肺间质病与肺纤维化60问1.什么是肺间质?肺间质病累及的肺脏组织结构有哪些?肺脏分为肺实质和肺间质,肺实质主要指支气管和肺泡,肺间质是指连接和支撑肺内支气管和肺泡的组织,主要指肺泡间隔。2.什么是间质性肺疾病、间质性肺炎和肺纤维化?既往认为间质性肺疾病(ILD)是指肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜间隙发生的非肿瘤、非感染性肺部病变,认为病位在肺间质,为了与肺泡腔内实质性病变相区别,由此提出了间质性肺疾病的命名。目前认为,ILD病变起始部位与肺泡上皮细胞和肺泡炎有关,其病变不仅累及位于肺泡毛细血管基膜之间的肺间质,同时也累及细支气管、肺泡实质、血管、淋巴管和胸膜等。因此,先后有学者建议,用“弥漫性肺炎症疾病”,“弥漫性浸润型肺疾病”和“弥漫性实质性肺疾病”等多个术语来替代ILD。而弥漫性实质性肺疾病(DPLD)逐渐地成为描述间质性肺疾病更流行的医学术语,目前发现它包括200多种不同的疾病。间质性肺炎是间质性肺疾病早期、起病阶段,主要是指肺泡间发生了炎症,根据发病原因主要分为特发性(不明原因)、继发性肺间质肺炎(其他疾病导致)。肺纤维化大多由间质性肺炎发展而来。通俗地讲,肺纤维化就是正常肺泡逐渐被纤维性物质取代,导致肺组织变硬变厚,肺脏交换氧气进入血液的能力逐步丧失,导致患者不同程度缺氧而出现呼吸困难,最后因呼吸衰竭而死亡。值得注意的是,并非所有的弥漫性实质性肺疾病都导致肺间质纤维化,大部分弥漫性实质性肺疾病如果早期发现,早期干预、早期治疗可以阻断和延缓肺间质疾病纤维化病程的进展。 3.弥漫性实质性肺疾病如何分类?辨别肺间质病的类型对治疗和判断预后有何重要意义?弥漫性实质性肺疾病是一大类疾病,病因超过200余种,其肺部病理生理改变、临床症状、胸部影像学、肺功能非常类似。目前呼吸学界将本病分为已知原因(包括药物、结缔组织病、粉尘、放射等)、特发性间质性肺炎 (包括IPF、NSIP、COP等)、肉芽肿性疾病(结节病、外源性过敏性肺炎等)、其他(LAM、PLCH等)四大类。也可以分为原发性和继发性肺间质疾病两大类。大部分继发性肺间质疾病,组织学上以活动性炎症为主、纤维化程度很轻(即早期病变)者,对糖皮质激素反应较好,预后也相对较好;而某些特发性、原发性肺间质疾病则以纤维化明显,而炎症表现较少者,治疗反应差,预后也差(如特发性肺间质纤维化)。4.弥漫性实质性肺疾病的早期临床表现是什么?如何早期诊断?弥漫性实质性肺疾病多是慢性病程,隐匿起病,早期常无症状,很多病人在疾病进展时仍无明显症状,而在体检拍X线胸片或胸部CT时发现。弥漫性实质性肺疾病的进展变化因病种和个体原因而异,过程较难预测。有些人疾病进展缓慢,持续数月或数年;而有些人则进展迅速;有些人则较长时期保持稳定不发展。弥漫性实质性肺疾病的主要症状是呼吸困难或气促,患者常描述为“上气不接下气”的感受。许多患者会忽视偶尔或活动时的气短,认为这仅是因为上年纪或体形发胖的缘故,随着病情发展、肺破坏严重时,轻微活动(如洗澡、穿衣、打电话等)后也会发生气短,其他症状包括频发干咳、体重减轻、肌肉关节疼痛。弥漫性实质性肺疾病早期诊断:寻找已知原因(1)详细的病史:重视气短和咳嗽等不适感觉,及时就诊,请呼吸专科医生详细了解发病情况和相关病史。(2)体格检查:如结缔组织病特征性表现、肺部爆裂音等。(3) 理化检查:①胸部X线片:两肺纹理增粗, 以基底部和外带最为明显,诊断敏感性差,只可以作为常规筛查,但只有显著纤维化的患者会被发现。②胸部高分辨率CT:主要以毛玻璃样改变、蜂窝影、网格影、实变影等表现为主,敏感性高于普通胸片,对准确评估肺损害 程度、 观察疗效和判断预后有重要意义。③肺功能检查:用于评价肺脏的通气和气体交换功能,肺脏纤维化肺脏体积缩小,肺活量降低,表现为限制性通气功能障碍,肺泡间隔增厚导致肺脏弥散功能下降。(4)支气管镜BALF:该检查可发现部分无临床症状, 且胸片和肺功能检查未见异常的肺病患者。(5)外科肺活检::包括经纤支镜肺活检 (TBLB)及开胸肺活检。若未找到明确病因,则需判断是否为特发性间质性肺炎(尤其IPF)?5.什么是特发性间质性肺炎(IIP)? 主要分为几大类?“特发”的意思是“病因不明”,因此特发性间质性肺炎是指—组原因不明的间质性肺炎。目前国际最新分类将IIP分为主要IIP、罕见lIP和未能分类的IIP。2013年美国胸科学会/欧洲呼吸病学会(ATS/ERS)对于特发性间质性肺炎(IIP)进行重新分类,其中主要的IIP包括特发性肺纤维化(IPF)、非特异性间质性肺炎(NSIP)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、呼吸性细支气管炎性间质性肺疾病(RBILD)、隐源性机化性肺炎(COP)、急性间质性肺炎(AIP);罕见的IIP包括淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)和胸膜肺弹力纤维增生症以及不能分类的间质性肺炎。其中最常见的是特发性肺纤维化。6.什么是特发性肺纤维化(IPF)?IPF主要特点是什么?特发性肺纤维化(IPF)是指病因不明并以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病,是不明原因肺间质纤维化最常见的一种疾病。特发性肺纤维化发病多发生于中老年人群,50岁以上者多见,吸烟者多见,中年人及老年人更容易患此病。病变主要局限于肺部。特发性肺纤维化通常有很长一段(数月到数年)无症状期。患者在肺损伤到足够引起症状时才被患者所关注,主要临床特点是顽固的干咳,活动后的呼吸困难,很多病人会出现杵状指。胸部X光平片及HRCT异常发现。肺功能提示限制性通气功能障碍,弥散功能下降。绝大数IPF为慢性型,平均生存时间也只有3.2年。7.IPF(特发性肺间质纤维化)可能的病因及发病机制是什么?IPF病因不明,发病机制亦未完全阐明,但已有足够证据表明与免疫炎症损伤有关,慢性炎症导致了纤维化。各种不同的环境刺激如吸烟,胃食管返流的慢性误吸,金属粉尘、木材粉尘吸入,以及其他慢性隐形微量误吸,病原体慢性感染如疱疹病毒、EB病毒、腺病毒等均可能为IPF的致病因子。致病因子与肺内固有免疫细胞相互作用,引起炎症及免疫反应,直接损失肺泡上皮细胞,释放多种细胞因子,导致成纤维细胞的增殖失调,细胞外基质聚集,形成肺纤维化。8.IPF的临床表现及体征有哪些?特发性肺纤维化的主要症状是咳嗽少痰或干咳无痰和活动后气短。大多数患者呈缓慢起病,最初可能都意识不到。一些老年患者常以为是自己岁数大了,活动能力有所下降。随着时间的推移,可能在数月里症状逐渐出现,而后更加明显。特发性肺纤维化的咳嗽常为干咳,少痰或无痰,刺激或活动后干咳更加明显。患者更加突出的症状是气短,尤其在活动后如上楼、跑步、长时间行走后更加明显,患者常形容“气不够用”。因此,特发性肺纤维化患者常因咳嗽和活动后气短就诊。此外,患者常伴有乏力厌食消瘦,合并感染时可出现发热。IPF常见体征:①紫绀;口唇和指甲发紫,②两肺中下部Velcro罗音,具有一定特征性;④杵状指趾;⑤终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。约15%的IPF病例呈急性经过,常因上呼吸道感染就诊而发现,进行性呼吸困难加重,多于6个月内死于呼吸循环衰竭。9.IPF临床诊断方法?(1)需要进行的相关检查影像学检查:高分辨CT(HRCT)可显示细微病变,全面了解肺内病变分布,对于IPF的早期发现极有帮助。 肺功能检查:对病情估价很有帮助,可作动态观察,用于考核疗效。支气管镜检查及肺泡灌洗检测:对本病的鉴别诊断有帮助,目前仍主要用于研究。肺活检:对于本病确诊和活动性的评价有意义。(2)诊断的建立据典型临床表现和上述检查,IPF诊断能够成立。10.特发性肺纤维化如何治疗?目前特发性肺纤维化的病因仍不清楚,故缺乏确确切有效的治疗药物。过去常认为糖皮质激素对其有效,但经过大量的临床试验研究发现其疗效不尽如人意,其他如环磷酰胺、硫唑嘌呤等也不作为常规推荐的药物。有证据表明一些新的治疗方法可使IPF患者获益。一种氧化剂—N-乙酰半胱氨酸,与泼尼松和硫唑嘌呤联合应用12个月,可以降低用力肺活量和一氧化碳弥散力的下降速度。新型的体外TGF-β抑制剂——吡非尼酮,应用52周后,可以延缓肺活量的下降速度并增加无进展存活时间。对于合并肺动脉高压、胃食管反流者需要相应针对性的治疗。2014年,尼达尼布被FDA批准为美国首个特发性肺纤维化治疗药物,该药物可使绝大多数IPF患者人群获益,表现为疾病进展的减缓,肺功能降幅减少50%,还可显著降低IPF急性加重的发生风险。其他的非药物治疗包括氧疗、肺康复治疗。终末期肺纤维化可考虑肺移植,改善生活质量。(附表1为2015版与2013版特发性肺间质纤维化关于用药推荐部分的对比)。 另外,如有机会参加新的研究,尝试新药不失为一种更好的选择。11.特发性肺纤维化激素应用有效么?2011年IPF指南对IPF急性加重应用激素的治疗方法为弱推荐。目前研究表明应用激素不能延长患者生存期。本病尚无特异性治疗药物,糖皮质激素和免疫抑制剂治疗效果十分有限,因此应当权衡多种因素,特别是影响预后的危险因素。目前缺少预测药物治疗效果和预后的绝对指标。在临床诊断的本病中可能存在为数不少、难以严格区分的对激素有良好治疗反应的其他类型特发性间质性肺炎。故临床诊断本病,患者只要没有禁忌症,且肺部尚未形成蜂窝状病变,在取得患者知情同意后可以试用糖皮质激素或免疫抑制剂2-3个月,如有效则继续治疗无效停药。糖皮质激素40多年曾一直作为主要治疗手段,但临床研究发现,仅有10%-30%患者病情改善或稳定,因此目前激素治疗基本上是被否定的。激素治疗只有在本病急性加重时,才根据情况酌情使用。12.如何评估特发性肺纤维化患者的生存预后?总体来说,特发性肺纤维化是慢性疾病,呈现两种过程:一种是缓慢的发展,另外一种是在感染或其他原因的促使下病情急剧恶化。近年的研究已明确了一些与特发性肺纤维化预后有关的预测指标,如呼吸困难的程度、肺功能弥散指标的下降、六分钟步行试验、血氧饱和度胸部高分辨率CT中病变的范围和严重程度、是否合并肺动脉高压和肺气肿等。对于特发性肺纤维化患者,建议积极配合医生完成病情的评估从而得到合适的治疗方案,并在治疗的过程中做好自我管理和监测,最大限度地延缓病情的进展。13.什么叫继发性肺间质肺病?继发性肺纤维化的常见原因是什么?肺间质纤维化根据病因可分为原发性(特发性)和继发性两类,继发性肺纤维化远比特发性肺间质纤维化多见,常见的疾病或病因有:(1)结缔组织疾病:如类风湿性关节炎、硬皮病、干燥综合征、系统性硬化症等。各类结缔组织疾病均可有明显的肺外脏器损害。 (2)药物所致肺间质纤维化:①抗生素:两性霉素B、呋喃妥因等;②抗炎药:如阿司匹林、青霉胺;③治疗心血管疾病药物:如如胺碘酮、他汀类药等;④细胞毒类药物:如甲氨蝶呤、博来霉素等;⑤生物制剂:如美罗华、益赛普、吉非替尼等;⑥其他:治疗甲亢的药物丙硫氧嘧啶。(3)石棉、矿物、粉尘等职业病。(4)接触鸽粪、动物皮毛等,接触蘑菇、发霉枯草等,或接触染发剂,或经常使用加湿器,通过气道吸入途径导致肺脏的过敏变态反应性疾病,如外源性过敏性肺泡炎或嗜酸细胞性肺炎等,这些疾病可导致肺纤维化。(5)结节病等肺肉芽组织增生性疾病。(6)肺部病毒感染等导致的肺间质纤维化。(7)其他:肺泡细胞癌、肺泡蛋白沉积症等。14. 结缔组织病肺间质疾病的分类、诊断、治疗及预后如何? 结缔组织病(CTD)是一组临床上常见的自身免疫性疾病,包括类风湿关节炎(RA)、系统性红斑狼疮(SLE)、原发性干燥综合征(pSS)、系统性硬化征(SSc)、多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)、混合性结缔组织病(MCTD)、强直性脊柱炎、系统血管炎等多种疾病。这些疾病可累及全身各个组织和器官,由于肺和胸膜由丰富的胶原、血管等结缔组织构成,具有调节免疫、代谢和内分泌等非呼吸功能,CTD患者的肺脏常常是自身免疫调节的靶器官,肺和胸膜病变的病理基础是间质炎症、肺泡间隔炎症、肺泡渗出、肉芽肿形成等,其呼吸系统并发症主要包括肺间质病变、弥漫性肺出血、细支气管炎、肺胸膜病变等,临床表现常以咳嗽、咳痰、气短等为首发症状。CTD继发ILD是一种严重威胁生命的、高发病率、高致死率的并发症,有研究表明,CTD-ILD的预后比没有ILD的CTD患者预后差,肺疾病占全部CTD全部死因的21,5%,其中ILD占46.7%,在死亡的系统性硬化症患者中,33%并发ILD,故CTD继发ILD的早期诊断、早期治疗成为关注的焦点。 CTD-ILD诊断:明确的CTD病史,详细的体格检查;实验室检查(自身抗体等)、理化检查(普通胸片、HRCT、肺功能)(1)类风湿性关节炎(RA):RA患者ILD发生率为58%(综合应用HRCT、BAL、肺功能等检查),多数患者在胸部X线出现异常之前往往已有症状,除类风湿关节炎表现外,多以进行性呼吸困难、咳嗽、胸痛为主要表现。RA-ILD的治疗需综合考虑患者年龄、间质性肺病的病理类型、严重程度和疾病的进展速度及合并症等因素,对治疗有反应、且没有肺部感染的患者,建议口服激素治疗,对于初始全身糖皮质激素用药治疗失败的患者,需增加免疫抑制剂,如硫坐嘌呤、环磷酰胺,对于严重快速进展的患者初始可给予大剂量糖皮质激素冲击治疗,若治疗有效,糖皮质激素逐渐减量。RA-ILD患者预后与病理组织学类型/放射学表现有关,而弥散能力小于55%预测值是预后欠佳的指标之一。