北京301医院第六医学中心耳鼻喉科科普号

我的出诊地点都在解放军总医院第六医学中心（原海军总医院）门诊楼4层。每周出诊5个半天，具体时间为：周一上午，周二上午，周三上午，周四下午，周五下午。上午的开诊时间一般是8点，下午1:30开诊。 挂号方式：最方便的挂号方式是微信扫码（下方的二维码），还可以使用北京114预约挂号平台。现场挂号已放开，不需拿加号条，可以直接到窗口挂号。

门诊总会遇到以耳闷为主诉的患者，我到底能做些什么才能减轻他们的病痛呢？有些患者经过普通的检查就能发现病因，但是有相当一部分患者进行了各种检查还是没能找出原因。今天我把2014年整理的耳闷诊疗流程找了出来，能回想起当年做这个工作时所花的精力。尽管如此，对于鼓膜完整的耳闷这一部分我的总结还不够，这也是国内外耳科学者探讨的热点。相信不久我会对这方面进行补充，让问题越来越明晰。今天先把2014年整理的内容发上来。

大家好！目前门诊时间做了较大调整，端午节后我每周出诊三次，地点都在六中心门诊楼4层。具体时间为：周二上午（2诊室），周四下午（3诊室），周五下午（VIP诊室）。北京的患者可以通过114公众号预约挂号，外地的患者114无法挂号，可以找我现场加号。上午的开诊时间一般是8点，下午1:30开诊。

全频未引出突发性耳聋是突发性耳聋中最严重的一种类型，患者的纯音测听125Hz-8000Hz均未引出听阈。该类患者的治疗需要及时就诊，帮助从全无听力恢复到可助听听阈。本次就报道一位左耳全频未引出的突聋患者治疗案例。 患者女 56岁 以左耳突发性听力下降3天入院。入院时、住院治疗期间、出院后随诊时的听力见下图：本例的特点：老年女性，56岁，突聋程度最重，病程短 3天就治疗，治疗及随访过程中听力在不断改善。该类突聋经过治疗后达到助听可用听阈，患者日常交流基本能够保证，也可以左耳佩戴助听器，进一步改善听力。

随着内镜技术和手术设备进步，现在大多数声门上型喉癌可以内镜下手术，不需要气管切开，减轻了患者的痛苦，术后经口进食恢复快，一般4-5天就可以出院。我们在国内较早开展了经口内镜下声门上型喉癌切除术，获得了很好的治疗效果。

环咽肌切断术可以治疗环咽肌失缓症，咽食管憩室，神经肌肉病变或脑卒中导致的环咽肌功能障碍。我们国内好多脑卒中后的患者吞咽障碍不能康复，应该手术治疗，因为解决患者吃饭问题最重要。我们做了一些康复不好的患者，效果不错，解决了患者能经口吃饭的问题

鼻窦囊肿需要手术吗？鼻窦囊肿是常见的良性病变，部分需要手术治疗。鼻窦包括上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦各一对，围绕在鼻腔周围。上颌窦及蝶窦囊肿多数为浆液性囊肿，这种囊肿如同内含液体的气球，在窦腔内缓慢增大，多数不产生症状，可以采取保守观察的方法，不需手术及药物治疗。极少数会自行破溃，从鼻腔内流出淡黄色清亮液体。少数患者会产生局部压迫感或头痛，这部分患者可以采取手术治疗。手术多在鼻窦内窥镜下完成，损伤小。筛窦常见粘液囊肿，额窦相对少见。这种囊肿为粘膜包绕的粘稠分泌物，缓慢增大，压迫周围组织产生症状。最常见产生眼部症状如眼球突出，复视，视力减退等。此类囊肿需及时手术治疗，以免产生不良后果。多数囊肿为浆液性囊肿，其中的大多数不需手术治疗。囊肿为良性病变，不会恶性变。另外还有一些少见的影响鼻窦的囊肿，如皮样囊肿，含牙囊肿等，本质上不是来源于鼻窦，但少数邻近鼻窦后突于窦腔内，这些需手术治疗。

