北京肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心科普号

中国心理卫生杂志 2019.11.14 发布于今日头条 注：因不会转换格式，图片好像未能显示。大家“将就”一下吧。抱歉！谢谢！ 作为一个比较关注就诊者（因有乳房不适的症状而来，但未被诊断为乳腺癌者）及乳腺癌患者心理感受的资深（“老”的代名词）肿瘤科医生，在这里就女人的心胸与生活质量的问题介绍一点我的跨专业的思考和认识。 看见心这个字，大家首先想到的是什么？可能至少有两点。第一，心脏；第二，心理。 看见胸这个字，大家首先想到的是什么？可能至少有三点。第一，胸壁（肌肉和骨骼等等）；第二，胸腔内的重要脏器（心脏、肺脏、大血管等等）；第三，胸壁外器官--乳房。乳房是我们今天要讨论的重点之一。乳房在男女两性之间的区别不是有无，而是发育程度。 看见心胸这个词，大家首先想到的是什么？无论你是否有医学专业的基础，恐怕都应该不会理解为心加胸，而是心扉、胸怀、胸襟等等。就是说，是一种对于眼界高低，学识多少，气度大小等等个人对“内环境、外环境以及内外环境的相互影响”在觉察之后的理解力和接纳程度的描述。 也就是说，心是心，胸是胸，心胸是心胸。 什么是生活质量？生活质量(Quality of Life，QOL)是全面评价生活状态优劣的一个概念，就是说，评价的是生活状态好与不好。生活质量和生活水平不完全是一回事。生活水平和经济状况有比较密切的关系，而生活质量和经济水平之间不是密切的正相关的关系。经济水平决定我们的生活水平，但不完全决定我们的生活质量。生活质量其实还包含了许多由我们刚才说过的眼界、学识、气度等等的精神层面因素的影响。大家应该都耳闻或目睹过这样的情况，有些人骑在自行车上欢笑，有些人坐在宝马车里郁闷。从前苏轼说：“宁可食无肉，不可居无竹。 无肉令人瘦，无竹令人俗。 人瘦尚可肥，士俗不可医。”就是说，苏轼会在经济不很宽裕的情况下首先选择丰富自己精神层面的生活，而不是物质层面的生活，因为这是两种非常不同的生活状态或生活品质。当然，现在的我们多数人都已经过上即可以食有肉，也可以居有竹的现代化生活。那么，大家是不是都快乐了呢？好像也不是。至少，就我所知，有不少人在纠结所谓健康的问题，对于身体上的某种不适忧心忡忡，甚至寝食难安。今天，我们就来讨论乳房不适对于女性生活质量的影响。 关于心 对于心，我在这里既不讨论心脏，也不敢涉足精神心理的专业领域，只是从临床医生的层面讨论大家对于健康问题的认识。这种认识上的差别可以带来很不一样的躯体感受，进而带来很不一样的人生感受。关于这一点，给大家讲个故事。前不久，门诊来了一个活蹦乱跳的假小子。进门就说，主任，我又来了。我看了看电脑，确实一直是我的就诊记录，但是，还是没有什么印象。她继续说，我十年前因为乳房疼痛非常厉害，看了好多地方，吃了好多药都不管用，慕名来找您。检查完之后您说，定期复查就行了，不要乱吃药。年纪轻轻的，该干什么干什么去。后来，我听了您的话，一直坚持练太极拳，后来，也就没有乳房疼痛这回事了。现在我已经是个太极高手啦！听她讲完，我对面的杨老师笑着说道，主任，像您说的话。 上个世纪八十年代世界卫生组织制定了一个目标叫做， “到2000年人人健康（Health for ALL by the year 2000）”。这个目标实现了吗？没有！为什么？因为健康不是一件容易做到的事情。那么，究竟什么是健康？还是上个世纪八十年代，还是世界卫生组织，给出的定义是“健康不仅仅是没有疾病，而且包括躯体健康，心理健康，生活适应良好以及道德健康。”由此可见，做一个真正意义上的健康人并不是很容易的一件事。台湾漫画家朱德庸先生有一幅漫画是；“你有病，我有病，他有病--大家都有病”。我想，朱德庸先生说的应该是一句针砭时弊话。如果作为科普进行解释，也许可以说，大家都不绝对健康。 如果套用世界卫生组织的句式，健康“不仅仅是没有疾病”。那么，我们也许可以说，疾病不仅仅是不绝对健康。正像纯黑与纯白之间是非常宽泛的灰色地带一样，健康和疾病之间是非常多的不绝对健康。这些不绝对健康的情况很多，就症状而言，可重可轻、可多可少、可长可短……；就影像检查而言，大多数人都不大可能所有器官全部都完全符合标准解剖图谱的标准。但是，这些状态，一般情况下并不必然是所谓疾病的前兆。更何况，随着影像技术的日新月异，对这种不绝对标准现象的识别能力大幅度提高，如果我们不能对发现的不绝对标准有一个比较正确的认识和比较开放的接纳态度，那么，我们就有可能被它们困扰而不能自拔。俗话说，人无完人。我想，这句话以往也许主要指的是品格方面，其实在健康上也是适用的。既然如此，我们就不必过于介意不绝对健康这件事。所以，我们需要在生活中学会抓大放小，带着甩不开的细菌，带着不妨碍工作和生活的微恙，带着如影随形的缺点，快乐地生活，积极地工作。这个是我们对待疾病需要的心胸。 