南华大学附属长沙中心医院骨关节科科普号

在临床中，有时候会发现常见脊柱结核病变破坏的早期阶段疼痛难以忍受，但随病情发展，进入中晚期损害时反而疼痛减轻。这是为什么呢？发生在椎体的结核，往往是从进行性疼痛加剧开始。为了减轻患部的疼痛，病人常处于一种特殊的体位，如常见的胸、腰椎结核患部肌肉产生保护性痉挛，致使弯腰困难而小心的下蹲拾物等出现特有的姿势。但随着病情加重，病变骨组织相对应的上下缘的周围软组织因结核菌及其病理性产物的刺激，渗出液较多，产生干酪样变性液化，形成了含有坏死组织的脓液，脓液胀力的形成和移位，患部的神经根受压变形，甚至所有的神经纤维及相邻组织等均受压变形，在压迫区域的边缘以纵向移位最大，此时疼痛更加剧，当病变破坏发展为中晚期脓液达到一定量时，脓液突破最薄处的组织，向周围软组织扩散，内压小时而疼痛突然减轻。还因椎体内缘面神经最丰富和最敏感的表层组织破坏完成，神经失去活性和支配能力，疼痛反而减轻。但请记住疼痛减轻，并不一定预示着病情好转。

骨结核大家相对来说比较陌生，但是同为结核疾病的肺结核、淋巴结核，相信大家都是十分熟悉的，结核疾病治疗上是有一定的难度的，很多得了结核病的患者不但要保守身体上的折磨，还要忍受着心理上的压力。骨结核的发病

一般来说，我们每个人都听过肺结核，但对于骨结核就不是那么的熟悉了。这两个结核之间有什么联系？一、骨结核是如何形成的？骨结核的发生多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力

半月板损伤这个在生活中极为常见的一种行为损伤，年轻人打篮球，踢足球，跳高，这些运动中，身体如果稍稍没有平衡好，导致身体重心失衡而摔跤了就会半月板损伤，还有就是从事一些重体力活儿的工作者，也是很容易造成半月板损伤的，那么半月板损伤了应该怎么处理了，这个需要正确的对待这个损伤，不要过于夸大这个损伤，也不能轻看它。 半月板的位置及作用： 膝关节是人体最大的关节，由股骨下端、胫骨上端以及前方的髌骨(膝盖骨)包以关节囊而成； 在膝关节面之间有由纤维软骨构成的“垫片”； 这两个“垫片”呈月牙形，一边一个，如同小括号，“垫”在胫骨平台上，并与关节囊及周围肌腱、韧带相固定，随膝关节运动可向前后或内外方向微微移动； 月牙形的“垫片”就叫做半月板。内侧半月板外缘较厚，内缘很薄，呈“C”型；外侧半月板比内侧略小，但较为丰满，呈“O”型； 半月板有吸收震荡、缓冲压力、增强膝关节稳定、防止膝关节损伤，延缓膝关节老化的作用。 半月板损伤症状： 多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛、肿胀和积液，关节屈伸活动障碍。急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有交锁现象，或在膝关节屈伸时有弹响。 半月板损伤的检查： X线摄片检查：摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱； MRI：是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达98％； 关节镜检查：关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。但关节镜不应成为半月板撕裂的常规检查手段。只有在临床得出半月板撕裂的初步诊断之后，关节镜检查为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时.才能显示其优越性。 半月板损伤的治疗 1、解锁：病人有交锁时，应早期手法解锁，即利用轻度的外翻加旋转活动膝关节，常能解锁，如手法无效时，应用小重量的皮牵引或袜套牵引，当肌肉痉挛缓解后，疼痛减退，稍加活动患膝，多能自行解锁。 