0 引言 骨质疏松症已成为全球性的公共健康问题,其并发症脆性骨折可使患者致残,并严重影响患者的生活质量。如何早期诊断骨质疏松是对其进行治疗和预防骨质疏松性骨折的关键。为此,中国老年学学会骨质疏松委员会组织专家在 1999 年第一稿和 2000 年第二稿基础上,充分复习近几年来国内外在骨质疏松症诊断方面的研究进展,并结合中国人群的特点和中国骨质疏松防治的实际情况,编写第三稿中国人骨质疏松症诊断“专家共识”,为各级医疗机构骨质疏松症诊疗工作提供参考。 1 定义 骨质疏松症是以骨量减少,骨质量受损及骨强度降低,导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。 2 临床表现 骨质疏松症的临床表现主要有周身疼痛、身高降低、驼背、脆性骨折及呼吸系统受影响等。 3 骨质疏松症诊断原则 骨质疏松症诊断一般以骨量减少、骨密度下降以及(或者)发生脆性骨折等为依据,发生脆性骨折即可诊断为骨质疏松。骨密度检查结果对于人群的早期诊断比较重要。 鉴别原发性、继发性或特发性骨质疏松,参考年龄、性别、病史、临床表现、实验室检查和影像学检查(X 线平片、CT、MRI、骨密度测量、ECT 等)。实验室生物化学指标可以反映人体骨形成和骨吸收情况,生化测量本身不能用于诊断骨质疏松,但有助于骨质疏松症的诊断分型和鉴别诊断,以及早期评价对骨质疏松治疗的反应。 4 骨密度测量方法与诊断标准 骨密度测量技术主要是利用 X 线通过不同介质衰减的原理,对人体骨矿含量、骨密度进行无创性测量方法。目前常用的骨密度测量技术主要包括双能 X 线骨密度测量(DXA)、四肢 DXA(pDXA)和定量 CT(QCT)等。跟骨超声及其它四肢骨骨密度测量适用于体检筛查。 4.1 双能 X 线骨密度测量(DXA) DXA 检查采用 T 值进行诊断,其测量的 T 值是将受试者的骨密度值与一个正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较。 世界卫生组织(WHO)在 1998 年和 2004 年发布了骨质疏松症的诊断标准(见表 1)。其明确表述为:绝经后女性和 50 岁以上男性使用 DXA 测得的股骨颈骨密度,参照白种人年轻女性峰值骨量减少 2.5 标准差(-2.5 SD)及以上,作为骨质疏松症的诊断标准。由于黄种人峰值骨量于白种人等原因,国内也推荐使用低于峰值骨量 2 标准差(-2.0SD),或者骨量下降 25%作为诊断标准。 点击查看 在 DXA 的临床使用过程中,应注意诊断标准的适用范围和局限性。首先,DXA 诊断标准采用的是 T 值,而 T 值的结果取决于不同 DXA 仪所设定的正常参考数据库。国内目前使用的 DXA 以进口产品为主,由于每个生产厂家所设定的参考数据库不同,其计算出的 T 值也就不同,所以患者在不同机器检测的结果略不同。对于儿童、绝经前妇女以及小于 50 岁的男性,其骨密度水平用 Z 值表示,Z 值=(测定值-同龄人骨密度的均值) /同龄人骨密度标准差。其次,DXA 是平面投影技术,测量的是面积骨密度,测量结果受到被测部位骨质增生、骨折、骨外组织钙化和位置旋转等影响,尤其是老年人群。除了 DXA 检查常规测量腰椎和髋关节两个部位外,还可测前臂远端骨密度,或进一步做 QCT 检查或 X 线 鉴于 DXA 的上述局限性,国际专家提出了骨折风险评价(Fracture risk assessment,FRX)方法。 FRAX 主要是综合考虑骨密度、年龄、身高、体重和骨质疏松危险因子等参数,骨折风险可以登陆 WWW.sheffield.ac.uk/FRAX/?Lang = chs 自行评估。骨折风险评价方法需要参考人群骨折的发病率。 4.2 定量CT骨密度测量 定量 CT(Quantatitive computed tomography QCT ) 骨密度测量是在临床 CT 基础上加 QCT 专用体模和分析软件对人体的骨密度进行测量的方法。QCT 测量的骨密度是真正的体积骨密度(vBMD,单位 mg/cm3),其测量结果不受测量感兴趣区周围组织影响。pQCT 是一种专门用于四肢(桡骨或胫骨远端)的 QCT 骨密度测量方法,只能做前臂和小腿的 QCT 骨密度测量,其优点是辐射剂量比常规 CT 小。 国际临床骨密度学会(ISCD)2007 年及美国放射学院(ACR)2013 年,建议腰椎 QCT 骨质疏松诊断标准如下: 正常骨量减少骨质疏松诊断标准 点击查看 骨密度绝对值 ≥ 120 mg/cm3 骨密度绝对值介于 80~120 mg/cm3 骨密度绝对值 ≤ 80 mg/cm3标准沿用 DXA 的诊断标准。 经过国内数据验证,该标准适用于中国人群。 大多数临床 CT 加上 QCT 体模和软件都可以 QCT 骨密度测量。QCT 测量部位以腰椎为主,也可以测量髋关节或其它部位。腰椎和髋关节 QCT 扫描都可以和该部位常规 CT 检查相结合,一次扫描即可完成,患者不需要接受额外的辐射。QCT/pQCT 的辐射剂量比 DXA 的剂量大,但与多数 CT 扫描相比,QCT 的剂量小。QCT 骨密度测量不受脊柱退变和增生等因素的影响,可以避免上述因素影响造成的假阴性。QCT 诊断骨质疏松只需做一个部位即可,根据临床需要选择做脊柱或髋。 QCT 的脊柱侧位定位像可以用于评价椎体变形,发现骨折。QCT 三维数据可以做进一步的生物力学分析,比如有限元单元分析。 5 骨质疏松性骨折(脆性骨折)的诊断 脆性骨折是骨质疏松症最常见的严重并发症,好发于脊柱、髋部和前臂。脆性骨折是诊断骨质疏松症的标准之一(有无骨密度测量骨密度结果如何,都可诊断为骨质疏松)。脆性骨折的诊断需具备以下三条: 无明确暴力损伤史或具有低能量损伤史,例如:从人站立或更低的高度跌倒为低能量损伤; 骨折影像学检查证据; 需要鉴别诊断,排除其它原因造成的骨折(如:继发性骨质疏松、骨肿瘤等)。 脆性骨折的影像学检查方法包括 X 线平片、CT、MRI 和同位素骨扫描等。推荐老年人(60 岁以上女性和 65 岁以上男性)应该常规拍摄胸椎、腰椎正侧位 X 线平片,以确定是否存在椎体脆性骨折。椎体脆性骨折往往看不到骨折线,主要表现为椎体压缩变形。CT 扫描侧位定位像和 DXA 侧位成像也可以用于发现椎体骨折变形(见表2)。出现脆性骨折,提示将来发生新骨折的风险增加。 点击查看 6 骨密度复查间隔 采用 DXA 或 QCT 检测骨密度,不仅用于骨质疏松诊断,也用于病情随访、疗效评价及体检,一般建议间隔时间为一年,病情发生变化或为调整治疗方案可半年复查一次。骨代谢的各种生化指标变化,可以三个月复查一次。
氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识 张伟滨 由中华外科杂志编辑部主办的“氨基葡萄糖在骨关节炎应用的专家共识会”于 2008 年 3 月 19 日在北京举行,来自北京、上海、广州、重庆等地的部分骨科和风湿病专家就氨基葡萄糖的种类、治疗骨关节炎的地位、作用机制、临床疗效与安全性、使用剂量和方法等问了广泛而深入的探讨并取得了一些共识。 骨关节炎是慢性退行性疾病,病变呈进展性缓慢发展,是最常见的关节炎,以关节软骨磨损、破坏表现为主,临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和活动受限。75 岁以上人群发病率约 70%~90%,女性较男性发病早,但最终男性、女性发病率相似。临床治疗包括非手术和手术治疗,以前者为主。药物治疗构成了非手术治疗的主要组成部分,包括对乙酰氨基酚、非甾体类消炎镇痛药、弱中枢性镇痛药、氨基葡萄糖、透明质酸、激素等,其中对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药因能缓解疼痛、控制症状,成为骨关节炎治疗最常用的一线药物。 氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖,自蟹和其他带壳海洋生物中提取,是糖胺聚糖(glycosaminoglycans)和透明质酸(hyaluronic acid)重要的结构成分,因此可作为内源性关节软骨营养物质的替代物。它可以刺激软骨细胞产生具有正常多聚体结构的蛋白多糖,提高软骨细胞的修复能力,抑制溶酶体酶、胶原酶和磷脂酶 A2 等水解酶的释放,减少对关节软骨基质的水解破坏,并能防止损伤细胞的超氧化自由基的产生,促使软骨基质的修复和重建,从而可延缓骨关节炎的病理过程和疾病的进程。因而作为一种关节软骨的营养补充,氨基葡萄糖用于预防和治疗骨关节炎已有很长的历史,早在上世纪 60 年代氨基葡萄糖就开始在欧洲用于关节炎的治疗,90 年代中叶起在美国风靡一时,目前仍是美国最受欢迎的关节软骨营养药物,以食物保健品(dietary supplement)形式供应市场,而欧洲则因该类产品所显示的一定的临床疗效将该产品作为处方药品进行管理和提供患者所需。正是由于氨基葡萄糖有可能修饰关节软骨的结构,调节关节软骨的代谢,甚至可能通过修复受损的关节软骨而具有延缓关节炎病程的作用,因此,这类产品有可能成为潜在的改善骨关节炎病情的药物(disease-modifying ostearthritis drugs,DMOADs)。 尽管采用氨基葡萄糖预防和治疗骨关节炎已有很长时间,但对氨基葡萄糖适用于治疗何种程度的骨关节炎、疗效与安全性、有效治疗剂量和用法、哪种酸根的氨基葡萄糖有效等方面还存有许多争议,还缺乏严格的、大样本的、符合临床循证医学的证据支持。 一、氨基葡萄糖适用于治疗何种程度的骨关节炎 回顾已有的有关氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究,可以发现几乎所有研究入选的都是轻、中度关节疼痛的患者,同时,关节软骨的磨损程度都未到软骨大部磨损甚至更重的程度。从已知的氨基葡萄糖对关节软骨的作用来看,氨基葡萄糖通过调节关节软骨的代谢和补充合成关节软骨所需的成分,起到修复和保护损伤的关节软骨,延缓骨关节炎的病程。这也是氨基葡萄糖作为潜在的延缓病情发展药物 DMOADs 的理论基础。因此,大部分专家认为临床上采用氨基葡萄糖治疗骨关节炎最合适的患者应是关节软骨轻度或中度磨损,其形态和结构基本存在的患者,而非关节软骨大部甚至完全磨损的患者,属于早期骨关节炎使用药物。所以,氨基葡萄糖可作为早、中期骨关节炎的治疗选择,对关节软骨严重磨损的终末期骨关节炎患者则疗效不佳。 二、氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗效与安全性 大量的临床研究都显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性非常好,体现在用药过程中不良事件非常少,患者的用药依从性令人满意。