北京肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心科普号

中国心理卫生杂志 2019.11.14 发布于今日头条 注：因不会转换格式，图片好像未能显示。大家“将就”一下吧。抱歉！谢谢！ 作为一个比较关注就诊者（因有乳房不适的症状而来，但未被诊断为乳腺癌者

2018.05.27 今天早上做正念减压练习时，想起以前的一位患者。 她七十出头，2008年初，因为发现转移被手术医生转来我这里。到现在我都记得她当时的神情。第一次到我这里就诊 她就

2018.06.07 在电话或微信回答替朋友咨询疾病诊治的朋友时，我通常的回复格式是，因为没有见病人，因为没有我们医院的病理报告和相关检查，我只能建议你，病家决定在哪里治疗就听从那里医院医生的建议。有任何疑问可以直接询问主诊医生。如果有条件，可以进行远程会诊，由医生之间进行沟通。…… 有些朋友感觉不好理解，认为我矫情。今天就干脆把其中的一部分理由写下来，广而告之一下吧。 第一，关于病理会诊。 由于抗肿瘤治疗药的毒性很大，所以，组织病理诊断是非常非常重要的进行治疗的法律依据。 举两个栗子。 第一个是2008年5月8日（如果我没有记错）中午央视的今日说法节目，讲到上海一位女性的经历。若干年前，她被一家医院诊断为乳腺癌。之后，经历了患侧乳房切除、化疗和放疗，经历了若干年战战兢兢的随访检查。后来，因为搬家到了离手术医院比较远的地方，她就换到另外一家医院就诊。这家医院要求会诊从前的病理切片后，才能把她纳入乳腺癌患者的管理。结果，病理会诊的结果出乎所有人的意料。这家医院出具的病理报告竟然是未见恶性肿瘤征象。我记得当时她说，这对她来讲，已经不是用晴天霹雳能够形容的了！……后来，上海组织了全市病理会诊，结论是支持后面这家医院的诊断。再后来的事情，大家自己能够想象。剪断截说，我想说的是，如果仅仅从向前看的角度来讲，这次病理会诊至少让她不必再诚惶诚恐地把自己当成癌症患者，也不必过度担心年纪轻轻就"患病"的自己会不会影响到女儿。 第二个是某患者被诊断为肺癌。抗肿瘤治疗效果很差。疾病进展迅速。家人不甘心，换了一家医院求治。结果，结果是，这家医院诊断为肺结核。而后来的讨论是，前面那家医院在有可能取得组织病理的情况下，仅以细胞学病理作为抗肿瘤治疗的依据是欠妥的。 第二，关于影像检查。 一方面，不同医院的机器型号不一样，技术员的操作水平不一样，出报告医生的培训过程和出报告的习惯不一样，出报告医生善长观察的疾病不一样……加之，影像医生的报告，是在认真阅读所有图像，并对可疑之处进行放大和明暗对比度调节等等的细致观察后给出的，所以，您手里的界面豆腐干大小的图像会损失非常多的非常重要的信息。或者说，看个大概可以，作为治疗依据需要慎重。 另一方面，对于四期患者而言，治疗的主要目的是维持或改善生活质量，所以，我反复告诉所有患者及家人的一句话是，现阶段的治疗目标和早期已经完全不同了。如果说，早期的目标是斩草除根，希望疾病不复发，那么现在，在已经非常非常不幸的出现了复发转移之后，我们目标必须并且只能改变了。现在，我们的目标是与疾病和平共处、与狼共舞。所以，在开始治疗后，病情不进展就是胜利。在患者和家人接受了这个客观目标后，心态会平和许多。再加上如果效果不错，患者和家人就更加配合了。许许多多的喜出望外都是在医患双方的共同努力下获得的。言归正传，怎样确认原有病灶没有进展?这需要影像科医生的悉心观察、对比。有时候，如果影像科医生的报告和临床医生的观察或患者的自觉症状的变化情况不符，我们会另外请一位影像科医生——既不是前面一次出报告的医生，也不是后面这次出报告的医生——进行前后两次影像比较，再给出一个影像医生的判断，然后进行综合分析。