2、制动康复：对半月板边缘撕裂者，应用长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位4～6周，当病人恢复对石膏(或固定器)内肢体的主动控制时，允许病人扶拐杖负重，多能治愈。在固定期间嘱病人多做股四头肌锻炼，有助于病人康复，促进关节积液的吸收。 3、半月板修复术：适用于半月板周围附着部5mm内撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂者，修复的方式有四种：即开放式、关节镜下全封闭式、关节镜下自外而内式和关节镜下自内而外式。缝合的方式有垂直褥式、垂直分层式、水平褥式，结式等。 4、部分半月板切除术：适用于桶柄状破裂、纵行破裂或横行破裂。只切除撕裂的中央部分，留下较稳定的周围半月板袖或边缘，对胫股关节起明显的稳定作用。如果半月板的中央部破裂进入髁间窝，先横行切断中央部与周围部分在前面的连接，然后钳住中央部前端，拉向髁间窝中，在直视下切断中央部与半月板后角的连接。 5、半月板全切除术：鉴于半月板的功能非常重要，尽量不将半月板完全切除，因其完全切除后的效果往往早期满意，若干年后由于关节退行性病变，膝关节不稳定及慢性滑囊炎，满意率逐渐下降。半月板完全切除仅适用于半月板实质部严重损伤而不能愈合者，其碎裂严重造成膝关节严重的功能紊乱者。

骨结核主要的特点有以下几个方面：1、病史中有慢性疾病，症状比较轻微，渐渐加重等特点，表现为全身乏力、食欲下降、午后低热，一般在38℃以内，盗汗以及病灶处疼痛等等，部分病人有较明确的结核病接触史；2、临床检查可见有局部肿胀、疼痛、局部淋巴结肿大、肌肉痉挛、活动受限以及强迫体位，脊柱结核压迫脊髓者可出现瘫痪，严重者可见较大的寒性脓肿及窦道等等，X线可见骨质为坏死样或溶骨样破坏，常可累及关节软骨，出现关节间隙或椎间盘破坏，病灶区可见磨砂玻璃样改变，病变周围无反应骨生成，可见游离的高密度蚀骨样。

对于需要人工关节置换的病人（无论是髋关节还是膝关节置换），经常面临需要选择国产假体还是进口假体的困扰。 最主要的是价格存在差异，一般来说，进口关节会比国产关节贵一万元以上。但是，目前，所有的国产关节，几乎都是仿制的，很少有自己的设计和实验基础，由于国内从关节生产、申请批准、到应用于临床，需要较长周期。因此，关节产品往往是落后的。 另外，国产关节不论是假体材料、加工工艺、手术器械与假体的适配性等方面，都落后于进口关节。 从临床结果来说，进口关节手术后，绝大多数能够使用20年以上，而国产关节手术后，绝大多数可能使用不到20年。临床上，我们一般建议患者使用进口假体，尽可能使病人少受一次罪（关节手术失败后的翻修），即使多花1-2万元，多使用几年也是值得的。当然这主要看患者自己的选择，我们要为病人提供最好的手术技术，也要帮助病人选择最好的、最适合的假体。以使病人能够尽可能使用更多的年限。

研究背景在过去的二十年中，与全髋关节置换术（THA）相关的并发症发生率显著降低。预防性抗生素治疗降低了THA术后感染率，抗凝剂降低了深静脉血栓形成的发生率。然而，全髋关节置换术后的骨丢失（假体周围骨溶解或无菌性松动）仍然是一个严重的问题，高居THA术后翻修原因的第一位。在全髋关节置换的共识会议上，它被确定为与THA术后的影响最显著的远期并发症。在许多研究中，假体周围骨溶解的发生率高于所有其他复杂并发症的总和。在瑞典全髋关节置换登记系统中，因骨溶解而接受翻修的患者占到总数的75%以上。据报道，在随访时间超过10年的大多数研究中，无菌松动的发生率在32～62%之间，发生率的差异与所使用的假体的类型存在相关关系。组织学在假体和骨之间形成“滑膜”是大多数无菌松动理论的基础。对髋关节置换术后松动假体周围的组织学分析显示，存在三层不同的结构：粘结在骨界面和骨水泥界面的纤维血管组织支持的薄滑膜层；中间层包含组织细胞（组织巨噬细胞）、巨细胞、单核细胞（淋巴细胞和肥大细胞）和假体周围的颗粒；纤维组织层填充在骨髓组织与骨组织之间。