遵义市第五人民医院科普号

胸痛（胸部不适）是门、急诊临床医师面临的巨大挑战，其鉴别诊断包括影响整个胸腔和腹部多种器官的疾病。不同疾病的预后差异很大，可能是良性的，也可能危及生命。 胸痛患者的疾病诊断 胸部不适（胸痛）的九大类原因及临床特点 1．心肌缺血和损伤 心肌缺血最根本的原因是冠状动脉粥样硬化 导致的血管阻塞，但也可能来源于心理压力、发热 、大量膳食或由于贫血 、缺氧、低血压 所致的氧输送受损。瓣膜性心脏病 、肥厚型心肌病 或高血压 所致的心室肥厚，可能由于心外膜到心内膜的冠状动脉血流受损导致心肌缺血。 （1）心绞痛 心肌缺血所致的胸部不适通常是一种感官上的不适如胸闷或压榨感（表4-2），可能有烧灼感和酸痛等。一些患者否认疼痛，但可能表现为呼吸困难或模糊的焦虑感。“尖锐”一词有时被患者用于描述强度而不是特性。 急性胸部不适主要原因的临床特点 （续表） 心绞痛的位置通常位于胸骨后，大多数患者不是位于任何一个小区域，不适可放射到颈部、下颌、牙齿、双臂或肩部，反射痛可作为仅有的症状。偶尔表现为上腹部疼痛，少数患者放射到脐下或背部。 稳定型心绞痛常在用力、情绪激动和饱餐后加重，休息或舌下服用硝酸甘油几分钟后缓解。疼痛持续几秒钟即消失仅在发病初期而且非常少见，持续数小时很少出现在心绞痛患者中，尤其是患者的心电图 无明显缺血改变时。 （2）不稳定型心绞痛和心肌梗死 急性心肌缺血综合征患者常常主诉类似心绞痛症状，但持续时间更长、更严重。症状最初发生在休息、睡眠刚醒时，舌下服用硝酸甘油可能暂时减轻或不缓解。患者可能伴随出汗、呼吸困难、恶心和轻度头晕。 （3）其他心脏因素 由心肌肥厚或主动脉缩窄导致的心肌缺血可能产生类似冠状动脉粥样硬化的心绞痛症状，在这种情况下，明显的收缩期杂音或其他阳性发现可能比冠状动脉粥样硬化更能反映患者的临床症状。 一些有胸痛症状而冠状动脉造影 正常的患者可能由于冠状动脉循环功能障碍所致。部分冠状动脉痉挛 患者表现为冠状动脉造影发现异常的舒张反应和加重的血管收缩反应。 把有心绞痛症状和明显缺血性ST段压低表现而冠状动脉造影正常者称为X综合征，患者可能在反应运动负荷或者冠脉血管扩张药时冠状动脉血流呈现限制性改变。 2．心包炎 目前认为，心包炎的疼痛是由毗邻的壁层胸膜炎症所致，因为大多数心包膜对疼痛不敏感。 毗邻的壁层胸膜感觉神经支配来自于几个区域，因此，心包炎的疼痛可能来自于颈部和肩部到腹部和背部。大多数是胸骨后疼痛，所有导致胸膜表面移动的情况如咳嗽 、深呼吸和体位 改变等都会加重疼痛。疼痛通常在仰卧加重而坐直和向前倚靠时减轻。 3．主动脉疾病 尽管一些慢性主动脉夹层 患者无明显症状，但几乎所有的急性夹层患者都有严重的胸痛症状。不同于缺血性心脏病疼痛，主动脉夹层患者疼痛在短时间内立刻达到峰值，常由于疼痛剧烈出现衰竭症状。 经典的教材描述疼痛常常反映主动脉壁裂开或撕裂的过程。但最近更多的数据显示，最常见的突然发生严重的、急剧的疼痛，部位常常与撕裂进展有关。因此，撕裂开始于升主动脉并向降主动脉延伸，产生的疼痛由前胸扩展至后背部，两侧肩胛骨之间。 体格检查也能反映主动脉夹层进展导致受累动脉血流进入大动脉分支的程度。单侧或双上肢脉搏 消失、脑血管意外 或截瘫可能是主动脉夹层的灾难性后果。血肿进展破坏冠状动脉或主动脉瓣可能发生急性心肌梗死 或急性主动脉瓣关闭不全。主动脉夹层破裂入心包区域可能导致心脏压塞。 胸主动脉瘤 通常无症状，但如果压迫毗邻组织可能会出现胸痛和其他症状，这种疼痛常表现为深部的主动脉瘤，有时可能很严重。 4．肺栓塞 目前认为肺栓塞导致的胸痛主要来自于肺动脉扩张或毗邻胸膜部分肺梗死。大块肺栓塞出现胸骨后疼痛提示急性心肌梗死，更常见的是小块血栓导致肺梗死产生的单侧胸膜疼痛，伴随症状包括呼吸困难，偶有咯血 。 