所以，如果你在这家医院治疗，而在另外一家医院做检查，说得婉转一点儿（其实，这不是我的说话风格），医生在对影像结果有疑义的时候无处沟通，就会很尴尬了吧……而且，据我所见，像我们医院影像科这样对病灶进行认真细致地前后对比的外院报告并不多（解释一下，绝无贬低任何医院的意图。一："各庄地道都有许多高招"。二：专业不同，着眼点有所不同……）。 第三、关于抗肿瘤用药。 在了解了患者的既往抗肿瘤治疗病史（原治疗机构的加盖医院公章病历复印件的原件——有些患者把复印件的原件给保险公司报销用，把复印件的复印件拿给医生看。我只能告诉家属，疾病的后续治疗比以往费用的报销更加重要。所以，请给医生出示盖公章的复印件的原件。），会诊了外院病理，并且在我院完成了分期检查后（不含PET/CT——原因不在这里絮叨）等等资料收集和分析工作之后，如果你接受我的口服（不含静脉化疗—原因也不在此解释）药物治疗的建议，鉴于报销的原因，患者可以回当地取药，定期回访检查评价治疗效果即可。 当然，也见过有些患者因为各种考虑，坚持在我院取药。 综上所述，对于有些认为我看病繁难的患者及家人，我的解释是，人命关天，不敢草率行事！

2019.05.16 她走进诊室坐下后并不回答我的问候一一您好！哪里不舒服？而是自顾自地诉说她是如何千辛万苦地才挂上这个号…… 然后她一鼓作气地介绍说，她也是医生，老公退休前是某医院的药房主任…… 终于言归正传，开始回顾她既往的乳腺癌治疗经历。出乎意料的是，她的不长的治疗经过中涉及了几乎所有久负盛名的大医院，差不多可以说是，打一枪换一个地方，每一次换医院的理由都是，效果不好！ 问到既往史，他说，她有严重的心律失常。看遍了所有久负盛名的大医院的顶级专家，但是，结果是谁都表示“没有好办法”…… 整个就诊过程基本被他们俩掌控了。基本上是他们想说什么就态度坚决地要把什么说完…… 他们那里旁若无人地继续吧啦吧啦吧啦，我这边儿一边聚精会神字斟句酌地敲打着键盘，一边暗自思忖，有些患者，可能确实很难有“好”办法，因此也就很难有“好”效果…… 我想，可能很多时候，让我们迷失的原因在很大程度上不是专业知识的缺乏……

2019.10.04 刚刚转发了一篇“日本医疗全球第一，中国第64，差距在哪里”的文章。没有去认真琢磨作者的意图，但是想起一个真实的故事，在这里讲给大家听…… 全球第一的日本医疗可能只是针对日本国民的，并且，指的是“医疗”而不是治疗。 前一阵子，一个年初来咨询过的四期病人又回来看病。很奇怪她这几个月去了哪里。结果，是被什么朋友给带去了日本。 翻看她复印回来的日本病历，使用的是三个药物的联合化疗加靶向治疗加两个药物（他莫昔芬加氟维司群）的联合内分泌治疗，再加多点放疗。对！整个就是一个毫无规范可言的“乱炖”。 大几十万花出去了，想家了，以为可以回国继续享受医保花费控制病情了才回来。 虽然，表面上看，病情进展有所控制，但是，其实并不知道是哪种治疗真正起了作用……

转自医学时间app 子非鱼 2017-02-22 乳腺癌 我国女性乳腺癌患者的 5 年相对生存率约为 73.0%，在医疗条件较好的城市可达 80%。乳腺癌的总体生存状况明显好于其他常见恶性肿瘤，使得癌症生存者中乳腺癌患者的比例相对较高。 越来越多的证据表明，乳腺癌患者的生活方式会影响预后。乳腺癌患者诊断后的营养状况、体重变化、体力活动状况及吸烟饮酒等因素与肿瘤转移复发、无病生存率和病死率相关。 乳腺癌患者获得长期生存后，不仅需要长期医疗和康复服务，而且需要接受日常生活指导，以形成和坚持健康的生活方式，从而改善治疗效果，提高生活质量。 那么乳腺癌患者正确的生活方式都包括哪些呢？ 达到和保持健康的体重 每 3 个月评估一次体重，判断体重范围是正常、过轻、超重或肥胖。 乳腺癌患者在治疗结束后，应尽量使体重达到正常范围（即体重指数为 18.5～23.9 kg/m2）。 对于已经超重和肥胖的乳腺癌患者来说，建议降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。 