这也是美国食品药品监督管理局能够将这类产品归为非处方的食物保健品(dietary supplement)的原因之一。 早期的许多临床研究都提示氨基葡萄糖治疗骨关节炎 8~12 周,对缓解关节疼痛和提高受累关节总体功能(采用 WOMAC 或 Lequesne 指数评价)有一定的疗效,其总体疗效与每日 1000 mg 对乙酰氨基酚相当,优于采用安慰剂的患者。但近年来的一些有关氨基葡萄糖的荟萃分析结果显示氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效性还存有很大争议。2006 年,《美国家庭医师杂志》以循证医学标准就氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效和安全问题进行了专题讨论,多篇论文对已发表的氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究结果进行了循证医学等级分析。一项回顾性评价研究结果显示:一些已发表的临床研究结论提示氨基葡萄糖可减轻髋、膝骨关节炎所致的疼痛,但也有一些研究尽管得出氨基葡萄糖减轻骨关节炎疼痛程度优于安慰剂,但无显著统计学差异。在用药时间上,部分研究结果提示用药 6~8 周时已有关节疼痛的缓解,关节功能和患者生活质量的改善,但也有其他类似研究未得出相同的结论。长期用药和随访的临床研究很少,3 年用药结果显示氨基葡萄糖能中度缓解骨关节炎所致的关节疼痛。较一致的结果来自于氨基葡萄糖的安全性评价,所有的临床研究均未显示用于研究的各种氨基葡萄糖的安全性与安慰剂有显著统计学差异。此外,也有研究显示氨基葡萄糖能有效延缓骨关节炎关节间隙的变窄和减轻关节疼痛,但关节疼痛的减轻与关节间隙狭窄的延迟并不平行,以延缓骨关节炎关节间隙变窄作用更好,而减轻疼痛效果则不够理想。 与会专家认为之所以这么多的临床研究会出现如此不一致的结果,与氨基葡萄糖的生产厂商多,品种不一,以及临床研究设计质量较差、缺乏随机化和严格的设盲、入选病例缺乏统一的骨关节炎诊断和严重程度评价标准、随访时间较短、样本量太小有很大关系。由于氨基葡萄糖在世界大多数区域属营养保健产品,缺乏类似药品生产这样严格的质量标准体系,因此,不同厂商、不同种类、不同批次的氨基葡萄糖质量差异较大,甚至同一厂商、同一种类、同一批次的氨基葡萄糖的成分和质量都可能有所不同,导致其临床疗效难以比较和判断。而一些临床研究设计的不严格、受到生产厂商的研究资助等因素,也使最终的临床研究结果产生了偏差。但总体而言,还是有足够多的证据支持氨基葡萄糖是髋和膝关节炎的治疗选择,相对于非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)和对乙酰氨基酚长期应用的不良反应,氨基葡萄糖长期应用安全性高,不良反应小,有一定的疗效,可单独或与非甾体类消炎镇痛药联合使用治疗骨关节炎。 三、氨基葡萄糖治疗骨关节炎的有效剂量和疗程 一直以来,由于氨基葡萄糖在大多数国家作为食物保健品应用,因此使用剂量和时间不很规范。氨基葡萄糖主要有 3 种类型:硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖和 N 一乙酰氨基葡萄糖,目前市场上以前两个品种为主。大多数得出氨基葡萄糖治疗骨关节炎有效结果的临床研究都采用每日口服氨基葡萄糖 1500 mg.分 2 次或 3 次使用。一项荟萃分析研究结果也显示:20 项应用氨基葡萄糖治疗有症状的骨关节炎的临床研究中有 16 项共 2029 位入选患者采用每日口服 1500 mg 硫酸氨基葡萄糖,相比患者入选临床研究时基线情况疼痛缓解率达 60%,33% 患者功能得到改善(Lequesne 指数评价)。需要指出的是氨基葡萄糖是一种可吸收的小分子糖胺,但其生物可利用度却不足 20%。同时,任何种类的氨基葡萄糖由于所结合的酸根载体不同,其氨基葡萄糖的结合率各不相同,盐酸氨基葡萄糖中含氨基葡萄糖 83%,硫酸氨基葡萄糖中含 65%,N-乙酰氨基葡萄糖含 75%,任何临床研究无论采用何种氨基葡萄糖都必须以所含的纯氨基葡萄糖为剂量标准。万方数据 氨基葡萄糖治疗骨关节炎的疗程也是未确定的问题。综合临床研究报道,大多数研究结果提示持续应用 1500 mg 氨基葡萄糖 8 周以上才能显示一定的疗效,而以使用 1 年以上疗效更为稳定。 四、盐酸与硫酸氨基葡萄糖的疗效之争 至今,大多数的临床研究都是采用硫酸氨基葡萄糖,关于盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的循证医学研究较少,因此有关盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎是否有效尚存争议。但毕竟一些采用盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎的临床研究仍取得了与硫酸氨基葡萄糖相似的结论,许多生产商也仍然在大量生产盐酸氨基葡萄糖用于骨关节病的防治,说明盐酸氨基葡萄糖治疗骨关节炎仍有一定的生命力。基础研究显示:盐酸根形式氨摹葡萄糖的浓度高于硫酸,相对的生物可利用度较高;盐酸氨基葡萄糖形式每有效剂量中含盐量低于硫酸根形式,其原因是硫酸氨基葡萄糖需要氯化钠作为稳定剂,含盐量可高达 30%,这不利于需要减少饮食中钠盐摄入的骨关节炎患者;氨基葡萄糖对骨关节炎的治疗作用主要与已与载体分解了的、可吸收的氨基葡萄糖剂量有关,而与酸根载体处于结合状态的氨基葡萄糖不能被吸收,无法被生物利用。因此,无论何种形式的氨基葡萄糖,只要能在体内与载体分解,并能被机体吸收,其生物学作用应是相似的。 总之,氨基葡萄糖作为骨关节炎的治疗选择已在临床上对缓解病情、减轻症状方面取得了一定的疗效,但宜用于关节炎的早期和预防用药,也可用于关节炎患者的软骨修复,每日以 1500 mg 持续应用 8 周以上为好,推荐长期单独或与 NSAID 合用,并不断积累循证医学证据进一步验证氨基葡萄糖治疗骨关节炎的安全性和有效性。 氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识 [ICON]中华外科杂志 2008
摘抄自用药助手发热是儿童中非常常见的问题,是儿科门诊最常见的主诉之一,也是收住入院的第二常见原因。发热很多时候是由于自限性病毒感染所致,却也经常会成为一个让儿科医生头痛的难题。面对发热,您「会」用退热药吗? 1. 高热就要用退热药吗? 不是的,退热处理属对症治疗,治标不治本,有时用药退热会掩盖疾病的症状而影响诊断,故处理不明原因发热的患儿时需慎重。另外,退热药不能有效预防热性惊厥的发生,也不可作为热性惊厥的预防性使用。 2. 到底要不要用退热药? 可以用,但不要单纯为了退热而去退热/使用退热药。因此,需再三明确退热的目是什么:(1)可缓解患儿因发热引起的烦躁和不适感等,让患儿可以舒服点;(2)可缓解家长对患儿发热的紧张感或恐惧情绪,让家长心里可以舒服点。 3. 什么时候要用退热药? (1)当发热的患儿表现出头晕、头痛、四肢酸痛等各种不舒适,或是烦躁不安、易激惹或疲倦乏力、情绪低落的时候,可考虑使用退热药; (2)当家长对患儿发热的问题感到很紧张感或很恐惧的时候,而且患儿肛温 ≥ 39.0 ℃(口温 38.5℃,腋温 38.2 ℃)时,可考虑酌情使用退热药; (3)当患儿肛温 ≥ 39.0 ℃(口温 38.5℃,腋温 38.2 ℃),又不能有效评估患儿有无不适时,可考虑酌情使用退热药。 4. 怎么选用退热药? (1)大多指南的共识是,<3 个月的小婴儿发热建议采用物理降温方法为主,退热药多适用于 3 月以上的患儿。 (2)有使用退热药适应证时,应选择毒性低、不良反应明确且少、患儿易接受剂型的退热药。口服药物与塞肛药物的作用时间、退热效果和副作用等都没有明显差别,能接受口服者尽量选择口服。如果有严重呕吐、小孩拒绝吃药等情形时,可考虑使用肛门塞剂。 (3)目前认为最适合儿童使用的退热药还是布洛芬和对乙酰氨基酚:≥ 2~3 月龄的患儿,推荐口服对乙酰氨基酚;≥ 6 月龄的患儿,推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬,但不推荐使用复方锌布颗粒、复方小儿退热栓等复方制剂的退热药,而且一定要避免同时服用其他含有解热镇痛药的药品(如某些复方抗感冒药)。布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似,选用上与发热程度无关。 (4)糖皮质激素:地塞米松、甲强龙等不能作为退热药用于患儿退热,除非有急性炎症反应综合征、病情严重者。 (5)安乃近:安乃近、保泰松等不仅可引起外周血中性粒细胞减少,还可引起过敏性休克等严重不良反应,应尽量避免使用,所有年龄都不推荐使用。 (6)阿司匹林:包括其衍生物如氨基比林、安替比林、赖氨比林、氨酚比林、安痛定等,与对乙酰氨基酚、布洛芬等的退热效果相当,并无优势,反而副作用更多,如可影响血小板功能、增加胃溃疡和胃出血、瑞氏综合征等风险以及水杨酸过敏反应等,故不推荐阿司匹林作为退热药在儿童中使用,但可仅限用于儿童风湿热、幼年关节炎和川崎病。 (7)尼美舒利:作为儿童退热剂的应用还有待积累更多的证据,疗效和不良反应有待进一步研究,目前 12 岁以下儿童不建议使用。 (8)中药退热剂:中药或中成药的成分复杂,且需辨证下药方可见效,副作用又多不明了,而退烧效果也还不一定明确或优于布洛芬或对乙酰氨基酚,非专业人士不建议使用。 5. 退热针剂可以用吗? 一般情况下不推荐儿童使用退热的针剂。建议尽量避免给儿童肌肉注射给药,因为这种给药途径可引起注射部位红肿、疼痛,使用不当甚至有可能造成患儿臀部肌肉萎缩,重复的肌肉注射还可能造成患儿焦虑和恐惧等而导致不配合医生的治疗。 6. 退热药联合物理降温还推荐使用吗? 虽然现有证据显示,使用对乙酰氨基酚等退热药基础上联合温水擦浴在短时间内的退热效果的确会更好些,但与此同时会明显增加患儿的不适感,故目前已不推荐使用温水擦浴进行退热,更不推荐冰水或乙醇擦浴方法来退热。 7. 推荐两种退热药联用或交替使用吗? 新版的指南认为,对乙酰氨基酚与布洛芬联合使用或交替使用的降温效果比单用对乙酰氨基酚或布洛芬的效果要好,但并不能改善患儿的舒适度,故不再推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热,也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热。 8. 如果一直发热,退热药要一直用吗? 目前认为,对发热的患儿使用对乙酰氨基酚或者布洛芬等退热药时,只有当患儿表现出不适时才需要考虑继续使用,当患儿的不适并未减轻时可考虑更换其他药物,但切勿同时使用两种退热药。只有在患儿的不适持续或者在下一剂退热药到使用时间之前就再出现不适时才需要考虑更换退热药。 9. 退热药效果不理想怎么办? 现有的研究显示,发热的程度不能预测疾病的严重程度,退热药不能有效地缩短发热的病程,其退热效果也不能用来鉴别发热的病因是细菌感染还是病毒感染。如果退热药效果不理想,应该积极寻找导致发热的病因,对因治疗更重要。 10. G-6-PD 缺乏症患儿可以用什么退热药? G-6-PD 缺乏症患儿在常规治疗剂量下使用对乙酰氨基酚、布洛芬等退热药相对还是安全的,不会有明显溶血性贫血的危险。但切记不要大剂量或过量使用乙酰氨基酚、布洛芬等退热药,更不应使用阿司匹林、乙酰苯胺、非那西丁、氨基比林、安替匹林、保泰松等药物退热。
