中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌...科普号

近年来越来越多的临床和基础研究表明，伤口愈合后对瘢痕尽早干预，可以缩短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的最终转归，有效防控病理性瘢痕的发生和发展。然而，目前可用于瘢痕早期管理的治疗方法众多、质量不一，瘢痕早期管理的专家共识意见也较为缺乏。在此背景下，中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会40余位国内专家，基于各干预方法的现有临床证据及自身临床经验，经过多次讨论和修改，就瘢痕早期的定义、治疗原则、治疗方法等方面达成共识，以供临床治疗参考。 瘢痕是人体创伤修复过程中的一种自然产物，仅影响表皮的皮肤伤口可以通过简单的上皮形成愈合，修复后可基本达到皮肤外观和功能的完全恢复，而深达真皮及皮下组织的损伤必然通过瘢痕修复。瘢痕相对于损伤前的组织而言，是一个不完善的替换，外观、质地和结构均与正常皮肤有一定差别。 瘢痕在伤口上皮化完成后的一段时间内是动态变化的，一般会经历未成熟和成熟2个阶段。未成熟瘢痕的显著特点是外观呈红色，内部有较丰富的毛细血管网，研究显示瘢痕充血和增生性瘢痕的形成有明显相关性，提示充血的瘢痕继续变化的可能性很大。成熟瘢痕则表现为不充血、无临床症状（疼痛、瘙痒）、瘢痕厚度不再变化。 "如何更快淡化瘢痕，并使其在社交距离下不明显"通常是患者在外伤或手术后最关心的问题，也是医师经常要面对的挑战。近年来越来越多的临床和基础研究表明：伤口愈合后对瘢痕尽早进行干预，可以缩短瘢痕的未成熟期，改善瘢痕的最终转归，有效防控病理性瘢痕的发生和发展。 然而，目前可用于瘢痕早期管理的治疗方法众多、文献繁杂、质量不一，瘢痕早期管理的专家共识意见也较为缺乏。2002年Mustoe等发表了首篇瘢痕治疗国际临床意见，2014年Gold等发表了其更新版的瘢痕临床管理意见国际共识，其中虽然提及了瘢痕和早期管理的相关内容，但并未进行有针对性的详细阐述，且这些共识多基于欧洲及美国地区文献及临床治疗经验，欧洲及美国地区患者与亚洲患者在瘢痕的严重程度等方面均存在较大的差异。 在此背景下，中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组40余位专家，基于各干预方法的现有临床证据及自身临床经验，经过多次讨论和修改，形成了本共识。 本共识的目标是梳理现有的瘢痕早期治疗手段，总结其相关临床证据、并发症和实施方法等，并在此基础上形成瘢痕早期管理路径，为临床实践提供参考。关于瘢痕早期的定义，本共识以创伤上皮化完成为瘢痕早期的起点；但是为瘢痕早期的终点划定一个统一的时间界限较为困难，因为瘢痕未成熟期长短的个体差异很大，与年龄、人种、致伤原因、所在部位等众多因素有关，大部分瘢痕会在6~12个月进入成熟期，但增生性瘢痕的平均未成熟期可达22~46个月。考虑到临床上大部分瘢痕会在6个月左右进入成熟期，本文将着重介绍创面上皮化完成6个月内推荐的瘢痕管理措施。如果瘢痕在6个月后仍然处于未成熟状态，除了需继续进行各项瘢痕早期管理措施外，还需要判断其是否符合病理性瘢痕诊断，必要时需加入病理性瘢痕的针对性治疗，具体可参考相关病理性瘢痕治疗共识或指南。一、瘢痕早期的治疗原则01尽早干预 本共识推荐在瘢痕形成后尽早进行处理。恰当瘢痕早期干预有助于缩短瘢痕未成熟期，更快改善外观和症状[5]（证据等级Ⅰ级）；更好地预防、控制或者减缓增生和挛缩[9]（证据等级Ⅰ），减少对二期手术修复的需要[8]（证据等级Ⅴ）。 瘢痕的日常护理措施，如防晒、忌口辛辣食物、禁止饮酒等应在伤口愈合后就开始实施。外用抗瘢痕药物、减张器、压力治疗也相应尽早开始使用（表1 ）。局部肉毒素注射、光电治疗等近几年新出现瘢痕干预方式介入时间尚存争议，使用方法可参考相关已发表的临床证据（表2、表3）。放射治疗、注射治疗等针对增生性瘢痕/瘢痕疙瘩的治疗措施介入时机在后续相应内容详细描述。02多种手段联合 上述各种瘢痕早期治疗手段中外用抗瘢痕药物、减张器（线性瘢痕适用）、光电干预通过不同的作用机制促进瘢痕成熟，改善其外观和症状，可考虑联合应用于所有的瘢痕早期治疗。 对于有瘢痕疙瘩病史、瘢痕增生高风险的患者，常需要联合多重抗增生手段（放射治疗、注射、压力、光电等）以获得抑制增生的最佳效力。03密切随访瘢痕增生高风险的患者并进行相应处理 瘢痕增生倾向受遗传因素、瘢痕位置、创伤原因等多方面因素的影响，存在很大差异。 2017年《中国临床瘢痕防治专家共识》将瘢痕患者进行风险分层，定义瘢痕增生高风险患者为既往有瘢痕疙瘩病史；或术后瘢痕发生率高的手术，如胸、颈部手术；病理性瘢痕家族史；合并1种及以上的危险因素，如伤口或创口较深、全层损伤、创伤或烧伤面积较大、张力部位、愈合时间较长(超过3周)、酸烧伤、反复破溃、感染以及多次手术、网状植皮、术后感染、既往不合理治疗等医源性因素。本共识认为对于瘢痕增生高风险患者：（1）制定规律随访计划，并向患者充分宣传教育，使患者了解瘢痕增生出现时的症状和体征，与及时就诊处理的必要性。（2）既往有瘢痕疙瘩病史的成年人，术后应对新形成的线性瘢痕进行早期放射治疗。（3）高张力部位的线性瘢痕不应省略减张器使用。（4）高增生风险患者的片状瘢痕应早期应用压力治疗。（5）在随访过程中，如出现瘢痕增生，除了外用药物、压力和行光电治疗外，可考虑进行注射治疗。04未成年人和成人瘢痕早期治疗的不同点 由于未成年人与成人在对药物耐受性方面有所不同，以及考虑到治疗措施对未成年人发育所产生的影响，在病理性瘢痕的早期治疗方面，未成年人与成人有明显的不同，应避免在未成年人群中使用放射治疗、抗肿瘤化疗药物[5-氟尿嘧啶（5-FU）]注射治疗及肉毒素。 未成年人如出现瘢痕增生，首选外用药物、压迫治疗、光电治疗联合治疗，若无法控制病情进展，可考虑病灶内注射糖皮质激素并联合外用药物+压迫等治疗二、瘢痕早期管理手段 本共识将瘢痕分为线性瘢痕和片状瘢痕分别讨论，两类瘢痕再根据2017年《中国临床瘢痕防治专家共识》中的定义分为高增生风险和低增生风险。针对每种瘢痕，本共识结合已发表临床研究的证据等级和专家委员会的意见，制订了如下图治疗路径。 对于高增生风险的线性瘢痕，本共识推荐在伤口上皮化完成后使用放射治疗、压力治疗（可有效加压的部位）、减张器、外用抗瘢痕药物常规使用；低增生风险的瘢痕中常规使用减张器、外用抗瘢痕药物；光电干预手段根据当地医疗条件酌情使用。实施这些干预措施的同时对患者进行教育，嘱其规律随访，其中高增生风险患者建议每月1次，低增生风险患者术后1、3、6个月随访（如出现增生需调整至每月1次）；如随访观察到瘢痕仍有充血则需继续上述治疗，并观察瘢痕是否出现增生，如增生出现需加入注射治疗，未实施压力疗法者需添加压力治疗；如随访观察到瘢痕不再充血，瘢痕早期管理暂停。 对于高增生风险的片状瘢痕，本共识推荐在伤口上皮化完成后常规使用压力疗法和外用抗瘢痕药物，低增生风险片状瘢痕推荐长骨使用外用抗瘢痕药物。光电干预手段同样根据当地医疗条件酌情使用，或者可告知患者就这一治疗选择。如瘢痕累及关节区域需尽早开始康复锻炼。同时嘱患者规律随访，随访周期同线性瘢痕，如随访观察到瘢痕仍有充血则需继续上述治疗，并观察瘢痕是否出现增生，如增生出现未实施压力疗法者需添加压力治疗；如随访观察到瘢痕不再充血，瘢痕早期管理告一段落。 上述干预手段的相关临床证据整理于表1~3，并在后文对每一种干预措施的使用方法、相关证据、并发症和注意事项进行详细阐述。01防晒本共识推荐头面部等外露部位的瘢痕早期应注意防晒，可以选择物理防晒、化学防晒（涂抹防晒霜），或者两者相结合的方式直至瘢痕进入成熟期。相关研究显示，瘢痕早期暴露于紫外线会明显加重色素沉着。国内外的一些瘢痕防治指南也将防晒作为瘢痕早期护理手段的推荐内容（证据等级Ⅴ，2014 《Eur J Dermatol》指南、2014 《J Plast Reconstr Aesthet Surg》指南、2017《中国临床瘢痕防治专家共识》）。02忌口辛辣、饮酒 尽管缺乏相关临床证据，但是临床上常规建议在瘢痕未成熟期忌口辛辣食物和饮酒，以免延长或者加重瘢痕充血。03外用/口服抗瘢痕药物 本共识建议伤口愈合后尽早开始使用外用抗瘢痕药物，一般持续3~6个月直至瘢痕基本"褪红"进入成熟期。常见外用抗瘢痕药物包括硅酮制剂、积雪苷、洋葱提取物等。 其中硅酮成分药物是目前临床应用较多的一类药物，常见剂型有凝胶和贴膜2种，凝胶适用于口周、颈部等活动较多的部位，贴膜使用在大面积瘢痕上，并能配合压力衣使用。