薛建锋医生的科普号

腹腔镜肝癌切除有着创伤小，恢复快，疼痛轻等特点。在临床中已经广泛应用到肝癌的手术切除中。但是对于开腹肝癌切除手术后再次复发的肝癌，由于腹腔的粘连，肝脏周围分离过后的炎性反应与膈肌等致密的粘连，导致肝脏右后叶等特殊位置的肿瘤不易被发现。有些硬化的肝脏表面布满肝硬化结节，与肿瘤不易区分。肝脏细胞有个代谢特点，正常肝脏细胞可以排泄吲哚箐绿，而肝癌细胞不能代谢，吲哚箐绿能在肝细胞中较长时间存在，而在特殊装置激发下显示绿色荧光。利用这一特点，可以在手术中准确发现肝癌，并且可以完整切除，或者射频消融。近日，有一例50岁男性，两年前行开腹手术切除术，切口约30厘米。半月前复查肝癌复发，位于第七段，也就是右后叶上段，位置非常隐蔽，肿瘤很小，腹腔镜下没有触觉，普通手术创伤大，容易遗漏，导致手术失败。借助荧光腹腔镜，及时准确发现肝癌病灶给予处理，并且腹部只有四个5毫米至1厘米切口。患者术后能够快速康复，避免了大切口带来的痛苦。图一，术前影像学可见红圈内白色结节为小肝癌，位置隐蔽。图二，腹腔镜探查可见患者腹腔粘连严重图三，较小的肝肿瘤，显示绿色荧光，明显区别于周围肝硬化组织图四，腹腔镜下精准微创处理小肝癌。

肝脏肿瘤的微创治疗2：四例不同肝癌的消融治疗肝癌的治疗原则已得到共识：即手术切除为主的综合治疗。有一些特殊情况不宜手术或者不能手术，射频或者冷冻或者微波等消融治疗为这种情况下患者的治疗，提供了一个创伤较小，效果良好的治疗方法。我们团队经过多年临床实践，熟练应用了各种高难度的消融治疗，包括腹腔镜下肝癌的消融治疗，局部麻醉下的肝癌消融治疗，肝切除联合关键或者深在部位肝癌的消融治疗，术后复发的取得了良好的效果。不同患者的肝癌情况千差万别，比如多发肿瘤手术不能逐个切除，或者紧邻关键部位的切除容易损伤大血管，或者复发不能承受再次手术，对于这些情况的患者，我们采取个体化有针对性的精准治疗，经过随访，患者生存时间生活治疗均得到很大的提高，将其中的不同方式的四个病例报告如下：1 第一例患者是左侧小肝癌，肝炎后肝硬化合并胆囊结石，行腹腔镜下肝癌射频消融术，同时腹腔镜下胆囊切除，一次微创手术解决两个疾病。随访四年患者无复发，生活质量良好。2 第二例，患者2013年6月行肝癌根治性切除，术后4个月定期复查，即2013年10月发现左肝小的复发病灶，在局部麻醉下行肝癌射频消融治疗，术后复查消融彻底，之后定期复查，2017年初发现甲胎蛋白增高，仔细检查，发现肝脏尾叶血管旁有复发病灶，再次消融，甲胎蛋白缓慢下降，效果良好。至今4年肿瘤控制，生活质量良好。（第一张图为射频资料，第二张图为2013年术前检查发现肿瘤，2013年手术记录，和2017年复查结果）3 第三例患者为一大一小两个肝癌，手术切除较大的肝癌，较深肝癌病灶紧贴重要血管边缘给予消融治疗。4 第四例患者手术为三个肝癌病灶，因肝硬化严重，肝功能较差，切除两个位置边靠近边缘的肝癌，另一个内侧肝癌病灶给予射频消融治疗。该四例患者术后随访将近五年，其中复发者继续给予介入与射频消融联合应用，效果满意，至今仍健康，生活质量良好。目前治疗肝癌的方法多种多样，很多患者得到了满意的生活质量，生存时间得到了很大的延长。所以对于肝癌即要重视，采取科学的有针对性的治疗方法去处理，又要保持信心。就像毛主席说的战略上藐视敌人，战术上重视敌人。