全髋关节置换术后骨丢失正常的骨维持依赖于骨形成和骨吸收的平衡，主要涉及成骨细胞和破骨细胞的协同作用。全髋关节置换后可能发生骨丢失的机制有多种。包括：自然老化、骨重塑或应力遮挡、机械因素、关节内液压、颗粒反应。骨丢失可能是自然老化的结果。女性一生中可能丢失多达三分之一的皮质骨和一半的骨小梁，而男性损失的约60%。然而，老化过程造成的骨丢失并未被证明对假体的机械稳定性构成重大威胁。适应性骨重塑或应力屏蔽可以发生于髋关节置换后改变的机械环境。这是因为当股骨头被全髋关节置换的股骨假体替换时，负荷和应力会重新分配。因此，股骨近端皮质的应力减少，因为大部分负荷绕过了这个区域，并在金属柄中传递到股骨远端。研究表明，与近端部分羟基磷灰石涂层的假体柄相比，羟基磷灰石完全涂层的假体柄增加了皮质骨的应力遮挡。今天大多数股骨柄上的涂层仍然增加了应力遮挡的发生，其参数仍大于引起股骨近端的应力遮挡的最低量。然而，减少多孔涂层以降低应力屏蔽必须与提供足够的涂层以确保假体固定相平衡。假体的下沉被定义为假体和（或）骨水泥鞘发生变化，并被定义为提示植入物的失败和假体松动。一旦下沉开始，假体固定界面的稳定性就丧失，假体周围因早期松动产生的颗粒可能主导了松动的后期阶段。假体下沉发生的机制可能是由于假体周围松质骨的疲劳破坏，导致稳定假体的骨整合丢失，也可能是由于外科技术的缺陷引起，例如，扩髓干扰假体周围骨组织的毛细血管循环，导致坏死。第一代骨水泥技术的不足之处在于，骨水泥鞘可能出现缺陷和应力集中，从而导致骨–水泥界面变弱，并且存在较严重的聚乙烯磨损颗粒，因此容易导致松动。通过改进的骨水泥技术，包括使用髓腔塞、骨水泥枪、导管灌洗、加压、中置器，结果是水泥中的孔隙率减少，骨水泥鞘均匀，股骨骨水泥鞘裂解的发生率已经较第一代骨水泥技术的减少。一旦形成滑膜样膜，关节内的滑膜流体压力可能会导致骨溶解。随着假体上的负荷，膜内流体的压力可能会显著上升。持续升高的压力最终会干扰骨的正常灌注和氧合，当传递到骨膜–骨界面时，会导致骨细胞破坏和骨坏死。与此同时，也可能是假体产生的微粒碎片引起的生物反应导致骨溶解。聚乙烯微粒被认为是引起最多组织反应的物质，在THA术后微粒中占比高达90%。与骨溶解有关的其他微粒包括超微尺寸超高分子量聚乙烯（UHMWPE）、聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）、金属碎片（如钴钛合金、硅酸盐和不锈钢）。这些粒子可能通过促进聚乙烯的磨损而发挥作用，而超高分子量聚乙烯(UHMWPE)微粒则可触发细胞反应；或者，它们引起炎症介质的释放，导致慢性炎症和组织损伤，并伴随着植入假体松动而侵蚀周围支撑骨组织。磨损的定义是，由于运动而导致的假体材料从表面上的损失。学界认为聚乙烯–金属界面磨损的主要形式是粘合磨损（当两个轴承表面在载荷作用下结合在一起，而较弱的轴承表面在相对运动时转移到较硬的轴承表面）和粗糙磨损（由于轴承表面较硬的表面粗糙，在较软的材料表面产生凹槽，从而导致材料的磨损）。线性磨损率定义为金属股骨头对聚乙烯衬垫的穿透。当线性磨损率超过0.1mm/年时，骨溶解的发生率显著增加，而磨损率低于0.1mm/年时，则骨溶解的发生率较低。在X线片上，在松动的假体周围可以看到放射状的透亮带，最常见的是股骨的外侧和前部。放射性同位素扫描可以显示活动增加的松动区。在大多数病例中，影像学证据仅仅能显示假体植入后5年或更长时间的病理征象。临床上，大多数患者无症状，仅在THA术后远期X线片上偶然发现才得以诊断。在少数病例中，患者有症状并伴有大腿疼痛（通常表明股骨假体松动）或腹股沟疼痛（通常表示髋臼松动）。骨溶解后的治疗学界已尝试使用各种方法希望降低骨溶解的发生率，从而延长人工关节的寿命。例如，在假体设计、假体材料和假体固定方法等方面进行改进。尽管如此，THA术后10年的翻修率仍保持在10%左右，骨水泥型假体的翻修率低于非骨水泥假体。