5．气胸 突然发生壁层胸膜疼痛和呼吸困难应考虑自发性气胸 ，也包括肺栓塞。这些情况可能发生在没有肺部疾病急性事件的患者中，或者是作为潜在肺部疾病的一个结果。 6．肺炎 或胸膜炎 肺部损伤和胸膜炎常产生尖锐、刀刺样疼痛，呼吸及咳嗽后加重。 7．消化道疾病 由于胃酸反流 、痉挛、阻塞或损伤所致的食管疼痛与心肌缺血综合征难以鉴别。 胃酸反流产生典型的深部烧灼样不适感，乙醇 、阿司匹林或部分食物会使其加重，这种不适通常在抑制胃酸或减少胃酸治疗后减轻。胃酸反流通常在躺下时和凌晨由于胃部食物排空而吸收胃酸时加重。 食管痉挛可能发生在存在或无胃酸反流情况下，产生压榨性疼痛与心绞痛难以鉴别。应用减轻心绞痛的治疗如舌下服用硝苯地平可减轻食管痉挛，进而消除由此产生的症状。 胸痛也可能来自于食管损伤，如剧烈呕吐 所致的食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）。 胸痛也可能来自于隔膜下的胃肠道疾病，包括消化性溃疡 、胆道疾病和胰腺炎 。这些情况下通常也产生类似胸部不适的异常疼痛，但症状与用力无关。溃疡病所致的典型疼痛发生在餐后60~90min，当餐后产生的酸性产物不再被胃内食物中和时。胆囊炎 导致的疼痛通常发生在餐后1h或更长时间。 8．神经肌肉骨骼疾病 颈椎间盘疾病由于压迫神经根可产生胸痛，疼痛在皮肤区域分布主要由于肋间肌肉痉挛或带状疱疹 引起。由带状疱疹引起的胸痛通常发生在皮肤明显破损之前。 肋骨软骨和胸肋综合征是引起胸部肌肉骨骼疼痛的最常见原因。少数情况下是肋软骨炎引起，表现为肿胀、发红、皮肤温暖（痛性非化脓性肋软骨肿大，Tietze’s syndrome）。这种情况下的疼痛往往是短暂的、急剧的，但有些患者表现为持续几个小时的钝痛。在肋骨软骨和胸肋关节处的直接压力或其他肌肉骨骼综合征可能再次产生疼痛。 肩周、脊柱的关节炎 和滑囊炎也可能产生胸痛，有这些疾病的患者常导致与心肌缺血造成症状混淆。 9．情感和精神性疾病状态 约有10％的患者在急性胸部不适等紧急状态下，有恐慌和其他情绪状况。这些人群的症状千差万别，但不适症状通常被描述成内脏紧缩感或疼痛超过30min。一些患者提供其他不典型症状如疼痛转瞬即逝、急剧性和（或）位于一个小区域。 精神状态异常患者的心电图难以解释，如过度通气引起心电图出现ST-T异常改变。详细的病史可能提供一些线索，如沮丧、先前的恐惧发作、躯体化症状、陌生环境恐慌症或其他恐惧症等。 临床评估的几个注意事项 胸部不适患者的评估必须达到两个目的：一个是诊断，另一个是评估立刻进行处理方案的安全性。表4-3列出了一系列问题用于评估急性胸痛患者，包括每个阶段评估应考虑的重要因素。 表4-3 胸部不适患者的评估方法 对于急性胸部不适（胸痛），临床医师必须首先评估患者的呼吸和血流动力学状态。如果患者存在上述其中一种情况，患者诊断性评估采取之前必须先采取措施使患者病情平稳。如果患者不需要紧急处理，那么询问病史、体格检查、实验室评估都应该进行，以便用于评估危及患者生命的各种风险。 病史提问应该包括胸部不适的特点和部位（表4-2），以及疼痛性质和持续时间。心肌缺血通常与持续几分钟、逐渐加重症状有关。如果疼痛转瞬即逝或持续几小时而无心电图改变通常不可能是缺血性疾病导致。 胸痛放射范围广泛将增加演变成心肌梗死的可能性。在急性缺血性心脏病者胸痛放射至左臂是常见的，但放射至右臂也和诊断高度相关（图4-1）。 图4-1 胸痛特点对急性心肌梗死发病率的影响 胸痛放射至肩胛骨之间增加主动脉夹层的可能。体格检查应该包括双上肢及下肢的血压和脉搏，肢体的低灌注可能由于主动脉夹层撕裂所致的由主动脉到其分支的缓慢血流引起。 