(2)系统性硬化症(SSc):SSc是一种原因不明的以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的炎症-纤维性病变,70%-100%的SSc患者死亡尸检可见肺脏受累。SSc并发间质性肺病时可有很长时间无症状,临床症状主要表现为进行性呼吸困难、咳嗽,两肺底可闻及爆裂音,杵状指少见。ILD 病理类型多为 NSIP,故预后相对较好。但SSc-ILD患者治疗方案尚不完善,可供选择的有效方法很少,激素被推荐用于治疗肺泡炎,环磷酰胺对 SSc-ILD 有适度但重要的作用。(3)多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM):PM/DM肺病变的发生率约为40%,多见于平均年龄50岁的女性,可先于肌肉和皮肤表现,激素仍是基础治疗药物,常用的免疫抑制剂有硫坐嘌呤、吗替麦考酚酯、 他克莫司、环抱素、环磷酞胺等。目前推荐开始即两联治疗,对于包括激素在内的联合免疫抑制治疗无效或难治的病例可以考虑三联治疗,当免疫抑制治疗无效时可 以考虑应用生物治疗。(4)干燥综合征(pSS):是一种主要累积外分泌腺(唾液腺、泪腺等)以眼干、口干为主要临床特征的慢性炎症性疾病,发病隐匿,在原发性SS患者中,间质性肺病发生率为8%-38%,临床以气短、咳嗽、反复呼吸道感染为主要表现。SS的治疗定位在于干燥症状的控制。而对于SS-ILD患者,无临床症状,肺功能正常或轻度异常的患者,以定期监测理化检查为主,对有症状且肺功能损害的患者,应口服糖皮质激素治疗,随后的治疗管理依据患者对激素的治疗反应15.哪些药物可导致肺纤维化?(1)抗生素类药物:如两性霉素B呋喃妥因等;(2)抗炎类药物:如阿司匹林、青霉胺等;(3)治疗心血管疾病的药物:如胺碘酮、他汀类药等;(4)细胞毒类药物免疫抑制剂、化疗药物:如甲氨蝶呤、博来霉素等;(5)生物制剂:如美罗华、益赛普、吉非替尼等;(6)其他:如丙硫氧嘧啶、滑石粉等。16.什么是闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、机化性肺炎、隐源性机化性肺炎?闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)是一种远端气腔内异常肉芽组织机化组织填塞造成的疾病。通俗地说,即正常干净通畅的气腔里“长肉肉”了,且这些“肉肉”主要生长并存在于外周细小的肺泡腔,呈“肉芽状”突入细支气管,造成小气道管腔不同程度的狭窄甚至完全闭塞。由于机化性肺炎为主要病变,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎常被简称为“机化性肺炎”。这种简称―方面更方便交流,另一方面也简单明了地传达了此“肺炎”非彼“肺炎”,区别于大家都熟悉的由淋雨、劳累、受凉等原因引起的“感染性肺炎”。临床上找不到致病原因的,称之为隐源性机化性肺炎(COP)。17.哪些因素可以引起机化性肺炎?引起机化性肺炎的原因很多,常见原因包括:各种感染(如细菌、病毒、支原体等的感染),某些药物及免疫抑制剂的使用(如甲氨蝶呤、胺碘酮、博来霉素等),胸部放疗,结缔组织疾病,某些慢性病,以及恶性肿瘤、器官移植等这些因素均可引起机化性肺炎或类似机化性肺炎的肺部损害。18.隐源性机化性肺炎(COP)有哪些临床表现?机化性肺炎可发生于成年后的任何年龄,以50-60岁较多见,男女无明显差异,与吸烟的关系不大。大多数机化性肺炎呈亚急性,起病前通常有发热、乏力等流感样症状,常见表现包括发热干咳、呼吸困难等,伴有周身不适、厌食和体重下降,偶有咳痰、咯血、胸痛、关节痛等。肺部听诊常可听到类似尼龙丝绸撕裂样的“爆裂音”,杵状指比较少见。血常规检查见白细胞可正常亦可轻度增加,血沉增快和C反应蛋白增加相对较常见机化性肺炎的常见影像学改变按分布情况通常可分为弥漫和局限两种类型其中局限的肿块型病变常因为影像表现难与肺癌鉴别而在明确诊断前就已行外科手术切除。机化性肺炎的肺功能检查可正常或提示轻至中度的限制型通气功能障碍。几乎全部病例均伴有弥散功能障碍,静态低氧血症较为常见,有时低氧血症程度与临床表现不符。19. 隐源性机化性肺炎(COP)如何诊断?因部分机化性肺炎的临床及影像表现类似常见的“感染性肺炎”,可见不同程度的干咳和呼吸困难,间断发热和乏力。通常大部分的患者在确诊前均经过了广谱的抗感染,甚至抗真菌、抗结核治疗,但临床无明显好转或影像学提示肺内内病变无明显吸收,甚至继续进展。当除外感染相关性疾病后,根据病史特点、临床症状化验检查、肺功能检查及CT影像学等可作出初步诊断,但确定诊断仍需活检病理。如经支气管肺活检、经皮肺穿刺以及外科肺活检等。20. 隐源性机化性肺炎(COP)如何治疗?除少部分机化性肺炎有自愈倾向外,大部分机化性肺炎均需治疗治疗药物首选糖皮质激素简称激素为激素治疗的疗程通常需要6-12个月。激素减量过快,在减量的过程中疾病容易复发。因此激素治疗及剂量的调整需要在医生指导下进行。21. 隐源性机化性肺炎(COP)的预后如何评估?机化性肺炎预后通常良好,90%以上患者经糖皮质激素治疗,效果显著,临床症状、肺功能及影像学表现等均可明显改善。即使激素减量过程中出现疾病复发,仍不影响预后。由疾病进行性进展引起死亡者较少见。预后不良通常见于起病即引起迅速进展的呼吸衰竭、间质广泛纤维化、蜂窝肺以及合并其他疾病等。22.什么是吸烟相关性肺间质病?呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病有什么特点? 吸烟相关性肺间质病主要指呼吸性支气管炎细支气管炎伴间质性肺疾病和脱屑型间质性肺炎。主要与吸烟有直接关系。呼吸性细支气管炎在吸烟者中普遍存在。显微镜下能够观察到吸烟者肺内大量吞噬烟尘颗粒的巨噬细胞聚集在呼吸性细支气管腔内。部分吸烟者的临床症状较重,胸部高分辨率CT提示细支气管炎和肺间质改变称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病。1987年首次报道了6例呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病病例,2002年其被列为特发性间质性肺炎的一种类型.呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病患者的肺脏既有细支气管炎,也有间质性肺炎。显微镜下可见肺组织的病灶呈片状分布,呼吸性细支气管及其周围气腔内含有大量吞噬烟尘颗粒的巨噬细胞,有明显的呼吸性细支气管炎和肺泡间隔增宽,通常没有纤维化和蜂窝肺。23.呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病如何诊断?吸烟是患病的罪魁祸首特别是大量吸烟危害尤其显著。绝大多数呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病患者都有吸烟史,吸烟量多在30包年以上(每日吸烟包数×吸烟年数)。患者临床表现为干咳、呼吸困难,活动时加重。支气管镜检查,显微镜下可以发现支气管肺泡灌洗液中巨噬细胞吞噬了大量的烟尘颗粒。胸部高分辨率CT对诊断具有重要的诊断价值,表现为弥漫分布的支气管管壁增厚、小叶中心性结节影或弥漫性磨玻璃影。在排除其他可能疾病,如尘肺、过敏性肺炎、药物性肺损伤肺泡出血等后,可考虑诊断本病为了进一步确诊,有些患者还需要进行外科肺活检,作出组织病理学诊断。24.呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病如何治疗,其预后如何?戒烟是首要的治疗措施。戒烟后多数患者的病情可得到不同程度的改善胸部高分辨率CT的磨玻璃影和小叶中心性结节减轻或消失。肺功能明显受损和病情进展的患者,需要接受糖皮质激素治疗,病情大多能够控制,胸部影像和肺功能指标改善。疗程视疗效而定病情改善或稳定后可以减量、维持用药或停药多数患者预后良好。约22%患者未经任何治疗可部分或完全缓解,但也有少数患者在戒烟和应用糖皮质激素后,症状和肺功能仍然可能加重。25.什么是脱屑性间质性肺炎DIP?是吸烟相关性间质性肺炎的一种慢性肺疾病。发病与吸烟密切相关,累及30~40岁的吸烟者。其组织病理表现为肺巨噬细胞弥漫均匀分布在肺泡腔。肺泡腔内聚集的巨噬细胞曾经被误认为是脱落的上皮细胞,故得名。26.是脱屑性间质性肺炎如何治疗,其预后如何?戒烟有助于病情缓解,大多数患者需要接受糖皮质激素治疗,特别是症状显著、肺功能障碍者。本病5年和10年生存率分别为95%和70%。病情会缓慢进展,少数患者预后较差。病情恶化、预后较差的患者多发生于继续吸烟或被动吸烟者因此,脱屑性间质性肺炎的患者应避免烟草暴露(包括吸烟或被动吸烟)。27.什么是放射性肺炎?放射性肺炎是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤接受放射治疗(简称放疗)过程中,正常肺组织受到到射线照射,出现的炎症反应。轻者无症状,炎症可自行消散;重者肺脏发生广泛纤维化,导致呼吸功能损害,甚致呼吸衰竭。放射性肺炎是非感染性肺炎的―种类型,与平时常说说的感染造成的感染性疾病不是一回事。28.什么是慢性嗜酸粒细胞肺炎?慢性嗜酸粒细胞肺炎是嗜酸粒细胞肺炎的一种,病因不明,缓慢起病在患者的肺组织中可发现嗜酸粒细胞增多,同时伴有血液的嗜酸粒细胞升高。患者可出现咳嗽、喘息、呼吸困难的症状。29.什么是过敏性肺炎?过敏性肺炎又称为外源性过敏性肺泡炎,是因吸入各种物质,通常是有机物或低分子化学物质后,机体对这些外来物质产生免疫性反应导致肺部损伤,这种损伤累及肺间质后就会出现间质性肺炎的改变。30.哪些人容易发生过敏性肺炎?此病与外来有机物吸入(医学称为暴露因素)有关,这种有机物可能是鸟类、猫狗等宠物皮毛蛋白,也可能是发霉的物质如干草甘蔗、蘑菇、受污染的空调加湿器内隐藏的真菌,接触暴露因素多的人容易发病。因此此病曾被称为“宠物鸟肺”、“饲鸽者肺”、“农民肺”、“蘑菇工人肺”、“空调肺”等。31.过敏性肺炎有哪些临床表现?过敏性肺炎可以分为急性、亚急性或慢性。典型的急性过敏性肺炎表现为接触暴露因素后2-9小时出现短暂的发热、低氧、肌痛、关节疼痛、呼吸困难、咳嗽等症状,不经治疗可在12~72小时内缓解,特别是在接触暴露程度较强、持续时间较长,患者还可出现呼吸急促、肺基底部哕音。偶有发绀反复接触暴露因素可表现为亚急性或疾病间歇出现,表现为咳嗽、呼吸困难、疲乏、体重下降等症状。慢性过敏性肺炎起病更加隐匿,患者可能并没有急性过程,但有逐渐出现的咳嗽呼吸困难、疲乏、体重减轻,肺部影像通常伴有不同程度的肺间质纤维化表现。32.过敏性肺炎可以治愈吗?急性或亚急性过敏性肺炎患者如果在出现影像学和生理学永久性改变之前脱离暴露原,几乎不会遗留长期不良影响。伴肺纤维化的慢性患者脱离暴露因素后仅有部分可逆改变,会留有不可逆肺功能损害。33.过敏性肺炎如何预防治疗?脱离暴露因素是最重要的预防和治疗方法脱离暴露原后,就足以去除症状及生理功能的异常。使用防护设备减少少微生物污染家庭或工作环境,清除多余的水分降低空气湿度,修复水损坏的材料;定期清理加湿器、通风和空调设备。这些措施都有助于减少霉菌和其他微生物的定植,这些定植可能易致过敏。糖皮质激素适用于症状较重的病例。34.什么是结节病?结节病是一种原因不明的、以肉芽肿为基本病理特征的良性系统性疾病.自1877年由英国医生首次报道以来,世界各地均有发现本病常侵犯肺双侧肺门及纵隔淋巴结,临床上90%以上的患者有肺部改变其次为皮肤和眼的病变,浅表淋巴结、肝脾肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官都可累及及发病。35.结节病有哪些临床表现?结节病多见于青、中年人,以20-45岁占多数,儿童及老年人也有发病一般来说,男女差别不大,但也有报道称女性稍多。结节病的临床表现多种多样,可以无明显临床症状,也可以有发热胸痛咳嗽咳痰和(或)其他器官受累及出现相应的临床症状。部分结节病患者活动期可出现外周血淋巴细胞减少,或全血细胞减少,血沉多增快,2~10%合并有高钙血症和高尿钙。75%~90%结节病患者的x线胸片显示合并胸部淋巴结肿大,可伴有肺内网状、结节状或片状阴影。病理检查则提示为肉芽肿改变,但无干酪样坏死。36.结节病如何诊断和治疗?结节病的诊断需结合临床表现、影像学、血清生化及免疫学指标、支气管肺泡灌洗液以及病理等综合分析。结节病有自愈倾向,早期或轻症结节病无需特殊治疗。进展期结节病或合并全身其他脏器病变时需干预治疗治疗药物首选糖皮质激素。激素的用法用量及服药时间应根据患者具体情况具体分析即所谓的“个体化治疗”。对于部分难治性结节病或不能耐受糖皮质激素治疗副作用的患者可考虑加用免疫抑制剂,如环磷酰胺硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等药物。37.结节病的预后如何?结节病是一种自限性疾病,有自然缓解的趋势,大多预后良好。进展期结节病经激素或免疫抑制剂治疗后多数预后亦较好。仅少数例病例呈进行性进展,晚期可呈现多器官受累和功能衰竭或合并心律失常等并发症,预后不佳。38.重度肺纤维化患者为什么要高度重视心脏问题?肺部组织遭受损害,后期肺循环阻力增加,导致肺动脉压力增高,严重者最终可导致右心功能不全,进展后可出现全心功能不全。此外,机体的长期低氧状态导致心脏缺氧,出现心功能异常,进而诱发心律失常等心脏疾患。