概念冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛(UA)。ACS是一种常见的严重的心血管疾病,是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状,可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死,严重影响患者的生活质量和寿命。如及时采取恰当的治疗方式,则可大大降低病死率,并减少并发症,改善患者的预后。病因绝大多数ACS是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果。极少数ACS由非动脉粥样硬化性疾病所致(如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因,或心脏介入治疗并发症)。当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时,即可发生心绞痛。冠状动脉粥样硬化可造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足,一旦血供急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达20~30分钟以上,即可发生急性心肌梗死(AMI)。危险因素1.主要的危险因素(1)年龄、性别 本病临床上多见于40岁以上的中、老年人。近年来,临床发病年龄有年轻化趋势。与男性相比,女性发病率较低,但在更年期后发病率增加。(2)血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)或极低密度脂蛋白(VLDL)增高,相应的载脂蛋白B(ApoB)增高;高密度脂蛋白(HDL)减低,载脂蛋白A(ApoA)降低都被认为是危险因素。此外脂蛋白(a)[Lp(a)]增高也可能是独立的危险因素。在临床实践中,以TC及LDL增高最受关注。(3)高血压 血压增高与本病关系密切。60%~70%的冠状动脉粥样硬化患者有高血压,高血压患者患本病较血压正常者高3~4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。(4)吸烟 吸烟者与不吸烟者比较,本病的发病率和病死率增高2~6倍,且与每日吸烟的支数呈正比。被动吸烟也是危险因素。(5)糖尿病和糖耐量异常 糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍,且病变进展迅速。本病患者糖耐量减低者也十分常见。2.其他危险因素①肥胖。②从事体力活动少,脑力活动紧张,经常有工作紧迫感者。③西方的饮食方式:常进较高热量、含较多动物性脂肪、胆固醇、糖和盐的食物者。④遗传因素:家族中有在年龄<50岁时患本病者,其近亲得病的机会可5倍于无这种情况的家族。⑤性情急躁、好胜心和竞争性强、不善于劳逸结合的A型性格者。3.新近发现的危险因素①血中同型半胱氨酸增高;②胰岛素抵抗增强;③血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高;④病毒、衣原体感染等。临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛,紧缩压榨感或压迫感、烧灼感,可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射,呈间断性或持续性,伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥,持续>10~20分钟,含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。部分患者在AMI发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。不典型表现有:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛,特别当心电图正常或临界改变时,常易被忽略和延误治疗,应注意连续观察。大多数ACS患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等,听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。检查1.心肌损伤标志物AMI时会出现心肌损伤标志物的升高,且其增高水平与心肌梗死范围及预后明显相关。①肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3~4小时后升高,cTnI于11~24小时达高峰,7~10天降至正常,cTnT于24~48小时达高峰,10~14天降至正常。肌钙蛋白增高是诊断心肌梗死的敏感指标。②肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小时内增高,16~24小时达高峰,3~4天恢复正常。2.心电图(1)ST段抬高型心肌梗死①ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;②宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;③T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向梗死区的导联则出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。(2)非ST段抬高型心肌梗塞(NSTE-ACS)ST-T波动态变化是NSTE-ACS最有诊断价值的心电图异常表现。症状发作时可记录到一过性ST段改变(常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥O.1mV),症状缓解后ST段缺血性改变改善,或者发作时倒置T波是“伪正常化”,发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义,并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。初始心电图正常或临界改变,不能排除NSTE-ACS的可能性;患者出现症状时应再次记录心电图,且与无症状时或既往心电图对比,注意ST-T波的动态变化。3.