对于成年人来说，如果胸痛不是由于明显外伤所致，心电图检查应该是必需的。在这些患者中，心电图出现缺血或梗死改变与急性心肌梗死和不稳定型心绞痛的风险高度相关（表4-4）。 表4-4 急诊室胸痛患者出现急性缺血性心脏综合征的发生率 临床医师对于稳定性患者常常采用治疗性策略，如舌下含服硝酸甘油、抗酸药或质子泵抑制药等进行诊断性尝试。常见的错误是通过患者对这些治疗手段的反应，对诊断分级进行推断。而当这些信息通常是有帮助的时候，患者的反应却可能是安慰剂的作用。因此，心肌缺血从来不能因为患者对抗酸治疗的反应而被单独排除。同样，硝酸甘油没有减轻疼痛也不能排除冠心病 的诊断。 本文内容节选自《哈里森心血管病学》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。 62 关键词搜索 为您推荐

一、血脂异常概述 ?血脂异常主要包括LDL-C、非-HDL和甘油三酯水平升高，这些都会增加动脉粥样硬化 性心血管疾病（ASCVD）风险。严重的高甘油三酯血症（甘油三酯＞500 mg/dL）增加急性胰腺炎 和乳糜微粒血症综合征的风险。 ?血脂异常包括原发性和继发性。一旦确诊为血脂异常，就必须要排除其继发性病因。 ? 表1 继发性血脂异常?? 二、血脂异常与ASCVD风险的筛查与评估 筛查基于患者的个人和家庭病史与体检结果、实验室评估、心电图 与其他影像学结果等。实验室评估应包括空腹血脂水平，指标包括总胆固醇、HDL-C、甘油三酯、LDL-C和非HDL-C。另外，还需要评估尿酸（一种心血管危险因素）、糖化血红蛋白 （A1C）和促甲状腺激素。有的患者还需要考虑apo B或LDL颗粒、Lp（a）和高敏C反应蛋白（hsCRP）的评估。 ? 冠状动脉钙化（CAC）评分对于危险分层非常有用。测量颈动脉内膜-中膜厚度多年来用于预测风险，但在MESA研究中，超过75%的数据不能预测短暂性脑缺血 发作或卒中风险。 Framingham风险方程是第一个广泛使用的心血管疾病风险评估工具，更常用的是合并CAC评分的MESA风险计算器。纳入hsCRP的Reynold’s风险评分与UKPDS风险引擎适用于糖尿病 患者的风险评估。最近经改善的ACC/AHA ASCVD风险评估方法也可供选择。 三、危险分层与处理 四、生活方式建议 血脂异常的治疗需要全面的治疗策略来控制血脂水平，并处理相关的代谢异常和可改善的危险因素。治疗从患者的生活方式改善开始，包括营养平衡、身体活动、戒烟和睡眠/精神评估。这些干预措施的强度应根据心血管风险、血脂异常类型和相关并发症进行分层。 ?1.戒烟 吸烟是心血管疾病的主要危险因素，可能使因动脉粥样硬化而死亡的风险增加3倍。不过戒烟能迅速而显著地降低风险。戒烟一年能够显著降低心梗 风险，戒烟五年可将心梗风险降至与不吸烟者相当的水平。戒烟是生活方式治疗中最重要的部分。 2.饮食 饮食是ASCVD风险的重要决定因素。专家们还没有就预防和治疗ASCVD的最佳饮食达成共识。地中海饮食和DASH饮食似乎是有益的，能够改善心血管结局。单一的饮食模式可能并不适合所有人群。但这些有益的膳食治疗有一些共同点。 降低心血管疾病风险的营养指南通常推荐富含水果和蔬菜、全谷物、豆类和高可溶性纤维的饮食，避免加工食品，减少总热量。一般来说，低脂乳制品、鱼类、瘦肉和去皮的家禽比传统的高脂替代品更可取，同时应减少盐的摄入。可溶性纤维可以降低LDL-C水平，降低幅度约为8%-24%。建议脂肪摄入量占比25%-35%，这是因为观察到低脂饮食可使甘油三酯水平升高并降低HDL-C水平，尤其是摄入过多简单碳水/酒精时。另外在EPIC研究中，素食者的心血管死亡率低于非素食者。