复杂性肾结石应用体外冲击波碎石(ESWL)治疗效果不佳,开放手术取石并发症较多,而经皮肾镜下气压弹道碎石联合超声碎石(PCNL)治疗是解决此难题的重要方法。随着经皮肾穿刺技术和腔内碎石手段的不断完善,PCNL治疗复杂性肾结石愈发显出其优势。2006年8月~2007年1月,我院采用超声引导下标准通道PCNL治疗29例复杂性肾结石病人,效果满意。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料复杂性肾结石病人29例,男20例,女9例;年龄为16~67岁,平均41岁。结石直径>2.5 cm者25例,鹿角形结石20例,多发结石23例,感染性结石2例,孤立肾结石3例。29例均为阳性结石。其[收稿日期]2009—03—19} [修订日期]2009—07—01[作者简介]于芹超(1966一),男,博士,副主任医师,硕士生导中15例病人近期接受过体外碎石术治疗,但结石未能排除。3例有手术史及肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄。肾功能不全2例。1.2手术方法采用持续硬脊膜外麻醉15例,全麻14例,患侧逆行插入F5输尿管导管,外接生理盐水持续滴注产生人工“肾积水”。病人取俯卧位,垫高腹部,使用黑白B超3.5 MHz扇扫探头,一般在11肋间或12肋下、肩胛下角线至腋后线范围选择合适穿刺点。将18G穿刺针进入后组肾中、下盏或直接穿刺结石部位,见尿液溢出后引入导丝,退出穿刺针,使用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器在导丝引导下逐号扩张至F24。采用Wolf F20.8经皮肾镜及瑞士EMS公司第三代气压弹道超声碎石机,将气压弹道频率设定为10~12 Hz,超声能量设置为50%。在灌注泵的冲洗下(压力不超过0.39 kPa),对于硬度较高的草酸钙等结石,首先使用气压弹道碎石,再使用超声系统将结石进一步粉碎吸出;而对于硬度较低的万方数据582青岛大学医学院学报 45卷结石,可直接使用超声碎石。术后常规留置F5或F7双J管和F14硅胶肾造瘘管。术后4~5 d复查腹部X线平片,无大块结石残余后拔出肾造瘘管,若有<2 cm的残留结石辅以体外冲击波碎石治疗。2 结 果29例病人中,单通道取石26例,双通道取石2例,手术时间40~260 min,平均130 min;另1例中转开放手术取石。有1例术中出血,输血800 mL,留置肾造瘘管行二期取石。肾造瘘管留置时间为5~30 d,平均8 d。本组均未出现气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症。1周后复查KUB,20例病人排净结石,结石清除率为71.4%(zo/2s)。有结石残留者行原通道或重建通道二次肾镜下碎石,或者辅以体外冲击波碎石治疗。随访6~12个月,除1例因肾动静脉瘘行肾动脉栓塞外,其余无严重并发症。3讨 论1976年FERNSTROM和JoHANSSON首先应用经皮肾镜进行肾盂结石取石,创建了PCNL手术。但由于碎石和取石设备落后,临床应用受到限制。随着经皮肾穿刺技术和腔内碎石手段的不断完善,PCNL逐渐发展成为成熟的微创技术,PCNL采用X线或B超定位,穿刺针经皮肤穿刺到达肾脏预定部位,在肾镜或输尿管镜直视下采用气压弹道或激光碎石,并将结石碎屑清理出体外,碎石、取石效率较高。PCNL具有创伤小、恢复快、可重复进行等优点,对肾脏复杂性结石(多发性结石、结石大于2 cm、鹿角形结石)治疗效果明显优于开放手术及体外冲击波碎石术[1]。传统的PCNL定位采用X线,具有简单容易掌握的特点,但是对医生和病人均有一定的辐射危害,尽管有人认为这样的损害非常轻微但对于长期从事PCNL的医生来说其对身体的损害是不可避免的。近年来,随着介入超声的发展,超声引导逐渐为大家所接受,通过逆行插管制造人工“肾积水”,超声横切面图像能清晰显示前后肾盏,直视下穿刺后组肾盏较容易成功。超声引导能对肾脏进行精确穿刺,与X线透视并不冲突。在扩张置鞘时,X线透视较超声清晰,可以调整导丝至输尿管,并能及时发现导丝折曲。有条件的情况下,两者可以联合应用。选择合适的穿刺入路是手术成功的关键,形成的皮肾通道着重考虑最接近肾脏及结石,并尽可能到达各个肾盏和肾盂开口,以利于最大限度地取净结石。一般来说,穿刺肾中盏能最大限度地兼顾各个肾盏及肾盂结石,手术实践显示,尽管采用。肾中盏皮肾通道有着较大的取石优势,对肾上、下极的部分盏仍有盲区,术后配合ESWL将有效促进残留结石的排出;对于复杂性肾结石,若单通道难以完全清除结石,可采用多通道方法治疗,其中建立一个F24主通道进行碎石,其他为F16微造瘘通道进行碎石,既可以减轻创伤,又可以加快碎石,缩短取石时间,减少结石残留。本组有2例采用双通道手术的病人,效果满意。本组病人的一次性结石清除率为71.4%(zo/z8),较文献报道的88.1%~91.o%为低[2],其原因主要与PCNL手术开展时间尚短,技术方面有待进一步提高有关。微创PCNL通道小,在穿刺扩张皮肾通道时较少撕裂血管,术中出血较少,对于不超过3 cm、局限在肾盂、肾盏内的结石,以及输尿管上段结石,肾皮质厚、估计手术时间不长的病人可采用F16通道;但对于复杂性肾结石往往需要行多通道穿刺扩张,取石效率较低。