硅酮药物常见的并发症是皮炎（多见小儿）皮肤浸渍、皮肤瘙痒等，如出现需要暂停或者缩短使用时间，防止加重瘢痕充血或者引起瘢痕溃破。 支持硅酮药物应用于瘢痕早期有效性的随机对照试验(RCT)最高证据等级为Ⅰ级（2005年Chan等、2010年Rhee等）。2个RCT均提示，相对安慰剂对照，应用硅酮凝胶瘢痕的温哥华瘢痕量表（VSS）的充血、色素、质地、高度、疼痛、瘙痒各维度评分均明显降低，提示硅酮药物能改善瘢痕外观，降低增生性瘢痕的发生率。有研究认为含酯化维生素C的硅酮凝胶可以有效治疗增生性瘢痕，除改善瘙痒和疼痛外，可减轻瘢痕炎症性充血后导致的色素沉着。 硅酮药物的作用机制目前有多种解释，主要包括封闭角质层，通过水合作用降低经皮水分丢失（TEWL）；增加瘢痕细胞基质中肥大细胞的数量，从而加快伤口愈合过程中的组织重塑；减少血管舒张以及ECM的过度形成；促进创面组织内胶原酶生产，加速胶原纤维的分解作用等。部分硅酮凝胶中含有酯化维生素C（四己基癸醇抗坏血酸酯）成分，可以抑制酪氨酸酵素活性，阻止酪氨酸形成多巴醌，从而抑制黑色素生成。 其他常见外用抗瘢痕药物有积雪苷和洋葱提取物，可按需与硅酮制剂药物搭配使用，其中支持洋葱提取物有助于改善瘢痕早期的临床研究最高证据等级为I级。2018年Song等RCT提示,洋葱提取物与硅酮药物比较显示等效。由此可见，洋葱提取物能够改善瘢痕外观、质地、高度。积雪苷是一种含中药成分的药物，应用于瘢痕早期有效的临床研究最高证据等级为I级，提示其对瘢痕早期红斑和色素沉着改善有效。 国内文献报道在高增生风险瘢痕中使用中成药外敷，可以起到缓解瘢痕未成熟期的症状，一定程度抑制瘢痕增生。2017年张琳静等RCT提示,中成药外敷可预防瘢痕增生，但其他临床证据较为缺乏。中成药外敷料配比的不同组成可有较大差异，其有效性和安全性需更多研究证明。 本共识对口服抗瘢痕药物不做常规推荐。目前文献报道的口服抗瘢痕药物包括积雪苷片（证据等级Ⅱ级）、曲尼司特（证据等级Ⅱ级）、普萘洛尔和氧甲氢龙（证据等级Ⅰ级，2018年Herndon等RCT）。普萘洛尔和氧甲氢龙联合使用是目前预防大面积烧伤后瘢痕增生最高证据等级的口服用药，其作用机制可能与改善烧伤后长期的肾上腺素能应激相关。Herndon等的RCT研究证明，烧伤后连续口服联合用药1年可以减轻真皮内炎症反应、减少血管新生和胶原堆积。04外用减张器 本共识建议在线性瘢痕特别是高张力部位的瘢痕上使用外用减张设备，并推荐从缝合后或者拆线开始，尽量至少使用至伤口愈合后的3个月。然而张力可使瘢痕变宽，使瘢痕未成熟期延长，并且是瘢痕增生的一个危险因素。 外用减张设备分为减张胶布和减张器2种，均能改善瘢痕外观、降低增生发生率（证据等级I级，2014年Longaker等RCT使用减张器、2005年Atkinson等RCT使用减张胶布）。减张胶布和小型减张器适用于头面部。 减张器使用时应避免将减张条带收得过紧从而对周边皮肤造成过大压力，如周边皮肤出现水疱，需暂停使用以免损伤周围皮肤造成新的瘢痕。05压力疗法 本共识建议在高增生风险的片状瘢痕上使用压力疗法预防瘢痕增生，已经出现增生表现的线性瘢痕也可以考虑使用。 Li-Tsang等（证据等级I级）和Li等（证据等级Ⅲ级）发表的临床研究支持弹力衣/套可以有效减轻瘢痕充血情况、瘢痕厚度和瘙痒症状，早期（伤后60 d内）应用改善效果更好。Candy等和Engrav等研究表明，压力疗法中压力达到20~25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）能取得更好的治疗效果（证据等级I级）。 压力疗法中使用的弹力衣/套应在专业医疗机构定制并在医师指导下进行，弹力衣/套每天至少使用18~24 h直至瘢痕稳定。 弹力衣/套的不足是难以在躯干、面部及活动部位实施，导致患者依从性差。2018年Nagata等 RCT显示，一种由聚氨酯泡沫覆盖薄膜组成的负压装置，可弥补这种不足，且应用6个月后能有效抑制瘢痕增生（证据等级I级）。 针对头面部的增生性瘢痕，根据患者三维扫描数据定制的弹力套近年来开始在临床应用，Wei等相关研究显示使用1~3个月后可以降低瘢痕厚度（证据等级Ⅱ级），是一个值得关注的治疗选择。06康复治疗 本共识建议烧烫伤瘢痕在创面愈合后进行物理康复治疗，如瘢痕按摩。关节活动部位的瘢痕，线性瘢痕在拆线后、片状瘢痕在创面愈合后/皮片成活后，外用支具、可塑夹板或矫形器等固定，患者全身情况良好时建议尽早进行康复训练，预防瘢痕挛缩。 2014年Cho等RCT显示瘢痕按摩的证据等级为Ⅰ级，可以降低瘢痕厚度、改善色素沉着和充血、增加柔软度、缓解痛痒症状。按摩应该由专业的物理治疗师进行，2~3次/周，每次10~30 min，配合使用保湿霜、油膏等。 关节部位的瘢痕增生可影响关节活动，也会出现瘢痕挛缩导致的关节畸形。瘢痕的康复治疗主要是为了防治瘢痕增生和挛缩，保护运动部位功能，减少功能障碍。康复治疗常使用矫形器、外用可塑夹板（支具），按摩/药物导入，也常与压力治疗、外用抗瘢痕药物/抗瘢痕贴、注射治疗、光电治疗等联合使用。运动康复是循序渐进的过程，活动度由小到大，由被动到主动运动。当创面愈合后以主动运动为主，一般采用关节活动度恢复训练、肌力恢复训练和体力恢复训练方式。对大面积烧伤患者，还要注重患者的心理康复及社会康复。07激素和5-FU注射 本共识推荐密切随访高增生风险的瘢痕早期，在成年患者中，如出现瘢痕明显变硬、隆起应尽早考虑局部注射治疗（糖皮质激素结合5-FU）予以控制。 注射治疗需要遵循规律治疗（每月1次，当瘢痕趋于平软时改为每6、8或12周1次）和彻底治疗（注射至瘢痕完全平软方能停止）的原则。注射治疗前应该充分了解病史，向患者充分解释并告知治疗过程，排除相关禁忌（备孕、怀孕、过敏等），并签署相关治疗同意书。 应告知使用5-FU的患者治疗期间至停药后6个月之内不得备孕或生育，治疗期间如意外怀孕则不建议继续妊娠。治疗过程中如果出现痤疮、月经失调、骨质疏松等症状需停用糖皮质激素，出现胃肠道反应和肝肾功能受损等应停用5-FU。08放射治疗 本共识推荐瘢痕疙瘩切除后早期进行放射治疗预防复发，在增生性瘢痕复发患者中亦可应用。 现有临床研究支持手术切除联合术后放射治疗（电子线、X射线、近距离放射治疗）对瘢痕疙瘩有效，整体复发率控制在20%以下（证据等级I级, 2017年Mankowski等、1996年Sclafani等、2014年Song等[64]的研究）。浅层电子线、近距离放射治疗均能够降低瘢痕疙瘩复发风险,二者差异无统计学意义（P>0.05）;电子线放射治疗后复发时间较晚（证据等级Ⅱ级, 2018年Bijlard等回顾性分析），近距离放射治疗能改善复发性瘢痕疙瘩评分、瘢痕瘙痒及疼痛等症状（证据等级Ⅰ级, 2018年Renz等RCT）。 放射治疗时间推荐直接缝合后48 h内，植皮或皮瓣修复后的瘢痕疙瘩部位，可在植皮存活或者皮瓣稳定后行放射治疗。 临床研究表明，瘢痕疙瘩手术切除后联合大剂量放射治疗较小剂量放射治疗更能有效降低复发率（证据等级I级,2018年Bijlard等RCT；证据等级Ⅱ级, 2018年Renz等回顾性研究）。当生物有效剂量（BED）超过30 Gy时，瘢痕疙瘩复发率可以控制在10%以下（证据等级Ⅰ级, 2011年Flickinger荟萃分析）。 放射治疗禁忌证包括16岁以下患者、近期准备生育的男性或女性患者、孕产妇以及其他经放射治疗科评估不适宜接受放射治疗的患者。甲状腺、性腺和胸腺部位禁用放射治疗。瘢痕的放射治疗方案应与放射治疗科医师共同制订，严防放射治疗后发生不良反应与并发症。09肉毒素注射 本共识认为瘢痕早期注射肉毒素是一个值得关注的治疗手段。 近2年陆续有高质量的临床证据发表（证据等级Ⅰ级，2018年Hu等、2019年Huang等），提示相对于空白对照组，瘢痕早期局部注射肉毒素，能够改善瘢痕的宽度、外观和高度。 已发表研究使用的注射方法包括旁开瘢痕5 mm，每1厘米注射10 U；或者对于较小的瘢痕旁开切口0.2 cm，点状注射5 U。相关研究未报道肉毒素注射有明显副作用。 本共识认为在成人高增生风险的线性瘢痕中可尝试早期进行肉毒素注射。10光电治疗 本共识推荐目前常用作瘢痕早期管理的三类光电设备：血管靶向光电设备、剥脱性点阵激光（AFL）及非剥脱性点阵激光（NAFL）。10.1.血管靶向光电设备本共识建议线性瘢痕在拆线后、片状瘢痕在创面愈合后尽早进行血管靶向治疗，每3~4周1次，一般3次或4次，持续到瘢痕"褪红"进入成熟期。血管靶向光电设备的原理是"选择性光热作用"，可以选择性破坏瘢痕中血管，造成瘢痕组织严重缺氧导致Fb生长抑制和凋亡。