关于胸 虽然曲线美是选美的重要指标之一，但是，你能说周旋的这张背影照片不美吗？ 在这里，我们不讨论胸部的其他部分，只讨论乳房。简单地说，乳房包括：乳头、乳晕、局部的皮肤、皮下脂肪、脉管和神经以及乳腺腺体等。乳房不适的感觉可以是其中任何一个或几个部分造成的。而大家耳熟能详，经常挂在嘴边的一些名词，比如增生、结节、包块等等，通常指的主要是腺体的改变。 在这部分，为了让大家印象深刻，我首先推出三个不推荐。 第一，不推荐没有医疗机构常规筛查做基础的自检。因为一方面不能提高早诊率；另一方面，一些似是而非、半懂不懂的术语使得很多女性徒生烦恼，愁肠难解。如果你确确实实因为各种原因无法参加定期的常规体检怎么办？不复杂。沐浴是观察自己身体各个部位的良好时机。自己应该是比较了解自己的身体的，一旦发现哪个部位有变化—和以前不一样了，一定要及时就诊，如果排除有问题，就可以继续轻装前进；如果发现有问题，即使可能不如定期体检发现的那么早，至少也能落一个“亡羊补牢”——不太晚——的效果吧。 第二，不推荐网络自学。医学是理论与实践相结合的学科，是需要理论与实践持续进步、相互印证的学科，所以，建议认真听取专业医生的解释。曾经有就诊者提出，网上说，有血流信号就是有问题。我解释说，下雨的时候一定有云彩，但是，有云彩的时候多数情况其实并不下雨。气象台预报有没有雨，除了云彩这一个条件之外还有很多其他因素。同样，这个结节像不像有问题，超声医生依据的也不仅仅是是否有血流信号这一点。 第三，不推荐所谓“一步到位”的高大上检查。各种检查项目使用的顺序很重要。不是越新越好，不是越贵越好，也不是越“全能”越好。客观的影像检查中，首选超声。注意，一定是双侧乳房和双侧腋窝。四十岁以后，我们会建议在超声的基础上加钼靶——乳房X线片——检查。根据影像检查的情况，医生会提出后续建议，比如说“定期观察”，比如说“空心针穿刺活检”等。因为目前无论多么高大上的影像检查，能够告诉我们的都依然只是“像”或者是“不像”有问题，只有空心针穿刺获得的组织病理才能告诉我们“是”或者“不是”有问题——确诊。 超声和钼靶是乳房的基本检查方式[1]，并且不具有相互替代的功能。再给大家讲一个故事。曾经，我的一位朋友在春节期间打电话给我，说因为一家医院说她左侧乳房有结节，所以要预约节后来我们医院做检查。我答应了。但是，节后她并没有出现。半年后，她再次联系我说，这段时间，她听了朋友的建议到外地治疗结节去了。昨天到原来的医院复查，结节不但没有缩小，比以前还大了。这回，一定得去你们医院检查……我们医院的检查结果是，超声医生不认为左侧乳房的结节有什么需要警惕的表现，而钼靶提示，右侧乳房有性质可疑的钙化点。为了消除她的疑虑，首先安排了创伤较小的左侧乳房结节穿刺活检，病理报告显示良性结果。随后进行了右侧乳房的导丝定位切检手术，结果，病理报告显示恶性。这个故事至少告诉大家两点。一是，钼靶和超声各有所长。怎样安排使用检查项目医生会按规范给建议；二是，有结节，不意味着一定有问题；没有结节，也不意味着一定没有问题。究竟有没有问题，需要专业人员的专业判断。定期到正规的医疗机构进行规范的检查是既能让自己放心快乐地生活，又不会耽误疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗的正确方法。 关于生活质量 日本漫画家宫崎骏先生说，“珍惜今天，珍惜现在，谁知道明天和意外哪一个先来。”我比宫崎骏先生稍微乐观一点点，我想，明天应该会来，但是，不知道疾病和意外——天灾人祸——哪一个先到。这两个情况大家肯定都不希望出现。但是，现实情况是，大家在自己的一生中可能都会甚至曾经或多或少、或轻或重、或大或小地与这两种情况遭遇。那么，既然躲不开，如果真的可以选择，恐怕多数人还是会选择疾病，而不是意外。因为如果是像飞机失事或重大自然灾害之类的意外，生命会戛然而止于明天，而与此相比，在现代医学的帮助下，有些疾病即使不能痊愈，也能在一定程度上做到“延年益寿”。比如，早期乳腺癌如果经过规范治疗，患者的十年生存率能够达到百分之九十左右。即使是晚期乳腺癌，如果经过规范治疗，5年生存率也可以达到25%[2]。实际上，乳腺癌并不像有些人鼓吹的是什么“红颜第一杀手”。我国最新公布的数据显示，在女性，乳腺癌的发病虽然排在第一位，但死亡情况排名第五，远低于肺癌、胃癌等恶性肿瘤[3]。 实际上，就像生活质量与经济水平不绝对呈正相关的关系一样，生活质量与身体是否罹患疾病也不绝对呈正相关的关系。我们可以看到，有些人可以在有心脏病的情况下也活得很淡定，有些乳腺癌患者可以在失去乳房的情况下也活得很自在。相反，有些人在客观检查没有提供存在器质性问题的情况下依然一百个不放心，天天唉声叹气、愁眉不展，或者要求医生“确保”她将来肯定没问题，或者因为医生没有按照她的要求开药而投诉医生，说是不开药就等于没看病等等。