肝肿瘤的微创治疗：腹腔镜下右肝癌根治性切除术我国是乙型肝炎和丙型肝炎高发地区，再加上水源污染等因素，导致肝癌的发生率居高不下。肝癌由于其恶性程度高，症状不典型，发现时多属于晚期，导致生存率较差。近年来随着研究的深入，肝癌的早发现，早治疗，以及新的治疗方法的进展，使得肝癌的治疗取得了巨大进步。肝癌的治疗原则也得到了共识：即手术切除为主的综合治疗。以往手术全部开腹完成，手术切口甚至25至30厘米以上，创伤巨大，恢复慢，给患者带来很大痛苦。我们治疗组通过交流借鉴实践，目前对于大部分肝癌患者采取腹腔镜下肝癌根治性切除术，即满足了肝癌的治疗原则，患者长期生存率和生活质量不低于开腹手术，又实现了肝癌手术的微创治疗，减轻了患者痛苦，缩短了住院时间。报告如下：1患者，女性，64岁：以乙肝病史20年，彩超发现肝占位7天为主诉来我院就诊，进一步检查发现，甲胎蛋白正常，增强CT发现肝脏右侧有一肿瘤近50mm。综合考虑右肝癌。CT显示红色标记线内为肝癌：2术中腹腔镜屏幕上可见：光滑的圆形肿物即为肝癌突起于肝脏表面3术中可见：根治性切除肝癌以后的创面4手术记录5小切口完整取出切除标本6术后病理报告为肝细胞癌

胰腺肿瘤的微创治疗3：腹腔镜下胰腺假性囊肿空肠吻合术急性胰腺炎目前发病率有增高的趋势，部分患者，主要病理改变为腹腔有大量渗出，胰腺炎得到控制以后，腹腔渗出的大量液体经过周围组织的包裹，形成一个以坏死组织和炎性液体的囊性肿物，医学上成为胰腺假性囊肿。对于小于5cm，没有症状的胰腺假性囊肿，可以继续密切观察，对于产生压迫症状，有上腹部饱胀感，疼痛，合并感染，直径较大的胰腺假性囊肿需要手术治疗，一般采取胰腺假性囊肿空肠吻合术，引导假性囊肿内的液体引流到空肠里。常规手术需要腹部切开25cm以上的切口，创伤大，恢复慢。我们团队经过临床实践，技术发展，开展了多例腹腔镜下的胰腺假性囊肿空肠吻合术，效果良好，并且腹部只有2个1厘米和2个5毫米的小孔，创伤小，恢复快。报告如下：1 CT可见巨大的胰腺假性囊肿：2术中手术操作：微创条件下采用吻合器把胰腺假性囊肿和空肠侧壁做吻合。3术前彩超报告4术后复查：胰腺假性囊肿消5手术记录

胰腺肿瘤的微创治疗2：腹腔镜下胰岛素瘤剜除术胰岛细胞瘤是发生在胰腺的常见肿瘤。分为功能性和非功能性两大类。功能性胰岛细胞瘤主要是胰岛素瘤，由β细胞形成。主要表现为以低血糖为主的一系列症状，患者可呈发作性低血糖昏迷，久之将损害脑组织，发生意识障碍、精神异常等。临床主要表现为低血糖综合征，血浆胰岛素水平升高。低血糖发作常随病程延长而频繁，发作时间延长， 程度加重， 多伴有身体逐渐肥胖，记忆力、反应力下降。由于胰岛素瘤的临床表现复杂多样， 病例少见而常易误诊。国外统计从发病到确诊的平均时间为3年。除了多发远处转移的患者外，多需要手术治疗。因为胰腺位于腹膜后，前方有胃等内脏器官的遮挡，以往手术需要30厘米长的切口，创伤巨大。近年来随着技术的积累，我们团队熟练开展了多例腹腔镜下胰岛素瘤剜除术，腹部只需要切开2个1cm，1个0.5cm的切口，即可切除胰腺肿瘤，患者术后短期内可下床活动，进食，创伤小，恢复快，节约医疗费用。报告如下：1患者术前CT资料：（蓝色箭头所指发亮的为胰岛素瘤）2术中切除过程3手术记录4术后病理报告