超声心动图AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。同时有助于了解左心室功能,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。4.其他影像学检查放射性核素检查,MRI等。诊断当有典型的缺血性胸痛症状或心电图动态改变而无心肌坏死标志物升高时,可诊断为心绞痛。存在下列任何一项时,可以诊断心肌梗死。1.心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低,至少有1次数值超过正常上限,并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化,即新的ST段改变或左束支传导阻滞(按心电图是否有ST段抬高,分为STEMI和NSTEMI);(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2.突发、未预料的心脏性死亡,涉及心脏停跳,常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据,死亡发生在可取得血标本之前,或心脏生物标志物在血中出现之前。3.在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者,心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死,其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。4.基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者,心脏生物标志物升高超过正常上限,提示围手术期心肌坏死。将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞,或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞,或有心肌活力丧失的影像学证据,定为与CABG相关的心肌梗死。5.有AMI的病理学发现。鉴别诊断1.稳定型心绞痛胸痛常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时,而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生,但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛。疼痛出现后常逐步加重,然后在3~5分钟内渐消失。停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。2.主动脉夹层胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣关闭不全的表现,偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。3.急性肺动脉栓塞可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。4.急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。5.急性心包炎心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失;全身症状一般不如AMI严重;心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置,无异常Q波出现。并发症AMI患者可并发:1.心律失常见于75%~95%的AMI患者,多发生在起病1~2天,而以24小时内最多见。各种心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收缩。室颤是AMI早期,特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见,室上性心律失常则较少,多发生在心力衰竭者中。2.低血压和休克休克多在起病后数小时至数日内发生,见于约20%的AMI患者,主要是心源性,为心肌广泛(40%以上)坏死,心排血量急剧下降所致。3.心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在AMI起病最初几天内发生,或在疼痛、休克好转阶段出现,为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致,发生率约为32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状,严重者可发生肺水肿,随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室AMI者可一开始即出现右心衰竭表现,伴血压下降。4.乳头肌功能失调或断裂总发生率可高达50%。造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全,引起心力衰竭。重症者可在数日内死亡。5.心脏破裂少见,常在起病1周内出现,多为心室游离壁破裂,造成猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔,可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性,患者能存活数月。6.栓塞发生率1%~6%,见于起病后1~2周,可为左心室附壁血栓脱落所致,引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致,则产生肺动脉栓塞。7.心室壁瘤主要见于左心室,发生率5%~20%。瘤内可发生附壁血栓而导致栓塞。8.心肌梗死后综合征发生率约10%。于AMI后数周至数月内出现,可反复发生,表现为心包炎、胸膜炎或肺炎,有发热、胸痛等症状。治疗急救措施:发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休息,并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油,每5分钟重复1次,总量不超过1.5mg。“时间就是心肌,时间就是生命”。对于STEMI患者,采用溶栓或介入治疗(PCI)方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。