这种人的焦虑不仅严重影响自己的生活质量，也严重影响他人，尤其是家人的生活质量。经常见到的情况是，当我们耐心解释了检查报告与她的症状之间的关系之后，陪同前来的就诊者的家人常常会首先浮现出轻松的会意的微笑。 如果你在日常生活中能够明白专业的事情应该交给专业人员去处理的道理，那么，在就诊时，就请相信你选择的医生的解释，听从你选择的医生的建议。其实，影响我们生活质量的因素中，除了一定程度的经济水平之外，除了一定程度的健康状况之外，更多的取决于我们的心胸，我们的眼界，我们的学识和气度。而一个女人的心胸和生活质量直接影响着一个家庭的日常氛围和生活质量。所以，作为当下上得了职场，入得了厨房；做得来白领，干得了家务的女人，关注自己的生活质量就是关注与你有关的几个关系密切的小家庭的生活质量的大事。人生有许许多多的事件是我们无法掌控的，但是，我们的心态、学识、眼界、气度是可以通过修习而提升的，这种提升能够给我们自己和家人一种比较高质量的生活状态。借用民盟中央副主席程红教授的话送给女性朋友们作为本文的结束——在职场中把工作做得有声有色，在家庭里把生活安排得有滋有味，在社会上把朋友相处得有情有义。这样的女子是绝对的人生赢家。 参考文献： 1. http://www.cancer.gov/cancertopics/screening/understanding-breast-changes 2. F. Cardoso, E. Senkus、A. Costa等4th ESO–ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 4)。Annals of Oncology 29: 1634–1657, 2018 3. 郑荣寿、孙可欣、张思维等2015年中国恶性肿瘤流行情况分析,中华肿瘤杂志，2019年第41卷第1期，P19-28

2018.05.27 今天早上做正念减压练习时，想起以前的一位患者。 她七十出头，2008年初，因为发现转移被手术医生转来我这里。到现在我都记得她当时的神情。第一次到我这里就诊 她就一直眼泪汪汪的盯着我问，我怎么那么倒霉？我还能看得见奥运会吗？ 其实，当时还有很多检查没有做，我不知道她确切的转移范围究竟是怎样，也不知道她的治疗反应会怎样，实事求是地讲，根本回答不了她的问题。但是，为了缓解她过度紧张的情绪，我还是安慰她说，咱们一起努力吧，应该没问题…… 没想到，门诊结束的时候，分诊台的护士告诉我，刚刚，XXX在外面哭了好一会儿。我惊愕地问，为什么？护士说，老太太说，卫主任说我只能活到奥运会…… 后来，她说，大家都说生命在于运动。我要好好锻炼身体提高免疫力。然后，她就天天顽强地坚持户外运动。她自豪地告诉我说，儿子从美国给她买了"武装到牙齿"的运动装备，所以，即使是三九天刮七级风她也坚持在颐和园锻炼…… 我想，如果那时候我了解正念减压疗法，而且，如果她恰巧能够理解和接受这种能够告诉她如何与她自己当时内心的比隆冬的七级寒风更强烈的情绪相处的方法的话，以她当时不十分严重的转移状况和比较好的治疗条件来讲，存活得长一些应该是不太困难的……

2018.06.07 在电话或微信回答替朋友咨询疾病诊治的朋友时，我通常的回复格式是，因为没有见病人，因为没有我们医院的病理报告和相关检查，我只能建议你，病家决定在哪里治疗就听从那里医院医生的建议。有任何疑问可以直接询问主诊医生。如果有条件，可以进行远程会诊，由医生之间进行沟通。…… 有些朋友感觉不好理解，认为我矫情。今天就干脆把其中的一部分理由写下来，广而告之一下吧。 第一，关于病理会诊。 由于抗肿瘤治疗药的毒性很大，所以，组织病理诊断是非常非常重要的进行治疗的法律依据。 举两个栗子。 第一个是2008年5月8日（如果我没有记错）中午央视的今日说法节目，讲到上海一位女性的经历。若干年前，她被一家医院诊断为乳腺癌。之后，经历了患侧乳房切除、化疗和放疗，经历了若干年战战兢兢的随访检查。后来，因为搬家到了离手术医院比较远的地方，她就换到另外一家医院就诊。这家医院要求会诊从前的病理切片后，才能把她纳入乳腺癌患者的管理。结果，病理会诊的结果出乎所有人的意料。这家医院出具的病理报告竟然是未见恶性肿瘤征象。我记得当时她说，这对她来讲，已经不是用晴天霹雳能够形容的了！……后来，上海组织了全市病理会诊，结论是支持后面这家医院的诊断。再后来的事情，大家自己能够想象。剪断截说，我想说的是，如果仅仅从向前看的角度来讲，这次病理会诊至少让她不必再诚惶诚恐地把自己当成癌症患者，也不必过度担心年纪轻轻就"患病"的自己会不会影响到女儿。 第二个是某患者被诊断为肺癌。抗肿瘤治疗效果很差。疾病进展迅速。家人不甘心，换了一家医院求治。结果，结果是，这家医院诊断为肺结核。而后来的讨论是，前面那家医院在有可能取得组织病理的情况下，仅以细胞学病理作为抗肿瘤治疗的依据是欠妥的。 第二，关于影像检查。 