在急诊,经常会遇到表皮擦伤患者在社区医院处理完创口,专程到上级医院打破伤风针。所有体表外伤都需要打破伤风针吗?相信很多人都有这样的疑惑,今天不妨让我们来谈谈破伤风。 破伤风梭菌在环境中广泛存在,缺氧条件下大量繁殖。梭菌死亡后产生的痉挛毒素,可以与脊髓和脑干等部位的神经受体不可逆结合,是致病的主要因子,死亡率高达10% - 30%。 哪些创口会感染破伤风? 虽然破伤风梭菌分布广泛,但事实上只有极少比例的创口会演变成破伤风。 感染破伤风需要同时具备的条件是:组织开放性损伤,创口较深;受到外界破伤风梭菌侵入;创口内有失活组织或局部组织缺血缺氧。 由此可见,浅表创口通常不会出现破伤风感染。单纯表皮擦伤,经过及时清创处理后,就没必要再打破伤风针进行预防了。 破伤风首发症状并不典型 若患者出现典型的角弓反张、苦笑面容、板状腹、呼吸道梗阻等症状,诊断相对容易,但病情已至中到重度,患者预后往往 不佳。 实际上破伤风前驱症状为全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等,患者往往表现为腰腿痛、坐骨神经痛、张口困难、肌张力增加等,容易误诊为颞下颌关节炎、神经炎、颈腰椎疾病等。 若患者压舌试验呈阳性(在舌中部以压舌板用力下压,患者即刻出现牙关紧闭并咬住压舌板),需高度怀疑为破伤风。 预防破伤风的两个原则-彻底清创,尽早预防 需要纠正的一个错误观念是,对深部软组织损伤的患者,有些临床医生只知道预防而不知道清创。 事实上,软组织清创的重要性远高于破伤风预防,极端点的说,清创彻底的软组织损伤甚至可以不进行破伤风预防。 受伤24小时后有必要进行破伤风预防 尽早预防很多临床医生都知道,通常推荐在24小时内,且越早越好。不少人觉得超过24小时的软组织损伤再进行破伤风预防已经意义不大。 事实上,因个体的差异,破伤风杆菌感染潜伏期为3-21天,通常为7天。根据其发病机制,虽然痉挛毒素与神经受体结合不可逆,但在尚未出现症状情况下,预防就是有效果的。 所以,对即便是软组织损伤后很晚就诊患者,进行破伤风预防也是非常有必要的。 破伤风的预防策略包括主动免疫(破伤风类毒素抗原)和被动免疫(破伤风抗毒血清和破伤风免疫球蛋白)。但是急诊就诊的患者中,大部分患者可能都不知道既往是否接种过破伤风免疫,为了简便,可以参照以下方法:对清洁或者轻微污染的创面,仅注射破伤风类毒素(3剂,第1剂和第2剂间隔4周,第3剂在6-12月时,后期每隔10年进行一次预防),而无需注射破伤风免疫球蛋白;对较严重污染的创面,则需同时注射破伤风类毒素和破伤风免疫球蛋白(人体免疫球蛋白250iu,或者破伤风抗毒素 1500-3000iu)。需要注意的是,破伤风免疫球蛋白和破伤风类毒素疫苗不能注射在同一个部位,否则会失效。 破伤风抗毒素皮试过敏者该如何应对? 急诊中遇到这类患者,若无法获取人免疫球蛋白,可以采用经典的破伤风脱敏疗法:使用生理盐水将所需的抗毒素剂量稀释10倍,分小剂量多次注射:起始剂量0.2ml,观察半小时,无反应,注射0.4ml。 继续观察,无反应,剂量加倍至0.8ml;继续观察,若无反应,则无需稀释,注射剩余剂量的破伤风抗毒素原液,此过程大概需要持续4次,2个小时左右。在注射某个剂量过程中出现剧烈反应或者患者的皮试呈强阳性,则需减少每次递加的剂量[3]。 破伤风的治疗基本是对症治疗 因破伤风毒素和神经受体的结合是不可逆的,因此破伤风的治疗基本是对症治疗。破伤风的发病过程大约持续1-2月左右,有很多的患者坚持不了这么久的时间,造成了破伤风病患者的高死亡率。 总结破伤风对症治疗的措施包括:阻止毒素的持续产生,中和血清中的游离毒素,控制全身肌肉系统的强直痉挛及一般的支持性治疗。 阻止破伤风抗毒素产生最主要的方法是彻底的清创,笔者建议,对破伤风患者应用抗生素,因为此类患者软组织损伤的创面通常未经过清创处理,很容易合并有多重细菌感染。 中和血清游离毒素的主要药物是前文提及的破伤风抗毒素,但是使用剂量需增加至10倍以上。 控制全身肌肉强直痉挛,包括气管插管控制呼吸,镇静剂,神经阻滞剂,硫酸镁缓解肌肉强直。 其他对症治疗措施包括:营养支持,因破伤风患者肌肉持续痉挛,所需的能量极高;低分子肝素预防静脉血栓。 不佳。
用药助手 2015年 第26卷 第2期二十二碳六烯酸( docosahexaenoic acid,DHA)是脂肪酸家族一员,属 n-3 长链多不饱和脂肪酸(long-chainpolyunsaturated fatty acids,LCPUFAs)。研究显示,妊娠期和哺乳期 DHA 营养状况与母婴健康关系密切。为指导孕产期临床保健实践,联合国粮农组织(Food and Agriculture Organization of the United Nations,FAO)专家委员会等国际学术组织在评阅大量文献基础上形成了 DHA 补充的相关共识。与发达国家相比,中国对 DHA 研究相对滞后,迄今未见中文版共识。为此,中国孕产妇及婴幼儿补充 DHA 共识专家组结合中国人群研究证据,在参考国际共识基础上,形成了此专家共识,以期促进中国医务人员重视母婴 DHA 营养、规范营养指导,提高母婴健康水平。 一、DHA 的生物学特性和功用 DHA 作为一种 LCPUFAs,是细胞膜重要成份,富含于大脑和视网膜,与细胞膜流动性、渗透性、酶活性及信号转导等多种功能有关。机体缺乏 DHA 会影响细胞膜稳定性和神经递质传递。在体内 DHA 可通过亚麻酸合成,但转化率低。人体所需 DHA 主要通过膳食掇取,主要来源为富脂鱼类。蛋黄也含有较高 DHA,而且相对易于获得。其他来源还包括母乳、栽培海藻等。FAO 专家委员会指出,尽管 DHA 属非必需脂肪酸,可由仪一亚麻酸合成,但因其转化率低且对胎婴儿脑发育和视网膜发育至关重要,因此对于孕期和哺乳期妇女而言,DHA 亦可视为条件“必需脂肪酸”。 二、方法 共识形成过程包括总结评估证据、研讨主要框架、撰写初稿、专家审查方案初稿、修改和完善初稿、专家信函修订、形成终稿、专家再修订并定稿。撰写初稿时,尽可能地借鉴已有的 DHA 共识和相关国际组织推荐,系统检索国内外研究证据,还参考了我国有关法律规定。英文文献主要源自 Pubmed 和 Cochrane 数据库,检索词包括 n-3 LCPUFAs,docosahexaenoic acid, pregnan, lactat, infant formula,depress*,neurodevelopment, visual acuity, growth, immune,allergy 和 Infant sleep。中文文献主要源自万方数据库,检索词为长链多不饱和脂肪酸、二十二碳六烯酸、妊娠、哺乳、配方粉、抑郁、妊娠结局、认知、视敏度、免疫、睡眠,参照 2009 年英国牛津循证医学证据分级和推荐意见(表 1),对研究证据进行分类。 点击查看 三、DHA 与母婴健康 1.对妊娠结局和产后抑郁的影响 2012 年一项荟萃分析汇总了 15 项随机对照研究( randomized controlled trials,RCT),发现孕期补充 n-3LCPUFAs 可使早期早产风险降低 26%,可使婴儿平均出生体重增加 42.2 g,但对婴儿出生身长和头围无显著影响[1a]。此前发表的荟萃分析纳入 6 篇 RCT,也发现孕期增补鱼油可延长胎龄 2.6 d,可使早期早产发生风险降低 31%[1a]。最近在美国堪萨斯城开展的 RCT(n = 350)发现,孕 20 周前每日补充 600 mg DHA 直至分娩,可使胎龄延长 2.9 d,出生体重增加 172 g、出生身长增加 0.7 cm、头围增加 0.5 cm[1b]。综上,孕期补充 DHA 能够降低早期早产发生风险并适度促进胎儿生长。 2002 年一项生态学研究分析了 20 余国家海产品摄入量及母乳 DHA 含量与产后抑郁的相关性,发现海产品摄入量及母乳 DHA 水平与产后抑郁显著负相关,提示 DHA 水平偏低可能是产后抑郁的危险因素。最近一篇系统综述总结了 5 项 RCT 和 2 项预试骏(pilot study)研究结果[1b],其中 4 项 RCT 和 1 项预试验提示孕期和产后补充 DHA 不能改善产后抑郁症状,另 2 项研究则提示补充 DHA 能够改善产后抑郁症状。这 2 项研究的 DHA 补充剂量大于前 5 项研究。综上,DHA 与产后抑郁的因果关联有待证实,补充相对高剂量 DHA 的效果值得探究。 2.DHA 与婴幼儿发育的关系 (1). 神经功能发育 1992 年一项关于死亡婴儿脑组织脂肪酸浓度的研究发现,孕中晚期至 2 岁期间,脑组织 DHA 浓度呈线性增加,而此阶段正是胎婴儿中枢神经快速发育关键期,提示 DHA 对胎婴儿神经功能发育可能有重要意义。随后观察性研究发现,孕妇孕期海产品摄人不足影响儿童智力、行为、精细动作等神经功能的发育[2b]。 2003 年挪威的一项 RCT 发现,孕母自妊娠 18 周至产后 3 个月每日补充鱼肝油(DHA 含量 1183 mg/10 ml)能显著提高其子女至 4 岁时的心理发育水平( Kaufman AssessmentBattery for Children 测评)[1b]。2012 年一项荟萃分析汇总了 12 项随机对照研究,发现 n-3 LCPUFAs 配方粉未能显著提高 1 岁左右婴儿认知发育水平( Bayley Scales of InfantDevelopment 测评)[1a]。2013 年 Colombo 等发表了基于 RCT 的随访研究,该项研究对参加 RCT 的 62 名 O~12 月龄期间服用不同含量的 n-3 LCPUFAs 配方粉儿童(DHA 含量分别为 0. 