南华大学附属长沙中心医院骨关节科科普号

在临床中，有时候会发现常见脊柱结核病变破坏的早期阶段疼痛难以忍受，但随病情发展，进入中晚期损害时反而疼痛减轻。这是为什么呢？发生在椎体的结核，往往是从进行性疼痛加剧开始。为了减轻患部的疼痛，病人常处于一种特殊的体位，如常见的胸、腰椎结核患部肌肉产生保护性痉挛，致使弯腰困难而小心的下蹲拾物等出现特有的姿势。但随着病情加重，病变骨组织相对应的上下缘的周围软组织因结核菌及其病理性产物的刺激，渗出液较多，产生干酪样变性液化，形成了含有坏死组织的脓液，脓液胀力的形成和移位，患部的神经根受压变形，甚至所有的神经纤维及相邻组织等均受压变形，在压迫区域的边缘以纵向移位最大，此时疼痛更加剧，当病变破坏发展为中晚期脓液达到一定量时，脓液突破最薄处的组织，向周围软组织扩散，内压小时而疼痛突然减轻。还因椎体内缘面神经最丰富和最敏感的表层组织破坏完成，神经失去活性和支配能力，疼痛反而减轻。但请记住疼痛减轻，并不一定预示着病情好转。

骨结核大家相对来说比较陌生，但是同为结核疾病的肺结核、淋巴结核，相信大家都是十分熟悉的，结核疾病治疗上是有一定的难度的，很多得了结核病的患者不但要保守身体上的折磨，还要忍受着心理上的压力。骨结核的发病部位很有特色，有几个部位是骨结核的易患部位。1.脊椎结核：约占骨关节结核总数的75%，以儿童和青少年发生为多，所有脊椎均可受累，但以腰椎为多见，胸椎次之，颈椎较少，骶椎中骶1较多，负重损伤为一诱因。值得一提的是，在脊柱结核肿，尤以腰椎结核发病率占比例较大，腰椎在整个脊柱中活动度最大，所以在脊柱结核中发病率最高，约占40%，多见于青壮年，男、女性别差异不大。2.髋关节结核：在全身骨关节结核中居第二位，仅次于脊柱结核，在肢体六大结核中居首位。本病多发生于青壮年和儿童，男性多于女性。3.关节结核：关节结核中膝关节结核占比较大，因为关节处常处于弯曲磨损状态，一般患者容易出现关节磨损、疲劳、外伤损伤，只是膝关节结核发病变高。

一般来说，我们每个人都听过肺结核，但对于骨结核就不是那么的熟悉了。这两个结核之间有什么联系？一、骨结核是如何形成的？骨结核的发生多继发于肺或肠结核，结核杆菌由原发病灶经血液侵入关节或骨骼，当机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。二、骨结核诊断依据是什么?临床上根据骨结核病变部位和发展情况可分为单纯性骨结核，单纯性滑膜结核和全关节结核，在骨结核的临床诊断上，可以根据三方面：1、根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断，因病程缓慢，应注意早期确诊;2、X线检查：早期X光照片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿;3、化验检查：红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌;有时需作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。三、骨结核临床表现有哪些？骨关节结核起病多较缓慢，全身症状隐蔽，病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。仅有少数病人除上述症状外，呈现急性发作，高热39度左右，局部症状如下：1、疼痛：初期局部疼痛多不明显，待病变发展刺激或压迫其邻近的神经根，如胸椎结核的出现肋间神经痛;腰椎结核刺激或压迫腰丛神经引起腰腿痛;单纯骨结核或滑膜结核发展为全关节结核时疼痛加重，往往这时才引起病人注意。为了减轻疼痛，患部肌肉一直处于痉挛状态，借以起保护作用。当病人体位改变时，尤其是在夜间熟睡失去肌肉痉挛的保护时，疼痛更加明显，小儿常常表现夜啼等。2、肿胀：四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。3、功能障碍：通常病人的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。为了减轻患部的疼痛，各关节常被迫处于特殊的位置，如肩关节下垂，肘关节半屈曲位，髋关节屈曲位，踝关节足下垂位。颈椎结核常用两手托下颌，胸椎或腰椎结核者肌肉保护性痉挛，致使弯腰困难而小心下蹲拾物等特有的姿势。4、畸形：如脊柱结核多出现成角后凸畸形。四、X线表现1、骨质破坏：骨小梁模糊，似磨砂玻璃样的感觉，呈现出骨质缺损。骨质破坏易发生于骨骺及干骺，可在骨质中央部分亦可在边缘部分，形成缺损，往往骨骺及干骺同时破坏，形成不受骺板限制的统一破坏区。2、骨形改变：管状长骨的破坏可表现为不同程度的膨胀变形，脊椎的椎体结核、椎体坍塌可呈楔状变形，椎体上下之间相互嵌入出现驼背或龟背畸形等。3、关节改变：关节软骨被破坏可使关节间隙狭窄，软骨破坏后不会再生，狭窄发生后会长期存在。脊椎椎间盘破坏不能再生，如破坏明显，椎间隙永久性消失。骨结核虽然属于顽固性疾病，但是并不可怕，目前临床中西医都能有效治疗该疾病。（图片来源于网络，如有侵权请联系删除）

半月板损伤这个在生活中极为常见的一种行为损伤，年轻人打篮球，踢足球，跳高，这些运动中，身体如果稍稍没有平衡好，导致身体重心失衡而摔跤了就会半月板损伤，还有就是从事一些重体力活儿的工作者，也是很容易造成半月板损伤的，那么半月板损伤了应该怎么处理了，这个需要正确的对待这个损伤，不要过于夸大这个损伤，也不能轻看它。 半月板的位置及作用： 膝关节是人体最大的关节，由股骨下端、胫骨上端以及前方的髌骨(膝盖骨)包以关节囊而成； 在膝关节面之间有由纤维软骨构成的“垫片”； 这两个“垫片”呈月牙形，一边一个，如同小括号，“垫”在胫骨平台上，并与关节囊及周围肌腱、韧带相固定，随膝关节运动可向前后或内外方向微微移动； 月牙形的“垫片”就叫做半月板。内侧半月板外缘较厚，内缘很薄，呈“C”型；外侧半月板比内侧略小，但较为丰满，呈“O”型； 半月板有吸收震荡、缓冲压力、增强膝关节稳定、防止膝关节损伤，延缓膝关节老化的作用。 半月板损伤症状： 多数有明显外伤史。急性期膝关节有明显疼痛、肿胀和积液，关节屈伸活动障碍。急性期过后，肿胀和积液可自行消退，但活动时关节仍有疼痛，尤以上下楼、上下坡、下蹲起立、跑、跳等动作时疼痛更明显，严重者可跛行或屈伸功能障碍，部分病人有交锁现象，或在膝关节屈伸时有弹响。 半月板损伤的检查： X线摄片检查：摄片的目的不是为了诊断半月板撕裂，而是排除骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱； MRI：是迄今为止诊断半月板损伤、交叉韧带断裂等阳性敏感率和准确率最高的影像学检查手段，准确率达98％； 关节镜检查：关节镜技术已被公认为最理想的半月板损伤的诊断与外科处理手段。但关节镜不应成为半月板撕裂的常规检查手段。只有在临床得出半月板撕裂的初步诊断之后，关节镜检查为证实诊断并同时进行关节镜手术处理时.才能显示其优越性。 