一方面，不同医院的机器型号不一样，技术员的操作水平不一样，出报告医生的培训过程和出报告的习惯不一样，出报告医生善长观察的疾病不一样……加之，影像医生的报告，是在认真阅读所有图像，并对可疑之处进行放大和明暗对比度调节等等的细致观察后给出的，所以，您手里的界面豆腐干大小的图像会损失非常多的非常重要的信息。或者说，看个大概可以，作为治疗依据需要慎重。 另一方面，对于四期患者而言，治疗的主要目的是维持或改善生活质量，所以，我反复告诉所有患者及家人的一句话是，现阶段的治疗目标和早期已经完全不同了。如果说，早期的目标是斩草除根，希望疾病不复发，那么现在，在已经非常非常不幸的出现了复发转移之后，我们目标必须并且只能改变了。现在，我们的目标是与疾病和平共处、与狼共舞。所以，在开始治疗后，病情不进展就是胜利。在患者和家人接受了这个客观目标后，心态会平和许多。再加上如果效果不错，患者和家人就更加配合了。许许多多的喜出望外都是在医患双方的共同努力下获得的。言归正传，怎样确认原有病灶没有进展?这需要影像科医生的悉心观察、对比。有时候，如果影像科医生的报告和临床医生的观察或患者的自觉症状的变化情况不符，我们会另外请一位影像科医生——既不是前面一次出报告的医生，也不是后面这次出报告的医生——进行前后两次影像比较，再给出一个影像医生的判断，然后进行综合分析。所以，如果你在这家医院治疗，而在另外一家医院做检查，说得婉转一点儿（其实，这不是我的说话风格），医生在对影像结果有疑义的时候无处沟通，就会很尴尬了吧……而且，据我所见，像我们医院影像科这样对病灶进行认真细致地前后对比的外院报告并不多（解释一下，绝无贬低任何医院的意图。一："各庄地道都有许多高招"。二：专业不同，着眼点有所不同……）。 第三、关于抗肿瘤用药。 在了解了患者的既往抗肿瘤治疗病史（原治疗机构的加盖医院公章病历复印件的原件——有些患者把复印件的原件给保险公司报销用，把复印件的复印件拿给医生看。我只能告诉家属，疾病的后续治疗比以往费用的报销更加重要。所以，请给医生出示盖公章的复印件的原件。），会诊了外院病理，并且在我院完成了分期检查后（不含PET/CT——原因不在这里絮叨）等等资料收集和分析工作之后，如果你接受我的口服（不含静脉化疗—原因也不在此解释）药物治疗的建议，鉴于报销的原因，患者可以回当地取药，定期回访检查评价治疗效果即可。 当然，也见过有些患者因为各种考虑，坚持在我院取药。 综上所述，对于有些认为我看病繁难的患者及家人，我的解释是，人命关天，不敢草率行事！

2019.05.16 她走进诊室坐下后并不回答我的问候一一您好！哪里不舒服？而是自顾自地诉说她是如何千辛万苦地才挂上这个号…… 然后她一鼓作气地介绍说，她也是医生，老公退休前是某医院的药房主任…… 终于言归正传，开始回顾她既往的乳腺癌治疗经历。出乎意料的是，她的不长的治疗经过中涉及了几乎所有久负盛名的大医院，差不多可以说是，打一枪换一个地方，每一次换医院的理由都是，效果不好！ 问到既往史，他说，她有严重的心律失常。看遍了所有久负盛名的大医院的顶级专家，但是，结果是谁都表示“没有好办法”…… 整个就诊过程基本被他们俩掌控了。基本上是他们想说什么就态度坚决地要把什么说完…… 他们那里旁若无人地继续吧啦吧啦吧啦，我这边儿一边聚精会神字斟句酌地敲打着键盘，一边暗自思忖，有些患者，可能确实很难有“好”办法，因此也就很难有“好”效果…… 我想，可能很多时候，让我们迷失的原因在很大程度上不是专业知识的缺乏……

2019.10.04 刚刚转发了一篇“日本医疗全球第一，中国第64，差距在哪里”的文章。没有去认真琢磨作者的意图，但是想起一个真实的故事，在这里讲给大家听…… 全球第一的日本医疗可能只是针对日本国民的，并且，指的是“医疗”而不是治疗。 前一阵子，一个年初来咨询过的四期病人又回来看病。很奇怪她这几个月去了哪里。结果，是被什么朋友给带去了日本。 翻看她复印回来的日本病历，使用的是三个药物的联合化疗加靶向治疗加两个药物（他莫昔芬加氟维司群）的联合内分泌治疗，再加多点放疗。对！整个就是一个毫无规范可言的“乱炖”。 大几十万花出去了，想家了，以为可以回国继续享受医保花费控制病情了才回来。 虽然，表面上看，病情进展有所控制，但是，其实并不知道是哪种治疗真正起了作用……

