不同的是：梦样状态的平台是在前意识浅层，有些梦样朦胧，误将想象当做知觉-----成为幻觉，所以没有自知力，由于意识状态是在前意识浅层，所以对周围环境感知关注很少，以致可能有环境定向障碍；而白日梦的平台是在意识，意识清晰，不会将想象当做知觉----所以不会有幻觉，当时只是自知力差。⒊全景幻视：全景幻视是将病人带入另一个世界，病人感到自己突然进入另一个环境中，能听到那个环境的说话声，并与之对话，故你能看到他自说自笑，但幻境不具有童话性和连贯性，可完全忽视现实世界，你问他说话，他不搭理你，问急了，就敷衍你一下，但对环境无意识障碍，无定向障碍，事后能回忆。而梦样状态则既有童话性、连贯性幻觉，又有意识障碍。病例7：23岁男性，一天下午4点钟干活累了，出厂门休息一下，先迎风走了几步，然后顺风走了一段路，看到一个废弃的厂，问看门人，看门人说，这个厂曾经砸死过4个人，故废弃，脑中外婆的声音指挥他走，已经是晚上，外婆叫他把地上一堆东西抱起来带回家，夜里10点到家，母亲见其用工作服包着一堆牛粪。次日带着家人去找，再也找不到那个地方。这里“看到一个废弃的厂，问看门人，看门人说，这个厂曾经砸死过4个人，故废弃”，就是全景幻视，之后再去找，自然就找不到，你不能说他这是环境定向障碍。该病例除了全景幻视以外，还有命令性幻听，“外婆的声音指挥他继续向前走，叫他把地上一堆东西抱起来带回家”，这些幻视和幻听内容，都不反映自己的愿望，没有任何愉快性和童话性，不符合梦样状态的要件。梦样状态的故事性幻觉是按照自己的意愿发展的，尽管不是自己有意识编织的，但总是朦胧之间，反映了自己的意愿，要什么有什么，所以具有理想性质，也就具有童话性质；所以故事性幻觉是来自前意识浅层，将想象误判为幻觉。而精神分裂症的幻觉不是按照自己的意愿发展的，自己不知道幻觉下面的内容是什么，意识是清晰的，幻觉不反映自己的意愿，咒骂自己的为多，造成自己痛苦的为多；所以精神分裂症的幻觉是来自潜意识深层。⒋非真实感：非真实感是只有周围环境变暗和梦样感，而没有故事性幻觉；而梦样状态是主观世界的环境变暗和梦样感，且有故事性幻觉。⒌谵妄：谵妄与梦样状态都有幻觉，但内容不一样，谵妄的幻觉常为短瞬性、恐怖性，梦样状态的幻觉多为连贯性、童话性；谵妄的恐怖性幻觉经常导致病人情感紧张、恐怖，并伴有攻击或逃跑行为；梦样状态的童话性幻觉经常导致病人的入迷，行为安静。病例7:16岁男性，被父亲骂，当晚失眠外出，竟然走丢了，发作性不认识家人，每天看到童话景象5～6次，每次2小时，持续10天左右，病人喜欢这种状态，这是梦样状态。病例8:23岁男性，有精神分裂症史，因两大腿贯穿性枪伤，为此做了四次手术，病人在卧床期间，发作性看见天花板上出现活的大老虎，看到一群头发遮面、只露出两个眼睛的女鬼要来抓他，他害怕，用手打，见什么拿什么打，所以砸坏了电视、电脑，这是谵妄发作。梦样状态的故事性幻觉是按照自己的意愿发展的，尽管不是自己有意识编织的，但总是朦胧之间反映了自己的意愿，要什么有什么，所以具有理想性质，也就具有童话性质；所以故事性幻觉是来自前意识浅层，将想象误判为幻觉。而谵妄的幻觉不是按照自己的意愿发展的，不是自己有意识编织的，不为自己所掌控，是违反自己意愿的，常为恐怖性，所以是来自潜意识深层的。⒍自己被克隆：自己被克隆是一种妄想性错认综合征。病人认为在其他地方还有自己的复制品（孪生兄弟）。有两种表现形式：一种只是在观念上相信在其他地方还有自己的复制品（妄想），但没实际见到过；另一种是既相信在其他地方有自己的复制品（妄想），且还见过该复制品（错觉）。梦样状态病人经常游走在现实境遇与幻觉境遇之间，便有了现实我和幻境我两个身份，易被误诊为自己被克隆，但自己被克隆无幻觉，无定向障碍、无事后遗忘；而梦样状态有幻觉，定向障碍、事后可有遗忘。例9：32岁的分裂情感性障碍男性，说有现实和平行两个世界，这两个世界是平行进行的，没有时差，在现实世界中，我不称心，老爸控制我；在平行世界中，有我自己，也有大家每个人以及现实中有的一切，在那个世界里，我最优秀、最有能力、最成功，实现了自我价值。平行世界不是想象，也不是科幻，是我在脑中能看得见的，就像影子一样存在，但听不见，我完全相信它的存在。病人说“我能看得见平行世界”，说明有幻视，“所以我相信它的存在”，是幻视背景下的继发性幻想性妄想。该病人尽管没有引出意识障碍线索，但初步考虑是梦样状态。⒎神游症：病人对梦样状态发作期间客观经历，就好像跳过去没有过一样，只记得生病前的事情，这很像癫痫的神游症，但神游症发作时不知道家在哪里，不认识亲人，对当时的熟悉环境感到陌生，所以要寻找归宿地，开始漫游，而梦样状态即使时有定向障碍，也不致于漫游。神游症在漫游期间经济短缺，缺食少衣，生活邋遢，心境迷茫；梦样状态是按照自己的意愿在编织幻境故事，所以发作期间像经历童话故事一样心境愉快；神游症结束后，不能或只能片段回忆发作时主观观事件，而梦样状态对客观发生的事件不能回忆或只能片段回忆，但对主观幻境故事应有一定的回忆；神游症结束后不愿交流，不愿多回忆神游经历（努力回忆就头痛），情感冷漠；梦样状态结束后愿意交流，愿意分享幻境的童话样经历，但对客观经历的空白，而感到泪流满面。⒏强迫观念：强迫是不自愿的，不愉快的，仅仅是担心性的观念，梦样状态是自愿的、愉快的，并把想象变成了幻视和幻听。病例10：男，36岁，近7-8年来早晨一起来，就想到我妹妹的孩子是大便变的，自己知道荒谬，摆脱不了，这是强迫观念、病例11：男，12岁，无聊时就想走路，走路时想象，开始想象的图片也不清晰的，后慢慢练成的图片清晰，例如，想象组装坦克时，每个部件在哪里，脑子都清清楚楚，跟做梦的清晰度差不多，跟手机上查到图片一样。这种清晰度就达到幻视水平；昨晚九点跟补习老师微信聊几句猫后，又低头入神走路，问他，他说是自己在想像与老师讲话，没发现他出声，但能听到老师声音（幻听）。他说想象对话时能听到对方声音，这也是他的本领。幻听或幻视+白日梦=梦样状态。㈣.机制和治疗梦样状态是既有意识障碍，又有幻觉，两者孰先孰后？意识障碍在先，幻觉在后，如病例1所述，眼前突然变暗，像进入了傍晚，要努力才能看清人-----这就是进入前意识状态；这时看到自己和周围认识的人都变成奇幻小说的人物------跟着就是故事性幻觉。正因为是意识障碍背景下的幻觉，所以用抗精神病药量无需像治疗精神分裂症的幻觉那样剂量大，只要中小剂量抗精神病药就有效。佚事经验表明，用强多巴胺阻断剂利培酮或帕利哌酮治疗幻境效果好。而弱多巴胺阻断剂喹硫平效果差。

对健康、长寿的态度⒈求长寿未必长寿：孔子云：“生死有命”。就对寿命不敢奢望，随天赏赐。秦始皇在世时到处找仙药，图长寿，也不过只活了51岁。我认识一位中年工程师，好炒股，每次赢利，都抽出赢利部分买一套房子，前后买了八套房子，但这些房子多不在他的居住地，而且专选长寿之乡去买，例如江苏如皋，指望老来去住。36岁那年，一天晚上他在值班，感到腹痛，起初想忍一忍，后来忍不住，就被送往医院，送到半路上就死了。所以，计划长寿，不一定真能长寿，人算不如天算。⒉求健康未必能健康：一位退休妇女，听说黑芝麻伴核桃粉有营养，就天天将两者混在一起吃一大勺子，几个月后，吃出肾结石了，再不敢吃了，不久肾结石也就好了。如果她不作，也不会患肾结石。一位60岁出头的老人，听说长寿在于运动，于是天天打乒乓球健身，一日，在打乒乓球期间，突然倒地，送医院证实，心梗死亡，如果他不这样剧烈锻炼，或许还不会死得那么早。⒊对待保健知识：许多人喜欢看健康保健知识，网上怎么说，他就怎么做，一听说健康是吃出来的，于是就拼命吃网上推荐的食物；一听说说艾灸保健，于是就每天艾灸；一听说每天走6000步可保持健康，于是用手机计步，每天走不到6000步不罢休，即使走的满头大汗，心慌气喘，也要把6000步撑下来，还有的认为，走的更多，自然更好，于是一天走1～2万步。这里忽略了一个问题，就是保健食品和保健方法对健康和长寿的益处，不总是随着量的上升而直线上升，有的食物食量补充对某一方面的健康有益，过度补充则会引起另一方面健康的损害。还有，运动量对所有人都用一个标准，也是不适合的，就拿每天走6000步来说，60岁与70岁能是一个标准吗？体质好的人与体质差的人能是一个标准吗？，应以出汗或劳累为中止标准，而不应以一个固定的值为标准。对不利健康的食物固然应予避免，但无需像对毒药那样不敢碰，例如肥肉增血脂，腌菜、雪里蕻致肝癌，油条、皮蛋含铅致痴呆，知道后就要避免，可酒宴席上出现这些菜，也不是一筷子不能碰，只是家里常规不进这些食品就行了。对保健常识迷信是教条主义；不信是反智主义，均不可取。⒋注意保养而不强求：刻意追求长寿，一步小心，反而会走向反面，东晋皇帝司马丕，希望永生而服用丹药，25岁就死了。所以，长寿可遇不可求，生活习惯不要逆保健常识而行就可以了。早年，我们把“生死有命””看作负面词汇，认为太不重视主观能动性了，而把“人定胜天”视作积极词汇，认为这才能充分发掘自己的主观能动性。可是现在，认识恰好倒过来，知道死亡是不可抗力，医生最终是死神的手下败将。所谓战胜死神，只是在头几个回合中取得暂时的胜利，最终，还是败在死神脚下。

阿立哌唑0.625mg由抑郁转轻躁狂1例病例：女，25岁，主诉心情不好与兴奋交替3年，诊断双相1型障碍，以心情不好、学习困难为主，先后休学3次，7个月前服用碳酸锂300mg一日二次，阿立哌唑5mg,一日二次，喹硫平100mg/晚。每几天就兴奋与郁闷循环。诊断超快速循环性双相障碍，停：阿立哌唑，加德巴金500mg/早。家属感到阿立哌挫提动力，就保留了2.5mg/早，一周后报告“心情好，下午游泳和跑步8公里，全身心像洗个澡一样爽。”停阿立哌唑2天，又抑郁，思睡，不想学习。5个月前，因不想做事，不想学习，时刻想卧床，服阿立哌唑3.75mg，晚上就亢奋不能睡觉。10天前因为担心延迟毕业，家属再试阿立哌唑，第一天服1.7mg（5mg/片的1/3），第2天服2mg（5mg/片的2/5），情绪有点高，有动力学习，睡眠减少。停用1周，动力又不足了，睡眠多了。今早服阿立哌挫0.625mg（5mg/片的1/8），今天一天情绪兴奋开心，上午唱歌，跑步，下午想游泳，晚上8点多突然想跳舞，根本不想学习。讨论：尽管病人7个月前一度是超快速循环性双相障碍，但5个月以来，基本以抑郁、无力、学习困难为主，小剂量阿立哌唑即能使轻躁狂发作，最使服用0.625mg/早的微剂量，也导致当天发轻躁狂发作。我们认为，由于该病人的双相抑郁难治，用过鲁拉西酮50mg/晚 效果不好，所以阿立哌唑0.625mg/早即使诱发轻躁狂，也不宜轻言放弃，而是一边不断降低阿立哌唑剂量，一边增加心境稳定剂，总能找到一个既改善双相抑郁，又不至发轻躁狂的阿立哌唑微剂量。