胰腺肿瘤的微创治疗1：腹腔镜下保留脾动静脉保留脾脏的胰体尾切除术胰腺为腹膜后器官，前方有胃肠等其他器官的覆盖，以往对于胰腺肿瘤的手术需要腹部长约30厘米的较大切口，创伤较大。脾脏的动脉和静脉均在胰腺的后方通过，与胰腺紧密相连，并且发出较多较细小的动静脉分支，供应胰体尾部，因此传统的胰体尾部肿瘤的切除，需要一并切除无辜的脾脏。随着研究的深入，目前发现脾脏在抗肿瘤、抗感染、免疫调节等方面具有重要作用，所以对良性或低度恶性的胰体尾肿瘤，避免脾脏被无辜切除对于患者具有积极的意义。保留脾脏有两种方式，保留脾动静脉或者不保留脾动静脉，不保留脾动静脉，脾脏的血供可通过胃短血管代偿，但仍然会有部分患者发生区域性门脉高压症，导致上消化道大出血危机生命，部分患者会发生脾脏梗死，甚至脾脓肿等其他严重并发症，因此尽量保留脾动静脉的前提下保留脾脏是最完美的手术方式。保留脾动静脉的保脾胰体尾切除术，尤其是在全腹腔镜下完成，更是一种挑战，稍有不慎，即可导致脾血管的撕裂，造成术中大出血，危及患者的生命。本团队经过临床实践对于部分胰腺肿瘤，通过腹腔镜微创手术的方式，近年来治愈了较多胰腺肿瘤的患者，完成了这一极具挑战性的高难度手术，此次手术的完成，标志着我院胰腺腔镜手术上了一个新的台阶，填补了省内该领域的空白。此病例行完全腹腔镜下保留脾动静脉保留脾脏的胰体尾切除术。恢复顺利，经过半年随访，正常健康生活。患者，女性，以“上腹部不适3月，发现胰腺占位1周”为主诉入院。1:CT提显示胰体尾占位：蓝色圆圈内为胰体尾肿瘤，红色不规则图形内为脾静脉。2:术中可见肿瘤3:把肿瘤切除以后，保留的脾动静脉4:术后病理报告

肝癌的治疗方法多种多样，能长期生存的最好治疗方法还是手术切除之后的综合治疗，手术根治性切除是基础和根本。我国的肝癌一般在乙肝或者丙肝的基础上发生，多合并肝硬化，因此对手术医生有着很高的要求，由于考虑风险因素或者技术原因等导致大部分肝胆外科医生对巨大肝肿瘤有着恐惧心理，导致患者切除率低，生存时间缩短，预后差。目前一些新方法，新技术对肝癌的切除率有着巨大的提高，并且能降低肿瘤复发。该例患者，男性，50岁，无明显症状，体检发现右肝巨大肝癌。176mm*166mm*190mm。该患者多所医院就诊，均因肿瘤巨大被医生拒绝手术。其实肝肿瘤的治疗中，肿瘤大小只能增加手术难度，但不是决定能否手术的条件，只要剩余肝脏能够满足身体需要，手术就应该是优先选择。正常成人肝脏约1.2至1.5公斤不等，而该患者仅肿瘤足足3.4公斤，剩余肝脏术前经精密计算为650g，肝功能能够代偿。对于肿瘤巨大手术不能搬动，没有手术空间，采取了逆行性肝切除方法，暨前入路，先结扎血管，从切断线离断肝脏，再分周围的黏连，移除标本，既能适应该患者特点，又能减少搬动挤压肿瘤的过程中导致肿瘤细胞播散，降低复发率。患者恢复顺利，近日出院。1术前CT，低密度黑色阴影部分均为巨大肝癌，占据了整个右半肝。2结扎右侧需要切除的肝脏的血液供应，既能减少复发，又能降低出血风险。结扎后肝脏缺血线明显。3大血管控制，做好预案，避免风险。4前入路，离断后显露腹腔最大血管下腔静脉。5最后的标本