出现此类症状时预后不佳,严重者可危及生命。39.间质性肺病能治愈吗?间质性肺疾病种类繁多,大多数疾病如果早期被发现并正确诊断,给予合理有效的治疗可以减轻症状,阻止或减慢肺纤维化形成,缓解并控制病情发展。甚至很多疾病如果早期或减慢肺纤维化形成,缓解并控制可以治愈的。期被正确诊断并给以合理有效的治疗是各种间质性肺疾病如如果没有在早期被发现,而发展到晚期期形成两肺广泛的纤维化(蜂窝肺)目前为止除了肺移植外,还没有更好的方法可以治愈。但是,合理的治疗措施可以帮助缓解症状,防止并发症,改善生活质量。40.间质性肺病的治疗如何选择?不同的肺间质疾病预后截然不同,如特发性肺纤维化(IPF)进展快、死亡率高,预后不良,早期病例即使对激素治疗有反应,中位生存期一般也仅有2-3年。而继发性肺纤维化病情发展慢,疗效较好,生存期长。继发性肺纤维化治疗的重点针对原发病,经治疗很多肺间质病变可随之好转。而一些环境因素或吸烟因素引起的肺纤维化,在脱离相应的环境、戒烟后,病情可以较长时间处于相对稳定状态。另外还有一些类型的肺间质病,例如结节病等,经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后可明显好转,甚至痊愈。所以,在您被确诊为弥漫性肺间质疾病时,一定要首先鉴别您的肺间质纤维化的病因,在明确诊断的基础上,遴选最适合患者的个体化的治疗方案。41.间质性肺病如何合理应用氧疗方法?肺间质病患者出现缺氧就需要接受氧疗,具体包括:①血氧分压(PaO2)≤55毫米汞柱或氧饱和度(SaO2)≤88%;②PaO255-60毫米汞柱或SaO2≤89%。吸氧浓度的调节以脉氧饱和度达到93%以上并减轻呼吸困难症状为目标,故应监测脉氧饱和度并据此选择合适的氧疗装置及调节吸氧浓度。此外,如果存在肺动脉高压、肺心病以及夜间缺氧即使日间休息时血氧正常,也应进行氧疗。每日吸氧至少15小时。常用的家庭氧疗装置主要是制氧机和压缩氧气瓶,两者各有利弊。制氧机适合长期应用,其缺点是提供的氧气流量有限,一般为3-5升/分;氧气瓶提供氧气流量范围较大(0.5-10升/分)可满足吸氧需求,缺点易需要厂家灌装和更换。家庭吸氧器具主要是鼻导管,较少使用面罩。鼻导管的特点是廉价、舒适,吸氧同时可以吃饭、谈话和咳嗽,但其氧浓度受患者呼吸深度和频率的影响,提供氧浓度有限并且在患者呼气时氧气被浪费。氧疗的主要注意事项有:①观察氧疗效果,如呼吸困难等症状减轻或缓解,心跳正常或接近正常,表明氧疗有效。表明氧疗有效。否则应寻找原因,及时进行处理。②注意氧中毒:高浓度供氧时间不宜过长,吸氧浓度>60%,持续24小时以上,可能发生氧中毒。③加温和湿化,呼吸道内保持37℃温度和95%~100%湿度是气道粘液纤毛系统正常清除功能的必要条件。吸氧应通过湿化瓶和必要的加温装置,以防止吸入干冷的氧气刺激损伤气道粘膜,致痰干结和影响纤毛的“清道夫”功能④防止污染和导管堵塞,对鼻塞、输氧导管、湿化加温装置,呼吸机管道系统等应经常定时更换和清洗消毒,以防止交叉感染。吸氧导管、鼻塞应随时注意检查有无分泌物堵塞,并及时更换。以保证有效和安全的氧疗。42.目前的西医药物治疗有哪些?(1)糖皮质激素(如泼尼松、甲泼尼龙等)(2)免疫抑制剂或细胞毒药物(如环磷酰胺、硫唑嘌呤等)(3)抗氧化剂(如乙酸半胱氨酸、阿奇霉素、氨溴索、牛磺酸等)(4)抗纤维化药物(如吡非尼酮、IT_受体拮抗剂、单克隆抗体等)(5)受体抑制剂(如白三烯受体拮抗剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂等)(6)免疫调节剂(如卡介菌多糖核酸、左旋咪唑等)(7)基因治疗方法(8)靶向药物(如尼达尼布)应注意的是,间质性肺疾病是一个复杂的疾病群体,有经验的医生制订的具体治疗措施建立在病因、疾病类型型、严重程度,还有患者的年龄、健康及医疗史、其他合并存在的健康问题等多因素考虑的基础上,而且这种治疗措施还会因治疗反应、药物的耐受性和病情变变化而调整。因此,针对每个患者的治疗措施是不同的。43.肺间质纤维化的激素使用指征是什么?糖皮质激素是传统的治疗肺纤维化的主要药物之一,临床应用较多的是泼尼松。糖皮质激素可以抑制炎症反应和免疫过程,减轻肺泡炎症,从而延缓肺纤维化的进程。对于处于肺泡炎阶段的患者疗效显著。疗效明显的肺纤维化,主要是胶原血管疾病的肺部表现和以肺血管炎为主要表现的血管炎,且效果明显的患者多为50岁以下的女性。对于已经处于肺纤维化阶段的患者,应用糖皮质激素效果不明显。是否需要应用激素治疗,还需要根据患者的个体情况综合分析。44.糖皮质激素副作用常见哪些?(1)类肾上腺皮质功能亢进综合征:水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱出现如浮肿、低血钾、高血压、糖尿病、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状等。(2)诱发或加重感染:尤其应注意结核感染、真菌感染等。(3)类固醇性糖尿病或原有糖尿病加重。(4)诱发或加重消化性溃疡:由于糖皮质激素刺激胃壁细胞增加胃酸及胃蛋白酶的分泌,减少胃粘液的产生,阻碍组织修复,故可诱发或加重胃、十二指肠溃疡,甚至出血或穿孔。(5)神经症状:兴奋、焦虑、抑郁或自杀倾向。(6)肌肉骨骼并发症:骨质疏松、骨坏死、骨软化;肌肉萎缩、肌痛、肌病等。(7)停药综合征:长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重,这是激素的严重的反跳现象,其原因可能是病人对激素产生了依赖性或病情未充分控制所致。45.糖皮质激素使用的禁忌症有哪些? 绝对禁忌症:严重精神病和癫痫,活动性消化性溃疡病,严重未控制的糖尿病,抗生素未能控制的感染,严重肾上腺皮质功能亢进,单纯疱疹性角膜炎。 相对禁忌症:一般精神障碍,新近胃肠吻合手术,骨折,创伤修复期,角膜溃疡,孕妇,未经控制的结核。46.如何评价激素对肺间质纤维化的敏感性? 肺间质纤维化对激素的敏感度不同,并不是所有的患者都适合使用激素治疗。2011年IPF指南,对IPF急性加重应用激素为弱推荐。激素主要用于肺间质纤维化早期的肺泡炎阶段,当不能明确是否应该使用激素时,应根据病情需要,试用激素治疗,再根据疗效决定是否继续使用激素。原则上,激素治疗3个月或以上时进行疗效评价,疗效判定标准为:(1)治疗良好或改善:指经3~6个月后出现下列两项或以上者:①症状减少,运动能力增强,咳嗽程度和严重性下降;②HRCT上异常影像减少;③肺功能改善。(2)治疗稳定(良好)(3)治疗失败:指经3~6个月后出现下列两项或以上者:①症状加重,特别是呼吸困难和咳嗽;②胸片或HRCT异常影像增多,特别是出现了蜂窝肺或肺动脉高压的迹象;③肺功能恶化。47.中医对间质性肺病是如何认识的?中医认为本病属于“肺痿、”“肺痹”等范畴,“痿”,萎也,是萎弱,萎废的意思。肺痿,首见于张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“热在上焦者,因咳为肺痿,肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之。”“痹”有痹阻之义,肺痹一病,其病名始见于《黄帝内经》,《素问·痹论》:“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”“肺痹者,烦满,喘而呕。”“淫气喘息,痹聚在肺”。中医认为在本病的病机为肺虚气闭、癥瘕瘀血。临床上气短、呼吸困难,干咳,是肺之气阴两虚的表现,而肺为华盖,是水之上源,功能上主气,其基础为阴,加之干咳不止,故其虚多以肺之阴虚为主,补肺注意补肺阴;气闭,一是肺虚无力宣通,二是癥瘕瘀血阻滞,气闭于里,开合不利,宣降失司,则应宣肺开闭;癥瘕积聚,宜消宜散,瘀阻于里,宜通宜活,故应消癥散结,活血化瘀,但肺纤维化患者多是病程日久,且病本为虚,攻散时且忌过猛,综合分析其治疗方法应为“补肺通气、活血散结”。肺纤维化的病变过程中由于肺功能的降低及应用免疫抑制剂治疗,使抵抗力降低,常常合并感染,其感染常归属于中医的复感的范围,一般分为外感风寒和外感风热等。外感风寒常表现为在疾病过程中突然加重,咳逆喘满,不能平卧,背寒怕冷,身紧无汗,咳吐稀白痰涎,舌淡苔薄白,脉紧迟或疾数无力。治疗上应注意宣散风寒,可选药物有:紫苏子、麻黄、细辛、紫菀、黄芩、半夏等。其中麻黄、细、紫菀宣肺散寒以通痹,半夏、紫苏子化痰降气以肃肺,反佐黄芩以制燥热之弊。咳甚者还可加用前胡、杏仁,喘甚或还可加用杏仁、厚朴,痰涎涌者可加用干姜、茯苓,呕恶甚者可加用生姜、代赭石。另外也可选用中成药同时服用,可选用小青龙冲剂、麻黄止嗽丸、寒喘丸、痰喘半夏丸等。外感风热,或感风寒化热者,可出现咳嗽气急,胸满喘促,咳痰黄粘腥臭,烦燥出汗,口苦咽干,舌红降,苔黄厚,脉滑疾数等。些时应特别注意清热化痰,宣痹肃肺,可选用桑白皮、地骨皮、黄芩、黄连、生石膏、芦根、葶苈子等。其中桑白皮、黄芩、黄连、生石膏清肺热化痰肃肺,芦根、葶苈子肃肺降气,咳甚者加用前胡,喘促甚者,加麻黄、白果,痰稠不利者加胆星、瓜蒌,发热者加银花、柴胡等。另外也可选用中成药同时服用,可选用清气化痰丸、羚羊清肺丸、泻白丸、竹沥化痰丸、竹沥膏、祛痰灵等。肺纤维化日久,或本病失治误治,病情发展,形成肺虚病久入肾,肾不纳气之态,临床上见喘促气不接续,呼多吸少,动则喘甚,汗出肢冷,小便失禁,舌质淡,脉沉细弱等,此为病变后期邪少虚多,治宜急顾正气,只须补肺益肾,严重者肺肾欲竭,阳气将散,还当急救回阳,以复生机。治法为补肾纳气,益肺宣痹。可参以参蛤散合七味都气丸加减治疗,选用药物为人参、蛤蚧、熟地黄、山萸肉、生山药、泽泻、五味子、牡丹皮、茯苓等。方用人参大补元气,蛤蚧补肺纳气平喘,熟地黄、山萸肉、生山药、五味子补肾纳气,茯苓、泽泻健脾泻水益肾,丹皮清肝活血通络。全方共奏补肾纳气、益肺宣痹之功效。若喘促甚,吸气不下者,加紫石英、胡桃肉以加重纳气之力;若喘促不继,大汗不止,肢冷脉微者,为肺肾欲竭,应送服黑锡丹以急救之。可选用的中药有蛤蚧定喘丸、补肾防喘片、固肾定喘丸、参蛤补肺胶囊、黑锡丹等。48.中医治疗间质性肺病的原理和特点是什么?中医古代文献中无此病的记载,有关本病症状的描述可参可参见于“肺痿”、 “肺痹”,病理机制是“虚、痰、瘀、毒”。间质性肺病的治疗目前无良好方法,而中医药却有着很丰富的理论和实践经验,从整体观念入手,调节和体免疫系统,减轻单用激素的不良反应,促进痰液排出,改善肺部的通气与换气功能,改善肺组织的血液循环,辅助炎症的吸收及延延缓肺组织纤维化进展,可提高间质性肺病的治疗效果。49.补益肺肾在治疗中的应用和意义是什么?本病属于中医“肺痿”范畴,肺肾两虚,反复外感,邪气稽留,宣降失司,痰浊瘀滞而发为肺痿。其病位在肺,与脾肾密切相关,病性以虚证为主,本虚而标实,虚在肺脾肾,实在痰热瘀浊。现代药理研究证实:太子参、仙灵脾、吴茱萸、生地、麦冬、五味子等药物有增强垂体一肾上腺功能的作用,提高T淋巴细胞在体液中的含量,促进淋巴细胞的转化,参与细胞免疫,具有“类激素”样作用。太子参还可降低中性粒细胞活性,抑制其释放毒素,以减少对肺间质细胞内胶原和基底膜的破坏。具体方药的应用,还应遵循中医辨证体系,结合病人自身情况,量身定制治疗方案。中医肺与肾的关系:1)肺为水之上源,肾为主水之脏:肺主一身之气,水液只有经过肺气的宣发和肃降,才能达到全身各个组织器官并下输膀胱,故称“肺为水之上源”。而肾阳为人体诸阳之本,其气化作用有升降水液的功能,肺肾相互合作,共同完成正常的水液代谢。肺肾两脏在调节水液代谢中,肾主水液的功能居于重要地位,所以有“其本在肾,其标在肺”之说。 2)肺为气之主,肾为气之根:肺司呼吸,肾主纳气,呼吸虽为肺主,但需要肾主纳气作用来协助。只有肾的精气充沛,吸入之气,经过肺的肃降,才能使之下归于肾,肺肾互相配合共同完成呼吸的生理活动。50.益气活血化瘀法在治疗间质性肺病中是如何应用的?肺间质纤维化临床以气阴两虚、肺肾亏虚之证多见,因难治不愈久病入络,又可见气滞血瘀之实证。瘀血不仅是肺纤维化的病理产物,反过来又将进一步加重肺纤维化,因此活血化瘀药的使用是非常重要的。现代研究表明活血化瘀药可以改善微循环,破坏致敏细胞的酶激化系统,抑制过敏介质的释放,从而缓解支气管痉挛,促进炎症吸收,减少巨噬细胞释放纤维连接蛋白,保证肺细胞与组织间血液的气体交换,改善临床缺氧状态,缓解呼吸困难症状,延缓或阻断肺纤维化进程。当归、川芎、丹参等活血化瘀药有调控免疫、提高机体抗氧化系统的抗氧化功能,清除氧自由基、抗炎的作用;活血化瘀药还能改善肺部微循环,改善血流变,抑制血小板聚集,其中丹参、当归、川芎具有抗纤维化形成作用。在临床应用活血法时,应重视与以下治法相结合:(1)化痰活血与宣降肺气相结合:肺系久病,导致肺脏气机失调,肺气不宣,肺气不降,并出现相关症状,或以咳嗽为主症,或以气喘为主症,故应结合宣降肺气;(2)活血与扶正补虚相结合:肺系病久,多为虚实夹杂为患,正虚是其病变的主要方面。肺之虚证或气虚,或阴虚,或气阴两虚,故应结合益气、养阴之法治疗。临证应详辨虚实之主次,补通并行,或补而兼通,或通而兼补,合理调整补虚与活血的关系;(3)活血与整体调治相结合:肺系疑难病常与其他脏腑病变联系,如心、脾、肾、大肠等,应注意从整体观念出发,处理好局部与整体的辨证关系,综合舌象、脉象及具体状态,在运用活血法的同时,注意整体调理。(4)晚期重度者,临床上以“肺肾气虚,痰瘀互阻”、“阴阳俱虚、血脉瘀阻”为主。“阳虚水泛血瘀”者多见合并右心衰者,根据虚实症候之异而辨证用药。