2017-02-10 血管与腔内血管外科杂志 下肢水肿,不仅困惑病人,很多医生也很困惑。引起下肢水肿的病因太多,而且跨多个专科,临床上的误诊和治疗误区很多。不过,还是有些规律可循。 比如,先搞清楚一下几个问题: (1)单侧还是双侧? (2)按压后呈凹陷性还是非凹陷性? (3)睡觉后能否明显缓解? 很多下肢水肿和血管疾病有关,而且多呈现单侧下肢、按压后凹陷不明显,睡觉后能明显缓解。血管性水肿大致又分以下情况。 1. 下肢静脉瓣膜功能不全 患者往往同时伴有腿部明显的静脉曲张,站立久后水肿明显。 2. 下肢深静脉血栓 多见于单侧下肢,肌肉肿胀为主,足背水肿不明显。同时伴有腹股沟深压痛或者小腿肌肉挤压痛。 3. 下肢深静脉血栓后遗症 有静脉血栓病史多年,同时伴有小腿皮肤颜色变深,浅静脉扩张。 4. 髂静脉压迫症 左侧下肢不明原因的水肿,多见于中青年女性。 5. 淋巴水肿 淋巴水肿俗称橡皮腿,手按压后出现明显的皮肤凹陷。有些病人有“丹毒”病史,出现过高热、寒战和皮肤红肿痛。往往累及单侧下肢,但是按压后凹陷非常明显。 其他非血管性水肿多呈现以下特点:双下肢、凹陷性明显,睡觉后缓解不明显。 6. 肾性水肿 双下肢对称性水肿,和肾功能不全有关。早起往往有眼睑水肿。 7. 心源性水肿 和心功能不全有关。 8. 低蛋白血症 和肝功能不全有关,水肿为凹陷性,不局限于下肢。 9. 药物性水肿 多见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等治疗中。 10. 甲状腺机能低下性水肿 伴有甲状腺机能低下。 11. 特发性水肿 多发生于妇女,主要发生在身体下垂部位,原因不明,可能是内分泌失调与直立体位的反应异常所致。 抬高下肢可以消除下肢水肿吗?静脉和淋巴病变引起的下肢水肿,可以通过抬高下肢来缓解。平卧时,下肢高度超过胸部水平效果最好。抬高下肢也并非无害!下肢循环血液量约占全身的1/4,抬高下肢后会增加心脏负担。因此,高血压、心脏病患者慎用抬高下肢的方法。抬高下肢后动脉的压力明显降低,因此下肢有严重缺血的患者,禁止抬高下肢。 来源:张强医生集团 《血管与腔内血管外科杂志》 2017.02.10 《血管与腔内血管外科杂志》 联系电话:010-65264325 官方网站:xueguanwaike.bookoes.org 投稿邮箱:xgwkzz@163.com 阅读 7091 投诉
亲爱的病友及家属:为了给病友们提供更加良好的医疗环境,保证上午医生查房和护理工作,从2月1日起,周一到周五早上07:15-10:00,住院病房谢绝探视。请大家相互转告,为了病友的健康,请大家支持。
一位患者,科室同仁轮番「防御性医疗」 那天门诊,来了位白细胞减少伴发热的患者,年轻的女孩子,一位满脸焦虑的母亲陪同。病史非常简单: 发热 3 天,发现白细胞减少 1 天。没有流感症状,有咽痛咽充血和咳嗽,一般情况良好,单纯的白细胞减少,中性粒升高核左移,没有贫血和血小板减少,CRP 升高。 俗话说:内科怕发热、外科怕腹痛,一个简单的发热待查在内科医生眼里有无数种可能,但是初期常规处理也不难。 首先考虑上呼吸道感染继发白细胞减少,可以选择窄谱口服抗菌药物控制感染+退热药缓解症状+后续的观察和复查。但是,这个病人已经辗转了感染科和呼吸科门诊,我这里已经是第三站。 翻开同事写的病历,瞟了一眼就明白了,是完全的「防御性诊疗治疗」。所谓的防御性诊疗的定义是:从实际病情看,开具了非常严谨、全面的各项化验和检查,回避诊治「高危」病人,过多的转诊及会诊。 