半月板损伤的治疗 1、解锁：病人有交锁时，应早期手法解锁，即利用轻度的外翻加旋转活动膝关节，常能解锁，如手法无效时，应用小重量的皮牵引或袜套牵引，当肌肉痉挛缓解后，疼痛减退，稍加活动患膝，多能自行解锁。 2、制动康复：对半月板边缘撕裂者，应用长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位4～6周，当病人恢复对石膏(或固定器)内肢体的主动控制时，允许病人扶拐杖负重，多能治愈。在固定期间嘱病人多做股四头肌锻炼，有助于病人康复，促进关节积液的吸收。 3、半月板修复术：适用于半月板周围附着部5mm内撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性边缘性半月板撕裂者，修复的方式有四种：即开放式、关节镜下全封闭式、关节镜下自外而内式和关节镜下自内而外式。缝合的方式有垂直褥式、垂直分层式、水平褥式，结式等。 4、部分半月板切除术：适用于桶柄状破裂、纵行破裂或横行破裂。只切除撕裂的中央部分，留下较稳定的周围半月板袖或边缘，对胫股关节起明显的稳定作用。如果半月板的中央部破裂进入髁间窝，先横行切断中央部与周围部分在前面的连接，然后钳住中央部前端，拉向髁间窝中，在直视下切断中央部与半月板后角的连接。 5、半月板全切除术：鉴于半月板的功能非常重要，尽量不将半月板完全切除，因其完全切除后的效果往往早期满意，若干年后由于关节退行性病变，膝关节不稳定及慢性滑囊炎，满意率逐渐下降。半月板完全切除仅适用于半月板实质部严重损伤而不能愈合者，其碎裂严重造成膝关节严重的功能紊乱者。

骨结核主要的特点有以下几个方面：1、病史中有慢性疾病，症状比较轻微，渐渐加重等特点，表现为全身乏力、食欲下降、午后低热，一般在38℃以内，盗汗以及病灶处疼痛等等，部分病人有较明确的结核病接触史；2、临床检查可见有局部肿胀、疼痛、局部淋巴结肿大、肌肉痉挛、活动受限以及强迫体位，脊柱结核压迫脊髓者可出现瘫痪，严重者可见较大的寒性脓肿及窦道等等，X线可见骨质为坏死样或溶骨样破坏，常可累及关节软骨，出现关节间隙或椎间盘破坏，病灶区可见磨砂玻璃样改变，病变周围无反应骨生成，可见游离的高密度蚀骨样。

对于需要人工关节置换的病人（无论是髋关节还是膝关节置换），经常面临需要选择国产假体还是进口假体的困扰。 最主要的是价格存在差异，一般来说，进口关节会比国产关节贵一万元以上。但是，目前，所有的国产关节，几乎都是仿制的，很少有自己的设计和实验基础，由于国内从关节生产、申请批准、到应用于临床，需要较长周期。因此，关节产品往往是落后的。 另外，国产关节不论是假体材料、加工工艺、手术器械与假体的适配性等方面，都落后于进口关节。 从临床结果来说，进口关节手术后，绝大多数能够使用20年以上，而国产关节手术后，绝大多数可能使用不到20年。临床上，我们一般建议患者使用进口假体，尽可能使病人少受一次罪（关节手术失败后的翻修），即使多花1-2万元，多使用几年也是值得的。当然这主要看患者自己的选择，我们要为病人提供最好的手术技术，也要帮助病人选择最好的、最适合的假体。以使病人能够尽可能使用更多的年限。

研究背景在过去的二十年中，与全髋关节置换术（THA）相关的并发症发生率显著降低。预防性抗生素治疗降低了THA术后感染率，抗凝剂降低了深静脉血栓形成的发生率。然而，全髋关节置换术后的骨丢失（假体周围骨溶解或无菌性松动）仍然是一个严重的问题，高居THA术后翻修原因的第一位。在全髋关节置换的共识会议上，它被确定为与THA术后的影响最显著的远期并发症。在许多研究中，假体周围骨溶解的发生率高于所有其他复杂并发症的总和。在瑞典全髋关节置换登记系统中，因骨溶解而接受翻修的患者占到总数的75%以上。据报道，在随访时间超过10年的大多数研究中，无菌松动的发生率在32～62%之间，发生率的差异与所使用的假体的类型存在相关关系。组织学在假体和骨之间形成“滑膜”是大多数无菌松动理论的基础。对髋关节置换术后松动假体周围的组织学分析显示，存在三层不同的结构：粘结在骨界面和骨水泥界面的纤维血管组织支持的薄滑膜层；中间层包含组织细胞（组织巨噬细胞）、巨细胞、单核细胞（淋巴细胞和肥大细胞）和假体周围的颗粒；纤维组织层填充在骨髓组织与骨组织之间。全髋关节置换术后骨丢失正常的骨维持依赖于骨形成和骨吸收的平衡，主要涉及成骨细胞和破骨细胞的协同作用。全髋关节置换后可能发生骨丢失的机制有多种。包括：自然老化、骨重塑或应力遮挡、机械因素、关节内液压、颗粒反应。骨丢失可能是自然老化的结果。女性一生中可能丢失多达三分之一的皮质骨和一半的骨小梁，而男性损失的约60%。然而，老化过程造成的骨丢失并未被证明对假体的机械稳定性构成重大威胁。适应性骨重塑或应力屏蔽可以发生于髋关节置换后改变的机械环境。这是因为当股骨头被全髋关节置换的股骨假体替换时，负荷和应力会重新分配。因此，股骨近端皮质的应力减少，因为大部分负荷绕过了这个区域，并在金属柄中传递到股骨远端。研究表明，与近端部分羟基磷灰石涂层的假体柄相比，羟基磷灰石完全涂层的假体柄增加了皮质骨的应力遮挡。今天大多数股骨柄上的涂层仍然增加了应力遮挡的发生，其参数仍大于引起股骨近端的应力遮挡的最低量。然而，减少多孔涂层以降低应力屏蔽必须与提供足够的涂层以确保假体固定相平衡。假体的下沉被定义为假体和（或）骨水泥鞘发生变化，并被定义为提示植入物的失败和假体松动。一旦下沉开始，假体固定界面的稳定性就丧失，假体周围因早期松动产生的颗粒可能主导了松动的后期阶段。假体下沉发生的机制可能是由于假体周围松质骨的疲劳破坏，导致稳定假体的骨整合丢失，也可能是由于外科技术的缺陷引起，例如，扩髓干扰假体周围骨组织的毛细血管循环，导致坏死。第一代骨水泥技术的不足之处在于，骨水泥鞘可能出现缺陷和应力集中，从而导致骨–水泥界面变弱，并且存在较严重的聚乙烯磨损颗粒，因此容易导致松动。通过改进的骨水泥技术，包括使用髓腔塞、骨水泥枪、导管灌洗、加压、中置器，结果是水泥中的孔隙率减少，骨水泥鞘均匀，股骨骨水泥鞘裂解的发生率已经较第一代骨水泥技术的减少。一旦形成滑膜样膜，关节内的滑膜流体压力可能会导致骨溶解。随着假体上的负荷，膜内流体的压力可能会显著上升。持续升高的压力最终会干扰骨的正常灌注和氧合，当传递到骨膜–骨界面时，会导致骨细胞破坏和骨坏死。与此同时，也可能是假体产生的微粒碎片引起的生物反应导致骨溶解。聚乙烯微粒被认为是引起最多组织反应的物质，在THA术后微粒中占比高达90%。与骨溶解有关的其他微粒包括超微尺寸超高分子量聚乙烯（UHMWPE）、聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）、金属碎片（如钴钛合金、硅酸盐和不锈钢）。这些粒子可能通过促进聚乙烯的磨损而发挥作用，而超高分子量聚乙烯(UHMWPE)微粒则可触发细胞反应；或者，它们引起炎症介质的释放，导致慢性炎症和组织损伤，并伴随着植入假体松动而侵蚀周围支撑骨组织。磨损的定义是，由于运动而导致的假体材料从表面上的损失。学界认为聚乙烯–金属界面磨损的主要形式是粘合磨损（当两个轴承表面在载荷作用下结合在一起，而较弱的轴承表面在相对运动时转移到较硬的轴承表面）和粗糙磨损（由于轴承表面较硬的表面粗糙，在较软的材料表面产生凹槽，从而导致材料的磨损）。