对于低增生风险患者，血管靶向光电设备可以加速瘢痕"褪红"，缩短瘢痕的未成熟期；对于高增生风险患者，血管靶向光电设备可以抑制瘢痕增生。目前常用的血管靶向光电设备包括脉冲染料激光（PDL）、强脉冲光（IPL）和可变脉宽倍频掺钕钇铝石榴石（YAG）激光。10.1.1 PDL PDL是应用最早，临床证据等级最高，研究最广泛的预防瘢痕增生的血管靶向激光器。证据等级：2012年Davari等和1995年Alster和Williams研究提示，PDL预防手术后线性瘢痕的证据等级最高为I级，随访时间最长为28周，PDL干预后瘢痕的颜色、厚度及柔软度较空白组均有改善。2002年Liew等研究提示，PDL治疗烧伤后片状瘢痕的证据等级最高为Ⅱ级，干预时间为创面愈合后4~8周，随访3个月瘢痕较空白组改善显著。介入时机：本共识建议在创面愈合后1个月内开始治疗。目前临床研究中开始时间包括拆线后即刻（证据等级Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ）、术后2~3周（证据等级Ⅱ）。参数选择：PDL治疗早期瘢痕应选择中、低能量，治疗间隔3~4周。有研究对比了PDL脉宽0.45 ms和1.50 ms，认为干预早期手术后线性瘢痕无明显疗效差距,若脉宽延长至40 ms其疗效显著弱于0.45 ms（证据等级Ⅱ）。考虑到早期瘢痕中微血管管径细小，Liew等运用光学相干断层扫描技术对烧伤瘢痕皮下0.35 mm内的微血管进行三维重建，证实增生性瘢痕皮下血管管径平均为34 μm，对应的热弛豫时间不超过0.5 ms。因此，本共识建议PDL干预早期瘢痕脉宽选择0.45~1.50 ms。副作用：PDL治疗并发症主要包括疼痛、红斑、紫癜、水疱及色素改变。因此应注意瘢痕早期表皮的脆弱性，警惕高能量治疗时导致表皮损伤，形成新的瘢痕或色素改变。10.1.2 IPL IPL是由闪光灯发射的波长500~1 200 nm的高强度脉冲光子，其原理同激光，同样遵循"选择性光热作用"。临床上根据不同的用途和患者皮肤情况选择相应滤光片，可有效靶向治疗浅表血管和表皮黑色素。证据等级：IPL应用于烧伤后片状瘢痕的最高临床证据等级为Ⅳ级（2018年Li等研究），研究认为IPL可以改善烧伤后瘢痕充血和色素沉着。目前有多篇激光治疗共识认为IPL可改善早期红色瘢痕外观(证据等级Ⅴ，2014年Anderson等共识报告, 2019年Fu等研究)，但缺乏相关临床试验。介入时机：本共识建议创面愈合后尽早开始治疗，目前临床研究中开始时间为烧伤后1年内（证据等级Ⅳ）。参数选择：推荐2次治疗间隔3~5周。参数参考: Lumenis One IPL (以色列Lumenis公司),滤光片560 nm或590 nm，光斑5 cm×2 cm，双脉冲，脉宽3 ms或5 ms，治疗间隔20~35 ms，能量13~18 J/cm2。副作用：IPL能级较低，一般比较安全，但当治疗能量过高、脉宽过窄、治疗间隔过短或频率过高时也会出现相应的副作用，主要包括疼痛、色素改变及水疱。10.1.3可变脉宽倍频掺钕钇铝石榴石（YAG）激光证据等级：波长532 nm倍频掺钕YAG激光治疗早期瘢痕最高临床证据等级为Ⅱ级（2011年Yun等研究）。于术后2~3周开始干预，治疗间隔2周，治疗2次后随访6个月，其瘢痕评分显著改善。尚无有效文章证明1 064 nm长脉宽掺钕YAG激光可用于术后瘢痕早期管理，但在Al-Mohamady等红色增生性瘢痕的研究中证明，其"褪红"效果和PDL无差异（证据等级Ⅱ）。参数选择：毫秒级脉宽波长532 nm倍频掺钕YAG激光应选择中、低能量，应避免治疗能量过大造成组织过度热损伤，刺激色素改变和新生瘢痕。参数参考：波长532 nm倍频掺钕YAG激光(美国Laserscope公司)，10 mm直径光斑, 25 ms脉宽, 8 J/cm2能量, 1.5 Hz频率，2次扫描，持续接触冷却，治疗间隔为2周（证据等级Ⅱ）。副作用：目前报道的副作用主要包括水疱、色素改变及新生瘢痕形成。10.2AFL 本共识建议线性瘢痕在拆线后、片状瘢痕在创面愈合后可进行AFL治疗，治疗推荐1~3月1次，需警惕过高的治疗密度和能量。在高增生风险的瘢痕中，建议与PDL等血管激光器结合使用。 AFL作用于组织可使组织即刻汽化，并引起汽化的微小损伤灶周围真皮层受热后胶原收缩，可刺激新的可控的损伤修复，瘢痕真皮胶原重塑。 目前常见的AFL设备包括波长10 600 nm的点阵二氧化碳激光和波长2 940 nm的铒:YAG点阵激光。证据等级：点阵二氧化碳激光是目前最常用于瘢痕治疗的AFL，可改善术后线性瘢痕（证据等级Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ）和深度烧烫伤瘢痕（证据等级Ⅰ，2019年Waibel等RCT）外观。目前临床研究中干预时间从拆线后即刻（证据等级I）、术后2~3周到术后2~3个月不等。近期也有研究认为在线性创面关闭前进行点阵二氧化碳激光治疗可有效改善术后瘢痕外观（证据等级Ⅳ），但缺乏有效的对照研究。参数选择：AFL的治疗深度应到达真皮深层，而不穿透瘢痕。参考参数：10 600 nm点阵二氧化碳激光(美国Lumenis公司)，能量10 mJ，密度10%（证据等级Ⅰ）。副作用：目前报道的主要副作用包括短暂红斑、炎症性色素沉着及新生瘢痕形成。有研究对术后2~3个月早期线性瘢痕行点阵二氧化碳激光治疗，观察到增生性瘢痕形成，考虑原因是过高的治疗密度和能量。10.3NAFL 本共识建议线性瘢痕在拆线后可进行NAFL治疗，治疗推荐1~2个月1次。 NAFL可保持表皮完整，使真皮发生凝固坏死。NAFL对真皮胶原热刺激相对小，因此胶原收缩、重塑能力弱于AFL。 目前常用的NAFL设备包括1 540、1 550、1 565 nm铒玻璃激光和1 064、1 320、1 440 nm的掺钕YAG激光。证据等级：手术后线性瘢痕选择1 540 nm铒玻璃激光（证据等级Ⅰ, 2018年Karmisholt等 RCT）和1 550 nm铒玻璃激光（证据等级Ⅱ），可有效改善瘢痕的颜色、弹性和平整度。目前临床研究显示，开始干预的时间为术后2~3周、术后2个月。参数选择：建议避免过多的光斑重叠。参考参数：1 540 nm铒玻璃激光(美国赛诺秀公司)，15 ms脉宽，深层手具，25 mB/cm2密度, 50 mJ/mB能量；浅层手具, 40 mJ/mB能量, 115 mB/cm2密度（证据等级I）。副作用：目前报道的主要副作用包括疼痛、短暂红斑及新生瘢痕形成。新生瘢痕形成主要见于治疗光斑重叠率过高，组织热损伤过度时。10.4 810 nm激光二极管 810 nm激光二极管通过光生物学调节机制（PBM）作用于组织。PBM也被称为低强度激光目前有接近50年历史,包括使用低能量的红光或近红外光对细胞或组织产生有益作用。PBM治疗用于减轻疼痛、炎症、水肿，再生组织如骨骼和肌腱，哺乳动物光吸收的主要位点是线粒体，具体是通过细胞色素氧化酶c（CCO）发挥作用。一种假说认为一氧化氮可以从CCO分离中，从而恢复电子运输和增加线粒体膜电位。另一种机制涉及光或热门控离子通道的激活，为局部组织进行良性的新陈代谢创造条件。这类激光主要通过加速皮肤愈合改善术后瘢痕，目前很少用于临床进行术后瘢痕预防，本共识不作常规推荐。证据等级：810 nm激光二极管的干预对象是术中或术后即刻的线性瘢痕，最高临床证据等级为Ⅱ级（2010年Capon等）。研究报道，术后即刻进行低能量的810 nm激光二极管单次照射，可加速皮肤愈合，随访1年，瘢痕外观较空白组显著改善。参数选择：810 nm激光二极管(德国CERAMOPTEC公司) ，光斑直径4 mm，51~80 J/cm2能量（证据等级Ⅱ）。副作用：目前报道的主要副作用为高能量激光导致的表皮灼伤。3.5 光电治疗文献的局限性（1）光电治疗文献大多未对干预对象的增生风险进行评估，无法根据文献定义其治疗适合高增生风险/低增生风险患者。（2）一些文献题目中标注RCT，但文献中存在无明显随机方法、样本量小、治疗参数不明确等不足，暂归入证据等级Ⅰ级，但可能存在偏倚。四、瘢痕早期管理的常见误区及注意事项01误区1：认为瘢痕早期不需要干预 这是最常见的误区之一。整复外科教科书中认为"影响功能或形成畸形较小的增生性瘢痕，可切除植皮，但手术不宜在瘢痕早期充血阶段进行，否则可能引起更多瘢痕组织增生（特别是植皮边缘）"。这可能是误区的源头，但值得注意的是该表述中对瘢痕的类型作了严格的限定，且建议延缓的仅是手术治疗。