51.间质性肺病缓解期中医治疗的意义有哪些?目前尚缺乏现代医学安全、有效的治疗方法,只有少数几种疾病可以采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗,但临床副作用也较大。中医治疗分缓解期和急性期,发病期以清热解表、化痰润肺为主要治疗原则。缓解期则主要以滋补肺肾、祛瘀化痰为基本治法。由于肺纤维化的病机复杂、变化多端,中医中药在缓解期能综合辨证,针对症状及病人体质不同辩证施治,能有效控制病情,提高病人生活质量,延长生命。52.中西医结合治疗弥漫性肺间质疾病有哪些临床效果?实践证明,中西医结合诊治弥漫性肺间质疾病具有一定的优势。主要表现在中医药可改善咳嗽,尤其是干咳的症状,其次中医药可以起到提高患者免疫状态,防止本病反复加重,延缓肺间质纤维化的进展。中西医结合治疗肺间质纤维化疗效最好,不仅能够缓解患者咳嗽、呼吸困难的症状,还能延长改善患者运动耐力,延长患者急性加重的时间间隔,减少激素用量和相关的毒副作用。53.间质性肺病患者如何进行自我调理?(1)注意休息,注意保暖,预防感染,避免外感后加重病情。(2)居室安静,空气清新、湿润、流通,避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素,也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。房间里不宜铺设地毯,不放置花草。居室要经常打扫,但要避免干扫,以免尘土飞扬。被褥、枕头不宜用羽毛或陈旧棉絮等易引起过敏的物品填充,而且要经常晒、勤换洗。(3)远离外源性过敏原,如鸟类、宠物、加湿器、染发剂,桑拿浴以及杀虫剂等。(4)适当锻炼,提高抗病能力,如做深呼吸、散步、练太极拳等。(5)饮食上要清淡、易消化,多吃瓜果蔬菜,多饮水,避免食用辛、酸、麻、辣、油炸的食物及蛋、鱼、虾等易诱发哮喘的食物。54.间质性肺病患者如何进行食疗?中医认为,肺为娇脏,不耐寒热,更怕燥邪,因此,平时应注意养肺阴,护肺气。(1)冰糖炖百合:百合、冰糖各60g,款冬花15g。功效:润燥清火,清心养肺,对于肺纤维化病人有干咳、心烦口渴等症状的适合。(2)百合煎剂:百合30g,麦冬9g,桑叶12g,杏9g,蜜炙批杷叶10g,加水同煮。功效:养阴解表、润肺止咳,能用来治疗肺纤维化患者因感冒而引起的咳嗽频作、干咳无痰、口干咽燥者。(3)百合炖雪梨:雪梨1个,百合100g,冰糖150g。制法:雪梨去核,连皮切片;冰糖加水4杯慢火煲滚;百合用清水浸三十分钟,入滚水中煮三分钟,取出沥干水;把雪梨、百合、冰糖放入炖盅内,炖1小时。功效:滋阴止咳治,燥热咳嗽。(4)百合粥:百合30g、粳米60g,银耳20g,先将百合与米、银耳分别淘洗干净,放入锅内,加水,用小火煨煮。功效:滋阴润肺,对老年人及久病后身体虚弱而有心烦失眠、低热易怒者万为适宜。(5)珠玉二宝粥:生山药60克生,生薏米60克,柿霜饼24克。将山药、薏米捣成粗粒,放入锅内,加水适量,置灶上,用火煮至烂熟,再将柿霜饼切碎,调入煮好的粥内,搅匀溶化即成。功效:滋养脾肺,止咳祛痰。适用于脾肺阴亏、饮食懒进、虚劳咳嗽, 并治一切阴虚之症。(6)川贝酿梨:川贝母12克、雪梨6个、糯米100克、冬瓜条100克、冰糖180克。将糯米淘洗干净,蒸成米饭;冬瓜切成黄豆大颗粒;川贝母打碎; 白矾溶化成水。功效:润肺消痰,降火除热。适用于肺痨咳嗽、干咳、咯血等症。(7)鲜莲银耳汤:干银耳10克、鲜莲子30克、鸡清汤1500克、料酒、食盐、白糖、味精各适量。将发好的银耳放一大盆内,加清汤150克蒸1小时左右,至银耳完全蒸透后取出,装入碗内。功效:滋阴润肺,健脾,安神。适用于心烦失眠、干咳痰少、口干咽干、食少、乏力。健康人食用能消除疲劳、增进食欲、增强体质。(8)其他:蔬菜及肉类:如白菜、茼蒿菜、青菜、油麦菜、丝瓜、萝卜、鸡蛋、猪肉(瘦肉)、牛肉、淡水鱼(如鲤鱼、鲫鱼等)。作用:补脾缓急,润肺止咳,润肠通便。宜于脾胃虚弱胃痛,津亏肠燥便秘,近代用于消化性溃疡。湿证、湿热证、胃胀腹胀、呕吐、便稀者忌食;不宜与葱、莴苣同食。55.间质性肺病的家庭护理间质性肺病病情比较容易反复,迁延不愈,痛苦不堪。临床治疗有一定的难度。患者生活质量下降。故该病的家庭护理,预防保健尤为重要。(1)饮食护理:肺纤维化患者多数伴有气道高反应状态,少吃辛辣、煎炸等刺激性油腻食品,对某些已知会引起过敏、诱发哮喘的食物,应避免食用,忌烟酒、忌过咸食物:烟、酒和过咸食物的刺激,加重咳嗽、气喘等症状。(2)生活护理:保持室内空气新鲜,注意保暖,避免受寒,预防感染,特别是冬春季节,气温变化剧烈及时增减衣物,需佩戴口罩,避免冷空气直接刺激呼吸道,而引起刺激性咳嗽。避免外源性过敏原刺激。56.肺纤维化日常护理8字方针包括哪些?八个字:衣、食、住、行、氧、心、戒烟。(1)衣:注意保暖,避免受寒,避免感染。感染后会加重特发性肺纤维化症状和您的病情,每年注射流感疫苗,能降低因流感引发的并发症的发生率及住院次数。另外,肺炎疫苗也可以用于预防特定细菌引起的肺炎。(2)食:保持良好的营养和适当的体重。良好的营养对保持理想体重很有帮助。(3)住:房间要安静,空气要清新、湿润、流通,避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素,也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。远离外源性过敏原,诸如:鸟类、动物(宠物或实验饲养者)、木材(红杉尘、软木加工)、蔗糖加工、蘑菇养殖、奶酪、酿酒加工、发霉稻草暴露、水源(热水管道、空调,湿化器,桑那浴)以及农业杀虫剂或除莠剂等。(4)行:规律运动,保持体型。肺疾病和气短使患者活动力下降,易疲劳,缺氧使特发性肺纤维化患者产生了恐惧和心理压力,因此有时为了避免气短而限制活动,然而,缺乏运动会你的肌肉不能像以前那样有力和有效率,甚至发展到即使轻微的日常活动也变得困难;相反通过规律运动如简单的散步等,你的肌肉会变得更有力,更能对抗疲劳。总之,通过规律训练你能学会使用更有效的方法去完成工作,结果完成同样的工作需氧就会减少,气短也减轻了。如做深呼吸、散步、练太极拳、练气功等。(5)氧:氧疗。许多人担心氧疗后会离不开氧,而自行停止,这是完全错误的。如果氧不充足,肺脏血管会收缩变窄,导致肺动脉高压和肺心病。补充氧能减少血管和右心的张力,减轻气短感受,改善睡眠,等。(6)心:学习和练习放松。焦虑和悲观情绪常见于慢性肺疾病患者,气短、活动力下降及悲观情绪可能会使患者脱离家人和朋友。学会放松有助于控制因气短而产生的恐惧;身体和精神放松可以避免因肌肉紧张而消耗过多的氧气。(7)戒烟;戒烟困难者应该向医生寻求帮助。此外,应注意定期随诊:可以使医生了解治疗效果,及时发现病情变化和药物的不良反应,调整治疗方案。您最好准备一个病情记录本,把身体的不适和服药情况记录下来;别忘了门诊携带您所有的医疗记录和医疗资料,包括化验、影像资料等。57.生活中如何注意预防肺纤维化?肺纤维化被医学界称为“不是癌症的癌症”。肺纤维化目前还是一个世界性的难题,因为它的发病原因非常复杂。科学家王选,美国著名作家、小说《大白鲨》的作者本奇利,香港著名演员董骠,还有《西游记》沙僧扮演者闫怀礼,全都是被肺纤维化夺去生命的。目前国内外都在探讨该病的发病机理和治疗方案,但都未能确定具体的发病因素和有针对性的治疗药物,只能以控制病情为主。环境污染是病人激增的重要原因。(1)房室装修:新装修好的房子,尤其是气味刺眼的新房,需通风闲置2至3个月以上才能入住。(2)饮用水:常用的桶装水,在装水过程中容易带进空气中的杂菌,在温度、湿度都比较适宜的季节,如春夏,极易造成孢子、真菌等快速繁殖,而且目前许多饮水机的过滤装置不够先进,细菌可能通过饮用水入侵人体。因此,桶装水最好开封后3至5天就喝完,并且饮用前被煮沸过。(3)继发性因素:目前临床上发现的肺纤维化主要有两类,一类叫做继发性肺纤维化,一般多为其他疾病引发的,如风湿免疫系统疾病;另一类为特发性肺纤维化,发病原因目前尚不明确。故应注意原发疾病相关诊治及早就医。(4)戒烟:肺纤维化是很多疾病导致的表现,很多肺疾病患者晚期都有肺纤维化。虽还无明确证据表明吸烟和肺纤维化之间有直接关系,但长期吸烟导致肺功能的下降,诱发多种肺部疾病的发生,可能造成肺纤维化。(5)不要忽视喘咳和感冒:气喘是肺纤维化患者最主要的症状之一,这主要由缺氧引起。患者容易咳嗽,一般为干咳,早期无痰。这样的情况易被人认为是运动后的体力不支而被忽视。如果出现进行性的呼吸困难,喘憋加重,则应及时就诊。定期检查帮助病情及早发现。(6)家族史:因为肺纤维化有一定家族遗传史,因此家族中有肺检测阳性的人,较可能对该病存在应激反应。(7)环境暴露的高危人群:交通警察、环卫工人、农民等常在灰尘密布场合工作的属于该病的高危人群。出现容易劳累、喘气、不明干咳时,需引起警惕,及早诊治。58、中西医结合治疗弥漫性肺间质疾病有哪些临床效果?实践证明,中西医结合诊治弥漫性肺间质疾病具有一定的优势。主要表现在中医药可改善咳嗽,尤其是干咳的症状,其次中医药可以起到提高患者免疫状态,防止本病反复加重,延缓肺间质纤维化的进展。中西医结合治疗肺间质纤维化疗效最好,不仅能够缓解患者咳嗽、呼吸困难的症状,还能延长改善患者运动耐力,延长患者急性加重的时间间隔,减少激素用量和相关的毒副作用。59.北京地区肺间质病专病专科有哪些?由于肺间质疾病病因复杂,诊断困难,需要临床、病理、放射多学科参加进行讨论,因此目前具有弥漫性肺间质疾病诊疗的专病专科较少。北京地区以北京协和医院呼吸科、卫生部中日医院呼吸科实力较为强大,是中华医学会呼吸分会肺间质病学组的牵头单位。近15年来,首都医科大学附属北京中医医院以弥漫性肺间质疾病作为主要的优势病种开展了中西医结合研究,诊治了大量来自港澳和全国各地的患者,积累了比较丰富的临床诊治经验。我院发挥北京地区中西医专家荟萃的优势,在我院呼吸科开设了肺间质病专病专台,开展了目前国际通行的临床、放射、病理多学科会诊查房模式,定期邀请北京协和医院和北京医院、北京大学第一医院的肺间质病权威专家来我院会诊,在明确肺间质病的诊断后,为每位患者拟定个体化的中西医结合治疗方案。该院以王玉光教授为核心的团队,传承名老中医许公岩、周平安、王莒生治疗肺痿、肺痹病学术理念,从虚、痰、瘀三方面入手,以益气活血,通络开痹为治则,在急性期以补气血、清热毒、化痰瘀为主要治疗法则,采用中药静点与口服联用的方法,缓解期使用益气、活血、化痰中药配合离子导入外治法,可以促进肺泡炎症吸收,延缓肺纤维化的形成的效果。60、北京中医医院呼吸肺间质病挂专家号困难,怎么办?北京中医医院呼吸科设立了肺间质纤维化专病专台,您可以通过好大夫网站预约的方式,也可以通过京医通、微信关注北京中医医院微信公众号等预约方式预约门诊。联系电话:010-52176632;010-5217肺间质病专病专台专家出诊时间:王玉光主任医师,周一、四上午,二下午
患者 女 2007年8月 感活动后呼吸困难,经肺CT、肺功能等确诊。 服中药汤剂等药物治疗,症状改善不明显,CT显示病变轻微发展。问:今后应该如何治疗,会不会有治愈的可能? 答:其实,我们在临床治疗了很多病人后感到多数患者预后还是比较好的。只要是早期诊断的轻症患者(轻度活动如平地走路时,尚无明显气短、胸闷、心悸症状),早期确定的治疗方案正确,大多数患者会有正常的生命过程的。只是需要长期的服用一些药物,多数患者要口服小量或者吸入糖皮质激素治疗的。有以下几点需要注意:1.要长期用药,糖皮质激素用量应该个体化,原则是控制病情的最小剂量。中药汤剂作用是好的,但常需要辩证用药。对于病情相对稳定的患者我们研制了肺通口服液正在申报新药生产。常用百令胶囊10粒、日三次,富露施等有抗过氧化作用的祛痰剂等。 2.一定避免接触空气中异味,要在空气清新的环境中生活。 3.适量活动,避免过劳。 4.避免过咸、过凉的饮食。 5.最重要的是-恬淡虚无、心情开朗的情绪状态,这是要带病生存,但他们的生活状态基本和正常人无异,有的人还在正常工作。 山东省中医院、山东中医药大学附属医院 呼吸内科主任 陶凯教授
上海市肺科医院胸外科 谢冬一、肺磨玻璃结节是神马东东?肺磨玻璃结节英文叫GGO(GGN),指在胸部CT检查时发现,表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节,样子像磨砂玻璃一样,所以叫磨玻璃影。可以是
(视频仅58秒)治疗晚期非小细胞肺癌,现在主要使用第一代EGFR-TKI靶向药,例如特罗凯、易瑞沙、凯美纳等。这些靶向药主要是抑制酪氨酸激酶的活性,使得肿瘤信号传导通路受阻,这样就能抑制肿瘤细胞增殖。当肿瘤细胞的转移和侵犯其他部位的“能力”都被阻断后,就会开始凋亡。上述是第一代靶向药的作用机制,而对于它们的耐药机制,现在相对也比较清楚。特罗凯、易瑞沙、凯美纳等之所以会出现耐药,大部分是因为发生了T790M突变。所谓T790M突变就是基因上T790这个地方,T突变成了M,所以称为T790M。而现在第三代EGFR-TKI靶向药,如AZD9291,CO1686就是解决耐药问题的,而且疗效不错。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。其他相关文章目录1.抗血管生成药也是肺 癌的靶向药2.肺 癌的第一、二代靶向药有什么不同?3.肺 癌靶向药耐药了怎么办?4.肺 癌靶向药都要和化疗一起用吗? 5.化疗发现基因突变,继续化疗还是吃靶向药?