因此，大多数无菌性松动的患者需要接受翻修手术。此外，在平均预期寿命持续上升的情况下，越来越多年轻的患者进行关节置换手术。因此，可以预测，在不太久远的将来，髋关节置换的翻修手术需求将继续增加。目前，在英国进行的髋关节置换手术中，髋关节翻修术约占全部髋关节置换手术的15%。THA术后骨溶解的治疗方法包括：植骨术、骨替代物植入术、细胞生物学方法。 植骨术翻修手术的两个主要目的是实现即刻固定和获得长期稳定。然而，翻修手术的效果往往不如初次手术，这可能是由于可用于固定翻修假体的骨量减少，残存的骨强度往往不足以支持身体施加在假体上的载荷。因此，骨移植和骨移植替代物被越来越多地用来补充随着松动而发生的骨丢失。骨移植有三个特性，这是骨移植成功愈合和融合所必需的。这三个特性包括成骨（骨组织自身生成新骨的能力）、骨诱导（从周围的宿主中吸收间充质干细胞的能力，然后分化为新骨）和骨传导（毛细血管进行内生长的过程，血管周围组织和骨祖细胞从宿主进入移植物结构，移植骨可作为新骨植入的支架）。自体骨移植被认为是骨移植的金标准，因为它们具有成骨、骨诱导和骨传导的特性。自体骨移植通常是从患者的髂骨、股骨头或腓骨获取。然而，自体骨移植有以下几个限制：这种技术只能获得有限数量的骨组织，这通常不足以填补与松动相关的大范围骨缺损；从患者自己的骨骼中摘取移植骨可能会损害正常的骨骼结构和供区的机械完整性；供区并发症可导致患者恢复时间的延长、残疾和慢性疼痛的增加；自体骨移植术增加手术时间和失血量；从供区获得的存活细胞在脱离血管供应时可能无法存活。由于自体骨移植存在上述的局限性，同种异体骨移植已成为一种可行的替代方法。这些异体骨通常是从接受全髋关节置换术治疗的其他患者的股骨头，或者从新鲜大体标本的股骨或胫骨中获取的。虽然以颗粒状芯片的形式使用同种异体骨移植填补空洞性缺损取得了很好的临床效果，但在翻修手术中使用却显示出不一致的结果，其中可能的原因是异体骨只具有骨传导和有限的骨诱导特性，但缺乏成骨的特性。使用同种异体移植物也有其他几个缺点。例如，多达五分之一的捐赠股骨头受到细菌污染。此外，已知移植物会将乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病毒等病原体传染给患者，而且它们可能含有朊病毒。因此，在同种异体移植骨保存之前，对其进行了激进的消毒处理。然而，保存过程可能会影响移植物的机械和生物学特性，而且可能难以使朊病毒失活。与自体移植物相比，同种异体移植物通常具有更高的延迟愈合、不愈合和失败率。最后，由于同种异体移植物使用的增加，未来对异体松质骨的需求可能会供不应求。 移植骨替代物各种骨移植替代物，包括钛纤维、胶原蛋白、生物活性玻璃和由羟基磷灰石（HA）、磷酸三钙或两者组成的陶瓷，被用来克服植骨时出现的问题。羟基磷灰石和磷酸钙已被证明能引起类似于骨的生物学反应，并显示出作为骨移植替代物的巨大潜力。特别是在有大范围骨缺损的情况下，它们可以很容易地根据骨缺损成型，满足缺损所需的尺寸和形状，这些材料的多孔性有利于骨骼的生长。此外，这些材料具备骨传导特性、良好的生物相容性，易于消毒，不具有免疫原性，可用于需要修复大范围骨缺损。然而，它们的缺点包括缺乏成骨和骨诱导特性，以及它们提供直接结构支持的能力有限。在临床实践中，在处理骨溶解患者时必须考虑几个因素。在无症状患者中，必须考虑患者的年龄、既往病史、骨丢失的程度和类型、骨溶解的进展速度、需要的翻修假体性能以及患者的活动水平等因素。如果骨丢失是广泛的或进行性的，则具备了手术指征。刮除和移植骨缺损时，对于无症状且有良好的骨干固定的患者，保留股骨柄并更换换股骨头是一种可行的选择。在全身条件差病人或老年人中，保守治疗和定期的随访亦是一种合理的、可取的方法。在有症状的患者中，手术通常是必要的，并且根据上述宿主因素和股骨丢失程度制定手术方案。骨溶解主要的处理原则是辨别和清除磨损颗粒的来源，去除松散的骨成分和填充任何空洞性的骨缺损。