近年来瘢痕早期管理相关临床和基础研究的进展均提示，在瘢痕未进入成熟期前外用抗瘢痕药物、减张器、压力疗法、光电治疗等多种手段均能有效缩短瘢痕未成熟期，改善瘢痕转归，可见应足够重视瘢痕早期管理，如单纯等6~12个月可能会错过瘢痕干预的黄金窗口。02误区2：瘢痕治疗可以不规律或不需长期坚持 减张器、外用抗瘢痕药物和注射药物、光电治疗等治疗措施均需要在瘢痕未成熟期内规律使用，长期坚持方能取得较为理想效果。特别是对于增生性瘢痕或者瘢痕疙瘩，单次注射治疗能够取得暂时性改善，但是如果病灶没有完全萎缩就停止治疗，3~4周后可能再次出现增生，使得患者产生挫败感，甚至医患双方都产生了注射治疗没用或者增生性瘢痕/瘢痕疙瘩无法防治的误解。所以，在应用瘢痕早期管理措施时做到规律和全程是充分发挥干预效果的必要条件。 根据未成熟瘢痕的转归特点以及各种早期干预手段的作用机制，本共识建议对于有应用减张器条件的线性瘢痕，可从缝合后或拆线后开始使用减张器至少3个月；外用抗瘢痕药物在瘢痕仍充血时可以持续使用；根据瘢痕具体情况常需进行3次或4次甚至更多次光电治疗；瘢痕注射治疗需坚持每月1次至瘢痕平软方可停针。各项干预手段的详细使用方法和注意事项请参考前述相关内容。03误区3：瘢痕早期光电干预可以使用高能量 应用于瘢痕早期干预的光电设备多是为皮肤年轻化、皮肤色素性、血管性疾病设计的，因为这些设备同样能够干预瘢痕内的相应靶机并产生相应的治疗效果，现在越来越多地应用于瘢痕治疗中。 然而，瘢痕上皮（特别是上皮化刚刚完成）相对于正常皮肤的上皮更加菲薄，在其他适应证中安全的参数对瘢痕治疗而言可能导致上皮过度损伤，造成水疱、结痂甚至创面，反而进一步延长瘢痕的未成熟期。所以在瘢痕早期光电干预的能量选择中，应该充分考虑瘢痕表皮和正常皮肤表皮的区别，避免过度热刺激导致二次损伤。04误区4：对患者宣传教育非必要 患者教育是瘢痕术后管理的重要一环。患者通常对术后瘢痕转归和应对方法非常感兴趣，同时也常存在很多误解。对患者未进行充分宣传教育，患者不了解瘢痕早期管理的必要性和方法，高危患者不了解瘢痕增生的临床表现，以致错过最佳干预期。所以对患者进行充分宣传教育，建立正确概念，教授正确护理方法格外有必要。 宣传教育内容可以包括瘢痕未成熟期的存在、大概时长及期间瘢痕的表现，瘢痕最后的转归，瘢痕未成熟期的护理方法，瘢痕出现增生时早期的临床表现以及必要的应对措施。对于高增生风险或者有瘢痕疙瘩病史和家族史的患者"瘢痕出现增生时早期的临床表现以及必要的应对措施"的告知尤为重要，甚至可以设立固定随访期加强瘢痕管理。五、小结 尽早行瘢痕管理和治疗，有助于缩短瘢痕的未成熟期并改善瘢痕转归。本共识推荐在创伤修复上皮化完成后尽早对瘢痕进行综合管理，根据患者的年龄、瘢痕形状和增生风险制订相应的多手段联合治疗方案；对患者进行充分宣传教育，落实规律随访。以此，充分发挥现代瘢痕防治手段的效力，更好地帮助患者消除或减轻瘢痕带来的困扰。《瘢痕早期治疗共识（2020版）》编写组顾问：付小兵（解放军总医院）、夏照帆（海军军医大学第一附属医院）组长：章一新（上海交通大学医学院附属第九人民医院）专家组成员(单位名称以拼音排序、姓名以姓氏笔画排序)：安徽省立医院王明刚，北京清华长庚医院杨建民、黄晨昱，北京首玺丽格医疗美容诊所韩胜，北京医学科学院整形外科医院王连召，复旦大学附属华东医院赵海光，福建医科大学附属协和医院郭志辉，甘肃省人民医院周军利，广东医科大学附属医院张刚，广西医科大学第一附属医院周翔，海军军医大学第一附属医院朱世辉，海南省人民医院展望，杭州市第一人民医院李金晟，湖南省人民医院欧阳华伟、雷颖、谭军，华中科技大学同济医学院附属协和医院孙家明，吉林大学第一医院于家傲，济南蔡景龙医疗美容门诊部蔡景龙，济宁市第一人民医院张志华，江南大学附属医院（无锡市第三人民医院）吕国忠，解放军北部战区总医院陶凯，解放军总医院第四医学中心宋慧锋，空军军医大学第一附属医院马显杰、宋保强、胡大海，昆明医科大学第二附属医院赵亚南，陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院张家平、罗高兴、彭毅志，南京大学医学院附属鼓楼医院谭谦，南通大学附属医院张逸，内蒙古医科大学附属医院陈华，宁波市第六医院王欣，青海大学附属医院李毅，山西医科大学第一医院张宝林，上海交通大学医学院附属第九人民医院刘伟、武晓莉，上海交通大学医学院附属瑞金医院刘琰，深圳大学第一附属医院（深圳市第二人民医院）吴军，四川美莱医学美容医院韩国栋，西安交通大学第一附属医院舒茂国，新疆人民医院余萍，肇庆市第一人民医院周强，郑州大学第一附属医院刘林嶓，中山大学附属第一医院许扬滨，遵义医科大学附属医院魏在荣执笔：章一新、喜雯婧、李洁（上海交通大学医学院附属第九人民医院）利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

一位援疆医生讲述了自己的故事：一天夜里，他接诊了一名遭遇车祸的病人，肝脏破裂，生命垂危。虽经全力抢救，病人终因失血过多而死亡。当医生告诉家属这个坏消息后，家属不仅没有责怪医生，反而向医生道谢，然后要求把切下的破碎肝脏带回去，和死者一起埋葬。丧事办完后，家属又来到医院结清所有费用。此举令这位医生十分感动。从此，每当遇到危重患者，他都没有后顾之忧，总是愿意冒险一搏。医学是一门不确定的科学。生与死，只有概率，没有定数。一般来说，风险和收益成正比。医生越是敢冒风险，患者的收益就越大。如果患者给予医生理解和信任，愿意跟医生共担风险“赌一把”，医生就会迎“险”而上，为患者赢得一线生机。但是，人体毕竟是一个“黑箱”。同样的方法、同样的药物，有人安然无恙，有人则会出现意外，这就是生命的复杂性和医学的风险性。面对复杂多变的病情，医生的决策永远不可能完美无缺。其中，既有客观因素，也有主观因素。也许，医生是一个最不应该出错的职业，但又是一个不可能不出错的职业。患者对医生最大的误解，就是把医生当成神。事实上，一名医生，无论技术多么精湛，都不能保证自己永远处于最佳状态。如果不允许医生有失误，世界上恐怕就没有医生了。当然，医生的失误也分很多情况，有的是可以原谅的，有的是不可以原谅的。在评判医生的失误时，理应分清原因和性质，不能一概而论。医学是爱的产物。医生之所以敢冒风险，既缘于对生命的敬畏，更缘于对人性善良的笃信。从理论上说，所有的医生都希望为患者解除病痛。当一个人生命垂危之时，最希望他活下来的，除了亲人，就是医生。如果患者不能理解这一点，就会伤害医生的情感。有一位农民带着身患肾脏肿瘤的女儿求医，被多家医院拒收。在走投无路的情况下，他来到某著名大医院，跪在地上，苦苦哀求医生救救孩子。一位心地善良的泌尿外科医生，明知手术异常凶险，还是动了恻隐之心。他告诉孩子的父亲，要做最坏的打算：人走了，正常；救活了，是意外。经过精心手术，巨大肿瘤被完整切除。但是，在止血缝合中，患者因突发呼吸心跳骤停死亡。虽然医生并没有过错，但死者父亲还是把所有怨恨都发泄到医生身上，纠缠不止，要求赔偿，导致这位医生再也无法集中精力做手术，最终患上抑郁症，不幸跳楼自杀。类似的事情，令医者寒心。如果善心总是得不到善报，医生自然就会把心包裹起来，变得冷漠而世故，宁可承认自己无能，放弃最优治疗方案，也不愿冒一点风险。因为只有这样，才能避免“躺枪”。在医患纠纷频繁的今天，越来越多的医生采取防御性医疗措施，以求避免纠纷和诉讼。例如，让病人做多余的检查、对高危病人进行转诊、故意选择难度低的手术、放弃风险大但价值高的治疗等。显然，防御性医疗是一种隐形的“冷暴力”，使本已脆弱的医患关系雪上加霜。在这场博弈中，医生未必是赢家，但患者肯定是最大的输家。医患是生命共同体，惟有信任，才能共赢。在医疗决策中，最难的永远不是技术，而是心灵默契。患者多一分信任，医生就会多一分冒险的勇气；患者多一分怀疑，医生就会多一分退避的顾虑。因此，如果想让医生为你冒险，就请给医生一个冒险的理由吧！