病例基本资料患者李某某,男,68岁,因“腰部不适伴疼痛进行加重2月余”收住入院,入院查体:T 36.8,P 18次/分,R 76次/分,BP 140/90mmHg ,一般情况尚可,神智清,全身浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,双肺呼吸间清,未闻及罗音,心律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢无浮肿,腰椎有多发叩击痛,病理反射未引出。KPS评分80分。入院生化检查:CEA 46.23ng/ml(3.5ng/ml),CA125 43.64u/ml(35 u/ml)、 CA199 410.6 u/ml (39 u/ml), CA153 11.27 u/ml (25 u/ml), AFP 2.18 ng/ml,血常规,肝肾功能正常。影像检查:颈胸部上腹CT及MRI检查示右上肺癌伴纵隔淋巴结转移、腰4椎体转移。全身ECT检查示第4腰椎放射性浓聚异常,第4腰椎骨转移可能。肺穿刺细胞学及病理检查示右肺低分化癌,倾向腺癌。检查入院诊断:右上肺癌伴伴纵隔淋巴细转移及骨转移。基本治疗经过患者先于我院放疗科住院期间给予6-MV-X线(腰3、4、5):DT24GY/8f/9d治疗,同时辅以对症处理,针对骨转移使用帕米膦酸二钠药物,整个治疗顺利,患者腰部疼痛症状明显好转。随后,患者转入我院内科,CT检查示:右上肺肿块增大,纵隔淋巴结转移灶均较前增大,腰4椎体转移与先前比较无变化。MRI示:颅内未见转移灶。排除化疗禁忌。给予DP方案(DOC60mg d1、8+PDD80 mg d1、60mgd8)进行四个周期化疗,化疗期间使用双膦酸盐。复查CT提示肿瘤有进展,考虑调整化疗方案给予PEM+洛铂方案(PEM1.0 d1+洛铂30 mg d1 q3w)进行2周期治疗,同时给予双膦酸盐、止吐、免疫扶正等对症治疗化疗结束后复查病情稳定。疼痛处理过程在镇痛药物的使用方面,在前四个周期化疗期间,初期使用吗啡即释片快速滴定,疼痛控制满意后,等效换用长效阿片类药物奥施康定10mgq12h进行控制,疼痛控制理想,NRS疼痛评分<3分且药物的剂量稳定。出院患者一直在门诊使用镇痛药物,总体效果满意,但患者的镇痛药物使用呈现一个增量的趋势,奥施康定剂量维持在80mg q12h,并合用NSAIDS类药物如塞来昔布,在镇痛药物使用的早期有恶心、呕吐等不良反应,随着药物使用周期的延长,出现不同程度的便秘症状,通过使用胃复安、莫沙比利、比沙可啶以及乳果糖等药物,不良反应明显减轻,确保镇痛药物的顺利使用。病例治疗体会癌症发生转移是恶性肿瘤疾病进展的晚期阶段的常见表现。本例为肺癌伴纵隔淋巴结及骨转移患者,患者出现疼痛症状,一般疼痛程度较重,会严重干扰患者的生活能力,影响患者的生活质量,其疼痛处理属难治性癌痛治疗,应考虑采取综合治疗策略,这样才能取得满意的效果。首先,抗肿瘤治疗是基础。骨转移多为全身性肿瘤转移的局部表现,针对肿瘤的全身性治疗应成为治疗和控制肿瘤的主要选择。临床医师和患者必须清醒地认识到,骨转移疼痛是恶性肿瘤进展所产生的,只有全身抗肿瘤治疗有效,疼痛才能得到根本性控制。本例患者经过放射治疗、化疗等基础性抗肿瘤处理以及降低骨转移患者骨相关事件发生的双膦酸盐等药物的使用后,使患者病情得到了有效控制,这为进一步控制癌痛,取得长期稳定的效果,奠定了基础。双膦酸盐药物的早期、长期使用,有效延缓转移性骨转移的骨破坏,减轻骨痛产生,局部放射治疗对于转移性骨痛应该是一种比较好且可靠的方法,值得优先考虑,多种治疗方法配合使用,治疗效果良好,如果只考虑使用镇痛药物止痛,往往不一定能取得满意的效果。其次,癌痛患者的疼痛评估是关键。癌痛评估主要包括癌痛的性质及程度两大方面。目前多把癌痛分为躯体痛、内脏痛、神经病理性痛三类。往往癌症患者的疼痛多为混合性。癌痛程度评估相对简单,但应注意对老年患者的评估。骨转移疼痛常包括骨转移局部损伤的钝痛、骨转移部位结构改变导致的神经压迫痛、病理性骨折导致的疼痛,由于这几种疼痛的处理方式不同,因此进行详尽的疼痛评估就显得尤为重要。 本例患者肺癌伴纵隔淋巴结转移及骨转移,其疼痛性质我们考虑为混合性疼痛,肺部占位引起的内脏疼痛,骨转移引起的躯体性疼痛以及对腰椎神经的可能侵犯引起的疼痛都有可能存在,控制这一类型的疼痛,相对要难、复杂,因为病情相对不稳,所以疼痛控制的效果也不稳定,病人有可能有反复,有加重的趋势。在治疗过程中,通过反复评估的手段,可以帮助医生了解患者的镇痛效果,也便于医生及时调整药物剂量。最后,药物的不良反应问题。在考虑良好镇痛效果的同时,老年癌痛患者在阿片类药物使用后的不良反应要引起高度重视。老年癌痛患者(≥60岁)药物不良反应发生率也高于非老年癌痛患者(<60岁),便秘在不良反应中仍呈现高比例,且还会持续存在于阿片类药物止痛治疗的全过程,临床上,对不良反应处理不好,常常是老年癌痛治疗失败的主要原因之一。我曾经对老年癌痛患者使用阿片类药物的不良反应情况也做过一些调查,在调查中,发现出现呼吸抑制的情况非常少见,其他不良反应如便秘(37%),恶心呕吐(16%),排尿困难(11%),嗜睡(5%)及瘙痒、精神症状(7%)因此, 防治阿片类药物的不良反应应与老年癌痛治疗放在同等的位置。进行必要的认知干预,纠正患者认识上的误区,帮助患者调整生活方式及饮食结构,指导患者规范用药,同时针对可能出现的不良反应采取干预措施,如预防性使用防止消化道反应的药物,最大限度防范或减轻不良反应,确保治疗的长期性和有效性。以上是我粗浅的治疗体会,敬请各位专家、同仁批评指导。谢谢!本文系吉爱军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
这是一次电视访谈的节目稿,播出后反响较大,许多患者因此找到我咨询,为方便地讲解这个话题,我特地把谈话内容整理如下:青岛电视台《齐鲁名医》:狙击肺癌新路径—分子靶向治疗【主持人】观众朋友你好,欢迎收看由山东大学齐鲁医院青岛院区支持播出的齐鲁名医节目,今天我们邀请了齐鲁医院青岛院区呼吸内科副主任王光强,来和朋友们谈谈分子靶向药物治疗肺癌方面的话题,王主任您好,欢迎来到演播室。【王光强】: 主持人好,观众朋友大家好【王光强简介】王光强 山东大学齐鲁医院青岛院区呼吸内科 副主任…….【主持人】肺癌以其高发病率,高死亡率越来越被人们所熟知和重视,肺癌已成为恶性肿瘤的中的头号杀手,首先王主任,您给我们先介绍下,肺癌最近的发病情况吧?【王光强】我国这几年肺癌的发生率确实在大幅度的上升,人们经常会听说周围有人患了肺癌。作为呼吸科医生,体会尤其深刻。大约二十年前,我刚参加工作的时候,我们病房里的肺癌患者不足十分之一,而现在我们病房里肺癌患者几乎要占到一半。这也是大多数医院呼吸科的现象。我国现在每年新发肺癌病人超过 70多万人,且这种增长势头在十年内不会得到缓解,预计到2020年中国肺癌发病人数将突破80万,死亡人数将接近70万。如果不积极控制吸烟和防治大气污染,到2025年,中国的肺癌人数将达到顶峰,超过100万,成为世界第一肺癌大国。现在的肺癌发病率是30年前的大约4倍,这个数字大家可能比较枯燥,但是大家对房价的增长深有体会,前几天看了一个报道,说北京的房价近十年增长了4倍,所以说肺癌的发病率三十年来的增长就和十年来房价的增长是一样的。 【主持人】为什么中国肺癌出现逐年上升的趋势呢? 【王光强】现在公认的观点是吸烟和大气污染。所以这几年,河北地区的肺癌发生率上升更加明显。美国近几年肺癌的发生率已经从高峰开始下降,与美国有效地控烟密不可分。我们国家这几年也在积极加强烟草控制。我个人觉得,肺癌的发生还和饮食有着更加密切的关系,尤其动物蛋白的过多摄入,。摄入动物蛋白后,分解成最小的单位氨基酸,合成我们自身的成分,也就是“猪肉变人肉”的过程。尤其是哺乳动物的蛋白,因为哺乳动物与我们人类更加接近,也最容易合成我们自身的成分,这在营养不足的年代 ,这种“优质蛋白”有利于增加营养,恢复体力,但在现在的社会,普遍存在营养过剩,过多的氨基酸在体内堆积如山,无法充分利用,如果遇到像吸烟这样的不良刺激,细胞发生突变,过多地氨基酸就会找到出口,疯狂地合成异物,这就是肿瘤,所以前段时间新闻中报道的“红肉可致癌”的说法,并不是空穴来风。因为大多数的肿瘤就是肉所生。谈到食品安全,我们特别关注食品的农药残留,防腐剂,色素等,而忽视了高蛋白饮食的危害。古人讲过“物无美恶,过则为灾”,再安全的食品,摄入过多,就有危害,其实没有垃圾食品,只有垃圾吃法。在饥饿的年代,肯德基绝对是好东西。作为炎黄子孙,生活习惯正符合《黄帝内经》中提到的,“五谷为养,五蓄为益”。“五菜为充,五果为助”。五谷永远是主食,肉类,蔬菜,水果只是锦上添花而已。现在很多人却颠倒了。尤其是山东人,以前是从中原地区搬迁来的,而《黄帝内经》也是针对中原地区的人所写的。我们更应该遵循《黄帝内经》的教导。现在虽然说吸烟和大气污染是肺癌的高危因素,但是有些现象也不好解释,吸烟会导致鳞癌的发生,但这几年腺癌的发病率明显升高,已超过鳞型肺癌,成为主要的肺癌类型。空气污染导致肺癌高发的说法也让人怀疑。如果不单说肺癌,总的肿瘤发病率,世界上来讲,丹麦最高,英国,新西兰,澳大利亚这些空气很好的国家排名都在前十名,中国排50名之外了。那么在我国是哪里最高呢?青海最高,宁夏,甘肃随后,空气污染较重的河北只排第17位(2012年数据)。我们不能凭感觉,有些数据不好解释,但要尊重统计数字的科学性。还是说肺癌,在中国有一个世界有名的肺癌高发地区,是云南宣威地区,这里大气污染并不严重,其肺癌高发的原因至今并不清楚,成了医学上的“世纪迷案”。专家调查发现当地人有烧柴做饭和室内烧煤取暖的习惯,认为是导致肺癌高发的原因,但周边其它地区同样有这些习惯,肺癌却没有这么多。我发现宣威地区有一种地方特产是“宣威活腿”,一种肉制品,既然能形成一项品牌,应该在当地比较普及,历史悠久。这是不是“红肉致癌”的一种印证呢?也有人会说,“金华活腿”也很出名,但没有听说过金华地区肺癌发病率高,我想这是关于内因和外因的问题了,光有动物蛋白摄入过多,如果没有煤烟这些外部因素的刺激,肿瘤也长不起来,这些问题很值得我们去思考。既然原因不清,我们都有理由去推测,去研究。所以空气污染与肿瘤的关系并不像我们想象的那么简单,许多问题仍然需要我们去思考,去研究。【主持人】我们也了解到肺癌的确很可怕,那么目前对肺癌有什么好的治疗办法吗?【王光强】肺癌的可怕在于它静悄悄地发展,一旦发现往往已经是中晚期,很长一段时间里晚期肺癌病人都活不过一年,所以我们认识的肺癌患者,都是“很难超过一年的朋友”。传统的肺癌治疗方法是手术,化疗,放疗,生物免疫治疗,及中医辅助治疗。除了早期手术的病人,其它的病人的生存期一般在一年左右,我们说是到了“天花板效应”,就是说不管怎么努力, 很难再有所突破了。所以人们应该定期查体,早期发现异常,争取手术切除。超过40岁的人,即使没有症状,每年做一次胸部CT, 是很有必要的。最好是做CT,胸部透视片很容易漏掉早期病变。【主持人】听说有一种神奇的药物能够治疗肺癌,王主任,您给我们介绍一下吧? 【王光强】您说的是分子靶向药物。这是一种与基因相关的药物,是近几年肺癌治疗的重大进展,但并不是每个肺癌患者都有效。既然是基因相关的药物,只有某些基因突变的患者才有效。而基因是否突变是天生的,所以我们不得不相信“生老病死,命中注定”这样的说法。对于中国人,针对肺癌的靶向药物,大约30%的患者会有效,不吸烟的女性腺癌患者,有效率会高达60-70%,这是文献中的报道,不过我的观察。有效率比这个数字要高,越是进展快,有转移的患者,越有可能有效。上帝或许动了仁慈之心,为你关上一扇门,同时又打开了一扇窗。这种药物最早是英国的阿斯利康公司推出的,上市后发现对东方人效果明显好于西方白人,可以说是本世纪初西方人送给东方人的一份大礼。以前我们也说“21世纪是生物学世纪”,这类药物的推出,也让我们实实在在地感受到了生物学世纪并不遥远,就在我们身边。这种分子靶向药物的出现,大大延长了肿瘤患者的生存期,对于敏感的病人,生存期由以前的一年提高到三年。这三年是指平均数,易瑞沙进入中国11年来,就有一批肺癌患者一直用到现在,几乎达到了治愈的程度。 相信随着越来越多的分子靶向药物的出现,肺癌最终会象糖尿病,高血压一样,成为一种可以长期服药控制的慢性肺病。【主持人】您给我们介绍一下,这种分子靶向药物是如何作用于癌细胞从而杀死癌组织的呢?【王光强】这是一个非常专业的问题,我尽量讲得通俗一些。首先说一下什么是靶向药物治疗。顾名思义,就是象打靶一样,力求精确,不伤及无辜。以前也有靶向治疗,传统的靶向治疗,例如局部的冷冻,电凝,把肺部的肿瘤摧毁掉,而对全身影响不明显。这种靶向治疗其实是把肿瘤细胞连同相邻的正常细胞一同消灭,相当于株连九族。这还属于物理靶向的概念。而分子靶向药物的作用作用机理就完全不同,类似精确制导炸弹,只识别突变的肿瘤细胞,封锁肿瘤细胞上的一个靶点,使其灭活。这种药物对于正常的细胞视而不见,从分子水平上清除肿瘤细胞,因此副作用大大减少。在2015年美国总统奥巴马提出了“精准医疗”的概念,这在目前是一个比较时髦的词,他其实指的是分子靶向治疗,并非传统的物理靶向治疗。连美国总统都在关注分子靶向药物,可见其对未来影响力之大。(分子靶向药物的作用原理动画演示)正常情况下,我们的皮肤划破了,通过细胞增生,结个疤痕,等伤口愈合后,细胞就停止生长,这是一个良性的过程,肿瘤细胞也是这样一个增生过程,只是失去了控制,无法停止。但这个生长背后也有个推手,需要不断发送分裂繁殖的口令。这个“增生”的口令的传递要通过肿瘤细胞的细胞膜,这上面有个蛋白通道,是酪氨酸激酶(TK)构成,外面连着表皮生长因子受体(EGFR)。气管的上皮细胞上有大量的EGFR,人们吸烟时,会不断损伤气管的上皮细胞,气管也不断地增生修复, EGFR发生突变的几率大大增加,一旦发生了突变,就会不断地发出增生的指令,导致细胞的生长失控,形成肿瘤。所以说吸烟是肺癌的诱发因素之一。因为分子靶向的药物是通过突变的表皮生长因子来起作用的,所以对于上皮来源的肿瘤与肺鳞癌和腺癌,就有可能起效,而小细胞肺癌是来源于神经内分泌细胞,这类药物就不可能起作用,除非是混合型的肿瘤。今天我们谈到的分子靶向药物,就是作用于肿瘤细胞膜上的酪氨酸激酶(TK),相当于把它的嘴巴捂上,称酪氨酸激酶抑制剂(TKI),阻断EGFR 的口令向细胞内部传送,肿瘤细胞就会停止生长,最终凋亡。所以这类药物的名字很长,表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)。这只是众多肿瘤形成的机制之一,也是目前研究最为明确有一种机制。其它还有许多的机制,形成一个分子通讯网络。