线性磨损率定义为金属股骨头对聚乙烯衬垫的穿透。当线性磨损率超过0.1mm/年时，骨溶解的发生率显著增加，而磨损率低于0.1mm/年时，则骨溶解的发生率较低。在X线片上，在松动的假体周围可以看到放射状的透亮带，最常见的是股骨的外侧和前部。放射性同位素扫描可以显示活动增加的松动区。在大多数病例中，影像学证据仅仅能显示假体植入后5年或更长时间的病理征象。临床上，大多数患者无症状，仅在THA术后远期X线片上偶然发现才得以诊断。在少数病例中，患者有症状并伴有大腿疼痛（通常表明股骨假体松动）或腹股沟疼痛（通常表示髋臼松动）。骨溶解后的治疗学界已尝试使用各种方法希望降低骨溶解的发生率，从而延长人工关节的寿命。例如，在假体设计、假体材料和假体固定方法等方面进行改进。尽管如此，THA术后10年的翻修率仍保持在10%左右，骨水泥型假体的翻修率低于非骨水泥假体。因此，大多数无菌性松动的患者需要接受翻修手术。此外，在平均预期寿命持续上升的情况下，越来越多年轻的患者进行关节置换手术。因此，可以预测，在不太久远的将来，髋关节置换的翻修手术需求将继续增加。目前，在英国进行的髋关节置换手术中，髋关节翻修术约占全部髋关节置换手术的15%。THA术后骨溶解的治疗方法包括：植骨术、骨替代物植入术、细胞生物学方法。 植骨术翻修手术的两个主要目的是实现即刻固定和获得长期稳定。然而，翻修手术的效果往往不如初次手术，这可能是由于可用于固定翻修假体的骨量减少，残存的骨强度往往不足以支持身体施加在假体上的载荷。因此，骨移植和骨移植替代物被越来越多地用来补充随着松动而发生的骨丢失。骨移植有三个特性，这是骨移植成功愈合和融合所必需的。这三个特性包括成骨（骨组织自身生成新骨的能力）、骨诱导（从周围的宿主中吸收间充质干细胞的能力，然后分化为新骨）和骨传导（毛细血管进行内生长的过程，血管周围组织和骨祖细胞从宿主进入移植物结构，移植骨可作为新骨植入的支架）。自体骨移植被认为是骨移植的金标准，因为它们具有成骨、骨诱导和骨传导的特性。自体骨移植通常是从患者的髂骨、股骨头或腓骨获取。然而，自体骨移植有以下几个限制：这种技术只能获得有限数量的骨组织，这通常不足以填补与松动相关的大范围骨缺损；从患者自己的骨骼中摘取移植骨可能会损害正常的骨骼结构和供区的机械完整性；供区并发症可导致患者恢复时间的延长、残疾和慢性疼痛的增加；自体骨移植术增加手术时间和失血量；从供区获得的存活细胞在脱离血管供应时可能无法存活。由于自体骨移植存在上述的局限性，同种异体骨移植已成为一种可行的替代方法。这些异体骨通常是从接受全髋关节置换术治疗的其他患者的股骨头，或者从新鲜大体标本的股骨或胫骨中获取的。虽然以颗粒状芯片的形式使用同种异体骨移植填补空洞性缺损取得了很好的临床效果，但在翻修手术中使用却显示出不一致的结果，其中可能的原因是异体骨只具有骨传导和有限的骨诱导特性，但缺乏成骨的特性。使用同种异体移植物也有其他几个缺点。例如，多达五分之一的捐赠股骨头受到细菌污染。此外，已知移植物会将乙型肝炎、丙型肝炎和艾滋病毒等病原体传染给患者，而且它们可能含有朊病毒。因此，在同种异体移植骨保存之前，对其进行了激进的消毒处理。然而，保存过程可能会影响移植物的机械和生物学特性，而且可能难以使朊病毒失活。与自体移植物相比，同种异体移植物通常具有更高的延迟愈合、不愈合和失败率。最后，由于同种异体移植物使用的增加，未来对异体松质骨的需求可能会供不应求。 移植骨替代物各种骨移植替代物，包括钛纤维、胶原蛋白、生物活性玻璃和由羟基磷灰石（HA）、磷酸三钙或两者组成的陶瓷，被用来克服植骨时出现的问题。羟基磷灰石和磷酸钙已被证明能引起类似于骨的生物学反应，并显示出作为骨移植替代物的巨大潜力。特别是在有大范围骨缺损的情况下，它们可以很容易地根据骨缺损成型，满足缺损所需的尺寸和形状，这些材料的多孔性有利于骨骼的生长。此外，这些材料具备骨传导特性、良好的生物相容性，易于消毒，不具有免疫原性，可用于需要修复大范围骨缺损。然而，它们的缺点包括缺乏成骨和骨诱导特性，以及它们提供直接结构支持的能力有限。在临床实践中，在处理骨溶解患者时必须考虑几个因素。在无症状患者中，必须考虑患者的年龄、既往病史、骨丢失的程度和类型、骨溶解的进展速度、需要的翻修假体性能以及患者的活动水平等因素。如果骨丢失是广泛的或进行性的，则具备了手术指征。刮除和移植骨缺损时，对于无症状且有良好的骨干固定的患者，保留股骨柄并更换换股骨头是一种可行的选择。在全身条件差病人或老年人中，保守治疗和定期的随访亦是一种合理的、可取的方法。在有症状的患者中，手术通常是必要的，并且根据上述宿主因素和股骨丢失程度制定手术方案。骨溶解主要的处理原则是辨别和清除磨损颗粒的来源，去除松散的骨成分和填充任何空洞性的骨缺损。在骨溶解最小的情况下，可以任意选择一种骨水泥型或非骨水泥型假体。对于中度骨溶解的患者，治疗方案包括骨水泥假体和近端或广泛多孔涂层的非骨水泥假体。在严重骨溶解或多次翻修的患者中，通常使用加长柄假体固定在股骨近端或远端异体骨中。另一种治疗股骨近端空洞性缺损的方法是采用打压植骨术进行同种异体骨移植，将颗粒状的同种异体松质骨植入股骨近端以提供即刻的机械功能。在结构性移植物中，骨内生长通常不超过2～3mm，而在打压植骨术的颗粒异体移植物中，骨生长距离大于这一距离（2～3mm），表明打压植骨术的骨生长距离可能优于结构性骨移植的骨生长距离。此外，到目前为止，这是唯一种被证明能逆转骨溶解造成的骨量丢失的技术。然而，打压植骨术可能导致早期的股骨假体下沉，假体脱位和股骨骨折的发生率增高。手术切除关节成形术（Girdlestone‘s手术）包括股骨头切除，并允许股骨近端和髋臼之间发生纤维连接。它将疼痛但稳定的关节转化为不稳定但不那么痛苦的关节。大多数患者术后需要助行器，仅在短距离内活动。在现代，这种手术只是作为一种抢救程序进行的，不适用于年轻的病人。未来治疗的方向骨髓含有一群能够分化为骨、软骨、肌肉、肌腱和其他结缔组织的细胞，称为间充质干细胞（MSCs）。这些间充质干细胞(MSCs)是从人和动物的骨膜或骨髓中分离出来的。此外，现已发展出将MSCs定向成骨细胞系，分化为成骨细胞从而形成新骨的技术。间充质干细胞在骨髓中仅有少量存在，在THA翻修术中，一种解决骨存量减少问题的可能方法是将同种异体骨基质和/或HA与MSCs形成复合移植物，从而提供骨诱导和成骨特性。在大鼠股骨大段缺损中，MSCs与HA/磷酸三钙复合后可再生骨。在狗身上复制得出的类似结果证明，这种方法可以移植到较大的动物身上，将该技术应用于人类也许是可行的。骨形态发生蛋白（BMPs）是一类骨诱导生长因子，可能通过刺激成骨细胞祖细胞和促进骨胶原合成而启动软骨内骨形成。重组人骨形态发生蛋白-2（rhBMP-2）在治疗骨折不愈合和脊柱融合手术中显示出良好的疗效。基因治疗技术的最新进展表明，病毒载体可能具有将抗炎细胞因子基因导入假体周围组织的能力。利用逆转录病毒载体运送IL-1Ra和VIL-10基因在小鼠模型中被证明能抑制与假体周围骨溶解有关的炎症。此外，基因治疗也有可能减少继发炎症后的破骨细胞性骨吸收。但是学术界未获得足够的证据支持，尚需要进行大型动物研究，用定量的结果指标来评价这些载体。结论在可预见的将来，髋关节翻修术的需求将继续增加。髋关节翻修手术的主要目的是实现即刻固定和长期稳定，并重建骨丢失。尽管使用骨移植或现有的骨移植替代物具有显著的骨再生和修复骨缺损的内在能力，但在实现最佳治疗方面仍存在一些不足之处。现有技术的缺点限制、对松质骨移植的需求可能会超过未来的供应等原因，将促使人们寻找可行的骨移植替代物。随着分子生物学的进展，未来将从组织方法转向更多的细胞方法，以提供更有效的方法来重建骨存量。

