2017-02-10 血管与腔内血管外科杂志 下肢水肿,不仅困惑病人,很多医生也很困惑。引起下肢水肿的病因太多,而且跨多个专科,临床上的误诊和治疗误区很多。不过,还是有些规律可循。 比如,先搞清楚一下几个问题: (1)单侧还是双侧? (2)按压后呈凹陷性还是非凹陷性? (3)睡觉后能否明显缓解? 很多下肢水肿和血管疾病有关,而且多呈现单侧下肢、按压后凹陷不明显,睡觉后能明显缓解。血管性水肿大致又分以下情况。 1. 下肢静脉瓣膜功能不全 患者往往同时伴有腿部明显的静脉曲张,站立久后水肿明显。 2. 下肢深静脉血栓 多见于单侧下肢,肌肉肿胀为主,足背水肿不明显。同时伴有腹股沟深压痛或者小腿肌肉挤压痛。 3. 下肢深静脉血栓后遗症 有静脉血栓病史多年,同时伴有小腿皮肤颜色变深,浅静脉扩张。 4. 髂静脉压迫症 左侧下肢不明原因的水肿,多见于中青年女性。 5. 淋巴水肿 淋巴水肿俗称橡皮腿,手按压后出现明显的皮肤凹陷。有些病人有“丹毒”病史,出现过高热、寒战和皮肤红肿痛。往往累及单侧下肢,但是按压后凹陷非常明显。 其他非血管性水肿多呈现以下特点:双下肢、凹陷性明显,睡觉后缓解不明显。 6. 肾性水肿 双下肢对称性水肿,和肾功能不全有关。早起往往有眼睑水肿。 7. 心源性水肿 和心功能不全有关。 8. 低蛋白血症 和肝功能不全有关,水肿为凹陷性,不局限于下肢。 9. 药物性水肿 多见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等治疗中。 10. 甲状腺机能低下性水肿 伴有甲状腺机能低下。 11. 特发性水肿 多发生于妇女,主要发生在身体下垂部位,原因不明,可能是内分泌失调与直立体位的反应异常所致。 抬高下肢可以消除下肢水肿吗?静脉和淋巴病变引起的下肢水肿,可以通过抬高下肢来缓解。平卧时,下肢高度超过胸部水平效果最好。抬高下肢也并非无害!下肢循环血液量约占全身的1/4,抬高下肢后会增加心脏负担。因此,高血压、心脏病患者慎用抬高下肢的方法。抬高下肢后动脉的压力明显降低,因此下肢有严重缺血的患者,禁止抬高下肢。 来源:张强医生集团 《血管与腔内血管外科杂志》 2017.02.10 《血管与腔内血管外科杂志》 联系电话:010-65264325 官方网站:xueguanwaike.bookoes.org 投稿邮箱:xgwkzz@163.com 阅读 7091 投诉
静脉曲张多发下肢,是指下肢静脉系统处于伸长、蜿蜓、迂曲状态,通常发生在大隐静脉或小隐静脉及其属支。持久从事站立工作或体力劳动的人多发,如外科医师、护士、教师、发型师、厨师、餐厅专柜服务员等皆为高危人群
亲爱的病友及家属:为了给病友们提供更加良好的医疗环境,保证上午医生查房和护理工作,从2月1日起,周一到周五早上07:15-10:00,住院病房谢绝探视。请大家相互转告,为了病友的健康,请大家支持。
一位患者,科室同仁轮番「防御性医疗」 那天门诊,来了位白细胞减少伴发热的患者,年轻的女孩子,一位满脸焦虑的母亲陪同。病史非常简单: 发热 3 天,发现白细胞减少 1 天。没有流感症状,有咽痛咽充血和咳嗽,一般情况良好,单纯的白细胞减少,中性粒升高核左移,没有贫血和血小板减少,CRP 升高。 俗话说:内科怕发热、外科怕腹痛,一个简单的发热待查在内科医生眼里有无数种可能,但是初期常规处理也不难。 首先考虑上呼吸道感染继发白细胞减少,可以选择窄谱口服抗菌药物控制感染+退热药缓解症状+后续的观察和复查。