碳酸锂可今天还是感觉瞌睡头晕-----不一定是加巴喷丁的原因，有可能是碳酸锂600mg一日二次中毒，暂停碳酸锂观察24小时，然后告我结果------碳酸锂停药三天，白天没那么嗜睡了,基本正常-----碳酸锂300mg/早，300mg/晚然后我想问下碳酸锂盐假若中毒会有什么现象 ------睡不醒，醒不透、两眼无神、口齿不清、走路不稳。请教喻老，锂浓度不超标的情况下也会有头晕这种中毒现象吗？-----锂浓度报告正常，感受头晕且扶墙走路，减半粒锂就缓解，当血锂与症状不一致时，以重的哪一方为准，所以还是考虑锂中毒。早晨呕吐，之后从中午11:30到晚11点一直睡，中途4:30喊她起来吃饭后，马上又去睡了，这种睡法第一次出现，晚上也一直没有机会吃药-----疑为碳酸锂中毒，停碳酸锂，观察48小时，其他药物照用。碳酸锂已停48小时，给娃吃了两种胃药，已经两天没有呕吐，嗜睡缓解-----这一场锂中毒就算平息了，如果再服碳酸锂，只能用75mg/早，150mg/晚，这样的剂量太小，不济事，干脆停掉。今天做的锂浓度检测正常，之前3粒碳酸锂已服用67天，昨晚按您的医嘱先减半粒后出的这个报告。减量半粒后今天他就没说头晕----以临床感受为准。请教喻老，锂浓度不超标的情况下也会有头晕这种中毒现象吗？-----锂浓度报告正常，感受头晕且扶墙走路，减半粒锂就缓解，当血锂与症状不一致时，以重的哪一方为准，所以还是考虑锂中毒。孩子血锂浓度小于0.2，非常低，之前服900mg时也才0.33，请问是因为孩子体重太大的缘故吗？本地医生说这么低的浓度基本起不到治疗作用----以临床感受为准。本地医院开药医生说碳酸锂加不上达不到治疗量没有用-----每人的治疗量不一样，不能硬套书上的标准剂量，有的人用到1000mg/d就中毒了，你之前最大碳酸锂耐受量是多少？2. 今日排尿日记发现一日尿量将近5000ml，患者不口渴，因害怕尿路感染，每日饮水3000ml左右，而且容量也大。所以是咱们药物的副作用吧？------这里要具体看，如果是多尿→口渴→多饮，考虑碳酸锂所致，要减碳酸锂，如果是害怕尿路感染→每日饮水3000ml左右→日尿量将近5000ml，则不怪碳酸锂，怪你多饮水，要知道，多饮，如果不能及时排泄，也能导致水中毒的。停：碳酸锂300mg/早，300mg/晚（用后反而易激惹）5.碳酸锂300mg/早，600mg/晚，晚睡眠十小时仍睡不够，白天犯困犯懒，心情低落，没有耐心-----醒后脑子清晰，还是像蒸桑拿一样，昏昏沉沉的？碳酸锂减为150mg/中，300mg/晚-----回复：醒后脑子清晰----结论：那就不是碳酸锂中毒。他只要吃锂，小便失禁就重，而且他感觉心烦，所以吃了一周就停了------该停吃碳酸锂喝一点奶茶或者咖啡就不行，身体会很燥热20女 。昨晚小孩做作业时突然出现了一次尿失禁情况，之前我也发现她的短裤上总会有一种尿味，好象是四五月前开始，有少量尿会漏短裤上，但不多，昨天是完全忍不住突然失禁了。碳酸锂早、晚各1颗0.3g引起，你用苯海索2mg/早，2mg/晚，看一周，看是否有好转？告诉我。碳酸锂停后內热没有了，但习惯性爱喝凉水-----说明是碳酸锂引起内热。小孩头上皮炎严重，已经到皮炎所多次问诊，不见好转，不知道是否是药物引起？----碳酸锂可以引起皮肤营养不良，造成皮炎样症状。但不主张减碳酸锂。近几天走路不稳，口齿不清，全身发软。有时眼睛半眯 ，有口水，动作好慢----奥氮平7.5mg+思瑞康350mg的锥体外系反应可能性最大，根据是奥氮平10mg/晚时已经有“眼睛上翻，看似呆滞、喜欢低头含胸”的锥体外系反应。5天来思瑞康急增至350mg/d，现在增加了“走路不稳，口齿不清，全身发软。有时眼睛半眯”症状，应该是锥体外系反应的加重。加用：苯海索2mg/早，2mg/晚。暂停奥氮平，等这些副反应消失，奥氮平恢复至3.75mg/晚；因为思瑞康抑制了摔东西的想法，所以暂不减少思瑞康剂量。请您判断是德巴金中毒还是碳酸锂中毒？-----不像，因为“走路不稳，口齿不清，有时眼睛半眯”的出现与德巴金、碳酸锂的增量缺乏时间关系，而与思瑞康有密切的时间关系。小孩因服碳酸锂早、晚各1颗0.3g短裤上有尿味并在14天前出现了一次尿失禁，咨询您加服了苯海索早、晚2mg，现服药已10天，短裤仍有些许尿味，未出现尿失禁情况。原先晚上要起夜拉尿-，加苯海索不再起夜拉尿。喝药之后觉得神情恍惚，感觉双腿发软，头脑不清楚，应该怎么解决？-----停碳酸锂，等“神情恍惚，感觉双腿发软，头脑不清楚”缓解后（通常在48小时内就能缓解），再用碳酸锂150mg/早，300mg/晚截止今天早晨孩子已停碳酸锂48小时，但据她说仍然像喝酒了似的晕晕乎乎。孩子说觉得听声音、尝味道等感觉很迟钝----再停米氮平7.5mg。停用米氮平7.5mg/晚至今已经40小时，血锂小于0.3.她说还是觉得身上麻麻的木木的，早上醒后情绪不好，说还是晕晕乎乎的，总觉得眼前有雾样，从医院回来后稍情绪稍微好点。----考虑是抑郁。帕罗西汀20mg/早，20mg/晚，氯硝西泮0.5mg/晚13.我这周以为月经要来，就用了卫生巾，今天尿失禁了，我自己一点也不知道-----碳酸锂造成尿失禁。停碳酸锂，14.氯硝西泮0.5mg一日二次，感觉有点像喝了酒一样，头昏脑胀、头重脚轻，没力气。---氯硝西泮醉酒感。状？停氯硝西泮48小时，如果醉酒样症状、走路不稳不消失，立即停碳酸锂观察48小时。其实出现醉酒样症状，首先应考虑碳酸锂中毒，但是你的醉酒样症状与服用氯硝西泮有时间关系，所以优先考虑是氯硝西泮引起。15.苯海索早、晚各1颗（导致尿失禁缓解），感觉更犯困了，试着停了几天苯海索，停后小孩能正常时间起床，但2月底晚上尿了一次床，只好又服回苯海索(只加了晚上1颗，早上的没加)有没别的药能代替苯海索抵消碳酸锂这种尿失禁的负作用?-----有，度洛西汀40mg/早（抗抑郁，可取代艾司西酞普兰；抗尿失禁，取代苯海索），服用一周，还是抑郁度洛西汀就增至60mg/早16.尝试减锂150（余300），也感觉脑力释放了一点脑力17.、早上减了一粒碳酸锂（碳酸锂降为300mg/早，600mg/晚）后，孩子看着表情丰富一些，她说思维活跃一些，脑袋没有被蒙住的感觉，动力也恢复一些----说明减以前是锂中毒18.减停锂总体感觉是舒服一些，感觉锂压躁的劲儿比喹还厉害。19.碳酸锂停药两天观察没有瞌睡，瞌睡肯定是碳酸锂0.9原因----碳酸锂的思睡就是中毒20.今天感觉犯困头脑有一层雾一样的不清晰感觉，看了您的视频和书，应该是碳酸锂中毒前兆吗？-----可能是碳酸锂中毒，暂停碳酸锂观察。也有可能是阿普唑仑的残余效应，如果是后者，则是良性的。如果减量碳酸锂情绪不稳，是加量德巴金半粒吗？------按照碳酸锂中毒的思路，停碳酸锂后应当“头脑有一层雾一样的不清晰感觉”先缓解，你仍不用碳酸锂，等血锂低于治疗浓度，才会“情绪不稳”，所以等“头脑有一层雾一样的不清晰感觉”缓解后，立即加用目前碳酸锂的半量，即碳酸锂150mg/早，晚300mg；如果停碳酸锂后“头脑有一层雾一样的不清晰感觉”尚未缓解，已经出现情绪不稳，说明我们判断错了，“头脑有一层雾一样的不清晰感觉”不是碳酸锂引起，而是阿普唑仑引起。碳酸锂恢复原量，即碳酸锂300mg/早，晚450mg。阿普唑仑减为昨晚剂量的半量。21.碳酸锂由900mg减至600mg后，没有发生尿床-----证实碳酸锂所致尿床丙戊酸钠丙戊酸镁1000mg/d，白天昏昏沉沉，想睡又睡不着感觉，减为500mg/d，两周来睡眠还行，交流正常----说明此前确实为丙戊酸镁中毒。1、17女，混合性抑郁，利培酮停了两天，只吃丙戊酸镁 早250mg晚250mg，一小时后开始抽动，抽的非常厉害，一抽下，全身肌肉都痛（这是这次这样的，前两天没有痛），手机都拿不住掉地了。如果只是早上吃一次250mg，抽动还好，只是震颤，加到500mg，就抽动明显。-----停丙戊酸钠，碳酸锂缓释片300mg/早，300mg/晚以前吃拉莫三嗪吃到100mg，也是四肢抽动很厉害，幅度大，头也抽动。德巴金倒不抽动，是恶心想吐-----当时德巴金用了多大剂量？将来可以考虑用德巴金取代丙戊酸镁。他鼻子总爱出血，不吃药时也有这情况，最近频繁---丙戊酸钠可引起血小板减少，可解释经常流鼻血，丙戊酸镁750mg/晚2.前几天孩子情绪不稳定，我把德巴金加到500mg/早，750mg/晚，孩子出现视物模糊、有重影，走路不稳。停服一天消失-----低肉碱血症同一病人，孩子前天嗜睡，看东西有重影。看楼梯一段一段的-，我把德巴金停了一天，昨天说好了我今天又给她吃了250mg德巴金。她在学校说眼睛又有重影，比前天还严重。德巴金的低肉碱血症，-----是在德巴金500mg/早 基础上又给她吃了250mg德巴金？还是仅仅服用德巴金250mg/今早？如果是前者，停用今晚的德巴金即可；如果是后者，则德巴金至少要停两天，症状消失后恢复德巴金250mg/早，250mg/晚德巴金低肉毒碱血症是如何发生的？-----1.肉类食物和乳制品吃少了；2.丙戊酸钠抑制肉碱合成；3.丙戊酸钠抑制肉碱在肾脏的重吸收。为什么之前7月份，同样是1250mg没有发生，现在才服用3天1250mg就发生了呢？----不知道这三个环节中，病人是哪一个环节出了问题。人的机体状态是可以发生改变的，所以以前能吃得消，后来可以变得吃不消。同一病人，她吃鲁拉西酮80mg/睡前1小时随餐后恶心，吃得少，再加上自己要减肥一天吃一顿----这就可以解释低剂量德巴金易感低肉碱血症。先减鲁拉西酮剂量60mg/晚，还恶心呕吐就减至40mg/晚，食欲不恢复，德巴金就不用4. 德巴金吃了变累，5.脸上的皮肤粗，有小疙瘩。小胡子长起来了（汗毛有些重）腿上也有点，现在还没有来月经----德巴金的高雄激素血症所致，德巴金减至250mg/早，250mg/晚，维思通1mg/早6.从德巴金加量1000至1500以来脱发明显，-----德巴金减至500mg/早，500mg/晚，碳酸锂增至500mg/早，250mg/晚。7.我吃丙戊酸钠就打嗝 吃丙戊酸镁就不会打嗝 奇怪了----这也是经验8.2，想求证是否德巴金过量2.孩子跟他妈妈说天天象喝着酒的感觉，我马上再次看您的科普，追问后答，1从元旦边上开始（未必靠谱），德巴金加至1500/天自12_28。