项立医生的科普号

舌带系过短是儿童中的一种常见疾病，该症越来越引起患儿父母的重视。舌系带过短的治疗方式及治疗时期，笔者前面文章已经介绍。笔者在临床上经常会遇到一些已经做过舌系带成形术，但术后仍语音不清的小孩，询问患儿家长术后是否进行语音康复训练，大多数回答为：手术不是可以解决发音不清的问题么？。在此笔者认为有必要将舌系带矫正术后语音康复训练的重要性告知各位家长。舌系带矫正术的目的是延长舌系带．增加舌的活动度。手术虽然解除了牵托、限制舌运动的因索，可使部分病例语音恢复正常，但由于舌体长期受牵托，患儿易形成错误的发音习惯，所以手术后患儿要及时进行语言训练改正。而语言训练的作用是：形成正确的大脑一神经一肌肉的联系，加强肌肉的肌力。不正确的语言习惯如果不加改正，练习的实质也是“重复错误”，结果必然无效。国内学者研究表明：单纯行舌系带矫正术后仍有一半以上患者发音不清，系统语言训练后音清比例提高到96．81%。因此，手术矫治舌系带过短只是治疗的开始，发音训练更为重要。只有结合系统、正确的语言训练，才能纠正不良的发青习惯，达到正确发音的目的。

儿童下颌骨骨折中，髁突骨折比较常见。长期以来，儿童髁突骨折一直受到国内外学者的广泛关注，不仅因为其发病率较高，还因为儿童处于生长期，髁突骨折可能会影响下颌骨的发育和颞下颌关节功能，严重的导致颞下颌关节强直和睡眠呼吸暂停综合征，对患者的面型、咬合和咀嚼功能产生严重影响。目前儿童髁突骨折的分类与成人相同．即简单地分为三类：① 髁头骨折，又称为囊内骨折；② 髁颈骨折；③髁突下骨折。后两种又称为囊外骨折。按照骨折块移位的程度又把囊外骨折分为4类，I类：骨折块没有明显移位；Ⅱ类：骨折块移位偏离骨折线；Ⅲ类：骨折块有移位或者重叠，但仍然在关节窝内；Ⅳ类：骨折块脱位，骨折块不在关节窝内。在髁突骨折的治疗方法中，过去常用的名词为保守治疗或闭合性复位。目前国际上提出了闭合性治疗和开放性复位的概念。闭合性治疗是指不涉及开放手术显露骨折的治疗。开放性复位是指手术开放复位和固定。目前关于儿童髁突骨折的治疗仍然存在很大争论，大多数医生采用闭合性治疗，开放性复位的报道比较少。1.闭合性治疗方法：闭合性治疗的方法很多，有限制性饮食治疗、被动张口训练、颌间固定、颌问牵引、牙弓夹板固定、弹性牵引、颌垫治疗、活动矫治器治疗和理疗等。目前尚未形成一个标准的治疗模式。 2.开放性复位方法：开放性复位的手术方法与成人相同，手术人路有：耳前切口、下颌后切口、下颌下切口和口内切口。口内人路由于显露有限，较少使用，仅用于移位程度较小的髁突低位骨折。 目前尚无有关儿童髁突骨折治疗成功的标准。我科研究相关文献后提出以下标准可供参考：1.儿童髁突骨折治疗后应具有正常的颞下颌关节功能和髁突的正常生长发育2. 恢复伤前的咬合关系；3. 正常的张口度；4.关节区无疼痛或不比伤前严重；5.术后并发症少。

粘液腺囊肿是最常见的小唾液腺瘤样病变，好发于下唇及舌尖腹侧。 其病因常因为舌体运动受下前牙摩擦以及自觉或不自觉的咬下唇动作使粘膜下腺体受伤。临床表现为：囊肿位于粘膜下，表面仅覆盖一薄层粘膜，故呈半透明、浅蓝色的小泡。囊肿很容易被咬伤而破裂，流出蛋清样透明粘稠液体，囊肿消失。破裂处愈合后，又被粘液充满，再次形成囊肿。反复破损后不再有囊肿的临床特点，而表现为较厚的白色瘢痕状突起，囊肿透明度减低。治疗方式：目前最常用的治疗方式为手术切除。

口腔颌面部外伤是儿童常见的损伤，但由于儿童处于心理、生理的成长发育期，颌面部外伤的病因、致伤机制及损伤部位都与成人有显著差异。 根据我科近几年数百例儿童口腔颌面部外伤病例分析，损伤原因包括：跌伤及高处坠落伤，占近75％ ；交通事故，占近14．4％ ；锐器及硬物戳伤，占近7．5％ ；其他占3．1％。口腔颌面部损伤类型：单纯软组织挫裂伤，占68％ ；牙外伤，占18．8％；下颌骨骨折，占1．3％ 。损伤部位：软组织损伤，唇颏部， 占67．5％ ；牙龈、舌、腭部，占30．9％；面颊部，占1．6％。 麻醉选择：1.对于损伤程度轻，手术时间短，且合作的儿童，一般行局部浸润或阻滞麻醉。2.对于严重创伤儿童，或口内有创口、出血较多，缝合困难，应作气管插管静脉复合麻醉。