在骨溶解最小的情况下，可以任意选择一种骨水泥型或非骨水泥型假体。对于中度骨溶解的患者，治疗方案包括骨水泥假体和近端或广泛多孔涂层的非骨水泥假体。在严重骨溶解或多次翻修的患者中，通常使用加长柄假体固定在股骨近端或远端异体骨中。另一种治疗股骨近端空洞性缺损的方法是采用打压植骨术进行同种异体骨移植，将颗粒状的同种异体松质骨植入股骨近端以提供即刻的机械功能。在结构性移植物中，骨内生长通常不超过2～3mm，而在打压植骨术的颗粒异体移植物中，骨生长距离大于这一距离（2～3mm），表明打压植骨术的骨生长距离可能优于结构性骨移植的骨生长距离。此外，到目前为止，这是唯一种被证明能逆转骨溶解造成的骨量丢失的技术。然而，打压植骨术可能导致早期的股骨假体下沉，假体脱位和股骨骨折的发生率增高。手术切除关节成形术（Girdlestone‘s手术）包括股骨头切除，并允许股骨近端和髋臼之间发生纤维连接。它将疼痛但稳定的关节转化为不稳定但不那么痛苦的关节。大多数患者术后需要助行器，仅在短距离内活动。在现代，这种手术只是作为一种抢救程序进行的，不适用于年轻的病人。未来治疗的方向骨髓含有一群能够分化为骨、软骨、肌肉、肌腱和其他结缔组织的细胞，称为间充质干细胞（MSCs）。这些间充质干细胞(MSCs)是从人和动物的骨膜或骨髓中分离出来的。此外，现已发展出将MSCs定向成骨细胞系，分化为成骨细胞从而形成新骨的技术。间充质干细胞在骨髓中仅有少量存在，在THA翻修术中，一种解决骨存量减少问题的可能方法是将同种异体骨基质和/或HA与MSCs形成复合移植物，从而提供骨诱导和成骨特性。在大鼠股骨大段缺损中，MSCs与HA/磷酸三钙复合后可再生骨。在狗身上复制得出的类似结果证明，这种方法可以移植到较大的动物身上，将该技术应用于人类也许是可行的。骨形态发生蛋白（BMPs）是一类骨诱导生长因子，可能通过刺激成骨细胞祖细胞和促进骨胶原合成而启动软骨内骨形成。重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）在治疗骨折不愈合和脊柱融合手术中显示出良好的疗效。基因治疗技术的最新进展表明，病毒载体可能具有将抗炎细胞因子基因导入假体周围组织的能力。利用逆转录病毒载体运送IL-1Ra和VIL-10基因在小鼠模型中被证明能抑制与假体周围骨溶解有关的炎症。此外，基因治疗也有可能减少继发炎症后的破骨细胞性骨吸收。但是学术界未获得足够的证据支持，尚需要进行大型动物研究，用定量的结果指标来评价这些载体。结论在可预见的将来，髋关节翻修术的需求将继续增加。髋关节翻修手术的主要目的是实现即刻固定和长期稳定，并重建骨丢失。尽管使用骨移植或现有的骨移植替代物具有显著的骨再生和修复骨缺损的内在能力，但在实现最佳治疗方面仍存在一些不足之处。现有技术的缺点限制、对松质骨移植的需求可能会超过未来的供应等原因，将促使人们寻找可行的骨移植替代物。随着分子生物学的进展，未来将从组织方法转向更多的细胞方法，以提供更有效的方法来重建骨存量。

1前言半月板是膝关节内外侧胫股间室中C形的纤维软骨，能改善透明软骨关节面之间的匹配性。半月板最重要的功能是分配负荷，因为在半月板的环状结构中，轴向应力是由水平应力来抵抗的。在膝关节伸直过程中，完整的半

日常生活中，当我们在进行重复的膝盖伸展和弯曲或下蹲时，膝盖周围常常出现声响。很多病人去骨科门诊部的主要原因是担心弹响是机体异常的征象。在大多数情况下，弹响是生理上的，只要向病人解释弹响的原因并使他们放心就足够了。然而，临床医生应该意识到弹响可能是病理损伤的症状之一。Schiphof等学者也认为捻发音可能是髌-股关节骨性关节炎的首发症状。病理性声响需要对基础病变进行适当的治疗。因此，区分生理噪声和病理噪声是非常重要的，并且对目标患者进行诊断性干预是非常重要的。 关于膝部噪声普遍存在的系统性报道很少。