潘朝斌中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科, 广东 广州（510000）【作者简介】潘朝斌,中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科主任医师、教授、博士生导师。主要从事头颈肿瘤、颌面部损伤、头颈部缺损修复重建的临床研究。现任中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会口腔颌面头颈肿瘤学组成员、中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会委员、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会成员、中国康复医学会修复重建外科颅颌面组委员、广东省头颈肿瘤外科专业委员会副主任委员、广东省口腔医学会口腔颌面外科专业委员会副主任委员、广东省口腔医学会理事。美国M.D. Anderson Cancer Center（安德森癌症中心）头颈肿瘤科访问学者,国内外期刊发表及会议交流论文264篇,主持国家、省部级课题10项。在近30年的临床一线工作中,得到大众的广泛认可,连续入选岭南名医录。【摘要】舌鳞癌是最常见的口腔癌,易发生早期淋巴结转移,预后较差,目前治疗方案是以手术为主的综合序列治疗。近年来舌鳞癌治疗方式趋于规范化、个性化,本文从手术治疗、辅助放疗、化疗、生物治疗、功能康复和心理康复治疗、影响舌鳞癌预后的因素和随访制度等方面,对目前国内外舌鳞癌综合治疗方法和研究进展作一述评,旨在帮助了解舌鳞癌的最新治疗进展,为临床治疗提供参考。【关键词】舌鳞癌;手术;颈淋巴结清扫术;功能重建;放射治疗;化疗;生物治疗;综合序列治疗;预后【Abstract】ongue squamous cell carcinoma (TSCC) is the most common oral cancer, with early lymph node metastasis and poor prognosis. Surgery is the primary treatment based on sequential therapy for TSCC. The treatment of TSCC has evolved gradually in the past few years and has exhibited a trend of standardization and personalization. Several aspects of TSCC treatment are discussed in this article, such as surgery, radiotherapy, chemotherapy, biotherapy, functional rehabilitation, psychological rehabilitative treatment, prognosis and follow-up systems. This article comments on the types of treatments and research progress for TSCC in China and abroad with the aim of providing a better understanding and references for clinical treatment.【Key words】Tongue squamous cell carcinoma;Surgery;Cervical lymph node dissection;Functional reconstruction;Radiotherapy;Chemotherapy;Biotherapy;Comprehensive and sequential treatment【基金项目】广东省自然科学基金项目（2016A030313196）;广东省科技计划项目（2017A020215037）;广州市科技计划（201704020130） 舌鳞癌（tongue squamous cell carcinoma, TSCC）是最常见的口腔癌, 约占口腔癌发病率的43.4%, 浸润性强, 淋巴结转移率高[1]。流行病学研究显示, 舌鳞癌的发病率与种族、年龄和性别有关, 在全球范围内呈上升趋势[2], 且发病呈年轻化趋势[3], 同时, 不良口腔卫生情况、酗酒与吸烟等也是舌鳞癌发病的促进因素。舌的解剖部位特殊, 决定患者的美观及语言、吞咽等重要生理功能, 因此舌鳞癌临床治疗方法的选择及其结果对患者生理和心理的影响都不容小觑。舌鳞癌患者5年生存率一直徘徊在50%~60%[4], 生存率之所以有差异, 除了患者病情特点不尽相同, 也有治疗方式的因素。目前临床上常用的舌鳞癌的治疗模式是以手术治疗为主, 辅助放疗、化疗的综合治疗模式[5]。因此, 改进手术治疗方法, 在肿瘤根治的前提下保留健康解剖结构, 尽可能降低复发转移, 修复重建舌缺损以提高患者的生存率和生活质量, 是临床医生一直追求的目标。目前口腔癌的治疗规范大多参考《美国国立综合癌症网络头颈部癌临床实践指南》, 温玉明等[6]也曾就舌鳞癌的规范化治疗提出了治疗规范, 都是遵循以手术+放化疗或生物治疗的综合治疗原则, 对具体患者执行个体化方案。现根据笔者的经验以及国内外文献对舌鳞癌临床综合序列治疗现状及进展做一述评。1 手术治疗舌鳞癌手术的三大要素为：原发灶处理、颈淋巴清扫的选择、舌缺损的修复重建, 针对患者个体特点个性化制定手术方式是规范化治疗的重要内容。1.1 原发灶及其周围组织的处理手术切除的根本目标是原发灶的彻底切除, 在此基础上尽量保留正常舌体组织, 达到最大限度保留舌的功能。目前多数学者认为, 手术切缘在肿瘤三维边界外1.0 cm的正常组织上是一个安全的切缘[7,8]。舌鳞癌是浸润性和侵袭性较强的肿瘤, 舌体本身是肌肉器官, 有着其独特的肌束走向和密集的神经血管束, 舌部周围有大量的淋巴系统, 舌鳞癌细胞沿着肌束走向、神经血管和淋巴系统浸润生长, 单纯沿安全边界切除不一定能切除深部肌束浸润前沿的肿瘤细胞, 加之电刀切除中的肌肉收缩, 很可能导致深面的肿瘤细胞残留, 因此现在更加提倡的是一种间室外科理念, 如舌中隔、人字沟、旁中隔和舌部周围附着肌群等相互构成的各个间室[9,10]。1.1.1 早期舌鳞癌的原发灶处理 临床诊断为cT1-2N0M0, 遵循间室原则行舌部分/半舌切除术（图1）, 因舌中隔在解剖上起着屏障作用, 不超过中线的舌鳞癌可沿舌中隔为内侧切缘行半舌切除, 半舌切除的间室边界定义为舌中隔、茎突舌骨肌、茎突舌骨肌韧带及下颌舌骨肌[11], 术中根据病理检测切缘组织的情况, 提高切除边界的准确性和正常组织保存量。舌体的灵活度, 特别是舌尖部分, 与语音清晰度关系密切, 所以当舌癌发生于舌侧缘且范围较小时, 术中可根据原发灶大小和范围考虑保留部分舌尖、包括舌体前部的口底部分, 使术后舌体的灵活度高, 利于患者的语音功能恢复。早期舌鳞癌预后较好, 因此更应重视功能的保存或修复。图1口腔结构冠状面示意图Figure 1Coronal image of oral structures1.1.2 晚期舌鳞癌的原发灶处理临床诊断为T3及T4的舌鳞癌视癌灶大小行半舌切除、超半舌切除甚至全舌切除。现有修复手段日渐成熟, 对于中晚期舌鳞癌以及内生性、侵袭性较强的舌鳞癌, 同时还要考虑把口底（针对舌腹鳞癌）、咽旁（针对舌根鳞癌）等处的肌肉组织一并切除, 正如张陈平[12]提出的“ 舌下口底间隙清扫” , 在这类患者中是根治术的不可忽视的步骤, 更晚期的患者应切除患侧舌骨及相对应的舌骨上肌群。关于晚期舌鳞癌与下颌骨关系的问题, 目前强调保留下颌骨的连续性, 因此除了肿瘤直接浸润下颌骨骨膜时需要对下颌骨进行节段性切除, 另外的情况视肿瘤边缘与下颌骨表面的距离, 如有明显组织间隔则可保留患侧下颌骨, 切除原发灶连同口底区域时一并将肿瘤边缘附近骨膜剥离; 如肿瘤贴近下颌骨但未侵犯骨膜, 可考虑保留下颌骨下缘连续性的下颌骨边缘性切除[13]。而对于舌鳞癌侵犯了舌根区, 术前根据核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）影像评估判断肿瘤后界是否侵犯会厌前间隙（图2a）, 术中进一步确认肿瘤若未侵犯会厌前间隙, 可考虑保留会厌, 原发灶一并切除会厌前间隙组织（图2b）; 若肿瘤进入会厌前间隙内结缔组织或达会厌, 要根据具体情况考虑实施全舌切除（图3）, 并且根据误咽风险评估是否一并进行全喉切除。a：会厌和会厌前间隙; b：舌全切后会厌保留的情况。图2舌鳞癌侵犯舌根区, 会厌保留Figure 2Preservation of the epiglottis when TSCC invades the tongue basea：MRI检查示肿瘤组织侵犯舌根; b：术中切除全舌组织; c：选取股前外侧皮瓣; d：术后复查, 全舌为转移瓣修复。图3舌鳞癌侵犯会厌前间隙结缔组织后全舌切除Figure 3Total glossectomy when TSCC invades the connective tissue in the preepiglottic space1.2 颈淋巴清扫术式颈部转移是影响舌鳞癌预后的一个主要因素, 因此颈淋巴清扫是舌鳞癌手术治疗中非常重要的一部分。