32%、0.64% 和 0.96%)和 19 名对照儿童自 18 月龄随访至 6 岁,发现 LCPUFAs 能够提高 3~5 岁期间普通学习能力 Dimensional Change Card Sort 测评),5 岁时语言学习能力(Peabody Picture Vocabulary Test 测评)和 6 岁时智力发育水平(Weschler Primary Preschool Scales of Intelligence 测评),但不能改善 18 月龄时的语言、行为发育情况,也不能提高空间记忆(Delayed Response Task 测评)和高级问题解决能力(Tower of Hanoi Task 测评)[1b]。2008 年一项荟萃分析探讨了 LCPUFAs 对早产儿神经功能发育的影响,发现 LCPUFAs 配方粉喂养的早产儿的智力发育指数(Bayley Scales of Infant Development Version-II 测评)优于对照,但心理动作发育指数却不如对照儿童( Bayley Scales of Infant Development Version-I 测评),作者认为这可能与评估工具版本不同或研究者评估偏性有关[1a]。欧洲食品安全局( European Food Safety Authority,EFSA)专家委员会 2014 年刊文支持 DHA 在脑发育过程中的积极作用。综上,DHA 对婴幼儿神经功能发育方面有积极作用,但仍有较多科学问题需进一步探。 (2) DHA 与婴儿视觉发育 基础研究证实,DHA 占视网膜 n-3 LCPUFAs 总量的 93%,DHA 可增加视杆细胞膜盘的可塑性,易化胞膜弯曲性,以更好适应视紫质构象的改变。临床研究发现,孕期和婴儿期补充 DHA 与婴儿视觉发育有关。美国一项 RCT(n = 30)发现,孕 24 周至分娩期间补充 DHA(214 mg/d)能显著提高婴幼儿视敏度[1b].另一项 RCT 发现,含 DHA 配方粉喂养婴儿至生后 17 周和 52 周视敏度与母乳喂养婴儿相似,并显著优于不含 DHA 配方粉喂养婴儿。2010 年一项 RCT 证实,配方粉中添加占总脂肪酸 0.32% 的 DHA 可以有效提升婴儿视敏度,但添加更高剂量 DHA 并无额外获益[1b]。2011 年一项荟萃分析汇总了 9 项 RCT,4 项研究显示 LCPUFAs 能够提高足月婴儿视敏度,5 项研究未发现明显效益[1a]。EFSA 专家委员会 2009 年指出,“配方粉添加不少于总脂肪酸含量 0. 3% 的 DHA,有助于提高婴儿 12 月龄时的视觉功能发育水平。 (3) DHA 调节免疫功能 瑞典一项 RCT(n = 145)发现,有过敏史母亲自孕 25 周起每日补充 n-3 LCPUFAs(含 1.1 g DHA]至哺乳期,能显著降低其婴儿食物过敏发生率和 IgE 相关性湿疹发病率[1b]。另一项基于 RCT(n = 523)的随访研究发现,母亲孕 30 周至分娩期间补充含 DHA 的鱼油,可显著降低子代从出生至 16 岁期间患过敏性哮喘的风险[1b]。Damsgaard 等开展的 RCT(n = 83)发现,婴儿 9 月龄至 12 月龄期间每日补充鱼油(DHA 平均 381 mg/d)能显著提高 12 月龄一干扰素水平,进一步提示 DHA 免疫调节功效[1b]。综上,DHA 在免疫功能调节方面的作用值得进一步研究。 (4) DHA 与婴儿睡眠 2002 年一项观察性研究发现,母亲孕晚期血浆 DHA 浓度与新生儿睡眠状态有关联,表现为 DHA 浓度高的母亲所生新生儿出生后活跃睡眠与安静睡眠之比更小,活跃睡眠时间少,睡眠质量更高[3b]。此后一项 RCT(n = 48)发现,孕 24 周至分娩期间补充 DHA (214 mg/d)能显著减少新生儿睡眠惊醒次数[1b]。综上,DHA 有可能改善婴儿睡眠,但相关研究较少,值得进一步探讨。 四、补充 DHA 的安全性 综合现有研究证据,适量补充 DHA 是安全的。在 Carlson 等开展的 RCT 中,孕 20 周至分娩期间每日补充 600 mg DHA,未观察到孕母或新生儿与 DHA 相关的严重不良事件。FAO 专家委员会以 RCT 未观察到不良作用水平( no observed adverse effect level in RCT)为依据,建议妊娠和哺乳期妇女摄人 DHA 上限为 1 g/d。中国卫生计生委 2012 年发布的《食品营养强化剂使用标准》,准许调制乳粉等添加来自藻类和金枪鱼油的 DHA,且要求儿童用调制乳粉 DHA 占总脂肪酸的百分比 ≤ 0.5%. 五、中国母婴人群 DHA 营养状况 中国对 DHA 或 LCPUFAs 相关研究相对滞后。2004 年一项膳食调查发现,中国孕妇群体 DHA 平均摄入量为 11. 83~ 55. 30 mg/d,内陆地区摄人量显著低于河湖和沿海地区。2011 年一项有关成熟乳脂肪酸成份研究提示,沿海、河湖、内陆地区母乳中每 100 g 脂肪酸 DHA 含量分别为 0. 47 g、0.41 g 和 0.24 g,内陆地区显著低于河湖和沿海地区。可见,中国 DHA 摄入水平和母乳 DHA 含量呈现明显地域差异。此外,有学者比较了全球 9 个国家母乳 DHA 含量,发现中国母乳 DHA 占总脂肪酸含量为 0.35%,高于加拿大和美国(0.17%),但低于日本(0.99%)。目前,中国儿童 DHA 相关研究还较少,有待加强。 六、小结 专家组总结评估了国内外关于 DHA 研究的各项证据,参考目前国内外权威组织(FAO 专家委员会/EFSA 专家委员会/中国营养学会 DRIs)相关推荐,对中国孕产妇和婴幼儿 DHA 摄人和补充形成如下共识: 维持机体适宜的 DHA 水平,有益于改善妊娠结局、婴儿早期神经和视觉功能发育,也可能有益于改善产后抑郁以及婴儿免疫功能和睡眠模式等。 孕妇和乳母需合理膳食,维持 DHA 水平,以利母婴健康。FAO 专家委员会和国际围产医学会专家委员会建议,孕妇和乳母每日摄人 DHA 不少于 200 mg。2013 年中国营养学会也提出相同建议。可通过每周食鱼 2~3 餐且有 1 餐以上为富脂海产鱼,每日食鸡蛋 1 个,来加强 DHA 摄人。食用富脂海产鱼,亦需考虑可能的污染物情况。中国地域较广,DHA 摄入量因地而异,宜适时评价孕期妇女 DHA 摄人量。若膳食不能满足推荐的 DHA 摄入量,宜个性化调整膳食结构;若调整膳食结构后仍不能达到推荐摄入量,可应用 DHA 补充剂。 婴幼儿每日 DHA 摄入量宜达到 100 mg。母乳是婴儿 DHA 营养的主要来源,宜倡导和鼓励母乳喂养,母乳喂养的足月婴儿不需要另外补充 DHA。在无法母乳喂养或母乳不足情形下,可应用含 DHA 的配方粉,其中 DHA 含量应为总脂肪酸的 0. 2%~0.5%。对于幼儿,宜调整膳食以满足其 DHA 需求。特别应关注早产儿对 DHA 的需求。欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会建议早产儿每日 DHA 摄入量为 12~ 30 mg/kg;美国儿科学会建议出生体重不足 1 000 克的早产儿每日摄入量 ≥ 21 mg/kg,出生体重不足 1 500 克者 ≥ 18 mg/kg。 中国母婴 DHA 摄入水平、营养状况和相关干预性研究的证据较少,亟待开展相关研究。
美国内分泌学会根据专家共识制定的临床指南中华内分泌代谢杂志 2009J Clin Endocrinol Metab,2008,93:4576-4599 译者:桂明辉 凌雁 审校者:高鑫 与 1963—1970 年的调查相比,1999—2000 年的肥胖患病率在 6—11 岁儿童中增加了 4 倍,在 12—19 岁青少年中增加了 3 倍。于 1976—1980 年间,婴幼儿(O 一 23 个月)的肥胖患病率从 7.2% 增至 11.6%,2~5 岁儿童从 5% 增至 13.9%。儿童肥胖的总患病率为 17.1%。同期,6 岁以上儿童中的超重发生率增加了 2.5 倍,达 37.2%。 应高度重视上述患病率的增高,因儿童期的超重和肥胖常预示成人后发生超重和肥胖。随着儿童肥胖患病率的增加,儿童和青少年 2 型糖尿病的患病率也相应增加。目前,在 10-19 岁青少年的糖尿病中,2 型糖尿病占 20%。超重和肥胖者中血脂异常的危险增加,大多表现为 HDL 胆固醇降低。超重和肥胖儿童中 12%~17% 有血脂异常。美国 12-19 岁青少年中代谢综合征的总患病率约为 4.2%,重度肥胖[体重指数(BMI) ≥ 40.6 kg/m <sup>2 </sup>]的青少年发生代谢综合征的风险接近 50%。在青春期前或青春期的女孩中,肥胖与高雄激素血症和高胰岛素血症相关。这些异常使肥胖的青春期女孩易患多囊卵巢综合征(PCOS),而且肥胖使病情更加严重。 儿童和青少年的收缩压与 BMI、皮褶厚度和腰臀比相关。血压的正常值根据儿童身高的百分位数进行标准化。在 BMI 位于第 85 至第 94 百分位数的儿童中,血压高于第 95 百分位数的人数比例,男性为 6.6%(2~5 岁)至 13.3%(16-19 岁),女性为 4.4%(2~5 岁)至 16.3%(16~19 岁)。肥胖儿童(BMI ≥ 第 95 百分位数)高血压的相对危险为 3.26。 在成年人中,与肥胖相关的肾小球硬化可增加 10 倍。病态肥胖的青少年也可发生蛋白尿和局灶性节段性肾小球硬化(FSGS),可进展为终末期肾病或随体重减轻而缓解。与正常儿童相比,肥胖儿童发生阻塞件睡眠呼吸暂停综合征的可能性增加 6 倍。非酒精性脂肪肝(NAFLD)的患病率目前尚不清楚,取决于检测方法。10%-25% 的肥胖儿童转氨酶升高,主要为谷丙转氨酶(ALT);肥胖程度越重,转氨酶升高的发生率越高。腹部超卢可发现 52% 的肥胖儿童存在脂肪肝,而这也与 BMI 增高相关。在一项尸体解剖研究中,2-19 岁的肥胖儿童中 38% 有脂肪肝。病态肥胖的儿童更易患脂肪肝。减轻体重能有效治疗 NAFLD。尽管 NAFLD 的临床病程通常为良性,但有可能发生纤维化,极少数甚至进展为肝硬化。肥胖是朋石症的主要危险因素,在 BMl>30 kg/m <sup>2 </sup>的肥胖儿童中 2% 有胆结石,而在非肥胖儿童中这一比例仅为 0.6%。胆石症的其他危险因素有代谢综合征、高胰岛素血症、以及快速而明显的体重下降。超重还与股骨头骨骺滑脱、膝外翻、胫骨内翻(Blount 病)、膝关节疼痛、平足、脊椎滑脱症(腰背痛)、脊柱侧 ln】和骨关节炎等病变有关。BMI 高于正常时假性脑瘤的患病率增加 l5 倍。颅内高压危险与肥胖程度无关,即使只比理想体重高 10%,风险也会增加。另外,心理异常也是超重和肥胖儿童青少年的常见问题。 美国内分泌学会临床指南委员会将儿童肥胖作为需要优先制定实用指南的领域,并指定了一个专家组根据循证医学原理提出建议。该专家组采用 GRADE 评级法拿面评估现有证据,提出建议,并用文字和图标表示推荐力度和证据质量。