但是,这个病人已经辗转了感染科和呼吸科门诊,我这里已经是第三站。 翻开同事写的病历,瞟了一眼就明白了,是完全的「防御性诊疗治疗」。所谓的防御性诊疗的定义是:从实际病情看,开具了非常严谨、全面的各项化验和检查,回避诊治「高危」病人,过多的转诊及会诊。 感染科仅仅排除了可能的烈性传染病,没有开具常用的对乙酰氨基酚类退热药物缓解发热不适症状,理由是:这些药物的副作用会引起白细胞更加减少。 呼吸内科做了血培养、炎症相关指标、病毒细菌的筛查,但没有开具经验性针对上呼吸道感染的抗菌药物,理由同样:这些抗菌药物会引起白细胞进一步减少。 我暗自撇嘴:同仁们啊 ~ 都太狡猾了吧! 病房里如果躺着位白细胞 1000 伴发热的病人请你们诊治,还不照样消炎痛、地塞米松、一联二联三联的抗菌药物轮番压,那时都不考虑药物副作用了吗? 原因:是家属的怀疑和咄咄逼人 简单与患者家属对话后,我立即明白了原因,是家属怀疑闪烁的眼神和咄咄逼人的语气: 这个药有副作用吗?抗生素不能滥用吧!她以前身体都很好的!我们就想知道这个病到底是怎么引起的?就发个热为什么白细胞会减少?有炎症不是白细胞会升高吗? 无奈地看了忐忑不安的小姑娘一眼,耐心解释和充分告知病情后,开具了可以升高白细胞的药物:当然是很安全的、说明书中没有提及任何副作用的、相应疗效也很一般的药物。 估计这个患者有两种结局:大部分情况下,要难受几天、完全靠自身免疫力把病扛过去;另外小部分可能,炎症加重最终急诊输液抗感染治疗。 无论怎么样,这次就诊过程医生对改善患者症状的帮助不大,总结为:目前还可以、原因不清楚、后续多观察、没事多喝水、有事跑急诊。 临床上这样的对话,我们都不陌生 临床上总会遇到这样的患者或患者家属。 什么?病情很重?现在医学那么发达这个病都治不好吗? 反正在你们医院住着,你们就要把毛病看好! 我网上查过这个病的资料了,是要这么、这么规范治疗的。 吃这个药副作用很大的,说明书写着肝毒性、肾毒性、血液毒性巴拉巴拉。 这个字我是不会签的,你们医生让我签字就是想不承担责任。 你看,一旦碰见这样的患方,几乎所有医生都会立刻提高警惕、防御性大大增强: 嗯,我这里临床救治经验不足的,你要么到某某医院去,那边医疗设备更加先进; 这个病太复杂了,我向主任汇报下,再请某某专家会诊下; 是的,药物副作用是很大的,要么保守治疗吧; 这个操作风险太大,可能会导致感染、出血、心衰、呼衰、多功能脏器衰竭等等等等,你不签字就算了,找个老中医,吃点中药养养吧。 两个案例,两种不同的结局 病房里同时住着两个初发急性白血病患者,都是典型的高热高白贫血出血异常凶险。 一个谈完病情,家属们聚在一起商量后爽快说:医生,我们也不懂医,但是知道白血病就是「血癌」,他运气不好得了现在很危险,总之我们肯定想尽一切办法救治,其它拜托你们了,如果治不好那也没办法,相信你们医院相信你们医生,要签什么字马上签。 这个患者其实治疗得相当不顺利,历经化疗、骨髓抑制、重症肺炎、颅内感染、中枢神经系统白血病,命悬一线。但是很神奇,就这么从奄奄一息一步步熬过来,现在造血干细胞移植做完平安出院,历时一年又四个月。 她的家里人都不敢相信她能活到现在。 能不好吗? 早晚查房、随时床边查看,最危险的时候不论白天晚上总有医生陪在身边,各种用药的斟酌,为了明确是颅内感染还是白血病侵犯中枢,血小板极低的情况下冒风险做腰穿,更不用说积极联系血库输血和骨髓移植前的准备了。