转自医学时间app 子非鱼 2017-02-22 乳腺癌 我国女性乳腺癌患者的 5 年相对生存率约为 73.0%，在医疗条件较好的城市可达 80%。乳腺癌的总体生存状况明显好于其他常见恶性肿瘤，使得癌症生存者中乳腺癌患者的比例相对较高。 越来越多的证据表明，乳腺癌患者的生活方式会影响预后。乳腺癌患者诊断后的营养状况、体重变化、体力活动状况及吸烟饮酒等因素与肿瘤转移复发、无病生存率和病死率相关。 乳腺癌患者获得长期生存后，不仅需要长期医疗和康复服务，而且需要接受日常生活指导，以形成和坚持健康的生活方式，从而改善治疗效果，提高生活质量。 那么乳腺癌患者正确的生活方式都包括哪些呢？ 达到和保持健康的体重 每 3 个月评估一次体重，判断体重范围是正常、过轻、超重或肥胖。 乳腺癌患者在治疗结束后，应尽量使体重达到正常范围（即体重指数为 18.5～23.9 kg/m2）。 对于已经超重和肥胖的乳腺癌患者来说，建议降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。 对于积极的抗癌治疗后处于营养不良或体重过轻状态的患者，必须由专科医师和营养师进行评估，制订和实施营养改善计划。建议此类患者进行一定的体力活动，帮助改善身体机能和增加体重，但应避免高强度剧烈运动。 有规律地参加体力活动 在阶段性抗肿瘤治疗结束后，咨询专科医师，获得体力活动和体育锻炼的建议，包括何时开始、运动强度、运动方式。每 3～6 个月咨询专科医师或专业体育指导人员，对目前的体力活动和体育运动状况进行评估，获取改善建议。 乳腺癌患者诊断后应避免静坐的生活方式，尽快恢复诊断以前的日常体力活动。 18～64 岁的成年乳腺癌患者，每周坚持至少 150 min 的中等强度运动 (大致为每周 5 次，每次 30 min) 或 75 min 的高强度有氧运动，力量性训练 (大肌群抗阻运动) 每周至少 2 次。锻炼时以 10 min 为一组，最好保证每天都进行锻炼。 年龄>65 周岁的老年乳腺癌患者应尽量按照以上推荐进行锻炼，如果合并使行动受限的慢性疾病，则根据医师指导适当调整运动时间与运动强度，但应避免长时间处于不运动状态。 搭配合理的营养和膳食 1. 食物多样，谷类为主 （1）每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽肉蛋奶类、大豆坚果类等食物。平均每天至少摄入 12 种食物，每周至少 25 种。 （2）每天摄入谷薯类食物 5～8 份（250～400 g），其中全谷物和杂 豆类 1～3 份（50～150 g），薯类 1～2 份（50～100 g）。 2. 多吃蔬果、奶类、大豆 （1）餐餐有蔬菜，保证每天摄入 300～500 g 的蔬菜，深色蔬菜应占 1/2。 （2）天天吃水果，保证每天摄入 200～350 g 的新鲜水果，果汁不能代替鲜果。 （3）吃各种各样的奶制品，相当于每天液态奶 300 g。 （4）经常吃豆制品，适量吃坚果。 3. 适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉 （1）每周吃鱼 280～525 g，畜禽肉 280～525 g，蛋类 280～350 g，平均每天摄入总量 120～200 g。 （2）优先选择鱼和禽。 （3）吃鸡蛋不弃蛋黄。 （4）少吃肥肉、烟熏和腌制肉食品。 4. 少盐少糖，足量饮水 （1）培养清淡饮食习惯，少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过 6 g，每天烹调油 25～30 g。 （2）控制添加糖的摄入量，每天摄入不超过 50 g，最好控制在 25 g 以下。 （3）足量饮水，成年人每天 7～8 杯（1500～1700 ml），提倡饮用白开水和茶水，不喝或少喝含糖饮料。 谨慎使用保健品 乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养素；在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养素补充剂；当患者无法从食物中摄取足够的营养素，摄入量仅为推荐量的 2/3 时，可以考虑服用营养素补充剂；此类诊断应由营养师进行。 戒烟禁酒 参考文献 1. 中国乳腺癌患者生活方式指南. 中华外科杂志, 2017,55(02): 81-85. 2. 中国营养学会. 中国居民膳食指南(2016). 北京：人民卫生出版社，2016.

5、穿刺活检会导致肿瘤扩散？把瘤子扎“破”了，癌细胞还不得“跑”出来？！这是很多患者不愿和不敢做穿刺活检的原因。甚至很多医生也这么想。然而真实的情况是，国际上已有大量的文献证据证实了穿刺活检的安全性。根据我们中心的数据，穿刺活检相比于手术切除活检，不论是肿瘤的局部复发风险还是远处转移风险，都没有差异。6、穿刺活检会刺激肿瘤，良性变恶性？另一种想当然的反对穿刺活检的理由而已。最常见的两种乳腺良性肿瘤，分别是纤维腺瘤和良性叶状肿瘤，这二者都是来源于乳腺的间质细胞，对他们进行穿刺活检，并不影响细胞的分裂增殖活性，也不会导致其改变细胞类型。说直白点，良性肿瘤穿刺完了还是良性肿瘤。而乳腺癌是来源于腺上皮和导管上皮的恶性肿瘤，属于上皮细胞来源。从根上就不是一家人，怎么可能互相变来变去呢？7、检查做得越多越好？检查既不是做得越多越好，也不是做得越少越好。应该是根据具体情况，选做有必要的检查。