在一项涉及 40 岁以上的人群的研究中，38.1% 的女性和 17.1% 的男性存在膝关节捻发音。不幸的是，这种患病率仅限于特定人群，而不是该年龄组的所有人群。在某些情况下，尤其是在病理条件下，噪声已被频繁地报道。BAE等学者报道，96.5%的诊断为内侧半月板后角撕裂的患者会发生伴随着疼痛的爆裂声。据报道，高达18%的后稳定（PS）全膝关节置换(TKA)患者出现髌骨捻发音。考虑到以前的这些研究，生理噪声甚至膝关节周围的病理噪声似乎是膝关节常见的症状。 据我们所知，尽管膝关节周围噪音的重要性和高流行率不容忽视，目前为止没有讨论膝盖周围噪音的综述。因此，我们根据声音的性质和部位，以及区分生理噪声和病理噪声的因素，对膝关节周围噪声进行了系统性综述。此外，我们还描述了生理性噪声和病理性噪声的原因以及对膝关节噪声的管理。 根据声音性质区分噪声特性 膝盖周围的声音用不同的术语来描述，包括爆裂声（popping）、劈啪声（snapping）、咔嗒声（clicking）、嘎吱声（crunching）、劈啪声（cracking）、嘎吱声（crackling）、嘎嘎声（creaking）、磨擦声（grinding）、搔刮声（grating）和碰撞声（clunking）。这些术语可以用来区分噪音的频率、持续时间和响度，但要准确地描述声音的性质并不容易。 “爆裂声”一词用于描述在受伤情况下突然的尖锐爆炸和明显的声音；爆裂可发生在退行性内侧半月板的撕裂处和膝关节交叉韧带或侧副韧带的附着处。 “碰撞声”一词用来描述由于抵抗释放而产生的响亮、闷沉的声音；全膝关节置换术后发生碰撞声是由于膝关节屈伸过程中髌骨上极与股四头肌远端肌腱交界处的纤维结节卡在股骨组件髁间盒上侧引起的。髌骨上极与股四头肌腱远端交界处的纤维结节，位于股骨组件髁间盒的上侧。 “咔嗒声”一词用来描述膝关节伸屈一周时出现的微小的、奇异的噪音；它通常与半月板撕裂有关。 “摩擦声”和“搔刮声”用于描述一种持续的划痕噪声；摩擦声或搔刮声在退行性骨关节炎和髌股关节疼痛综合征中很常见。然而，关节声音通常被医生认作捻发音，因为这个术语很熟悉，我们常常用捻发音用来描述肺部的声音。 病理性噪声的发病可分为急性噪声和慢性噪声。伴有疼痛的急性声响可由半月板或韧带损伤引起。慢性病理性杂音可逐渐发生，根据病因不同，可偶发或频发。复发性和慢性噪音可能是由陈旧性半月板撕裂、软骨损伤、骨关节炎、髌股关节不稳或髌股关节疼痛综合征引起的。 生理噪声与病理噪声的鉴别 区分生理噪声和病理噪声的最好方法是检查膝关节的疼痛和肿胀。此外，生理噪声不存在外伤史、声音的加重和合并症状，它是由于关节流体中的空气积聚而产生的。在各种关节内和关节外病变中，病理噪声常与疼痛和肿胀有关。受伤时伴随疼痛的响亮“爆裂声“通常表示韧带或半月板受损。在没有任何外伤史的情况下，”捻发音“可能表明或炎症性关节炎中的软骨损伤。此外，在仔细检查后，可以持续观察到病理噪声，而不是像与空气有关的生理噪声那样是间歇性的。 生理噪声的来源 生理性噪音的来源各不相同，包括关节液中微小气泡的堆积或破裂，韧带、滑膜或皱襞的卡压，过度活动的半月板或盘状半月板(如图1所示)。当解剖结构相互摩擦时，通常会出现重复的声音，但是存在间隔。尽管学术界对破裂声音的起源提出了各种假设，但其根本机制仍不清楚。有学者认为，空气泡的突然破裂导致了噼啪声（cracking），而另一些学者的研究提出了相反的意见，他们认为噼啪声是导致气泡和空腔的原因。最近，Kawchuk等学者从实时磁共振成像(MRI)研究中提供了直接的证据，即噼啪声产生的机制与气泡的形成有关，而不是与气泡的破裂有关。关节压力的变化可能导致微小的气泡在关节中缓慢形成。当这些气泡迅速形成时，就会发出爆裂声。这种由空气引起的爆裂也可以发生在膝关节以外的关节上，而且在手的关节中更为常见。当膝关节周围的韧带和肌腱跨过骨性隆起时，可能会稍稍拉伸，然后弹回原位，从而在膝盖发出咔嗒声（clicking）。