回想起来自己都觉得不可思议:你看,这么难的事我也能办到! 另一个患者只能用遗憾来表述。 谈话时就不顺利,先是怀疑诊断,然后就是纠结为什么会得这个病(得都得了,分析啥致病因素啊),一波波的家属谈病情,七大姑八大姨的都来问,有打电话咨询什么某个学医的朋友的,有拍照、复印化验单再到某某医院去咨询的。 眼看着病人一天比一天虚弱,再不上化疗白细胞都要长疯了,所有的化疗前准备都完备、方案也制定好。临到化疗签字时,家属看着长长的化疗毒副反应列表,犹豫再三这个字还是签不下去,最终放弃治疗自动出院,结局可想而知。 临床经验:「傻白甜」患者预后最好 要问怎样的患者预后最佳?临床工作越久越会发现:信任、依赖和协助医生的「傻白甜」患者预后最好。 现代医学每一跬步都充斥着尝试、弥补和修正,经典的教科书、年年更新的诊疗指南、无论是百度还是谷歌的搜索引擎,面对千姿百态的个体没有千遍一律的答案。 医学从来不是个完美的科学,多做多错、少做少错、不做也错,医患之间一旦埋下怀疑的种子,迟早会长出恶之花。人类与疾病的斗争一贯险中求胜,请不要苛求生命答题卷上的评分是否是满分,其实及格就好。 对于「防御性医疗」,你有什么看法?欢迎在评论区留言。 编辑:陈静 投稿:chenj@dxy.cn 回复口令「绑定」,可以马上领取 5 个丁当哦。
2016-11-29 血管与腔内血管外科杂志 1. 正常情况下,下肢动脉(小肚子里的髂动脉、大腿的股动脉、膝盖的腘动脉、小腿的膝下动脉、脚的足背及胫后动脉)可为下肢提供丰富的营养成分和氧气,以维持下肢的功能(行走、奔跑、跳跃等),当动脉血液供应不足时,会导致下肢功能障碍(上述活动受限)。 2. 下肢动脉堵塞90%以上由“下肢动脉硬化闭塞症”引起,该病是老年性动脉硬化的局部表现,合并“三高”及长期吸烟者发病年龄更早、进展更快(老年性动脉硬化可发生在全身各大动脉,如发生在心脏的冠状动脉就叫“冠心病”,发生在下肢动脉就叫做“下肢动脉硬化闭塞症”)。 3. “下肢动脉硬化闭塞症”早期的表现为下肢发凉、走路乏力、小腿抽筋等(原理:活动后血液需求量增大,而狭窄动脉难以提供足够的血液—供需矛盾体)。面对这样的矛盾体,机体不甘示弱,会做出适应性改变,逐渐形成侧支循环(主干窄了,侧支出来,所以肢体不会很快坏死)。 4. 病情继续进展,则表现为该病最具特点的症状“间歇性跛行”。具体而言,表现为患者行走“一段距离”后出现下肢疼痛(疼痛多局限在小腿,由血供不足、酸性代谢产物堆积所致),站立休息一会则疼痛缓解,可继续行走,行走大约同样的距离,上述症状再现,如此反复。 5. 再严重了会如何呢?病情继续进展则会在“静止状态下”会出现下肢疼痛(疼痛多由足趾开始,向肢体近端发展),即所谓的“静息痛”。病情到此阶段,患者生活质量往往大打折扣,多数患者疼痛难忍、彻夜难眠。此时,患者的病情多为中晚期,治疗相对棘手,效果可想而知。 6. 该病最严重后果是什么呢?致残!继静息痛之后,会出现足趾的破溃、坏疽,严重可导致截肢。还会要命!此类患者往往死于心、脑血管疾病。为啥呢,因为动脉硬化是全身疾病,下肢动脉血管都堵成这样了,心脏、大脑的血管也好不哪里去。所以,此类病人需常规筛查心、脑血管,防患于未然。 7. 确实腿疼走不了路,真是血管堵了吗?患者可以自行触摸自己的足背动脉,如果未触及足背动脉搏动,则应该高度怀疑血管堵塞。此时,应到医院开具下肢动脉彩色多普勒超声检查进一步核实(超声检查无创、经济)。