对于积极的抗癌治疗后处于营养不良或体重过轻状态的患者，必须由专科医师和营养师进行评估，制订和实施营养改善计划。建议此类患者进行一定的体力活动，帮助改善身体机能和增加体重，但应避免高强度剧烈运动。 有规律地参加体力活动 在阶段性抗肿瘤治疗结束后，咨询专科医师，获得体力活动和体育锻炼的建议，包括何时开始、运动强度、运动方式。每 3～6 个月咨询专科医师或专业体育指导人员，对目前的体力活动和体育运动状况进行评估，获取改善建议。 乳腺癌患者诊断后应避免静坐的生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动。 18～64 岁的成年乳腺癌患者，每周坚持至少 150 min 的中等强度运动 (大致为每周 5 次，每次 30 min) 或 75 min 的高强度有氧运动，力量性训练 (大肌群抗阻运动) 每周至少 2 次。锻炼时以 10 min 为一组，最好保证每天都进行锻炼。 年龄>65 周岁的老年乳腺癌患者应尽量按照以上推荐进行锻炼，如果合并使行动受限的慢性疾病，则根据医师指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。 搭配合理的营养和膳食 1. 食物多样，谷类为主 （1）每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽肉蛋奶类、大豆坚果类等食物。平均每天至少摄入 12 种食物，每周至少 25 种。 （2）每天摄入谷薯类食物 5～8 份（250～400 g），其中全谷物和杂 豆类 1～3 份（50～150 g），薯类 1～2 份（50～100 g）。 2. 多吃蔬果、奶类、大豆 （1）餐餐有蔬菜，保证每天摄入 300～500 g 的蔬菜，深色蔬菜应占 1/2。 （2）天天吃水果，保证每天摄入 200～350 g 的新鲜水果，果汁不能代替鲜果。 （3）吃各种各样的奶制品，相当于每天液态奶 300 g。 （4）经常吃豆制品，适量吃坚果。 3. 适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉 （1）每周吃鱼 280～525 g，畜禽肉 280～525 g，蛋类 280～350 g，平均每天摄入总量 120～200 g。 （2）优先选择鱼和禽。 （3）吃鸡蛋不弃蛋黄。 （4）少吃肥肉、烟熏和腌制肉食品。 4. 少盐少糖，足量饮水 （1）培养清淡饮食习惯，少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过 6 g，每天烹调油 25～30 g。 （2）控制添加糖的摄入量，每天摄入不超过 50 g，最好控制在 25 g 以下。 （3）足量饮水，成年人每天 7～8 杯（1500～1700 ml），提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料。 谨慎使用保健品 乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素；在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养素补充剂；当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入量仅为推荐量的 2/3 时，可以考虑服用营养素补充剂；此类诊断应由营养师进行。 戒烟禁酒 参考文献 1. 中国乳腺癌患者生活方式指南. 中华外科杂志, 2017,55(02): 81-85. 2. 中国营养学会. 中国居民膳食指南(2016). 北京：人民卫生出版社，2016.

