广东省人民医院产科科普号

随着“二孩政策”的开放，越来越多的高龄妈妈也赶上了生育的潮流。作为多年工作在遗传优生咨询专业的产科医生来说，意味着更多的孕妇会因为年龄、孕期筛查结果异常等诸多因素需要转诊，进而行介入性产前诊断（包括绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺等）。然而这些操作具有一定的风险，出于对潜在风险的恐惧以及对自身家族遗传的自信，很多孕妇直接拒绝了医生提出的建议，转而选择了其他无创性的检查，孰不知有可能造成漏诊，后果不堪设想。每每在门诊苦口婆心地劝说孕妇做产前诊断的时候，不免让我想起多年前一名孕妇由于没有接受医生的意见，导致惨痛结局的经历。这个孕妇在我院产检，预产期年龄32岁，孕早期唐氏筛查低风险，孕中期唐氏筛查21-三体临界风险，三维彩超提示单脐动脉，胎儿心脏彩超发现胎儿室间隔缺损、卵圆孔偏大、三尖瓣返流。当时产检医生已屡次向孕妇及家属积极建议做介入性产前诊断，以排除胎儿染色体和基因的异常，然而都遭到了拒绝。孕期按时做了糖耐量试验，确诊了妊娠期糖尿病。到了孕33周复查胎儿彩超的时候，发现胎儿后颅窝池增宽，同时胎儿发育情况比孕周落后了3-4周。这个时候，产检医生再次强烈建议介入性产前诊断，结果还是遭到了孕妇及家属的坚决反对和拒绝。此后这个孕妇在39周5天的时候，因“妊娠期糖尿病”收入院计划分娩。当天我刚好当值，产程进展到宫口开全的时候，胎心突然减慢，检查发现大量血性羊水，考虑胎盘早剥，为挽救母儿生命，急诊做了剖宫产。考虑这个孕妇产检过程中检出了诸多需要做介入性产前诊断的因素，术前还是跟孕妇本人和家属建议出生时留取脐血进行脐血染色体和基因芯片检查，结果依然遭到了拒绝。在多方配合下，手术快速得以施行，新生儿出生时轻度窒息，马上做了气管插管等复苏、抢救的措施后直接转去了新生儿重症监护室；手术中也证实是胎盘早剥，所幸最后保全了孕妇的生命和子宫。鉴于胎儿多发异常的情况，尽管术前没有得到孕妇和家属的同意，手术中我还是坚持让助手留取了少量的脐带血样本，以便不时之需。术后再次跟孕妇和家属反复沟通，家属才勉强同意进行胎儿染色体的检查。经积极沟通和争取，实验室在术后两周发出了正式报告，上面赫然写着：18-三体综合征。然而一切都知道得太晚了。产后多天，这名产妇满面愁容，抱着宝宝来到了产后保健门诊复查，一面擦着眼泪，一面看着不吃不喝的宝宝，痛心不已。回顾这个病例，我不禁反思，我们如何能做得更好？如果在孕中期发现胎儿异常的时候我们再坚持一点，如果在33周发现胎儿后颅窝增宽、胎儿发育迟缓的时候我们再坚持一点，如果孕妇和家属能早一些接受我们建议的话……作为一名产科医生，我的愿望当然是让每一位孕妇都能平顺的度过孕期，最后拥有健康、聪明的宝宝；而作为一名遗传优生咨询专科医生，我却深知，孕期常规检查发现的种种蛛丝马迹背后可能潜在的风险和危机……在高龄女性生育的浪潮里，产前诊断，您做了吗？

人类的血型主要包括ABO血型和Rh血型两种，ABO血型的遗传规律是符合孟德尔定律的，即如果女方是O型、男方不是O型的话，宝宝可以是A型、B型、AB型，宝宝出生后很有可能出现因为母儿血型不合（ABO溶血）引起的病理性黄疸，需要去儿科进行蓝光照射、换血治疗，否则可能遗留脑瘫等后遗症，甚至死亡。因此，需要在孕期通过检测夫妻双方的血型来预测是否存在ABO溶血引起的新生儿黄疸、核黄疸的风险，在孕期可以通过口服药物预防，宝宝出生后密切监测黄疸情况，及时发现病理性黄疸并及时处理，预后良好。如果女方不是O型血，无论男方是何种血型都不需要担心这个问题。因为绝大部分汉族人是Rh（+），Rh（-）很少见，又叫熊猫血。Rh（-）的妇女如果生育过Rh（+）的宝宝，体内会存在很多Rh（D）抗体，再次怀孕Rh（+）的胎儿的时候就可能怀孕期间出现母儿Rh血型不合引起胎儿水肿、胎死宫内等严重后果，需要进行宫内输血，才有可能获得存活宝宝。