2头昏，有迷糊感2.2思睡，自从11月服喹硫平一直存在，睡眠从10小时加至14小时，抑郁时增多可能性也大----思睡因为喹硫平和抑郁的干扰，所以意义不大2.3以前似乎也主诉过酒后感觉，但我不能确认。因为碳酸锂是1月13日才用，而喝着酒的感觉在元旦后就有，所以考虑丙戊酸钠中毒（高氨血症），停德巴金48小时，届时告诉我醉酒感的结果。你能迅速抓住“喝着酒的感觉”，值得表扬。----36H再次问，答复是这种酒后感觉减少，孩子补充一句可能是今早8点不到起原因-----德巴金继续停用。9.小孩月经不调，每月都来，但是不干净好多天，上个月检查后，妇科医生建议下个月吃炔雌醇环丙孕酮片调月经，说吃21天，调理三个月可以吗？----可以，炔雌醇环丙孕酮抗雄激素，正好对付德巴金的高雄激素血症。10.孩子到现在头还是晕晕乎乎的，你说的停48小时碳酸锂是全停还是逐步停-----全停需要去医院检查血锂浓度吗？----无需下午问她，她说感觉自己整个人像木头一样。不会是锂中毒吧？----就是怀疑锂中毒，只要停碳酸锂就行，无需送医院。11.孩子听力不好配的助听器，之前吃的丙戊酸镁听力下降----这也是首次听说。丙戊酸镁用多大剂量听力下降？停丙戊酸镁后，又好了吗？12.德巴金1/4片，抑郁好转，痛苦少了，能睡着了；加到3/4粒时，越来越嗨，睡不着了，脑子兴奋，身体神经也兴奋，想动，想跳，想跑，人却很累，每天砸东西。于是停药，6天了，不嗨了吃德巴金期间，躁和情绪低落，几个小时循环明显。不吃药时，转换不大明显-----这是指德巴金多大剂量时？13.今天吃拉莫三嗪50，是否德巴金可以减至250？----两者不能相互替代，因为丙戊酸钠重点是抗躁狂，拉莫三嗪重点是抗抑郁，由于作用谱不一样，所以不能相互替代。

1、喻东山主讲的“双相抑郁的诊断和治疗”，共6节课，优酷视频网址：https://i.youku.com/zy1967，打开播单，选择相应题目播看。孩子鲁拉西酮换成利培酮2个月，孩子烦躁感基本消失，但泌乳素又升至3000，大于612，睾酮4.87，大于2.84，本地医生叫加阿立对抗----不，宁可第次成喹硫平3、他这强迫的症状是否是药物导致的呢？他停阿立后，感觉才有的，吃维思通感觉又加重一些----维思通可以引起强迫，停维思通 4、最近身体扭动，我下午加了一粒安坦，但没缓解-----怎么扭法，如果慢速扭动，苯海索无效，要考虑迟发性运动障碍。停维思通5.12女，身高143，体重40公斤，今天利培酮1mg第二天，上午突然决得迷糊、困，小睡10多分钟好转; 但下午又觉得迷糊，睡着后喊晕死了，叫醒后还是觉得头晕、床在晃（实际没晃）不想吐，快40分钟。后来突然好了，不晕了。 是利培酮不良反应吗？----是。6.孩子最近在家里觉得闷，总想出去透透气，走走逛逛街，骑车-----利培酮1mg/早 的静坐不能，苯海索2mg/早，2mg/晚7.利培酮和碳酸锂都可能引起尿床，加苯海索2mg/晚，没有再遗尿8.1.孩子前两天尿床了，昨晚也是。以前从来没有过。----估计是利培酮引起遗尿，用苯海索改善遗尿，如果用苯海索，遗尿仍不改善，则只有利培酮降回1mg/早今天第一次吃苯海索和维思通，中午躺了一会起来发现头晕得特别严重，感觉站不起来，觉得很难受，恶心想吐怎么办？----利培酮的直立性低血压副作用，不怕，今天会很难受，明日起服用维思通0.25mg/早，给一个逐渐适应的过程。9.10岁女，半个月前利培酮加到一天2㎎，每天睡16个小时以上，中午醒了下午也迷糊，比如我昨天说的话她以为是今天说的------错构症就是服用利培酮和碳酸锂时情感木讷，停服后，情感又活跃了。奥氮平用奥氮平有脾气，总喊烦死了。奥氮平加量了，德巴金的剂量需不需要动，听说德巴金浓度会影响奥氮平----这是不确定的，德巴金的剂量不需要动。请问奥氮平欧兰宁和再普乐有哪些区别-----欧兰宁是仿制品，再普乐是原研药进口货。 如果不考虑经济，您建议用哪种-----我觉得再普乐比欧兰宁无优势，欧兰宁已经用惯了。除非迷信进口货的家长坚持用再普乐、或家里现有再普乐，我们才给他继续用再普乐小便还憋不住，但停维思通后有点好转。---维思通也可导致大便失禁 手里提东西，当她去看其他事情的时候，手里提的东西会丢掉，嘴巴会无意识地张开了流口水----肌张力减退，疑为奥氮平所致，欧兰宁2.5mg/早、睡前 喹硫平从5.29号喹缓改为喹平后，白天再没出现镇静----喹硫平缓释片，就是困意从夜里延迟到白天。晚上服思瑞康后会脸红热身上热。有说喹硫平吃到400会有激越冲动行为，500反而不会------不合逻辑★7.我记得我家去年就是从300吃到400时发生划手行为，-----喹硫平增加去甲肾上腺素，引起烦躁，进而划手，解除紧张感★。吃喹硫平药效起了后，出现镇静的感觉(是镇静，不是困倦)。突然出现的镇静，镇静时，就好像一个东西很卡但是硬要拖动，费力。硬要去做的话，书能读，社交能应对，家务事能做，但是会感觉思维变慢了，迟钝起来，行动反应没有平时那么迅速，就像一个网页变慢了但是最终能打开一样，这种状况1-2小时后能自己缓解。缓解后思维又跟平时那样聪明敏捷。-----类思维迟缓，由喹硫平引起，也属罕见。

概念：内源性抑郁怎么理解呢？-------由遗传或早年脑损伤、童年期精神创伤引起的，青少年后可以自发性发抑郁。抑郁的危险因素1.父母经常吵架，她小学经常不开心孩子从小没有养育好，经常生病，小学一直是班上最瘦、最小的。我儿子出生时早产20天，受凉住院20天，后来感觉发育比别的孩子晚，几个月后就感觉没别的孩子发育快.,走路，从小没爬过，从小就不像别的孩子那么开心，总是闷闷不乐，感兴趣的事情也很少。-----早年神经不良，是精神疾病的非特异性因素。父母离婚，好像妈妈再婚了。爸爸是狱警，长期单身生活，大概5天左右回一次家。平时家里就他一个人生活。----这种生活背景下，一旦遇到应激，能帮助他的长辈就很少。2.3.发育晚，14周岁才来月经-----身体发育不良4.一过性精神病症状：六七岁的时候就开始自己说过嘴里有各种味道的东西（不确定是否为幻味）。小时候就开始看东西盯久了变小变型（感知综合障碍）。白天或者晚上闭上眼睛过电影-----是想象就没有问题，是看到就是入睡前幻视。幻觉没有影响各方面发育，怎么看待这一现象？-，----这就是当时神经发育出现一过性失代偿，后来又好了，如今这种失代偿再现。这就像是长长的人生旅程，早年跌几个跤，爬起来再走，对自己没什么影响。这几年患情感障碍，每发作一次，相当于每跌一个跤，就觉得跌重了，需要缓半年或一年，才能继续再走。4、医生不明幻觉原因，说小时候就有的不应该是精神问题，不太清楚原因----是精神问题，只是因为是一过性，有自发缓解了，算是临床下问题，因为仅为此，是不需要看病的。1.小时候有焦虑症，会导致长大得双相情感障碍吗------小时候有焦虑症，与长大得双相情感障碍，没有一准的关系，但是比普通人更易感双相情感障碍抑郁的前驱症状1.最开始他说胃疼，请假不去上学，没想到有抑郁，那胃疼是不是躯体症状呢？----抑郁的前驱症状。5.孩子发病前半年就挠头皮，说头皮屑多，然后总说头疼，再就注意力不好学习下降不愿上学，好像这头皮屑跟他病情有关，治疗一年以来头皮屑问题好很多，我只要看他挠头皮，就预感他要不舒服了------这种头皮屑多作为抑郁的先兆，可能是抑郁时交感神经兴奋，NE释放过多，头皮血管收缩，引起头皮营养不良，导致头皮屑过多。二．双相抑郁的核心症状双相抑郁是脑能量供应不足引起，其核心症状是灰暗感、空虚感、乏力感，简称 “三感”。经过抗抑郁治疗后，经常是灰暗感和空虚感消失，但乏力感作为残留症状持续下去。三．抑郁的不典型症状⒈适应能力减退：。⑵固执，不听劝。⑶心智不成熟：看问题观点幼稚。如果已是成人，可能还爱与父母撒娇。⑷留恋过去：因为对当前的适应困难和处处不如意，所以会留恋小学无忧无虑的时光61.、请教一下这个病的行为好像都容易平常引导別吃的无益食物，偏会吃、引导別做的事情听不进，是故意还是不自律呀？一个簡單的道理引导非常费劲也可能做不到-----神经可塑性下降⒉犹豫不决：同样一件事，由于抑郁而想放弃，又因为焦虑而不敢放弃。例如，感上舞蹈课没意思，不想学了；一会又要去上、担心不学以后怎么办。又如，说不想上学，但又不想不上学，不知道该怎么办。前一句是因为精力不足，不想上学；后一句理智上知道应该撑着去。再如，病人很烦，不知道是跳健身操还是看电视，纠结难受，然后用手扳着说“跳，不跳，”最后是不跳，然后就没跳，看电视去了。想学让家长安排老师又打家长安排老师。想参加高考但又觉得自己时间不多，担心学不好学不会，想放弃也放弃不了，觉得自己不能放弃。很痛苦。⒊心绪不良：在情感低落背景下，就容易联想到既往不愉快的事件，从而加重心情的不愉快和不幸福。例如，病人数心里有时会难受，会想以前不好的事。或一静下来就想不高兴的事，如果与人当面说话，会暂时忘记这种不愉快。心绪不良属于轻性抑郁范畴，他们喜欢通过与人交流而暂时忘却既往的不愉快事件，重性抑郁由于思维迟缓、缺乏兴趣、精力和体力，懒得和无法与人交流。⒋激越：就是无意识地运动增加，例如，喜欢长时间吃瓜子，以缓解内心焦灼郁闷。其实不是因为吃而缓解心境，而是吃瓜子这种下意识地动作在缓解心境。⒌抑郁性漫游：是在心情不好的背景下，要把心里堵着的那口气发出来，才去转。这时，不能再用普拉克索、鲁拉西酮或拉莫三嗪增加那股劲。如果说散步属无事可做，随便走走，心情还好，那就不是抑郁性漫游。有抑郁性漫游就提示是混合性抑郁。⒍易激惹：躁狂的发脾气是因为你不让他做什么事（例如买东西），所以发脾气；纯抑郁的发脾气是因为你妨碍他休息了（例如，他不想说话，你非要问她；他不想起床，你非要她起床）。7.短期代偿：出门社交时正常，回家就瘫在床上。8.幻觉：抑郁的幻觉大多是一过性的，例如，幻视中看到小狗，一闪而过；抑郁的幻觉可以与不愉快的心境一致的，例如，幻视中的女人来骂她或者攻击她的。上学时感觉有个人在自己身边，特别是遇到不喜欢的课，就会感觉有人揪自己的头发，问自己为什么来上学，说是不让她去上学，她说害她说不上，但感觉也不是善茬----幻觉。9.后回到家，她自己独处时，说总感觉旁边有人陪着自己，这个人是她喜欢的样子，带个面具。在家幻觉的人对她是善意，是来帮她的。孩子说感觉这个人很熟悉，有十五六岁的样子，是有身影（孩子说是一个人）能说话，现在偶尔还会做梦梦到-----幻觉如果在心情好时也有幻觉，则要考虑是分裂情感障碍。。心情不好的时候觉得就是来骂她或者攻击她的-----幻视内容随心情而变。酒精滥用：抑郁发作时，有的病人禁不住想喝酒，这是因为心里烦躁，想借酒精自我治疗，可临时用阿普唑仑0.4mg治疗烦躁，副反应比酒精小，比酒精对躯体安全。