5、穿刺活检会导致肿瘤扩散？把瘤子扎“破”了，癌细胞还不得“跑”出来？！这是很多患者不愿和不敢做穿刺活检的原因。甚至很多医生也这么想。然而真实的情况是，国际上已有大量的文献证据证实了穿刺活检的安全性。根据我们中心的数据，穿刺活检相比于手术切除活检，不论是肿瘤的局部复发风险还是远处转移风险，都没有差异。6、穿刺活检会刺激肿瘤，良性变恶性？另一种想当然的反对穿刺活检的理由而已。最常见的两种乳腺良性肿瘤，分别是纤维腺瘤和良性叶状肿瘤，这二者都是来源于乳腺的间质细胞，对他们进行穿刺活检，并不影响细胞的分裂增殖活性，也不会导致其改变细胞类型。说直白点，良性肿瘤穿刺完了还是良性肿瘤。而乳腺癌是来源于腺上皮和导管上皮的恶性肿瘤，属于上皮细胞来源。从根上就不是一家人，怎么可能互相变来变去呢？7、检查做得越多越好？检查既不是做得越多越好，也不是做得越少越好。应该是根据具体情况，选做有必要的检查。乳腺超声适合于发现结节、紊乱、低回声区等病灶。其优点是经济、安全、无创伤，尤其适合乳腺密度较高的亚洲女性。但是缺点是依赖于超声医生的经验、技术和超声设备的好坏。我们中心的乳腺超声都是专门的超声医生在做。乳腺X线检查（钼靶照相）适合于发现钙化等病灶，而且钼靶照相的胶片属于客观资料，可反复阅片，便于会诊交流。但是钼靶属于放射性检查，对乳腺组织有潜在的致癌风险，不宜频繁检查。X线要透过腺体才能成像，致密腺体的透过性差，成像质量也会下降，所以钼靶不宜用于年轻女性的常规检查。超声检查对于钙化是不敏感的。所以对于年龄较大的患者，往往需要做超声和钼靶两项检查，以免遗漏病变。核磁共振是一项很新、很好的检查技术，结合增强对比技术，其检查的敏感性很高，基本上不容易遗漏病灶。但是核磁检查的费用比较昂贵，对于原位癌的显示并不理想，核磁下发现的病灶也无法定位活检（有核磁定位活检设备的医院除外），体内有金属物体的患者不宜行核磁检查。基于这些原因，我中心对于未确诊的患者不常规做核磁共振。8、瘤子切了就放心了？对于良性肿瘤，切与不切都不会影响病人的生命安全，手术的作用也就是让人“安心”而已。对于乳腺癌，学术界普遍接受的观点，它是一种全身性的疾病。手术，尤其是切除活检的手术，并不能达到治愈肿瘤的目的。切了这一刀又何谈放心呢？通过切除活检、快速病理检查这样的方式确诊的乳腺癌患者，面临着一种类似于“生死赌局”般的强大心理压力。如果病理为良性，自然可以松口气。若病理为恶性，很多人觉得“天都要塌下来了”，根本没有足够强大的精神力量来接受这件事，更别说让她马上决定要不要保留乳房，腋窝要不要清扫，万一切不干净怎么办，手术之后还要不要化疗放疗。然而事已至此还有退路吗？要是快速病理说不清楚，要等石蜡病理，那在等待的这段时间就更难受了。这样的手术切除是如何让人放心的呢？本文系郑启军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、乳腺疼痛=乳腺癌？乳腺疼痛是育龄期妇女的常见临床症候。多见于月经开始前数日，在月经开始后逐渐减轻，部分患者与月经周期无关。乳腺疼痛可与乳腺增生、作息不规律、辛辣刺激性饮食、情绪波动、烟酒等因素相关。通过规律作息、健康饮食、纾解情绪、戒烟戒酒等，可有减轻。部分较严重的患者需要药物治疗。乳腺癌通常是无痛性肿物。当然，并非所有无痛性肿块都是乳腺癌。应到医院正规诊治，谨慎排除。2、乳房结节=乳腺癌？自检或影像学检查发现乳房内有肿块或者结节，是比较常见的。多数的乳腺结节是良性病变，无需任何治疗，但应定期检查，只要其维持现状，就不必处理。部分结节表现为典型的恶性征象，应尽快做穿刺活检明确诊断，尽快开始治疗，以免延误。