全世界的许多药厂都在开足马力寻找新的作用位点,开始新的药物,因为这里面潜藏着巨大的市场前景。【主持人】经过您的介绍的确这个分子靶向药物作用原理很神奇,那么这些药物都有哪些呢?【王光强】目前一代的EGFR-TKI主要有三种,吉非替尼,商品名是易瑞沙;厄洛替尼,商品名是特罗凯;值得骄傲的是我们也有国产品种,埃克替尼,商品名是凯美纳。易瑞沙的知识产权保护将到期,今年下半年,国产的易瑞沙即将面市,大大降低患者的治疗费用。不过对于青岛市医保的患者,能享受到比其它地区更加优惠的政策。另外还有二代的TKI, 阿法替尼,三代是AZD9291,CO1686等。随着越越多的分子靶向药物的推互联网,以后肺癌有可能就是一种慢性肺病,通过药物可以做到长期控制。【主持人】哪些患者适应于分子靶向治疗呢?【王光强】目前公认的是这四种情况下受益的可能性最大:东方人,女性,不吸烟的,腺癌患者,应用有效率能达到60%,据我的个人经验,越是有多发转移的患者,越容易有效。但最好是取一块肿瘤组织做一下EGFR基因是否突变的检测。以前是腺癌的病人才做基因检测,现在主张,只要不是小细胞肺癌,都建议做检测。有的病人取不到肿瘤标本,不能做检测,也可以试服用一个月,我们称“盲吃”,如果症状改善,CT复查病变缩小,证明有效,也可以应用,在青岛地区,这种盲吃的病人还可以走医保程序,大大减少药费负担。【主持人】分子靶向治疗较手术治疗等治疗方式具有哪些优点呢?【王光强】分子靶向药物的优点是显而易见的,那就是服用方便,相比放化疗来讲副作用小,对于年龄,体质没有要求,即使晚期病人,体质虚弱的病人也可以应用。部分病人能收到神奇的效果。 缺点就是不是所有的病人都适合应用,没有EGFR基因突变的病人用了就没有效果。【主持人】观众朋友您好,欢迎您继续收看由山东大学齐鲁医院青岛院区支持播出的齐鲁名医节目,今天我们邀请了齐鲁医院青岛院区呼吸内科副主任王光强,来和朋友们谈谈分子靶向药物治疗肺癌方面的话题,如果您有问题需要咨询,可以拨打健康热线96599和我们联系,将会有专家为您做详细的解答,同时我们还开通了微信公众号健康生活,您可以扫描屏幕右下角的二维码,或者是在微信中搜索公众号健康生活添加关注,方便自己了解更多的节目信息。王主任,我们如何检测出癌细胞的存在呢,从而给它们更精准的打击?【王光强】这就牵扯到肿瘤的诊断问题了。首先是通过CT发现肺上有病变,如果高度怀疑肺癌,可以直接手术切除,或者先经支气管镜,以及CT引导下肺穿刺取得肿瘤组织,明确诊断。痰或者胸水中找到肿瘤细胞也可以诊断,但有一定的误诊率。手术后的标本,或者经气管镜,穿刺取到的标本 ,应该做一个基因突变的检测,看看是否适合应用靶向治疗的药物。胸水,血液标本中也可以做基因检测。但是技术要求高一些,目前还不普及。预计在不久的将来,通过外周血的循环肿瘤细胞(CTC)以及循环DNA检测突变情况,将成为常规。【主持人】分子靶向治疗会不会存在副作用呢?有哪些副作用呢【王光强】刚才提到,目前用的最多的分子靶向治疗的药物大多是作用于表皮生长因子(EGFR)的,所以它的副作用都是与上皮组织有关,主要表现在皮肤和粘膜上。最为常见就是皮疹,有的人皮疹严重的面部容貌都变了。但一般来说,副作用越大,正作用也越大,其它常见的副作用是口腔溃疡,腹泻,骚痒,都是与皮肝粘膜相关的部位。有的病人取不到肿瘤组织,不能做基因检测,我们有时就通过观察其副作用,判断是否有效。【主持人】分子靶向治疗的药物疗程是多长时间呢,需要肺癌患者长期服用药物么?【王光强】如果有效,复查病情稳定,就可以长期服用下去。有许多病人目前已经应用十多年了,相当于治愈了。但大多数患者应用6-9个月的时候,就出现耐药了,即使服用这类药物,病情还是会进展。【主持人】王主任,您提到这类药物病人可能服用一段时间会产生耐药性,那么一旦出现了耐药性,我们又该怎么办呢?【王光强】正是因为有耐药的情况,所以,现在指南推荐,如果身体耐受,最好是先化疗,再 序贯应用分子靶向药物治疗,这样两种治疗的益处都能享受到。一旦在应用过程中出现病情进展,我们可以选用二代和三代的这类药物,如阿法替尼和AZD9291。也可以选用作用于其它通路的药物,如克唑替尼。不过据我观察,一旦第一代的分子靶向药物耐药后,应用三代的9291,大多数会收到非常好的效果。【主持人】咱们科室在应用分子药物治疗肺癌方面进展的情况是怎样的,王主任您给我们介绍一下吧?【王光强】分子靶向药物的出现是近几年的事情,并且不断有新的药物推出,今年新的三代TKI靶向药物有可能在中国做临床推广,最新的免疫治疗药物PD1也在积极引进中。相信在接下来的几年,肺癌的治疗策略将会发生巨大的变化,放疗,化疗的地位会大大下降,这对肺癌的治疗会产生深远的影响。我们齐鲁医院呼吸科通过不断学习,外出开会交流,努力掌握最新的前沿知识,让病人能享受到最规范,合理的治疗策略。我们积极向病人普及最新的分子靶向药物的知识,提供合理的方案,让患者根据自己的情况做出选择。我们有时就跟病人讲,你就是去了美国,也就是这些治疗办法。【主持人】我想大家最关注的还是应该怎么预防肺癌的发生,您给我们讲解一下吧。【王光强】 首先就是要禁止吸烟,吸烟者肺癌的风险提商9-10倍。被动吸烟者的肺癌风险也是正常者的两倍。美国近几年肺癌发病高峰已过,发病率在下降,与严格控烟有关。我们国家这几年也开始重视烟草控制,因为现在认识到烟草导致的疾病,消耗大量的医疗费用,远大于从烟草行业收取的税费。以前人们看病基本是自费,国家为了烟草税,未严格控烟。而现在,人们看病的费用大部分需要医保来负担,所以国家开始重视禁烟了。第二,避免污染空气的暴露。在雾霾天,减少户外停留的时间,如果是雾霾天在室外运动,每分钟吸入的气体量是安静时的6-10倍,受到的危害也大大增加。第三,就是饮食了,也是重点要谈的内容。肿瘤的发生就是一种异常增生的现象,肉类食物可以促进这种增生,尤其是羊肉和鸡肉,是热性的,能增加机体的新陈代谢,当然也会加快肿瘤的生长。如果说对车祸外伤的病人,这种优质蛋白饮食会促进细胞的增生,加快伤口的愈合。但对于肿瘤病人,就可能增加肿瘤的复发。另外我们常说的“发物”,如山药,狗杞,香椿等,容易促进增生,也慎重应用。当人体患肺癌后,应该让机体的代谢率降下来,越慢越好,不能处在阳亢的状态。老年人患肿瘤后,一般进展得较慢,就是因为老年人机体代谢慢的缘故,他们即便有了外伤,伤口也恢复得也慢。素食的僧人,更容易心境平和,端坐修炼。如果他们以肉食为主,这是不可能做到的。食物是有偏性的,容易把人体吃偏了。如:患食道癌的病人,古人称“噎嗝”,中医的治疗方法就是食用米糠,古人认为食用精米太多,把身体吃偏了才得的食道癌,需要用精米相对应的米糠纠正过来。有道是“解铃还需系铃人”。现代人不谙此道,肿瘤本来是营养过剩导致的疾病,还在不断地增加鱼肉,加强营养。第四,关于心情。据我个人观察,患肺癌的病人,大多数是心情压抑,不开朗的人。患者知道自己患了肺癌后,一般会有两种情况,少数人会彻底放下,尽情的享受最后的生命时光,反而病情大有好转,甚至自愈。但是大多数病人会陷于惊恐之中,病情进展较快,所以有人统计,有三分之一的肿瘤病人是被吓死的。不光是肺癌,乳腺癌的病人几乎都是心情压抑的人,所以保持好的心态,是预防肿瘤的关键。所以肿瘤的发生,是体内的肿瘤基因,与体外的诱发因素共同作用的结果。如果体内没有肺癌基因,再吸烟也不要紧,顶多患肺气肿罢了。如果体内有肺癌基因,假如回到生产队的年代,空气洁净,粗茶淡饭,日出而作,日落而息,也一样活到80岁肿瘤其实是机体的一种增生机制,只是这个机制背离了人体的约束。如果没有这种机制,人体就无法成长,我们的伤口就难以愈合,肠道粘膜在几天内就会脱落一遍,却得不到再生修复。 随着年龄的增长,肿瘤的发生率也越来越高,如同老年人的邹纹、高血压、骨质疏松一样,只是一种老年病而已,没有必要为此而恐惧。 许多无疾而终的人,死后也能发现有肿瘤。有报道,200例75岁以上的老年人,死亡后大约有48%体内都发现了肿瘤,有的已经很大了,或者不止一个,而生前并不知道。现在主流的观点是要让病人以平常之心看待肺癌,也就是孙燕院士提倡的“与瘤善存”。和肿瘤和平共处,它长它的,我活我的。这样反而明显延长生存期,提高生存质量。【主持人】分子靶向药物可以精确打击肿瘤细胞,大大降低副作用,被越来越多的应用与临床患者,相信随着科技的发展会有更多更有效的办法,让病人痛苦更少,恢复更快。好了观众朋友,今天的节目到这儿就结束了,如果您还有肺癌方面问题需要咨询,可以拨打健康热线96599和我们联系,将会有专家为您做详细的解答,感谢收看,也感谢王主任的精彩讲解,咱们下周同一时间再见【王光强】观众朋友再见 山东大学齐鲁医院 王光强 2016.10.9本文系王光强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
今天是世界肺癌关注日。有的朋友说,肺癌关我什么事?是真的不关我们的事吗?中国现在每年新发肺癌达到80万人,死亡70万人,预计到2025年每年新发的肺癌,达到100万人,死亡可能超过80万人,平均三十秒就有一个人死于肺癌,您还觉得肺癌与您无关吗?最近的一个病友,工作非常的努力,做生意做得很好,不抽烟不喝酒,但是压力很大,最近五十多岁,快到了功成身就的时候,总是会觉得胸闷,有时喘不过气来,拖了几个月也没有去看,结果一检查有血性胸水,就怀疑是肺癌晚期,跑了多个地方没有确诊,来到我科住院,我科采用床边软式胸腔镜技术确诊他是晚期肺腺癌,让他非常的震惊。有人会说:看,不抽烟不是也得肺癌吗?我们的伟人,毛泽东,邓小平抽了一辈子烟,也没有得肺癌。确实是这样,在临床中经常有病人问我,我抽烟那么多年也没得肺癌。我的朋友不抽烟,也得了肺癌。也有病人跟我抱怨说,我不抽烟也得肺癌,别人抽烟却不得肺癌,老天为什么对我这么不公平?这就是肺癌的可怕之处,因为肺癌早期完全是没有症状的,所以往往一旦因为不舒服去检查都是肺癌的晚期,现在的现状是80%的肺癌一发现就是晚期,那意味着平均的寿命可能经过治疗只有十个月,而平均的花费要超过11万,但是早期的肺癌经过积极的手术治疗,平均的寿命,有92%可以有十年以上,花费也是几万块,所以早期和晚期的差距是巨大的,那么为什么会得肺癌?如何能发现早期肺癌呢?又具体怎么做呢?下面为您详细说说!肺癌的病因说到了肺癌的可怕,大家肯定想知道为什么会得肺癌。肺癌的病因应该说尚不十分明确,我们知道这些疾病可能跟哪些因素有关系,但是具体到一个病人身上还是有很多不明确的地方,只能从生活中尽量避免可能的病因,比如我们刚才提到的60岁的女性并不吸烟,为什么也会得肺癌呢?可能跟长期处于二手烟的环境有关系,但是否有必然性还不能明确。多年的临床研究和调查表明,肺癌的发病因素跟吸烟、环境污染、职业、遗传、原有疾病病变、氡气等因素有关。1、吸烟虽然肺癌的发病原因尚不明确,但是据大量的数据显示,吸烟是肺癌的高危因素。长期吸烟导致支气管粘膜上皮细胞增生由此严重的影响到人体的肺部健康。最早的研究是在1951-1956年,由英国一组研究人员对在英国注册的59600医生进行一个生存率的分析,后来在5年内有39人死于肺癌,这39个病人全部都有吸烟史,这是当时发布的第一个证明吸烟引起肺癌的一篇论文;第二个研究是在1964年美国针对112.3万人的10年流行病学的持续调查,发现这些人群中,死于肺癌的主要都是吸烟的人,这两个研究证实了吸烟是引起肺癌的其中一个重要因素,因此从1964年开始美国等发达国家就开始戒烟,到1992年通过多年的戒烟运动,他们的肺癌发病率开始下降。有一个统计数据是当国民人均每天消费10支烟,20年后肺癌的发病率就会出现一个飞跃性的上升。中国大概在1980年就达到了人均国民每天消费10支烟的记录,到2000年中国的肺癌就开始突飞猛进地增长,80年代的肿瘤医院还很少,病人也不多,但是现在肿瘤医院却是人满为患。对于“三个20人群”。主要是指吸烟超过20年;每天吸烟超过20支;20岁以前开始吸烟等人罹患肺癌的可能性比普通群体高出很多。另外没有吸烟不代表不会罹患此病。二手烟、三手烟受害者,长期被动接触烟雾,对肺部也会造成严重的危害。2、大气污染被动吸烟暴露和被动吸霾暴露在不同程度上都会影响到肺部健康。大气环境污染严重,空气中尘埃、颗粒物、或是不良的化学气体通过呼吸道流入人体内部,或多或少会危害到肺部健康,引发呼吸道疾病或是肺部疾病。所以大气污染也是导致肺癌的又一大因素,总体来说北方的肺癌发病率要高于南方,当然这一点也是需要经过至少10年的研究才能下结论,证明肺癌与雾霾是否有相关性。3、职业因素据相关的调查研究发现,很多的化学物质都能够诱发这种疾病的发生。在现实生活中,由于工作性质,长期接触铀、铜、铬、沥青、石棉、砷、石油、镍、铁、锡、芥子气、煤焦油、镭等放射性物质及其衍化物和致癌性碳氢化合物等物质,均易诱发肺癌,因而,职业因素也属于肺癌的引起因素中的一种。4、遗传因素遗传因素是导致肺癌的重要自身因素。任何肿瘤都与基因相关,肿瘤不是别人传染的,是自己罹患的,是在内因和外界因素的刺激下人体发生的变化。肿瘤的产生有一个二次突变的理论,我们人体本身每天都会有几百个异常细胞出现,但是正常情况下人体免疫力会杀死这些异常细胞,为什么有那么多自然流产发生,就是这些胎儿不适合生出来,所以人体的自然选择就淘汰了,对于肿瘤也是一样,对于这些异常细胞,免疫系统会杀死它们。这些异常细胞属于一次突变,如果我们人体的免疫系统不能识别这些异常的肿瘤细胞时,就是二次突变,异常细胞就可以生长,成长为肿瘤细胞,这两次突变一般都间隔几十年,所以我们说肿瘤是年龄相关的疾病,50-60岁是高发人群。中国曾报道过的肺癌最小年龄是2岁,广州报道过一个12岁的肺癌患者。家族中有过患癌史的人发病率比平常人要高,尤其是肺癌,另外癌症病史的直系亲属患病几率也比常人高。所以这类人群年龄超过40岁就一定要注意体检。5、疾病史有慢阻肺或肺结核等肺部慢性疾病的患者,也是肺癌的高危人群。肺部慢性疾病如果长期不治疗,或是不及时治疗,导致疾病性质的改变,也会有一定的患癌倾向,尤其是治疗两年不能改善的肺结核病灶,一定要警惕癌变可能,一定要引起重视。6、氡暴露史天然氡气也会导致肺癌?据英国《每日电讯报》1989年3月16日报道,目前英国每年2500例肺癌被认为是由氡引起的。经研究表明,氡气的辐射给人体健康带来一定的危害。美国估计每年有 7000-10000 例肺癌由于是室内氡污染所引起的。总结:对于任何肿瘤,预防都是胜于治疗的,《黄帝内经》认为:“上工治未病”,现在我们中医院也有治未病科。防治肺癌关键要从日常生活入手,首先是戒烟,戒烟15年以上才能接近一个不吸烟正常人的肺功能。少喝酒、多锻炼、规律生活,尽量舒缓心情。对于肺癌,一定要有战胜它的勇气,大多数癌症病人都是被吓死的,并不是病死的。