1前言半月板是膝关节内外侧胫股间室中C形的纤维软骨，能改善透明软骨关节面之间的匹配性。半月板最重要的功能是分配负荷，因为在半月板的环状结构中，轴向应力是由水平应力来抵抗的。在膝关节伸直过程中，完整的半月板传递50%的内侧间室负荷，传递70%的外侧间室负荷；而在膝关节屈曲过程中，这些负荷分别增加到85%和90%。半月板也在膝关节稳定和滑膜液分配中起主要作用。由于半月板撕裂或退变引起的半月板功能丧失，可导致膝关节疼痛、膝关节功能下降和骨性关节炎的发生。虽然保留半月板的修复或替代治疗已有相关证据支持，但半月板切除术仍被认为是无法修补的、引起症状的半月板撕裂的治疗选择。尽管临床和影像学的研究表明，半月板切除术后大多数患者的临床症状有所改善，但早期骨性关节炎不久就会发生，即所谓的半月板切除术后骨性关节炎。多年来，包括半月板部分切除或次全切除术的治疗，会因为膝关节接触应力的实质性改变，导致膝关节相应间室早期退变。不过也有一部分患者很快便表现出半月板切除后综合征的症状。Rao等人将半月板切除术后综合征定义为“牙痛”型疼痛，这种疼痛通常是在半月板切除术后，疼痛消失一段时间之后出现的挥之不去的钝痛。患者可能还有关节积液的症状，但往往是暂时的，并因活动水平的不同而发生改变。研究软骨退变的生物力学机制的尸体研究和有限元分析显示，半月板缺如会导致胫骨、股骨接触面减少和接触应力增加。内侧半月板切除术后胫骨、股骨接触应力增加100%，外侧半月板切除术后胫骨、股骨接触应力增加200~350%。临床数据也支持生物力学研究结果。前交叉韧带重建合并半月板切除术与未行半月板切除术的患者相比，短期结果（2年内）并不差。然而，关节镜下半月板部分切除术已被证实早在术后6个月就影响膝关节软骨的生化结构。最大的改变发生在关节面负重区和半月板切缘邻近的软骨。下肢力线可导致接触应力增加，因而也是一个重要因素。对210例半月板切除术后10-22年的患者的回顾发现，下肢力线不良的患者膝关节退变明显增多。Covall和Wasilewski进一步研究发现，在半月板切除术后5.4年，50%膝关节内翻的患者关节软骨表现为Fairbank一级改变，43%表现为Fairbank二级改变。长期随访的研究表明，半月板部分切除术后8年，60%的患者发展成骨性关节炎，而半月板修复术后仅有20%。96.2%的半月板修复术后患者恢复到损伤前活动水平，而半月板切除术后仅有50%。外侧半月板部分切除术相比内侧半月板部分切除术，在术后早期有更多的症状和限制。Nawabi等人对半月板部分切除术后的足球运动员进行了研究，结果表明，与外侧半月板部分切除术相比，内侧半月板部分切除术后恢复比赛的累积概率多6倍，不良事件少8.5倍，二次手术也相对少。外侧半月板切除术后，股骨和胫骨侧关节软骨明显退变（外侧胫骨平台退变≥3级）的发生率为57%，同时Kellgren-Lawrence等级更差以及关节间隙变窄。最近的证据支持对半月板切除术后疼痛进行一系列的治疗手段，本综述的重要在于确定和回顾目前的治疗手段。2半月板切除术后对膝关节的评估临床检查应着眼于确定症状的位置和特点，评估韧带的稳定性，以及检查是否有屈伸挛缩。重要的是要明确症状与半月板缺如有关，并了解患者的需求和期望。膝关节影像学评估应包括膝关节完全伸直的负重前后位、屈曲30°或45°的后前位、对切线位、侧位和负重的机械轴位，以确定力线和关节间隙变化以及股骨髁的变窄和变平。MRI是评价半月板切除术后疼痛和伴随韧带病变的金标准。如果切除的半月板大于25%，半月板的边缘，尤其是切除的表面，发生损伤时可能会被截断，因此，与正常的膝关节相比，评估新发撕裂的标准发生了改变。软骨下硬化、骨水肿、股骨髁变平和骨赘均可认为是半月板缺如的后遗症。3半月板切除术后疼痛的非手术治疗对于半月板切除术后有症状的膝关节，非手术治疗包括药物治疗（膏药、口服药物和注射治疗）和非药物治疗，包括物理治疗、拄拐或使用支具减轻负荷、鞋垫、改变活动方式和减肥。关于非手术治疗方式，已发表的证据很少。Smith等人在一项比较半月板同种异体移植与个性化物理治疗的随机试验表明，通过针对股四头肌力量、核心肌群控制和平衡能力的特殊治疗，半月板缺如患者的膝关节间室症状可以得到改善。半月板同种异体移植组患者报告的结果显著良好，但在12个月的时间内两组患者的症状均有所改善。非手术治疗组的不良反应较少。在Filardo等人的随机临床试验中，半月板部分切除术后单次注射透明质酸，膝关节的功能恢复或症状改善并没有加快。在美国，尽管将富血小板血浆应用于肌肉骨骼的患者中有四分之一与半月板病变有关，但将血制品作为非手术治疗应用于半月板病变中的临床证据仅限于病例报道。术中或术后注射间充质干细胞（Mesenchymal stem cells，MSC）也是一种治疗方法。Chew等人通过分析目前四个不同治疗方案的系统评价来研究MSC在人类半月板再生中的作用，得出的结论是，人类试验仍缺乏证据支持MSC能形成与人类原始半月板相似的、耐久的新组织。在已发表的膝关节骨性关节炎非手术治疗专家建议中，国际骨性关节炎研究协会、欧洲风湿病防治联盟和ESSKA软骨委员会建议，治疗方法应包括：物理低冲击性肌肉力量强化练习、减肥、扑热息痛或非甾体类抗炎药。目前已知的是，对支具、鞋垫或注射性药物（如可的松、透明质酸、富血小板血浆和干细胞）的使用尚未达成共识。4支架重建半月板半月板支架是一种三维生物相容性结构，能够支持半月板样纤维软骨组织在节段性半月板缺如中的再生。市面上有两种半月板置换材料：第一种是牛胶原蛋白（Collagen meniscus implant，Stryker，USA），第二种是合成聚氨酯基材料（Actifit，Orteq Sports Medicine，UK）。支架半月板替代物适用于治疗有症状的节段性半月板缺如，前、后附着处完整，整个半月板弧形边缘完整，可使植入物稳定固定。膝关节应该是对线良好和稳定的。退变性的解剖学改变，如股骨髁变平和骨赘，被认为是半月板支架的禁忌症。两种材料的手术技术类似，包括关节镜下切除损伤组织，随后植入一种定制的多孔材料，使用标准的内-外或全内缝合技术缝合到半月板边缘和关节囊上。这两种可用于临床的植入物，无论是胶原蛋白或聚氨酯，显示了良好的短期临床结果，直至中期或长期的评估仍有稳定满意的结果。然而，在随访时MRI发现，植入物有所缩小，并在大多数病例中表现为高信号改变。5年以上的随访显示，患者报告的临床症状包括疼痛和功能障碍都有所改善。局限性则表现在再生组织的质量和对软骨的保护方面。