标准通道处理大的复杂性肾结石,可使用EMS第三代气压弹道碎石联合超声碎石吸附设备,新型超声装置碎石能量有较大提高,将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起,两种碎石系统可分别或同时使用,可以显著缩短手术时间,提高单位时间内结石清除率,同时术中始终保持肾盂内的低压状态,在处理感染结石或结石合并感染的情况下更具优势[3叫]。本组2例感染结石病人术后均未发生严重的感染,恢复良好。虽然微创PCNL通道小更容易掌握,但标准通道PCNL对复杂性肾结石的处理更具优势。本组有1例病人术后因肾动静脉瘘行高选择性肾动脉栓塞,术后恢复良好,提示PCNL可能出现严重的并发症,这主要是因为在肾穿刺和扩张中偏离肾盏或过深撕裂叶间血管所致。也有报道损伤肾静脉、下腔静脉造成严重后果的,因此,在穿刺后的扩张中应遵守宁浅勿深的原则,一旦发现血管损伤必须立刻停止手术,通过注射造影剂了解血管损伤情况,选择肾动脉栓塞或开放手术。总之,采用超声引导下标准通道PCNL治疗复杂性肾结石是安全、有效的,对于术中和术后严重并发症应给予足够重视,并随时做好应对措施。
1资料与方法1.1一般资料本组30例。男性12例,女性18例;年龄36—56岁,平均48岁。其中铸型结石22例,多发结石8例。左侧18例,右侧12例。结石2.3cm×1.5cm~5.5cm×3.5cm。所有患者术前均经B超、静脉肾盂造影及CT等确诊,并除外手术禁忌症。1.2方法硬膜外麻醉,先取截石位,经尿道患侧输尿管内逆行置入F6输尿管导管。然后改俯卧位,肾区腹部垫高,助手不断自留置的输尿管导管体外注水,造成人工”肾积水”,在C臂x光机引导下在第11肋间或第12肋下,肩胛下线与腋后线交界区域选择穿刺点,以18号肾穿刺针穿刺,通常为经过肾皮质距离结石最近径路进入肾盏,有液体自穿刺针鞘溢出,确认进入肾集合系统后,置入斑马导丝,自F8筋膜扩张器开始,扩张肾瘘口至F16或F18,推入Peel—away鞘建立经皮肾取石通道,用输尿管镜经Peel.away鞘进入肾内,寻找到结石。在灌注泵的冲洗下,用气压弹道碎石探针将大结石击碎成若干小结石,利用灌注泵的水压冲洗出结石或用取石钳取出结石。若为铸型结石或多发结石,可酌情建立双通道取石。如结石不能一次取净或由于出血,视野不清,则先处理肾盂出口和所穿刺肾盏结石后,从肾盏顺行插入双”JII管至膀胱,留置肾造瘘管,1周后再做第2次取石。结石取净后,常规留置双”JI.管及F16肾造瘘管,3~5天可拔除肾造瘘管。如仍有残余结石,术后配合ESWL术。双”J”管1—3月内拔除。2结果30例均行I期手术取石,其中单通道26例,双通道4例,平均手术时间90min,术中估计出血量50~200ml,平均125ml,肾造瘘管平均留置时间6天,术后住院时间6—15天,平均8天。28例结石全部取净,2例有少许残留,术后行ESWL,结石基本排出。1例冈肾造瘘管位置不当,出现腰痛,经调整肾造瘘管位置治愈。所有病例均无明显并发症。3讨论泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病。对于上尿路结石的处理方法较多,开放手术创伤大,术后易并发出血、感染等,尤其对复杂性肾结石和曾经有过开放手术病史的患者,处理较为棘手。传统Pc-NL所建工作通道达F26.32,手术风险大,出血率高、残石率高。吴开俊等率先提出并应用经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜取石术(MPCNL)¨J,取代传统的PCNL,大大减少了术中、术后出血的可能性。而且用小口径的输尿管硬镜代替肾镜,能通过更多的小盏,减少了结石的残留,使得术中、术后’肾出血、术后漏尿、肾皮质的损伤以及肾周血肿等并发症出现的可能大为降低心。J。如今该技术已作为腔内泌尿外科手术的重要组成部分,以其微创化的突出优势为人们所推崇,与输尿管镜技术及体外冲击波碎石一起成为改变尿石症必须行开放手术历史的三大革命性手术,共同成为尿石症的现代治疗方法HJ。我院应用MPCNL处理肾结石30例,取得很好的疗效,体会如下:3.1 穿刺部位的选择 在MPCNL中结石的清除率与穿刺部f_i)=的选择有重要的关系。我们通常选择第12肋下或第11肋间隙与腋后线交点处为穿刺点。由于MPCNL通道仅为F16—18,创伤小,穿刺点尽量选择中、上盏,使输尿管镜能进入到更多的小盏及输尿管中上段,取到更多的结石旧-,从而大大提高结石的清除率。有时视情况可直接穿刺有结石的肾盏,多个位置的结石或鹿角形结石可能需要两条或3条穿刺造瘘通道。回顾分析本组病例,大部分采用中、后盏穿刺,能达到I期取尽结石的目的。3.2经皮肾穿刺、扩张、建立取石通道是关键本组病例均采用x线定位,术前常规行输尿管逆行插管,穿刺时通过输尿管导管注入稀释的泛影葡胺造影剂,充分显示肾盂及肾盏,对于积水不明显者,可通过该方法造成人工“肾积水”【5 J,便于穿刺成功。在进行扩张时,应掌握好”宁浅勿深”的原则。术前输尿管导管最好能插至肾盂出口处,通过注水防止肾集合系统内血肿的形成,影响术中视野;便于碎石时冲洗,使击碎的小结石能很快从通道流出,减少结石的残留率;可以沿导管迅速找到肾盂输尿管连接处。