同时我们也不要低估肺癌患者的承受能力,在临床工作中我们了解到很多病人即使不告知病情,自己也会慢慢猜到病情,都有一个心理接受的过程,所以建立起战胜疾病的勇气和信心,对于我们的治疗是非常重要的。目前在中国70-80%的肺癌病人一发现已是晚期,失去了手术机会。早期肺癌无任何症状,只能靠体检发现。肺癌的可疑症状包括:干咳,咯血,胸背痛。干咳是肺癌最早期的症状,尤其是在没有感冒和咽炎等情况下干咳超过两周,必要时要做CT检查,如果出现咯血和胸背痛等情况,就更加提示肺癌的可能。在日本为40岁以上吸烟者行免费肺癌体检,他们对控烟非常严格,室内严禁吸烟,就算在室外吸烟,烟灰也不能弹在地上,违反者都需要罚款。他们有60%的早期肺癌发现率,但中国只有2%-5%,差距非常大,所以我们还需要不断努力。低剂量胸部CT是发现早期肺癌的最有效的方法,其敏感度是常规胸片的4-10倍,可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示,低剂量胸部CT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌,术后10年预期生存率达92%,可以降低整体肺癌死亡率20%左右。所以有肺癌高危因素的人群建议每年检查胸部CT。2015年四川大学华西医院为本单位四十岁以上职工胸部CT体检,在1389名员工中共发现确诊了21例肺癌。非常令人震惊,其中男女的发病率是相近的。胸片、胸透能起到早期筛查肺癌的作用吗?做胸透和拍胸片,如果有肿块挡在心脏、食管、膈肌、肋骨后面,特别是对于小于1cm的小结节,医生是看不见的。有些人也许会有疑问,为什么肺癌那么可怕,病人自己却没有明显不适?这跟我们肺的结构有一定关系,人体有五个肺叶,左肺有两个肺叶,右肺有三个肺叶,人体只要有两个肺叶能正常工作就能基本正常地生活,最多出现易疲劳、气短等表现,所以很多时候当出现症状后已经是肺癌晚期了,这也是肺癌最恐怖的地方。CT进入中国30多年,目前已经有大量证据表明使用胸部CT做肺癌筛查可以及早发现早期肺癌,并能够降低20%的死亡率。目前在很多地方,政府已经认识到CT对发现早期肿瘤的作用,在青岛CT的价格从去年开始已经降到120元/部位。但是广州CT的价格还没有出现明显下降。目前一个晚期肺癌患者在中国大陆,平均治疗花费11万元,而且治疗后生存期是按月计算,并不长。如果可以早期发现,术后一般不需要化疗,只需要注意复查,一个微创手术大概5-6万,术后可以达到长期生存目的,10年生存率达到90%。而真正到了晚期,11万仅仅只是平均数字,有些甚至达到了几十万元,几百万。一些人认为国内技术有限,跑到外国去治疗,其实国内外的治疗区别不大,主要是病情发展到了一定阶段,并不是说去了最好的医院就能治好的,因为全世界的医学信息是共享的,国内外最大的区别可能在于一些美国上市的药物中国还没有上市,但是那些药都是非常贵的。高危人群多长时间做一次CT比较好?如果有上述的高危因素,年纪超过50岁,有长期吸烟史、家族里有肺癌病史或者既往检查发现有肺部结节的,建议每年做一次胸部CT。但如果抽烟大于20年的,即使没到50岁,也建议每年做一次胸部CT。如果筛查时发现肺里有小结节,就要根据肺部结节的大小来决定随访的间隔,一般复查1-2次就能明确疾病性质以及是否要做手术。肺癌筛查用的不是CT的常规剂量,是低剂量的螺旋CT,这时的射线是正常射线量的1/6,也就是连续6年,每年做一次CT筛查,辐射剂量跟平时一次CT的剂量一样。即使是按照常规剂量计算,几年做一次胸部CT对于健康也没有什么影响。肺部小结节是肺癌吗?肺癌早期有相当一部分表现为结节,但是结节也可能是良性病变,恶性结节占30%-40%。临床中一般认为肺部结节小于0.8厘米,边缘清楚光滑的,良性的可能性比较大,但仍然需要定期观察,如果结节在短时间内快速增大,则不能排除是恶性的(如果是恶性结节,病变增大一倍的时间约为300~400天;如果结节倍增时间大于600天,那么说明其恶性概率很低。)大多数结节在两年内未观察到生长,一般可视为良性。如果肺部结节大小超过0.8厘米,特别是边缘不规则,看上去有又短又细的毛,则认为恶性的可能性比较高。上图为早期肺癌小结节发现肺部小结节如何处理?如何复查?有五类人在体检时发现肺部小阴影或小结节时,千万不要掉以轻心!包括长期吸烟,烟龄超过20年,每天抽烟超过20支以上者,或有被动吸烟的人群;年龄在40岁以上者;伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状;有家族性的肿瘤史,特别是肺癌遗传史者;结节位于上叶,大小在1厘米以上,伴有毛刺样、分叶状或毛玻璃样改变的。这些人属于有肺癌危险因素,应积极咨询专业胸外科医师,并接受正规的进一步检查和及时治疗。单个实性结节直径小于等于8mm且无肺癌危险因素者,恶性结节的风险相对较低,结节直径小于等于6mm者建议每12个月随访一次;结节直径在6mm至8mm之间的患者应半年复查胸部CT,如结节未发生变化,之后可每年定期复查。对于存在一项或更多肺癌危险因素直径小于等于8mm的单个实性结节者,随访频率须相对频繁:1)结节直径小于等于4mm者应每12个月随访;2)结节直径在4mm至6mm之间的患者应每隔6个月随访,如果两次随访结节没有变化,则每年定期随访;3)结节直径在6mm至8mm之间的患者应在最初的3至6个月之间随访,随后在9至12个月随访,如果没有变化,则每年定期随访。而对于多个小的实性结节,随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行。大于8mm的实性结节,恶性肿瘤的可能性相对增大。患者就诊时应特别注意携带既往影像学资料(如CT或PET-CT等),供医师比较评估恶性肿瘤的可能性。专科医师会根据结节的影像学特征、随访期间大小形态变化等特性,判断恶性结节的可能性,必要时会建议患者手术干预或行CT下经皮肺穿刺、气管镜检查等进一步鉴别。世界上有追踪研究显示,一个小结节经过大概10-20年也可发生恶变,肿瘤是分很多种性质的,有些是“勤奋肿瘤”,可以很快长大,侵蚀和转移,杀伤人体,还有一种是“懒惰肿瘤”,长得很慢,有些过了20年以上才转变成肺癌。如何确诊肺癌?是穿刺好还是气管镜好?两者有何不同?确诊肺癌首选无创检查如气管镜检查及超声气管镜检查,次选有创的CT下经皮肺穿刺,穿刺不作为首选,风险相对较大,在可以行气管镜检查的前提下一般不选用CT穿刺的方法。由于现在肺部结节的切除手术一般都选用微创的方式进行,所以一旦怀疑小结节恶性可能性比较高,医生会建议直接进行切除。但是如果患者年龄偏大或基础疾病较多、小结节的位置比较特殊,不适宜手术或患者不想马上手术的,可以考虑先进行病理学诊断。如何为小结节做病理学诊断?临床上可以用穿刺或超声支气管镜的方法来进行病理学诊断。如果小结节的位置比较隐蔽或特殊,如邻接心脏大血管、气管或大气道,贸然穿刺则可能带来气胸、血胸,甚至致命出血的风险,这时可以借助于超声支气管镜。和普通的支气管镜不同,它的前端有个超声探头,进入临近“可疑小结节”的支气管内,超声探头就可以分辨气管外结构,准确区分肿物、血管、淋巴结的关系。在这样超声影像的指引下,医生好像有了“透视眼”,可以操作支气管镜末端的取样针,准确扎入到肺部可疑肿物内进行取样,进行病理学诊断。胸腔积液是肺癌吗?有些病人可能首先发现的是胸腔积液,但这是不是肺癌呢?肺癌可能有胸腔积液,但胸腔积液不一定是肺癌。要明确胸腔积液原因,传统的方法是胸腔穿刺抽取积液检查,但很多时候并不能确诊,现在发明了床边软式胸腔镜,可以直接进入胸腔,明确诊断,是目前诊断胸腔积液的最佳手段。如果能早期发现,肺癌并不是绝症,甚至术后可以不接受放化疗。但是遗憾的是目前中国仅有5%的早期发现率。早期肺癌有很多手术方法,除了胸外科微创手术,还有微创介入治疗,都可以取得相对根治的效果,10年生存率最高可以达到90%。但是总的肺癌包括晚期肺癌5年生存率仅有10%-20%。肺癌,病情复杂,治疗难度大。在治疗过程中,出现不可控因素也相当高,但这并不意味着就是不治之症。那么在肺癌的治疗方面,现在有哪些方法呢?临床上肺癌治疗,针对不同阶段的发病情况,采取不同的治疗手段,但大多采取综合治疗,目前我院强调的是全程微创治疗。比如早期发现的肺癌,主要是先通过微创诊断后,再微创手术治疗后,微创手术后加中医药调理。而中期发病的肺癌,由于发病情况相对早期严重和复杂,所以一般是采取手术+化疗+放疗+中医药调理+基因靶向治疗等一系列治疗手段。另外,当肺癌发展到晚期阶段时,首先是进行相关的介入治疗,并进行几个阶段的药物化疗,然后放疗,再结合中医药进行调理,控制癌细胞的扩散,最后进行相关的基因靶向治疗。原葛洲坝工程总工程师,79岁肺癌老人术后出院前合影这位阿姨2014年做了左乳腺癌手术,今年4月又发现了右上肺癌,虽然经历了内心的煎熬,但仍然勇敢的接受了手术,微创手术后第二天就可以下床活动了。胸腔镜手术等微创治疗效果如何?会不会发生“切不干净”的情况?如果医生通过学习和系统训练,有足够的临床经验,胸腔镜肺叶切除手术完全可以达到同传统开胸手术一样的治疗效果:胸腔镜切除肺叶和清扫淋巴结,暴露更清晰,视野更清楚,操作更容易。近年来开始有新的微创手术方式,比如3D胸腔镜的手术,机器人的手术等等,都可以用于肺癌的治疗。晚期肺癌,不是绝症!勿轻言放弃!延长生命,减轻痛苦是首要目标!目前中国肺癌病人一发现80%左右都是晚期,所以对于能手术的肺癌病人要尽量手术,我们在临床也经常看到病人犹豫不决,从有手术机会拖到晚期,自己后悔不已,而且晚期肺癌继续发展,病人非常痛苦,往往还是要来医院就诊,缓解痛苦。对于晚期肺癌,延长生命,减轻痛苦是首要目标,可以采用介入,中医药治疗等方法,扶正祛邪,待病人身体条件,生活质量改善以后,再采用化疗、放疗等综合治疗,有些病人还可以手术治疗。作为家人,要多鼓励,多安慰病人,让病人建立战胜疾病的信心和勇气。随着医学的进步,目前通过综合治疗,部分晚期肺癌患者的生存期能达到4年以上,这在十几年前是不可思议的事。肺癌最可怕的是骨转移,对生活质量影响很大,病人往往痛不欲生,如果不进行有效干预,其疼痛程度难以忍受,家庭生活也会受到很大影响。这些病人往往还是要到医院服用中药等治疗。部分病人还可出现胸腔积液、气道梗阻而致呼吸困难,这些都可以通过介入手术予以缓解病情。对于化疗,很多病人认为化疗很痛苦,不做还好,做了反而死得更快,这其实是一种很不科学的看法,全世界的医生都对肺癌的治疗进行着努力的研究,所有的医学知识都是共享的,有循证医学证据证明化疗的有效性。之所以化疗效果不明显,多见于晚期肿瘤病人,理论上晚期肺癌都需要长期化疗,但是也并不是持续不断进行的,第一个疗程结束后需要评估病人是否能承受再行第二个疗程,并不是不间断进行的。随着药物的进步,一些化疗药物已经不会掉头发了。什么人可以做靶向治疗?肺癌的靶向治疗是目前医学进步的表现,每种肿瘤都是和基因相关的,即使都是肺癌,它们的基因性质也是不同的,对于特定类型的肺癌病人可以做靶向治疗,大家要注意它并不能治疗所有的肿瘤,这种药物是专门针对特定类型肿瘤的。如EGFR靶向治疗目前对于亚洲、女性、不吸烟的肺腺癌患者,大概超过50%的人可以进行。肺癌的介入治疗有哪些?肺癌的介入治疗包括经皮介入治疗和经气管镜介入治疗两大类。经皮介入治疗包括冷冻,射频,微波治疗等,主要的目的是减小肿瘤体积。经气管镜介入治疗包括氩气刀烧灼,冷冻,气管支架的置入等等,主要是为了疏通气道,提高病人生活质量及对其他治疗的耐受性。介入治疗已经取得了长足的进展,为很多不能手术的肺癌患者带来了福音。肺癌的中医药治疗中医药在肺癌的康复方面有很多方法,但是总体而言中药还不能作为一个肺癌最主要的治疗手段,但可以作为积极的康复手段,无论是对肺癌的治疗或针对放化疗后康复都有很好的作用。肺癌的早期,积极手术治疗,在手术后的恢复期,可参加八段锦、太极拳等运动,尽快提高肺功能,恢复正常生活。肺癌患者手术后或化疗期间比较虚弱的时候,可服用参苓白术散以增强体质,白术15g、茯苓15g、甘草6g、桔梗15g、莲子30g、人参10g、砂仁10g、山药30g、薏苡仁30g。肺癌患者放疗期间,可参考服用以下中药生黄芪50g、北沙参30g、山萸肉15g、生白术20g、女贞子10g、茯苓15g、枸杞15g、麦冬15g、玉竹15g、橘皮15g、焦山楂12g、甘草10g。以减少放疗的副作用。对于稳定期的肺癌患者,建议到医生处就诊,辨证用药。归纳肺癌的综合治疗§ 早期肺癌:手术+中医药调理+定期复查§ 中期肺癌:手术+化疗+放疗+中医药调理+基因靶向治疗§ 晚期肺癌:中医药调理+介入治疗+化疗+放疗+基因靶向治疗+对症治疗(止痛、平喘、呼吸道通畅等)肺癌的食疗方推荐(1)蜂蜜润肺止咳丸:露蜂房、僵蚕各等份,蜂蜜适量。将3味药研末,炼蜜为丸。每日2次,每次6克。功效润肺化痰、散结消肿。适用于肺癌咳嗽明显者。(2)甘草雪梨煲猪肺:甘草10克、雪梨2个、猪肺约250克。梨削皮切成块,猪肺洗净切成片,挤去泡沫,与甘草同放砂锅内。加冰糖少许,清水适量小火熬者3小时后服用。每日1次,具有润肺除痰作用,适用于咳嗽不止者。(3)冰糖杏仁糊:甜杏仁15克,苦杏仁3克,粳米50克,冰糖适量。将甜杏仁和苦杏仁用清水泡软去皮,捣烂加粳米、清水及冰糖煮成稠粥,隔日一次。具有润肺祛痰、止咳平喘、润肠等功效。(4)白果枣粥:白果25克、红枣20枚、糯米50克。将白果、红枣、糯米共同煮粥即成。早、晚空腹温服,有解毒消肿等作用。(5)白芷炖燕窝:白芷9克,燕窝9克,冰糖适量。将白芷、燕窝隔水炖至极烂,过滤去渣。加冰糖适量调味后再炖片刻即成,每日1~2次。具有补肺养阴,止咳止血作用。(6)银杏蒸鸭:白果200克,白鸭1只。白果去壳,开水煮熟后去皮、蕊,再用开水焯后混入杀好去骨的鸭肉中。加清汤,笼蒸2小时至鸭肉熟烂后食用。可经常食用,具有补虚平喘,利水退肿。适宜于晚期肺癌喘息无力、全身虚弱、痰多者。总结:对于任何肿瘤,预防都是胜于治疗的,《黄帝内经》认为:“上工治未病”,现在很多中医院也有治未病科。防治肺癌关键要从日常生活入手,首先是戒烟,戒烟15年以上才能接近一个不吸烟正常人的肺功能。少喝酒、多锻炼、规律生活,尽量舒缓心情。对于肺癌,一定要有战胜它的勇气,大多数癌症病人都是被吓死的,并不是病死的。同时我们也不要低估肺癌患者的承受能力,在临床工作中我们了解到很多病人即使不告知病情,自己也会慢慢猜到病情,都有一个心理接受的过程,所以建立起战胜疾病的勇气和信心,对于我们的治疗是非常重要的。