膝关节爆裂综合征一般是由正常膝关节外侧股二头肌腱引起的。Demirag等人报告称，72%的髌下皱襞患者存在生理性爆裂声或噼啪声。患有活动过度或盘状半月板的10岁以下幼儿在没有明显疼痛的情况下有断断续续的爆裂声和噼啪声的经历。先前存在的生理噪音可能会在轻微创伤或膝盖手术后引起患者的注意，这是由于高度关注而引起的意识增强所致。对于上述生理性噪音，加强康复锻炼就足以应对这些情况。 病理噪音的来源 病理性噪音的原因包括退行性改变、病理性皱襞、髌股关节不稳、病理性膝关节爆裂综合征和术后捻发音(如图1所示)。在伴有疼痛的患者中，有必要确定膝关节周围噪声的原因。各种各样的关节外和关节内结构都会导致膝盖发出病态的噪声。关节内结构的病理包括神经节囊肿、脂肪瘤和滑膜结节。关节外结构的病理包括骨痂、骨赘、骨软骨瘤和跟腱病变。 图1 膝关节周围噪声的来源比较（生理性噪音 vs 病理性噪音） 膝骨关节炎（OA）表现为逐渐丧失软骨，伴有关节边缘的骨刺和囊肿的形成，这些结构的共同病理作用可能引起捻发音。以前的研究已经报道了在膝关节的不同结构中，哪些结构发生病理改变与捻发音的发生有关。应用早期膝关节 OA 的诊断模型，采用多元 Logistic 回归分析方法，对 255 例膝关节疼痛患者进行MRI检查，并与无膝关节捻发音组(分别为 180 膝和 75 膝)进行结构病理学比较。发生特定间隔室捻发音的风险与内侧和外侧胫股关节及髌股关节的骨赘呈相关性。捻发音与内侧副韧带的病理改变有关，但与内侧胫股关节的软骨损伤呈负相关。在他们的全膝模型中，只有半月板撕裂与增加捻发音发生的风险有关。Schiphof 等血和分析了髌股关节的特殊临床表现与 MRI 检测特征之间的关系，当临床表现包括髌骨边缘疼痛、股四头肌腱和髌腱疼痛、压迫试验、劈裂、疼痛史和即时疼痛，膝关节捻发音与髌股关节常见的MRI表现(软骨、骨赘、囊肿和骨髓病变)密切相关。有学者认为髌股关节捻发音是髌股骨关节炎的首要症状。 滑膜皱襞是滑膜中的一个皱褶，代表膝关节滑膜腔发育的胚胎学残余。尽管报道的内侧皱襞的患病率从 22% 到 95% 不等，但以炎症、增厚和/或弹性减弱为特征的病理性皱襞可以产生临床上相关的疼痛和裂痕。在日常生活活动中，内侧皱襞和面对内侧的股骨髁之间的摩擦会增加内侧皱襞的病理变化的严重程度，并引起滑膜炎和疼痛等临床症状。因此，如果出现了伴随疼痛的捻发音，则需要怀疑内侧皱襞在其中扮演的角色。 髌股关节不稳是一种多因素致病的临床表现，包括下肢外翻或旋转畸形、髌骨或股骨滑车结构异常、髌股内侧韧带软组织缺损、股内侧肌发育不良、股外侧肌肥大、外支持带紧张等。髌股关节不稳产生的声响，是由于髌骨过度活动或膝关节主动或被动屈伸时髌骨半脱位后再复位所产生的。Smith等学者评估了体检诊断髌股关节不稳定的准确性，显示在大多数物理测试中，观察者间和观察者内的一致性非常差，仅在髌股关节捻发音的评估中才能看到中等的一致性。在观察者间可靠性方面，对于髌骨支持带的压痛、髌骨压迫试验、Bassett‘s征等物理体格检查，髌股关节捻发音的可靠性更强。此外，与髌骨轨迹试验(J-SIGN)相比，髌股关节捻发音显示出更好的观察者内可靠性。 膝关节的各种手术操作都会引起术后的关节噪音。半月板切除术后膝部出现软骨钙化症时可出现捻发音。Singh 等学者描述关节镜检查后Hoffa脂肪垫的炎症和撞击同样可引起捻发音。Paulos 等学者报告了髌下挛缩综合征产生的捻发音，这种综合征最常见于前交叉韧带重建术后；也可能发生在简单的关节镜下手术后，包括半月板切除、外侧支持带松解和诊断性关节镜检查。然而，TKA 术后髌股关节捻发音或碰撞声（clunking）将成为骨科手术后最重要的问题之一。与患者、假体和手术技巧有关的各种因素可影响TKA术后髌股捻发音(如图2所示)。在患者因素方面，TKA术前的手术史、低位髌骨和术后屈曲角度的增加可能增加髌股关节出现捻发音的风险。