天然食物、植物、高纤维饮食对降低卒中发生率相关。 3. 身体活动 身体活动能够改善肥胖、腰围、葡萄糖耐受不良、高血压及血脂异常等风险因素。与定期运动相关的改善包括甘油三酯和VLDL-C水平降低、HDL-C水平升高及hsCRP水平降低，在一些个体中还会降低LDL-C水平。 运动项目通常包括每周150-300分钟的中强度体育运动。每天的运动目标（至少10分钟）可以一次或分为多次完成。把一天的活动量分开完成可能有助于提高人们对体育活动计划的坚持。重量和阻力训练可能对一些胰岛素抵抗综合征患者有益。 4.睡眠 每晚6-8小时的睡眠与降低心脏代谢危险因素有关，而睡眠不足会加重胰岛素抵抗、高血压、高血糖 和血脂异常，并增加炎症细胞因子。应向所有有潜在心血管问题的患者提供基本的睡眠卫生建议。阻塞性睡眠呼吸暂停 是由睡眠时呼吸道的物理阻塞引起的，缺氧会导致患者醒来，整夜打鼾。阻塞性睡眠呼吸暂停在年龄大/男性/肥胖的患者中较常见。 5.精神健康???? 现有证据支持ASCVD与精神健康之间有关联。抑郁是一个独立危险因素，而且在ASCVD患者中占比更高。其他如精神分裂、双向情感障碍、焦虑和创伤后应激障碍 等精神疾病也被证明会增加ASCVD风险。这种联系的具体机制尚不清楚。 6.饮酒???? 饮酒太多会升高甘油三酯水平，还可导致高血压、心肌病 、房颤 及卒中。 ?五、药物治疗 ?基于他汀、依折麦布和PCSK9i的临床试验数据，AACE将LDL-C的治疗目标进行了分层，从＜55 mg/dL至＜130 mg/dL。这些试验均证明，LDL-C水平越低，ASCVD风险越低。他汀类药物应作为一线降胆固醇治疗药物，除非有禁忌证；目前的证据支持中度到高强度的他汀类药物治疗。对于他汀不耐受的患者，也可使用其他药物来降低LDL-C水平，研究认为通过任何手段降低LDL-C均可减少ASCVD事件。 生活方式是所有降脂治疗的基础，在低风险、单纯的生活方式改变已无法保持LDL-C＜130 mg/dL的患者，应启用他汀治疗。血脂应每3个月检查一次，必要时应更频繁。如果患者无法达到目标范围，也应坚持治疗。若需加强药物治疗，表格中的药物次序代表了AACE的推荐意愿。 ?六、他汀类药物不耐受的管理 ?对大多数患者来说，他汀类药物都是安全的，且耐受良好，对伴有高ASCVD风险的患者，即使使用他汀类药物有不良反应，其获益也远高过不良反应风险。 ? 他汀相关的肌肉症状是他汀不耐的最常见原因，可能包括肌肉疼痛、无力、痉挛 或僵硬。研究表明，他汀相关的肌肉症状发生率在约5%～20%。患者开始使用/增加剂量/更换他汀种类后报告严重肌肉症状，若临床医生认为这有临床意义，应停止他汀治疗。症状消失后可以尝试恢复他汀治疗，若有其他顾虑可以先从小剂量开始，或更换脂溶性较低的他汀药物（普伐他汀、瑞舒伐他汀）。其他缓解症状的方法包括减少给药频次（如每周1-3次），辅酶Q10治疗。 ?七、高甘油三酯血症的处理及二十碳五烯乙酯的作用 ?共识认为，甘油三酯最佳水平为＜100 mg/dL。肥胖、胰岛素抵抗和糖尿病会促进甘油三酯的产生，而不同的遗传条件会降低甘油三酯的清除率，这都会增加ASCVD风险。一些大规模试验未证明减少甘油三酯会降低ASCVD风险，美国食品和药物管理局（FDA）没有批准使用降低甘油三酯的药物来减少ASCVD。直到2019年，高纯度鱼油制剂Vascepa（IPE）获批用于甘油三酯水平≥150 mg/dL的患者以预防ASCVD发病、降低死亡风险。他汀类药物和PCSK9i除了具有降低LDL-C的主要作用外，还可适度降低甘油三酯，依折麦布可能具有轻度的降低甘油三酯作用。贝特类药物通常被认为是最有效的甘油三酯降低剂（45%-55%）。