感染科仅仅排除了可能的烈性传染病,没有开具常用的对乙酰氨基酚类退热药物缓解发热不适症状,理由是:这些药物的副作用会引起白细胞更加减少。 呼吸内科做了血培养、炎症相关指标、病毒细菌的筛查,但没有开具经验性针对上呼吸道感染的抗菌药物,理由同样:这些抗菌药物会引起白细胞进一步减少。 我暗自撇嘴:同仁们啊 ~ 都太狡猾了吧! 病房里如果躺着位白细胞 1000 伴发热的病人请你们诊治,还不照样消炎痛、地塞米松、一联二联三联的抗菌药物轮番压,那时都不考虑药物副作用了吗? 原因:是家属的怀疑和咄咄逼人 简单与患者家属对话后,我立即明白了原因,是家属怀疑闪烁的眼神和咄咄逼人的语气: 这个药有副作用吗?抗生素不能滥用吧!她以前身体都很好的!我们就想知道这个病到底是怎么引起的?就发个热为什么白细胞会减少?有炎症不是白细胞会升高吗? 无奈地看了忐忑不安的小姑娘一眼,耐心解释和充分告知病情后,开具了可以升高白细胞的药物:当然是很安全的、说明书中没有提及任何副作用的、相应疗效也很一般的药物。 估计这个患者有两种结局:大部分情况下,要难受几天、完全靠自身免疫力把病扛过去;另外小部分可能,炎症加重最终急诊输液抗感染治疗。 无论怎么样,这次就诊过程医生对改善患者症状的帮助不大,总结为:目前还可以、原因不清楚、后续多观察、没事多喝水、有事跑急诊。 临床上这样的对话,我们都不陌生 临床上总会遇到这样的患者或患者家属。 什么?病情很重?现在医学那么发达这个病都治不好吗? 反正在你们医院住着,你们就要把毛病看好! 我网上查过这个病的资料了,是要这么、这么规范治疗的。 吃这个药副作用很大的,说明书写着肝毒性、肾毒性、血液毒性巴拉巴拉。 这个字我是不会签的,你们医生让我签字就是想不承担责任。 你看,一旦碰见这样的患方,几乎所有医生都会立刻提高警惕、防御性大大增强: 嗯,我这里临床救治经验不足的,你要么到某某医院去,那边医疗设备更加先进; 这个病太复杂了,我向主任汇报下,再请某某专家会诊下; 是的,药物副作用是很大的,要么保守治疗吧; 这个操作风险太大,可能会导致感染、出血、心衰、呼衰、多功能脏器衰竭等等等等,你不签字就算了,找个老中医,吃点中药养养吧。 两个案例,两种不同的结局 病房里同时住着两个初发急性白血病患者,都是典型的高热高白贫血出血异常凶险。 一个谈完病情,家属们聚在一起商量后爽快说:医生,我们也不懂医,但是知道白血病就是「血癌」,他运气不好得了现在很危险,总之我们肯定想尽一切办法救治,其它拜托你们了,如果治不好那也没办法,相信你们医院相信你们医生,要签什么字马上签。 这个患者其实治疗得相当不顺利,历经化疗、骨髓抑制、重症肺炎、颅内感染、中枢神经系统白血病,命悬一线。但是很神奇,就这么从奄奄一息一步步熬过来,现在造血干细胞移植做完平安出院,历时一年又四个月。 她的家里人都不敢相信她能活到现在。 能不好吗? 早晚查房、随时床边查看,最危险的时候不论白天晚上总有医生陪在身边,各种用药的斟酌,为了明确是颅内感染还是白血病侵犯中枢,血小板极低的情况下冒风险做腰穿,更不用说积极联系血库输血和骨髓移植前的准备了。回想起来自己都觉得不可思议:你看,这么难的事我也能办到! 另一个患者只能用遗憾来表述。 谈话时就不顺利,先是怀疑诊断,然后就是纠结为什么会得这个病(得都得了,分析啥致病因素啊),一波波的家属谈病情,七大姑八大姨的都来问,有打电话咨询什么某个学医的朋友的,有拍照、复印化验单再到某某医院去咨询的。 