舌系带是舌腹与口底之间的一条纵形黏膜皱。舌系带过短是儿童常见的一种口腔疾病，也是常见的先天性畸形。由于舌系带过短影响了舌尖及舌前部分的运动，导致患儿语言发育异常；重度的舌系带附着过低、舌系带短厚或局部因哺乳、吸吮、系带与下前牙间摩擦形成压疮性溃疡，导致婴幼儿哺乳困难、儿童吐字不清，甚至导致牙列排列异常和心理障碍。对于严重影响舌运动者应及时手术矫治，解除不良症状，创造良好的发音条件，同时给予必要的语言训练，以利于儿童语言的发育。 选择何时、何种手术方式，能较好地为广大患儿家长所接受，并对患儿创伤最小、效果较好，各文献报道不一。有学者主张新生儿期，待乳牙萌出后施行；也有学者认为，矫正舌系带过短的最佳年龄是1～2岁。但是，我们认为应该区别对待： (1)在婴幼儿时期发现舌系带过短，且影响哺乳时，应尽早手术矫正，最好在6个月之前施行；因为婴幼儿神经末梢发育不健全，感觉迟钝，手术不需要麻醉和缝合，一般不需用抗生素，且患儿小，治疗的创伤不会给他们带来心理影响，不会使他们对医院、医生形成恐惧。(2)粗厚型的舌系带过短，手术创伤较大，需要麻醉和缝合，宜选择于年满2岁患儿，对极不合作的患儿可推迟到学龄前期。 由于儿童的发音与听觉功能、语言环境、运动功能的发育等诸多因素有密切关系，在4—8岁间完善发音功能，因而在此之前完成舌系带矫正术，使舌运动功能恢复正常，消除影响发音的隐患，有利于语言发音系统的正常发育。舌系带过短既影响了儿童正确的发音部位，也引起了儿童发音方式的错误，语音系统的形成是一种神经肌肉运动模式逐步形成的过程，一旦不良发音形成了牢固的异常神经肌肉运动模式，则常难在短期内予以纠正。 舌系带矫正术是为患儿正常语言发育奠定基础，解除局部舌运动限制，脑神经发育、语言环境、语言培训也是不可或缺的重要条件。

淋巴管瘤是淋巴管发育畸形所形成的良性肿瘤，按其临床表现及组织特征分为三种类型：毛细管型、海绵型和囊肿型。淋巴管瘤常为先天性，多见于婴幼儿及青少年，好发于皮肤、皮下及粘膜，最常见于舌、唇、颊、口腔粘膜及颈部、颌下区。 毛细管型淋巴管瘤常在软组织表面（舌、唇、颊粘膜多见）形成较多粟粒状白色或半透明的小泡点，质软，无压缩性。合并毛细血管瘤时称脉管瘤。 海绵型淋巴管瘤好发于颊部皮下组织，可波及全层皮肤，扪诊质软，边界不清，不可压缩，无痛，体位试验阴性。 囊肿型又称囊状水瘤，好发于婴幼儿，常常出生时就有，多位于颌下及颈后三角。质软有波动感，穿刺可抽出淡黄色清亮液体，压缩及体位试验均为阴性。 淋巴管瘤的治疗：1.硬化剂及平阳霉素瘤腔内注射治疗可适用于各型淋巴管瘤，特别是近来采用平阳霉素瘤腔内注射，对于婴幼儿囊肿型淋巴管瘤的治疗取得了令人满意的疗效，大大减少了手术对婴幼儿身体所造成的伤害。 2.手术治疗：手术治疗适合于各种类型的淋巴管瘤，且为最主要的治疗手段。但由于淋巴管瘤属于良性肿瘤，对于病变范围大的病灶应以部分切除，以免造成正常组织的缺损畸形。对于残留的肿瘤，可以考虑行二期手术，硬化剂及平阳霉素注射等其他治疗方法。