如果足背动脉搏动良好,而确实有腿疼症状,则应该去骨科就诊排除引起腿疼的另一常见原因---腰椎问题。 8. 如果超声报告确实存在动脉斑块形成且管腔狭窄,医生往往会开处下肢动脉CTA(强化CT的血管成像)这一检查。我们知道,彩超是大夫依赖性很强的一项检查,即不同医生结果可能不同,甚至截然相反。CTA准确、不太依赖医生的技术(就像去不同的照相馆照相,谁照结果都是你!)。 9. 血管堵了,该怎么办呢?最基本的治疗就是加强锻炼,促进侧支循环形成,这样部分患者可以避免手术,再辅助扩血管、促侧支的药物效果更显著。其次,务必要避免损伤,哪怕是像针灸一样微小的创伤也要避免,因为下肢本就局部缺血、抵抗力及修复能力差,一旦有破口,则难以愈合、最终走向截肢(修剪指甲也要避免损伤)。 10. 最后的“绝招”就是手术,目前主要有两种手术方法即开刀手术(搭桥绕过堵塞血管)和支架(支架撑开堵塞血管)。多数患者经过手术治疗后疼痛缓解了、静息痛消失了、溃疡渐渐愈合了。但是这样就一劳永逸了吗?NO!,自己天然的血管都会堵,人工血管及支架就不会堵了吗(本身土壤存在问题,还想让花儿盛开?)。因此,严格控制“三高”、严格戒烟是改善“体内土壤环境”的重要维护措施。
拟于省立医院2号楼一层大厅举行义诊活动,活动时间10月12日8:00-11:00,欢迎血栓患者前来复诊、咨询。
前几天安徽的一家媒体报道说,《4岁女童深夜挂急诊,只开了4毛7分钱的药治好了病!》,并称开药的医生为良心医生。无独有偶,去年西安的一个医生用4毛钱的药治好了高血压也被媒体大加赞赏。现在,似乎整个社会的
根据研究统计,约有1/3的孕妇会产生严重程度不等的下肢静脉曲张或微血管扩张。而且在怀孕时期,曲张的静脉不只出现在双腿,在身体其它部位,例如颈部及会阴部也可能会出现。这是因为一方面怀孕期间增大的子宫会压迫腹腔脏器,影响静脉回流;另一方面体重增加会加重下肢的静脉回流负担。一般来说,怀孕妇女的下肢静脉曲张是单纯性的,经过休息和睡眠后,静脉曲张的程度可减轻。如果不见减轻,且水肿逐渐向小腿、大腿、会阴部、腹壁甚至全身发展蔓延,并伴有高血压和蛋白尿,则应考虑是否有妊娠中毒症的可能,要尽早去检查治疗,以免对孕妇及胎儿产生不利后果。 孕期静脉曲张防治措施 孕期妈妈十分辛苦,时刻要关心胎儿的健康状况,为孩子担心。其实,孕妈妈们更需要重视自己的健康,只有自己健康才能确保宝宝的健康。那么孕期静脉曲张有哪些防护措施呢? (1)怀孕期间主要是避免长时间站立或坐着不动,至少每一小时应改变姿势或来回走动以促进下肢血液循环。 (2)避免穿过紧的鞋、袜,晚间睡眠时应适当抬高下肢以利静脉回流。避免用过冷或过热的水洗澡,与体温相同的水最为适宜;防止便秘,如有慢性咳嗽或气喘应彻底治愈,以减轻静脉压。 (3)有条件的应购买弹力袜。这样可以减轻静脉压力,防止静脉曲张。 (4)应摒弃传统的产后“坐月子”的陋习,产后早期应下床活动下肢,曲伸踝关节,方法是:双脚尖不动,抬脚跟,如此反复锻炼,可以调动小腿肌肉泵的作用,加速下肢静脉血的流速,有利于下肢静脉的回流。 (5)产后继续使用弹力袜,一方面可以预防下肢静脉曲张和深静脉血栓形成,另一方面能保持体型。