只能在生育了第一个Rh（+）宝宝72小时内注射抗Rh（D）免疫球蛋白才能预防下一胎出现母儿Rh血型不合引起胎儿水肿、胎死宫内等不良后果。反之，女方是Rh（+）、男方是Rh（-）时就不存在这种风险。因此，孕前/孕期检测夫妇双方血型很重要，关系到宝宝的健康。本文系江燕萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多产妇因为各种因素需要通过剖宫产分娩，那么剖宫产之后要注意什么事项呢？在您的手术之后的数天内，以下情况是常见的。 切口部位有少量血液或透明液体溢出。 切口部位轻微的发红、肿胀或疼痛。 腹部有些疼痛和酸痛。 阴道出血（恶露）。 骨盆腔绞痛。 疲劳。术后住院期间会根据情况，适时拔除尿管，一般术后第二天复查抽血，视结果决定是否需要进一步处理。出院前会安排复查妇科超声，了解子宫恢复的情况。如果体温、手术切口、抽血以及超声结果都无大碍，酌情安排出院。回家以后要注意什么？每天检查切口是否有感染迹象。检查：更加发红、肿胀或疼痛。出现更多液体或血液。发热。是否出现脓液或异味。当您咳嗽或打喷嚏时，请抱着枕头，可以缓解疼痛。药物仅按照出院时医生交待的情况，服用出院带药。如果出院时给您开具了抗生素药物，请您遵照出院医嘱服用，并根据建议复查的时间及时返院复诊，复查相应的感染指标，以了解感染情况是否治愈。请勿随意停止或改变服用抗生素的疗程及用法。生活注意事项请勿饮酒。如果您喂哺母乳或服用止痛药，这尤为重要。请勿使用任何烟草产品，包括香烟、嚼用烟草或电子香烟。每天至少喝8杯的水。如果您喂母乳，您可能需要饮用更多水。每天摄取高纤维食物。这些食物有助于避免或缓解便秘。高纤维食物包括：全谷物食品和面包、糙米、豆类、新鲜水果和蔬菜。什么时候应该找医生？如果您出现以下情况应该就诊：恶臭的阴道分泌物。排尿困难。排尿疼痛。您的排便频率突然增加或减少。您的切口周围更加发红、肿胀或疼痛/溢出更多液体或血液/脓液或发出异味。发烧。皮疹。对您过去喜欢的活动失去兴趣。对于照顾自己或您的宝宝产生疑问。恶心。您的切口一触便发热。您的胸部发红、变得疼痛或变硬。您感到异常难过或忧虑。您呕吐。从阴道排出血块。若您排出血块，请保留血块或拍照给您的医生查看。您的小便多于平常。您晕眩或头昏。您未喂哺母乳，而且在生产12周后没有月经。您已停止喂哺母乳，而且在停止哺乳12周后没有月经。如果您出现以下情况，应该急诊就医：胸痛。呼吸困难。视力模糊或出现斑点。您有伤害自己或宝宝的想法。腹部或其中一只腿部出现新的疼痛。剧烈头痛。发生晕厥。阴道大量流血，在一小时内浸满两块卫生棉。最后还是要注意，产后42天后返医院做常规的产后复查，如果产后在家期间有任何医疗问题，应及时寻求医生的帮助。本文系陈乐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

自数胎动是孕晚期（28周以后）孕妇自行监测胎儿宫内情况的重要手段，也是唯一手段。尤其对于妊娠期糖尿病的孕妇以及怀疑存在胎儿脐带绕颈的孕妇，其意义更是重大，能及早发现胎儿宫内窘迫。自数胎动的方法：在妊娠满28周后开始，每天早、中、晚各抽一个小时进行，时间可以自行确定，但一经确定须每天坚持同一时间。胎儿连续活动可算为一次，间歇1分钟后可算为第二次。把胎动次数记录在胎动计数记录表中，每次产检时带给医生检查。自行观察：纵向比较胎动次数，即早上与早上、中午与中午、晚上与晚上比较，胎动次数不能增加超过一倍，减少不能超过一半。如出现这两种情况则需再数一小时，若胎动恢复则正常，若胎动未能恢复则须来院就诊。如一小时胎动不够3次需要数接下来1小时，仍未能恢复，来院就医。