战士小刘因“双耳耳鸣1月，安静时耳鸣明显”就诊，专科检查提示双侧外耳道通畅，鼓膜完整，双耳听力正常。仔细询问病史，小刘因近期有业务考试，压力很大，睡眠差，晚上休息时感觉耳鸣响的很厉害。他的疑惑是什么原因导致了耳鸣？是不是得了“神经性耳鸣”？耳鸣会不会导致耳聋了？耳鸣的声音能够消除吗？耳鸣如何治疗？出现耳鸣后在日常生活中应该注意些什么？他的这些疑问也是很多耳鸣患者的疑问，今天就与大家共同探讨一下与耳鸣相关的问题。什么是耳鸣？耳鸣是指在外界没有声源时，耳内或头部产生声音的主观感觉。耳鸣声表现多样，如嗡嗡声、嘶嘶声、电流声、蝉鸣声、电话铃声等。可为单侧耳鸣、双侧耳鸣或颅鸣。耳鸣可以是持续性、间歇性或搏动性。按照是否有声源，可分为主观性耳鸣和客观性耳鸣。客观性是指内部生物源性的真实声音，通过人体自身组织传导到耳内。来源包括：血管搏动、脉搏声、中耳肌肉痉挛、咽鼓管或软腭运动声音，检查者将听诊器放在耳边有时可听到耳鸣声，又称为他觉性耳鸣。相反，主观性耳鸣是一种听觉感知的幻觉，无法识别客观声音，只有患者本人可听到耳鸣声，这类耳鸣最常见。本文中所提到的耳鸣主要指主观性耳鸣。耳鸣常见的常见病因是什么？①外耳病变：常见于外耳道耵聍栓塞、异物、疖肿和肿瘤等；②中耳病变：咽鼓管病变、急慢性中耳炎、肿瘤等，也可见与鼓室硬化和鼓室内血管病变等；③内耳病变：梅尼埃病、突发性耳聋、耳硬化症、耳毒性药物、噪声、感染所致的内耳损伤等；④蜗后听觉系统病变：如听神经瘤、桥小脑角病变等；⑤其他系统病变：如甲状腺功能减退、糖尿病以及头部外伤引起内耳震荡等；⑥不明原因，大多数耳鸣患者并不能找到明确病因，与耳鸣有关的诱发因素如：精神紧张、睡眠差、不良生活习惯、噪声刺激、饮食等都可能与耳鸣产生有关。什么是神经性耳鸣？“神经性耳鸣”是一个并不存在的耳鸣概念，是从“神经性耳聋”的概念中盗用过来的。“神经性耳鸣”会让患者造成无法治愈的错觉，更容易加重患者对耳鸣的偏见和误解，造成心理负担。大家在网络检索时，输入“神经性耳鸣”会出现很多解释，都是错误的，并没有“神经性耳鸣”的名称。根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会的意见，将找不到明确病因的耳鸣称为“特发性耳鸣”。真的是鸣久必聋吗？如果患有耳鸣将来一定会耳聋吗？当出现耳鸣时，首先要进行听力检查，排除是否是耳鼻咽喉科疾病，如：外耳道耵聍栓塞、分泌性中耳炎、突发性耳聋、梅尼埃病、听神经瘤、噪声性耳聋等，其首发症状可能就是耳鸣。但“鸣久必聋”这种说法不具有科学性。因为导致耳鸣健康问题出现的病因很多，既有耳部疾病，也有全身疾病，如心血管疾病、高血压病、糖尿病、脑外伤，而这些疾病所导致的耳鸣多是人体机能出了问题，不一定是耳朵器官有问题，所以不能说耳鸣一定会导致耳聋。耳鸣的治疗原则是什么？耳鸣的治疗分为病因治疗、对症治疗。病因治疗是指对引起耳鸣的原发疾病（如突发性耳聋、梅尼埃病、听神经瘤、鼻咽癌等）治疗。如治疗原发病后耳鸣仍持续存在，无法找到病因，则需要对症治疗，特发性耳鸣治疗的目的并不是消除耳鸣声音的存在。 目前没有耳鸣治疗的特效药，因为耳鸣的病因不同，无法用一种药物治疗所有不同病因的耳鸣。治疗方案采用个体化原则，根据患者耳鸣轻重等具体情况选择相应的首选方案。①由外耳疾病 （如耵聍栓塞、外耳道异物、外耳道胆脂瘤等）、中耳疾病（分泌性中耳炎、中耳胆脂瘤、粘连性中耳炎、耳硬化症等）、内耳疾病（如梅尼埃病、听神经病、突发性耳聋、耳毒性药物等）和蜗后疾病（听神经瘤、桥小脑角肿瘤等）引起的耳鸣，则选择积极治疗原发病。②由听觉系统以外的疾病（如高血压、甲状腺机能异常、贫血、鼻咽癌等）引起的耳鸣，应注意控制原发病为原则。③对耳鸣已严重困扰了患者正常工作、生活、睡眠，患者无法忍受，出现一系列精神神经症状者，首先要对此型患者的神经衰弱或焦虑症状进行治疗，还要教患者学会对耳鸣有的正确心理认知。大多数耳鸣的特点是在安静的情况下, 特别是夜间耳鸣加重。白天主要是环境噪声起到了掩蔽的作用。因此耳鸣患者要尽量回避安静的环境, 适当制作背景噪声如轻音乐、金鱼缸水流的声音等。药物治疗可选择谷维素、复合维生素B、愈风宁心片、氯硝安定等。④大多数耳鸣患者症状轻、持续时间短，常被忽略，患者并未感受到耳鸣的干扰或痛苦，这类人成为“耳鸣人群”而不是“耳鸣患者”。有些耳鸣患者病史较长，开始感觉耳鸣较重，但随着时间推移后感觉耳鸣并未加重或者耳鸣减轻，不影响工作、生活、睡眠。对着这些患者，经过检查后，如果没有发现器质性病变，即不是危险的耳鸣，可给予耳鸣咨询，告诉患者耳鸣是机体一种善意的提醒，是不需要消除的声音，让患者正确认识耳鸣。也就是认知行为疗法，不需要特殊治疗。耳鸣患者日常生活中注意事项是什么？耳鸣受很多因素影响，耳鸣患者应注意以下问题：①要有乐观豁达的生活态度：一旦患有耳鸣，首先要引起重视，到医院接受检查。明确是否是危险的耳鸣还是不危险的耳鸣。如果是不危险的耳鸣，耳鸣患者要减轻自己对耳鸣的关注，培养兴趣爱好，调整生活节奏，注意规律睡眠和健康饮食；②避免噪声刺激、禁用耳毒性药物、少吸烟喝酒等；③要对耳鸣有正确的认识，耳鸣是机体的一种善意提醒，并不需要消除耳鸣声音，消除患者对耳鸣的恐惧想法，建立正确的耳鸣认识观。回到本文开头提到的例子，经过系统专科检查后，小刘是因为精神压力大，睡眠差导致的耳鸣。由医生进行耳鸣咨询讲解，小刘认识到自己的原因，对耳鸣不再担心，经过睡眠调节后，耳鸣减轻，虽然耳鸣声依旧存在，但是并没有感到不适。因此，耳鸣治疗中的重要因素就是要耳鸣个体化治疗，根据耳鸣的严重程度不同，给予必要的药物治疗。