特发性肺间质纤维化(呼吸内科)(IPF)系指原因不明的下呼吸道的弥漫性炎症性疾病。炎症侵犯肺泡壁和临近的肺泡腔,造成肺泡间隔增厚和肺纤维化。肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞,其至小气道和小血管也可受累。其临床特点有进行性呼吸困难,Velcro罗音,进行性低氧血症。肺功能受损以限制性通气障碍、弥散功能障碍为主。IPF较少常见,且诊断困难,患病率约2-5/10万,发病年龄多为40-50岁,男性稍多于女性。绝大多数病程为慢性,起病骤急者罕见。症状表现:1.进行性呼吸困难为本病特征。2.刺激性干咳或伴少量粘痰,少数有黄痰及血痰3.乏力、消瘦、关节疼痛、低热等。4.肺底及腋下区可闻及爆裂性罗音(称Velcro罗音),吸气末听到,表浅粗糙、调高。可有肺气肿及右心衰竭,50%以上病人有杵状指(趾)。诊断依据:1.以进行性加重的呼吸困难为主的临床症状。2.肺部有典型的弥漫性间质疾病阴影。3.未发现任何致病原因。4.限制性通气功能障碍、弥散功能下降。5.肺活检可助确诊。治疗:治疗原则 1.糖皮质激素为本病首选药。2.免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗。3.中医中药作辅助治疗用。4.其他对症措施:如氧气疗法,抗生素治疗控制肺部感染等。5.肺移植。用药原则 1.轻症者用糖皮质激素治疗,重症者加用免疫抑制剂硫唑嘌呤。2.重症或急性型者宜用大剂量氢化可的松作冲击疗法。3.联合中医中药可减轻激素或免疫抑制剂的副作用。预防常识:因特发性肺间质纤维化属于原因不明性疾病,目前尚无特效药物治疗。糖皮质激素可能改善症状,免疫抑制剂多与激素联合应用。疗程要长,切忌停药太快。及早防治呼吸道感染,延缓病程发展。
近几年肺癌的发病率明显上升,人们会经常听说周围有患肺癌的人,死亡率也很高。据预测我国肺癌的发病高峰还没有到来,2015年我国新发肺癌患者是73万例,因肺癌死亡60万例。预计到2025年,我国肺癌患者会达到100万,达到高峰,成为世界第一肺癌大国。并且肺癌患者去世前的痛苦会让周边的人产生挥之不去的阴影,这会给人们带来心理上的恐慌,足以让肺癌成为社会性公共卫生事件。早发现、早治疗是目前降低肺癌死亡率的最好方法。于是,人们通过查体,希望早期发现病变,及早手术。低剂量CT(LDCT)筛查可以让发现肺癌的几率增加20%,但是假阳性率太高,许多结节并不一定是肺癌,因确定不了性质,又担心以后会发展成为肺癌,于是处于深深的焦虑之中。这两年,我每次门诊都会接待多个这样的病人。就在上周,我参加了了在厦门开的全国肿瘤大会(CSCO),关于小结节的处理也是热点之一。我国在去年曾制订了一个《2015年肺部结节诊治中国专家共识》,结合这个权威的指南,和最近CSCO会议的进展,谈一下肺小结节的处理原则:现在的CT性能和以前的大为不同,一般是容积扫描,中间没有间隔,可以做成薄层的,有这种小的结节一般不会有遗漏,而以前是逐层扫,即使是螺旋CT,中间也有间隔,这种小的结节很容易漏掉,或者密度一平均,就不显影了。并且在以前肺癌发病率没现在高的年代,即使看到,也不受重视。所以,现在CT发现肺部这么多的小结节,就不奇怪了,并非真的增多了。对于这种小结节,一般是要求几个月后复查,如果是3-5mm左右的结节,直径略有增大或缩小,并没有实际意义。这么小的结节,正对着中间扫,就显得大一些,密度实一些,而扫偏了,就相反,并不能反映其变化趋势,这就需要多次的动态复查。在这个共识里面,把小结节定义为是小于30mm的,最为常见是10mm以内的,是不是恶性的,会不会展成为肺癌,这是每个患者所关心的,越大,越不好。虽说大于8mm和小于8mm有很大不一样,但是7mm,和9mm又有多少差别呢?这只是概率问题。没有必要过于纠结。共识里面指出如有这六种情况,以后成为肺癌的几率会偏高。1年龄,年龄越大,肿瘤的可能性增大。2吸烟史,吸烟的患者肺内有结节,肿瘤的可能性大3既往有肿瘤病史,有可能是复发导致的。4大小,结节越大的,肿瘤的可能性越大5毛刺,结节周边有毛刺,尤其是短毛刺,提示肺癌可能6位置,上叶的结节,较下叶,更可能是肺癌。谈这些概率实际上是文字游戏,即使很有名的专家,通过CT表现,预测结节良恶性,准确性能达到80%就不错了。而病人关心的是到底该怎么办?共识里针对大于8mm的结节列了一个处理流程:而对于小于8mm的结节处理流程是这样的:许多人看完这个表格,还是不知道自己该怎么办,他们关注的焦点实际上就是---是否要做手术切除。虽说有指南,多数需要动态观察,但是更大的决定权要看患者的心态。有的人心很宽,不纠结,可以按照共识的要求,按照上面的流程,过一段时间做个CT观察变化。但更多的人会被这个结节吓坏了,尤其是有肺癌家族史的病人,整天心神不宁,严重影响了自己日常生活。这种情况下,还是手术拿掉吧。指南只是个参考。医生的建议也是掺杂很多主观性的要素,找外科医生看,很可能建议手术,找内科医生看,建议观察就可以,同样的病变,今年我认为可以观察,明年我的认识改变了,可能建议积极手术会更好。在十年前,很少有医生会重视这种结节,医生的认识也是不断提高的过程。指南也是每年都有更新。所以,医疗行业是离不开主观性判断的行业,经验和阅历很重要。有的病人认为医生就应该知道,做了这么多的检查就应该有个结果,这种不停和周围的人“较劲”的心态是不正常的。而且越是“较真”的人,越易生病,大多数疾病其实都是情绪病。无形的不良情绪,最后可以演变成为有形的肿块,这也是道家讲的“无中生有”。倒是常常听说有的人诊断为肿瘤后,彻底“放下”,痛快活一回,反而肿瘤消失了。现在的外科手术也很简单,一般是通过胸腔镜来做。三个小切口,术后恢复很快,也有单切口的,损伤更小。曾有个人肺上查出小结节,需要手术,又不想让单位的人知道,就利用周未的时间,周五下午住院,周六上午胸腔镜手术,周日恢复一天,周一就正常上班了。听说国外有的已做为“日间手术”了。说起来简单,实际也有些难度,尤其打开胸腔,如何寻找小结节是个关键。在CT上我们可以很清楚地看到这个小结节,但是手术时肺一塌陷,回缩,就不好找了,即使通过拉钩,注射美兰定位,有的也不好找。也有通过伽玛刀,立体定向放疗(射波刀)或放粒子来治疗的。效果也不错,损伤更小。只是不能明确诊断。立体定向放疗(SBRT)已纳入早期肺癌的根治方法之一。那么我们多长时间复查CT合适呢?上面的流程图中已经说得很清楚了,但是显得有些复杂。一般是,不管大小,开始查得的勤一些,两到三个月一次,如果变化不大,以后时间就拉长。因为一开始并不知道恶性度高低,进展快慢。一般一个肿瘤,由小结节到产生危害,有三到五年的时间,发现有变化处理,完全来得及。也有极个别的,观察多年结节无变化,长期处于”休眠期“,突然有一天,会提速增大。所以观察几年无变化,也不能掉以轻心。一个人一个特点,一成不变教条地去做,是最不可取的。那么在动态观察过程中,发现哪些情况需要及时行手术治疗呢?下面五种情况要考虑。其实多数的结节并不是恶性的,即使是上肺的结节,85%的是良性的。但是因为肿瘤的危害太大,即使1%的可能,也要当做第一位来重视。下面这几个例子就不是肿瘤。有没有更好的办法在手术前明确诊断,避免挨这一刀呢?指南里没有提,我想有以下几点可考虑:1PET-CT:并非对所有的肿瘤都有用,并且是一种昂贵的检查。其原理是因为肿瘤组织代谢活跃,能集聚较多的造影剂来显影,对于实性的小结节,是有诊断价值的,阳性率达93%。但对于密度较淡的毛玻璃阴影,代谢不活跃,也不会显影。并且炎症的病变或结节病,代谢也很活跃,会有一定的假阳性。这是一种全身的检查,如果肺上的小结节是其它地方转移来的,PET-CT可以发现原发灶,也是很有价值的。2支气管镜检查:常规的支气管镜是观察气管腔内的情况,也只能观察到直径大于3mm粗的气管,再细的气管,镜子也进不去。如果有气管的阻塞,新生物,气管壁的病变,是能够发现的,但是肺部小结节,一般在1-2mm细的气管内,这时就需要电滋导航技术,在细小的超声探头引导下,精确定位,到达病变区,取一点活检明确诊断,对技术和设备的要求较高。并非个个能准确够得着,能找准。3CT引导下的肺结节穿刺:病人躺在CT机上,根据CT图像,量好深度和角度,将活检针插到小结节处,取一点组织进行活检,以明确诊断。具体实施时要考虑到:1)肺内的病灶会随着患者的呼吸活动,由于太小,进针的时候,小结节易出现移位,导致结果阴性。2)如果是肺癌,有沿着针道转移的可能。3)患者会有咳血,气胸的并发症,甚至大咯血窒息。所以,靠近胸膜边缘病变可以考虑穿刺,在中间的要慎重。4查血的肿瘤标志物,现在常用的NSE,CEA,Cyfra21-1。对于较大的肿瘤,符合率在70-80%,但是对于这种小的结节,即使是恶性的,也很少会有升高。多数还不到产生这些标志物的时候。但也有升高的,如果明显升高,还要考虑是不是其它部位有原发灶。动态查这些标志物,也是一种辅助监测方法。5CTC和CtDNA:即血中的肿瘤细胞和循环DNA。随着二代基因测序技术的成熟,这是近几年才普及的一种技术,这也是这两年厦门肿瘤会议上的热点内容。一般是明确诊断后,用于检测肿瘤的基因突变,是否能应用靶向药物治疗。直接诊断肿瘤,并没有资料推荐,如果不考虑经济因素,不妨试试。国外有人通过CTC做筛查,显示出很好的早早期预测肿瘤的潜力。最后是小结,我们今天讨论的目的是如何正确对待肺小结节,普及一下这种小结节的知识,了解其来龙去脉,能够做到按部就班地处理,避免不必要的恐慌,减少浪费和身体损伤,就算达到目的了。指南从来都是针对大多数患者的,是让大多数人受益的,对于个人来讲,需要根据自己的实际心态做出决定。
提到肺部结节,这是社会公众很关心的问题。肺结节,是用于描述肺部异常所见的专业术语。但就肺结节而言,它并没有表达其疾病性质的意思。因为,像“肺结节”这样的东西包括很多不同的情况:肿瘤(良性或恶性)、肺的非肿瘤灶(结核病,炎症、免疫疾病、尘肺、血管性、胸膜病变等)。影像学检查诊断就是通过对肺结节的分析、解读告诉你这个肺结节属于哪一类。然而,有的时候却是很困难的,这就造成了多个大夫其说不一。是否能做到准确判断,要受很多的因素制约,比如大夫的认知和解读水平、肺结节处于的疾病阶段、检查方法或技术的差别等。接下来我们就说一说肺结节。问:肺结节是有“磨玻璃结节”一说吗?答:肺结节是指肺内小于3cm的病灶(大于3cm的称肿块),分实性结节、磨玻璃结节两类。实性结节是指密度较高的;磨玻璃结节是指密度较淡的那种,在CT上像磨砂玻璃那样的密度(在结节背景上可看到其内走行的血管)。还有亚实性结节(磨玻璃的密度中又有更高一点的密度,而形成既有磨玻璃密度、又有实性成分的密度之结节。其实,纯磨玻璃灶也属于亚实性结节另一种形式),即实性与磨玻璃两种密度混合存在,日常所说的亚实性结节多指的是这种,而对这类的结节需要特别警惕。近年来对纯磨玻璃样的结节的关注程度也越加受到重视,因为很多的手术及病理证实,即便是很小的纯磨玻璃结节,或者是癌前灶(AAH)或者是原位癌(AIS)。问:发现自己肺部有个肺结节,怎么办?答:1、首先要看检查的CT图是否符合诊断要求,一般都得做减薄,即提供1mm或以下的减薄图,当然是DICOM格式的图,其目的有二:便于发现,避免漏掉;便于多方位分析解读。2、找有经验的大夫看图。明显的或典型的肿瘤可以看普通片子,而对较小的不典型的结节灶,医生需要将你提供的DICOM格式的图,在他使用的工作站上进行调阅、分析,同时作必要的测量或重组,需要一定的时间。3、需要获得较为客观的诊断意见,并得到合理的治疗或检查的建议。日常看到最多的诊断意见:肺部结节灶,建议定期复查。为什么呢?因为有很多肺结节诊断很难,当然若能遇见经验多的读片大夫,也可能提出的诊断的意见比较深入。对典型具有良性特征的结节,西医认为不需理会,有的结节则需要定期复查作比对,有的结节则需要处理。无论是哪种结节都不外乎是良性或恶性这两类,这得需要在读片时对结节进行分析判断,但的确有的是很难的。磨玻璃结节除了有些是炎症、水肿等非肿瘤病变外,假如它是恶性的话,特别是很小的磨玻璃结节,多是早期的癌,或者是癌前病变,切除后预后都是好的,也不需要放化疗。4、对结节的后续检查:最常见的是采取定期复查,观察有无增大;对有些结节做CT增强扫描目的是观察结节的血供特征或者看看结节周围的血管丰富程度,目的都是帮助判断性质,而更多情况增强扫描的意义并不大;那么,PET-CT有没有必要呢?有的需要,用来判断较大的结节的性质,或有无其他部位转移扩散。而PET-CT对磨玻璃结节则不需要。那么肺结节再做核磁共振有必要吗?有的稍大一些的实性结节可以用核磁共振来帮助判断性质,但要求的核磁共振检查得规范严格,也就是要有质量,否则没有意义。磨玻璃结节不需要核磁共振。对有些高度可疑癌灶的结节有时需要穿刺活检(但有时会有假阴性),或直接将肺结节灶采取切除。问:需要定期复查的肺结节,得多长时间检查一次肺CT?答:对于一时不能明确性质者,一般采取3个月、半年、一年、两年这样的时间间隔进行复查对照,看其有无变化。良性结节多无变化,或逐渐缩小、吸收(极少数良性病变也可在更短时间内倍增);恶性的结节也可以一定时间内无变化,有的其CT图上可表现出来某些恶性特点,也就是在复查的过程中病灶体积有所增大或结节的模样逐渐出现恶性征象。以往认为,两年无变化即可明确结节灶为良性,但近来有研究认为个别癌灶可静止较长时间(“懒癌”),最长达7年,因此,随着微创性消融手术的开展,很多人对磨玻璃性结节,哪怕是很小的病灶,也采取早期处理。问:如何保存肺结节的CT影像资料?答:这个问题很重要。前面说了,有很多的肺结节灶一时不易确诊,需要定期复查比较,因此对于以往的图像,不能只保存片子(恰恰这种片子只是粗糙的资料,是已经淘汰的保存资料的方法),最好将做检查的图像拷贝为DICOM格式到U盘,或索取光盘保存,如果有云图的链接,应该问清楚链接的有效期。这都是有利于网络会诊读片时的必备条件。切记,无论是网络还是医院对肺部结节灶的会诊,仅拿着片子或上传拍照下来的胶片图是不可以用的,无从获得客观的诊断意见。你得要提供DICOM格式的图像(原始数据),供为你会诊医生在他专用图像浏览器上分析解读。问:对肺结节的治疗方法?答:这是胸外科或介入科的事情了。目前采用腔镜做手术切除,可以作病变所在的肺叶切除,或者作肺病变区的局部楔形切除(但对很小的、不易触到的结节,术中定位比较困难);再就是通过介入的方法作经皮肺穿刺射频(或微波)消融治疗,创伤小,适用于不接受手术或不适合手术治疗的病人。关于肺结节可参见本网医学科普相关文章:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjingzhen_1639109495.htmhttp://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/yangjingzhen_5409873553.htm最新的肺结节说法:(2017年费舍尔学会颁布的肺结节指南)