乳腺超声适合于发现结节、紊乱、低回声区等病灶。其优点是经济、安全、无创伤，尤其适合乳腺密度较高的亚洲女性。但是缺点是依赖于超声医生的经验、技术和超声设备的好坏。我们中心的乳腺超声都是专门的超声医生在做。乳腺X线检查（钼靶照相）适合于发现钙化等病灶，而且钼靶照相的胶片属于客观资料，可反复阅片，便于会诊交流。但是钼靶属于放射性检查，对乳腺组织有潜在的致癌风险，不宜频繁检查。X线要透过腺体才能成像，致密腺体的透过性差，成像质量也会下降，所以钼靶不宜用于年轻女性的常规检查。超声检查对于钙化是不敏感的。所以对于年龄较大的患者，往往需要做超声和钼靶两项检查，以免遗漏病变。核磁共振是一项很新、很好的检查技术，结合增强对比技术，其检查的敏感性很高，基本上不容易遗漏病灶。但是核磁检查的费用比较昂贵，对于原位癌的显示并不理想，核磁下发现的病灶也无法定位活检（有核磁定位活检设备的医院除外），体内有金属物体的患者不宜行核磁检查。基于这些原因，我中心对于未确诊的患者不常规做核磁共振。8、瘤子切了就放心了？对于良性肿瘤，切与不切都不会影响病人的生命安全，手术的作用也就是让人“安心”而已。对于乳腺癌，学术界普遍接受的观点，它是一种全身性的疾病。手术，尤其是切除活检的手术，并不能达到治愈肿瘤的目的。切了这一刀又何谈放心呢？通过切除活检、快速病理检查这样的方式确诊的乳腺癌患者，面临着一种类似于“生死赌局”般的强大心理压力。如果病理为良性，自然可以松口气。若病理为恶性，很多人觉得“天都要塌下来了”，根本没有足够强大的精神力量来接受这件事，更别说让她马上决定要不要保留乳房，腋窝要不要清扫，万一切不干净怎么办，手术之后还要不要化疗放疗。然而事已至此还有退路吗？要是快速病理说不清楚，要等石蜡病理，那在等待的这段时间就更难受了。这样的手术切除是如何让人放心的呢？本文系郑启军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、乳腺疼痛=乳腺癌？乳腺疼痛是育龄期妇女的常见临床症候。多见于月经开始前数日，在月经开始后逐渐减轻，部分患者与月经周期无关。乳腺疼痛可与乳腺增生、作息不规律、辛辣刺激性饮食、情绪波动、烟酒等因素相关。通过规律作息、健康饮食、纾解情绪、戒烟戒酒等，可有减轻。部分较严重的患者需要药物治疗。乳腺癌通常是无痛性肿物。当然，并非所有无痛性肿块都是乳腺癌。应到医院正规诊治，谨慎排除。2、乳房结节=乳腺癌？自检或影像学检查发现乳房内有肿块或者结节，是比较常见的。多数的乳腺结节是良性病变，无需任何治疗，但应定期检查，只要其维持现状，就不必处理。部分结节表现为典型的恶性征象，应尽快做穿刺活检明确诊断，尽快开始治疗，以免延误。还有一些结节表现得既不想典型的良性病变，又不像典型的恶性病变，这种情况下医生也会建议做穿刺活检来进行鉴别。乳腺癌的病变表现是多样的。大多数的乳腺癌表现为肿块。也有一些乳腺癌是摸不到肿块的，但能在乳腺超声、钼靶或者核磁共振上看到异常。还有一些乳腺癌表现为乳头的湿疹、糜烂，或者是大部分乳房或整个乳房皮肤的炎症。极少数的情况下，乳房内可能找不到任何病变，但是腋窝淋巴结已经有癌转移了，这种疾病叫做隐匿性乳腺癌。3、只有女性会得乳腺癌？男性和女性都有乳腺器官，都有患乳腺癌的风险。但是由于乳腺体量、性激素水平等差异，乳腺癌的患者主要是女性。男性乳腺癌患者大约占所有乳腺癌患者的1%。4、乳房的恶性肿瘤只有乳腺癌？乳腺癌是乳房恶性肿瘤中最常见的一种。乳房内的恶性肿瘤还可能为恶性黑色素瘤、淋巴瘤、恶性叶状肿瘤、肉瘤等。只能通过病理学检查进行鉴别。每种肿瘤的治疗方法都是不一样的，不能混为一谈。本文系郑启军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

乳腺癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤，也是中国女性发病率第一位的恶性肿瘤。西方女性每10个人当有会有一位最终会得乳腺癌。中国女性乳腺癌风险目前虽然相对较低，但也逐年升高，据北京市卫生与人口健康报告，北京地区一般人群到70岁时乳腺癌的累积的风险为3.6%。针对逐渐增高的乳腺癌发病率，普通女性朋友有必要进一步认识与乳腺癌相关的因素，提高健康防癌意识。以下将为朋友们介绍影响乳腺癌发病的相关因素。明确的高危因素1.年龄增加 — 乳腺癌风险随年龄增长而增加。2.女性性别 — 乳腺癌在女性中的发生率是男性的100倍。3.种族 — 白人女性高于黑人女性，西方人群高于东亚人群。4.体重和体脂 — 肥胖(定义为BMI≥30kg/m2)与乳腺癌的总体发病率和死亡率增加有关。5.绝经后女性 — 研究一致表明，更高的BMI和/或围绝经期体重增加的女性在绝经后的乳腺癌风险增加。体重每增加5kg，绝经后乳腺癌的相对危险度增加11%。6.