眼看着病人一天比一天虚弱,再不上化疗白细胞都要长疯了,所有的化疗前准备都完备、方案也制定好。临到化疗签字时,家属看着长长的化疗毒副反应列表,犹豫再三这个字还是签不下去,最终放弃治疗自动出院,结局可想而知。 临床经验:「傻白甜」患者预后最好 要问怎样的患者预后最佳?临床工作越久越会发现:信任、依赖和协助医生的「傻白甜」患者预后最好。 现代医学每一跬步都充斥着尝试、弥补和修正,经典的教科书、年年更新的诊疗指南、无论是百度还是谷歌的搜索引擎,面对千姿百态的个体没有千遍一律的答案。 医学从来不是个完美的科学,多做多错、少做少错、不做也错,医患之间一旦埋下怀疑的种子,迟早会长出恶之花。人类与疾病的斗争一贯险中求胜,请不要苛求生命答题卷上的评分是否是满分,其实及格就好。 对于「防御性医疗」,你有什么看法?欢迎在评论区留言。 编辑:陈静 投稿:chenj@dxy.cn 回复口令「绑定」,可以马上领取 5 个丁当哦。
2016-11-29 血管与腔内血管外科杂志 1. 正常情况下,下肢动脉(小肚子里的髂动脉、大腿的股动脉、膝盖的腘动脉、小腿的膝下动脉、脚的足背及胫后动脉)可为下肢提供丰富的营养成分和氧气,以维持下肢的功能(行走、奔跑、跳跃等),当动脉血液供应不足时,会导致下肢功能障碍(上述活动受限)。 2. 下肢动脉堵塞90%以上由“下肢动脉硬化闭塞症”引起,该病是老年性动脉硬化的局部表现,合并“三高”及长期吸烟者发病年龄更早、进展更快(老年性动脉硬化可发生在全身各大动脉,如发生在心脏的冠状动脉就叫“冠心病”,发生在下肢动脉就叫做“下肢动脉硬化闭塞症”)。 3. “下肢动脉硬化闭塞症”早期的表现为下肢发凉、走路乏力、小腿抽筋等(原理:活动后血液需求量增大,而狭窄动脉难以提供足够的血液—供需矛盾体)。面对这样的矛盾体,机体不甘示弱,会做出适应性改变,逐渐形成侧支循环(主干窄了,侧支出来,所以肢体不会很快坏死)。 4. 病情继续进展,则表现为该病最具特点的症状“间歇性跛行”。具体而言,表现为患者行走“一段距离”后出现下肢疼痛(疼痛多局限在小腿,由血供不足、酸性代谢产物堆积所致),站立休息一会则疼痛缓解,可继续行走,行走大约同样的距离,上述症状再现,如此反复。 5. 再严重了会如何呢?病情继续进展则会在“静止状态下”会出现下肢疼痛(疼痛多由足趾开始,向肢体近端发展),即所谓的“静息痛”。病情到此阶段,患者生活质量往往大打折扣,多数患者疼痛难忍、彻夜难眠。此时,患者的病情多为中晚期,治疗相对棘手,效果可想而知。 6. 该病最严重后果是什么呢?致残!继静息痛之后,会出现足趾的破溃、坏疽,严重可导致截肢。还会要命!此类患者往往死于心、脑血管疾病。为啥呢,因为动脉硬化是全身疾病,下肢动脉血管都堵成这样了,心脏、大脑的血管也好不哪里去。所以,此类病人需常规筛查心、脑血管,防患于未然。 7. 确实腿疼走不了路,真是血管堵了吗?患者可以自行触摸自己的足背动脉,如果未触及足背动脉搏动,则应该高度怀疑血管堵塞。此时,应到医院开具下肢动脉彩色多普勒超声检查进一步核实(超声检查无创、经济)。如果足背动脉搏动良好,而确实有腿疼症状,则应该去骨科就诊排除引起腿疼的另一常见原因---腰椎问题。 8. 如果超声报告确实存在动脉斑块形成且管腔狭窄,医生往往会开处下肢动脉CTA(强化CT的血管成像)这一检查。我们知道,彩超是大夫依赖性很强的一项检查,即不同医生结果可能不同,甚至截然相反。CTA准确、不太依赖医生的技术(就像去不同的照相馆照相,谁照结果都是你!)。 