处方药级Omega-3脂肪酸，包括单独使用二十碳五烯酸（EPA）或与二十二碳六烯酸（DHA）联合使用的方案，可用于治疗甘油三酯升高至≥500 mg/dL的患者。这些药物可降低约20%-45%甘油三酯水平。处方级omega-3脂肪酸具有抗炎、抗氧化和抗血小板作用，此外还具有减少血小板活动、减少血栓形成的作用。EPA似乎还能提高斑块的稳定性。 ?对没有诊断为ASCVD/糖尿病但伴有2个及以上危险因素的高甘油三酯血症患者，应把甘油三酯控制在150 mg/dL。如果使用他汀类药物无法达标则可以考虑贝特类、Omega-3脂肪酸或烟酸类药物。

精神心理因素为影响高血压发病的重要危险因素。这种与精神压力刺激密切相关的高血压，称之为精神压力相关高血压。对于这种高血压，应该如何处理呢？ 精神压力与高血压 精神紧张是高血压发病的重要危险因素之一，精神心理因素可导致高血压难以控制。而“减轻精神压力，保持心理平衡”是高血压生活方式干预的措施之一。 精神压力相关高血压由生活、工作等压力引发，与焦虑、抑郁等精神心理问题密切相关，其发病与精神压力相关生物学机制有关，如交感神经系统等。 精神压力相关高血压包括焦虑抑郁相关高血压、生活工作压力相关高血压和白大衣高血压。 精神压力相关高血压的诊断和评估 精神压力相关高血压应结合病史、血压测量、精神压力评估等，综合诊断（图1）。 图1 精神压力相关高血压诊疗流程图 以患者的主诉和量表评估，对患者的精神压力进行量化评估，量表包括焦虑抑郁评估、工作压力和睡眠方面的评估：（1）抑郁评估：患者健康问卷（PHQ-9）；（2）焦虑评估：广泛性焦虑量表（GAD-7）；（3）工作压力评估：工作倦怠量表（MBI），从情绪疲惫感、工作冷漠感、无工作成就感3个维度评估工作倦怠感；（4）睡眠评估：匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI），适用于睡眠障碍 、精神心理问题及一般人群近1个月睡眠质量的评估。 根据精神压力相关高血压的特点，把临床常见的特殊类型高血压与精神压力相关高血压进行鉴别诊断： 难治性高血压：难治性高血压与精神压力相关高血压有交叉，但不完全重合。有部分精神压力相关高血压患者具有难治性高血压的特点，但当精神压力解除，或结合用抗焦虑、抑郁等药物治疗后，精神压力相关高血压患者血压能得到良好控制，并减少降压药物的种类和剂量。 继发性高血压：精神压力相关高血压需与嗜铬细胞瘤 和副神经节瘤、原发性醛固酮增多症 、药物性高血压等继发性高血压相鉴别。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤合成和分泌大量儿茶酚胺 ，引起血压升高等一系列临床症候群，可伴有头痛 、心悸、多汗、焦虑、恐惧或有濒死感等症状，易与精神压力相关高血压混淆。 隐匿性高血压：隐匿性高血压指患者诊室血压正常，而家庭自测血压或动态血压符合高血压诊断；与白大衣高血压的表现相反。 精神压力相关高血压的治疗 治疗包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括：（1）生活方式干预：限盐、戒烟、限酒、控制体重、均衡营养、充足睡眠；（2）运动疗法：如八段锦、太极拳、慢跑、游泳、瑜伽等；（3）心理疗法：如情绪释放减压疗法、音乐疗法、正念、生物反馈、认知行为治疗等。 早期识别高血压患者的焦虑/抑郁症 状并进行干预，有利于控制血压。故需结合患者的血压分级、心血管风险分层、精神压力分级，综合评估，并制定适合不同精神压力相关高血压患者的个体化诊疗方案。具体药物使用介绍如下： 1.