血管瘤是血管先天性良性肿瘤或血管畸形，是软组织常见的肿瘤之一，多发生于婴儿和儿童，一半以上发生于头颈部。（一）血管瘤的分类 1.按血管瘤大小、临床和组织学特点，分为以下各类型 （1）新生儿斑：是一种小面积毛细血管斑常见于新生儿眉间或枕部。常在几个月后消失，不需治疗。 （2）蜘蛛痣：是一种形似车轮的毛细血管病变，有一中心和从其放射状发出的细小毛细血管。最多见于面部并呈多样。直到小儿几岁后才消失。（3）毛细血管瘤：毛细血管瘤是由内皮细胞组成的肿瘤。主要发生于颜面部皮肤，多数在婴儿时期或出生后就发现。一般分为两种类型：一种表现为暗红或紫红色斑块，不突出于皮肤，周界清楚，压之褪色，去除压迫时则恢复原形，称为葡萄酒斑状血管瘤；另一种呈乳头状或息肉状，突出于皮肤，类似杨梅状，称为杨梅状血管瘤。 （4）海绵状血管瘤：好发于头颈部的颊、舌、颈、口底、唇等部位，婴幼儿及儿童多见，位置表浅者表面呈淡蓝色或紫色，位置教深时，表面皮肤色泽正常，质软，边界不清，压迫可使体积缩小，去除后，即恢复原状。部分瘤体内可扪及静脉石。体位试验阳性，穿刺可抽出凝血。 （5）蔓状血管瘤：蔓状血管瘤是由于胚胎期血管畸形所致，而非真性肿瘤。常见于青年人，好发于头颈部颞浅动脉所支配区域。皮肤色泽正常，可见明显的血管呈念珠状迂曲，扪及明显搏动，听诊有吹风样血管杂音，局部皮温增高。 （6）颌骨中央性血管瘤：颌骨中央性血管瘤是原发于颌骨内，以血管增生、扩张为特征的良性肿瘤。 2.根据血管瘤的生物学行为可分为（1）真性血管瘤：大多在出生后1个月左右出现，有一增生期持续约3个月，至高峰期后较稳定，随后是一个缓慢而几乎完全的退化期。（2）血管畸形：通常在出生时出现，随患儿身体的增长而增长。血管畸形可以是毛细血管、静脉、动脉和淋巴管的结合体。（二）治疗 1.激素治疗：适用于婴幼儿时期的海绵状或毛细血管型血管瘤，病变范围大，其他方法难于有效治疗者。 2.低温冷冻、激光及核素敷贴治疗：主要适用于位置表浅，皮下及粘膜下的毛细血管瘤或海绵状血管瘤。 3.硬化剂及平阳霉素瘤腔内注射治疗：适用于海绵状血管瘤，主要是利用硬化剂及平阳霉素注射后，造成血管内膜反应性增生或形成栓塞，从而使管腔闭塞，血管瘤纤维化。 4.手术治疗：适用于蔓状血管瘤，颌骨中央性血管瘤，局限性、以及采用其他方法治疗无效，瘤变持续性增大，引起畸形、功能障碍，或严重出血的海绵状血管瘤。

m是前鼻音，将上、下唇紧闭，将声音和气流从鼻腔中发出。ng是后鼻音。将舌根上抬与软腭接触，使声音从鼻腔中发出。有些患儿发音时不能清楚区分n和l。n和l在发音时舌体位置完全一样，发n音时，舌缘完全与腭部紧贴，气流和声音完全从鼻腔中发出。而发l音时，舌尖与硬腭前份和上前牙腭侧接触，舌两侧缘与腭部分分开，气流和声音完全先从舌两侧再从舌前由口腔发出。

在训练z、c、s、j、q等音时，先让患儿学习如何将气流从口中正确位置吹出，让患儿把前牙咬紧，口角咧开，将气流从舌尖上方，牙齿间的缝隙中吹出即可。让气流始终保持在舌尖上方、并从口正中的上前牙间吹出。舌尖越靠近上前牙舌面，吹出的声音越接近s音。让患儿边吹气边让舌尖向后移，越往后移，吹出的声音越接近sh音。i、q、x发音位置在舌尖靠后的舌背中份。 zh、ch、sh、r均是卷舌音。仍让患儿紧咬前牙、舌尖后退致硬腭中后份。发音时让气流从舌尖上方与硬腭之间发出。 f是唇齿音。让患儿用上前牙轻咬住下唇内侧，将气流从口正中吹出即可。 发h音时，让患者将舌体放平，舌根部上抬靠近软腭，将气流从舌与软腭间口正中发出即可。

爆破音是辅音中相对比较容易学的一些音。爆破音中又以清辅音p、t、k相对较浊音辅音l、d、g容易发出。b、p是双唇爆破音，让患儿把嘴闭上，鼓气让双颊膨胀，然后突出把双唇放开，气流和p音就自然地从口中发出。b和p的发音过程完全一样。由于b是浊辅音，在双唇放开、气流从口腔中喷出时，声带同时要振动发声。 t、d是舌齿爆破音，气流应积存于舌体与腭部口腔之间，在积聚一定压力后，舌尖突然放开，t音就和气流自然地从舌尖与上前牙间发出。d音的学习与t音完全一样。只是发d音时伴随着声带振动。 k、g是后舌爆破音，由舌后份上抬与软腭接触，将气流积存于咽部，积聚一定压力后，舌根突然放下，k音就自然与气流从口中发出。g的发音方法与k完全一样，只是发声时声带要振动。有些患儿发不出k、g，而是由t、d代替。此时可让患儿将口轻微张开，用一压舌板将患儿舌尖压住，让患儿发t，由于患儿舌尖被压住，只有用舌根上抬，虽然患儿想发t，但发出的音则是k。让患儿反复体会舌尖音t和舌根音k的感觉，患者就能逐渐学会k音。有了k音，g也就比较容易学了。