推荐力度用 l(表示强力推荐或推荐)和 2(表示一般推荐或建议)表示。证据质量:用●○○○表示质量极低,●●○○表示质量低,●●●○表示质量中等,而●●●●表示质量高。 一、儿童肥胖问题 对超重和肥胖患者的干预目标是预防和改善与肥胖相关的合并症,如糖耐量受损和 2 型糖尿病、代谢综合征、血脂异常及高血压。 二、儿童超重和肥胖的诊断 1.推荐采用 BMI 及由“疾病控制和预防中心”(CDC)标准化的百分位数来诊断儿童超重或肥胖(1●●○○)。 2.推荐将 BMI ≥ 第 85 百分位数, <第 95 百分位数的儿童诊断为超重(按照相应年龄和性别的标准),BMI ≥ 第 95 百分位数的儿童诊断为肥胖(1●○○○)。 3.除非有与青春期阶段及家族背景不相称的生长缓慢,否则不推荐在肥胖的儿童或青春早中期青少年中常规进行有关肥胖内分泌病凶的实验室检查(1●●○○)。 4.(1)如果患儿的肥胖为某综合征的部分表现,特别是有神经发育异常时,推荐转至遗传学家处就诊(1●○○○)。 (2)如果自婴儿早期起体重即有异常增加,3 岁时已超过体重的第 97 百分位数,建议告知其父母该患儿应作 MC4R 基因检测。但该检查在这些患儿中的阳性率仅为 2%-4%,且检查结果对治疗没有影响(2●○○○)。 5.推荐对 BMI ≥ 第 85 百分位数的儿童进行有关合并症和并发症的检查(表 11●○○○)。 点击查看 三、儿童肥胖的治疗 1.关于生活方式的推荐:推荐临床医师为全体家庭成员及其患病子女制定适合其年龄的强化生活方式(包括饮食、体育活动和行为),推动其实行;并将之作为治疗超重和肥胖儿童及青少年的首选方法(1●○○○)。(1)饮食方面的推荐:推荐临床医师倡导和制定健康的饮食习惯,避免摄入高热量低营养的食物(如含糖饮料、运动饮料、含果汁饮料和果汁,大多数“快餐食品”及高热量零食)(1●●○○)。建议临床医师告知并指导病患家庭。根据美国儿科学会指南控制热量摄人 http://pediatrica.aappublications.org/cgi/reprint/117/2/544)(2●○○○)。2 岁以上儿童减少饱和脂肪摄入量(2●●○○)。增加食物纤维、水果和蔬菜摄入量(2●○○○)。按时定量进餐,尤其是早餐;避免日间不断进食,尤其在放学后(2●○○○)。(2)体育活动方面的推荐:推荐临床医师为超重和肥胖青少年制定和推动每日 60 min 中到大运动量体育活动(1●●○○)。建议临床医师要求和督促患者减少静坐时间,如看电视、视屏游戏及电脑娱乐。美国儿科学会指出每只面对荧光屏的时间不应超过 1~2 h(2●○○○)。(3)社会心理方面的推荐:建议临床医师对家长进行有关饮食和运动健康养育模式的教育,如双亲健康习惯的表率作用,避免过度节食,制定行为规范,以及避免用食物进行奖励或处罚(2●○○○),建议临床医师关心家庭内部的沟通方式,倡导增强儿童自尊心的培养方法(2●○○○)。 2.药物疗法方面的推荐(表 2): 点击查看 (1)如经正规的强化生活方式治疗后,患儿体重未能下降或其合并症未获缓解,建议进行药物治疗(结合生活方式治疗)。强化生活方式治疗后严重合并症缓解的超重患儿不应进行药物治疗。有明确 2 型糖尿病家族史或心血管危险因素的超重/肥胖患儿应予药物治疗(2●○○○)。 (2)建议药物治疗只能由对减肥药物有经验并了解其潜在不良反应的医师进行(2●○○○)。 3.有关肥胖外科治疗的推荐:建议仅在下列情况下考虑外科治疗: (1)患儿的青春发育达到 Tanner4 或 5 期,身材达到成人或接近成人高度。 (2)患儿的 BMl>50 kg/m <sup>2 </sup>或 BMI>40 kg/m <sup>2 </sup>加上严重合并症。 (3)经过正规的生活方式治疗后,重度肥胖及合并症未能缓解,而不管是否用过药物。 (4)家庭成员心理状态稳定,对手术有承受能力。 (5)医疗中心有经验丰富的外科医生,能够对患儿及其家人的代谢和社会心理需求进行长期随访,参与肥胖外科治疗研究,或愿意提供相关资料供同道分享。 (6)患儿能够坚持健康的饮食习惯和体育活动(2●●○○)。 对下列患者不推荐外科治疗:青春期前儿童,妊娠或哺乳中的青少年,计划术后 2 年内怀孕者,不能坚持健康的饮食习惯和体育活动者,进食障碍未解决、精神紊乱未治疗以及患有 Prader-Willi 综合征的患者(1●●○○)。 四、肥胖预防方面的推荐 I.推荐母乳喂养至少 6 个月(1●●○○)。 2.建议临床医生参与对儿童及其父母的教育,推广健康的饮食习惯和体育运动;推动校方提供充分的健康教育课程,促进健康饮食习惯的形成(2●●○○)。 3.建议临床医生推动并参与关于健康的饮食和运动习惯的杜区教育(2●○○○)。 五、阻碍肥胖防治计划实施的社会因素 1.建议临床医生积极提倡在社区中制定相应的法规来减少不利于健康的食品广告对儿童和青少年的影响(如针对儿童和青少年的媒体广告)(2●○○○)。 2.建议临床医生积极提倡在校区内只供应有营养的健康食品和饮料,包括学校食堂和其他食物来源,如自动售货机(2●○○○)。 3.建议临床医生推动家长参与学校饮食和运动计划的制定,学校应使家长了解实施这些计划的理由,取得他们的理解与合作(2●○○○)。 4.建议临床医生向管理部门提议,社区的规划设计应尽可能保证步行或骑车上学的安全,提供娱乐和体育锻炼场所,方便就近购物,以鼓励人们参加更多的体力活动(2●○○○)。 5.建议临床医生呼吁决策者制定激励措施以保证零售商提供价格合理、质量上乘的新鲜水果和蔬菜(2●○○○)。
中华骨科杂志 2012强直性脊柱炎的诊断与治疗骨科专家共识 沈彬,裴福兴,邱贵兴 1 概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种结缔组织疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱关节、椎旁软组织及外周关节,可伴发关节外表现,严萤者可发生脊柱畸形和关市强直。据初步调查.我国 AS 的患病率约为 0.3%,男女之比约为 2~3:1,女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在 13-31 岁,高峰发病年龄为 20-30 岁.40 岁以后及 8 岁以前发病者少见[1]. AS 是一种血清阴性脊柱关节病。病变特点是从骶髂关节开始,沿脊椎缓慢向上进展,或同时向下蔓延,累及双侧髋关节和膝关节,累及上肢关节少见。早期病理性标志为骶髂关节炎,脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”[2]。AS 从初次出现慢性症状到确诊一般要经过 5-10 年。控制病情进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。 2 AS 的诊断标准 近年来 AS 的诊断较多采用 1984 年修订的纽约标准(表 1)。但随着对 AS 研究的不断深入,特别是一些更为有效的治疗药物[如肿瘤坏死因子(tumour necrosis factor,TNF)抑制剂]出现后,修订的纽约标准日益显现出其局限性。2009 年国际脊柱关节炎评估协会(The Assessment of SpondyloArtbritis in—ternational Society,ASAS)制订的脊柱关节病诊断标准巾的中轴型脊柱关节病诊断标准(图 1)有助于早期 AS 的确诊和后期治疗方案的确定[3]。 点击查看 确诊 AS:满足放射学标准加上临床标准 1-3 条中的任意一条。骶髂关节炎 X 线分级:0 级,正常;I 级,可疑或极轻微的骶髂关节病变;Ⅱ级,轻度异常,可见局限性侵蚀、硬化,但关节间隙无改变;Ⅲ级,明显异常,至少伴有以下一项改变:近关节区硬化、关节间隙变窄或增宽、部分强直:Ⅳ级.严重异常,完全性关节强直。 点击查看 3 AS 的治疗方案 治疗目标: 缓解症状和体征:消除或减轻症状,如背痛、关节痛、晨僵和疲劳; 预防和矫正畸形:减缓脊柱和关节破坏进程,对脊柱或髋、膝等大关节强直或严重畸形者通过手术矫正; 改善功能:最大程度地恢复患者身体和心理机能,如脊柱活动度、社会活动能力及工作能力。 治疗原则:早期以药物治疗为主,晚期脊柱或髋、膝等大关节发生强汽或严重畸形时以外科手术治疗为主。 3.1 非手术治疗 3.1.1 非药物治疗 患者教育:对患者及其家属进行定期的疾病知识宣教,使其建立对疾病的充分认知。长期治疗计划还应包括患者的社会心理和康复辅导。 姿势与体位:日常活动中保持最大功能位姿势,以防出现脊柱和关节畸形。包括站立时挺胸、收腹和双眼平视前方:坐位时胸部直立;睡硬板床,多取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位;睡矮枕,出现上胸椎或颈椎受累时停用枕头;四肢大关节应保持功能位,避免非功能位强直。 功能锻炼:规律地体育锻炼是 AS 治疗成功的基础,每周至少 5 天,每天至少锻炼 30 min。深呼吸及用力咳嗽可增加胸廓扩张度,增强椎旁肌肉和增加肺活量,保持关节活动度.预防或减轻残疾。 对疼痛、炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。 活动期间注意休息,摄入富含钙、维生素及营养的膳食,多吃水果。需戒烟、戒酒。 3.1.2 药物治疗 非甾体抗炎药(NSAIDs):NSAIDs 可迅速改善 AS 患者的腰背部疼痛和晨僵、减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围,可作为早期或晚期症状治疗的一线药物。与按需应用相比,长期持续应用 NSAIDs 可预防和阻止 AS 新骨形成。尤其是选择性 COX-2 抑制剂不仅具有较强的抗炎作用,还可预防和阻止 AS 影像学进展[4]。 处方 NSAIDs 时,需权衡心血管、胃肠道及肾功能损伤的风险。相比非选择性 NSAIDs,长期应用选择性 COX-2 抑制剂对胃肠道损伤较小,具有较好的全胃肠道安全性。 柳氮磺吡啶:可改善 AS 外周关节的疼痛、肿胀、晨僵,并可降低血清 lgA 水平和其他活动性实验室指标,但对中轴症状疗效欠佳。推荐剂量为每日 2.0 g,分 2—3 次口服。柳氮磺毗啶起效较慢,最大药效通常出现在用药 4-6 周。为弥补其起效较慢及抗炎作用较弱的缺点,可选用一种起效快的 NSAIDs 联合应用[5]。 糖皮质激素:糖皮质激素不能阻止 AS 进展.且不良反应大。一般不主张口服或静脉应用糖皮质激素治疗 AS。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部糖皮质激素反应好。