大部分新生儿在出生后的一周内都会出现皮肤或巩膜黄染（新生儿黄疸）。这主要是由于新生儿胆红素代谢的特点决定的，分生理性黄疸和病理性黄疸。 生理性黄疸：一般在出生后3天开始出现， 4~6天达高峰，7~10天以后逐渐消退，通常与“吃得少、拉的少”和母乳喂养（母乳性黄疸）有关，经积极治疗预后好，家长不必过分紧张。 病理性黄疸：出生后1-2天开始出现，并迅速上升，严重时可引起“核黄疸”，造成神经系统损害致脑瘫，严重的可引起死亡。因此，必须引起重视、尽早发现、尽早治疗，出现病理性黄疸必须尽快到新生儿科治疗。发生的原因很多，如:Rh血型不合（妈妈Rh阴性、宝宝 Rh阳性）、ABO血型不合（妈妈O型、宝宝非O型）、地贫、G-6PD缺乏（俗称蚕豆病）、感染（细菌、病毒感染，包括宫内感染、弓形体、风疹病毒的感染）、某些中药等。 因此，防治新生儿黄疸的主要措施如下： 1、在门诊产检时，夫妇双方必须检查血型、地贫筛查、G-6PD等，可以根据遗传规律判断宝宝黄疸的原因，从而进行针对性的检查和治疗。 2、宝宝出生后在医院接受每天皮测黄疸，医生会根据所得数值做相应的检查和宣教，必要时转新生儿科，请配合。 3、积极喂养，让宝宝多喝奶喝水、多排便排尿，有利于黄疸的消除。尽早给宝宝喂奶喂水，让胎便尽早的排出，从黑色转变为黄色。因为胎便里面含有很多胆黄素，会经过新生儿的特殊的肝肠循环重新吸收到血液里使黄疸增高。有轻度黄疸时可以多喂葡萄糖水，每天有6~8次小便，如果次数不足，有可能喝水少，小便过少也不利于胆黄素的排泄。一般新生儿的胎便应当2~3天就排完了，这样就能减少其黄疸的程度。 4、不要随便给宝宝喂养不明来历和成分的中药材。 5、回家后自行观察宝宝黄疸的情况，不要将宝宝关在挂着厚重深色窗帘的房间内，每天都应该把小儿放在自然光线下察看，观察时母亲先用手指按压额头，胸部及手脚心，需按压1~2秒钟然后将手放开，即可排除皮色和血管充血的影响，观察到皮肤真实的黄染情况；另外，仔细观察眼泪及小便是否发黄，大便是否发白，白眼珠是否逐渐变黄，同时注意小儿是否发烧，吃奶情况以及精神睡眠情况。一旦发现新生儿的巩膜，颜面，全身黄染，以及尿及眼泪发黄，有全身出现有症状时表明黄疸比较严重，必须尽快抱孩子去医院检查及治疗。 本文系江燕萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前置胎盘是指胎盘附着在子宫下段，部分或者完全覆盖宫颈内口。前壁胎盘不是前置胎盘，临床上很多准妈妈看到B超单上写“胎盘前壁”就很担心会不会是前置胎盘。在孕28周以前，胎盘位置低，有时候伴阴道出血，叫“胎盘低置状态”，超过了28周才叫“前置胎盘”。它的典型的症状是“无痛性阴道流血”。最早可以出现在怀孕12周左右，在膀胱充盈（也就是憋尿以后），用B超观察胎盘下缘与宫颈内口的距离，根据两者之间的关系，可分为：中央型（胎盘完全覆盖宫颈内口）、部分型（胎盘下缘部分覆盖宫颈内口）、边缘型（胎盘下缘达到宫颈内口）、低置胎盘（胎盘下缘与宫颈内口距离

1）如果月经周期在30天左右，怀孕周数为从末次月经的第一天开始算，总天数除以7，整数为周数，余数为零数，如末次月经2015-5-10，2015-9-30时停经143天，记孕20周+3；2）月经不规则，或末次月经不记得，只有通过B超检查测量孕囊或胚胎头臀长的大小来计算，孕囊最大径线值（cm）+3.5=孕周、头臀径（cm）+6.5=孕周、双顶径X4=孕周；3）现代的B超机有测量各个径线后直接报多少孕周的功能，可以根据多次检查结果推算孕周。本文系江燕萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、控制饮食“糖妈妈”是指患“妊娠期糖尿病”的孕妇。一旦诊断为妊娠期糖尿病，首先就要控制饮食，这点最重要，要避免高糖高脂高盐饮食，可以减少主食的量，适当增加蛋白质、蔬菜类。尽量不要吃葡萄、西瓜、哈密瓜等高糖水果，适量吃点火龙果、圣女果、番石榴、西柚和奇异果等低糖水果。平时可以吃苦瓜黄豆煲排骨、煮南瓜等降血糖食品。主食以粗粮为主，如燕麦、荞麦、高粱、玉米、番薯、豆类等，可以跟大米一起煮成杂粮饭，不能煮成粥，因为淀粉糊化后会升高血糖。 