胆囊癌泛指原发于胆囊的恶性肿瘤。组织学类型：以腺癌最多见（大于80%）。因其恶性程度高、较早期转移、不易早期发现、复发率高，对化疗药物不敏感等特点，预后极差，因此了解其发病原因、及时体检，预防就显得尤为重要。胆囊癌的病因多种多样，诱发因素中最多见的就是胆囊结石和胆囊息肉。胆结石：胆结石是胆囊癌最常见的危险因素，胆结石是由胆固醇、或胆色素等成分形成的。无症状胆囊结石5～20年后发生胆囊癌的几率高达10%～50%不等,有的研究随访30余年大宗病例显示30%～80%的胆囊癌合并有胆囊结石，也有报道胆囊癌的发生与胆囊结石的大小关系密切，结石越大刺激胆囊癌变的几率越高，胆结石小于10mm者癌变几率较低，但是急性胰腺炎发生率超高；结石直径超过20mm者，胆囊癌发生率可高达3%至15%以上。胆囊息肉：胆囊壁向腔内突出隆起的病变的一种总称，大部分胆囊息肉是由一些小的胆结石或者胆固醇结晶嵌入、粘附、悬挂于胆囊壁形成的，也可以由一些小真性肿瘤或炎症构成。直径小于1cm的息肉恶性的很少，所以只需观察即可，超过10mm的息肉有恶变可能，因此，建议合适时间行腹腔镜下胆囊切除术。慢性胆囊炎和瓷性胆囊：反复发作的慢性胆囊炎，胆囊壁增厚，萎缩性胆囊炎等与胆囊癌不易鉴别，并且也是胆囊癌的高危因素之一；瓷性胆囊是指胆囊壁由纤维素或钙质沉着，也增加了胆囊癌发生的风险。至少这样的胆囊已经没有任何功能，所以也建议手术切除。解剖异常：胆胰汇合异常是指：连接胆管(从肝脏和胆囊运送胆汁)和胰管(从胰腺分泌的外消化液）汇合的解剖机构异常，通常胰液、肠液、胆汁非正常汇合，导致胆道壁的改变，形成胆总管囊肿，胆总管囊肿的癌变已经得到科学证实，高达17%。其他环境因素，工业污染等也是胆囊癌可能的原因之一。因此胆囊癌的预防：包括，切除有症状的、、较大的、携带时间较长、合并有息肉的胆囊结石，切除萎缩性、充满型、瓷性、等无功能的胆囊，切除较大或者发展迅速的胆囊息肉，对具有胆囊癌家族史，或者诱发因素的做到定期复查。争取做到早预防，早发现，早治疗。