还需要进行长期的研究，充分了解这些植入物，以便更广泛的使用。5半月板同种异体移植（MAT）MAT最早出现于1984年，用于治疗中青年患者半月板切除术或半月板次全切除术后的膝关节症状。研究表明，即使接受了其他膝关节手术（如前交叉韧带重建、截骨、软骨修复手术），MAT也有长期疗效。膝关节应具备良好的力线和稳定性，并且移植可与截骨手术及韧带重建手术同时进行。退变性的解剖改变，如股骨髁变平和骨赘，被认为是半月板同种异体移植的禁忌症。然而，MAT的再手术率相对较高，高达30-46%。在疗效方面，在Noyes等人的系列研究中76%的患者恢复了简单的低冲击运动。在最近的一份共识声明中，国际半月板重建论坛建议，对MAT术后恢复高水平运动保持谨慎态度。在超过75%的病例中，半月板同种异体移植物有异常的MRI表现，但这一表现似乎与任何临床指标无关。在骨性关节炎进展方面，高达58%的患者在影像学评估中有稳定的表现，而在5-15年的随访中，其余患者表现出轻至中度恶化。在不同研究中的MAT的总体生存率，3年为93.5%，5年为95%，10年为80%。这一时间依赖性的趋势表明，半月板同种异体移植可能是治疗半月板切除术后疼痛的一种有效但暂时的方法。有一些证据支持半月板同种异体移植能延缓骨性关节炎进展的假设，尽管它不太可能像先天的半月板那么有效。6半月板缺如膝关节的软骨修复半月板切除超过25%被认为是软骨修复的禁忌症，而且软骨修复不能解决半月板缺如的问题。然而，软骨修复一般会与半月板部分切除术一起进行。Drobnic等人在一项对不同自体软骨细胞移植（ACI）移植物的前瞻性长期随访研究表明，软骨修复的同时进行半月板部分切除术会增加不良事件的风险，但不会增加移植失败的概率。Harris等人对软骨修复联合或不联合半月板同种异体移植和截骨手术治疗膝关节外侧间室软骨缺如的临床疗效进行了回顾性分析，认为软骨修复联合截骨手术在随访2年时有良好的临床疗效，与孤立截骨手术相比无明显差异，但并发症发生率和再手术率更低。Rue等人也报告称，同时进行半月板移植和关节软骨修复也为经历了半月板切除术和局部软骨损伤后有持续症状的患者提供一种安全的替代方法。联合手术的疗效可与已发表的孤立手术报告的疗效相媲美。Farr等人表明，MAT联合应用ACI可改善膝关节症状和功能。然而，这些结果比文献报道的其中一种孤立手术的结果都要少。Harris等人在进一步系统回顾半月板同种异体移植联合软骨修复或复位报告失败率为12%，大多数（85%）是由于MAT的失败，而不是软骨修复技术。MAT联合软骨修复/复位后的临床结果与任何一种孤立手术的结果相似。7半月板切除术后膝关节截骨手术内外翻力线不良与膝关节接触应力增加有关。和半月板缺如一样，力线不良被证明会加速软骨退变和导致骨性关节炎。Van Thiel等人对胫骨高位截骨手术（HTO）联合半月板同种异体移植进行生物力学评估，证实了半月板同种异体移植联合HTO可改善各种程度的内外翻力线不良内侧间室峰值应力的假说。此外，内侧间室应力下降最多是在中立位和外翻3°之间，表明中立位力线的膝关节可能能从HTO中受益。有结果表明，HTO对内侧半月板有较好的疗效。Nha等人在对开放楔形HTO后复查关节镜的研究中，着重研究未修复的内侧半月板后根撕裂（PRTMM）的情况，发现HTO术后角愈合率较高。半月板的愈合与临床结果的改善无关。与这一发现相反，Lee等人并未发现开放楔形HTO术后软骨和PRTMM愈合，尽管患者的临床状况有所不同。外翻力线不良的HTO术后，外侧半月板退变加重，尤其是同时合并盘状半月板时。这些研究的长期临床结果尚不清楚。Kazi等人发现，71%的同种异体半月板随访15年的疗效跟孤立内侧或外侧MAT联合或不联合截骨手术相同，存活率没有明显的差别。Gelber等人的结果表明，聚氨酯支架替代部分半月板后，并没有改善开放楔型HTO的结果。Harris等人对孤立HTO和联合生物性膝关节重建的生存率和临床结果进行了系统综述。共纳入69项研究（4557例，平均随访7.1年，平均53岁）。随访5年、10年、15年和20年，孤立HTO的生存率分别为92.4%、84.5%、77.3%和72.3%。随访5年，联合关节软骨手术的HTO生存率（97.7%）明显高于孤立HTO（92.4%）或HTO+MAT（90.9%）。作者的结论是，即使是孤立的截骨矫形手术，也可以通过将机械应力重新分配到整个膝关节，从而减缓因半月板切除术后膝关节力线不良导致的软骨退化进展，从而缓解症状。最新的国际半月板重建论坛专家共识表明，对于半月板切除术后有症状的膝关节，都应在半月板重建之前或同时纠正力线不良。即使发现存在股骨髁变平等解剖改变，半月板切除术后有症状的膝关节存在冠状位力线不良仍可考虑截骨矫形手术。这与存在这些股骨髁改变时不再行半月板支架和半月板同种异体移植的建议相反。8用半月板假体置换内侧半月板NUSurface（Active Implants Corp，Memphis，TN，USA）是一种非解剖型人工半月板假体，由增强的聚碳酸酯-聚氨酯组成，专为内侧半月板置换术设计。初步的体外实验证实了其在静态负荷作用下的负荷分配能力良好。随后在切除了半月板的绵羊模型上进行的一项初步试验表明，植入该假体后，材料性能良好，但软骨轻度退化。唯一的临床试验研究结果表明，三名植入这种假体的患者膝关节运动学特性接近正常，但更广泛的临床试验正在进行中（试验编号：NCT01712191）。9对半月板缺如的膝关节行关节置换术的研究进展目前仍缺少阐明半月板切除术后进展为骨性关节炎的研究。然而，关节镜下外侧半月板切除术后软骨退变比关节镜下内侧半月板切除术更常见。在一项内侧半月板部分切除术的前瞻性研究中，MRI发现术后患者的外侧胫股间室和髌股间室软骨损伤有所增加。在退变性半月板撕裂的患者中，半月板切除术使患者在未来接受膝关节置换手术的风险增加了三倍。更重要的是，半月板根部撕裂已被明确为骨性关节炎快速进展的重要危险因素。Krych等人比较了52例单纯内侧半月板根部撕裂的患者接受关节镜下半月板部分切除术（26例）和非手术治疗（26例）的疗效。在他们的研究队列中，接受手术治疗的26例患者中有14例（54%）后来接受了全膝关节置换术，平均54.3个月。该研究还发现，内侧半月板根部撕裂的患者接受了内侧半月板部分切除术后，临床疗效不佳，仍会进展为明显的骨性关节炎。Brophy等人在关节置换登记资料中调查了1372名患者，29%的患者有膝关节手术史，其中36%的患者接受了半月板切除术。接受半月板切除术到接受关节置换手术平均间隔12.6年，男性（17.6±14.8年）明显长于女性（9.6±10.3）年。本研究的重要结果之一是，14%的患者在半月板切除术后1年内接受了全膝关节置换术，在年龄和体重指数方面，男性和女性之间无显著性差异。Piedade等人对1474例接受初次全膝关节置换术的患者进行至少2年随访，将患者分为无既往手术组（1119例）、既往接受过骨性手术组（85例，胫骨高位截骨手术64例，胫骨平台骨折手术10例，髌骨轨迹整复手术11例）、既往接受过软组织手术组（关节镜手术60例，半月板切除术86例）。既往接受过包括半月板切除术在内的软组织手术的患者，全膝关节置换术后局部并发症发生率较高，且预后较低。