什么是淋巴水肿?淋巴水肿是指由先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴液回流障碍引起的肢体浅层软组织内淋巴积聚引起的组织水肿。· 手术后引起淋巴水肿的发病机制乳腺癌术后淋巴水肿的发生率为10-60%。乳腺癌淋巴清扫腋窝甚至锁骨下淋巴结,阻断了上肢主要淋巴回路,使上肢主要淋巴回路损伤;术后引流不畅形成腋窝皮下积液、伤口感染、创缘坏死,造成炎症或瘢痕增生,影响手术后淋巴再生和回流代偿。放射治疗是引发或加重淋巴水肿的常见原因。手术和放疗两种因素相加,腋区、锁骨上区形成的大片较深的瘢痕硬结阻断了代偿性淋巴回路,放射治疗不仅会引发淋巴水肿,同时会造成静脉狭窄或闭塞,导致肢体淋巴水肿的发生率明显增加。· 乳癌病人如何自我防护- 患者要注意观察有无上肢或胸部轻微的水肿,如有加重,应及时告诉医生;- 经常抬高患肢,避免长时间下垂,适度按摩,避免患肢抽血和注射;- 避免患肢测量血压,如果双侧上肢淋巴水肿,可在下肢测量血压;- 保持患肢皮肤尤其是褶皱处和手指间隙清洁干燥,洗浴后擦润肤露;- 避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动,不提过重的物体(<5kg),在肩侧挎包;- 不戴过紧的项链和弹力手镯;- 淋浴或洗碗盘时,避免温度过高,避免桑拿或热浴,使用防晒产品;- 避免患肢损伤,如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等,修剪指甲时避免任何损伤;- 保持理想体重,食用低盐、高蛋白、易消化的饮食,避免吸烟、饮酒;- 做家务或种花时可佩戴手套;- 避免患肢过度疲劳,当肢体感到疼痛时及时休息;- 进行一些有氧健身,如散步、游泳、骑自行车、做健身操;- 出现任何感染症状时,如皮疹、瘙痒、发红、疼痛、皮温增高或发热时要及时报告医生;- 高度重视患肢的感染,并予以最积极的治疗。· 辅助治疗工具物理驱动治疗仪原理:通过周期性加压、减压的机械作用将软组织内淋巴液挤压进入深部静脉系统。优势:见效快、使用方便、压力可调、可反复使用。不足:费用高、不坚持使用易反复、不方便携带。禁忌症:急性期的深静脉血栓、严重的充血性的心衰、新近植皮、坏疽、丹毒、内置人工关节、假肢。弹力袖套原理:在穿着者手腕处建立最高支撑压力,沿着手臂向上压力逐渐递减,从而减轻局部组织的充血,避免体液在手臂某处积聚,改善局部微循环。同时袖带作为患肢的支架,可帮助肌肉泵走体液,促进淋巴液在受损肢体中的回流,达到消肿的治疗效果 注意事项:- 穿用袖带的最佳时间是在早上起床之时,脱下的最佳时间是晚上睡觉前(每天不超过12小时);- 袖带穿上后,贴身拂平;- 特别注意在穿或脱时,不要让戒指、手镯或指甲刮伤袖带;- 勤剪手指甲,在干燥的季节要预防手部及手臂的皮肤皲裂,避免刮伤袖带;- 使用中性洗涤剂在温水中手洗,不要拧干,用手挤干或用干毛巾吸掉多余的水分,于阴凉处晾干,勿置于阳光下晾晒或人工热源下烘烤。优势:使用方便、便于携带、价格相对便宜。不足:压力值固定,需每4~6个月请医师检查一次、压力值偏小(23-32mmHg ),更适用于体质较弱、术后或水肿初期患者。手术治疗患侧与健侧上肢相比,周径差大于3cm即出现中度淋巴水肿。手部开始肿胀、核素淋巴显像检查显示淋巴回流受阻明显、患肢反复感染等情况时需手术治疗。手术可通过显微外科技术予以淋巴回流重建,还可通过对局部病变组织的手术治疗达到减容、减重、减少淋巴生成等功效。总之,发现有淋巴水肿,就需要积极治疗和防护,早期治疗能减缓淋巴水肿的发展速度。积极开展前哨淋巴结活检,有针对性的进行腋窝淋巴结的清扫,是预防术后淋巴水肿的最有效方法。
中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,多发生在下肢,血栓脱落可引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE),合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism)。DVT是常见的一种病症,后果主要是肺栓塞和DVT后综合征,严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识,疗效差异较大。为了提高我国对DVT的诊治和预防水平,我们制订了DVT诊治指南。(一)流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素(见表1)。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。(二)DVT的临床表现 1.症状:患肢肿胀、疼痛,活动后加重,抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 2.体征:血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点,皮肤多正常或轻度淤血,皮温高于正常肢体。重症可呈青紫色,皮温降低。如影响动脉,可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时,可出现血栓部位压痛(Homans征和Neuhof征阳性): Homans征阳性:患肢伸直,踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征(即腓肠肌压迫试验)阳性:刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛。 后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为DVT后综合征(postthrombosis syndrome,PTS)。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。(三)DVT的诊断DVT的辅助检查 1.阻抗体积描记测定:对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单,费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差,阳性率低。 2.血浆D二聚体测定:用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高(>99%)。急性DVT,D二聚体>500 ug/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性,因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外,它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况,D二聚体也可>500 ug/L,故预测价值较低,不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低,不宜用于这些人群。3.彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确性均较高,为无创检查,适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%~97%,特异性保持在94%~99%。