对全身用药效果不佳的顽固性外周关节炎(如膝关节)可行关节腔内糖皮质激素注射,一般每年不超过 2-3 次。 生物制剂:生物制剂是一种新型的控制 AS 药物,具有良好的抗炎和阻止疾病进展的作用。经研究证实能有效治疗 AS 的生物制剂只有 TNF—Ot 抑制剂[6]。TNF-α抑制剂主要包括依那两普(etanercept,25 mg/支,辉瑞,美同)、英夫利两单抗(infliximab,100 mg/支,西安杨森,美国)及阿达木单抗(adalimumab,40 mg/支,雅培,美国),治疗 AS 的总有效率达 50%~75%。TNF-α抑制剂的特点是起效快,抑制骨破坏的作用明显.对中轴及外周症状均有显著疗效,患者总体耐受性好。TNF-α抑制剂治疗 12 周有效者建议继续使用,一种 TNF-α抑制剂疗效不满意或不能耐受的患者可选择另一种制剂。 生物制剂有可能发生注射部位反应或输液反应,有增加结核感染、肝炎病毒激活和肿瘤的风险。依那西普不会引起表达跨膜 TNF 的免疫细胞裂解,使其诱发结核感染和肿瘤的风险降低[7]。用药前应进行结核、肝炎筛查,除外活动性感染和肿瘤.用药期间定期复查血常规及肝肾功能[8-18]。 3.2 手术治疗 3.2.1 手术治疗的目的 AS 手术治疗的日的是矫正畸形,改善功能,缓解疼痛。 3.2.2 手术适应证 AS 患者出现导致明显功能障碍的脊柱后凸畸形,髋、膝关节强直,髋、膝关节疼痛及活动受限,伴有结构破坏的 X 线征象,应考虑采用脊柱矫形手术或关节置换手术、手术效果是长期的、稳定的、可靠的,但术前应告知患者手术目的是治疗 AS 导致的严重脊柱畸形和关节功能障碍.而不是治疗 AS 疾病本身[19]。 3.2.3 术前准备 红细胞沉降率和 C 反应蛋白:AS 患者的红细胞沉降率和 C 反应蛋白一般较正常人群高,是病情活动的指标,不是判断能否手术的依据。但如果 AS 患者术前 C 反应蛋白超过正常值数倍以上,则关节置换术后感染的风险增加。 骨质疏松:脊柱强直后椎体缺乏应力刺激,导致骨质疏松在 AS 患者中非常普遍。术前应充分考虑骨质疏松给牢固内固定可能造成的困难。关节强直后也常并发骨质疏松,采用关节置换时应警惕假体周嗣骨折的发生。 呼吸功能:AS 患者的胸廓扩张受到限制,呼吸储备功能降低。术前除咳嗽、咳痰训练外,应常规行肺功能监测。对采用全麻的患者,如果第一秒用力呼气容积(forced expira—tory volume in one second,FEVl)小于预计值的 40%、最大分钟通气量(maximum ventilatory volume/minute,MVV)小于预计值的 50%、肺功能
用药助手2012年2月 第4卷 第1期急性发热是儿科最常见的症状,是机体对致热源的正常反应。许多疾病都可引起发热,最终原因不外感染性和非感染性疾病引起。 随着现代医学与中医学的相互渗透,中西医结合治疗发热已被广泛应用于临床中,同时也产生了中西医疗法规范化的问题。《中国 0 至 5 岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》从现代医学方面指出发热的定义及体温测量、临床评估和处理方法。目前,大量有效简便的退热中成药和中药外治疗法广泛应用于临床、社区和家庭。由于小儿独特的生理特点,各年龄段小儿发热的特点不同,且小儿发热原因多样,变化迅速,极易传变,经常造成诊治上的困难。因此,对于急性发热患儿在首诊应认真细致地全面诊查,并进行动态观察,尽快明确诊断,有效及时处理。为了切实解决临床诊疗中这些实际问题,有必要达成中西医对急性发热小儿用药的基本共识,将小儿急性发热的中西医治疗方法和不同给药途径有机结合,规范小儿退热药的合理应用。 1. 小儿急性发热概述 1.1 急性发热的界定与内涵 小儿正常体温可波动在一定范围,根据测定的部位不同,正常小儿腋温为 36.5~37.2 ℃ ,肛温为 36.5~37.7 ℃ ,舌下温度较肛温低 0.3~0.5 ℃ 。急性发热是指发热时间 ≤ 1 周,体温升高超出一天中正常体温波动的上限。目前大多数儿科临床采用腋表测温,因其较方便,且不易引起交叉感染。 小儿体温易受下列因素的影响: 季节与时间,小儿夏季的体温略高于春秋冬三季的体温;每日上午与下午的体温略有差异。 活动、哭闹、进食后、衣被过厚、室温高亦可使体温暂时升高达 37.5 ℃ 左右;反之,若饥饿、热量不足或保温条件差,则体温可降为 35 ℃ 以下。 测量时间:不同体温测量部位的测量时间不同,肛表 2 min,腋表 5 min,口表 3 min,过久或过短的测试均可影响其体温测量的准确性。 人体可以保持较恒定的体温,主要是由于下丘脑体温调节中枢,通过机体的产热和散热机制调节来实现。对于小儿而言,1 个月以下婴儿特别是新生儿期,皮下脂肪较薄且肌肉不发达,体温调节中枢发育不完善,因哺乳哭闹或环境温度改变等,可引起患儿体温波动。3 岁以下为婴幼儿期,此期小儿从母体获得的免疫力逐渐消失,后天免疫功能尚未健全,抵抗力低下,容易患病。早期表现为发热,因脑的兴奋与抑制系统动态平衡不稳定,易发生烦躁、高热惊厥。3 岁以后随着年龄的增大,小儿对疾病有一定抵抗力,发热时的临床症状接近成人,出现头痛,乏力,四肢酸痛。小儿高热使各种营养素的代谢增加,机体耗氧量加大,过多的水分丧失可致脱水、心率加快、心脏负荷加重、呼吸急促。 1.2 小儿发热的古医籍论述 《景岳全书·小儿则》云:“小儿发热证,其最要者有四:一则外感发热,二则疮毒发热,三则痘疹发热,四则疳积发热。凡此四者之外,如饮食、惊风、阴虚、变蒸之类,虽亦有之??均当详辨。”小儿脏腑娇嫩,形气未充,为稚阴稚阳之体,年龄越小,脏腑娇嫩的表现就越突出。正是由于小儿机体的这种不成熟、不够完善的生理特点,导致小儿防御能力较弱,抗病能力不强,又寒温不能自调,因而与成人相比,更易被外邪所伤。 《幼幼集成·发热证治》日:“气实者,热也。小儿之病,多有发热,然幼科论证太繁,来学眩目,莫得其要??今以小儿发热,分为四大证:一日表热,一日里热,一日虚热,一日实热。表里虚实既明,则大纲在手,然后逐证辨认。表热:小儿无故发热,多由外感风寒。其证喜人怀抱,畏缩,恶风寒,不欲露出头面,面带惨色,不渴,清便自调,吮乳口不热,或鼻塞流涕,或喷嚏,浑身拘急,初起时一汗可解。里热:发热时,喜露头面仰身卧,扬手掷足,揭去衣被,渴欲饮水,吮乳不休者,口渴也,吮乳口热,小便赤。大便闭,宜解利之。虚热:多从大病之后,或温热,或潮热,如潮汐有定期也,或渴或不渴,大小便如常,宜补之。实热:面赤腮燥,鼻孔干焦,喜就冷,或合面卧,或仰面卧,露出手足,揭去衣被,大渴不休,大小便秘,宜微下,但不可以大泻。以上四热为纲,其下杂证为目,有纲有目,小儿热可辨。”在疾病过程中出现发热的病因、病机不尽相同,中医认为急性发热多见于外感发热,常因感受六淫和疫疠之邪而发,多属实证。由于小儿具有发病容易,传变迅速的病理特点,往往表邪未尽,邪已传里,以致表里同病。临床辨证当结合小儿发热临床表现、症状及其体征,明确病位深浅、病邪性质、邪正盛衰,明辨表里虚实,以免犯虚虚实实之误。 2. 中医与西医对发热病机的认识 2.1 西医对发热病机的认识 发热的形成是机体对内环境变化所产生的一种反应,它包括感染、炎症过程。由于发热激活物作用于机体,导致内生致热原的产生并入脑作用于体温调节中枢,进而导致发热中枢介质的释放,继而引起调定点的改变。常见的发热激活物有来自体外的外致热原:包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫;来自体内的抗原抗体复合物、类固醇等。内生致热原来自体内的产内生致热原细胞,其种类主要有白细胞介素 1、肿瘤坏死因子、干扰素、白细胞介素 6 等。外源性致热原刺激单核和吞噬细胞产生和释放内源性致热原,其可通过特异载体导人脑内,改变下丘脑的体温感受器和放电频率,从而升高体温调定点,以致产热增加,散热减少,体温达到一个新的水平,即为发热的形成。而非致热源性发热包括: 体温调节中枢直接受损:如颅脑外伤、出血、炎症等 引起产热过多的疾病:如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等; 引起散热减少的疾病:如广泛性皮肤病、心力衰竭等。 发热对人体免疫机制具有一定的作用。体温在一定范围内升高以及某些与发热有关的因素,能增强感染宿主的抵抗力,增强特异免疫反应,其中增加 T 淋巴细胞的功能最为重要。在 42 ℃ 以下,发热对 T 淋巴细胞介质的细胞免疫,包括对细胞的产生、增加和功能活化起促进作用。 2.2 中医对发热病机的认识 发热在中医范畴是证候表现之一。就病因而言,多由外邪侵袭,正邪相搏而致外感发热;或由脏腑功能失调,气、血、阴、阳失衡而致内伤发热。金元·李东垣在《内外伤辨惑论·辨寒热》对内伤发热与外感发热的鉴别做了详细论述。 外感发热是由感受六淫之邪而起,起病较急,病程较短,发热初期多伴有恶寒,其恶寒得衣被而不解;常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。小儿为纯阳之体,感邪之后易于化热;肝常有余,外邪入侵后易热盛动风,出现高热、惊厥、抽搐等证候。 内伤发热以内伤为病因,脏腑功能失调、气血阴阳失衡为基本病机,以发热为主要表现。一般起病较缓,病程较长,以低热为多,或自觉发热,而体温并不高,表现为高热者较少。不恶寒,或虽有怯冷,但得衣被则温。无头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等表证。 3.急性发热的中西医防治 3.1 急性发热的西医退热原则 目前对于发热是否进行解热还存在很多争议,有的学者认为高温可阻断某些病原体的复制和抑制其毒性,使感染的患儿更快恢复健康;更重要的是发热本身是机体的一种调节机制,在炎症反应的过程中通过负生物反馈作用减少细胞因子的活性。也有学者认为小儿高热易发生惊厥、过度消耗等,应积极退热处理,但采取何种退热方法根据实际需要来选择。对于小儿来说,如体温 ≥ 38.5 ℃ 和(或)出现明显不适时,建议采用退热剂退热治疗。 选择退热药时应有明确的原则,根据药物特点,结合小儿的具体情况,选用安全、有效、可靠、廉价、易得的药物。另外,在用药之前应明确诊断,根据病情决定如何用药,尤其要考虑小儿的用药特点及剂量。《中国 0 至 5 岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南》基本规范了小儿高热的合理处理原则。 物理降温: ≤ 3 个月,建议采用物理降温方法退热,如冷湿敷法、酒精擦浴、冷盐水灌肠、温水浴等。 退热剂:>3 个月,体温 ≥ 38.5 ℃ 和(或)出现明显不适时,可采用退热剂,如对乙酰氨基酚、布洛芬口服等。