根据口腔颌面部淋巴回流分析, 舌尖和舌侧缘前1/3分别引流至颏下、颌下淋巴结[14], 舌侧缘中1/3引流至颈深上淋巴结（Ⅱ 区）, 该部位是舌鳞癌好发部位, 向Ⅱ 区转移可能性高。颈淋巴清扫正是沿颈部淋巴回流路径清除淋巴结群、肌肉、血管及神经, 最大限度减少肿瘤淋巴转移, 提高生存率。1.2.1 选择性颈淋巴清扫术对临床为T1-2N0M0的舌鳞癌患者, 建议行头颈部正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computerized tomography, PET-CT）检查, 若结果也为cN0的患者, 临床上一种处理为严密随访观察, 一旦出现颈部淋巴结转移立即行颈淋巴清扫, 另一种为选择性颈淋巴清扫术, 是目前较主流的选择。据大量文献统计报道, 在施行了选择性颈淋巴清扫术的这部分患者中发现, 颈部淋巴结的隐匿性转移发生率从8.2%到46.3%不等, 平均为25.9%[15], 而另一项早期口腔癌前瞻性研究试验中发现, 选择性颈淋巴清扫组较颈部观察组的3年无病生存率及3年总生存率均显著提高[16]。另外, 根据笔者临床实践经验, 由于少部分患者的依从性差, 未能遵医嘱随访, 易延误发现颈部转移灶, 因此, 对临床检查没有发现淋巴转移的患者行选择性颈淋巴清扫术是稳妥选择。选择性颈淋巴清扫是指选择性保留颈部一个或多个以上分区淋巴结。选择性颈清扫的概念和应用起源于19世纪, 随着颈清扫技术的发展, 20世纪来, 学者们将选择性颈淋巴清扫中的肩胛舌骨上颈清扫应用于口腔和口咽肿瘤, 对应口腔癌中的具体清扫区域类型和适应证见表1[17]。肩颈功能障碍、术中风险及影响术区美观是颈清扫术的并发症, 为减少这些并发症, 对术式的改良而同时不影响对肿瘤控制是临床医生一直努力的方向。近年来随着前哨淋巴结活检技术水平的提高, 以及对预测颈部淋巴结转移影响因素研究的深入, 如肿瘤浸润深度[16,18,19]、神经侵犯[20,21]、血管-淋巴管侵犯[22,23], 使临床医生对病情及术式的选择有了更好的判断, 减少了部分患者不必要的创伤和肩颈功能障碍。但是这些手段在原发灶切除的同期实施检测和判断比较困难, 通常需要二次手术, 因此临床开展应用也有一定的限制。1.2.2 根治性颈淋巴清扫术对于肿瘤范围较大, 临床未发现淋巴结转移的可视原发灶肿瘤大小和位置采取选择性颈清区域, 检查已有或可疑颈淋巴结转移的行全颈区域的根治性颈淋巴清扫, 当原发灶肿瘤侵犯对侧则采用患侧根治性颈清扫+对侧肩胛舌骨上颈清扫, 若对侧颈淋巴结转移则行双侧根治性颈清扫。不管是哪种术式, 对患者外形和功能影响都较大, 可以在确保清扫彻底的前提下通过改良颈清切口来改善患者的外形; 基于传统根治性颈清扫术的保留颈外静脉、胸锁乳突肌和（或）颈深神经丛术式可以减轻颈淋巴清扫后导致的功能障碍。同时要特别注意Ⅳ 区清扫时避免损伤左侧的胸导管或右颈淋巴导管而造成乳糜漏。对于晚期舌鳞癌特别是舌根鳞癌, 颈外侧上深淋巴结的清扫显得十分重要。这部分淋巴结靠近颅底, 包括颈内静脉前淋巴结和颈内静脉二腹肌淋巴结（位于二腹肌后腹下方, 也叫角淋巴结）, 角淋巴结收纳口咽部及舌根部的淋巴, 舌根鳞癌首先转移至该淋巴结[13], 因此, 这部分淋巴结是不能遗漏的部位。1.3 舌鳞癌术后修复重建舌体在口腔中起着吞咽、辅助发音和美观的功能, 对该器官的修复重建是临床实践中应日益重视的问题。当舌缺损较小, 不涉及舌尖、舌根、口底等功能区时, 直接拉拢缝合后的舌体功能可以由剩余舌体补偿, 当舌缺损达1/3以上并且包括了前述的主要功能区, 在患者全身情况允许的条件下应该修复重建舌体, 重建的目的除了恢复形态和尽可能补偿部分功能, 有时也是关闭创口的必须选择。目前常用的修复方法大致分为带蒂组织瓣和游离组织瓣两种。在选用修复手段的时候主要考虑因素是缺损大小、供受区条件和技术条件等, 其中缺损大小是首要考虑因素, 半舌缺损通常选用薄型皮瓣修复; 对于舌根缺损及超半舌缺损, 因为要保证舌修复后的体积, 达到舌腭接触, 通常选用复合肌皮瓣修复。供受区条件是指供受区血管情况（针对游离组织瓣）、供区发生淋巴结转移的可能性、患者对术后造成的供区损伤的接受程度等。技术条件如显微技术是决定能否选用游离组织瓣的基本保障。1.3.1 带血管蒂岛状组织瓣转移修复 带血管蒂组织瓣不受显微技术和器械的限制, 仍然是目前临床应用较广的修复手段。①胸大肌皮／筋膜瓣（胸肩峰动脉供血为主）, 该组织瓣的特点是组织量大, 通常供区血管位置恒定变异少, 可修复大范围的舌体及其周围组织缺损, 适合动脉硬化、高龄及颈部术区血管条件差而不宜进行血管吻合的患者。但女性患者应用此皮瓣时因皮瓣脂肪含量大, 可导致修复后组织液化和术后患者双侧乳房不对称, 此外血管蒂扭转张力过大, 局部肿胀时易引起皮瓣供血障碍都是它的局限之处。②面动脉瓣, 面动脉瓣同期修复舌鳞癌缺损不需另行手术切口, 皮瓣制取处使用颈清扫切口, 供区与受区距离短, 皮瓣转移方便而隐匿, 手术步骤简便易行。但是要注意因为颌下和颏下区是颌面部淋巴回流的主要区域, 因此是舌鳞癌淋巴转移的高发位置。在病例中仅针对临床检查和超声、PET-CT等辅助检查提示颈部淋巴结转移阴性的患者做此皮瓣修复, 术中发现的颏下及颌下淋巴结应先行淋巴结冰冻活检排除转移, 一旦发现转移则改用其他方案修复; 皮瓣制备时要求术者熟悉解剖, 注意保护好面神经下颌缘支和面动脉瓣的伴行静脉[24]。除此之外还有舌骨下肌皮瓣、锁骨上动脉岛状皮瓣等, 均为邻近瓣, 临床应用可根据具体情况选择。1.3.2 游离组织瓣修复 随着显微外科技术的日益成熟, 行游离血管吻合的组织瓣修复舌鳞癌术后缺损成为了术后舌体重建的主要方法。现在临床应用中, 同期修复舌半侧或大半缺损的游离皮瓣以前臂桡侧皮瓣和股前外侧皮瓣为临床医生首选。前臂皮瓣由桡动脉和头静脉/桡静脉供血, 解剖恒定, 具有血管蒂长、血管管径大、皮瓣轻薄等特点[25,26], 能最大限度模拟良好的舌体形态, 尤其适合半舌缺损的修复。经过游离前臂皮瓣同期修复和未行修复的舌鳞癌术后患者的语音清晰度对比研究, 发现大小合适的前臂皮瓣能充分保证舌体活动度, 虽然有少量辅音发音不清晰, 但与无修复手段的患者相比术后语音功能的恢复大大提高[27]。值得注意的是运用此皮瓣, 供区需植皮, 影响外观, 而且手术区域涉及桡神经, 要尽量避免神经损伤影响手部运动功能。股前外侧皮瓣通常用于超半舌、半舌口底切除或全舌切除后的修复（图3）, 由旋股外侧动脉前降支供血。此游离皮瓣的优点是血管蒂长, 组织量大, 可以制备成肌皮复合瓣, 同时重建舌及口底缺损, 还可以使用多个穿支制备成“ 一蒂多岛” 的瓦合皮瓣, 修复复杂的面部三维缺损。皮瓣供区隐蔽, 8 cm横径创面多可直接拉拢缝合。对此皮瓣的改良是仅制取股前外侧肌筋膜瓣, 保留完整的皮肤不造成取瓣区缺损, 同时使皮瓣更薄更柔韧, 组织量更适合修复舌体。除此之外还有足背肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腓肠内侧动脉肌皮瓣等, 临床应用均不及上述两种皮瓣广。根据以上3个环节, 术者在制定手术方案时需要从以下几点考虑：①确定安全恰当的原发灶手术切除边界; ②临床上无颈淋巴结转移（cN0）的患者考虑选用肩胛舌骨上颈淋巴清扫, 临床怀疑颈淋巴结转移（cN+）的患者考虑选用改良根治性淋巴清扫, 而临床有颈淋巴结转移患者采用根治性颈淋巴清扫; ③根据患者原发灶缺损大小和区域、患者性别及年龄特点、患者生活习惯等考虑选用皮瓣修复的种类。由于患者的预后与肿瘤浸润深度、肿瘤边缘距中线的距离有密切关系, 而与肿瘤二维大小无明显相关[28], 因此手术的效果显然是患者疗效的保障, 要保证手术效果需要临床医生从诊断到术式的选择和实施都遵循个体化、规范化。2 辅助放疗相比口咽等区域的其他口腔癌来说, 舌体结构较为独立, 肿瘤大多是局限在舌体的, 手术通常是最主要和有效的治疗方式, 放疗是术后辅助治疗的关键步骤。一系列研究表明对于晚期及病理分型较差的舌鳞癌, 术后的辅助放疗或辅助放疗联合化疗可加强控制原发灶, 提高生存率[29,30]。通常来说, 术后辅助放疗的适应证为：T3及T4期肿瘤; 手术切缘距离肿瘤边缘< 0.5 cm; 有淋巴-血管侵犯和（或）周围神经侵犯; 淋巴结转移阳性（含或不含淋巴结包膜侵犯）[29,31]。对于口腔癌患者, 术后放疗目的是更大限度的根除残存的肿瘤, 放疗的时机以手术后6周内开始效果最好, 手术后至放疗结束的时间最好不超过100 d[32]。