治疗方法:药物治疗、手术治疗、介入治疗、其他治疗等。1.STEMI的治疗 (1)住院后初始处理所有STEMI患者到院后应立即给予吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测,伴有严重低氧血症者,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。镇痛治疗。(2)溶栓治疗STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法,但由于能开展直接PCI的医院不多,当前尚难以普遍应用。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点,静脉溶栓仍然是较好的选择。发病3小时内行溶栓治疗,其临床疗效与直接PCI相当。发病3~12小时内行溶栓治疗,其疗效不如直接PCI,但仍能获益。发病12~24小时内,如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高,溶栓治疗仍然有效。STEMI发生后,血管开通时间越早,则挽救的心肌越多。目标是在救护车到达的30分钟内开始溶栓。(3)经皮冠状动脉介入(PCI)治疗PCI可快速有效开通梗死相关动脉,是STEMI急性期的首选治疗。1)直接PCI①如果即刻可行,且能及时进行(就诊-球囊扩张时间<90min),对症状发病12小时内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。②年龄<75岁,在发病36小时内出现休克,病变适合血管重建,并能在休克发生18小时内完成者,应行直接PCI,除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗。③症状发作12小时、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗。2)转运PCI高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院,尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病>3小时的患者,可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时,尽快转运患者至可行PCI的医院。(4)抗栓治疗1)抗血小板治疗①阿司匹林:所有患者只要无禁忌证,均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg,继以100mg/d长期维持。②噻吩并吡啶类:在首次或再次PCI之前或当时应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300mg(拟直接PCI者最好600mg)。住院期间,所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d。出院后,未置入支架患者,应使用氯吡格雷75mg/d至少28天,条件允许者也可用至1年。因急性冠状动脉综合征接受支架置入的患者,术后使用氯吡格雷75mg/d至少12个月。置入药物洗脱支架的患者可考虑氯吡格雷75mg/d,15个月以上。对阿司匹林禁忌者,可长期服用氯吡格雷。③GPIIb/IIIa受体拮抗剂:阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等,可选择性用于血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。2)抗凝治疗①普通肝素;②低分子量肝素;③磺达肝癸钠;④比伐卢定;⑤口服抗凝剂治疗STMI急性期后,以下情况需口服抗凝剂治疗:a、超声心动图提示心腔内有活动性血栓,口服华法林3~6个月;b、合并心房颤动者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者,可长期服用华法林,维持INR2-3。c、若需在阿司匹林和氯吡格雷的基础上加用华法林时,需注意出血的风险,严密监测INR,缩短监测间隔。(5)抗心肌缺血和其他治疗1)硝酸酯类如患者收缩压低于90mmHg或较基础血压降低>30%、严重心动过缓(心率分)或心动过速(心率>100次/分)、拟诊右心室梗死,则不应使用硝酸酯类药物。2)β受体阻滞剂缩小心肌梗死面积,减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常,对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时,应于发病后24h内常规口服应用。3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)可减少充盈性心力衰竭的发生,降低病死率。如无禁忌证,所有STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。如果患者不能耐受ACEI,可考虑换用ARB。4)醛固酮受体拮抗剂对STEMI后左室射血分数(LVEF)≤0.4,有心功能不全或糖尿病,无明显肾功能不全(血肌酐男性小于等于221μmol/L(2.5mg/dl),女性小于等于177μmol/L(2.0mg/dl)、血钾小于等于5mmol/L〕的患者,应给予醛固酮受体拮抗剂。5)钙拮抗剂不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。6)他汀类药物除调脂作用外,他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性,因此,所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗,且无需考虑胆固醇水平。他汀类治疗的益处不仅见于胆固醇升高患者,也见于胆固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下。(6)冠脉搭桥术(CABG)对少数STEMI合并心源性休克不适宜PCI者,急诊CABG可降低病死率。机械性并发症(如心室游离壁破裂、乳头肌断裂、室间隔穿孔)引起心源性休克时,在急性期需行CABG和相应心脏手术治疗。(7)治疗并发症2.NSTE-ACS的治疗NSTE-ACS的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略。