降压药 参照《中国高血压防治指南（2018年修订版）》控制血压，常用降压药物有钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶 抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。 注意中枢类降压药物如可乐定 、利血平 、甲基多巴 可能引起抑郁等精神心理问题，精神压力相关的高血压患者应慎用。 2.神经代谢药 结合患者自主神经功能调节情况，选择具有调节神经代谢的药物如谷维素 、腺苷钴胺 、叶酸等，同时，结合患者饮食生活习惯，评估是否有维生素 、电解质缺乏，予以适当补充，可能有助精神压力相关高血压的治疗。 3.抗焦虑抑郁药 根据实际情况，对焦虑抑郁相关高血压患者予以抗焦虑抑郁治疗，临床常用一线抗焦虑抑郁药为5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），主要包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明 、西酞普兰、艾司西酞普兰 ；此外尚有5-HT和去甲肾上腺素 再摄取抑制剂（SNRIs）文拉法辛 和度洛西汀；5-HT1A受体激动剂，如坦度螺酮等；苯二氮?类药物如阿普唑仑 等，具有抗焦虑作用。 SSRIs用药注意事项： SSRIs类药物疗效确切，较安全，心血管不良反应较少，应小剂量起始，逐渐加量，缓慢减量； SSRIs与华法林、阿司匹林、氯吡格雷同用可能增加出血风险，故需谨慎，注意用药量，密切监测凝血酶 时间； SSRIs类药物不与单胺氧化酶抑制剂联用，以防出现5-HT综合征； 不主张服用SSRIs患者在治疗期间饮酒。 4.镇静安眠药 对有睡眠障碍的高血压患者，予以镇静安眠药以改善失眠状况，临床常用药有苯二氮?类药物（如艾司唑仑 、阿普唑仑）、非苯二氮?类药物（如唑吡坦），此外还有褪黑素、褪黑素受体激动药如阿戈美拉汀 等，但仍需更多临床研究加以证实其疗效，且应注意此类药物对患者心血管的不良反应及对认知功能等的影响。

直播时间：2020年11月05日20:29主讲人：黄再鸿主治医师遵义市第五人民医院皮肤科

互联网为了大家带来了方便，缩短了大家的距离，互联网医疗应运而生，线上咨询迅速发展。对线上咨询我提几点建议: 1.请尽量提供详细可靠的病情资料，如临床照片、相关辅助检查资料照片、治疗经过及效果。 2.不要隐瞒病史； 3.线上咨询主要是帮助分析病情及指导治疗、预防，不能解决所有问题； 4.做些疾病必须面诊处理； 5.医生分析、恢复需要时间，请耐心等待！ 6.线上咨询可能与实际或与你认为的病情不相符，出现这个情况请选择面诊明确。 7.当线上咨询出现医师治疗分析、诊断、治疗等不一致时，建议选择你认为正确的意见或面诊明确，不用质疑某位医师，任何医师都有可能误诊。

外用药膏你真的会用吗？大家肯定都会说，那个谁不会！不就是把药膏抹上去就行了吗！其实不是这样的，抹药膏其实有很多讲究得地方。 第一药膏的量抹多少？是不是越多越好？其实这个是有标准的，这个标准就是指尖单位，口径5毫米食指远节长度药膏约为1克，可使用2个手掌的面积。（本人食指远节对应手掌） 第二药膏擦上去怎么抹，是擦上去就行了吗？不是，我们药膏擦上去要轻轻的揉20下左右，揉到皮肤微微待热，能促进药物吸收，提高药物使用率。 第三当医师给两个药膏的时候怎么用？是混在一起用，分开用还是用完一个再用另一个，两个药膏需要间隔多长时间等等的问题。如果医师交待使用顺序的按医师交待的用，如果没有交待是先用一个，间隔1小时再用另外一个。为什么不混合在一起用，因为混合在一起药物之间可能发生反应，影响药效，也会降低药物的使用效果。 第四皮疹类型对应药物类型你都选对了吗？门诊经常会遇到自行购买外用药物，但剂型没有选对的情况，要怎么选才对呢？就是“干对干、湿对湿，半干对半湿”的原则，意思是皮疹是干的时候去我们选择粉剂，有渗液的时候选择水剂，渗液消失后我们选择软膏。 你用对了吗！