3.3细致操作,预防并发症的发生在MPCNL术中每个环节都至关重要:①术前应详细、反复阅读KUB及IVP片,充分了解结石的位置,确定穿刺部位,防止在盏颈间穿过,造成出血,影响取石等;②在取石过程中,固定好工作鞘及导丝,以免脱出;③取石时要认清粘膜和结石,不能乱钳乱夹,避免出血,尽量将结石碎成细小颗粒,通过输尿管导管注水配合高压脉冲灌注,即可保持视野清晰,又可快速将小结石沿peel—away鞘冲出体外,减少钳夹次数,缩短取石时间;④切忌用力将结石顶住粘膜连续碎石,这样易损伤粘膜出血,甚至穿孔;⑤如术中出血明显,视野不清,应及时中止手术,放置肾造瘘管,待Ⅱ期取石,不必强求一次将结石取净;⑥术后肾造瘘管应尽量放在肾盂位置,保证引流通畅。由于采取了上述措施并谨慎处理每个操作细节,确保了本组手术均能I期取石,结石取尽率高,且无肾盂穿孔、大出血、漏尿、败血症等并发症。该技术治疗肾结石安全、高效,具有对患者创伤小、恢复快、并发症少等优点,值得推广应用。
目的总结微造瘘经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneouis nephrolithotomy,re_PC-NL)处理上尿路结石并肾周积液的经验。 方法上尿路结石合并肾
孤立肾是维持人体健康仅有的一个肾脏,原发性孤立肾发病率在新生儿中为 1/1000~1/1500,男女比例为 1.8:1,肾缺如多在左侧。由于肾脏病变行病侧切除亦称孤立肾,一侧肾缺如,对侧肾一般可以承担人体的正常生理需要,正常生活不受影响。当孤立肾并发结石时,其症状、诊断与一般患者相同,但结石更易引起尿路梗阻,因此,对孤立肾肾结石的处理需要更加及时。流行病学大宗资料研究表明,先天性孤立肾发生结石年龄多集中于 19~24岁,而肾切除后继发结石时间多集中于术后 1~3年,所有病例均有不同程度的腰痛、血尿、少尿及肾功能损害症状 ,孤立肾结石出现梗阻时间早、程度重,梗阻性无尿的发生率亦高于非孤立肾者,同时多数合并有尿路感染、高尿钙、高尿酸,提示孤立肾由于失去健侧代偿和流经肾脏局部的结石成分浓度增高,发生结石和梗阻的机会远较正常人为多。 。孤立肾结石的治疗是临床上一个相当棘手的问题 ,随着医疗技术的发展及临床经验的积累,其治疗手段也发生了明显的变化,但目前尚无一种能满意解决孤立肾结石的方法。孤立肾结石 的处理主要方法有 5种 :① 体外震波碎石术(EsWL)囝 微创 经皮肾镜取石 术 (mi P iL);③ ESWL与min~-PCNL的联合疗法;④开放手术(指任何一种外科切开暴露肾脏并从集合系统取石的方法);⑤腹腔镜治疗方法。1 ESWL :2o世纪 90年代以来,ESWL在国内应用 日趋成熟,取代了大部分的开放手术。新型碎石机能量低,对肾脏损害小,微创伤,被国内外公认为治疗上尿路结石的首选治疗方法,同样其被作为治疗孤立肾结石的理想方法而备受推崇。ESWL并非适用于所有的泌尿系结石患者,C}l帅dlI【.ken报道,它对于直径 >2cm的肾结石、多发性肾结石或鹿角型肾结石成功率鞍低(33.3%),并且 由于对上述结石常需多次碎石,容易导致肾功能受损 ,所以孤立肾结石的 ESWL治疗更应慎重。对于肾功能已严重受损的患者,输尿管黏膜与结石紧密粘连的、直径较大的、密度超过第 12肋 的结石均不宜行ESWL,以免碎石后效果不好而加重损伤或尿路梗阻,损害肾功能。所 以,选择直径 <3cm结石、结石近期位置有移动、肾功能正常者行 ESWL是明智的。梗阻时间较长造成尿毒症、一般情况较差的患者,其主要矛盾是解除尿路梗阻,可先行肾造瘘引流尿液或血液透析,待全身条件改善后再进一步治疗。C,upca等 研究发现非增强CT扫描结石密度可以预测 EswL的治疗效果 。他们发现结石密度 <750HU的患者,80%只需要3次 或更少 次 ESWL过程 ,88% 的患者 结石完全 清除;而>750HU的患者 72%需要3次以上的 ESWL过程 ,只有65%的患者结石完全清除;最好的结果发生在结石直径 <1.1cm、平均密度 <750HU的患者。而 Krishnanamhy等 却发现,结石的影像学密度不能预测直径 <lcm结石的 ESWL治疗效果,他们认为和其他结石相关因素结合起来时,其可能对于直径>lcm的结石有预测价值。ESWL治疗应尽量保证尿路通畅,而孤立肾结石行 ESWL治疗容易出现医源性梗阻致无尿、少尿的发生。碎石前留置双 J管,可起到良好的内引流作用,有益于安全排石。目前一般认为直径 >3cm的需先留置双 J管,而一项随机对照研究显示,尽管双 J管会引起更多的刺激症状,但对于结石直径在1~2cm的患者留置双 J管组与未留置组相比,再入院及急性梗阻的发生率均 明显下降,而且发现 F4.7比 的双 J管更合适川。研究表明 EswL对肾脏有一定的损害,目前认为高能量、低冲击频率对 肾脏 的损害比低 能量、高 冲击频率更严重。一般认为选择电压 10~14kv,每次冲击次数不超过 250o次,2次间隔时间不低于2周,复震次数以 3次以内为宜【4]。ESWL前后抗感染治疗及尽快排出碎石对于孤立肾结石尤为重要,以防治脓肾的发生,术前行中段尿培养,根据药敏选择有效且无肾功能损害的抗生素治疗。同时配合解痉药物(654-2、心痛定、黄体酮等)促使结石的排出,此时需注意石街发生及对石街做及时处理。2 —nd—nl-pCNL随着腔内泌尿外科技术的出现 ,特别是经皮肾取石术的应用,孤立肾结石的处理方法有所改变。