可使用TIMI或GRACE积分系统对NSTE-ACS患者的缺血风险进行危险分层。使用CRUSADE出血积分系统对NSTE-ACS患者的出血风险进行危险评估。(1)抗栓治疗与STEMI相似。(2)抗心肌缺血和其他治疗与STEMI相似。(3)溶栓治疗由于发病机制与STEMI存在不同,NSTE-ACS不建议使用溶栓治疗。(4)PCI治疗1)高危患者对高危NSTE-ACS[包括有血清cTn或心电图ST-T波变化,糖尿病、肾功能不全(eGFR<60ml/min1.73m[1])、心功能减退(LVEF<40%)、梗死后早期心绞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危险积分]的患者主张于症状发生最初72h内行诊断性冠脉造影,然后根据病变情况作血运重建治疗。对心肌缺血极高危患者,即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定,可行紧急侵入性策略(140合并多项其他高危因素(例如cTnT或ST-T波变化)的患者,推荐早期(<24小时)侵入性策略。2)早期稳定患者对发生临床事件高风险的NSTE-ACS患者,如无严重合并症或血运重建禁忌证,应及早冠脉造影或血运重建。对最初稳定的高危NSTE-ACS患者,应早期介入(入院12~24小时内)。对最初稳定且无严重合并症和血运重建禁忌证的NSTE-ACS患者,最初可考虑保守治疗,以后的治疗决策(保守或介入)由医生根据病情或患者的意愿决定。3)低至中危患者对低至中危且无症状复发的NSTE-ACS患者,行无创性心肌缺血评估。心肌血运重建策略(PCI或CABG)应基于临床症状和冠脉病变严重性。4)严重并存疾病患者肝功能和肺功能衰竭或癌肿患者,不主张行早期诊断性冠脉造影和血运重建。(5)CABG(6)治疗并发症预后AMI患者的预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。急性期住院病死率过去一般为30%左右,采用监护治疗后降至15%左右,采用溶栓疗法后再降至8%左右,住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。死亡多发生在第一周内,尤其在数小时内,发生严重心律失常、休克或心力衰竭者,病死率尤高。NSTEMI近期预后虽佳,但长期预后则较差,NSTE-ACS患者经急性期处理、病情稳定后,仍可能因冠脉粥样硬化病变持续发展,而引起心肌缺血事件复发。出院后1年内再次住院率高达20%,大于40岁患者的病死率在男性为18%,在女性为20%。预防1.非药物干预(1)戒烟(2)运动ACS患者出院前应作运动耐量评估,并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者,建议每日进行30~60分钟中等强度的有氧运动(例如快步行走等),每周至少坚持5天。此外,还可建议每周进行1~2次阻力训练。体力运动应循序渐进,并避免诱发心绞痛等不适症状。(3)控制体重出院前以及出院后随诊时应监测体重,并建议其通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m2以下。2.药物预防(1)抗血小板治疗若无禁忌证,所有ACS患者出院后均应长期服用阿司匹林(75~150mg/d)治疗。因存在禁忌证而不能应用阿司匹林者,可用氯吡格雷(75mg/d)替代。接受PCI的患者,需联合应用阿司匹林和氯吡格雷。(2)ACEI和ARB类药物若无禁忌证,所有伴有心力衰竭(LVEF<0.45)、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的STEMI患者均应长期服用ACEI。低危STEMI患者(即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者)亦可考虑ACEI治疗。具有适应证但不能耐受ACEI治疗者,可应用ARB类药物。(3)β受体阻滞剂若无禁忌证,所有STEMI患者均应长期服用β受体阻滞剂治疗,并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。(4)醛固酮拮抗剂无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者,经过有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF<0.4者,可考虑应用醛固酮拮抗剂治疗,但须密切观察相关不良反应(特别是高钾血症)的发生。3.控制心血管危险因素(1)控制血压应将其血压控制于<140/90mmHg,合并慢性肾病者应将血压控制于<130/80mmHg。此类患者宜首选β受体阻滞剂和(或)ACEI治疗,必要时可考虑应用小剂量噻嗪类利尿剂等药物。(2)调脂治疗出院后应坚持使用他汀类药物,将LDL-C控制在<2.60mmol/L(100mg/dl),并可考虑达到更低的目标值[LDL-C<2.08mmol>2.26mmol/l,则联合使用贝特类或烟碱类药物。甘油三酯>1.70mmol/l且改善生活方式治疗3个月后仍高时,应加用贝特类或烟酸类药物。(3)血糖管理若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻,可将其糖化血红蛋白控制在7%以下;若患者一般健康状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大时,宜将糖化血红蛋白控制于7%~8%。(4)置入式心脏除颤器(ICD)以下两类患者置入ICD可以显著获益:①LVEF小于等于0.4,且伴有自发非持续性室速,和(或)电程序刺激可诱发出单形持续性室速者;②心肌梗死至少40d后患者仍存在心力衰竭症状(NYHA心功能且II一lV级),且LVEF小于等于0.30者。AMI后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状(NYHA心功能I级)且LVEF小于等于0.35者也可考虑置入ICD。(5)康复治疗出院后坚持规律适度的体力锻炼有助于控制肥胖、高血压、血脂异常以及高血糖等心血管危险因素,并增加心血管储备功能,从而对其预后产生有益影响。与一般体力运动相比,以体力活动为基础的程序化康复治疗可能具有更佳效果。荟萃分析显示,冠心病患者接受康复治疗可使总病死率降低20%~30%,使心脏性病死率降低约30%。