高度可疑者,如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素,在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性,对于低可能性患者可临床观察,对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗,对于高发病率组的患者,如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。4.放射性核索血管扫描检查:利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,对DVT诊断是有价值的无创检查。5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography,CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。6.静脉造影:是DVT诊断的“金标准”。(四)DVT的治疗一、早期DVT的治疗 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗,大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延,降低肺栓塞发生率和病死率,以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素(指普通肝素,下同)。 根据病情需要,在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂,在INR稳定并大于2.0后,停用肝素。普通肝素的应用 肝素剂量个体差异较大,因此静脉给予肝素必须进行监测,以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间(aPTT),肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5~2.5倍。但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检验室可以根据相当于血浆肝素水平0.30.7IU/mL酰胺水解测定的抗因子X活性确定本试验室aPTT的治疗范围。有条件的医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量,对于要求每天需要大剂量肝素,又达不到aPTT治疗范围的肝素抵抗患者,肝索的剂量可根据抗因子Xa的测定来调整。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。治疗DVT的肝素的用法(供参考):肝素的起始剂量可以一次性给予6250U,随后根据aPTT结果调整肝素剂量。推荐 对于有客观依据确诊为DVT的患者,推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。 对于临床高度怀疑DVT的患者,如无禁忌,在等待检查结果期间,可考虑抗凝治疗,根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。 推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素,在INR达到2.0后,停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。低分子肝素的应用 低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次,大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。 最近研究显示低分子肝素和普通肝索在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性,两者结果相同。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。低分子肝索疗效和风险与肝素相当。低分子肝素的主要优势是使用简便,大多无需监测。推荐 对于急性DVT患者,推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素;对于严重肾功能衰竭的患者,建议使用静脉肝素,谨慎考虑低分子肝素。溶栓治疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓,迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疔措施之一。早期溶栓治疗有效,但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。推荐 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下,可考虑使用溶栓治疗。导管溶栓 导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势,但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系,并且需要在与常规抗凝比较,对效益/风险进行仔细的评估后,方可适用于患者。 国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比,显效率高,治疗时间短,并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充分的循证医学证据,目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。推荐 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓患者。手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端DVT,手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者,如某些严重的髂股静脉血栓形成,股青肿患者可考虑应用。 国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。对于远期疗效,目前决大多数为观察性病例分析。推荐 对于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓形成,可考虑便用取栓术。下腔静脉滤器 下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者,充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞,肝素诱发性血小板减少综合征,反复肺栓塞发作合并肺动脉高压,行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。