2o世纪 90年代我国首创 mini.PCNL,克服了传统经皮肾镜取石术的种种弊端,其主要特点有 :①经皮肾通道仅需扩张至 F14~F16,减少 了术中出血,能一期取尽结石;②用小口径的输尿管硬镜(通常为, .8)替代肾镜,使其能进入更多的小盏 ,减少了结石的残留;③利用高压灌注泵的脉冲水压 ,冲出小的结石,加快了手术进程;④可采用多通道取石,克服了单通道难以取出平行于维普资讯 http://www.cqvip.com医学综述 2007年 2月第 13卷第4期 MedicalRecapitulate,Feb2007,Vo1.13No.4通道之肾盏结石的缺点,提高了结石清除率 J。Iahme等【6利用 mini-PCNL治疗肾结石患者,取得了良好的疗效。Dore 研究表明,对于年龄 >70岁的患者 mini.PCNL仍是安全可靠的技术 ,可以获得 70.8%的结石排净率 ,最好的疗效发生在结石直径 >2cm的单个肾盂及下盏患者。同样 Zeren等伸认为,儿童泌尿系结石常常是代谢紊乱及尿路感染的结果,他们有复发的危险,很可能需要多次处理,因此 ,从事成人经皮肾取石的泌尿外科专家应该选择合适儿童泌尿系结石患者进行 mini.PCNL治疗。imin-PCNL虽然有很多传统肾镜无法 比拟的优点,但临床应用中仍然有一些并发症,在处理孤立肾结石时尤应注意以下几点:①穿刺点尽量选择肾中盏与肾下盏,目的是使输尿管镜进入更多的肾盏。②对于脓肾旧患者一般先行经皮肾穿刺造瘘术,同时应用抗生素,5 7d后再行二期取石。因为脓肾的患者容易出血,勉强进行一期取石必定要加大灌注泵的水压与流量以使手术视野清楚 ,但同时也容易造成肾实质的返流,造成菌血症或中毒性休克。对于残石是否需要处理仍存在争议 ,一般认为残石的直径 <2cm,体外震波次数 <2次,在碎石过程中不会造成输尿管梗阻,可考虑行 ESWL,但 ESWL间隔一定要 >5—7d,以避免对肾功能造成不可逆的损害HJ。3 ESWL与 —m|—nl-PCNL的联合疗法ESWL及 mini.PCNL技术已日臻成熟,可使大多数患者免受开放手术之苦。但由于 ESWL对铸型结石尤为周围大块型一般只能实现原位碎石和松动,抑或部分排出也易致输尿管结石残留;而 miin-PCNL仅适合 <5—7mm结石,对于多数较大嵌顿性结石则显困难 ,因此单纯 ESWL或 imni-PCNL尚不能彻底解决不同类型的复杂性结石 ],联合应用则可明显提高手术成功率。3.1 铸型结石及肾陛梗阻性结石 铸型结石及 肾性梗阻性结石首选 ESWL以粉碎结石、解除梗阻,并及时行 mini-PCNL取石获得良好效果。从碎石效果看,肾盂大块型要优于周围大块型,可能与后者结石易堵塞肾盏颈部影响震波效应或合并肾盂畸形有关,常需 miin.PCNL在清除肾盂结石的基础上二次碎石。一般认为,imin-PCNL应在 ESWL后 1周进行,以免组织水肿带来手术操作困难和危险,对孤立肾防止结石碎屑损伤肾盂和落人输尿管可能更为重要。3.2 多发性结石 对于多发性结石盲 目碎石易致游离结石移位“ ,若移至输尿管反而造成进一步处理上的困难,因此,主张先用 mini-PCNL取出游离或细小结石,然后对嵌顿和较大结石做必要的 ESWL处理,其理由:①取出输尿管上段结石及肾盂游离结石可及时解除上尿路梗阻,防止小结石滑人输尿管;②仅对部分较大及嵌顿性性结石行碎石治疗可减少冲击波的影响;③一期 imni-PCNL可顺行置人输尿管导管,避免了尿道操作 ;④使部分多发性结石获得一期取净结石,避免了ESWL。术中对肾盏内嵌顿性结石可配合可 曲性肾镜提高取石成功率“ 。4 开放手术虽然 mini.PCNL及 ESWL已日趋取代了传统的开放手术,但它们仍有一些弊端,开放手术仍为目前常用的方法。国外报道,对于复杂性肾结石,特别是合并有肾盏颈狭窄的孤立肾·293 ·结石,采用开放手术取石仍 占一定的比例n2 。其主要术式有 :①肾窦内肾盂切开取石术;②肾盂肾实质切开取石术;③无萎缩性肾实质切开取石术;④肾盂切开加气压弹道碎石术。4.1 肾窦内肾盂切开取石术 肾窦内肾盂切开取石术能取净大多数铸型结石,是治疗中小铸型结石的最好途径,其优点是手术创伤小,出血少,基本无需输血 ,而且恢复快 ,并发症少,安全可靠,住院时间短,减少患者及家属的经济负担。但巨大的和形状不规则的结石若勉强经此途径取出,会造成肾窦血管损伤致大出血或结石残留,也可能损伤肾盂输尿交界处而致狭窄。4.2 肾盂肾实质切开取石术 弹道碎石手术开展以前,肾盂肾实质切开取石术是治疗孤立肾肾盂肾盏多发性结石,特别是肾盏颈狭窄的肾盏结石的理想方法。肾窦内肾盂加肾后下部联合切开是其中常用的一种,其优点为无需阻断肾血流,手术操作简化,术野暴露清晰,在直视下取石对肾组织损害轻 ,对肾功能影响小,不需特殊器械和设备,适应证较广,是治疗孤立肾肾结石的较好方法。但术 中创伤仍较大,分离肾动脉时易损伤,且术中残留结石需借助 B超和 C臂 x光机等取石,操作繁琐。Morey 副报道一组 15例行肾盂 肾实质联合切开取石,术后结石残留3例,其中 1例再次开放手术。Goel等n 报道一组开放手术结石取尽率为 66%。放射状切 口肾实质切开取石术在取石的定位方面更准确,但其缺点更明显,存在术后大出血的危险。