护理ACS患者应注意采用清淡易消化的饮食,急性期过后宜采用低盐低脂饮食,如合并糖尿病还应注意控制糖分的摄入。AMI急性期时,应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息1~3天,一般第2天可允许患者坐在床旁大便,病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累,注意保持大便通畅,便秘者应适当通便,切不可过度用力排便,以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。戒烟:所有ACS患者均需戒烟。运动:ACS患者出院前应作运动耐量评估,并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者,建议每日进行30~60分钟中等强度的有氧运动(例如快步行走等),每周至少坚持5天。此外,还可建议每周进行1~2次阻力训练。体力运动应循序渐进,并避免诱发心绞痛等不适症状。控制体重:应监测体重,建议通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m2以下。
第一:定义肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中最主要、最常见的种类为肺动脉血栓栓塞(PTE),还包括其他以肺血栓性栓子栓塞为病因的类型,如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞和肿瘤栓塞。肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗死。起源于肺动脉原位者称肺动脉血栓形成。第二:病因1.血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉,通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞,血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此,创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等,容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆,加上纤溶系统的作用,故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。近代概念提出了肺动脉血栓栓塞的三要素:①血流停滞;②血液高凝状态;③血管壁损伤。2.心脏病为我国肺栓塞的最常见原因,占40%。几遍及各类心脏病,合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见,少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外,亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣,偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。3.肿瘤在我国为第二位原因,占35%,远较国外6%为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓,其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等,故肿瘤患者肺栓塞发生率高,甚至可以是其首现症状。4.妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇,产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢,改变血液流变学特性,加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。5.其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时,还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。综上所述,肺动脉栓塞的危险因素如下:(1)继发性因素静脉炎,下肢静脉曲张,制动/长期卧床,创伤或骨折(尤其是髋骨骨折、脊髓损伤),手术后(尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手术),植入人工假体(人工髋关节置换、人工膝关节置换),恶性肿瘤,口服避孕药,血液黏滞度增高,吸烟,糖尿病,高血压,冠心病,COPD,脑卒中,肾病综合征,中心静脉插管,AMI,高龄,肥胖,心力衰竭,Crohn病,肺间质纤维化,原发肺动脉高压等。(2)原发性因素多40岁以下,无明显诱因或反复出现静脉血栓栓塞症,有家族倾向者。如抗心脂抗体综合征,V因子Leuden突变,蛋白S缺乏,蛋白C缺乏,抗凝血酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症等。临床表现肺栓塞的临床表现多种多样实际是一较广的临床谱。临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态,轻者仅累及2~3个肺段,可无任何症状;重者15~16个肺段,可发生休克或猝死。1.四个临床症候群(1)急性肺心病,突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷,见于突然栓塞二个肺叶以上的患者;(2)肺梗死突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液;(3)不能解释的呼吸困难,栓塞面积相对较小,是提示无效腔增加的惟一症状;(4)慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢,发现较晚,主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全,是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中,由肺动脉高压卵圆孔开放,静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征,或与中心静脉导管有关的空气栓塞。2.