9. 血管堵了,该怎么办呢?最基本的治疗就是加强锻炼,促进侧支循环形成,这样部分患者可以避免手术,再辅助扩血管、促侧支的药物效果更显著。其次,务必要避免损伤,哪怕是像针灸一样微小的创伤也要避免,因为下肢本就局部缺血、抵抗力及修复能力差,一旦有破口,则难以愈合、最终走向截肢(修剪指甲也要避免损伤)。 10. 最后的“绝招”就是手术,目前主要有两种手术方法即开刀手术(搭桥绕过堵塞血管)和支架(支架撑开堵塞血管)。多数患者经过手术治疗后疼痛缓解了、静息痛消失了、溃疡渐渐愈合了。但是这样就一劳永逸了吗?NO!,自己天然的血管都会堵,人工血管及支架就不会堵了吗(本身土壤存在问题,还想让花儿盛开?)。因此,严格控制“三高”、严格戒烟是改善“体内土壤环境”的重要维护措施。
前几天安徽的一家媒体报道说,《4岁女童深夜挂急诊,只开了4毛7分钱的药治好了病!》,并称开药的医生为良心医生。无独有偶,去年西安的一个医生用4毛钱的药治好了高血压也被媒体大加赞赏。现在,似乎整个社会的普遍认识是,用低价药治病的医生是良心医生,而用贵重药治病的医生就没有良心了。 事情果真如此吗?我这里有一个低价药治疗高血压的故事。 半个月前,泰达国际心血管医院心内科给我们转过来一个患者,女,63岁。她高血压15年,血压最高200/100mmHg,十几年如一日口服硝苯地平片治疗,每次1片,每日3次。平时高压维持在160-190mmHg,而且起伏不定。 4年前因高血压发生过一次脑梗塞,幸亏被及时送到本县医院治疗,没有遗留后遗症,此后血压还是没有很好控制。1个月前劳累后出现心衰,当地医院考虑为心梗,用药治疗几天后效果不佳而转到心血管医院进一步诊治。 心血管医院原打算行冠脉造影检查,但发现血肌酐217?mol/L,肾功能已经衰竭了,担心造影会加重肾衰而放弃,对症治疗几天后将病人转入我科。 我们详细检查发现,患者轻度贫血,少量蛋白尿。双肾略缩小,双肾动脉轻度狭窄,核素测定肾小球滤过率 (GFR) 47.87ml/min(正常>90),已经中度肾衰了。最后诊断:高血压性肾脏病,慢性肾衰竭,CKD3期,肾性贫血等,给降压、保肾、纠正肾性贫血等治疗。 我跟说,她所有的病都是高血压惹的祸,为什么不很好的控制血压。她说,她的村就一个诊所,诊所里就一种降压药,就是她用的硝苯地平片。大夫让她怎么吃,她就怎么吃,从来没有间断过,怎么就控制不好呢。我又问她,为什么不去县医院。她说,她家地处偏僻,去县城坐车也得1个小时,太不方便了。 这个患者一直规律使用降压药,但药物选择的不合适,血压未达标,所以仍然出现了心、脑、肾并发症。可以这样说,她长期使用低价药治疗并没有达到治疗效果。 硝苯地平片(心痛定片)是第一代钙拮抗剂,可以直接扩张血管,起效快,但维持时间短,失效也快,即使每天3次用药,血压也不平稳。大量的资料证明,长期使用硝苯地平降压,血压控制的不稳定,猝死的发生率也较高。所以,单用硝苯地平长期降压已被禁止使用。 后来,随着医药科技的进步,新的钙拮抗剂相继问世。目前临床上多使用第二代钙拮抗剂硝苯地平控释片(拜新同)以及第三代钙拮抗剂苯磺酸氨氯地平(络活喜)作为主要的降压用药。这两代药降压效果好,药效长,能平稳的控制血压,而且用药简单,络活喜每天一次用药即可。当然,花费肯定要高一些。 无论是第一代钙拮抗剂,还是第二、第三代,都是最初国外原研,后来中国仿制。比如第一、第二代钙拮抗剂是德国拜耳公司原研的,第三代钙拮抗剂是美国辉瑞公司原研的,我先不说仿制药与原研药的疗效差距,我先说原研药的定价。 