4.3 无萎缩性肾实质切开取石术 无萎缩肾实质切开取石术由 Simth及 Boyce根据肾段血管分布的解剖特点而设计,其优点是取石较彻底,避免经肾盂切口造成的肾盂肾盏损伤、大出血等并发症,也可避免一般肾实质切开取石肾动脉分支所造成的缺血性肾萎缩。其缺点是:①切口方向固定,不能随意延长;②取石时可能撕裂肾盂肾盏颈,引起大出血;③动脉损伤,即使用套橡皮的动脉夹,仍有内膜损伤的可能,如松开血管夹后肾脏不能恢复正常颜色,则需进行肾动脉甚至肾段动脉的修复;④肾段梗阻后易感染;⑤还可能引起高血压。4.4 肾盂切开加气压弹道碎石术 肾盂切开取石加气压弹道碎石术前面步骤同肾盂切开取石,分离肾盂内结石,并显露结石一角,直视下将气压弹道碎石探针触及结石,连续脉冲式冲击,将结石击碎后取出。肾盏内结石采用“挖掘采煤式”方法取出盏内结石。此方法避免了肾实质切开取石及肾盏狭窄者扩张颈口取石,是巨块型铸型结石的最佳选择。5 腹腔镜治疗方法腹腔镜已广泛应用于泌尿外科,最近国外也有作者报道使用腹 腔镜处 理复杂 的 肾结 石。Nambirajan、C,hall~r、Hou等[17-19]分别总结后都认为,腹腔镜手术对处理复杂肾结石是有效、简单、安全的,是 imin.PCNL辅助手段。而 God等 将腹腔镜与 imni-PCNL进行了比较,得出腹腔镜取石手术时间长,创伤更大,美学效果差,而且手术者需具备更高的操作技术。他们认为其只有在需要同时行肾盂成形术或直视下穿刺建立工作通道时,才可作为一个辅助手段使用。
我院自1996年1月以来采用Menuet尿流测定仪对20例女性尿道综合征患者进行尿流动力学检查,并根据检查结果进行分型及相关治疗,现将结果告如下。1资料与方法1.1一般资料本组20例,年龄40~76岁,平均65.2岁。均有不同程度的尿频、尿急、排尿困难,或伴有小腹、会阴部酸胀。病程3个月~2年,平均6.5个月。体检均无尿道肉阜、子宫脱垂、处女膜融合症,尿常规检查及细菌培养多次为阴性。1.2尿流动力学检查方法采用Menuet尿流测定仪。经尿道插入F8双腔气囊导尿管,记录剩余尿量。将气囊导尿管及表面电极插入直肠,分别监测膀胱压、直肠压及肛门括约肌肌电图。膀胱测压时用生理盐水按50ml/min持续膀胱灌注,连续记录贮尿期及排尿期膀胱压力变化及肌电图变化,并计算逼尿肌压。膀胱测压完毕后排空膀胱,以2ml/min恒速灌注,以2mm/s恒速向外牵引尿管的同时持续记录贮尿期各段尿道压力。1.3治疗方法根据尿流动力学检查结果进行针对性治疗。如为不稳定性及低顺应性膀胱,则给予黄酮哌酯、异搏定抑制膀胱收缩类药物及镇静药,辅以膀胱功能锻炼及心理暗示治疗。如为逼尿肌无力,则给予坦索罗辛、马沙尼等药物,辅以尿道射频治疗及膀胱功能锻炼。如为膀胱颈梗阻及远端尿道狭窄,则给予坦索罗辛治疗,并行尿道扩张术。如为逼尿肌括约肌功能不协调,则给予膀胱功能锻炼及心理暗示治疗。2结果2.1尿流动力学检查结果不稳定性膀胱6例,贮尿期逼尿肌压力最高3.04kPa,最低1.76kPa,平均2.21kPa,存在无抑制性收缩。逼尿肌无力4例,排尿期最大逼尿肌收缩压最高1.76kPa,最低0.88kPa,平均1.42kPa。远端尿道缩窄12例,最大尿道压18.62kPa,最低9.31kPa,平均12.25kPa。膀胱颈梗阻2例,尿道压为双峰,膀胱颈压分别为8.82kPa及5.39kPa,平均7.11kPa。低顺应性膀胱1例,膀胱空虚静止压1.18kPa,充盈期静止压2.45kPa。逼尿肌尿道括约肌协同失调1例,表现为逼尿肌收缩排尿时肌电图活动明显增强。在以上6种表现中,不稳定性膀胱并发远端尿道缩窄4例,不稳定性膀胱并发逼尿肌无力2例。2.2治疗结果详见表1。表120例女性尿道综合征治疗结果症状例数好转无效有效率/%不稳加缩窄4310100不稳加无力2110100逼尿肌无力2200100远端尿道缩窄861191.7协同失调1010100膀胱颈梗阻2110100低顺应性膀胱1010100合计20136195.0注:不稳为不稳定性膀胱,缩窄为远端尿道缩窄,无力为逼尿肌无力,协同失调为逼尿肌尿道括约肌协同失调3讨论女性尿道综合征是一组原因不明的而以长期尿频、尿急、小腹酸胀为表现的症状群,有下尿路刺激症状而无膀胱尿道器质性病变。由于本病原因不明,治疗较盲目,往往疗效不佳。近年来,随着尿流动力学仪器的广泛应用,部分尿道综合征已被一些尿流动力学诊断名称所取代。根据国际尿检协会标准化定义及国内有关资料,我们将尿道综合征按如下分型拟定:①不稳定性膀胱:贮尿期出现压力>1.47kPa诱发性逼尿肌收缩。②逼尿肌无力:排尿期最大逼尿肌收缩压<1.96kPa。③远端尿道缩窄:最大尿道压>7.84kPa。④膀胱颈梗阻:尿道压为双峰,膀胱颈压>3.92kPa。⑤低顺应性膀胱:膀胱空虚静止压>0.98kPa,充盈期静止压>1.47kPa或小的膀胱容量增加伴有明显压力增高。⑥逼尿肌尿道括约肌协同失调:逼尿肌收缩排尿时,膀胱颈或膜部尿道不松弛或松弛不完全。⑦混合型:远端尿道缩窄加不稳定性膀胱,远端尿道缩窄加膀胱逼尿肌无力。在以上7种类型中,远端尿道缩窄最多见。随着熟悉水平的提高,我们根据尿流动力学检查结果分型进行了针对性治疗,取得了明显疗效。药物治疗可采用抑制膀胱收缩类药物、镇静抗焦虑药物、降低尿道阻力药物等。药物治疗对症状轻、病程短者效果较好,对病程长者效果较差。尿道扩张为远端尿道缩窄患者的首选方法,一般扩张至F33,对病程短者疗效尤佳。射频治疗可增强局部血液循环,使尿道粘膜下静脉血管扩张,使闭合毛细血管再生,同时增加尿道上皮分层,改善尿道功能。膀胱功能锻炼及心理治疗为行为治疗方法,其内容是让患者对本病有充分了解并积极配合治疗,定量排空膀胱,逐渐延长排尿间隔时间。心理暗示治疗的目的是让患者增加战胜疾病的信心。总之,女性尿道综合征病因复杂,尿流动力学检查对女性尿道综合征的诊断分型及指导治疗有重要意义。由于治疗后多数患者拒绝再次作尿流动力学检查,故根据自觉症状改善的程度来判定治疗有效率仍缺乏一定客观性。同时在尿流动力学检查中应尽量避免人为因素、仪器因素造成的结果误差。