常见症状(1)呼吸困难是肺栓塞最常见的症状,占84%~90%,尤以活动后明显,常于大便后,上楼梯时出现,静息时缓解。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难(气短)有时很快消失,数天或数月后可重复发生,系肺栓塞复发所致,应予重视。呼吸困难可轻可重,特别要重视轻度呼吸困难者。(2)胸痛约占70%,突然发生,多与呼吸有关,咳嗽时加重,呈胸膜性疼痛者约占66%,通常为位于周边的较小栓子,累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论,但迄今仍认为这种性质的胸痛发作,不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛,位于胸骨后,难以耐受,向肩和胸部放射,酷似心绞痛发作,约占4%,可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。(3)咯血是提示肺梗死的症状,多在梗死后24h内发生,量不多,鲜红色,数天后可变成暗红色,发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。(4)惊恐发生率约为55%,原因不清,可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。(5)咳嗽约占37%,多为干咳,或有少量白痰,也可伴有喘息,发生率约9%。(6)晕厥约占13%,较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕,但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压惟一或最早的症状,应引起重视,多数伴有低血压,右心衰竭和低氧血症。(7)腹痛肺栓塞有时有腹痛发作,可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。3.肺动脉栓塞的体征肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外,特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。(1)一般情况①体温可以正常,也可升高,多在38.5℃以下;也可高达39.5℃以上,系急性血栓性静脉炎引起。②呼吸急促(R>20次/分)即有诊断意义,也是病情变化的重要指标。③脉搏加快通常>90次/分。④血压下降通常提示为大块肺栓塞。⑤发绀不多见,如出现提示病情严重,常为急性肺源性心脏病。(2)肺脏可无任何异常体征。如一侧肺栓塞范围较大,肺容积可缩小,气管移向患侧,膈肌抬高。肺可有干、湿啰音、胸膜摩擦音及胸腔积液体征,约26%可听到肺血管杂音,随吸气增强。(3)心脏可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征,急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。(4)颈静脉颈静脉充盈和异常搏动,结合病情对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。检查1.心电图70%以上的PE患者表现为心电图异常,但无特异性。多在发病后即刻出现,并呈动态变化。约50%的患者表现为V1~V4的ST-T改变,其他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向转位等,经典的SⅠQⅢTⅢ仅在10%的急性PE中出现。心电图无异常仅说明PE可能性小,但不能除外PE。2.动脉血气肺血管床堵塞15%~20%即可出现氧分压下降,常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大,但这些改变在其他心肺疾病中亦可见到。10%~15%的PE患者这些指标可正常,故动脉血气改变对PE的诊断仅具有参考价值。3.胸部X线平片PE多在发病后12~36小时或数天内出现X线改变。最典型的征象为横膈上方外周楔型致密影(Hampton征),但较少见。尽管这些改变不能作为PE的诊断标准。但仍有助于与PE症状相似的其他心肺疾病的鉴别诊断。4.D-二聚体(D-dimer,D-D)检测作为PE的首选筛选试验已得到公认。以ELISA法测定值>500μg/L为阳性结果。对急性PE的敏感性达92%~100%,但特异性低,仅为40%~43%。肿瘤、创伤、感染、心脑血管病及年龄等诸多因素均可使D-D升高。D-D>500μg/L对PE的阳性预计值较低,不能用来诊断PE。血浆D-D阴性结果,可基本除外PE。5.超声心动图(UCG)能发现PE引起的右心改变,在提示诊断和排除其他心血管病方面具有重要价值。经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低,右心室和/或右心房扩大。室间隔左移和运动异常,近端肺动脉扩张,三尖瓣反流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重,不能作为PE的确定诊断指标,只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。近年来研究证明经食管超声(TEE)检查对PE的诊断具有重要价值,认为经食管超声较前者显像清晰.在约80%PE患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。比较TEE和螺旋CT(SCT)诊断PE的敏感性和特异性,发现SCT的敏感性高于TEE(97.5%:70%),但二者特异性相近(100%:90%)。6.深静脉血栓(DVT)检查是同一疾病的两种表现形式,合称为静脉血栓栓塞征。50%~60%的下肢DVT可发生PE,而尸检资料显示80~90%PE栓子来源于下肢DVT。因此,在PE的诊断中进行DVT检查非常必要。静脉造影仍为DVT各项检查的金标准,其诊断敏感性和特异性均接近100。其他检查包括超声检查、阻抗体积描记法、放射性核素静脉造影等。超声检查仍是临床最广泛使用的诊断手段。对于有症状的近端DVT,超声诊断的敏感性和特异性分别为95%和98%,但对于胙静脉及无症状DVT,其敏感性和特异性分别为35%和99%。7.肺通气/灌注(V/Q)显像V/Q显像诊断PE的标准是肺叶、肺段或多发亚肺段显现灌注缺损。而通气显像正常。PIOPED资料显示,通过V/Q显像与肺动脉造影对照研究,V/Q显像诊断PE敏感性为92%。特异性为87%。