一、药价是如何确定的? 我们都知道,原研药(进口药)的价格高,而且越是新药,价格越高。不就是那点药粉制成药片吗,价格怎么会那么高? 药品是科学研究的结晶。每一种新药的研发,都经历了大量的科学实验,而其中的大部分实验是没有成功的,最后成功的实验结果才变成了商品。在药品定价时,所有的科研成本,无论是成功的,还是不成功的,都会摊到这个商品中。所以,原研药品价格的制定,除了材料成本+人力成本外,还包括科研成本,新药的价格高当然就不难理解了。科研创新是要有收益的,这是价值规律,否则谁还创新。 二、药价低就是好药吗? 新研制的药品,要么疗效提高,要么副作用减少,否则不会被批准上市。总的来说,新药比老药好,这是普遍规律。 几年前,某地的一个卫生官员在一次会上呵斥下属医院的临床医生说,青霉素多好,既有效又便宜,可你们就是不用,你们就喜欢用高级的抗菌素。因为他是卫生官员,所以媒体跟进报道,并引来民众对医生的一片咒骂声。后来这个官员肺炎住院,治疗前私下暗示院长要给他用好药治疗。且不说这个官员有多么的虚伪,即使他不虚伪想用青霉素,医生也不会给他用,因为药敏试验他的致病菌对青霉素耐药。青霉素耐药了还用青霉素治疗,不但治不好他的肺炎,而且感染还会越来越重。青霉素普遍耐药,是青霉素被淘汰的原因。 从以上的例子你就会发现,是不是好药不能以价格判断,疗效好、副作用少的药才是好药。 三、用低价药治病就是良心医生? 现在临床上还有许多低价药在广泛使用,比如治疗自身免疫性疾病的糖皮质激素泼尼松(强的松)、降压利尿用的利尿剂氢氯噻嗪片等。因为这些药还有效,医生并没有因药价格低廉而放弃使用。 不过,临床上常见的情况是,面对患者较重的病情,低价药疗效较差,而疗效好的药价格较高,这让医生如何选择? 真正有良心的医生,选择治疗药物时优先考虑的是疗效和安全性,在满足这两个前提条件下,才兼顾治疗费用,但绝对不会以价格作为主要选药标准。应该治好的疾病没有治好,再低廉的花费也是浪费。 四、低价药就一定花费低吗? 再回到我讲的低价药的故事。那个患者一直用低价药控制血压,但血压未达标,最后出现了多个并发症。从成本效益分析,她这几个并发症治疗的花费,远远超过低价药治疗所节省的费用。如果当初用有效的药物控制血压达标,心脑肾并发症发生的几率就会很小,她总的治疗花费肯定会更少。 因硝苯地平价格低廉,我国绝大部分省份以减轻患者经济负担为由推广这个药物在农村应用。结果如何?据最新的流行病学调查,我国农村居民心脑血管疾病的患病率和死亡率都要高于城镇居民。尽管有这样那样的原因,但不可否认,农村缺医少药是主要原因。农村缺什么药?缺的就是效果好的药。 还有另一种低价药。比如德国原研生产的一种降压药美卡素(替米沙坦)每片80mg,而我国仿制的替米沙坦片每片40mg。仿制药既没有科研成本,原料又减半,价格当然较低。对普通的患者而言,哪知道80mg和40mg之别,只知道医生让每天服一片,就每天服一片,可疗效能一样吗?我敢肯定的说,就算是两片仿制药一起服用,疗效也不如一片原研药,其中的滋味慢慢品尝就知道了。 许多人误认为,只要是一片药,效价就是一样的。既然效价相同,用价格高的药当然就是吃亏了。所以,医生用低价药,患者说医生有良心,医生用贵重药,患者说医生没有良心。其实,一种药的好坏,很难用单用价格去衡量。 低价药是好是坏,没有统一的评价体系。疾病的诊疗指南规范了部分用药,但并没有涵盖所有的药物,在用药选择上,临床医生仍居主导地位。而当病人患病后不知道如何用药时,最好的办法还是相信靠谱的医生。如果病人总是用世俗的、猥琐的心理去想象医生,认为医生用好药是骗自己的钱而不接受治疗,那吃亏的还是病人自己。