舒适是指没有病痛折磨,心情愉悦,精神放松的良好体验,任何破坏这种体验的因素都可能引起不适,手术及术后并发症是影响患者舒适度最重要的原因,肾积水是泌尿外科常见病,一些病例可以通过手术方法缓解,但一些特殊
随着夏天的来到,肾结石的发病逐渐增多,下面就由黑龙江省森工总医院泌尿外科单戈主任向您介绍肾结石患者饮食之“宜” 肾结石患者在日常生活中要特别注意饮食,有些食物会加重肾结石病情,下面就一一列举肾结石患者应特别注意的食物。 控制钙的摄取量 结石中有兜%是由钙或含钙的产品形成的。如果你上一回的结石,主要是钙的成分,则你得注意钙质的摄取。如果你正服用营养补充晶,首先需要请教医师是否必要。其次是检查每天高钙食物的摄取量,包括牛奶、干酪、奶油及其他乳制品。牛奶及抗酸剂可能产生肾结石。 勿吃富含草酸盐的食物 大约60%的结石属于草酸钙结石。因此,应限量摄取富含草酸的食物,包括豆类、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、无花果干、羊肉、核果、青椒、红茶、罂粟子等。 注意蛋白质的摄取 肾结石与蛋白质的摄取量有直接的关联。蛋白质容易使尿液里出现尿酸、钙及磷,导致结石的形成。假使你曾患过钙结石,应特别注意是否摄取过量蛋白质,尤其假使你曾有尿酸过多或胱胺酸结石的病历。每天限吃180克的高蛋白食物,这包括肉类、干酪、鸡肉和鱼肉。 少吃盐 如果你有钙结石,应该减少盐分的摄取。你应将每日的盐分摄取量减至2—3克。 避免L—胱胺酸 如果你有肾结石病历或目前正患肾结石.血避免L-胱胺酸。这种氨基酸的堆积可在肾内结晶,产生大型的结石,堵塞肾脏的内部。 限制维生素c的用量 如果你容易形成草酸钙结石,应限制维生素c的用量。一天超过3-4公克,可能增加草酸的制造,因而提高结石的几率。勿摄取高效力的维生素c补充物。勿服用过多维生素D 过量的维生素D可能导致身体各部堆积钙质。维生素D的每日摄取量最好勿超过RDA所定的400IU。 检查你的胃药 某些常见的制酸剂含高量的钙。假使你患钙结石,同时你也正在服用制酸剂,则应查此药的成分说明,以确定是否含高钙。若含高钙,应改用别的药。 肾结石患者饮食之“忌” 肾结石有若干种类,一旦医师确认你的结石种类,改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。下列食物有助于减少复发的机会。 多喝水 不论你的结石属于哪一类,最重要的预防之道是提高水分的摄取量。水能稀释尿液,并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排2升的尿液,就算足够。如果你一整天都在烈日下工作,你需要喝2加仑的水。 补充纤维素 加食米糠,可以防止结石发生。 吃富含维生素A的食物 维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质,它也有助于阻碍结石复发。健康的成年人,一天需摄取5,O00单位(Iu)的维生素A。一杯胡萝卜便能提供10,055Iu的维生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。(维生素A在高剂量时有毒。故欲补充维生素A之前,应先经由医师同意。) 补充营养素 ①氧化镁或氯化镁 每天500毫克。减少钙的吸收。研究发现每日服用镁,可减少90%的复发率。因为镁和钙——样,皆可与草酸结合。但与草酸钙不同的是,草酸镁较不会形成疼痛的结石。 ②维生素B6 10毫克,每天2次。与镁并用时,B6能减少尿液中的草酸盐,这是肾结石中常见的矿物盐。
目的 探讨急诊经尿道输尿管镜碎(取)石术治疗孤立肾输尿管中下段结石的安全性和效果方法 回顾分析2010年1月-2010年12月孤立肾输尿管中下段结石患者6例,中段结石4例,下段结石2例,6例均为对侧肾切除致孤立肾,其中4例出现急性肾功能衰竭,于急诊经尿道输尿管镜取石或钬激光碎石,5例输尿管镜碎取石成功,1例碎石中上行入肾内,转为经皮肾镜手术。疗效满意结论 急诊经尿道输尿管镜碎(取)石术,是治疗孤立肾输尿管中下段结石梗阻一种可行的方法,能够迅速处理结石并保护肾功能,疗效可靠、损伤小的,,可作为孤立肾输尿管结石治疗的首选治疗方法。孤立肾输尿管中下段结石致属于泌尿外科的危急重症, 如出现梗阻,短时间内即可出现体内代谢产物聚积,水电解质及酸碱平衡失调,因此对于孤立肾输尿管中下段结石梗阻的治疗,最重要的是快速解除梗阻,保护肾功能,降低手术治疗打击一 材料与方法1. 一般资料 本组6例,中段结石4例,下段结石2例,6例均为对侧肾切除致孤立肾,其中4例出现急性肾功能衰竭,结石长径 0.5~1.2 cm,, 均伴有恶心、呕吐及不同程度的浮肿。