而目前的放疗方法以调强放疗（intensity-modulated radiation）副作用低且放疗效果好[33]。另外, 温玉明等[6]对术后放疗采取高剂量率的近距离后装放疗, 是一种有效半径小的、不均匀放射模式, 对组织损伤轻微, 并发症少, 也能起到控制肿瘤的目的, 但对舌根癌需辅以外照射。3 化 疗手术+辅助放疗和/或化疗的结合是目前最为有效而完整的治疗方式, 旨在更大程度地保存器官完整度, 控制病灶, 改善生活质量和提高生存率。近年来还倡导术前诱导化疗, 又叫新辅助化疗, 是指手术和放疗前使用化疗, 在短期内减少肿瘤负荷并减轻肿瘤引起的各种临床症状, 使与放疗结合一起成为手术治疗之外的辅助治疗方式。据一项meta分析显示, 在口腔鳞癌中相比单纯的肿瘤局部治疗, 术后增加辅助化疗后其5年生存率提高了4%; 而相比手术+放疗这种治疗方法, 手术+放疗、化疗的手段使患者5年生存率提高了8%[34]。相比术后辅助化疗, 术前诱导化疗也有其不少优点如可以在未受破坏的血管系统给药; 一定程度上防止早期的微转移; 最大限度保存健康器官组织等, 据文献报道相比较单独的根治手术, 诱导放疗+诱导化疗+手术的方式获得了明显更高的生存率和较低的局部复发率[35]。我国的张志愿院士团队曾经在数年前进行的一项晚期口腔癌前瞻性临床试验研究发现, 术前TPF（多西紫杉醇+顺铂+氟尿嘧啶）诱导化疗在对化疗敏感的患者中可以有显著生存获益[36]。根据最新的美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）肿瘤临床指南, 一致推荐口咽癌和有包膜外侵犯的头颈鳞癌患者行辅助化疗或放疗[37]。因此, 化疗手段的应用在舌鳞癌手术治疗之外也日渐显得重要起来。4 生物治疗早前主流的生物治疗方法是各种单克隆抗体和肿瘤生长阻断剂。单克隆抗体是通过阻断肿瘤的表皮生长因子受体从而影响肿瘤生长的信号传递, 如西妥昔单抗就是这一类药物[38]。而肿瘤生长阻断剂则有酪氨酸激酶抑制剂如易瑞沙和利多卡因[38]。2016年的NCCN头颈癌临床指南更新内容中推荐使用的两种免疫制剂分别是纳武单抗（nivolumab）和派姆单抗（pembrolizumab）。这两种均是程序性死亡受体1 （programmed cell death protein 1, PD-1）抑制剂, 由于PD-1与配体PD-L1和细胞程序死亡-配体2（programmed cell death 1 ligand 2, PD-L2）结合后, 通过降低Th1细胞因子的分泌、抑制T细胞的增殖和阻止细胞毒性T淋巴细胞诱导的肿瘤细胞凋亡来关闭免疫系统的激活。因此这类药物的机制在于使PD-1的表达受到抑制, 让细胞免疫系统继续发挥杀伤肿瘤细胞的作用。目前这种抗体阻断作用已经有了显著的治疗效果, 在一项361例复发性头颈部鳞癌患者参与的随机临床试验中研究得出与单一的标准二线化疗药物相比, 纳武单抗能明显提高患者的总生存数和1年生存率[39], 132例复发性或转移性头颈鳞癌患者的临床试验显示接受了一次或多次剂量的派姆单抗药物治疗的患者可获得了有意义的总体反应率[40]。因此美国食品及药物管理局对这两种药物在包括头颈部复发性和转移性鳞癌中批准使用[41]。在头颈鳞癌中, PD1抑制剂的效果是令人欣喜的, 不过仍然存在不少对这类药物反应不佳的患者[42], 要想获得良好的预后, 需要更好的肿瘤治疗靶点的发现和多种治疗手段的配合。5 功能康复和心理康复治疗一项多中心的临床研究表明, 语言功能和吞咽功能的恢复对提高舌鳞癌手术患者的生活质量至关重要, 而手术后恢复较差, 术后1年往往仍停留在基线水准[43]。在研究人员和语言治疗师指导下的术后吞咽功能障碍的早期干预治疗, 包括心理干预、空吞咽和唾液吞咽训练、进食习惯调整等, 证实有助于改善患者的吞咽功能, 提高生活质量[44]。除了吞咽功能外, 舌体还是参与发音的重要器官, 特别是舌前1/3在各种发音动作中发挥重要作用。不管是哪种修复手段均会不同程度地影响舌体的上抬和前伸运动, 加之手术使原本口底组织部分缺如, 更加限制舌体运动, 因此舌鳞癌术后的语音训练主要是为了增强舌和口底部分的代偿运动, 恢复舌腭接触, 然而目前规范的语音治疗方法仍待进一步研究确立[45]。随着社会心理医学的发展, 经济水平的不断提高, 医生应不只是关注如何延长生命, 还要重视术后的心理状态康复。心理状态的变化来自于患者术后生活质量的改变, 舌鳞癌患者术后面临的几个主要负面因素是吞咽和语言功能限制、生理性疼痛、颌面部外形变化, 使生活质量严重下降, 对患者的心理状态和社会行为产生负面影响。肖燕等[46]对口腔癌患者术后生活质量调查中发现, 患者手术造成的面部外形巨大变化给患者带来了很大心理压力, 另外也发现前臂皮瓣术后供区留下的瘢痕给患者特别是女性患者的心理影响较大。因此在不宜更换修复手段的时候, 要注重对患者进行术前和术后的心理评估和疏导, 术后护理方面做好营养支持和功能锻炼指导, 加强心理护理, 调动家属的积极性, 多与患者交流, 降低其焦虑程度和心理负担。6 影响舌鳞癌预后的因素和随访制度国外一项资料分析显示手术配合放疗或化疗后的患者约20%会在第一次治疗后的2~3年内复发[47], 因此患者经过综合治疗后需要严密的随访, 这是保证良好预后的重要环节。有资料显示, 76%的复发口腔癌是在术后2年内被诊断出的, 而这部分患者仅60%是有症状表现的[48,49], 也就是说如果没有规律的术后随访, 那么近40%的复发口腔癌患者将被遗漏而错过治疗时机。结合国内外经验, 术后复诊间隔第一年内1~3个月, 第二年2~4个月, 第三年到第五年6~12个月[47]。主要以临床检查为主, 必要时辅助CT或MRI检查。综上所述, 舌鳞癌作为口腔癌中最常见的肿瘤, 其易复发和早期淋巴结转移的特点值得临床医生重视, 治疗中需要广大临床工作者根据患者肿瘤病理特点和临床分期进行个性化治疗方案选择, 既要确保肿瘤得到根治, 同时要将功能保留和修复重建放到重要考虑方面, 关注患者术后康复训练, 达到尽可能降低舌鳞癌复发率和转移率, 提高生存率, 并最终提高患者术后生活质量。参考文献（略）（编辑 张琳 曾曙光）

【提醒】百岁老人牙龈“长肉”以为只是“上火”，医院一查竟是癌症....广东卫生信息1周前中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面-头颈外科王友元以为是上火结果查出癌症......来自顺德的百岁老人李阿婆已经五世同堂本来享受着儿孙绕膝的晚年生活却在四个月前发现自己上牙龈长了一块“肉”而且这块“肉”还在慢慢变大最后连假牙都戴不上去了家人慢慢发现不对劲......指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科 王友元副教授牙龈“长肉”假牙戴不上误以为只是“上火”据李阿婆回忆，四个多前她发现自己假牙下面的牙龈长多了一块“肉”，感觉疼痛不适，偶尔还会有出血。当时李阿婆和家人以为只是“上火”，加上处于新冠疫情期间，所以没有去医院就诊。近日，李阿婆感觉这块“肉”在慢慢变大，最后连假牙戴不上去了。才几天的时间，无法好好吃饭的李阿婆便渐见消瘦。李阿婆的孙媳妇是医护人员，发现这个情况后立马警觉起来，带李阿婆去当地医院口腔科就诊，接诊医生初步诊断为“上牙龈癌”。然而由于李阿婆年高百岁，身体机能较差，当地医院感到治疗比较棘手，建议李阿姨转往上级医院治疗。听到是癌症还可能要手术，李阿婆和家人们一时感到忧心忡忡。一波未平一波又起右肺也初步诊断为早期肺癌为了进一步确诊并得到更好的治疗，家人陪同李阿婆慕名来到了中山大学孙逸仙纪念医院就诊。口腔颌面外科王友元副教授为李阿婆做了详细的专科检查，并询问病史，初步诊断为“上前牙龈癌”，并在门诊为阿婆进行“上前牙龈肿物病理活检术”，同时进行新冠病毒咽拭子检查，为住院提前做好准备。几天后，病理结果回示“上前牙龈高分化鳞癌”，与门诊的诊断相符合。王友元副教授立即让李阿婆的家人为她办理入院，同时提前联系相关科室快速完成入院后的系列检查，评估李阿婆的心肺功能等情况。然而，一波未平一波又起，颌面、颈、胸部CT检查提示李阿婆上颌前牙龈癌、双侧颈部淋巴结转移外，右肺也初步诊断为早期肺癌，并经PET-CT检查明确诊断。“面对李阿婆这种超高龄并且病情复杂的患者，要想制定出合适的治疗方案的确是非常困难的，但是专业的团队必须要克服这种困难。”王友元副教授说道。为了制定更优的治疗方案，王友元副教授与胸外科陈柏深副教授、心血管内科张海峰副教授，针对李阿婆的病情展开辩证讨论。