有攀比心理的人抑郁时：什么都和朋友比，觉得自己哪一方面都不如人，因此弱者沮丧，强者嫉妒。伴发症状：⒈焦虑：病人会因为焦虑，通过游戏或看玄幻小说，以排挤焦虑。例如，因为成绩不理想，跟同学比较有差距，很焦虑，一刻不停地看玄幻和打游戏。2.妄想心境：抑郁前兆和梦境感受类似，莫名恐惧，好像世界末日将要来临-----⒉触电感，有可能是脱髓鞘症状。：五。慢性期症状⒈失眠：因为上学时白天要求警醒，上学和放学都有一定的运动量，所以晚上不失眠；抑郁请假在家后，白天因疲劳而卧床时间多，上学和放学的运动量又被取消，故晚上倾向失眠。如果能刻意增加白天运动量，晚上失眠自然缓解。如果失眠要用氯硝西泮或阿普唑仑，偶尔失眠就偶尔吃，持续失眠就持续吃，不失眠就不吃。三．抑郁的类型⒈重性抑郁症：重性抑郁是笑不出来的，如果病人与人有说有笑，只是感受不到开心（空虚感），说明抑郁还轻。2.精神病性抑郁：就是抑郁症+幻觉妄想。例如，病人感活着没意思，敏感多疑，觉得同学在背后议论她。⒊谵妄性抑郁：谵妄性抑郁是急性抑郁+意识障碍，意识障碍往往持续时间很短，多在一天以内，例如，青少年男性昨天下午抑郁发作约20分钟，当时难受地坐在地上，事后却记不得了。又如，早上吃饭时，会感觉有种被包住的抑郁情绪，当天下午就回忆不起来，无法解释“被包住”的感受。再如，这两天心情不好，昨晚又向直播里充值，当时好像踩在天边上，飘忽不定的，意识也有些模糊。例4：女 12岁克里斯托，克里斯托是她的另一个人格，昨天第一次出现，过了1.5小时，她突然回过神来了，看见自己一裤子的蜡烛，问怎么回事？完全不记得刚才的事。作为克里斯托时，她冷漠，话少，悲观，眼神迷离，像婴儿一样，因为小猫不和她睡觉，就想杀死小猫。喜欢死的不喜欢活的东西，所以说杀死了父母，因为死了的父母很可爱。对她的情绪是有害的。但喜欢温暖的蜡烛，说那是人的灵魂。——1.当她是克里斯托的时候，我是顺着她说话，叫她克里斯托，还是唤她的原名，把她拉回来呢？那个状态她已完全不知道自己原来是谁------顺和不顺着她都一样，当时是唤不醒的，因为她完全遗忘了她的传记性记忆和自我身份，我不知道她当时认不认识你们？这种交替人格的发作可视作谵妄性抑郁。1.8月5日晚克里斯托人格时，我告诉她爸爸妈妈在，她说克里斯托没有爸爸妈妈，他们死了，是克里斯托杀死的，因为死了的爸爸妈妈很可爱-----对，他当时不认识你们。2.8月6日下午难受时又变成克里斯托，烧了蜡烛，睡了一会，十几分钟醒来不记得了------平时是不是这个点睡觉的？2.晚饭后，突然难受，到处找蜡烛，大哭，抱着太一的枕头，听着太一的歌，要生要死的样子，让我们出去，一个人在房里地上边烧蜡烛边失声痛哭，用手卡自己脖子，烧了一会蜡烛平静点了，坐下来给太一写信。一会又大哭-----单相思，不是强迫，是混合性抑郁症状。2.后面说想在死之前去见太一一面。太一是他最喜欢的歌手。自己无可救药的爱上了太一，对太一的渴望、爱而不得、要死要活，是发病时就有的症状，一直持续都有，时轻时重。现在想见一面太一，杀死他，然后再自杀----混合性抑郁（因为不缺乏愿望），碳酸锂不能停。3.聊了一个小时，突然打住悲伤，又说要我们陪她打游戏，打游戏过程正常，打完又开始悲伤地哭-----忽发忽止，易感双相的因素。8.轻的意识障碍只是不完全遗忘，只记得做了什么（行为），不记得为什么要这样做（动机）。例如，只记得用刀片划手背，说是舒服，其他都记不得了。抑郁时搞不清自己身在何处，什么时间，但意识里知道我在家----精神恍惚。⒋混合性抑郁：混合性抑郁既可见于双相障碍，也可见于重性抑郁症，混合性抑郁并一定是双相障碍。只要没有躁狂和/或轻躁狂证据，就无法诊断双相障碍。但混合性抑郁应按双相原则治疗（以心境稳定剂和不典型抗精神病药治疗为主、不用或慎用抗抑郁药治疗）。⒌双相抑郁还是重性抑郁症：是否是双相抑郁取决于自身的素质，不是说重性抑郁症会发展为双相抑郁。而是双相抑郁最初未发现躁狂/轻躁狂证据，只见抑郁发作，被误诊为重性抑郁症，后来找到躁狂/轻躁狂的证据，修正为双相障碍。情绪忽起忽落：无意中碰见学校的学生上学，孩子情绪低落了很多；回旅馆后打打游戏，心情好了很多，这种情绪忽起忽落的抑郁，双相可能性大。⒍季节性情感障碍：至少连续2年是秋冬抑郁，春夏缓解的，他们越到冬天越懒动，不想做事和学习，时刻都想躺床上，女生则喜欢跟妈妈黏一起，搂在一起，躺在被子里的感觉。称为季节性情感障碍，归为重性抑郁症的亚型。例如，今年10月份，有天气下雨的原因，直接不想上学，早上没动力起床，坐在教室里总想哭，没有知心朋友，请假在家里玩手机，睡觉，一个字不看，讨厌亲戚朋友，说都不和她们来往了，勉强支撑上课（走读）外，多数时间躺在床上，自觉身体下沉，脑筋转不动，无动力做任何事，集中不了注意力，完成作业困难-与去年这个时候也差不多。可用安非他酮150mg/早治疗。双相抑郁的危险因素1.忽发忽止：短暂的刺激会给我带来短暂的改善，比如有时吃饭后会“精神一振”，就感觉整个人舒服多了，不过只能持续一会儿------这就是对双相抑郁有提示作用的抑郁忽发忽止四．鉴别诊断⒈精神分裂症：如果情感症状（躁狂、抑郁）与分裂症状（幻觉妄想）交织在一起，情感症状的持续时间长于等于分裂症状，且分裂症状只在情感发作（躁狂、抑郁）期间存在，情感症状又符合双相障碍诊断标准，则分裂症状无论是否符合精神分裂症标准，都诊断为双相障碍。⒉分裂-情感障碍：如果情感症状与分裂症状交织在一起，情感发作持续时间短于分裂症状14天以上，情感症状符合双相障碍症状诊断标准，分裂症状符合精神分裂症症状标准，则诊断为分裂-情感障碍。⒊精神分裂症与双相障碍共病：如果情感症状与分裂症状是交替发作，而不是交织发作，中途完全缓解期达2个月以上，情感症状每次发作符合双相障碍诊断标准，分裂症状（幻觉妄想）每次发作符合精神分裂症标准，则诊断精神分裂症与双相障碍共病。五。双相抑郁的波动因素㈠内源性因素⒈部分睡眠剥夺：有的病人早上5～6点钟起床，白天就感觉头没那么昏沉；如果睡到7～8点自然醒，就感觉头上的那层膜变厚了，就会昏沉，情绪也很低。因为后半夜到醒来这段时间，快眼动睡眠（做梦睡眠）较多，有实验表明，剥夺快眼动睡眠，就会改善次日的抑郁。病人早上5～6点钟起床，实际上是部分剥夺了快眼动睡眠，故白天清晰；如果睡到7～8点，则快眼动睡眠未被剥夺，故会昏沉，情绪很低。如此说来，不贪睡，反而是改善抑郁的因素，但跟抑郁病人这样说，他们很难早起，也不愿意早起。昼夜节律：⑴晨重夕轻：多数抑郁病人反映：早晨情绪不高，不知道起床干什么，知道外界发生了什么，但就是醒不了；或觉得莫名的难过和绝望感，起床困难，被硬叫起来，也只是洗脸、木讷、不高兴，睌上放学情绪就正常，但也不主动和家人说话，问她时才说。或者早上不想去上学，让家人为他请假，晚上又叨叨后悔没去上学。这是抑郁的晨重夕轻节律的结果，可能与抑郁的高皮质醇血症有关。当病人有了这一经验后，会在晚上睡前出现预期焦虑，害怕面对明天早晨。由于抑郁晨重夕轻，所以厌食也是晨重夕轻，表现早晨厌食，晚上贪食，或早晨和中午都不吃饭，下午放学回家则能吃两顿。由于晚上轻，早晨重，所以晚上说好明天去上学，到了明天又起不来，就或者就是起来了，也不肯去上学。给人以说话不算数的印象。针对晨重夕轻，可以将非警醒性抗抑郁药如艾司西酞普兰放在晚间服用，到次晨时药物浓度达高峰，正好治疗早晨较重的抑郁，个案经验有效；⑵晨轻夕重：少部分抑郁晨轻夕重，可能与脑能量不足，提前耗尽有关。例如，有的抑郁病人早上起床到中午前感觉好，下午就感到抑郁，这就导致早上说好了下午去健身或去医院，到了下午又不肯去，给人以说话不算数的印象。到了晚上10点后，觉得力气又恢复了----这说明白天的抑郁也不是很严重。⒊其他因素：亚临床性甲状腺功能减退、阴雨天、秋冬季天气灰暗、月经前一周、产后、更年期，都是诱发和恶化抑郁的因素。⒋忽发忽止的特征：双相抑郁就可以忽发忽止，这是单相抑郁预报为双相抑郁的一个中度预报因素。例如，昨晚走路回家期间，突然出现抑郁情绪；今晨不开心，没有动力去机构运动，但被机构的人哄去后玩的很嗨，非常开心。又如，今天突然补课开始挺好，突然又说自己不行，什么也干不了，抑郁的忽发忽止，是时而失代偿，时而代偿的结果。每次失望都是来的很突然，像是被什么重击了一下。太快感觉抓不住-----这种忽来忽去的抑郁，正是双相抑郁的征兆。反复出现一过性抑郁情绪：说明该病人的脑能量代谢处于代偿边缘，时不时的失代偿一下，也就是抑郁程度较轻。有的病人失代偿性抑郁发作有先兆，就像飞机机舱减压时耳中出现“叮”的耳鸣一样，会做吞咽动作，但这两者关系也不很固定。㈡外源性因素⒈功课压力：功课压力与抑郁交互加重，抑郁引起作业不能完成，作业不能完成导致压力大，压力大引起应激反应，应激反应增加脑耗能，增加脑耗能又加重抑郁。⒉生病前后的落差：病前功课好的，有优越感惯了的，抑郁症后学不下去，更难接受不能高考或高考考不好这一事实；相反，病前功课就差的，自卑慣了的，抑郁症后更学不下去，倒容易接受不能高考或高考考不好这一事实。⒊服药不依从：抑郁症发作时自以为治不好，所以不想服药；抑郁缓解后，自以为不会再发，也不想维持服药。这种服药的不依从，通常是抑郁复发或恶化的原因。求医过程一位住在美国的华人，孩子有精神疾病，他要找最好的医生，上網找尋紐約州最有名的精神科醫生。查獲十二個，其中有一位不收任何醫保，只收現金。據此，認為他最好。他的判断逻辑是谁价格贵、谁最不好说话，就是谁最好。因为他有自信，所以价格贵，所以不好说话。我们认为，应该听听别的病家的意见，一个人、两个人可能是医托，会骗你，但大家不会都在骗你。国内天价的精神病门诊也有，你看过一两次就知道，他们到底比地方医生高明在哪里。但有些家长就是想，就算高明不到哪里，我钱花了，不是爱名医，是爱我的孩子。我对得起孩子了，即使效果不好，我也不后悔。等到钱花干了，才老老实实在当地医院常规就诊。六．双相抑郁的急性期治疗一些高中生突然跳楼，就是从“说不出难受，特压抑”开始的。别人不注意，以致自杀身亡后，才逆行性追溯为抑郁。所以当感到“说不出难受，特压抑”，应及时看精神科医生，用药治疗。此时不指望心理治疗，不顶事，可能还误事。如果说，心理咨询是一根拐杖，阻滞性抑郁是钱塘江大潮，凭一根拐杖，岂能顶得住钱塘江大潮？双相抑郁自行恢复，也不是不可能，但抑郁持续时间越长，脑功能损害越重。万一病人并非双相，又按照双相抑郁方案治疗，其不利后果只是限制了使用足量抗抑郁药的机会。㈠双相抑郁的三大治疗药物支柱⒈心境稳定剂：碳酸锂和德巴金是心境稳定剂，理论上能将病情控制在不躁不郁，实际上是对躁狂效果好，对抑郁效果差。