胆囊癌的治疗：胆囊癌的治疗，包括1手术切除，2放疗，3化疗，其他辅助治疗。其中最重要、生存质量最好和生存时间最长的就是手术治疗，手术治疗也是唯一能带来长期生存可能性的治疗方式。胆囊癌的治疗需要根据胆囊癌发展早晚，或者说根据胆囊癌的侵润范围和侵润方式决定手术方案。胆囊癌的分期有很多种方法，常用的有TNM分期和Nevin分期，对于专业的肝胆胰脾的外科医生，这种分期远远不够，我们在决定治疗方案前需要了解更为具体的侵润深度，侵润范围。较早期胆囊癌的判断：超声内镜对于较早期的胆囊癌的侵润程度的判断具有一定的优势，但是需要一定的条件和具有相当的操作判断经验，可以分辨出胆囊癌侵润了胆囊壁的粘膜层？固有肌层？还是浆膜层？这对于早期胆囊癌，尤其是合并其他疾病不宜实施扩大手术、手术时间不易较长、风险较大或者高龄患者决定手术方式具有很大的参考价值。进展期胆囊癌的判断：主要包括：1进展期胆囊癌的进展类型：a胆囊癌肝脏侵润，与非临近肝脏的肝内转移预后差别很大，这种胆囊癌梗阻性黄疸发生率低，没有特异性表现，发现较晚就诊时肿瘤常常已经较大，有时候会侵润结肠十二指肠等器官；b肝门侵润型，因为侵润肝门部结构，黄疸发生早，肿瘤较小；c胆囊管汇合部侵润型，肿瘤局部生长，可引起梗阻性黄疸，胆囊管梗阻较早，胆囊肿大明显，有时候不易与胆总管癌相鉴别；d淋巴结转移型胆囊癌，此种类型，胆囊癌还停留在胆囊内，但是远处淋巴结已经明显肿大转移，有时候类似于跳跃性转移。2有无远处器官的转移，比如肺转移等；非临近肝脏的肝内转移，如果有则多数患者生存时间超不过一年。3有无腹腔的多发种植转移，如果有，也做不到根治性切除，术前不易判断，如果怀疑，可以先通过腹腔镜探查后再决定具体方案，以减轻患者的创伤。手术治疗：主要是指的根据以上的侵润范围和程度，通过手术完全切除胆囊癌组织及胆囊癌侵润的临近周围的脏器和转移的淋巴结。手术方式有很多种：单纯的胆囊切除术，姑息性胆囊癌切除术，根治性胆囊癌切除术，扩大的胆囊癌根治术。单纯胆囊癌切除术：理论上适合于原位癌，或者胆囊腺瘤局部癌变的患者，该手术方式创伤小，对于进展期的胆囊癌明显切除范围不够。姑息性切除：对于发生远处转移或者腹腔种植，并且有黄疸疼痛等患者，既需要解决症状，也不能完全彻底根治，只能姑息性的局部切除。根治性切除和扩大切除：一般据需要切除胆囊周围肝脏，胆囊，清扫第12组，第8组，第13组，甚至更远的淋巴结，具体的手术方式需要根据侵润的类型来决定，比如：a胆囊癌肝脏侵润，因胆囊的静脉回流部分是直接回流入肝脏，因此对于此种类型需要规范性的切除部分肝脏，如果侵润结肠十二指肠等器官需要合并切除；b肝门侵润型，需要很并切除胆总管和肝总管，因此需要胆肠吻合术，再根据肿瘤在胆管内侵润的深度，决定是否合并半肝切除和尾状叶的切除；c肝门肝脏均有侵润；多需半肝切除，肝胆胰十二指肠切除，和合并门静脉肝动脉的切除重建，该种手术切除范围需要更为广泛，手术创伤极大，风险及并发症较多。d胆囊管汇合部侵润型，需要肝外胆管的切除并且胆道空肠吻合术；d淋巴结转移型胆囊癌，需要合并部分肝切除，需要清扫肝十二指肠韧带内，胰腺周围，腹主动脉旁的淋巴结。放疗，化疗，靶向治疗等对于胆囊癌有一定的疗效，中医中药也可以缓解症状，提高生活质量，生物治疗也在临床实践中。目前肝胆胰肿瘤化疗敏感性有效率均不及胃肠道、妇科、呼吸道等肿瘤。因此正确的手术切除方案就显得更为重要，正确的手术方案基于精准的判断，这些知识对于普外科医生，甚至专门从事肝胆胰脾专业的外科医生也是一个考验。根据具体情况决定扩大或者缩小手术方案，从而给患者一个长期生存的机会，或者减轻创伤，减轻痛苦的合适的治疗方法是每一个医生毕生的追求。图一，早期胆囊癌图二：胆囊侵润肝脏图三：胆囊癌侵润结肠图四：胆囊远处淋巴结转移图五胆囊癌侵犯肝门图六肝脏侵润并腹膜后16组淋巴结转移

胆囊癌的一些常识：是最常见的胆道系统恶性肿瘤，尽管在整体人群的恶性肿瘤中比率不高，但预后极差，生存期较短，（外科学显示一年生存率小于80%，五年生存率小于5%）；因此需要高度重视，积极预防，正确治疗。胆囊癌发病情况：一般女性多于男性，多发生于老年人，大于50岁者占80%以上。胆囊癌病因：和其他肿瘤一样，具体因素还未完全清楚，但是也有证据表明与一些因素有明确关系。比如：胆囊结石的长期刺激，胆囊息肉或者腺瘤的癌变，长期的慢性炎症等。胆囊癌的诊断：胆囊癌早期症状不典型，一般表现为右上腹部饱胀不适，右上腹部疼痛，厌食，消瘦，等等，需要通过彩超或者增强CT明确诊断。有些肿瘤标记物如CA199等对诊断可能有部分提示作用。出现症状后就诊时多属于晚期，通过体检或者对其他疾病定期的复查可发现一些早期的病变，有一些患者是在胆囊切除治疗胆囊结石后的病理中发现的胆囊癌，这种胆囊癌称之为意外胆囊癌，这种情况一般预后较好。胆囊癌的治疗：根治性胆囊癌切除术是唯一可能治愈的手段。术后可辅助放化疗，免疫治疗等，但效果不是特别理想。所以手术的规范操作就显得特别重要。胆囊癌切除术后没有什么特别需要注意的，只是按照正常健康的生活方式进行即可，但要重视定期复查，恶性肿瘤都有复发转移的可能性，术后每3个月或者半年要定期复查，彩超，肿瘤标记物，肝功能等。