对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法。 高热时推荐应用退热剂与物理降温联合退热。不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物应用于小儿;反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于小儿退热;因尼美舒利用于小儿退热,引起肝损害等不良反应的发生,2011-05 国家食品药品监督管理局发布通知,禁止尼美舒利口服制剂用于 12 岁以下儿童。 3.2 急性发热的中医辨证论治 急性发热的致病因素很多,根据病邪之不同和证候特点,中医认为以外感发热居多。外感发热常因感受六淫和疫疠之邪引起,发病较快,易于传变,多属实证。在临床治疗中按风寒发热、风热发热、暑湿发热辨证施治。风寒发热证发热轻,但恶寒重,流清涕,治宜辛温解表,方用荆防败毒散加减。常用药味有荆芥、防风、生姜等,如身热较重可加柴胡、石膏、薄荷等。风热发热证身热较著,微恶风,面赤,咽部红肿,口干而渴。治宜辛凉解表,方用银翘散加减。常用药味有银花、连翘、薄荷、荆芥等。暑湿发热证多见身热,肢体酸重或疼痛,头昏重胀痛,心烦口渴或口中黏腻,小便短赤,大便溏。治宜清暑祛湿解表,方用新加香薷饮。常用药味有银花、连翘、香薷、鲜芦根等,暑热重者,可加黄连、山栀、黄芩、青蒿等清解暑热。 由于小儿具有发病容易,传变迅速的病理特点,往往表邪未尽,多于起病 2~3 d 后,邪已传里,以致表里同病,出现表寒里热和阳明实热。表寒里热证多见恶寒渐轻,身热增重,无汗头痛,心烦不眠。治宜辛凉解肌,清泄里热,方用柴葛解肌汤加减。常用药味有柴胡、黄芩、葛根等。阳明实热证多见壮热面赤,汗出恶热,咽痛,烦渴引饮,便秘。治宜清气泄热通腑,方用白虎汤加减。常用药味有石膏、知母、甘草、粳米;对便秘严重者加生大黄(后下)、玄明粉(冲服),往往大便得通,身热即降。 小儿具有“心常有余、肝常有余”的生理病理特点,发热过高过久,极易传变,入气窜营,耗伤阴血,甚或逆传心包,出现神昏谵语,或引动肝风致惊厥,临床常见心惊和肝风病症。热陷心包证多见高热烦躁,神昏谵语,口干舌燥。治宜清热开窍,豁痰解毒,方用安宫牛黄丸。高热夹惊证多见高热烦躁,惊惕哭闹,睡眠不宁,甚至骤然抽搐。治宜熄风清热,平肝镇惊,在疏风解表的基础上,采用镇惊丸加减,或加羚羊角丝(粉)。 小儿正气未充,脏腑柔弱,病情往往由轻变重,由正胜邪却转成邪盛正衰;且大热之后可耗气伤阴,津气亏伤,阴阳双损,机体衰弱成虚证,甚至危及生命。所以对于小儿急性发热,必须尽快辨析病因,明确治法,减轻对机体的损害。 4. 急性发热的中西医防治 4.1 中药注射剂防治急性发热临床经验 近年来,随着现代中药研发技术的不断提高,中药注射剂已广泛应用于小儿外感急性发热疾病的治疗中。其中一些中药注射剂也具有一定的退热作用,以穿心莲内酯磺化物(喜炎平注射液)为例探讨退热功效。其具有清热解毒作用。药理药效研究证明其对多种呼吸道病毒株致培养细胞病变均有明显的抑制作用;对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎克雷自杆菌等有明显抑制作用;采用独特磺化专利工艺合成,水溶性增强,稳定性提高,机体吸收好,起效迅速,能通过抑制炎性反应部位的前列腺素合成,保护溶酶体膜而提高血清中的溶酶体含量;同时具有明显的促肾上腺皮质功能,提高白细胞、中性粒细胞及巨噬细胞对细菌、病毒的吞噬能力,增强机体免疫力;对多种内毒素、肺炎链球菌、溶血性链球菌的发热有解热作用。且为中药单一活性成分,小儿用药剂量明确,避免复方中药针剂易发生的交叉过敏反应。在儿科常用中药注射针剂中,安全等级较高。 4.2 传统中成药凉开三宝退热 根据中医“异病同治”的治疗原则,由各种疾病引起的急性发热经辨证论治后都可选用相应的中成药物治疗。感染性疾病包括传染性疾病,如流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、中毒性痢疾等属中医风温、春温、暑温范畴,疫毒燔灼营血,热陷心包,痰热上蒙清窍所致高热烦躁、神昏谵语,惊厥抽搐者可选用凉开三宝,即安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。“凉开三宝”主治略同,各有所长。 安宫牛黄丸长于清热豁痰,开窍安神,为“凉开三宝”之首,因其性最凉,可用于病邪逆传心包或心包热较甚之证;因其退热效果好、作用持久且能改善患儿的一般状况,临床多用于高热惊厥的预防及辅助治疗。 紫雪丹清热解毒,镇痉开窍,多用于邪陷厥阴肝经所致高热惊厥。紫雪丹中 Mg2 + 有抑制神经肌肉和中枢神经系统的作用,Mg2 + 的含量决定其清热解痉的功效。 至宝丹清热开窍,化浊解毒适用于西医诊断的流行型乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中暑、癫痫等属痰热内闭,神昏较重者。“凉开三宝”辛香走串,有开窍启闭之功,但有劫阴伤液之虑;而邪热燔灼,每致正气不支,苦寒之品,更伤阳气,故应谨遵服法,中病即止,以免过服伤正。 4.3 急性发热的中医特色外治法 中医外治疗法在小儿发热的退热处理方面具有一定的优势,不仅退热效果较迅速;同时患儿及家长的依从性较好。 中药药浴法是小儿急性发热中应用最为广泛的中医外治法,常用有全身洗浴法、局部擦浴法和足浴法。中药浴可促进血液循环,使全身腠理疏通,毛窍开放,起到发汗退热、疏通经络功效。 中药灌肠疗法由于肠黏膜吸收药物充分,且吸收后不经过肝脏而直接进入大循环,避免了药物的首次过滤效应;同时又可避免上消化道酸碱度和酶对药物吸收的影响,因此具有起效快、副反应小等优点。中医理论认为,外感发热病在肺卫,而“肺与大肠相表里”,采用中药灌肠可使药力循经上达肺卫而奏逐邪退热之功。 推拿疗法通过手法作用于体表特定穴位,达到调整阴阳、疏通经络、调节脏腑、疏风解表、解肌散热的功能。 针刺疗法可激发与调整体温中枢及大脑皮质的功能,使其恢复正常活动,从而达到退热的作用。 刺络放血疗法采用三棱针快速点刺体表特定穴位,或点刺耳尖放血,达到疏风驱邪,清热泻火功效,促使热随血泄。 5. 重视儿科退热药临床应用的安全性 小儿发热具有发病急、传变快的特点,故清解热势,乃当务之急。西医退热药虽退热效果迅速,但退热持续时间较短,需多次服用;此外,解热镇痛类西药具有消化道刺激作用.过敏反应、肝肾损害等不良反应,若与中药清热解毒、清热凉营之品合用,不仅退热时间更持久,且可减少西医退热药的使用次数,降低毒副反应。 中药是含有多种成分的天然药物,在中医理论指导下临床应用几千年,已充分验证其独特疗效以及规范剂量使用的安全性。针对小儿急性发热,在治疗中需注意: 小儿脏器清灵,易虚易实。所以临床必须详查患儿,精心辨证,推究病机,审因论治,处方用药力求精专,药简效宏,切忌君臣难辨,繁杂无章而影响疗效。 脾为后天之本。脾气是否旺盛关系到肺气、肾气的盛衰,从而直接影响到机体抵御外邪或驱邪外出的能力。小儿“脾常不足”而易虚,因此要注重在解表清热方中佐以理气健脾和胃之品,从而达到安内攘外之目的。 小儿外感发热变证较多,在治疗中要始终贯穿“治未病”的思想。对热势较高者,应在方中加入平肝熄风镇惊药物,达到有惊则止,无惊可防的目的。 为更好的控制患儿发热,临床上经常把中西药结合使用,在用药过程中应注意中药的某些成分可能与西药化学成分相抵触,产生有毒物质。如解表发汗的中药与解热镇痛类的西药、含麻黄中成药与氨茶碱等西药的联用,极易导致毒副反应的协同而加重不良反应。速效伤风胶囊、复方感冒灵片均为中西药制剂,含有扑热息痛成分,故不能再与西药扑热息痛同用,否则会增加此药对骨髓的抑制,甚至可导致急性再生障碍性贫血。药物之间的协同作用带来不必要的过激反应等;有些中药须经过炮制后才可应用;有些药性峻烈的中药不宜用于小儿。所以广大临床医师一定要提高合理用药意识,以药物安全性和有效性评价为核心,合理用药与提高疗效并重,观察法、实验法和数理法相结合,回顾性与前瞻性研究相结合,应用临床与科研相结合的新型规范的中药安全性和有效性评价方法体系,避免因滥用药物给患儿带来不良伤害,确保退热药使用正常、安全、有序、合理。
中华老年医学杂志 20132010 年版美国老年人跌倒预防指南要点解析 段春波,周白瑜,于普林 老年人跌倒发生率高,后果严重,是老年人伤残、失能和死亡的重要原因,老年人跌倒已成为颇受关注的公共卫生问题。《美国老年医学会杂志》近期在线发布了最新的老年人跌倒预防指南,这是自 2001 年 5 月以来,美国老年医学会和英国老年医学会对该指南进行的首次更新[1]。 1. 指南编写策略 指南编写工作组成员包括原指南编写组中的成员、在老年人跌倒的防治和老年人照护方面具有丰富知识及经验的新成员,包括物理治疗、药学、骨科、急诊医学、职业治疗、护理、家庭照护、老年临床医学等方面的专家。文献搜索包括 2001 年 5 月至 2008 年 4 月的荟萃分析、系统性综述、随机对照研究(randomized controlled trials,RCTs)、前后对照研究及队列研究。编写工作组回顾了 2008 年 4 月至 2009 年 5 月的随机对照研究,综合评价后得出结论,附加证据未改变指南的推荐排序,为阴性结果的多因素干预随机对照研究,所涉及的危险因素若未被直接干预或未明确有效,则不被提及。 所检索的数据库包括 Medline 和 PubMed,DARE(Database of Abstracts of Reviews ofEffectiveness,Centre for Reviews)数据库,Dissemination/Health Technology Assessment 数据库,Cochrane 临床对照实验数据库。 干预的目标为骨骼健康(如治疗骨质疏松药物)、晕厥和骨骼保护(如臀部的保护装置)及住院患者在住院期间的跌倒预防,这些虽然是跌倒损伤预防的重点,但并不包括在此指南中。临床筛查干预程序描述的是对跌倒作出决定和干预的系统性程序,这些程序应被用于老年人发生反复跌倒或有行走困难的临床环境中,或在急性跌倒后的急诊科。对于某些干预措施,目前的研究数据并不足以提供证据依赖性的建议,或现有的研究文献的结果仍然无结论或具有争议。在这些情况下,指南编写工作组在充分讨论后对共识作出推荐。建议程度的分级标准基于美国预防服务工作组(USPreventative Services Task Force)的证据分级,见表 1。 表 1 方案推荐使用强度[2] 推荐强度 定义 A 对于符合条件的患者强烈推荐。已有很好的证据显示此项干预措施可改善健康结果并已得出利大于弊的结论。 B 推荐给符合条件患者的建议。至少有明确的证据表明此项干预措施可改善健康结果,已得出利大于弊的结论。 