只要是混合性抑郁发作，经常是碳酸锂联用丙戊酸钠，以图快速控制其激惹。双相抑郁发作比躁狂发作的碳酸锂和德巴金耐受量为小。有的家长看到德巴金有多囊卵巢综合症倾向，想用同是心境稳定剂的拉莫三嗪来取带德巴金，其实不能取代。因为德巴金是镇怒为主，倾向平静；拉莫三嗪是提高情绪为主，增加警醒，倾向失眠。青少年阻滞性抑郁，碳酸锂可能只用150mg/早，150mg/晚，象征性的使用，以防抑郁突然转向混合性抑郁而冲动性自杀。⒉不典型抗精神病药：双相1型患者，改善抑郁效果好的药物有喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮，其中伴焦虑、失眠的抑郁用喹硫平、奥氮平效果好，但因奥氮平发胖太突出，故用作二线药物；喹硫平的优点是抗焦虑、抗失眠效果好，缺点是次日困倦和贪食；以懒动为突出的选用鲁拉西酮，鲁拉西酮的优点是提精神，不贪食；缺点是可引起烦躁和激惹，一旦出现，就应停用。⒊抗抑郁药：双相抑郁病人用抗抑郁药是被动的，不是主动的。只有因锥外反应过于敏感而无法服用不典型抗精神病药，才会考虑用抗抑郁药。抑郁常见两种，一种是焦虑性抑郁（焦虑+失眠+抑郁），一种是阻滞性抑郁（懒动+多睡+抑郁），如果是焦虑性抑郁，可用艾司西酞普兰（百适可）5～10mg/早+氯硝西泮0.5mg/早，0.5mg/晚；如果是阻滞性抑郁，可用普拉克索0.25mg/早、0.25mg/中、氟西汀（开克）20mg/早、安非他酮75mg/早或拉莫三嗪12.5mg/早。注意，所有抗阻滞的药物都加重烦躁、激惹和失眠。抗抑郁药治疗双相抑郁的效果比治疗单相抑郁差，但并不是个个不好，例如，13岁双相抑郁女性，停百忧解10mg/早 3天，心情就低落，不想上课，复用百忧解10mg/早，心情好转，肯上课了！曾几次因脾气不好而停百忧解，2～3天后情绪极低落、无法学习，所以只有又加回来。抗抑郁药诱发躁狂的机率，国外报道仅1/200，我们临床上看到的却很常见，可能是人家将自发性躁狂剔除了，由抗抑郁药增加躁狂的机率仅为1/200。所以对抗抑郁药诱发躁狂，实在无须过于恐惧。例如快速循环性双相障碍（1年有发作4次以上）自身躁狂可能性就很高。假如病人虽然抑郁，但叙述天天都会有一股躁狂的气息在胸中暗涌，这时就不能再用抗抑郁药。假如最近闹着要自杀，抗抑郁药可能增加自杀的勇气，故不用。要用，也要等到自杀这阵风头过去。双相障碍的总治疗原则：在碳酸锂和/或丙戊酸钠基础上，如为阻滞性抑郁则添加拉莫三嗪、普拉克索和/或鲁拉西酮，如为焦虑性抑郁则添加喹硫平或奥氮平治疗。㈡具体靶症状的治疗⒈思睡：抑郁因精力不足，故疲乏，睡眠多，这与躁狂相反，躁狂精力过盛，所以不知疲倦，睡眠少。当然，抑郁在用镇静性药物治疗期间，也会疲劳思睡（如奥氮平、喹硫平、米氮平），但后者剂量一减，思睡就改善。既然思睡对抑郁疲劳感的结果，就应当用促进警醒的药物（氟西汀、安非他酮、普拉克索、拉莫三嗪、低剂量阿立哌唑）治疗。如果思睡加厌食，可用氟西汀20mg/早+奥氮平5mg/晚 治疗。⒉上次咨询说，第二天上午9点思维缓慢迷迷糊糊的，您回复说是喹硫平的作用，他才得知是自己吃药时间太晚，后来提前服药时间，变好了----晚上提早服药，能改善次日残余镇静。⒊依恋： 依恋是安全感降低的表现。例如，21岁女依恋妈妈，晚上非要和妈妈一起睡觉，让妈妈抱，出门则一切正常。可试用艾司西酞普兰抗焦虑治疗。⒋应激能力减退：对他人负性表情、口吻和语气容易引发剧烈的情绪反应，崩溃大哭，属于应激能力减退，归根结底是意志减退，用碳酸锂、丙戊酸钠应有效。⒌幻觉：这种幻觉是在情感背景下发作的，压住情感发作，幻听自然消失，当然我们也会用抗精神病药对症治疗。但幻觉一旦消失，我们就将之置之脑后，不像精神分裂症的幻觉，那么担心复发。⒌厌世：厌世分两种情况，一种是想死，这是自杀观念，服碳酸锂效果好；一种是社交恐怖，只要不见人，就很舒服，服氯硝西泮1mg/早，1mg/晚，艾司西酞普兰10mg/早。⒍临界状态：就是药物差不多把病情遏制住了，但间或病情还有一过性轻微波动，说明药物还有点不够，尚需略有加强。例如，病人说，躁的情绪和不开心的情绪，一上来瞬间就被压下去了，搞得自己很不习惯，情绪恢复总体较快。⒎改善记忆：从3方面改善记忆：一是改善抑郁本身，二是减停损害记忆较重的奥氮平、喹硫平、氯硝西泮；而抗双相抑郁的鲁拉西酮对记忆很少有影响。三是使用促进认知的伏硫西汀、拉莫三嗪、乙酰半胱氨酸，但可能诱发躁狂。用多奈哌齐或石杉碱甲也能改善记忆，但可能恶化抑郁（程度轻）。⒏改善抑郁：氨磺必利50mg/早 是增加多巴胺的，在诱发躁狂方面，多巴胺＜5-羟色胺＜去甲肾上腺素，所以氨磺必利是比较安全的。以前认为，只有在出现临床性或亚临床性甲状腺功能减退时，补充优甲乐才能改善抑郁，现在有作者提出，优甲乐不仅要加到甲功值正常，而且要加到甲功值在正常接近上限，对抑郁效果才好。所以，即使是TSH 5.94＞正常上界4.94，也要用优甲乐25微克/早。次周检查为4.94，正常，但优甲乐不要停，因为这种正常是优甲乐维持的正常，一停，TSH势必高上去。优甲乐对提高情绪是有价值的。⒐阻滞：主要表现兴趣降低，懒动。这时可加服拉莫三嗪（利必通）25mg/早，或者普拉克索0.25mg/早，0.25mg/中。10.抗焦虑：抑郁的阻滞导致学不进去，进而怕考不好，怕考不好而想哭。这就是抑郁-焦虑-抑郁的恶性循环，用喹硫平25mg/早，25mg/晚，既抗焦虑，又抗抑郁，必要时慎重加用帕罗西汀20mg/早。主要有3个顾虑：⑴18岁以前未证实其安全性；⑵18岁以前用帕罗西汀易感躁狂；⑶青少年用帕罗西汀增加自杀风险。这三个顾虑都是因为双相抑郁用帕罗西汀易感混合性抑郁，增加自杀风险。所以只要碳酸锂和/或德巴金用足剂量，就可阻滞帕罗西汀引起混合性抑郁的势头。⒑提动力和抗焦虑的治疗矛盾：提升动力就增加焦虑，例如安非他酮、拉莫三嗪、阿立哌唑；抗焦虑就降低动力，例如喹硫平、奥氮平、氯硝西泮，提升动力也抗焦虑的也有，例如伏硫西汀，理论上还有文拉法辛和度洛西汀，但后两者诱发躁狂作用强，不便用于双相抑郁；氟西汀是提高动力好，抗焦虑差，舍曲林是提高动力弱，抗焦虑中等；艾司西酞普兰抗焦虑强而削减动力弱；帕罗西汀抗焦虑强而削减动力中等，但帕罗西汀诱发躁狂较重，不到迫不得已不选。⒒提动力和抗失眠的治疗矛盾：提动力需用警醒药物，警醒药物一用就失眠，例如氟西汀、安非他酮、阿立哌唑、拉莫三嗪、托莫西汀、普拉克索；警醒药物只能早中服用，不能晚上服用，否则就睡不着觉。抗失眠药物降低警醒，抗失眠药物一用就困倦，降低动力。例如喹硫平、奥氮平、氯硝西泮。要想既催眠，又减少次日困倦，应该用短效的催眠药，例如唑吡坦（半衰期2.5小时），可是，唑吡坦往往代替不了喹硫平的强大催眠功效。警醒不足与警醒过度从逻辑上是说不通的，但现实是可存在的。例如，很累、很想睡，但就是睡不着、脾气还大。这时是以镇静和抗易激惹为主，而不能提高警醒度。例如，可用氯硝西泮和丙戊酸钠。⒒烦躁：烦躁是减停警醒药物的指征，常用警醒药物包括氟西汀、安非他酮、阿立哌唑、拉莫三嗪、托莫西汀、普拉克索。烦躁加用碳酸锂、丙戊酸钠、利培酮、奥氮平的指征，但加用喹硫平效果就不一定好，大约70%的改善，30%的恶化，所以要慎用。⒒.几种需加强治疗的情况：⑴双相情感障碍病人如果阴雨天还有不同程度的无力和情绪低落状态，则说明抑郁还未彻底稳定，需要加强治疗。⑵突破性抑郁：双相抑郁服药缓解后，药量没动，又放假在家，抑郁可能又发作，这是抑郁突破药物的控制而发作，反映了抑郁的自发性加重，称之为突破性抑郁。需要加强药物治疗。⒓睡眠多：要先看看是否有镇静性的药物要减，例如喹硫平、奥氮平、氯硝西泮，如果没有，才添加觉醒性药物治疗，例如阿立哌唑、拉莫三嗪、氟西汀、安非他酮。⒔慢性躯体疼痛：重性抑郁的慢性疼痛一般是推荐文拉法辛或度洛西汀，但双相抑郁的慢性疼痛，如果再选这两种药，就容易诱发躁狂，所以不能用，宜选用率既镇痛，又不诱发躁狂的加巴喷丁，具体服法是：加巴喷丁第一天300mg/晚，第二天起：300mg/早，300mg/晚。14.內热：气温25—26度左右就要开空调，就是內里热。六味地黄丸8粒，一日二次，内热缓解就可停。15.惊跳反应：有时和她说话的时候总有吓一跳的感觉，这是中枢警醒度升高，用氯硝西泮1mg/晚。14.记忆差：可选用伏硫西汀、石杉碱甲、多奈哌齐，后两者都是拟胆碱药，同一种效应叠加，两种药物的最高治疗量加起来就是过量理论上加重抑郁，实际上并不明显。15.认知障碍：对认知的恢复没有哪种药物是很有把握的，所以不敢说哪种药物何时一定有效。一般是通过提高警醒性来帮助思睡的病人改善认知，例如，鲁拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、拉莫三嗪、伏硫西汀。如果你并不思睡，只是注意力不集中，则改善难度就较大。15.自杀企图：就是在自杀观念基础上，对自杀进行了实际的准备，例如，蓄积安眠药或已经爬上窗户，准备跳楼，应不失时机地住院治疗，无一时无条件住院，应服用碳酸锂300mg/早，300mg/晚。⒗控制肥胖：如果致肥胖药，如奥氮平、丙戊酸钠、喹硫平不能减量的话，可以使用托吡酯（妥泰）或二甲双胍，也可以两者联用，但一般是要一种一种的上，这样能看出是谁在起效果。⒘两头都有风险，顾重的那一头：例如，病人曾服用德巴金、碳酸锂，已经导致肥胖，可现在划手自伤，需要德巴金和碳酸锂增量，肥胖和自伤先顾哪一头，顾自伤。又如，病人曾服用碳酸锂，引起满脸的痘痘，现在有严重自杀企图，最适合用碳酸锂，这时顾痘痘还是顾自杀企图，当然顾自杀企图。17.社交恐怖与懒动：社交恐怖与懒动、认知的处理方向是相反的。社交恐怖主要是通过迟钝情感，镇静来治疗，而迟钝情感和镇静恰好恶化了懒动、认知；改善懒动和认知是要提高警醒性的，而提高警醒性恰好恶化了社交恐怖。所以你要看哪组症状是主要矛盾？⒙药效在减退：不管什么药 如果只是刚开始效果好，后面疗效会慢慢减弱，说明药效在耐受，抑郁在加重。⒚调药频度：一些家长性急，昨天刚调整药物，今天见到无效，就急着要调整，一般住院是3-4天一调，门诊一周一调，因为抗抑郁药快的5天起效（如文拉法辛，慢的2周起效（如氟西汀），要求天天调药就没有道理。有家长问，是否始终要调药？不是的，治疗疗效不好或有不可耐受的副作用，才要调药。有家长问，调药稳定后能否逐步治愈？能，但这里的“治愈”不是指永不复发，而是指无抑郁或躁狂症状持续2个月以上，之后再发作，就算第二次复发。20.