在门诊经常有患者问，医师，你怎么又给我用糖皮质激素软膏，我不用糖皮质激素软膏，激素软膏副作用，容易导致激素依赖性皮炎。使用激素软膏后疾病容易反复，疗效不确切。 患者提出以上的问题不是一点都没有道理，长期使用糖皮质激素软膏确实也会有一些副作用，但不是所有的糖皮质激素软膏使用后都会出现服用。 在回答上面问题之前我们要明确，第1糖皮质激素是药品，不是毒品，是可以治病的;第二是药品就有它的治疗范围，有它的适应症;第三药物只要我们按照适应症的要求使用是没问题的;第四药物必须要按照你疗程使用，不超疗程使用。 所以，使用糖皮质激素软膏的时候，必须遵医嘱，按疗程、按剂量规范使用，这是安全的可靠。激素软膏有时候是不可替代的药品，不用改真不行，但滥用更不行，用好了是宝，用不好就是灾，这是一把双刃剑，一定要遵医嘱用到恰到好处，就是最好的！

在回答这个问题之前，我想请问一下，有几个病是能根治的，但很多疾病是能够治愈的。所谓根治，就是只好以后不再患。 首先，每一个病都有病因，但很遗憾，目前多数病的病因都还没有完全搞清楚，病因不清楚就根本无法说针对病因治疗，就根本无从谈根治，这都是支持对症治疗。 其次，我想问一下“高血压”、“糖尿病”、“感冒”能根治吗？不能！那我们需要治疗吗？答案肯定是需要，只要能很好的控制，控制后不影响我们生存质量就算是比较成功的。同样皮肤病虽然不能根治，但只要治疗后不影响我们生存质量也算是不错的选择，能够提高生存质量就是成功的！

首先，皮肤病和其他疾病一样，都有病因，发病机理，有时也需要一些特殊的检查，绝不是看一眼就知道什么病，知道是什么原因。皮肤病也需要详细的了解病史，体格检查（或参考图片资料）。 其次，治疗也讲究综合治疗，也绝不是外用药都能解决问题，一支软膏治疗所有皮肤病;也需要内服外用，同样的外用药、不同的用法会有不同治疗效果，同样的药，不同的用药时间，效果也会千差万别。经常会有病人告诉我“医师，我什么软膏都用了，就是不好”，这其中就有是什么病，你用了什么软膏，使用方法是否得当等问题。 所以，得了皮肤病请找专业的皮肤科医师看，接受规范治疗，达到最佳治疗效果，获得事半功倍的效果！

遵义市第五人民医院妇产科孕妇学校系列讲座孕妈咪们最想知道的孕期保健与顺产十月怀胎一朝分娩，怀胎的过程充满了艰辛与甜蜜，那么一朝分娩则是命悬一线的体验。现在准妈妈们都在选择分娩方式这一块徘徊不定，从产妇身体恢复和胎儿生长发育的角度来看，顺产明显优于剖腹产，剖腹产虽然躲过了分娩时刻的疼痛，却换来了诸多苦不堪言的后遗症，正所谓“长痛不如短痛”，因此，每一位有条件的准妈妈都应当努力争取顺产！ 自然分娩的信号：分娩先兆子宫收缩：有痛的、从不规律至规律、越来越频繁的宫缩见红：阴道有少量血性分泌物流出阴道分泌物增多：阴道临产后分泌物增多，如胎膜破裂引起阴道流水需立即就医。影响分娩方式的几个因素：1. 产力：即生产时的力量，需要靠的是适时而又恰到好处的用力，主要是子宫收缩力。2.产道：就是胎儿娩出的阴道通道，需要畅通无阻，并且空间足够。 女性骨盆与胎儿娩出关系图3. 胎儿因素：主要包括胎位和胎儿大小，很简单的道理，胎位正能顺产，胎位不正不能顺；大宝宝难生，小宝宝好生。4.精神心理因素：指的是产妇的心态和意志，正所谓自信的力量。在产程中松弛、平静，能让分娩更顺利其实想要顺产只要以上几个方面正常并相互协调，大部分孕妈咪都可以顺利分娩，那要怎么做才能使得自己达到最佳的状态呢，建议孕妈咪们注意以下几点哦。孕期保健注意以下内容，有助于顺产1.