还有一些结节表现得既不想典型的良性病变，又不像典型的恶性病变，这种情况下医生也会建议做穿刺活检来进行鉴别。乳腺癌的病变表现是多样的。大多数的乳腺癌表现为肿块。也有一些乳腺癌是摸不到肿块的，但能在乳腺超声、钼靶或者核磁共振上看到异常。还有一些乳腺癌表现为乳头的湿疹、糜烂，或者是大部分乳房或整个乳房皮肤的炎症。极少数的情况下，乳房内可能找不到任何病变，但是腋窝淋巴结已经有癌转移了，这种疾病叫做隐匿性乳腺癌。3、只有女性会得乳腺癌？男性和女性都有乳腺器官，都有患乳腺癌的风险。但是由于乳腺体量、性激素水平等差异，乳腺癌的患者主要是女性。男性乳腺癌患者大约占所有乳腺癌患者的1%。4、乳房的恶性肿瘤只有乳腺癌？乳腺癌是乳房恶性肿瘤中最常见的一种。乳房内的恶性肿瘤还可能为恶性黑色素瘤、淋巴瘤、恶性叶状肿瘤、肉瘤等。只能通过病理学检查进行鉴别。每种肿瘤的治疗方法都是不一样的，不能混为一谈。本文系郑启军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤，也是中国女性发病率第一位的恶性肿瘤。西方女性每10个人当有会有一位最终会得乳腺癌。中国女性乳腺癌风险目前虽然相对较低，但也逐年升高，据北京市卫生与人口健康报告，北京地区一般人群到70岁时乳腺癌的累积的风险为3.6%。针对逐渐增高的乳腺癌发病率，普通女性朋友有必要进一步认识与乳腺癌相关的因素，提高健康防癌意识。以下将为朋友们介绍影响乳腺癌发病的相关因素。明确的高危因素1.年龄增加 — 乳腺癌风险随年龄增长而增加。2.女性性别 — 乳腺癌在女性中的发生率是男性的100倍。3.种族 — 白人女性高于黑人女性，西方人群高于东亚人群。4.体重和体脂 — 肥胖(定义为BMI≥30kg/m2)与乳腺癌的总体发病率和死亡率增加有关。5.绝经后女性 — 研究一致表明，更高的BMI和/或围绝经期体重增加的女性在绝经后的乳腺癌风险增加。体重每增加5kg，绝经后乳腺癌的相对危险度增加11%。6.绝经前女性 — 不同于绝经后女性，在绝经前女性中，BMI增加会导致乳腺癌的风险更低。BMI<17的女性风险是BMI≥35女性的4.2倍。7.高身材 — 较高的身高与乳腺癌风险增高相关。在一项研究中，身高大于175cm的女性比身高小于160cm的女性乳腺癌发病风险增加20%。8.雌激素水平 — 无论是绝经前还是绝经后女性，高内源性雌激素水平均会增加乳腺癌(尤其是激素受体阳性乳腺癌)风险。9.增生性病变(尤其是组织学异型性增生)— 与乳腺癌风险增加相关。10.致密乳腺组织 — 乳腺钼靶显示组织致密(通常定义为致密组织占≥75%的乳房)的女性中，发生乳腺癌的风险是同年龄段乳腺组织致密较少或无致密组织女性的4-5倍。11.围绝经期激素治疗 — 许多现有证据支持绝经期激素替代治疗与乳腺癌之间存在因果关系。长期使用风险最高，但短期使用雌孕激素联合治疗(在既往使用雌激素者中使用不超过3年)似乎不会显著增加乳腺癌风险。12.初潮较早或绝经较晚 — 初潮年龄较早与乳腺癌风险较高有关。15岁或之后初潮的女性发生ER/PR受体阳性乳腺癌的风险较13岁之前初潮的女性降低26%。初潮在15岁或之后的女性患ER/PR阴性乳腺癌的风险也降低16%。初潮每晚1年，乳腺癌风险下降5%。此外，绝经年龄较晚会增加乳腺癌风险。绝经年龄每晚1年，相对危险度就增加1.03%。13.未经产和多产 — 未经产女性患乳腺癌的风险比经产女性增加20-70%。14.初次妊娠的年龄增加 — 妊娠较晚的女性发生乳腺癌的风险增加。同绝经期或接近绝经期的未经产女性相比时，首次生产年龄为20岁、25岁及35岁的女性患乳腺癌的累积发病率(直到70岁)分别降低20%、降低10%和升高5%。