结合术前检查结果，专家们认为李阿婆虽已达百岁高龄，但心肺功能尚可，可耐受全麻手术。与家属沟通后，专家团队最终确定先为李阿婆进行“上颌前牙龈癌扩大切除+双侧颈淋巴清扫术”的手术方案，避免牙龈癌和肺癌同期手术带来的手术时间延长、术中出血增加、患者创伤过大的风险。“通过短时间、小创伤、少出血的手术，可以终止牙龈癌的进展，同时帮助老人快速恢复正常的进食，从而保证老人的营养支持，以便接受下一步针对肺癌的治疗。”王友元副教授介绍。医生为阿婆切除病灶术后次日即可进食术前查房时，王友元副教授对团队成员说道：“我们的目标就是通过最小的代价，让老人家能够重新好好吃饭，才能让她重获生命力。”7月17日下午4时，李阿婆被缓缓推入手术室，在麻醉科曹德雄副教授的丰富麻醉经验护航下，麻醉过程十分顺利，早已准备好的团队成员立即有条不紊地密切协作开展手术。仅仅耗时一个多小时，王友元副教授便成功地为李阿婆完成上颌前牙龈癌扩大切除术、补片修复缺损术和双侧颈淋巴清扫术。术中、术后李阿婆的生命体征非常平稳，顺利拔管后安返病房。次日早晨，见到来查房的王友元副教授，正坐在病床上自己吃饭的李阿婆激动地向王友元副教授表达感激之情。术后第3天，经过各项检查与评估，李阿婆康复良好，在家人的陪伴下顺利出院回家了。警惕口腔癌！王友元副教授介绍，以往口腔癌发病高峰集中在40-60岁，现在随着我国人均寿命普遍提高，更加高龄的患者也逐渐增多。他提醒，对于家中戴有义齿的老人，如果出现牙龈疼痛出血等不适，一定要及时到口腔科就诊，避免因为不良修复义齿对口腔黏膜等组织的长期刺激而导致口腔癌。如果不幸罹患口腔癌，千万不要讳疾忌医，要有战胜疾病的信心。来源：广州卫健委、中山大学孙逸仙纪念医院编辑：朱晓华、李滢、梁杰祥责编：陈广泰

挖肉补疮的成语典故，人们耳熟能详。挖肉补脸，给人们带来的却是诸如电影《变脸》那样的科幻式震撼。南都记者6日从中山大学孙逸仙纪念医院获悉，伴随着人类口腔颌面恶性肿瘤发病率的增加，类似的变脸手术数量正在不断的增加。“在我科，每年进行的各类口腔癌手术，就超过1000例。患者往往因为肿瘤侵犯需要切除部分舌体、牙床或脸颊等”，中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面外科范松教授表示道。中山大学孙逸仙纪念医院口腔颌面-头颈外科范松肿瘤组织从鼻腔里膨出，不切除半张脸颊生命将以天计！今年50岁的林建（化名）来自珠三角兄弟城市，由于罹患广东人高发的鼻咽癌，他在20年前接受了放疗，并成功控制住了病情。可放疗这一治疗方式，往往伤敌一万，自损八千。高能放射线在杀死肿瘤细胞的同时，对于上颌和鼻咽癌症周边的肌肉和骨组织也带来了损伤。经过长期的发展，竟进展成了一种名为骨肉瘤的恶性肿瘤。“放射性诱导的骨肉瘤因进展较快，对化疗的效果不确切，且既往已行放射治疗，因而手术切除是其主要的治疗手段”，范松表示道。由于放射性诱导的骨肉瘤发展速度迅速，老林的恶性肿瘤从颅底鼻咽周围开始恣意的向外扩张。很快就长成了上到中颅底部、下到口咽部，左侧到了左鼻腔、后侧长到了上颌窦后份，颅内的许多关键骨质都被这个肿瘤所吞噬、破坏。因为肿瘤的近乎肆无忌惮的生长，老林的左眼受肿瘤挤压很快也向外凸出，视力也开始受损。而且不断涨大的肿瘤甚至慢慢的从他的鼻孔里膨出体外。每一次瘤体破、溃，都伴随着鲜血流出，每一次瘤体对组织的侵蚀，给老林带来的都是钻心的疼痛。发现肿瘤后，老林找了很多的医院期望解决问题。可内科常规放化疗效果不确切，外科治疗又风险极大。因为类似的手术，至少要剜掉老林的大半张脸。就在老林和家人无比纠结、不知所措的时候，有人向他们介绍了范松教授。找到范松教授时，老林的恶性肿瘤瘤体，已经长到了鼻子外面，而且有了柑橘大小。“外漏的肿瘤破烂，出血不止可能会危及生命；肿瘤向上生长吞噬颅骨，侵犯大脑实质，患者也可能会死亡；肿瘤向下生长压迫气道，患者也可能出现窒息死亡”。范松告诉南都记者，如不尽快的彻底手术切除整个骨肉瘤，老林的生命将以天数来计算。（手术需要切除的部分）切瘤、挖大腿肉补脸，每一步都如履薄冰仔细的评估了老林左侧上颌骨、鼻腔、颅底被肿瘤侵蚀和毁坏的边界，范松教授决定为老林尽快进行手术。“这是一个在头面部巨大的手术工程，患者被肿瘤波及的左眼肯定要摘除，左侧的部分鼻翼、鼻甲、鼻中隔以及上颌骨和颅底骨质都需要切除。”范松表示，这还仅仅是表面的部分，深入颌骨和颅底，一个小柚子大小的肿瘤将连接着脸部的部分皮肤、肌肉和骨组织被整个切除出来。因为手术部位比邻大脑这一中枢位置，稍有不慎就会带来严重的后果。手术团队对于血管、神经的游离、接驳可谓是慎之又慎。“打开下颌骨、将上颌也翻开，将肿瘤波及的范围全部展露并切除出来。”文前描述的被肿瘤挤占侵蚀的位置被全部切除，老林损失掉了一个左眼、半边鼻子、上颌的半边牙齿……。描述起来挺简单，实际操作则艰险万倍。经过9个多小时的努力，手术团队总算成功的为老林挖掉了被肿瘤毁损严重的半张脸。（手术完成后，用腿部肌肉补好的脸颊空洞）“如果仅仅是切除肿瘤，老林的头面部势必会形成一个柚子大小的空洞，严重影响患者的后续康复和治疗”，范松表示，成功的从患者脸颊部切除肿瘤后，手术团队还需要往这空洞的地区填上一个比柚子略大的组织瓣来撑起这张脸。选取了老林大腿外侧一块柚子大小的肌肉组织，连同着皮肤、筋膜、血管整个移花接木似的填充到了原本被肿瘤挤占的脸部、颅底区域里。挖大腿肉补脸的关键一环在于将大腿皮瓣的血管和颈部的现有动静脉血管接驳起来。“这块肌肉一定要保证能够移植存活，否则再次手术选择的带蒂皮瓣很难很好的修复如此高位和大范围的缺损”，范松表示。在高倍显微镜的支持下，手术团队一丝不苟的将颈部血管和移植皮瓣的血管吻合起来，这才最终完成用老林大腿的肌肉和皮肤，填满了那半边空荡荡的脸。然后就是里里外外的进行了数百针的缝合，如此浩大的切瘤、补脸手术方才大功告成。口腔癌增加附带着补脸手术增加，20%以上都曾嗜嚼槟榔老林的补脸手术，并不是中山大学孙逸仙纪念医院接诊的最极端的案例。“我们中心一年接诊的各类口腔癌患者超过千例，每年像老林这样最终连一侧眼球都无法保住的患者约5例左右，其他的则需要被切除下颌或舌头等”。口腔癌本是一种发病率极低的癌症，可由于临近广东的湖南、海南等省份的居民热衷咀嚼槟榔这一早被明确为一级致癌物质的东西。在这个预估数据可能超过6000万的庞大人群中，潜在的口腔癌病魔正在隐匿的增长。来到广州这一医疗中心城市治疗的口腔癌病患正在不断增加。“中山大学孙逸仙纪念医院接诊的病患数就超过1000例次，其中约20%的患者有过嗜嚼槟榔的喜好”。范松表示，2013年，国际癌症研究中心将槟榔，归属于第四类精神活性类物质。有调查显示，近七成食用槟榔的人群会上瘾。其实早在1992年，就有研究发现，长期嚼槟榔会导致癌细胞集中于口腔和脸颊部位，并出现红色或白色的病变，接着出现肿瘤，再到整个脸颊烂掉。时间来到2003年，世界卫生组织（WHO）将槟榔列为一级致癌物，其中还包括槟榔果、槟榔嚼块。“从预防口腔癌的角度，我们特别希望大家能不要接触这一严重毁损口腔的物质。一旦患上口腔癌，舌头或口腔黏膜会出现大面积溃烂，就像成堆的口腔溃疡扑面而来一般，让患者生不如死。”相关连接：嚼槟榔到底能有多毒长期食用槟榔，会导致口腔黏膜破损，槟榔中的槟榔碱和次槟榔碱会在各种作用下直接引起口腔粘膜下纤维化（OFS）。OFS便是癌前疾病，可直接转变为口腔癌。除了槟榔碱和次槟榔碱，槟榔中还含有各类细胞毒素以及遗传毒素等代谢产物，会引发食道癌、咽喉癌、胃癌等。长期嚼槟榔会让嘴巴变小的同时让脸部变大，牙齿受损。由于槟榔很硬，所以长期嚼会使牙齿表面的尖、窝被磨平，更为严重会出现牙齿掉光只剩牙根。与此同时，牙齿会变得十分脆弱，一点刺激就会疼痛无比。因为会损伤口腔黏膜，所以会导致口腔溃疡，当然如果只是口腔溃疡是还算是比较乐观的结局，一旦患上口腔癌则预后完全不同。此外，槟榔残渣从咽喉进入胃部后，会刺激胃壁引起胃黏膜炎、胃穿孔等。采写南都记者王道斌通讯员林伟吟 张阳注：本文转载自“南方都市报”。个人擅长：口腔颌面-头颈良恶性肿瘤，包括舌癌、牙龈癌、颊癌、口咽癌、颌骨肿瘤以及涎腺肿瘤等手术切除和同期功能性修复重建（股前外侧瓣、腓骨肌皮瓣、腓骨肌筋膜瓣、前臂瓣、胸大肌瓣等各种游离和带蒂组织瓣）；颌骨放射性骨坏死修复重建；颌面颈部内镜微创手术；血管瘤和脉管畸形综合治疗；颅颌面外伤救治。

1.保持良好心情，保持身心放松；2.做好日常清洁，特别是口腔卫生，同时也要避免过度张口；3.纠正不良习惯，养成正确坐姿的好习惯，少低头，不弯腰驼背。4.面部关节区注意保暖，不直接受冷风吹，必要时可以局部湿热敷以减轻关节胀痛症状；5.患者要避免经常食用过硬的食物，改掉单侧咀嚼等坏习惯。