虽然既往的半月板切除术和后来的关节置换手术之间的联系是明确的，但对于较年轻的患者在早期半月板切除术后无效而接受关节置换手术的结果，目前尚无临床证据。应将关节置换手术作为半月板切除术后膝关节骨性关节炎终末期的治疗手段，而不是作为半月板切除术后疼痛早期的保膝手术方式。10讨论在这篇综述中，我们概述了半月板部分或全切除术后，与患者出现的症状的治疗相关的最新进展。半月板切除术后疼痛综合征是指半月板切除术后患者经历了短时间的疼痛缓解之后，出现的挥之不去的钝痛，可能伴有短期的肿胀。而半月板切除术后膝关节骨性关节炎是半月板切除术后常见的影像学表现。非手术治疗可提供短期疼痛缓解，应遵循膝关节骨性关节炎早期治疗的建议。非手术治疗（物理低冲击性肌肉力量强化练习、减肥、扑热息痛或非甾体类抗炎药）在进展到需要手术治疗前应至少使用6个月。在某些情况下，其他非手术治疗方式可能有所帮助，但对支具、鞋垫或各种注射性药物的使用尚未达成共识。两种半月板支架可提供中期疼痛缓解，胶原蛋白材料（CMI）和合成聚氨酯基材料（Actifit）均可应用于半月板部分缺如但还保留关节匹配性的情况。术后影像学所见的支架挤压及其结构改变与临床疗效无关，但其远期疗效目前尚不清楚。目前的数据表明，两种支架在症状改善和预后水平上是相等的。半月板同种异体移植（MAT）可用于半月板（次）全切除术后，仍保留关节匹配性的情况。目前尚无有效证据表明，MAT可产生长期的软骨保护作用。对于半月板缺如的膝关节，软骨修复应考虑作为挽救性手术，其疗效和耐久比半月板完整的膝关节要差。用于改善负荷的截骨手术适用于关节匹配性保留，但力线不好的膝关节。截骨手术也可作为治疗单侧半月板切除术后膝关节骨性关节炎的独立手术。关节置换手术，无论是部分或全部，只应用于半月板切除术后膝关节骨性关节炎的晚期阶段。11结论疼痛综合征和膝关节骨性关节炎是半月板切除术后常见的并发症。非手术治疗可提供短期疼痛缓解，半月板支架可提供中期疼痛缓解，MAT可提供长期疼痛缓解，尽管每种方法的适应症不同。在后期阶段，需要进行截骨手术和关节置换手术治疗。

日常生活中，当我们在进行重复的膝盖伸展和弯曲或下蹲时，膝盖周围常常出现声响。很多病人去骨科门诊部的主要原因是担心弹响是机体异常的征象。在大多数情况下，弹响是生理上的，只要向病人解释弹响的原因并使他们放心就足够了。然而，临床医生应该意识到弹响可能是病理损伤的症状之一。Schiphof等学者也认为捻发音可能是髌-股关节骨性关节炎的首发症状。病理性声响需要对基础病变进行适当的治疗。因此，区分生理噪声和病理噪声是非常重要的，并且对目标患者进行诊断性干预是非常重要的。 关于膝部噪声普遍存在的系统性报道很少。在一项涉及 40 岁以上的人群的研究中，38.1% 的女性和 17.1% 的男性存在膝关节捻发音。不幸的是，这种患病率仅限于特定人群，而不是该年龄组的所有人群。在某些情况下，尤其是在病理条件下，噪声已被频繁地报道。BAE等学者报道，96.5%的诊断为内侧半月板后角撕裂的患者会发生伴随着疼痛的爆裂声。据报道，高达18%的后稳定（PS）全膝关节置换(TKA)患者出现髌骨捻发音。考虑到以前的这些研究，生理噪声甚至膝关节周围的病理噪声似乎是膝关节常见的症状。 据我们所知，尽管膝关节周围噪音的重要性和高流行率不容忽视，目前为止没有讨论膝盖周围噪音的综述。因此，我们根据声音的性质和部位，以及区分生理噪声和病理噪声的因素，对膝关节周围噪声进行了系统性综述。此外，我们还描述了生理性噪声和病理性噪声的原因以及对膝关节噪声的管理。 根据声音性质区分噪声特性 膝盖周围的声音用不同的术语来描述，包括爆裂声（popping）、劈啪声（snapping）、咔嗒声（clicking）、嘎吱声（crunching）、劈啪声（cracking）、嘎吱声（crackling）、嘎嘎声（creaking）、磨擦声（grinding）、搔刮声（grating）和碰撞声（clunking）。这些术语可以用来区分噪音的频率、持续时间和响度，但要准确地描述声音的性质并不容易。 “爆裂声”一词用于描述在受伤情况下突然的尖锐爆炸和明显的声音；爆裂可发生在退行性内侧半月板的撕裂处和膝关节交叉韧带或侧副韧带的附着处。 “碰撞声”一词用来描述由于抵抗释放而产生的响亮、闷沉的声音；全膝关节置换术后发生碰撞声是由于膝关节屈伸过程中髌骨上极与股四头肌远端肌腱交界处的纤维结节卡在股骨组件髁间盒上侧引起的。髌骨上极与股四头肌腱远端交界处的纤维结节，位于股骨组件髁间盒的上侧。 “咔嗒声”一词用来描述膝关节伸屈一周时出现的微小的、奇异的噪音；它通常与半月板撕裂有关。 “摩擦声”和“搔刮声”用于描述一种持续的划痕噪声；摩擦声或搔刮声在退行性骨关节炎和髌股关节疼痛综合征中很常见。然而，关节声音通常被医生认作捻发音，因为这个术语很熟悉，我们常常用捻发音用来描述肺部的声音。 病理性噪声的发病可分为急性噪声和慢性噪声。伴有疼痛的急性声响可由半月板或韧带损伤引起。慢性病理性杂音可逐渐发生，根据病因不同，可偶发或频发。复发性和慢性噪音可能是由陈旧性半月板撕裂、软骨损伤、骨关节炎、髌股关节不稳或髌股关节疼痛综合征引起的。 生理噪声与病理噪声的鉴别 区分生理噪声和病理噪声的最好方法是检查膝关节的疼痛和肿胀。此外，生理噪声不存在外伤史、声音的加重和合并症状，它是由于关节流体中的空气积聚而产生的。在各种关节内和关节外病变中，病理噪声常与疼痛和肿胀有关。受伤时伴随疼痛的响亮“爆裂声“通常表示韧带或半月板受损。在没有任何外伤史的情况下，”捻发音“可能表明或炎症性关节炎中的软骨损伤。此外，在仔细检查后，可以持续观察到病理噪声，而不是像与空气有关的生理噪声那样是间歇性的。 生理噪声的来源 生理性噪音的来源各不相同，包括关节液中微小气泡的堆积或破裂，韧带、滑膜或皱襞的卡压，过度活动的半月板或盘状半月板(如图1所示)。当解剖结构相互摩擦时，通常会出现重复的声音，但是存在间隔。尽管学术界对破裂声音的起源提出了各种假设，但其根本机制仍不清楚。有学者认为，空气泡的突然破裂导致了噼啪声（cracking），而另一些学者的研究提出了相反的意见，他们认为噼啪声是导致气泡和空腔的原因。最近，Kawchuk等学者从实时磁共振成像(MRI)研究中提供了直接的证据，即噼啪声产生的机制与气泡的形成有关，而不是与气泡的破裂有关。关节压力的变化可能导致微小的气泡在关节中缓慢形成。当这些气泡迅速形成时，就会发出爆裂声。这种由空气引起的爆裂也可以发生在膝关节以外的关节上，而且在手的关节中更为常见。当膝关节周围的韧带和肌腱跨过骨性隆起时，可能会稍稍拉伸，然后弹回原位，从而在膝盖发出咔嗒声（clicking）。膝关节爆裂综合征一般是由正常膝关节外侧股二头肌腱引起的。Demirag等人报告称，72%的髌下皱襞患者存在生理性爆裂声或噼啪声。患有活动过度或盘状半月板的10岁以下幼儿在没有明显疼痛的情况下有断断续续的爆裂声和噼啪声的经历。先前存在的生理噪音可能会在轻微创伤或膝盖手术后引起患者的注意，这是由于高度关注而引起的意识增强所致。对于上述生理性噪音，加强康复锻炼就足以应对这些情况。 