氯硝西泮恶化抑郁：.孩子自述睡前有些焦虑（学习能力下降，没自信），加服氯硝西泮0.25mg晚有好转。休息日就可以睡10-11小时，目前处于抑郁期，氯硝西泮这个量是否会加重抑郁？除非氯硝西泮你已经感到它加重抑郁或抑制学习思考能力，而不是理论上讲它可能加重抑郁或抑制学习思考能力，才换。【双相障碍的维持治疗】⒈双相障碍虽然可以治愈，但将来还倾向反复发作，维持用药是防止下一次发作。当然，维持药物治疗比不维持药物治疗，只有复发率高低之分，不能担保终生不复发。2.双相抑郁发作维持服药的时间？双相抑郁青少年（13-19岁）首次发作，就要终生服药，有自杀史的，要终生服药。3.预防自杀的药物：因抑郁想自我攻击和自杀，则服用碳酸锂是不二选择。⒋双相抑郁的药物如果总是吃吃停停，效果当然比从不服药好，但比持续服药为差。双相抑郁病人一般都是停药-复发-再服药-缓解-再停药，如此两三个轮回，才逐渐学会，需要持续服药。⒌什么时候就无需调药：症状缓解，不良反应能耐受。⒍深海鱼油可以补充脑能量，抑郁时脑能量不足，可以用深海鱼油辅助治疗，但只是辅助，不起决定性作用；躁狂/轻躁狂时脑能量过盛，不能用深海鱼油。⒎抗抑郁药可吃多长时间：取决于你的主要矛盾，主要矛盾是抑郁，抗抑郁药就要长期服用（1年以上），直到出现躁狂迹象为止；主要矛盾是轻躁狂/躁狂，则抗抑郁药就不要碰。⒏想停药：有的病家说，“服药服了二年半，觉得精力、学习、社交能力还不如服药前，有些表现其实是药物副作用造成的。我想给孩子停药了”。服药期间你可能体验不到好，但如果停药，将比现在更糟糕。“有个朋友的孩子13-14岁，也是双相抑郁，听说停药坚持按摩运动就好了”。关键是好了多久？在他下一轮疾病未发作前，是好了。⒐宗教：病人对基督教有点兴趣，则可以静心，对病情有益无害。但不能代替药物治疗。【疗效】评价抑郁的疗效是按周计算的，如果按每天计算，则情绪一会好，一会坏，不好作总评价，所以最细一周向医生汇报一次，与前一周比，症状有什么变化就可以了，不是越细越好。越细，说明你归纳中心思想的能力越差。⒈有效：抑郁病人服药后能和同学好好玩了，但仍不看书。算有效，所有有效，就是抑郁改善50%以上，但症状没有彻底消失。⒉临床痊愈：抑郁的内心灰暗感、空虚感、疲劳感消失，情绪平稳，兴趣恢复，无残留症状，自知力恢复，持续2个月以上。⒊社会痊愈，就是在临床痊愈基础上，尚能执行完整的角色功能，学生能读书，成人能胜任原来的工作，母亲能称职的带孩子。如果.能专心地看书一两个小时，但很多时候又不想看，想好好玩，这就没有达到社会痊愈⒋痊愈的时间：抑郁吃药从有效到临床治愈，顺利的话，需要4～6周；不顺利的话，则时间不知需要多长。⒍复燃：如果症状消除，自知力恢复，持续不到2个月就再次发作，叫做复燃；或者症状未完全消除，自知力未恢复，即使持续2个月以上再次发作，也叫复燃。意思是还没有痊愈，就再次发作了。复燃则不算第二次发作，本次发作的病程从前一次发作起连续计算。复发：如果症状消除，自知力恢复，持续2个月以上再次发作，叫做复发，意思是已经痊愈后，才再次发作。复发则算第二次发作，本次发作的病程从这一次发作起计算。如果在治疗药物没有减量的情况下复发，这叫突破性抑郁发作，意思是突破药物的控制而发作。⒍残留认知障碍：病人可以情绪稳定，想学习，但1分钟都看不进去。7.残留动力不足：病人没前进的动力，不敢踏出家门找工作，不敢去闯荡。8.【服药顾虑】1.碳酸锂：服用碳酸锂就爱长痘。⒉查肝肾功能：服用抗抑郁药，只要没有主观症状，就不用定期查肝肾功能。⒉查甲状腺功能3项的意义：10%的抑郁症病人亚临床性甲状腺功能减退，52%的快速循环性双相障碍病人亚临床性甲状腺功能减退。亚临床性甲状腺功能减退导致抑郁难治、加速快速循环，此时用优甲乐则能改善抑郁和情感循环。医生给病人服用优甲乐的剂量是根据甲状腺功能三项的值确定的，家属不要凭空担心优甲乐会吃出甲状腺功能亢进，私自减优甲乐，因为你私自减优甲乐，可能导致抑郁复发和循环加速。优甲乐的服法：理论上是早饭前半小时服用，以增加其吸收，但长期则做不到。所以我们认为，只要规则服用，例如，总是早饭后服用，也行。半个月后查甲状腺功能3项，根据甲状腺功能化验结果调整优甲乐剂量，直到甲状腺功能3项值正常为止。【预后】1.青少年女性双相混合性抑郁的预后：青少年女性双相混合性抑郁经过碳酸锂、帕罗西汀和氯硝西泮治疗，大约1个月后，孩子就会变得好带，不再那么不听话。这个病是反复发作性疾病，以后还会有这样那样的波动，需要终生服药，要有心理准备，由于维持服药，这种波动幅度可能没那么大。⒉童年创伤可以导致终生性对应激比常人敏感，比常人更易陷入不可应对的应激，导致抑郁更易反复发作。⒊抑郁复发是一种倾向：慢性支气管炎到了冬天就容易复发，要是保护得好，躲在空调房里一个冬天不出来，不受凉，也许这一年就不发。抑郁也是如此，保养得好，维持的药物种类和剂量适当，就可能不复发，或复发次数少，复发程度轻。⒊恢复社会功能：抑郁恢复以后，能工作、成家、生孩子。但也有恢复不好的，长期不能工作、成家、生孩子的，例如，慢性抑郁症。⒋情商的发育：部分青少年发重性抑郁，虽然日后年龄增长，抑郁时起时伏，但情商似乎就停留发抑郁的年龄段上，不再发育。例如，五年级（11岁）开始上课注意力不集中，情绪时有低落，其人际关系常识就停留在五年级的认知水平。⒌躁郁循环的预后：随着躁狂、抑郁发作的次数增多，多数是抑郁越发越频繁，而躁狂发作越发较为稀疏；少数是躁狂、抑郁反复坚挺发作，能衰减频度和程度就是好事。⒍7也有长期不能上班上学的：也有治疗来治疗去，还是长期不能上班上学。至于这种是不是落到你家孩子身上，则不敢预先判定，只有试过才知道。⒎⒈急性药物过量无后遗症：精神药物急性中毒，恢复后对后来的记忆力没影响。服药过量抢救回来后，几天后能再服药恢复治疗？这要取决于药物的半衰期（就是药物血浓度下降到一半所需的时间，当过了3.32个半衰期后，药浓度就下降了90%，例如，伏硫西汀半衰期2.5天，2.5×3.32=8.3天，才能清除90%的血浓度，所以在此（8.3天）期间不应再服心达悦。⒉双相导致的记忆力差：理论上讲，抑郁所致的记忆差可随着抑郁的恢复而恢复，但实际上在维持治疗期间，药物可能影响记忆，抑郁可能残留精力和体力不足的症状，也能影响到记忆，所以有的病人在相当长一段时间内，记忆难以恢复到病前，学习能力减退。有的病人试图用持续冥想改善记忆力，但持续练冥想可能诱发人格解体，应当叫停。家长陪伴抑郁病人㈠帮助抑郁病人⒈找工作：在网上找工作，家长不要太主动，如果病人自己不能或不愿在网上找工作，那你帮他找到了工作，他也未必能能胜任。⒉不轻易转学：不到不得已，别给孩子转学，因为每个学校的上课进度不一样，不论转到进度快的还是慢的学校，对你孩子都是一笔不小的损失，转到进度快的学校，则有一段课程被跳过，这段课程在你孩子心中就是空白，你孩子的老同学后来学过了，新同学已经学过了，唯独你孩子没学过。这种落寞只有你孩子自己能感受到，能向谁诉苦？转到进度慢的学校，自然要陪新同学上已经上过的课程，这就是白白浪费时间，相对于老同学来说，你孩子的学习进度变慢了；相对于新同学来说，你孩子学得再好，也不过是留级生似得好，这种损失只有你孩子自己承担。㈡理解抑郁病人⒊不要找挨骂：抑郁情绪多半是早晨重，阴雨天重、月经前一周重，你要是选这个时间节点，跟病人谈不愉快的话题，他难免会生气，发脾气，例如，病人早上躺着心里难受，不想起床，妈妈就说：“你要做好复读准备奥？”病人就大声发火：“什么都和复读有关系”，这位妈妈是找挨骂。⒋不要惹祸：每当你把她当病人时，你什么都能忍；每当你觉得她不是什么都不行时，想对她提出要求时，或不再“忍”了，你就惹祸了。因为病人的 “好”是纸糊的，不能碰的，也就是网络上讲的“玻璃心”，如果你不能准确揣度。例如，妈妈叫她自己学着做点事，当时语气不太好，之后妈妈上班，病人就吞服了20多片氯硝西泮。⒌弱弱地表达：病人病情稳定以后，人还是像一个水瓶胆一样，一碰就碎，所以你始终要小心呵护。你有不同意见，只能淡淡地、弱弱地表达，见孩子脸色不好就收。但不能直接说：“医生叫我始终要把你当做病人”，这样讲他就不高兴了，这不是歧视吗？所只能这样做，不能这样说。⒍训练对挫折的耐受力：有的家长认为，孩子到了社会上，别人不可能处处迁就他，所以想在他缓解期训练一下他的耐受力，但病人经不起训练，容易崩溃，不错，到社会上，别人不可能处处迁就他，他容易崩溃，但回家还有一个避风港湾；如果你坚持这种训练，除了训练不好以外，他不但在外崩溃，回家也没有避风港湾，他就更加绝望，绝望之后的结果你自己知道。⒍对待准自杀行为：病人吞服了20多片氯硝西泮，洗胃后问她为什么这么做，她说这样会让妈妈伤心难过。你妈妈要表示很怕她这一招，说：“你（指病人）要不在了，我也不活了”。表示你（指病人）的存在对我（妈妈）的重要性。这样，她下一次想这么做时，要掂量是两条命的后果，在一定程度上阻滞了她的自杀行为。⒎承受：女儿大了，仍要妈妈陪睡，妈妈不陪，她又想服安眠药自杀。此刻妈妈只有让步，陪女儿睡，也不丢人。你不要用正常人的情感发育来考量病人，有的病人自从病后，情商就停留在起病时，不随着年龄增长而成长。⒏对待威胁：如果家属在与病人的摩擦过程中，病人说，你再这样说你会后悔，这是一种威胁，是要激起不良冲动行为的预兆，家属应该当真，应该表示畏惧而让步，千万不能硬顶。此时不是讲道理的时候。⒐休学复学由他：学上不下去，自然要休学；他想复学，说明症状不重，重了自然就不想复学了。⒑.因交不到朋友而不想去学校：正常人对交不到朋友也会在意，但不至于而因此不肯进校门，说明病人把交不到朋友的感受放大，并由此产生难以忍受的孤独感，按焦虑性抑郁治疗。⒌退学：抑郁时容易做出不利于己的重大决定，如果抑郁病人要退学，退的是一所二本以上的大学，则要慎之又慎，因为退学容易入学难，故不要轻易放弃，可同意他再休学一年，以替代退学。如果2年休学，还是不能上学，再退学也没什么遗憾了；如果是三本或大专，则退学的遗憾要小一些，但退学前应对退学后有一个周密的打算，例如复读、打工、找个简单的工作、自我创业，而不是先退了再说。.1病人.执意退学，不想上。母亲在上学这件事上也是竭尽全力了，既然病人主观上不想上，我也就支持她，不支持也不行了，她一直认为上学是为我上的，没有主动学习能力。答：你做得对。⒍住大学宿舍：病人刚开学的时候与舍友关系都不错，同进同出的，后来逐渐的嫌舍友生活习惯不好，不讲卫生，太懒，这样就会与舍友发生一些矛盾，继之舍友们都不理病人，孤立病人，大约到了开学2个月后，病人会开始跟家人嚷嚷着要租房住。5.