置入滤器后,应该立即行抗凝治疗,在抗凝治疗基础上置人下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生,但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但随着时间的延长,放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。国外资料显示在充分抗凝治疗后,致死性肺栓塞发生率可以在1%以下。因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。推荐 对于大多数DVT患者,推荐不常规应用腔静脉滤器; 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者,建议放置下腔静脉滤器。体位治疗 早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息,以防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者,运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。推荐 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主,抬高患肢。二、DVT的长期冶疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。 通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。分级如下:(1)继发于一过性危险因素的首次发作的DVT;(2)伴有癌症并首次发作的DVT;(3)首次发作的自发|生DV T(定义为无已知的危险因素下发生的DVT);(4)首次发作的DVT,具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志(包括抗凝血因子Ⅲ,蛋白C或蛋白S缺乏,凝血酶原基因突变,如因子V Leiden或凝rm酶原20210基因突变),带有抗磷脂抗体,高半胱氨酸血症,或者因子VIII的水平高于正常90%,或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者;(5)反复多次发作的DVT(两次或更多次的VTE发作)。维生素K拮抗剂在DVT长期治疗的应用 调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。抗凝强度 国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。低标准强度(INR l.5~1.9)治疗的效果差,而且并未减少并发出血的发生率。因此高强度的华法令治疗(INR 3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果。高强度治疗还被显示与临床高危险(20%)的严重出血有关。国内仅有小样本的观察报道,尚缺乏有力的证据。推荐 推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定期监测。长期治疗的疗程 随机试验和前瞻性队列研究显示继发于一过性危险因素的首次发作的DVT患者进行三个月的治疗已足以减少VTE的复发。在原发|生DVT患者中进行的延长抗凝治疗疗程的风险一效益比的随机试验试将疗程延至1~2年与按传统进行3~6个月治疗的控制组患者作对比,发现延长疗程能够非常有效地降低复发性VTE的发生率,但治疗期间出血的危险增加,因此对于原发性DVT的患者是否进行延长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再作决定。 具有血栓形成倾向的患者VTE复发的冠险性较高。其中包括蛋白C、蛋白S、因子V Leiden和凝血酶原20210A突变,凝血因子Ⅷ水平上升,同型半胱氨酸水平升高和出现抗磷脂抗体阳性等。随机试验的分层分析和非随机临床试验研究证明延长华法令的疗程是有益的。推荐 对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月。 对于特发DVT的初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少6~12个月或更长时间的抗凝。 对于有两次以上发作的DVT患者,建议长期治疗。 对于长期抗凝治疗患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗。静脉血栓形成后综合征(PTS) 静脉血栓形成后综合征(PTS)定义为曾患过静脉血栓形成的患者出现的一系列症状体征群,PTS发生率约为20%~50%。通常与慢性静脉功能不全有关。最主要的症状是慢性体位性肿胀,疼痛或局部不适。症状的严重程度随着时间的延长而变化,最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。通常症状均非急性,是否需要治疗由患者的自觉程度决定。随机试验证实穿弹力袜对PTS是有效的。静脉血栓形成后综合征的物理治疗 目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。推荐 对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者,建议使用弹力袜。 对于因PTS导致下肢严重水肿的患者,建议使用间歇性加压治疗。附:DVT的临床分期 急性期:指发病后7天以内; 亚急性期:指发病第8天~30天(1个月); 慢性期:发病30天以后; 本指南中所指的早期,包括急性期和亚急性期。
医用循序减压弹力袜原理:医用循序减压弹力袜是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品。在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减.在腓肠肌(小腿肚)减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%.压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力使静脉功能不全的临床症状得到明显的改善,环节由于静脉曲张、轻度踝部肿胀、腿部疲劳、怀孕水肿等相关问题引起的腿部不适。
下肢静脉曲张是一种很常见的疾病,据统计,在15岁以上成人中发病率约为10%,该病逐步发展后会导致下肢水肿、瘙痒、皮肤色素沉着、溃疡形成、感染、血栓形成、曲张静脉破裂出血等并发症,严重影响患者的生活质量。手术是下肢静脉曲张最有效的治疗方法,传统的曲张静脉高位结扎+抽剥术创伤大、出血多、住院时间长、病人恢复慢,我院引进国际先进的血管微创外科治疗技术--腔内激光闭合术(EndoVenous Laser Treatment,EVLT)。EVLT九十年代在欧洲应用于临床,它应用半导体激光传导的特性,将细细的光导纤维穿刺进入血管内,通过传导激光,从而达到精确损毁血管内膜,使静脉纤维化达到血管闭合的目的。EVLT具有安全系数高、创伤小、出血少、病人恢复快、美观等优点,是目前治疗下肢静脉曲张最先进的方法,更是名副其实的微创手术方式。