绝经前女性 — 不同于绝经后女性，在绝经前女性中，BMI增加会导致乳腺癌的风险更低。BMI<17的女性风险是BMI≥35女性的4.2倍。7.高身材 — 较高的身高与乳腺癌风险增高相关。在一项研究中，身高大于175cm的女性比身高小于160cm的女性乳腺癌发病风险增加20%。8.雌激素水平 — 无论是绝经前还是绝经后女性，高内源性雌激素水平均会增加乳腺癌(尤其是激素受体阳性乳腺癌)风险。9.增生性病变(尤其是组织学异型性增生)— 与乳腺癌风险增加相关。10.致密乳腺组织 — 乳腺钼靶显示组织致密(通常定义为致密组织占≥75%的乳房)的女性中，发生乳腺癌的风险是同年龄段乳腺组织致密较少或无致密组织女性的4-5倍。11.围绝经期激素治疗 — 许多现有证据支持绝经期激素替代治疗与乳腺癌之间存在因果关系。长期使用风险最高，但短期使用雌孕激素联合治疗(在既往使用雌激素者中使用不超过3年)似乎不会显著增加乳腺癌风险。12.初潮较早或绝经较晚 — 初潮年龄较早与乳腺癌风险较高有关。15岁或之后初潮的女性发生ER/PR受体阳性乳腺癌的风险较13岁之前初潮的女性降低26%。初潮在15岁或之后的女性患ER/PR阴性乳腺癌的风险也降低16%。初潮每晚1年，乳腺癌风险下降5%。此外，绝经年龄较晚会增加乳腺癌风险。绝经年龄每晚1年，相对危险度就增加1.03%。13.未经产和多产 — 未经产女性患乳腺癌的风险比经产女性增加20-70%。14.初次妊娠的年龄增加 — 妊娠较晚的女性发生乳腺癌的风险增加。同绝经期或接近绝经期的未经产女性相比时，首次生产年龄为20岁、25岁及35岁的女性患乳腺癌的累积发病率(直到70岁)分别降低20%、降低10%和升高5%。未经产女性的风险与首次足月产年龄为35岁的女性相近。15.乳腺癌个人史 — 有原位导管癌(ductalcarcinomainsitu,DCIS)或浸润性乳腺癌的个人史会增加对侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险。对侧浸润性乳腺癌(contralateralbreastcancer,CBC)的发生率为4%。16.乳腺癌家族史 — 如果有1位一级亲属患癌，风险增加至近2倍；如果有2位一级亲属患癌，风险增加至3倍；如果一级亲属在30岁前确诊，则风险增至3倍，但若是60岁后确诊，则风险仅增至1.5倍。17.遗传基因突变 — 与乳腺癌最相关的遗传易感基因为BRCA1和BRCA2，约占所有乳腺癌病例的5%-6%。其他与乳腺癌相关的基因还有：PALB2、p53、ATM,BARD1,CHEK2,RAD51C和RAD51D等。约9～10%的乳腺癌患者携带有遗传易感基因。18.饮酒 — 一致的证据表明，与不饮酒者相比，低饮酒量(<1标准杯/日)到高饮酒量(≥3标准杯/日)的女性乳腺癌风险均更高。19.吸烟 — 尽管结果并不一致，但多项研究显示吸烟者乳腺癌的风险轻度增加。20.夜班工作 — 国际癌症研究机构和WHO公认上夜班很可能致癌，不过证据不一致。21.暴露于治疗性电离辐射 — 年轻时胸部暴露于电离辐射，如治疗霍奇金淋巴瘤或原子弹爆炸或核电站事故的幸存者，则乳腺癌风险增加。最易受累的年龄似乎是10-14岁(青春期前期)，但是迟至45岁才暴露于电离辐射的女性也有增加的风险。45岁后，风险似乎不再增加。可能降低乳腺癌风险的保护因素1.哺乳 —每哺乳12个月，乳腺癌的相对危险度下降4.3%。2.体育锻炼 — 尽管没有直接的证据支持缺乏运动与乳腺癌风险增加有关，但定期体育锻炼似乎对乳腺癌有轻度预防作用，尤其在绝经后女性中。不确定的因素1.饮食因素 ①地中海饮食，特征为富含植物性食物、鱼和橄榄油，可能减少乳腺癌的发生风险。②大豆/植物雌激素 — 植物雌激素是天然存在的植物物质，化学结构类似于17-β雌二醇。低质量证据显示，富大豆膳食可预防女性乳腺癌。③水果和蔬菜 — 有关蔬果对乳腺癌风险影响的数据尚无定论，一些证据提示没有影响，而其他研究则提示它们可使乳腺癌风险轻微降低。④脂肪摄入 — 饮食脂肪摄入和乳腺癌风险之间的相关性尚未明确建立。⑤红肉和加工肉 — 少数研究显示，摄入红肉和绝经前乳腺癌有关，但是支持红肉摄入与乳腺癌相关的证据比红肉摄入与其他癌症相关的证据较弱。2.环境因素①居住地 —乳腺癌的发病率在北美洲、澳大利亚/新西兰以及西欧和北欧最高，在亚洲和撒哈拉以南非洲最低。尽管北美洲乳腺癌的发生率有所下降，但世界其他地区的发生率正在增加，如亚洲和非洲，这种国际差异可能与工业化过程中出现的社会变迁有关。②暴露于诊断性辐射 — 在没有遗传倾向的女性中，诊断水平的辐射(如，乳腺X线钼靶摄影、胸片、诊断性脊柱成像和CT)与乳腺癌风险有无关联尚有争议。但在有遗传性BRCA1/2基因突变的女性中，与诊断性辐射相关的乳腺癌风险似乎增加。③药物— 几类药物可能对乳腺癌风险有影响。但是，支持该联系的证据较弱。这些药物包括：抗氧化剂、非甾体类抗炎药和双膦酸盐。不影响乳腺癌风险的因素1.流产；2.输卵管结扎；3.咖啡因；4.其他，乳腺整形手术、电磁场、电热毯和染发剂也与乳腺癌风险无关。