为更好解释V/Q显像结果,新近将显像结果分为三类:①高度可能,即灌注显像表现两处及以上灌注缺损,而通气显像正常,此时确诊PE的概率为88%;②正常或接近正常,即肺灌注显像无灌注缺损存在,可以除外PE,此时发生PE的概率仅为0.2%;③非诊断性异常,即V/Q显像灌注缺损与通气缺损并存,其征像介于高度可能与正常之间,包括以往的低度可能与中度可能,约5O的可疑PE患者为该无诊断意义的V/Q显像,此时发生PE的概率为16~33%,对该部分患者尚需作进一步检查。8.螺旋CT可清晰探测到位于肺动脉主干、叶、段肺动脉内的栓子。表现为肺动脉内充盈缺损及血管截断。据此可作出PE诊断。但对于亚段及外周肺动脉的栓子其敏感性有限。螺旋CT诊断PE的总体敏感性为72%,总体特异性为95%;对段以上肺动脉内栓子的诊断敏感性和特异性分别为75~100%及78~100%,而对亚段以下肺动脉内周围性栓子诊断敏感性和特异性明显降低,分别为63%和89%,但这些周围性栓子只占PE的6~10%,因此临床意义并不重要。新近出现的计算机断层血管造影(CTA)技术,即应用增强螺旋CT扫描获取原始图像,经重建可三维显示肺血管的一种影像技术。资料显示,CTA对于所有血管内PE诊断的敏感性为53%~100%,特异性为75~100%。9.磁共振成像(MRI)普通MRI可显示段以上肺动脉内栓子,其诊断PE敏感性、特异性均较高,但对外周肺动脉显影不良,其临床诊断价值与螺旋CT相似。磁共振血管造影(MRA)与CTA成像原理类似,可显示外周肺动脉。MRI与螺旋CT相比具有3点优势:①不需使用造影剂,故适用于碘过敏者及老年人群;②同时可显像下肢血管,发现DVT的证据;③具有潜在识别新旧血栓的能力,为确定溶栓治疗提供依据。10.肺动脉造影(PA)为目前诊断PE的金标准。直接征象为肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断,间接征象为造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟等。若缺乏PE的直接征象,不能诊断PE。PA的敏感性超过98%,特异性为90~98%,但随血管口径的变小,其准确性下降,在段以下血管仅为66%。PA为有创检查,其病死率和严重并发症的发生率分别为0.1%和1.5%,通常认为所有非侵入性检查无法明确诊断的患者可选择PA。诊断:以下情况应考虑本病的可能:1.与肺部体征不相称的、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难;2.呼吸困难明显,但患者可以平卧;3.突发的昏厥或休克;4.急性右心室负荷增加的临床表现;5.心电图提示有明显的右心室负荷过重的表现;6.超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷过重的表现,但又无右心室增大,尤其是左心室功能正常者。7.对长期卧床等有下肢深静脉血栓形成危险因素的患者,更应高度警惕急性肺栓塞的可能。8.根据临床情况怀疑PTE(1)对存在危险因素,特别是并存多个危险因素的病例,需有较强的诊断意识。(2)临床症状、体征,特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克,或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。(3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查,可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。(4)宜尽快常规行D-二聚体,据以作出可能的排除诊断。(5)超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行,若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描,其结果具在重要的诊断或排除诊断意义,如为非诊断性异常,则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影。9.疑诊PTE,即应检查下肢静脉有无深静脉血栓,及其他PTE的成因和危险因素危险因素。(1)大面积PTE的评判标准:临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。(2)次大面积PTE的评判标准:不符合以上大面积PTE标准,但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱(右心室前后径/左心室前后径>0.6,或右心室壁运动幅度<5mm)或临床上出现心功能不全的表现。10.慢性栓塞性肺动脉高压进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症,影像学检查证实肺动脉阻塞,并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象:肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物,贴近血管壁;部分叶或段的肺动脉呈截断现象;肺动脉管径不规则,UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病。治疗1.急性肺动脉栓塞目的为帮助患者度过危急期,缓解栓塞所致的心肺功能紊乱,尽可能多的恢复和维持循环血量及组织供氧,并防止复发。病后二天最危险,应严密监护,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化,大面积PTE可收入监护病房。(1)绝对卧床保持大便通常,避免用力。(2)烦躁、惊恐者可予镇静剂,疼痛者给止痛剂。(3)发热、咳嗽可予相应的对症处理。(4)低氧血症者鼻导管或面罩吸氧,必要时BiPAP\经气管插管行机械通气。尽量避免气管切开。(5)右心功能不全使用多巴酚丁胺或多巴胺,维持收缩压在90~100mmHg,尽可能不用或少用洋地黄类药物。(6)抗休克休克者可补充液体(避免肺水肿),如仍无效可给多巴胺或阿拉明,如仍然无效者可加用糖皮质激素。2.溶栓治疗(1)目的溶解肺动脉内血栓,迅速降低肺动脉压,改善右心功能;减少或消除对左室舒张功能影响,改善左心功能及心源性休克;改善肺灌注,预防慢性肺动脉高压及远期预后;溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。