肢体凉、麻、痛——包括肢体畏寒怕冷、麻木不适,以及肢体活动后疼痛。肢体活动后疼痛也称之为间歇性跛行,即指行走一段距离后出现的肢体肌肉部位酸胀疼痛,站立休息一会儿可缓解继续行走,再行走一段距离后又重复出现疼痛症状。此外,如果不活动即出现明显疼痛,可能提示疾病发展严重。上述症状提示您可能出现下肢动脉硬化闭塞。 肢体肿胀——特别要警惕的是晨起后减轻、下午加重的肢体水肿,或各种突发的肢体肿胀。这种情况很可能是静脉血栓,需要及时就诊。 肢体或足趾破溃——患有高血压或者糖尿病的老人,因为意外受伤出现肢体或足趾破溃,经过1~2周也无法愈合,有可能是下肢动脉硬化闭塞或糖尿病足的表现,要及时到血管外科就医。 脉搏减弱、消失——健康人可在腕部或脚面触及明显的动脉搏动,如果搏动减弱或消失,可能有动脉狭窄或堵塞。 搏动性肿物——如果在颈部、肢体或腹部摸到搏动性肿物,且搏动频率与心跳相近,提示可能存在动脉瘤,要及时治疗,如果破裂会危及生命。 有血管斑块 ——体检通过超声检查发现有血管斑块要及时治疗。斑块如果脱落可能造成器官梗塞。 小中风与中风——突发眼睛视物不清、上肢或下肢活动障碍、失语、口角歪斜等症状,可自行恢复,称为小中风,但这往往是中风——脑梗死的前兆和危险信号。要及时看血管外科,以排除颈动脉、椎动脉或脑血管病变。 静脉曲张——肢体出现青筋暴露,甚至瘙痒、发黑、破溃、静脉炎症等。 静脉血栓——超声检查发现肢体静脉血栓要及时就诊血管外科,以免血栓脱落顺血流至肺动脉,出现致命的肺栓塞。 ◆ ◆ ◆ 有些疾病听着像血管外科的范畴,其实不然。 特殊部位血管瘤——如颅内或脊髓血管瘤、肝脏血管瘤、椎体内血管瘤,建议您到神经外科、肝胆外科或骨科等相应科室就诊。 免疫性血管炎——有些血管炎累及小血管,是免疫疾病在微循环系统的一种表现,建议到风湿免疫科就诊。当然有些血管炎如大动脉炎累及大血管,需手术治疗时仍应就诊于血管外科。
在西方,每37秒就有一人死于静脉血栓栓塞(VTE),它还是全球最常见的3种心血管疾病之一,1/4的人死于血栓引起的各种并发症……其实,一个简单的动作就能够预防,专家们都会推荐它——勾脚,它还有个学名叫“背屈”。 数据显示,60岁以上,女性骨折发生风险为56%,男性为29%。我国骨折疏松性骨折发生率约为20.1%。安贞医院骨科主任医师胡三保教授介绍说,轻微损伤就能骨折,特别是胯骨,“以前碰到一个病人,去公共澡堂洗完澡后,端着用品往回走,别人叫了她一声,就是转身搭话这么一个动作,股骨颈就折了。” 可能有人说了,怎么一上来就说骨折呢?其实,这主要是为了引出我们今天的重点——深静脉血栓。有研究显示,骨科手术后深静脉血栓的发生率可达到40%-60%。 胡教授说,压疮、肺部感染、泌尿系统感染这些并发症,都是有迹可循的,但是“深静脉血栓形成和肺栓塞经常都是悄然发生的。”此外,对于高龄人群来说,因为血流变慢,容易发生血管病变,所以风险更大。 有人把腿上的肌肉比喻做是我们的“第二心脏”,清华长庚医院血管外科主任吴巍巍介绍说,但与我们真正的心脏不一样的是,它不能主动来“跳动”。支撑心脏肌肉的是平滑肌,它最大的特点就是不用管它,能够主动“干活”,所以,我们即便就这么发呆,身心放空,心脏也是在跳动的。但腿上的肌肉就不一样了,属于骨骼肌,需要指挥,你得在后面抽着小鞭儿才会动,否则它就懒得动。如果骨骼肌自己动了,那就是“抽筋儿”了。 其实,无论是住院病人还是高龄人群,一个简单的动作就能有效预防静脉血栓。这个动作很简单,就是勾勾脚。不过不是只动动大拇指,而是要整只脚往前伸之后,再整个往回勾。 上班时不方便站起来走动,那就在桌子底下勾十次,或者老人在家看电视的时候,也可以动一动。动完之后,你的小腿就会告诉你“很爽”。