当助手的叫号器喊出小丽这个名字时，我楞了一下。诊室的门开了，一位虚弱的患者低垂着头坐在轮椅里被家人推了进来。看着轮椅中的患者，我又楞了一下，这是小丽？！小丽的姐姐一边调整着轮椅一边无奈地解释说，“她又去别处瞎整去了。”这时，虚弱的小丽坐在轮椅里喃喃地说，“对不起。” 我此时的心情非常复杂。我不知道小丽是感觉对不起一直精心呵护她的姐姐，还是对不起她曾经在这里获得的比较好的治疗效果，还是对不起反复告诫她要相信科学，要珍惜已经取得的治疗效果的医生，还是……小丽的并不复杂的故事迅速在我脑海里展开。 小丽今年刚满41岁。记得 1年前我初次见到她时，小丽那虽然清瘦但依然漂亮的面庞表情严肃且略带烦躁。透过小丽生硬的语言表达和她姐姐吞吞吐吐、面有难色的表现，我明确地接收到两个信息，小丽很有“主见”并且是“被迫”来就诊的。后来的事实证明这两个信息都是真实的。 原来，2012年初小丽在体检时发现了一个约2公分的乳腺结节，并接受了穿刺活检。但是在拿到确诊“乳腺癌”的病理报告后，小丽却瞒着姐姐去“外面”采用“偏方”进行治疗…… 一晃大约两年的时间过去了。大家知道，北方的冬季是无法长时间开窗通风的。就是在这种情况下，姐姐发现，在走进小丽住处时，一种从秋天开始隐约出现的非常难闻的气味越来越浓重了。姐姐经过再三追问才知道，小丽并没有去医院接受正规抗肿瘤治疗，而是在外面接受所谓“偏方”治疗。而两年的“偏方”不仅没有能控制住小丽的病情，而且病情还发展到乳房皮肤溃烂的程度。最近，溃烂面积越来越大。但小丽因为相信所谓出现皮肤破溃是“排毒”的说法，强忍着剧烈的疼痛咬牙坚持着。 小丽的姐姐联想到近来小丽经久不愈的咳嗽，预感到情况不妙，经过再三苦劝，小丽很不情愿地跟着姐姐来到北京大学肿瘤医院乳腺中心。经过反复说明进行分期检查的意义，小丽在姐姐的陪同下很不情愿地完成了相关检查。影像检查结果显示，此时小丽的病情已经发展到四期，不仅是患侧乳腺皮肤大面积溃烂，患侧腋窝和锁骨上淋巴结肿大，而且纵膈淋巴结肿大，双肺多发转移和多发骨转移。面对这样的病情，小丽表达态度的方式依然很坚决：“不做静脉化疗！”姐姐站在她身后苦笑着。 口服化疗药物治疗一个周期后，疼痛有所减轻。服药两个周期后，咳嗽有所减轻，伤口的血性分泌物开始减少。正常情况下，服药三个周期，也就是用药大约两个月时，应进行第一次评效检查，以确定所有转移病灶均无明显继续进展的表现。但小丽嫌“麻烦”，坚持要求“缓一缓”。用药三个月时，经再三“谈判”，小丽进行了胸部CT检查。检查结果显示，与治疗开始前相比，左乳肿块从82x52mm缩小至46x28mm；左侧锁骨上淋巴结从10x7mm缩小至 8x4mm；左腋窝淋巴结从21x20mm缩小至13x12mm；纵隔淋巴结从19x9mm缩小至16x5mm；双肺散在分布多发小结节从6mm缩小至4mm。看到这样的结果，小丽的脸上第一次展露出笑意，姐姐也如释重负地发自内心地笑了。 根据病例记载，小丽最后一次来就诊的时间，是2014年11月。回想起来，那是小丽在我院治疗半年后。我还依稀地记得，那天，小丽是开心地笑着走进诊室的，还主动向我展现她患侧乳房已然明显缩小结痂的伤口，并问我什么时间能停药。我告诉她，对于一个有效、低毒、使用方便的治疗方案应该持续进行治疗，并且开出了第二次的评效检查单。我似乎预感到了些什么，所以，特地向她强调，转移性乳腺癌的治疗需要有耐心。你看那么多冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病的患者不是也都是在长期使用药物控制吗？但是，没想到，“有主见”的小丽还是在化疗取得初步成效的情况下再次去寻求“偏方”了，并且一走就是半年。 小丽坐在轮椅里低垂着头，已虚弱到不敢相认的程度，患侧胸部明显高于对侧，红色罩衣的局部明显已被分泌物浸透。这时，一位刚看过病的患者返回诊室要求调换复诊预约号的时间，她一进门就不自觉地蹙眉捂鼻。 我无奈地看着默默垂泪的小丽，我想说，医生不是永远有办法。我想说，人生有很多事情是单行线，没有回头路可走……小丽在第一次错失早期根治的宝贵机会后，再次错失了有可能较长时间较高质量地带瘤生存的机会。面对这样的患者，作为医生也只能是空有帮助患者之心，实无帮助患者的着力点。最后，我只能痛心地说：“小丽，你知道吗？你最对不起的是你自己。” 讲小丽的故事，是希望患者和家属记住，首先，早期乳腺癌患者以治愈为目标的治疗时机很宝贵，不要轻易放弃；第二，晚期癌症患者的抗肿瘤化疗对患者的一般状况等很多因素都是有要求的。我们只有在有条件耐受化疗的情况下，医患双方积极配合，共同努力，抓住治疗时机，寻找有效且能耐受的正规抗肿瘤治疗，才是争取带瘤较好生存的正确途径。