病理噪音的来源 病理性噪音的原因包括退行性改变、病理性皱襞、髌股关节不稳、病理性膝关节爆裂综合征和术后捻发音(如图1所示)。在伴有疼痛的患者中，有必要确定膝关节周围噪声的原因。各种各样的关节外和关节内结构都会导致膝盖发出病态的噪声。关节内结构的病理包括神经节囊肿、脂肪瘤和滑膜结节。关节外结构的病理包括骨痂、骨赘、骨软骨瘤和跟腱病变。 图1 膝关节周围噪声的来源比较（生理性噪音 vs 病理性噪音） 膝骨关节炎（OA）表现为逐渐丧失软骨，伴有关节边缘的骨刺和囊肿的形成，这些结构的共同病理作用可能引起捻发音。以前的研究已经报道了在膝关节的不同结构中，哪些结构发生病理改变与捻发音的发生有关。应用早期膝关节 OA 的诊断模型，采用多元 Logistic 回归分析方法，对 255 例膝关节疼痛患者进行MRI检查，并与无膝关节捻发音组(分别为 180 膝和 75 膝)进行结构病理学比较。发生特定间隔室捻发音的风险与内侧和外侧胫股关节及髌股关节的骨赘呈相关性。捻发音与内侧副韧带的病理改变有关，但与内侧胫股关节的软骨损伤呈负相关。在他们的全膝模型中，只有半月板撕裂与增加捻发音发生的风险有关。Schiphof 等血和分析了髌股关节的特殊临床表现与 MRI 检测特征之间的关系，当临床表现包括髌骨边缘疼痛、股四头肌腱和髌腱疼痛、压迫试验、劈裂、疼痛史和即时疼痛，膝关节捻发音与髌股关节常见的MRI表现(软骨、骨赘、囊肿和骨髓病变)密切相关。有学者认为髌股关节捻发音是髌股骨关节炎的首要症状。 滑膜皱襞是滑膜中的一个皱褶，代表膝关节滑膜腔发育的胚胎学残余。尽管报道的内侧皱襞的患病率从 22% 到 95% 不等，但以炎症、增厚和/或弹性减弱为特征的病理性皱襞可以产生临床上相关的疼痛和裂痕。在日常生活活动中，内侧皱襞和面对内侧的股骨髁之间的摩擦会增加内侧皱襞的病理变化的严重程度，并引起滑膜炎和疼痛等临床症状。因此，如果出现了伴随疼痛的捻发音，则需要怀疑内侧皱襞在其中扮演的角色。 髌股关节不稳是一种多因素致病的临床表现，包括下肢外翻或旋转畸形、髌骨或股骨滑车结构异常、髌股内侧韧带软组织缺损、股内侧肌发育不良、股外侧肌肥大、外支持带紧张等。髌股关节不稳产生的声响，是由于髌骨过度活动或膝关节主动或被动屈伸时髌骨半脱位后再复位所产生的。Smith等学者评估了体检诊断髌股关节不稳定的准确性，显示在大多数物理测试中，观察者间和观察者内的一致性非常差，仅在髌股关节捻发音的评估中才能看到中等的一致性。在观察者间可靠性方面，对于髌骨支持带的压痛、髌骨压迫试验、Bassett‘s征等物理体格检查，髌股关节捻发音的可靠性更强。此外，与髌骨轨迹试验(J-SIGN)相比，髌股关节捻发音显示出更好的观察者内可靠性。 膝关节的各种手术操作都会引起术后的关节噪音。半月板切除术后膝部出现软骨钙化症时可出现捻发音。Singh 等学者描述关节镜检查后Hoffa脂肪垫的炎症和撞击同样可引起捻发音。Paulos 等学者报告了髌下挛缩综合征产生的捻发音，这种综合征最常见于前交叉韧带重建术后；也可能发生在简单的关节镜下手术后，包括半月板切除、外侧支持带松解和诊断性关节镜检查。然而，TKA 术后髌股关节捻发音或碰撞声（clunking）将成为骨科手术后最重要的问题之一。与患者、假体和手术技巧有关的各种因素可影响TKA术后髌股捻发音(如图2所示)。在患者因素方面，TKA术前的手术史、低位髌骨和术后屈曲角度的增加可能增加髌股关节出现捻发音的风险。在植入假体方面，股骨假体的髁间盒增大、髌股关节吻合度下降、以及第一代后稳定（PS）股骨假体都可能增加髌股关节发生捻发音的风险。选择符合髌股关节功能的现代股骨假体可降低发生髌骨捻发音和髌股关节不稳的风险。临床研究表明，髌股关节假体设计的改进能够减少膝前痛和髌骨捻发音发生率。与手术技术相关的因素包括髌腱长度、关节线抬高、股骨假体屈曲、小型号股骨假体和髌骨假体厚度减少或增加、髌骨倾斜和横移增加，这在临床上很重要，因为只有通过矫正手术技术，外科医生才能真正降低髌股关节捻发音的发病风险。NAM 等学者的研究指出，患者在全膝关节置换术后经常感觉到从膝盖发出的噪音，而那些报告从膝盖发出噪音的人更有可能有关节功能受限，并表现为跛行、关节肿胀和僵硬，他们建议外科医生应该在手术前告知患者可能出现上述情况，因为若是不能满足患者的期望会对降低患者TKA术后的满意度。考虑到这些因素与髌股关节捻发音和关节功能受限有关，重要的是避免手术出现失误，并使用具有扩展滑车槽的股骨假体和适当的髌股关节吻合度的新型假体。 图2 TKA术后影响髌股关节来源噪音发生的因素（病人因素、假体因素及手术技巧因素） 膝关节噪音的处理方法 同样，区分生理噪声和病理噪声也很重要。生理噪音在膝盖是常见的，但通常是无痛和无害的。如果没有病理情况，就没有必要担心噪音。只要向病人解释噪音产生的原因并使他们放心就足够了。各种伸展和增强肌肉的锻炼也许能够缓解韧带产生的噪音。髋屈肌、髂胫束和小腿肌肉的拉伸是常见的伸展运动，而阻力带、大腿内侧蹲是常见的强化练习。 病理性噪音的处理将取决于潜在的原因。需要通过保守治疗或外科治疗来缓解噪音。OA有多种治疗选择，包括减轻炎症、适当保护病理结构的进一步损伤、物理治疗和加强支撑膝关节的肌肉。如果病理性皱襞在非手术治疗的情况下造成顽固性和持续性疼痛，则可通过关节镜进行切除。许多手术已被引入治疗髌骨不稳，但手术方法应在保守治疗失败后采用。在手术中，可以处理近端或远端的骨或软组织成分；髌骨外侧支持带松解、髌骨内侧支持带修复、内侧髌股韧带重建、胫骨结节整复、滑车成形术均可应用于改善髌骨来源的膝关节噪音。对于关节内神经节囊肿所致膝关节捻发音，可采用切除肿块进行治疗。 术后伴有症状的病理性噪声可导致患者的满意率下降和关节功能障碍，尤其是对于期望值较高的患者。应将术后噪音发生的可能性在术前签字时提前告知病人。术中遵循手术原则，给患者提供准确的信息，可以减少病理性噪音的发生和患者满意率低下的风险。术后伴有病理噪音的Hoffa脂肪垫大多可通过保守治疗来治疗。慢性期伴持续症状或保守治疗失败的Hoffa脂肪垫，可能需要在关节镜下或开放手术下切除肥厚性脂肪垫。关节镜手术后发生严重的髌下挛缩综合征，需要在开放手术下，进行关节内和关节外的粘连组织清创和松解。TKA术后发生伴随着疼痛的髌骨捻发音可能需要在关节镜下或开放手术下进行清创和松解。 结 论 膝盖周围的噪音是一种常见的现象。在大多数情况下，声音是生理的，一般情况下不需要过分担心。病理性噪音往往伴有疼痛、关节渗出、肿胀和外伤史。其特点是噪声出现频率高，并且逐渐加重。区分病理性噪声和生理性噪声是非常重要的。对有生理噪声的健康患者应告知相关的信息和充分的解释，对病理性噪声的诊断干预应在筛选后的目标患者中进行。仔细评估噪声的特征，区分生理噪声和病理噪声，可为患者的进一步治疗提供指导意见。大多数手术后的噪音都涉及到由于过分担忧手术情况，导致对已经存在的噪音的感知过度敏感。与手术有关的小问题，如术后噪音，会降低患者的满意度，特别是对术后期望值较高的病人。术中应当遵循手术原则，术前与术后充分地向患者解释生理噪声的相关信息，可降低噪声的发生风险和噪声带来的不必要焦虑，提高患者就医后的的满意度。在全膝关节置换术中，应采用髌股关节吻合度好的新型假体，避免手术失误，避免髌骨捻发音的发生。