所有患者肾区均有不同程度的叩痛,多普勒超声检查6例均有不同程度的肾积水.2. 治疗方法:4例急性肾功衰竭术前行血液透析1次,采用硬膜外麻醉或腰麻,截石位将输尿管镜经尿道置入膀胱,同时观察膀胱及输尿管开口情况。直视下,在输尿管导管的引导下将输尿管镜沿输尿管的走行向上进镜检查,找到结石,然后将钬激光光纤通过输尿管镜操作孔置入,接触结石, ,缓慢冲水保持视野清晰,直视下将激光光纤前尖端触及结石轻抵住,采用连续脉冲间断发射法粉碎结石。碎石时光纤对准结石中央,先将大块结石碎成小块,再碎成粉末。多枚结石者,自下而上依次碎石。碎石时间一般在2~8 min,结石完成粉碎至2 mm以下,较大结石可用输尿管镜钳取出。碎石后在输尿管内放置双J管(F6~7),以便于部分碎石在术后自行排出及避免由于输尿管内局部水肿导致的梗阻。术后视病情留置双J管1~10(平均6)周。二 结果 6例患者无中转开放手术、一例患者因结石上行至肾盂内转为经皮肾镜手术,无输血,术后肾衰竭患者即进入多尿期,术后1周内4例肾衰竭患者血BUN、Cr基本恢复正常, ,随访3个月肾功能稳定,趋于正常。术后2~3 d复查KUB或B超,6例结石全部排净,术后发生高热1例,调整抗生素治疗后缓解。住院天数4~9(平均6)d。6例患者均于术后10周内门诊膀胱镜下顺利拔除双J管。三 讨 论 孤立肾输尿管结石梗阻最终结果是肾功能损害及内环境紊乱,甚至危及生命。确定梗阻部位、及时解除梗阻、挽救和恢复肾功能是治疗成功的关键。传统方法为急诊开放手术或膀胱镜下输尿管逆行插管引流,但开放手术的缺点是创伤大、病死率较高,而输尿管逆行插管仅作为一种尝试手段,由于结石往往嵌顿于输尿管内,输尿管导管常无法通过嵌顿处而导致插管失败,成功率不高另外,急症经尿道输尿管镜碎(取)石还应该注意结石的游走。如果术中发生结石上移,可能会造成碎(取)石术的失败,使患者的治疗周期延长。因此在具体治疗过程中应注意如下几点:(1)术前明确诊断,确定结石大小、位置,判断结石的活动度,对病情有充分认识,便于快速碎石解除梗阻;(2)输尿管镜沿导管进入输尿管后,应及时关小水流保持低压灌注,灌注压力过高易使结石上行,造成碎石困难;(3)确定输尿管镜进入管腔后,应调整输尿管导管的深度,使其头端在可视范围内,以免盲目插入过深使结石上移。我们对本组 6 例孤立肾输尿管中下段结石梗阻的患者,利用输尿管镜技术,安全、迅速地将结石粉碎或取出,及时缓解了输尿管结石造成的梗阻,保护肾脏功能,显示了该技术在急诊治疗孤立肾输尿管中下段结石的可行性。因此,急诊输尿管镜碎取石术可作为治疗孤立肾输尿管中下段结石的首选方法
随着社会现代化发展,车辆的增多,交通事故伤越来越多。本文通过对我们近年收治车祸所致的泌尿系损伤的分析,总结车祸与泌尿系损伤伤情的关系以及诊治原则,以期对临床救治有所帮助。临床资料我院近年共收治车祸致泌尿系损伤病人563人,其中男378例,女185例,年龄6一74岁,其中肾挫伤305例,肾裂伤87例,肾蒂伤2例,输尿管损伤4例,膀肤破裂18例,前尿道损伤23例,后尿道损伤124例。合并伤中,头颅外伤(颅内血肿、脑震荡)84例,胸部外伤(气胸、血胸、血气胸)4例,肋骨骨折25例,肝破裂6例,脾破裂4例,肠破裂8例,骨盆骨折132例,四肢骨折34例,脊柱骨折6例,总计303例。合并失血性或创伤性休克87例。治疗结果:死亡7例,肾切除36例,其余病人均获治愈。讨论1关于车祸伤的受伤因素与伤情本组所统计病例主要为汽车和火车车祸伤,当作者单位:4《沁042重庆,第三军医大学大坪医院泌尿外科(靳风烁、方玉华、徐光辉);重庆市铁路医院外科(王超英);解放军五三八医院(毛文)时因严重合并伤而未及时抢救即死亡者未统计在内,因此本组死亡率为1.3%,低于国内外文献报告死亡率。因汽车、火车车祸多为剧烈暴力因而合并伤较多,总计占54.18%,尤以颅脑外伤和骨盆骨折多见。失血性及创伤性休克的发生率占15.45%。汽车伤多为直接撞击伤或车载重物挤压伤,而车轮直接碾轧伤较少。火车直接撞击伤多因车速快、暴力大,人立即被撞死,或撞倒于铁轨上被碾压而死。获救治者多为车载货物砸伤,少数患者为站内违规被慢速行驶的站内列车撞伤,直接撞伤多为闭合伤。6例开放性损伤为车载货物砸伤或刺伤。2车祸伤的现场急救〔’〕车祸伤的特点是情况突然,伤情严重,有时会瞬间出现大批伤员,现场急救会造成忙乱现象,我们在救治车祸伤员中遵循以下四个原则:2.1救人第一发生车祸时有几种情况会影响抢救:(l)顾及车辆或贵重的车载物资;(2)保护现场;(3)大量人群围观,影响交通及运输。此时应把救人放在第一位,排除一切干扰因素,隔离事故区,疏散围观人群,使救援人员、车辆、物资能及时到位,以顺利输送伤员,事故的处理可放后一步进行。2.2先重后轻批量伤员有轻有重,此时要优先处理重伤员,抢创伤外科杂志1999年第l卷第1期JTra~Surg,1999,V01.1,No.1救可能危及生命的伤员,对合并胸部损伤、血气胸或肝脾破裂伤员的急救,分分秒秒都很关键。合并开放性气胸者及时封闭伤口,合并张力性气胸者迅速胸腔穿刺减压或闭式引流,合并实质性器官损伤大出血者,迅速给予高渗盐液、代血浆等以抗休克,并尽快手术。2.3现场复苏对严重创伤,呼吸、心跳骤停者要尽力救治,现场复苏,有效的胸外心脏按摩,口对口人工呼吸都是在事故现场缺乏医疗条件的情况下最有效的措施。