2、增加运动其次，控制血糖的方法就是增加运动量，三餐饭后散步半小时到一小时，散步不是慢悠悠地走，而是快步走到稍稍冒汗那种。 3、监测血糖第三步，通过监测餐后2小时血糖来调整饮食和运动。监测血糖的方法：从开始进食的那一刻算到两小时，用微机血糖仪扎手指取一滴血测末梢血的血糖。要求餐后2小时的血糖控制在6-7mmol/L水平，血糖过高，说明控制不理想，容易引起羊水过多、胎儿过大、肩难产、子宫收缩不良、产后出血甚至胎死宫内等严重后果，需要更加严格控制饮食和加强运动；如果血糖过低，说明饮食量过少，容易营养不良，影响胎儿的生长发育，导致宝宝出生体重不够，需要去保温箱监护，成年后容易患高血压、糖尿病等代谢性疾病，应该调整饮食结构，增加热量。 4、营养科咨询再其次，营养科会根据糖妈妈的BMI（身高/体重的平方）、血糖值计算出她一天的总热量，按照1、2、2的比例进行分配，具体到米饭多少、荤菜多少、蔬菜水果多少； 5、住院监测糖妈妈自行监测血糖不方便，或者血糖控制不理想，需要住院严密监测，先进行“大轮廓”，即每天测三餐前、三餐后2小时及睡前血糖共7次，餐前血糖在5.3mmol/L以下，只是餐后血糖高就可以改为“小轮廓”，即每天测餐后2小时和睡前血糖，同时请营养科来调整热量，如果血糖控制理想，胎儿的生长发育状况良好就可以出院，自己回家监测。 6、胰岛素的应用如果糖妈妈经过上述几个方法血糖控制仍不理想，就需要内分泌科医生的介入，用胰岛素治疗。胰岛素分子量大，不会通过胎盘进入胎儿体内，非常安全。胰岛素有速效、短效、中效、长效之分，有皮下注射、静脉点滴和胰岛素泵等几种用法，剂量、方法要根据餐后血糖的水平来决定和调整。这些都是在内分泌科医生的指导下进行的。 7、分娩时机糖妈妈什么时候生宝宝最好呢？因为糖尿病会影响胎儿的肺部成熟，如果过早分娩，宝宝的肺成熟度低，第一口呼吸不好会影响其它器官的功能。超过预产期分娩，胎儿的不良预后增加，因此，妊娠期糖尿病的孕妇在孕39-40周之间计划分娩，母儿的结局最好。 本文系江燕萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、月经规则的平时月经规则，周期在28到30天，预产期为，月份加3或减9，日数加7。比如：末次月经为5月1号，预产期为2月8号；末次月经为11月28号，预产期为9月5号。 2、月经不规则或者末次月经不清楚平时月经不规则，周期为1到3个月甚至是一个季度，或者根本不记得末次月经是什么时候，就要根据早孕期多次B超结果来推算。孕5周可以看见孕囊，6周可以见到卵黄囊，孕7周可见胎心搏动，8周以后测量头臀径，头臀径的长度加上6.5，就等于孕周。根据检查日期和B超确定的孕周大小，可以推算出预产期。孕周越小，误差越小，推算的预产期越准。 3、末次月经不详，没有早孕期的B超末次月经不清楚，直到有胎动了才发现怀孕，可以回想什么时候开始有恶心呕吐反应（一般孕6周开始出现早孕反应），什么时候开始有胎动（一般18-20周开始出现胎动），再根据B超结果来大概估计预产期的时间。 4、月经不规则，知道排卵时间现在很多人计划怀孕，自己会通过排卵试纸测排卵，知道排卵的具体时间。从排卵日倒推两周，记为末次月经，再按月经规则的公式计算。比如排卵日为5月10号，推算末次月经为4月26号，预产期为2月3号。 5、两地分居两地分居的夫妻，平时不记末次月经时间，仅仅在一次探亲后怀孕，探亲日就作为是排卵日，按第四点的方法来计算末次月经和预产期。 6、只知道同房日末次月经不清楚，也不知道排卵日，月经也不规则，只知道同房日期，同房日期就作为排卵日，按照第四点的方法来计算预产期。 7、试管婴儿做试管婴儿的情况下，很多时候月经不准，移植胚胎的时间一般为月经第18天。从移植的那一天倒推18天就算是末次月经的第一天，然后按照公式计算出预产期。 本文系江燕萍医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。