当骨折损伤严重、断端极其不稳定时，打石膏、支具这种外固定方式可能会引起骨折再移位。这时，骨科医生一般都会建议患者使用内固定的方式，也就是常说的装钢板。内植钢板治疗手部骨折但是，一听“钢板”两个字，你可能就会担心：这玩意儿会不会被体内的组织液腐蚀得生锈，或者“咯嘣”一下断掉啊？一，钢板会生锈吗？骨科手术里提到的钢板，实际上要打上一个引号——“钢”板，因为骨科手术用到的所谓“钢”板成分非常复杂，一般是合金材质。不只是五金店的钉子那么简单。目前普遍使用的骨科内植物材料有三种：不锈钢、钴合金和钛合金，不易腐蚀生锈，不锈钢目前基本淘汰，钛合金应用更为常见。当然，随着生物材料学的发展，新材料不断涌现，将来也将会有越来越多的性质更优良的材料应用于临床，造福于患者。听上去好像不用担心会生锈了，那么，二，钢板会断吗？很遗憾，再贵、再结实的钢板，都有断裂的可能。为了预防这种情况，可以定期复诊拍片，一旦发现或者确诊钢板断裂，要早期处理。这样不仅可以避免肉体上的痛苦，还可以合理应用原有的钢板，尽早予以植骨或者电疗等措施，重新促进骨折愈合。三，钢板要不要取出？钢板到底要不要取出来呢？在国外，一般只有两个选择：一定要取和可以不取。但由于中国传统文化的特殊国情，“身体发肤，受之父母”，中国人老觉得本来好好的身体多了个零件总是不舒服，于是这就可以分为五种情况了：一定要取，尽量取，可取可不取，尽量不取，一定不要取。1、一定要取当出现了较为明显的内植物并发症和特殊部位的钢板螺钉，这种内植物就必须取出。常见的有：1、异物反应：虽然大多数人可以和内植物和平共处，但有一小部分人的身体对这些内植物意见很大，出现了明显的异物排斥反应，表现为皮肤红肿，切口愈合困难，反复破溃等等。2、内植物失败：如果出现了断板断钉、严重感染等情况，医生往往会考虑取出内固定物。除了断裂和感染，还有一种极端情况：内植物跑偏到其它部位，曾经有个病人做脊柱手术，内固定竟然游走到了胸腔里！这种一生不羁放纵爱自由就必须要被采取措施了。3、严重的心理异物反应：对有些人来说，螺钉不是钉在身上，而是钉在心里，虽然身体没有任何不舒服，但有极强烈的心理反应，无时无刻不在担心和焦虑，这样的话，到时间就取了吧。4、几处特殊部位：下肢负重关节，如踝关节的胫腓联合螺钉，在下地负重前一定要取掉；脊柱骨折手术如果没有做融合，脊柱节段间会有反复微动。再结实的钢钉也经不起反复折弯，内植物容易出现疲劳性断裂。所以在骨折愈合后也要尽快取出。2、尽量取什么样的钢板要尽量取呢？1、年轻人：虽说现在的材料技术已经很先进，钢板可以与人体长时间和平共处，但是也架不住几十年的磨损与腐蚀，长年累月的腐蚀钢板释放各种金属离子进入人体，结果可不太美妙。年轻人身体条件好，手术恢复快，取钢板后创伤会很快愈合不会伤筋动骨，所以还是早取为妙。2、影响功能：近关节部位的钢板有时会成为影响关节活动的罪魁祸首。如肩锁关节部位的锁骨钩钢板，会影响患者抬胳膊，那就要尽量取掉了。当然影响的程度要患者自己把握，同样的情况不同患者接受程度不同，比如一个健身爱好者的功能需求肯定与一个“宅男”不一样。3、特殊部位：一句话概括就是皮包骨头的地方。钢板在这些部位容易触及，一个是摸着不舒服，另一个钢板与皮肤反复摩擦容易损伤娇嫩的皮肤。常见的就是近关节部位的钢板，如尺骨鹰嘴的钢板、外踝的钢板。4、锁骨钢板：好锁骨是好身材的一半，说明锁骨位置很表浅。尤其对瘦人来说这个部位的钢板有时特别明显，所以从感观上是建议这部分病人取的。但是锁骨比较细，取出后的连成一线的钉道使得锁骨的强度大大降低，短期内锁骨再次骨折的风险会高于不取的病人。所以对于这部分患者，三个月内一定避免手臂负重，一定避免跌倒摔伤。讲到这里，就不得不插入一个问题，如果要取出钢板（内固定）的话，在骨折手术后多久为宜呢？具体取出的时间要看患者断骨什么时候愈合。手术后，一般最快的也要三到五个月才能基本康复，这种愈合较好的情况，一般在术后1-2年取出内固定，特殊情况遵医嘱（比如胸腰椎微创钉棒就在手术后6-9个月取出）。值得一提的是，有些人过了半年甚至一年，骨头得都不到彻底愈合，骨折如果长时间不愈合，钢板很容易断裂，这种情况下最好去医院复诊。3、可取可不取只要植入体内的钢板没有造成特殊的不适，也不属于之前文章中提到的那些特殊情况，就可取可不取。1、髓内钉：除了正在发育的小孩子（多用一种与成人不同的弹性髓内钉），不管多大年纪，只要没有出现明显内固定物导致的不适都是可取可不取的。2、肌肉丰富部位：如股骨、桡骨远端等部位，肌肉丰富，对钢板形成了良好的保护，一般情况下不会出现明显的不适，所以可取可不取。4、尽量不取那什么样尽量不取呢？1、时间长：一般钢板在体内超过三年，体液对金属的腐蚀就非常明显了。取的过程中由于螺钉和钢板间的吻合关系改变，骨头与螺钉间的粘连容易造成螺钉滑丝，会大大延长手术时间，增加手术创伤，钛合金钢板尤其如此。2、年纪大：年龄超过60岁可以尽量不取，如果没有任何不适，年纪大了何必再挨一刀，再吃一份苦头呢？3、前臂干部骨折：包括桡骨、尺骨。前臂骨折后固定的钢板有时会影响前臂的旋转功能。如果前臂旋转功能没有特别影响还是不要取了。《Arch Orthop Trauma Surg》杂志2014年发表的一篇研究显示：前臂干部骨折取出钢板的患者再骨折率为12.9%，而不取出的患者再骨折率仅为2.77%！也就是说有将近十分之一的患者取完钢板后会再次骨折！4、桡骨干骨折：微创手术治疗桡骨干骨折不推荐取。本来微创做的手术，切口小、创伤小，可是这里有根很娇气的神经——桡神经。植入钢板时可以贴着骨头从桡神经的下面过去，而取钢板时可不能直接抽出来。为什么呢？万一神经和钢板有了粘连，为了避免伤到它，医生要切一个非常长的切口，得不偿失了。5、一定不要取什么情况下一定不要取呢？1、螺钉断裂在骨头里。2、某些特殊设计的螺钉：如Herbert螺钉、锚钉，全部埋入骨头里面，无法取出。说了这么多，让我们来划个重点：1、钢板、螺钉的材质比较安全，一般不会被腐蚀，但也有可能出现疲劳断裂，患者应避免过度使用伤肢，定期复诊拍片。2、钢板是否要取出并没有确定的答案，要根据情况，具体问题具体分析，就算要取，一般是在术后一年取。顺便一提，目前可吸收钢板螺钉技术已经越来越成熟，可能以后骨折按装钢板螺钉就不用考虑取出的问题了。附：常见骨折愈合时间表取内固定时间表掌指骨4-8周踝部8-12月跖趾骨6-8胫骨Pilon12-18腕舟骨>10胫骨干钢板12-18尺桡骨干8-12胫骨干髓内钉18-24桡骨远端3-4腓骨头12-18肱骨髁上3-4髌骨(张力带)8-12肱骨干5-8股骨髁12-24肱骨外科颈4-6股骨干单钢板24-36锁骨5-7股骨干双钢板18月后分两次骨盆6-10股骨干髓内钉24-36股骨颈12-24粗隆周围和股骨颈12-18股骨粗隆间6-10骨盆(仅对有主诉的)10月起股骨干8-14上肢骨折(随意的)12-18胫骨上端6-8胫骨干8-12跟骨6脊柱10-12注意:以上资料仅对无并发症的新鲜骨折,不适用于假关节,大的骨块或感染后的融合。