根据研究统计,约有1/3的孕妇会产生严重程度不等的下肢静脉曲张或微血管扩张。而且在怀孕时期,曲张的静脉不只出现在双腿,在身体其它部位,例如颈部及会阴部也可能会出现。这是因为一方面怀孕期间增大的子宫会压迫腹腔脏器,影响静脉回流;另一方面体重增加会加重下肢的静脉回流负担。一般来说,怀孕妇女的下肢静脉曲张是单纯性的,经过休息和睡眠后,静脉曲张的程度可减轻。如果不见减轻,且水肿逐渐向小腿、大腿、会阴部、腹壁甚至全身发展蔓延,并伴有高血压和蛋白尿,则应考虑是否有妊娠中毒症的可能,要尽早去检查治疗,以免对孕妇及胎儿产生不利后果。 孕期静脉曲张防治措施 孕期妈妈十分辛苦,时刻要关心胎儿的健康状况,为孩子担心。其实,孕妈妈们更需要重视自己的健康,只有自己健康才能确保宝宝的健康。那么孕期静脉曲张有哪些防护措施呢? (1)怀孕期间主要是避免长时间站立或坐着不动,至少每一小时应改变姿势或来回走动以促进下肢血液循环。 (2)避免穿过紧的鞋、袜,晚间睡眠时应适当抬高下肢以利静脉回流。避免用过冷或过热的水洗澡,与体温相同的水最为适宜;防止便秘,如有慢性咳嗽或气喘应彻底治愈,以减轻静脉压。 (3)有条件的应购买弹力袜。这样可以减轻静脉压力,防止静脉曲张。 (4)应摒弃传统的产后“坐月子”的陋习,产后早期应下床活动下肢,曲伸踝关节,方法是:双脚尖不动,抬脚跟,如此反复锻炼,可以调动小腿肌肉泵的作用,加速下肢静脉血的流速,有利于下肢静脉的回流。 (5)产后继续使用弹力袜,一方面可以预防下肢静脉曲张和深静脉血栓形成,另一方面能保持体型。
在西方,每37秒就有一人死于静脉血栓栓塞(VTE),它还是全球最常见的3种心血管疾病之一,1/4的人死于血栓引起的各种并发症……其实,一个简单的动作就能够预防,专家们都会推荐它——勾脚,它还有个学名叫“背屈”。 数据显示,60岁以上,女性骨折发生风险为56%,男性为29%。我国骨折疏松性骨折发生率约为20.1%。安贞医院骨科主任医师胡三保教授介绍说,轻微损伤就能骨折,特别是胯骨,“以前碰到一个病人,去公共澡堂洗完澡后,端着用品往回走,别人叫了她一声,就是转身搭话这么一个动作,股骨颈就折了。” 可能有人说了,怎么一上来就说骨折呢?其实,这主要是为了引出我们今天的重点——深静脉血栓。有研究显示,骨科手术后深静脉血栓的发生率可达到40%-60%。 胡教授说,压疮、肺部感染、泌尿系统感染这些并发症,都是有迹可循的,但是“深静脉血栓形成和肺栓塞经常都是悄然发生的。”此外,对于高龄人群来说,因为血流变慢,容易发生血管病变,所以风险更大。 有人把腿上的肌肉比喻做是我们的“第二心脏”,清华长庚医院血管外科主任吴巍巍介绍说,但与我们真正的心脏不一样的是,它不能主动来“跳动”。支撑心脏肌肉的是平滑肌,它最大的特点就是不用管它,能够主动“干活”,所以,我们即便就这么发呆,身心放空,心脏也是在跳动的。但腿上的肌肉就不一样了,属于骨骼肌,需要指挥,你得在后面抽着小鞭儿才会动,否则它就懒得动。如果骨骼肌自己动了,那就是“抽筋儿”了。 其实,无论是住院病人还是高龄人群,一个简单的动作就能有效预防静脉血栓。这个动作很简单,就是勾勾脚。不过不是只动动大拇指,而是要整只脚往前伸之后,再整个往回勾。 上班时不方便站起来走动,那就在桌子底下勾十次,或者老人在家看电视的时候,也可以动一动。动完之后,你的小腿就会告诉你“很爽”。