不跟病人一般见识：有的妈妈发现躁狂女儿外出回来颈子上有咬痕，疑其在外与男性有性关系，怒火中烧，先质问，后与女儿对打，我说她这是未开化行为；有的妈妈见病人不听劝，说恨不得把她弄死算了，其实都是因为你们没有心里面把她看成病人，所以不能容忍，你真的把他看成病人了，你就不跟他一般见识了，每次你暂时忘记她是病人时，你就忍不住。⒍猜透病人心思，代病人做决定，使病人免去内疚。例如，病人平时学的就不好。怕高考考不好，不敢参加高考，高考当天求妈妈给她一次复读机会，妈妈没答应她，建议她读技校，病人同意了，之后沒负担了，心情也好了这位妈妈就是猜透病人心思，真的复读也没胜算，还受折磨，不同意她复读，是为她做了一次她内心深层想做的决定，又避免了她自己不愿复考大学的内疚，“是我妈不让我复读的”。当然，只适合那些你估计复读也没希望的病人。⒎对付不肯服药：混合性抑郁比纯抑郁对服药更不合作，纯抑郁只是不相信药物治疗有效，对治疗消极，但不会强行抵制，混合性抑郁因为脾气大，有时会强行抵制吃药。这时你要顺着她的烦恼去劝说， “她特别恐惧人多的地方”，就说吃了这药就不怕了；她喊“头疼”，就说吃了这药头就不痛了；他喊“睡不好”，就说吃了这药就睡得好了；她怕肥胖，就说这药是减肥的。如果抑郁+易激惹而暂时不肯服药，只能等待，等易激惹平静后，又能服药。另外，可购买德巴金口服液，在不肯服药期间，可以暗服15ml，一日二次，以代替德巴金片剂。即使不能规则服用，也比一点不用药为好。⒎放药盒的小格子里：一些病人服药不主动，人又在外居住，所以家长经常会买一种可存放一周药的药盒，事先将药排好，让病人每顿服用一个格子里的药。这对大部分药物是没有问题的，但对德巴金则有问题，因为德巴金这种药特别容易潮解，在药盒小格子里多放几天，拿出来就粘手，所以德巴金需临时从药瓶里拿出来吃，你看德巴金的药瓶子不好开，就是供密封用的。⒏不逼病人学习和工作：家长要把抑郁理解成脑能量代谢不足的一种疾病，看到病人懒动，就不会逼她学习和工作了。听听病人是怎么说的吧：“我连躺在床上当废物都会想不开，身上难受的想死，更别提去应付工作、人际了。家里人又完全不理解，逼我去工作，拿我和以前不如我的人比较，让我发疯、想不开。”所以能不能学习和工作由她自己决定，能撑就撑，撑不动就歇，药物也在积极治疗。⒐为什么总看手机不学习：一是主动注意力减退，定不下心来看书；二是又觉醒，一时又睡不着，只好看手机，消磨时间，并非喜欢手机内容。如果在旧时没有手机的年代，那就是看电视，没有电视的时代，那就看报纸。⒐不让病人长期独居外地：双相抑郁一旦发作，不算事的小事，对他也算是超强应激，所以是经常需要家人在身边照顾的。他们一旦抑郁缓解，就自以为不会再发，从而兴冲冲地要出国留学、异地上大学，等到抑郁再次发作，家人才感到鞭长莫及，不能及时的照顾好他，故双相抑郁不赞成出国留学，不赞成异地上大学，不赞成长期驻异地的工作。⒑说话有温度：每次我们对你提高要求时（例如让你自己穿衣），就是以为你病情好转了，如果你觉得吃不消，那就是我们高估你的健康水平了，不是嫌你懒；每次我们对你零要求时，其实是以为你病情重，才不敢对你有所要求，没有说放弃你的意思。让家庭内的交流有温度。而不是说，“想死就去死，烦死了”，你这样说，真会引起病人愤而自杀，会让你后悔一辈子。11.凡是有过自杀史、爬窗户要自杀，扬言要自杀的，只要家不住一楼的，对外窗户上一律装护栏。不要指望他跳楼再紧急去抱，因为发现了才能抱，发现不了呢？ 12.不赞成学驾驶：双相抑郁病人如果恢复不全，每天一顿饭、一顿药、一个网，再加很无聊，想学驾驶，家属应不赞成，主要不是能不能学会的问题，就怕学会后，将来发躁狂，又服用干扰驾驶的药物，明明不能开车，他非要去开，而且还飙车，那时出了恶性事故，赔的钱可能是学驾驶的几十倍。⒓.药驾：病人服用镇静性精神药物，是不能开车的，如果病人硬要开，家属劝之无效，只有想个什么办法，“让车子出故障”，开不起来。⒔起不来床是药源性困倦还是抑郁？如果睡得挺好，就是早晨起不来，心里还难受，情绪不好，这是抑郁；如果只是疲倦，起来后没有情绪不好，这是药源性困倦。⒕说话不算话：抑郁晨重夕轻，晚上由于心情好转，会信誓旦旦地说，明天去上学，到了次晨，由于抑郁加重，又不肯去了。也有的抑郁是晨轻夕重，上午心情好，同意下午去医院，或晚上出去吃饭，到了下午或晚上，由于抑郁加重，就不想出门了。也有比较长程的说话不算话，这是因为说时抑郁轻，做时抑郁重。例如，连续两年高考报名，最后都未去考。这都是抑郁轻时承诺，抑郁重时不能兑现，这不是他能控制的，不能说他是品质问题。⒖为什么只说不做：病人仍每天写日记，鼓励自己努力学习，但写完还是不去学习，因为精力不足。精力不足导致力不从心，所以承诺过的事情又不去做。例如病人嘴里答应几点钟去写作业或听网课，到点了又不去。病人说想高中毕业，但他就是不去学校。总是说得很好听，没有实际行动，这是精力不足，力不从心，一些病人抑郁情绪已经缓解，但精力可以迟迟不恢复。抑郁加精力不足时，病人会自暴自弃：“呆家里挺好，废人一个，打算啃老”。精力不足可衍生拖延，例如，“今早7点多喊她起床并帮她穿了衣服，她无反应，至目前还是没有起床。”“在家泡澡很久。”你可别骂她逼她，这是她精力不足。⒗为什么做的很好，但自诉抑郁呢？病人可能上学早早到校，早上一点也不拖拉。在校主动交朋友、做值日。可是她自述抑郁严重。因为不是每个病人的空虚感（抑郁）与乏力感（因感到累而不能上学）都是平行的。或者即使最初是平行的，药物治疗以后，乏力感缓解，但空虚感没有缓解，就会出现客观做事正常，主观依然感到抑郁。⒘家属不直接与病人对象讲病情：家属不直接与病人的对象讲病情，讲了对象谈吹了，病人会怪家属。只有等恋爱谈到一定程度，由病人在适当的火候予以婉转地表达，病人自己承担表达的后果，怪无可怪。⒙病人发怒时你要认怂：因为病人不上学，母亲说她的话很难听，她要跳楼自杀，母亲拼命抱住，病人说，看在我们母女感情还好的份上，你让我跳过去，母亲说只要你活着，病人后来冷静了。试想，如果病人要跳楼，母亲赌气，不上去抱住，将是什么结果？18.家长对病人的期望：病人对自己学习成绩期望大，但实际能力达不到，家长应该持什么态度？不给他框死，还是让他自己决定，则任何人都不怪。你给他安排进轻松一点的学校，他最初会不屑与这些同学为伍；后面由于自己不能努力，还不如这些同学，还是不开心。19.为什么抑郁病人与同伴旅行回来经常有怨气：因为同伴不理解抑郁病人的体力不足，总是按照正常人的体力去玩，如果病人拖拖拉拉，同伴就嫌病人不给力；而病人呢？心知自己体力不足，又不能讲，只有尽量跟上同伴的步伐，跟一个小时、两个小时已属勉强，如果跟两三天，那真的吃不消了。所以回来就有怨气。下次再也不愿跟同伴出去玩了。20.家庭无压力：病人担心自己复学问题，妈妈给孩子托底，无论孩子什么决定，父母都接受支持，复学妈妈陪读，休学就安心在家把状态调整好。21.对他的学习热情：如果已经休学，却想在社会上学这学那，计划多变这，应当谨慎对待，因为学任何一样专业，都是要有不菲的投资的，等精神状态接近稳定，再做决定。9.正由于病人是玻璃人，不能碰，所以家人只能让着她，不能像正常人那样，给他进行锻炼成长。只能讲好话。22.23.是善待还是虐待，不是家人自己说了算，而是看病人自身的心理感受，如果你的要求过高受到她的抵触，那就算是虐待，如果你的要求过高，你感受到的是妈妈的爱，那就不算虐待。24.如果抑郁重到病人上不下去，他会自动提出休学的，此时如果不休学，就加重抑郁。休学只是缓解学业压力，但真正的康复主要是靠药物治疗。25.认识：就巴望着减药了，真心不想再加药。这种想法是不对的，加药减药都是为了治病，吃药又不是肯德基，想吃就吃，不想吃就不吃。26.观察：如果病人像小孩子黏家人，可能提示有不安定感，属于焦虑范畴。27.全和无性格特征：患病后休学，天天说想上学，家长联系的几所学校孩子都不满意，不肯去。家长先去上了再说，有机会再换。孩子不同意，这是“全”和“无”的性格特征。28.判断：只玩游戏，不看书，说明没有重到只能睡觉，不能起床的地步，但也没有好到能主动注意集中读书的地步。28.理解：抑郁在改善期间，为什么晚上劲头很大，不肯早睡，因为抑郁症晨重夕轻，所以更珍惜晚上的好时光，病人会说，“晚上这块时间是属于她自由放松的时间”躁狂由于注意转移，这会认为这事重要，下一会就认为那事重要，所以经常改主意，因而说话不算话，例如，上午说好下午去医院看病，到了下午打电话来说，自己去上海出差了。29.大人让她做点作业，她说别谈学习，现在我能活着就不错了-----尊重她的感受，是真的这么回事。利培酮1mg/早，苯海索2mg/早（静坐不能再用）。还有我觉得现在很多悬疑，玄幻，暗黑，恐怖的作品对敏感，情感增盛类青少年是不适宜的-----是果不是因。是青少年抑郁病人就好这一口。不能怪这些作品，是先有市场，后有作品的。或许这些作家就有抑郁情感，他能升华为作品。就像是病人跳楼，不能怪楼为什么建那么高，为什么学校不事先装好护栏一样。30.昨天晚上写了遗书，今天早上有企图跳楼行为，说是不想因为她的而害了我们-----碳酸锂300mg/早，300mg/晚，德巴金500mg/早，停安非他酮（该药增加激动性），立即住院治疗。跟她讲，你死了，全社会的人都说是你妈害死了你，你自sha，等于是把你妈也折sha了.用道德绑架她。17女晚上还是要陪睡，这几天要么咬母亲在肩，要么趴母亲身上，摸母亲，摸得母亲很不舒服----这是依恋母亲，你得接纳她，这只是一个过程，不到2个月就会自动消失；如果不接纳，则这一情节始终没有得到满足，始终不能成长。【自我照顾】⒈命为重，辱为轻：我们现代人，每个人都是从小考到大的，由于小学和中学都是跟着老师的思路学，按照老师的思路考，所以孬好总能及格，逐渐就形成考试就该及格的惯性思路，可是社会上的考试，有时就是为差额目的而设置的，就是要通过考试刷掉一批人，所以社会应聘的考试，只能尽力而为，考过考不过，你并没把握。你也许很要强，那为什么别人能考过，我为什么考不过，我也不比他们差！话是这么说，你总的水平不比别人差，但你应该承认，每个人平时关心的方面不同，就连看报纸、看手机头条的选择都不同，所以天长日久，知识体系就有了差异，而任何考试都不可能是全面的测试一个人的知识，所以，可能你这张卷子考得好，我那张卷子考得好，这就导致你事前不可能对考成功有把握。如果因为考试失败而羞愧自杀，只能说明你涉世未深，没见过风浪。如果连考试失败都要自杀，那被拘留的、坐监狱的岂不更要自杀了？你为考不及格要自杀，说明你还不如那些被拘留的、坐监狱的人意志坚强。