对休克患者现场及时补充高渗盐液和血容量,是防止后期重要脏器如脑、’肾等缺血后并发症的有效措施。2.4防止继发性损害车祸伤的抢救现场比较忙乱,加之多数病人均为多发伤,有些伤情较隐蔽,抢救中的疏忽会造成继发性损伤,如:抢救中盲目搬动伤员,加重了脊柱骨折的脊髓损伤,骨折断端刺伤邻近血管、神经等。因此,对有脊柱伤者要用木板床搬运,有四肢骨折者先简单固定。现场救治休克,有利于维持伤者内环境稳定,减少感染和重要脏器如脑、’肾等缺血性损伤的发生率,对提高救治率有重要意义。现场补液时高渗盐液、胶体的应用优于生理盐水。3车祸致泌尿系损伤的治疗3.1诊断原则有效的治疗始于准确的诊断,对车祸伤伤员的诊断要遵循以下原则:(l)注意多发伤的存在,由于泌尿系统的特殊性,车祸中常合并有其它脏器损伤(本组合并伤的发生率为54.17%)。要注意确诊多发伤,及时处理;(2)对泌尿系损伤要明确损仁:沐勺部位、程度,尤其肾损伤时还应明确对侧肾脏功能及状态,以便决定手术方案。本组曾有1例肾粉碎伤,术前因伤情重未能进行肾脏的有关检查,术中又急于探查伤肾、止血,当发现伤肾是一无可挽救的粉碎肾时,才探查对侧方发现为一先天性孤立肾,患者死于急性肾衰高血钾。3.2肾外伤的治疗原则〔2,3〕车祸所致肾损伤伤员绝大多数为肾挫伤,处理原则为:(1)绝对卧床、止血、抗感染;(2)密切观察病情变化,尤其是血压、脉搏、局部体征和腹部情况,以及时发现肾脏出血情况和腹部合并伤,血压难以稳定者常提示有严重的肾裂伤或肾蒂伤,需手术探查、止血或肾切除;(3)尽量保留肾脏,肾脏为成对器官,双肾健全时,切除一侧肾脏对健康无损,但绝不可因此就轻率切除肾脏,要尽量保留肾脏,其措施包括:减少轻率的手术探查;尽量施行肾修补或肾部分切除术;修补肾脏造痰术可减少术后漏尿及其诱发的感染等所造成的肾切除。3.3输尿管损伤的处理原则输尿管损伤的特点是伤情隐蔽、发展缓慢、腹部合并伤多。伤后出现与全身情况不相符合的尿量减少,探查中发现腹膜后弥漫性水肿常提示输尿管损伤。静脉肾盂造影或术中输尿管内注人美兰可明确诊断,但对损伤部位常需探查方能确定。对早期发现的输尿管损伤,无继发感染者,可行工期吻合,输尿管内支架留置14一21天,如已并发感染则行肾造痰或肾盂造屡,3一6个月后且期手术修复。3.4膀胧损伤的治疗原则车祸致膀胧伤多见于两种情况,一是膀胧充盈状态下受暴力撞击,此时有大量尿液外渗;二是骨折断端刺伤。二者均需手术处理,术中要求彻底修补裂伤,行膀胧造凄或放置三腔气囊尿管,充分引流膀胧,使膀胧处于空虚状态下以利愈合,盆腔充分引流外渗尿液。3.5尿道损伤的治疗原则车祸所致前尿道损伤较少。对此损伤,可及时手术行尿道修补或尿道吻合。车祸所致后尿道损伤基本都合并有骨盆骨折,对病人的处理应根据全身J清况、骨盆骨折及医疗条件综合考虑。如果病人有严重的多发伤、难治性休克、不稳定性骨盆骨折,以及在农村医疗条件不具备时可先行耻骨上膀胧造疹、11期尿道吻合。难治性休克为骨盆骨折所造成时,应及时手术处理,可结扎骼内动脉,减少盆腔脏器出血并行尿道吻合。参考文献1杨涵铭.严重创伤.见:何梦乔,钟后德,毛仁忠.实用急救学.上海:上海医科大学出版社,1998.165一1702WossellSH,MeArlinehA入1,JerernyB.C六teriaof加即洋rativetreat-mentof51助ificant详netrat:ngrenallaeeratio愁.JUrol,1997,157:243GuerrieroW(;.Etiol(艰yelassifieationand~昭ernentofrenaltrau-ma.Su啥ClinNorthArn,1988,68:1071(收稿:1999一02一08)(本文编辑:贺羽)
日前,68岁的张大爷,因排尿困难来黑龙江省森工总医院就诊,彩超检查发现他的膀胱是“双胞胎”,除了正常的膀胱外又多出了个“小兄弟”。这下子可把张大爷吓坏了,急忙找到医生问个究竟。单戈主任为其做了详细解答:其实张大爷患的疾病是“膀胱憩室”。膀胱憩室是由于膀胱肌层的缺陷,形成膀胱的局部向外膨出,好发于膀胱侧后部,类似于多形成一间小房子。膀胱憩室无特殊症状,如有梗阻、感染,可出现排尿困难、尿频、尿急尿路感染症状。有的憩室可大至像婴儿头部,压迫膀胱颈及尿道,导致排尿困难。因为憩室本身没有收缩力,可引起排尿不通畅易导致输尿管膀胱反流,出现一侧或双侧肾积水,严重的双肾积水最终导致肾功能衰竭,也就是大家常说的“尿毒症”。但也有先天性巨大憩室没有任何不适症状的。由于膀胱憩室壁肌纤维很少在排尿时巨大憩室内尿液不能排出,出现有二次排尿症状。部分病人因憩室内伴有感染结石而伴有血尿,少数患者可因巨大憩室位于膀胱颈后压迫膀胱出口产生尿潴留,压迫直肠而致便秘,怀孕的女性压迫子宫可导致难产。仔细询问张大爷的发病过程和彩超报告单,医生找到了张大爷的发病原因:前列腺增生症,也就是大家常说的“前列腺肥大”。前列腺增生症是老年男性的常见病,但是像张大爷这样憋出个膀胱憩室不多见。好在张大爷的膀胱憩室只有乒乓球那么大,较小的憩室,在治愈前列腺肥大后,不会对他的身体造成危害,不需要手术切除。医生告诉张大爷:如果不及时手术治疗前列腺,别的危害不说,但就膀胱憩室逐渐增大,可能以后要开刀切除憩室。因为绝大多数的前列腺增生症可以微创手术治疗的,如果因为同时患有膀胱憩室而开刀手术,实在是得不偿失。