科学合理饮食想要顺产第一点是要做好孕期体重管理，通过搭配饮食和运动的方法控制体重增长。孕期体重增长过多，不仅容易造成妊娠高血压、糖尿病等各种并发症，更会在营养过剩的同时把肚子里的宝宝养得太胖，从而出现巨大儿！ 因此，怀孕期间，不能一味想着“一人吃两人补”的思想，在饮食上随心所欲。基本原则是，除了那些公认的禁忌食物之外，尽量追求饮食的多样化，而不是某几种食物的绝对数量！但对于某些营养丰富而又容易饱腹的食物，如玉米、苹果、鸡蛋、酸奶等，可以每日食用，以达到控制食欲的作用。此外，睡觉前3个小时尽量不要进食，因为在夜间，尚未来得及消化的食物会转化为脂肪！2.坚持运动锻炼 如果孕期胃口大开，那只能靠运动来消耗了！并不是怀孕了就不能运动，这是错误的观念，只要选择相对安全的运动，控制运动量，不仅不会对胎儿造成伤害，还有助于自然分娩。最适合孕期的三大运动是：瑜伽、游泳和步行，可根据个人特长和爱好进行选择。运动除了可以消耗多余的热量之外，还能缓解腰酸背痛头疼等症状，更重要的是可以锻炼身体耐力，为分娩时候的“产力”提供保障。3.了解分娩知识 孕妈咪对分娩产生紧张和恐惧的情绪是因为对分娩不了解，特别是临近预产期的时候，孕妈咪这样的情绪就会更加明显。所以孕妈咪平时应该多了解一些孕期知识和分娩知识，懂得多了自然就缓解了紧张的情绪。只要充分了解分娩知识，尤其是产程阶段，做到心中有数，在生产过程中就能以较好的心态去应对。4.经常胎教交流 胎教，是很多孕妈咪都听过但是也是最忽略的一个方面，看起来好像很虚无缥缈可有可无，但是它是非常重要的。胎宝宝在妈妈的肚子里是会被孕妈咪的情绪所影响的，在怀孕期间保持轻松愉悦的心情是有助于胎儿的生长发育，并能养成积极向上的性格。孕妈咪们平时可以多跟宝宝进行语言交流，多看一些美好的事物，听一些舒缓的音乐，这样有助于胎宝宝的生长发育。5.保持顺产信念 如果在孕期，你就开始有意识地对自己可以顺产这件事坚信不疑，一直在心里默默地给自己打气加油，那到了关键时刻，你的自信心也许就能帮助你熬过最困难的时刻！6.年轻时期生产女性的最佳生育年龄是23岁～30岁，这个阶段是生理和心理条件都比较优越的时期，一般说来，初产年龄最好在35岁以下，超过35岁就属于高危妊娠。所以，年轻就是顺产的最大资本！但是，年龄并不是绝对的限制，也不乏有很多妈妈在较为高龄的年纪，依靠自己的努力，照样实现了自然顺产！ 住院分娩时注意以下内容有助于顺产1.待产中的你 保持精神平静和松弛 产程中多进食、进水 及时排空小便 多变换体位 分娩过程中的自我调节2.利用体位加速产程：现代观念提倡自由体位分娩 行走或站立（上身直立位）； 坐姿：坐在椅子上、分娩球上； 蹲姿：蹲在床上或地上； 跪姿：跪在床上或垫子上（对腰痛有效）；3.自我调节n 宫缩间歇时多活动、勤排尿，宫缩时采取最舒适的姿势。 n 保持上身直立位，使胎头有效地压迫在宫颈上，扩张宫口，加速产程进展。 n 克服焦虑、恐惧，保持愉悦心情。 n 采用多种放松方法：缓慢地呼吸、听音乐、看电视、聊天、唱歌、低声呻吟、叹气等。 n 利用自我暗示法：宫口开大、胎儿下降。想象拥抱、爱、冲浪等以转移注意力，尽量不去想宫缩疼痛。 4.陪产中的丈夫配合是顺产关键n 最重要的是给予妻子精神和情感上的支持。 n 不断提醒妻子使用放松技巧。 n 帮助妻子按摩腰背部，增加舒适感。 n 提醒妻子多饮水、多进食、勤排便，帮她擦擦汗。多说些鼓励和赞扬妻子的话，让她有信心坚持到底 分娩过程是变化无常的，没有人可以确保尽力了就一定可以自然顺产，但正如古语所说“尽人事，听天命”，只需尽己所能，就算因为客观原因而迫不得已地选择剖宫产，只要母子母女均安，也就无须遗憾了！团结、和谐、充满朝气的妇产科医护人员