如果因为抑郁难过而想自杀，则应该多想一想，你的自杀将会给家人带来什么后果，家人日后如何面对社会。⒉走出心绪不良：就是老想过去或现在不愉快的事情，导致不幸福和不愉快。如果你能活到100岁，则等于活36500天，每过一天，就是36500天减去一天，你想不愉快的事多一天，等于是自愿进不愉快囚笼多呆一天，正常情绪的生活就少一天。每当想到不愉快的事，就应提醒自己：“活在当下，不要自进囚笼”。杜甫讲：“人生不快十八九，能与人言仅二三”，说明每个人都会有许多不愉快的事，而且不可能都去报复，所以郑板桥说：“难得糊涂”，就是以忘掉为能，即使不能真的忘掉，也要把它放进意识边缘。如果对既往的受辱“永远也不允许自己忘记”，那就是还没被不愉快折磨够，等到被折磨够了，他就会说，我要是能忘掉就好了。一些成人都是以工作狂的形式把时间排满，尽量不让自己歇下来，为什么？因为一歇下来，就会想不愉快的事，既坏了心情，又耗伤了精力。当道理都知道，但仍控制不住地去想时，可以服用碳酸锂0.3/早，0.3/晚，或德巴金500mg/早。⒊上课打盹：如果经常上课打盹，听课断断续续，就不是好兆头，因为上课就像是链条一样，是一节一节联在一起，你一节不拉，心里才有底，如果一节课断了，则上下关联就断了，你心里就发虚。而且正常的青少年如果不缺觉，是不会上课打盹的，如果打盹，则要问你早晨起来时心情怎样？警惕抑郁的复发。⒋挑食和肥胖：你可能觉得一日三餐都想在外面吃，觉得她爱美食就跟女人爱买衣服一样，爱好不同，快感相同。其实是不对的。你想想，抑郁病前像不像这样爱吃，加用喹硫平前像不像这样爱吃，你的同学、朋友是不是三餐不吃家里的饭。如果大家都这样，你就是正常的。爱吃就会胖，你看大街上那些胖子，胖的脸都凹进去了，膀子比一般人腿还粗，难道是生来的吗？难道她们喜欢胖？至少是有一段时间吃出来的，再加上习惯性多睡，就更容易胖了。你为什么喜欢吃烤肉，因为吃烤肉1串，相当于吸烟50支的尼古丁，所以吃后有松弛作用。⒌如何节制贪吃美食：病人往往到外面吃爱吃的，会吃到撑。因为一旦胃口开了，就停不下来，要节制量就比较难。可以到外面吃以前，先啃一根玉米，再喝一大杯水，然后去吃，这样能减少在外面吃的量。因为玉米吸收很慢，不易发胖。⒍别给自己添堵：事前估计没有成功可能性的事情，就不要去碰，否则是给自己找不愉快。例如，一年没去上学了，还参加什么会考？参加了，必然是考不出来，考不出来想跳楼，这不是自找的吗？⒎对开学的恐惧：一般见于休学后即将复学的青少年，因为久不上学，再上学怕跟不上课程的节律，另一方面，因为休学，是跟下一届班级，同学陌生，怕处不来，但实际上，这种担心是多余的，许多同学担心一个假期，怕上学不适应，上学第一天，大家在一起一哄，担心就烟消云散了。如果进校紧张的话，可进校前半小时临时服用阿普唑仑0.4mg，估计也就开始几天害怕，后面就好了，好了就不要服用了。⒏玩游戏：三种情况，一种是在入睡以前，玩一会游戏，等困了再睡，以节省催眠的时间过程。实际上不是越玩越困，而是越玩越清醒，加重失眠，透支明天上午的时间；第二种是在读不进书时，玩一会游戏，算是一种休息，其实越玩越疲劳，根本达不到休息的目的。第三种是正经事做不下去，只有玩游戏打发时间，其实自己玩的也是心不在焉。⒏便秘：双相抑郁病人有一部分人不爱吃蔬菜，不爱运动，经常便秘，多吃香蕉、麻油、蜂蜜，有利于大便。⒐留有余力：尽管你现在双相抑郁好了，但这个倾向反复发作，甚至你不惹它，它也自发性发作，你疲劳、熬夜，就更容易促发，知道这一点后，你学习用功时，就不要那么拼，要留有余力，否则就容易疲劳、熬夜和复发。例如，一位双相抑郁女病人休学一年，近14天恢复上高一，能好好写作业，每天睡眠5小时，看人做题做的很好时就有点心慌，我就告诉她，按照现在每天5小时睡眠，能撑完高考的可能性是0%，撑完本学期的可能性是2%，撑完2个月的可能性是5%，剩下来的就是抑郁-休学的可能性。如果你能保证每天8小时睡眠，保证有序的、轻度的、积极的紧张状态，就已达到身体能承受的最佳状态，超过这种状态，就增加抑郁-休学危险性。并将正在服用的舍曲林50mg/早改为艾司西酞普兰10mg/早，理由是⑴舍曲林会造成16%的失眠，所以睡5小时而不疲惫，与舍曲林有关；艾司西酞普兰不觉醒，有点倦意，所以对增加睡眠有帮助；⑵艾司西酞普兰的抗焦虑效应强于舍曲林。⒑不喝奶茶：喝奶茶就大脑兴奋影响睡眠，说以后坚决不能喝了。11.学校恐怖：有些场所本来是中性的，例如学校，是不会引起害怕的，可是如果在这方面受过挫折，例如休学过，就会引起害怕，在形成害怕性条件反射后，想起学校这两个字都怕。此时需要用抗焦虑治疗，例如阿普唑仑0.4mg一日二次或奥卡西平（曲莱）150mg/早，150mg/晚。往往是越临近开学越怕，其实这是主观害怕，不想它就不怕，越想越怕，许多学生都是复学前很害怕，复学后头一天，同学们在一起一哄，再也不提害怕的事了。这种感觉就跟小时候打针一样，是针没有打进去以前害怕，真正针打进去了，倒反而不怕了。抑郁的意志减退时，想做一件事，又怕做，怕的应对方法是什么？怕的应对方法是“躲”，也就是回避。一位大学生在这天，对学校里排满的课不敢去上，自己却去动物园逛了一圈；一位大学生面临即将到来的考试，怕复习，于是到游戏厅使劲地玩游戏；一位女博士生一想到写论文就害怕，此时就专心去练舞蹈。他们不是不知道当下该做事，而是因为意志减退怕做这件事。最终还是还是因为复习时间过少而考试失败，或完不成论文而不能毕业，所以，这种回避方法是消极的，只是暂时麻醉自己，使没有解决的问题变得更加突出。事情临门，不管你有多害怕，也要硬着头皮面对，狼进了房间，你害怕地把头捂在被子里面，狼就不吃你啦！你只有拿起棍子乱挥，狼才不敢靠近你。你拼命玩游戏，时间就停止了？考试就不逼近了？12.总是纠结过去的事情------心绪不良，是轻性抑郁的表现，碳酸锂和德巴金对心绪不良效果好。偶尔的一次说他认识的同学考得比他好，就揪住不放，爱争理-----要强，这将使他将来遇到更多的应激，成为将来易发抑郁的原因。怕自己犯抑郁的表现让同事发现，在同事面前表现出开心的积极的样子，感觉心累----微笑型抑郁⒒洞察抑郁残余症状⑴早晨一过性情绪低：如果早晨被叫起后半小时内心情有点低，起床活动后情绪缓解，这是抑郁晨重夕轻的轻型表现。⑵孤独感：白天家里没人就感觉浑浑噩噩，做事情没有动力，也不想去做任何事情，只有到了晚上家人回来才会好，说明孤独就不能自发激活情感，只有旁边有人才能激活情感，属于轻度抑郁。⒓自我成长：问：“自己为什么要得病，以后没对象没工作的。”这话就不讲理了，又不是你想得这个病，但这个世界有很多事情不是以你的意志为转移的。既然来了，不管你愿意不愿意，就得面对，治疗，就是不能完全治疗好，也得接受事实。【成家和生育】有的女病人明确表示以后不会结婚生孩子，觉得婚姻很恶心，孩子很麻烦。这是抑郁残留的意志减退在起作用，作为一种观念，明知其不正常，但很难有力的治疗。⒈谈对象：如果你临近结婚，纠结怎么告诉对象你的病情，担心告诉对象后，他（或她）会离开你。你就告诉对方，我一度情绪不好，后来经过治疗，恢复正常了，现在怕复发，还在用药维持。⒉遗传：双相障碍的遗传率比重性抑郁症的为高，35岁以前患病的遗传率比35岁以后的为高。⒊带药怀孕：服用氟西汀可以怀孕，没有致畸的证据，尽管有报告氟西汀的流产、早产机率稍大。如果能换成安非他酮75mg/早，抑郁控制不住可增至150mg/早，则对怀孕更为安全。怀孕期间也可以服用奥氮平，但奥氮平增加食欲，如果放开吃，只怕怀成巨大儿，引起肩难产，所以不能想吃多少就吃多少；可另一方面，怀孕就是要增加营养的，否则胎儿发育不良，所以又不能过度节食。就是既要吃饱吃好，又不能过度贪食。【青少年抑郁的二级预防】精神疾病的一级预防是无病防病，二级预防是有病早治，三级预防是减少精神残疾。抑郁症和双相障碍病因不清，所以做不到一级预防，只能做到二级预防和三级预防，这里只谈二级预防。⒈中学生的自杀和自杀想法：普通人群0.01%的自杀死亡，0.1%的自杀未遂，中学生中6.5%的做过自杀计划，从20%想过自杀，故我们每看到一个中学生自杀死亡，就有10个人已经实施了自杀，只是没死掉而已；我们每看到一个中学生自杀死亡，就有650人做过自杀计划，我们每看到一个中学生自杀死亡，2000个人想过自杀。这么庞大的自杀预备队我们发现了吗？没有，没有发现怎么帮助他们？连靶子都没找到，你往哪放箭？⒉中学生自杀的原因：表面上看，中学生自杀是学习压力过大所致，实际上，学习压力过大只是诱因，不是原因，因为绝大多数人在同样压力下，不是没有自杀吗？而且自杀并不是班上学习成绩垫底的，而垫底的按理说压力更大，可是他们没有自杀啊。其实，中学生的自杀多数是抑郁症或双相抑郁引起，少数是混合性抑郁引起（悲愤而自杀）。⒊抑郁症有多频发：抑郁症的终生患病率男性10%，女性20%，时点患病率男性1%～2%，女性2%～3%，这就意味着，一个班50人，此时此地，就有一个抑郁症患者，我们发现了吗？没有。当听到某个学生跳楼了，才知道这个人可能是抑郁症，这时再做诊断，已经晚了，因为人已死了。再回头看看眼前的学生，个个正常，你敢保证他们下一年没有跳楼的？不敢，因为轻度抑郁是隐蔽性的，今天没抑郁情绪，明天也可能有。⒋学校已有的预防措施：中学生有心理课上，课上也有“管理情绪、保持乐观”部分，这是与抗抑郁心理治疗最接近的部分了。由于只是正面引导，而不从反面多举例子，强调血淋淋的后果，所以不易引起学生的重视，被学生讥为废话。许多中学已配备了心理老师，去心理老师那里咨询的，恐怕只有轻微的焦虑、抑郁会去，真正重症的反而懒得去了。心理老师没处方权，发现重一些的抑郁只能转走，这就导致学生觉得心理老师没解决实质问题，自己还暴露了隐私，导致咨询的回头率较低，心理老师不能追访咨询后的效果，得不到经验积累，水平得不到提高，学校也无法考核他的绩效，也不易为学校所重视。⒌问卷筛查与抑郁知识普及：你说我搞问卷调查，学生会说实话？我抑郁，你会给我治疗？你不给我治疗，叫我去精神病院看病，那我不就是个疯子了，那大家都知道我是疯子了，我不干。所以，在学校，能救他们的就是让他们知道：什么是抑郁情绪，到了什么程度需要去看医生。那么，什么是抑郁情绪呢？就是一种空虚感，平时的兴趣、快乐、欲望、价值好像被负压抽走了一样，负压抽的心里被揪的难受；当这种难受影响到你的生活和学习时，就要去精神科医生那里看病。建议在初一的语文课本上设一节，专门讲抑郁情绪和抑郁症病人的故事，这节课的意义在于，使1/50的在校生立即就能用上，10%的男生终生能用得上，20%的女生终生能用得上，这还不值吗？