感冒后咳嗽：在介绍感染后咳嗽这个概念之前，首先介绍下感冒后咳嗽。当感冒本身的急性期症状（比如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等）消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上则称为感冒后咳嗽。 感染后咳嗽：感染后咳嗽，就是感染后遗留的咳嗽。因为除了常规“感冒病毒”以外，肺炎支原体、衣原体等也可导致此类咳嗽，而这些感染算不上感冒，所以现在统称为感染后咳嗽。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白黏痰，一般持续3-8周，胸片正常，该病有一定自限性，能自行缓解，抗菌药物治疗无效。 感染后咳嗽非常常见，很多患者说咳嗽了一段时间（3-8周），一直没好，如果进一步询问，或许会发现有部分患者说咳嗽之前有感冒，此后感冒好了而咳嗽没好，一直咳到现在，这时候你就要考虑是否有感染后咳嗽的可能了。虽然这个咳嗽的病程还没达到慢性咳嗽的诊断标准（>8周），但常规排除慢性咳嗽最常见的几个疾病还是有必要的，可以先从病史入手。 所以，诊断感染后咳嗽是第一步。感染后咳嗽的诊断是排除性临床诊断，具体为： 1、发病初期有明确呼吸道感染史，比如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、咽痛、发热等感冒症状。 2、感染急性症状消退以后，咳嗽仍然迁延不愈甚至加剧，表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3-8周，或者更长时间。 3、胸片正常。 4、肺通气功能正常，气道反应性正常。 5、诱导痰细胞学嗜酸性粒细胞比例正常。 6、排除其他引起咳嗽的病因。 这个诊断标准只是理想标准而已，实际上没有几个患者是真的都做了胸片、肺功能、诱导痰检查等，个人认为最重要的诊断条件是第一条（有明确感染史），这应该也是公认的，也是该病的定义所在。上述检查只是为了排除肺部感染、咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎等常见病因，毕竟该病诊断是排除性诊断过程。当如果患者没有感冒病史，或者咳嗽时间超过了8周，并且胸片正常，就要按照慢性咳嗽的诊断程序来处理了，该做的检查就应该做，并且充分做好与患者的病情沟通工作。 如果已经确立了诊断，或者说高度怀疑是本病，接下来就应该考虑如何治疗。 上文已经说到，感染后咳嗽是一种自限性疾病，即使不治疗，一般也会症状消失，但是过程可能痛苦，而且可能影响工作和生活，那就得进行对症处理，也就是止咳。 考虑到该病咳嗽的原因可能与呼吸道黏膜损伤、炎症、气道反应性增高等有关，治疗首选第一代抗组胺H1受体拮抗剂（比如扑尔敏、酮替芬等）和中枢镇咳药物（比如右美沙芬、喷托维林、可待因等）缓解症状。个人临床经验及很多文献都认为酮替芬等药物效果不错，必要时可以联合用药，比如酮替芬+右美沙芬，或者用复方制剂，比如阿斯美。 需要注意的是糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（比如孟鲁司特）等疗效不肯定，且价格相对昂贵，一般不建议使用。 抗生素通常是没必要的，因为本病不是细菌感染所致，但如果明确是由肺炎支原体等引起的咳嗽，则应尽早使用大环内酯类抗生素（比如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）。