在植入假体方面，股骨假体的髁间盒增大、髌股关节吻合度下降、以及第一代后稳定（PS）股骨假体都可能增加髌股关节发生捻发音的风险。选择符合髌股关节功能的现代股骨假体可降低发生髌骨捻发音和髌股关节不稳的风险。临床研究表明，髌股关节假体设计的改进能够减少膝前痛和髌骨捻发音发生率。与手术技术相关的因素包括髌腱长度、关节线抬高、股骨假体屈曲、小型号股骨假体和髌骨假体厚度减少或增加、髌骨倾斜和横移增加，这在临床上很重要，因为只有通过矫正手术技术，外科医生才能真正降低髌股关节捻发音的发病风险。NAM 等学者的研究指出，患者在全膝关节置换术后经常感觉到从膝盖发出的噪音，而那些报告从膝盖发出噪音的人更有可能有关节功能受限，并表现为跛行、关节肿胀和僵硬，他们建议外科医生应该在手术前告知患者可能出现上述情况，因为若是不能满足患者的期望会对降低患者TKA术后的满意度。考虑到这些因素与髌股关节捻发音和关节功能受限有关，重要的是避免手术出现失误，并使用具有扩展滑车槽的股骨假体和适当的髌股关节吻合度的新型假体。 图2 TKA术后影响髌股关节来源噪音发生的因素（病人因素、假体因素及手术技巧因素） 膝关节噪音的处理方法 同样，区分生理噪声和病理噪声也很重要。生理噪音在膝盖是常见的，但通常是无痛和无害的。如果没有病理情况，就没有必要担心噪音。只要向病人解释噪音产生的原因并使他们放心就足够了。各种伸展和增强肌肉的锻炼也许能够缓解韧带产生的噪音。髋屈肌、髂胫束和小腿肌肉的拉伸是常见的伸展运动，而阻力带、大腿内侧蹲是常见的强化练习。 病理性噪音的处理将取决于潜在的原因。需要通过保守治疗或外科治疗来缓解噪音。OA有多种治疗选择，包括减轻炎症、适当保护病理结构的进一步损伤、物理治疗和加强支撑膝关节的肌肉。如果病理性皱襞在非手术治疗的情况下造成顽固性和持续性疼痛，则可通过关节镜进行切除。许多手术已被引入治疗髌骨不稳，但手术方法应在保守治疗失败后采用。在手术中，可以处理近端或远端的骨或软组织成分；髌骨外侧支持带松解、髌骨内侧支持带修复、内侧髌股韧带重建、胫骨结节整复、滑车成形术均可应用于改善髌骨来源的膝关节噪音。对于关节内神经节囊肿所致膝关节捻发音，可采用切除肿块进行治疗。 术后伴有症状的病理性噪声可导致患者的满意率下降和关节功能障碍，尤其是对于期望值较高的患者。应将术后噪音发生的可能性在术前签字时提前告知病人。术中遵循手术原则，给患者提供准确的信息，可以减少病理性噪音的发生和患者满意率低下的风险。术后伴有病理噪音的Hoffa脂肪垫大多可通过保守治疗来治疗。慢性期伴持续症状或保守治疗失败的Hoffa脂肪垫，可能需要在关节镜下或开放手术下切除肥厚性脂肪垫。关节镜手术后发生严重的髌下挛缩综合征，需要在开放手术下，进行关节内和关节外的粘连组织清创和松解。TKA术后发生伴随着疼痛的髌骨捻发音可能需要在关节镜下或开放手术下进行清创和松解。 结 论 膝盖周围的噪音是一种常见的现象。在大多数情况下，声音是生理的，一般情况下不需要过分担心。病理性噪音往往伴有疼痛、关节渗出、肿胀和外伤史。其特点是噪声出现频率高，并且逐渐加重。区分病理性噪声和生理性噪声是非常重要的。对有生理噪声的健康患者应告知相关的信息和充分的解释，对病理性噪声的诊断干预应在筛选后的目标患者中进行。仔细评估噪声的特征，区分生理噪声和病理噪声，可为患者的进一步治疗提供指导意见。大多数手术后的噪音都涉及到由于过分担忧手术情况，导致对已经存在的噪音的感知过度敏感。与手术有关的小问题，如术后噪音，会降低患者的满意度，特别是对术后期望值较高的病人。术中应当遵循手术原则，术前与术后充分地向患者解释生理噪声的相关信息，可降低噪声的发生风险和噪声带来的不必要焦虑，提高患者就医后的的满意度。在全膝关节置换术中，应采用髌股关节吻合度好的新型假体，避免手术失误，避免髌骨捻发音的发生。

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