C 对于此项建议无支持或者反对的明确证据。有证据表明此项干预措施可改善健康结局,但利弊相近难以作出倾向性的建议。 D 违反常规将此建议提供给无症状患者。有明确的证据表明此项干预措施无效或者利小于弊。 I 对于推荐或反对无充足的证据。此项干预措施的证据缺乏、质量差或证据问互相矛盾,无法评价利和弊。 2. 指南建议要点[3] 筛查及评估: 所有的老年人均需询问其是否曾发生跌倒(在过去 1 年中)。 曾发生跌倒的老年人均需询问其发生跌倒的频率和跌倒发生时的环境。 需询问其是否有步行和平衡的困难。 老年人因 1 次跌倒或在过去 1 年反复发生跌倒,或主诉有步行和平衡困难(伴或不伴有平衡能力的减低)而寻求医疗帮助的需进行多因素跌倒风险评估。 发生单次跌倒的老年人需进行步态和平衡能力的评估。 发生过跌倒的老年人需应用目前可用的评估工作进行步态和平衡能力的评估。 步态和平衡表现较差的老年人需进行多因素跌倒风险评估。 不能进行步态和平衡能力评估及在评估中站立不稳的老年人需进行多因素跌倒风险评估。 老年人仅发生 1 次跌倒,且步态和平衡能力评估时无困难及站立不稳等情况,无需进行跌倒风险因素评估。 多因素风险因素评估需由具有相关技能、经过训练的医生进行。 多因素跌倒风险评估需包括如下内容: 病史方面:跌倒病史,应详细描述跌倒发生的环境、频率,跌倒发生时的症状,有无受到损伤及其他结果;药物评价时所有药物均进行重新审核并重新核对剂量;相关危险因素史,包括急慢性医学问题,如骨质疏松、尿失禁及心血管疾病等。 体格检查:对于步态、平衡、活动能力和下肢关节功能的详细评估;神经功能包括认知功能、下肢神经功能、本体感觉、反射、皮质功能、椎体外系功能及小脑功能测试等;下肢肌肉力量;心血管功能包括心率和心律,直立位脉搏、血压及颈动脉窦刺激后心率和血压的反应;视力的评估;双足、鞋袜的检查。 功能评估:日常生活能力技巧评估包括恰当地运用辅助设备和装置;评估个人日常生活能力及对于跌倒的恐惧(关注担心跌倒的人群,给予其适当的帮助有助于改善生活质量,使其不再因担心跌倒而降低日常生活的参与度)。 环境评估:环境评估包括家居安全等。 社区老年人的干预措施: 多因素跌倒风险评估需根据已经识别出的危险因素设定特定的干预措施,而且需要和适当的运动项目相结合(A)。降低跌倒风险的策略包括针对已知跌倒危险因素的多因素评估,并且包括针对这些已识别危险因素的管理措施(A)。 有效的干预措施包括的内容有: 家庭环境的改善(A); 减少甚至停用精神类药物(B); 减少甚至停用其他类药物(C); 体位性低血压的管理(C); 双足和鞋袜问题的管理(C); 锻炼,尤其平衡、肌力及步态的训练(A)。 具有跌倒风险的老年人均需进行整合了平衡、步态及肌力项目的锻炼,灵活性和耐力的训练也需要进行,但不是训练项目的必须组成部分(A)。 多因素干预应该包括健康教育,补充和解释所提供的特殊干预措施,内容需根据个人的认知水平和语言特点设计(C)。 进行跌倒风险评估的专家或者团队需亲自执行这些干预措施,或者保证这些干预措施由具有资质的健康照护专家执行(A)。 精神类药物(包括镇静催眠、抗焦虑、抗抑郁药)和抗精神病药(包括新型的抗焦虑药和抗精神病药)应当减量甚至停用,如果确实需要可适当减量(B)。 尽量减少个人用药的数量和剂量,所有的药物均需重新评估,尽量减少甚至停用(B)。 在社区居住的老年人中锻炼应当成为多因素干预预防跌倒的组成部分(A)。 以训练肌力、步态及平衡力的运动项目如太极、运动疗法建议作为跌倒干预的有效方法(A)[4]。 锻炼可团体进行,也可以个人单独进行,两种方法在跌倒预防方面均为有效措施(B)。 锻炼项目需考虑老年人的体能和健康状况,由有资质的健康专家或训练师量身制定和施行(Ⅰ)。 锻炼项目需定期规律复习和适当地调整运动处方(Ⅰ)。 具有白内障手术适应证的老年人,手术应尽快进行,因其可降低跌倒风险(B)。 对于视力干预作为跌倒预防多因素干预措施无充足的支持或反对的证据[5]。 视力评估和干预作为单一干预措施降低跌倒风险的证据尚不充分(D)。 建议老年人步行时,尤其上楼梯时不要佩戴多焦镜片(C)。 老年人跌倒多因素干预措施中应包括体位性低血压的评估和治疗(B)。 对于因颈动脉窦高敏综合征反复发生不明原因晕厥的老年人需植入双腔起搏器(B)[4]。 对维生素 D 缺乏的老年人每天至少需补充维生素 D 800 IU (A)。 对可能患有维生素 D 缺乏症或其他具有跌倒危险因素的老年人应考虑每天至少补充维生素 D800 IU (B)[7]。 社区老年人多因素跌倒风险评估和干预中需包括足部问题的识别,并予以恰当的管理和治疗(C)。 老年人建议步行时穿低跟且具有较大地面接触面积的鞋来降低跌倒风险(C)。 对于有跌倒危险因素及已经发生了跌倒的老年人,应该由健康护理专家在跌倒多因素评估和干预的过程中针对家庭环境进行评估和干预(A)。 家庭环境的干预需包括已识别障碍的移除,对于危险因素进行再评估和干预以促进日常活动更安全(A)[8]。 社区老年人的跌倒风险因素干预需考虑包括教育和告知部分的内容(C)。 教育不能作为社区老年人降低跌倒风险的单个干预措施(D)[9]。 长期护理机构中老年人的干预措施: 长期护理机构需进行跌倒的多因素干预以降低跌倒发生(C)。 长期护理机构中居住的老年人需针对其受伤和跌倒的危险因素进行相应的锻炼以降低跌倒的发生(C)。 在长期护理机构中居住的老年人,患有或可疑患有维生素 D 缺乏症者每天至少需补充维生素 D 800 IU (A)。 长期护理机构老年人有步态异常或其他增加跌倒风险的疾病时需考虑至少每天补充维生素 D 800 IU (B)。 伴有认知功能障碍老年人的干预措施: 社区和长期护理机构的认知障碍老年人中,尚未发现可降低跌倒发生风险的单因素或多因素干预措施(Ⅰ)。 美国新版的跌倒预防指南是基于大量循证医学证据,对 2001 版进行的更新,值得我们深入探讨。2011 年 9 月 6 日我国卫生部也发布了《老年人跌倒干预技术指南》,显示出我国政府对老年人跌倒的重视,同时加强了对老年人跌倒卫生服务对策研究的投入,旨在通过政策法规建立、健全老年人跌倒相关的卫生服务体系,为老年人提供安全的外部环境,降低跌倒的发生率,减轻伤害程度,改善预后,降低病死率。
概述 1.本共识涵盖伤后 6 周内的外伤性胸 11-腰 2 骨折脱位,伴有或不伴有脊髓、圆锥及马尾神经损伤的患者。不包括未成年人胸腰段骨折脱位及胸腰段脊柱脊髓损伤晚期康复治疗的患者;不包括病理性、骨质疏松性,及强直性脊柱炎伴发的骨折脱位; 院前急救 2.对怀疑为胸腰段脊柱脊髓损伤患者,应给予脊柱的有效制动,在病人的搬运、转送、检查等过程中,也应注意正确的方式;在脊柱制动的前提下,应迅速的转送附近的 II 级以上医院; 诊断与评估 (一)诊断 3.诊断标准: ①外伤史; ②腰背部疼痛、胸腰段压痛及叩击痛; ③伴或不伴有下肢或直肠膀胱神经功能障碍; ④影像学存在胸腰椎骨折脱位的征象;均符合上述标准后诊断可确立。 (二)评估 A 综合评估 4.建议通过病史、查体、影像学检查,对患者骨折形态、神经功能状态、后方韧带复合体状态进行综合评估; 5.骨折形态分为压缩骨折、爆裂骨折、牵张损伤及旋转损伤;还可使用 AO 及 Denis 分型对骨折进行分类; 6.神经损伤类型包括:神经根损伤、脊髓损伤,以及马尾神经损伤和单纯脊髓圆锥损伤;判断神经损伤的程度,分为不完全或完全性损伤; 7.后方韧带复合体的状态,主要分为无损伤,不全损伤,及完全断裂; 8.推荐每一个可疑存在胸腰段脊柱脊髓损伤患者,应该针对病史、受伤机制、临床表现、影像学表现做出个体化评价; B 病史 9.应详细的采集病史,询问致伤因素、受伤机制,了解神经功能状态的演变过程,了解其治疗的过程及效果; C 局部查体 10. 应观察有无皮下淤血和胸腰段后凸畸形,常规触诊各个棘突及棘突间隙,判断是否存在棘突间隙空虚及棘突间距增大,棘突间是否存在台阶感; D 神经功能检查: 11.应仔细评估神经损伤的类型,鉴别神经根损伤、脊髓损伤,以及马尾神经损伤和单纯脊髓圆锥损伤;判断神经损伤的程度,不完全性损伤或完全性损伤等,并判断神经损伤的感觉平面、运动平面、神经平面等; 12.需反复多次的神经学检查以了解神经功能演变的过程,神经学检查重复的频率应根据病人的状况个体化,但伤后前 3 天每天至少应进行一次。 13.推荐依据 ASIA 标准进行感觉和肌力的检查,并使用 AIS 和/或 Frankel 方法对脊髓损伤神经功能障碍进行分级;必须检查肛门感觉及肛门括约肌有无自主收缩,以鉴别完全性和不完全性脊髓损伤; 14.建议在临床应用 ASIA 标准的同时,要对患者进行全面详细的查体,尤其是对于肌力的检查,不仅只局限于关键肌; E 影像学检查选择 15.应常规进行 X 线检查,用于骨折部位及类型的初步评估; 16.对于多发伤及高能量损伤(高于 3 米的坠落伤或车祸伤等)患者,建议拍全脊柱 X 线片;对合并神志不清的外伤患者,建议常规行全脊柱的 X 线检查; 17.X 线片应观察骨折的形态及脱位的有无和程度,测量椎体压缩的程度和后凸畸形的大小,测量并比较棘突和椎弓根间距有无增宽; 18.常规行 CT 检查和/或三维重建,观察上述指标的同时,观察椎间隙、棘突间距、椎体间、关节突间相对关系的变化;观察骨折在矢状面、水平面的粉碎程度,观察并测量椎管侵及情况; 19.对于高能量导致的多发伤患者,对全身情况不稳定的患者,推荐应用多排 CT 快速扫描,以迅速明确诊断,减少诊断时间; 20.当存在神经功能障碍时应常规行 MRI 检查,观察脊髓、圆锥及马尾神经的状态;当 X 及 CT 检查怀疑有椎间盘及后方韧带复合体损伤时应行 MRI 检查; 21.对有脊髓损伤的患者,可在伤后 72 小时再次行 MRI 检查,有助于判断脊髓损伤的预后; 22.对于 X 线、CT 扫描正常,但临床查体怀疑有脊柱脊髓损伤的患者,应行 MRI 检查; 治疗 23.治疗原则:尽早的制动脊柱,合理搬运和转送,减少脊髓二次损伤;充分解除神经组织的压迫,合理重建脊柱的稳定性,为神经组织的修复创造合适的内外环境,促进功能的恢复,有利于早期康复,减少并发症的发生率,使患者尽早的重返社会。 (一)药物治疗 24.大剂量 MP 冲击治疗不作为一种常规的治疗方案,可作为一种治疗选择; 25.大剂量 MP 冲击治疗的绝对禁忌症包括:损伤时间超过 8 h;穿透性或脊髓连续性中断的脊髓损伤;胸腰段损伤无神经功能障碍;相对禁忌症包括:存在消化道出血病史,存在消化道溃疡病史,已存在感染疾病或严重心脏疾患; 26.大剂量 MP 冲击治疗使用过程中,应常规使用质子泵抑制剂预防消化道出血;对合并开放损伤及存在感染的患者,应同时静点抗生素预防并治疗感染;合并糖尿病的患者,应在注意监测和控制血糖,减少糖尿病的并发症;在进行冲击治疗时应严格控制时间窗(