(2)适应证经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内,年龄≤75岁,无溶栓禁忌证(3)禁忌证绝对禁忌症:6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血;相对禁忌证:①2周内大手术、器官活检或不易压迫的血管穿刺;②2个月内的缺血性中风;③10天内胃肠道出血;④15天内的严重创伤;⑤1个月内的神经外科或眼科手术;⑥收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg;⑦心肺复苏术后;⑧血小板计数低于100×109/L;⑨妊娠、分娩后2周之内的;⑩感染性心内膜炎;11严重肝肾功能不全;12糖尿病出血性视网膜病变;13明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。(4)主要并发症皮肤出血,内脏出血,颅内出血。预防措施:溶栓前留置导管针,治疗前避免注射和血管穿刺。严重出血者应停药并给予6-氨基乙酸等治疗。(5)治疗方案常用药物为尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶(rtPA)。其作用均是激活体内纤维蛋白溶酶原,加速纤维蛋白溶解。rtPA优点在于其选择性作用于已形成血栓内的纤维蛋白溶酶原,因而可减少出血几率。3.抗凝治疗(1)目的防止血栓发展和形成新血栓。(2)适应证经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内,年龄≤75岁,无溶栓禁忌证;临床疑诊PTE时也可先应用。(3)禁忌证年龄>75岁;大面积PTE,次大面积PTE;妊娠;近期内脑出血、活动性内脏出血;肝素过敏;既往患肝素相关性血小板减少症;慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞。妊娠前3个月和最后6周禁用华法令。(4)并发症为出血,出血几率5%~10%。出血常见部位是皮肤、消化道、腹膜后间隙及颅内。肝素引起小量出血者可停用肝素,出血量大者可静注鱼精蛋白对抗。4.经静脉导管碎解和抽吸血栓,球囊血管成形术,局部小剂量溶栓适应证:肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存以下情况者:溶栓和抗凝治疗禁忌;经溶栓或积极的内科治疗无效;缺乏手术条件。5.下腔静脉静脉滤器植入术适应证:下肢近端静脉血栓,而抗凝治疗禁忌或有出血并发症;经充分抗凝而仍反复发生PTE;伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓前;伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE;行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术。置入后,如无禁忌证,宜长期口服华法令,定期复查滤器上有无血栓。7.肺动脉血栓摘除术适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。适应证:大面积PTE:肺动脉主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者;有溶栓禁忌证;经溶栓或其他积极的内科治疗无效。慢性肺动脉栓塞慢性栓塞性肺动脉高压的治疗:(1)重者,若阻塞部位在肺动脉近端,可行肺动脉血栓内膜剥脱术。(5)介入治疗:球囊扩张肺动脉成形术。(6)口服华法令保持INR在2~3之间。(7)存在反复下肢静脉血栓脱落者,可放置下腔静脉滤器。(8)使用血管扩张剂降低肺动脉压力,治疗心力衰竭。
有机磷杀虫剂属胆碱酯酶抑制剂,对人畜均有毒性。这类化合物主要通过抑制机体的胆碱酯酶,致使乙酰胆碱在神经末梢积聚,作用于效应器官的胆碱能受体,产生器官功能紊乱。目前常用的有机磷农药有:剧毒类、甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对流磷(1605)等;强毒类:苏化203(硫特普)、三流磷、甲基对流磷和DDV;中毒类:乐果、乙流磷、敌百虫等;低毒类:马拉流磷、氯流磷等。低毒类有机磷农药一般接触很少引起中毒,但大量进入人体仍可中毒。中毒类以上有机磷农药通过接触即可中毒,不过中毒程度与农药的毒性、接触量的多少及接触时间有关。 有机磷农药主要通过呼吸道、消化道以及皮肤接触而进入人体引起中毒,经呼吸道和消化道吸收迅速而完全,数分钟之内即可出现典型的有机磷农药中毒症状。皮肤接触相对吸收较慢,也不完全,中毒的程度与中毒后的症状完全取决于接触农药的程度,包括农药的毒性、接触量及接触时间等。判断患者是否为有机磷农药中毒,可通过:①中毒史:患者是否参与了农药的生产、包装、配制和使用过程中的任一环节。如上述环节中存在防护措施不当或未执行安全操作规程,即可能发生中毒。生活中的有机磷农药中毒多见于误服或自服(企图自杀),此类病人不难判断;②异味:大多数有机磷农药中毒者有大蒜样臭味。病人的口中、呼出气、身上或呕吐物均有大蒜样臭味;③特异性症状:中毒病人有毒蕈碱样症状(瞳孔缩小、流泪、流涕、流涎、大汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽、咳痰、呼吸困难等);菸碱样症状(肌肉颤动、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹、心血管系统表现等);中枢神经系统症状(头痛、头晕、烦躁不安、惊厥甚至昏迷)。根据以上情况分析基本上可以判定患者是否为有机磷农药中毒。在患者送往医院抢救时还可通过有关特殊检查进行判断。 对有机磷农药中毒患者的抢救,必须分秒必争,边抢救边往医院转送。①立即将患者撤离有毒环境,防止继续接触毒物,脱去粘毒的衣物,立即用微温的肥皂水对皮肤进行彻底清洗(敌百虫忌用碱性液体,因在碱性环境中,敌百虫可变为毒性更强的DDV),注意不要用热水擦洗皮肤,因其可使皮肤毛细血管扩张而促进毒物的吸收;②对口服中毒者要立即进行洗胃。口服有机磷农药中毒抢救是否成功的关键是及时有效的洗胃。洗胃不要等专业救护人员到来或送到医院后再进行,可让患者喝大量清水或生理盐水,然后用筷子或汤匙压患者舌根进行催吐,如此反复进行,切记不可因寻找特殊的洗胃液而延误抢救时机;③在进行以上处理的同时向医院转送,给予特效解毒剂和胆碱酯酶复能剂治疗。对心跳、呼吸已经停止的要同时进行心肺复苏。