未经产女性的风险与首次足月产年龄为35岁的女性相近。15.乳腺癌个人史 — 有原位导管癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)或浸润性乳腺癌的个人史会增加对侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险。对侧浸润性乳腺癌(contralateralbreastcancer,CBC)的发生率为4%。16.乳腺癌家族史 — 如果有1位一级亲属患癌，风险增加至近2倍；如果有2位一级亲属患癌，风险增加至3倍；如果一级亲属在30岁前确诊，则风险增至3倍，但若是60岁后确诊，则风险仅增至1.5倍。17.遗传基因突变 — 与乳腺癌最相关的遗传易感基因为BRCA1和BRCA2，约占所有乳腺癌病例的5%-6%。其他与乳腺癌相关的基因还有：PALB2、p53、ATM,BARD1,CHEK2,RAD51C和RAD51D等。约9～10%的乳腺癌患者携带有遗传易感基因。18.饮酒 — 一致的证据表明，与不饮酒者相比，低饮酒量(<1标准杯/日)到高饮酒量(≥3标准杯/日)的女性乳腺癌风险均更高。19.吸烟 — 尽管结果并不一致，但多项研究显示吸烟者乳腺癌的风险轻度增加。20.夜班工作 — 国际癌症研究机构和WHO公认上夜班很可能致癌，不过证据不一致。21.暴露于治疗性电离辐射 — 年轻时胸部暴露于电离辐射，如治疗霍奇金淋巴瘤或原子弹爆炸或核电站事故的幸存者，则乳腺癌风险增加。最易受累的年龄似乎是10-14岁(青春期前期)，但是迟至45岁才暴露于电离辐射的女性也有增加的风险。45岁后，风险似乎不再增加。可能降低乳腺癌风险的保护因素1.哺乳 —每哺乳12个月，乳腺癌的相对危险度下降4.3%。2.体育锻炼 — 尽管没有直接的证据支持缺乏运动与乳腺癌风险增加有关，但定期体育锻炼似乎对乳腺癌有轻度预防作用，尤其在绝经后女性中。不确定的因素1.饮食因素 ①地中海饮食，特征为富含植物性食物、鱼和橄榄油，可能减少乳腺癌的发生风险。②大豆/植物雌激素 — 植物雌激素是天然存在的植物物质，化学结构类似于17-β雌二醇。低质量证据显示，富大豆膳食可预防女性乳腺癌。③水果和蔬菜 — 有关蔬果对乳腺癌风险影响的数据尚无定论，一些证据提示没有影响，而其他研究则提示它们可使乳腺癌风险轻微降低。④脂肪摄入 — 饮食脂肪摄入和乳腺癌风险之间的相关性尚未明确建立。⑤红肉和加工肉 — 少数研究显示，摄入红肉和绝经前乳腺癌有关，但是支持红肉摄入与乳腺癌相关的证据比红肉摄入与其他癌症相关的证据较弱。2.环境因素①居住地 —乳腺癌的发病率在北美洲、澳大利亚/新西兰以及西欧和北欧最高，在亚洲和撒哈拉以南非洲最低。尽管北美洲乳腺癌的发生率有所下降，但世界其他地区的发生率正在增加，如亚洲和非洲，这种国际差异可能与工业化过程中出现的社会变迁有关。②暴露于诊断性辐射 — 在没有遗传倾向的女性中，诊断水平的辐射(如，乳腺X线钼靶摄影、胸片、诊断性脊柱成像和CT)与乳腺癌风险有无关联尚有争议。但在有遗传性BRCA1/2基因突变的女性中，与诊断性辐射相关的乳腺癌风险似乎增加。③药物— 几类药物可能对乳腺癌风险有影响。但是，支持该联系的证据较弱。这些药物包括：抗氧化剂、非甾体类抗炎药和双膦酸盐。不影响乳腺癌风险的因素1.流产；2.输卵管结扎；3.咖啡因；4.其他，乳腺整形手术、电磁场、电热毯和染发剂也与乳腺癌风险无关。

当助手的叫号器喊出小丽这个名字时，我楞了一下。诊室的门开了，一位虚弱的患者低垂着头坐在轮椅里被家人推了进来。看着轮椅中的患者，我又楞了一下，这是小丽？！小丽的姐姐一边调整着轮椅一边无奈地解释说，“她又