强直性脊柱炎,是一种原因不明的,以好发于中轴关节慢性炎症性的一种疾病。主要累及骶髂关节,还有髋关节、膝关节等。我国普通人群的患病率,大概是0.3%-0.5%左右,而且多发于10-40岁青壮年男性,有家族遗传的倾向。最常见的典型的症状就是,腰背部的僵直不舒服或者是疼痛,随着时间的推移加重。除了腰背部的不适,大概有一半的患者外周关节不适可能是首发的症状,通常是以髋关节、膝关节大关节为主。还有些病人可能是以关节外的表现,比如说眼睛的炎症,是本病首发的一个症状。通常可能是眼睛出现虹膜炎,或者是葡萄膜炎。如果你出现有这些问题的话,医生通常会建议做一些抽血的化验,还有去做X光的检测。如果发现有血沉会增快,HLA-B27基因检测阳性,你可能发生这种病的概率会是比较高的。通常到了中晚期的脊柱的X光片会发现一些特异性的改变。如果是确诊了强直性脊柱炎的话,通常一般的治疗,首先就要避免这个感冒,防止外伤,避免这种外伤引起骨折,多进食一些含钙质的一些健康的食物。然后合适地进行一些体育锻炼,是预防强直性脊柱炎加重的一个重要办法,它可以保护脊柱关节一个正常的生理功能状态,然后维持它的正常活动度,防止这个脊柱,和关节引起继发性的畸形。这些运动包括耍太极,进行游泳、慢跑等。除了一般治疗之外,通常都需要一些药物的干预。药物的干预包括哪些呢?常见的有抗炎镇痛药,有时候可能会用到激素或者是一些生物制剂,得根据病人不同的病情和病程的发展来选择这些药物的治疗。当疾病影响到了脊柱和关节,引起关节强直,关节功能丧失了的时候,那医生有没有别的办法?当然,医生可以通过外科手术的办法,比如说人工关节置换术来改变关节的强直畸形,让病变的关节可以恢复到正常的活动度,让他恢复行走,回归生活和工作岗位,提高生活质量。
最重要的两个指标,大家记住:①从x光片上看,关节炎已经进展到终末期;②从症状上看,患者经过休息、药物等保守治疗,仍然存在严重的膝关节疼痛,严重影响生活质量。这两者兼备,就可以让医生给你评估能不能置换了。如果只具备第1条,不具备第2条,可以再等等,但是只要身体够好,终归不久会发展到第2条;如果只具备第2条,不具备第1条,说明你可能还没到那一步,最近疼的厉害,可能只是关节炎急性发作或者活动的过量了,及时在医生的指导下用用药,可能就压下去了。
如果是在二三十年前,关节炎不管发展到什么严重的程度,都只能靠吃止痛药来忍着。逐渐丧失劳动能力,行走功能甚至生活能力;有些患者因为疼痛难忍,最终做了膝关节融合,甚至是截肢。但是经过这些年的发展,目前关节置换技术已经非常成熟,全国每年光膝关节置换就要开展数十万例,成功案例不胜枚举。关节置换术也被誉为上世纪最伟大的三大医疗技术发明之一,成功解决了各种终末期关节炎、晚期股骨头坏死等原本无法解决的医疗难题。所以说,有这种既好用又成熟的技术,并且自己的病也发展到了这一步,经济和身体允许的话,为什么不用呢?当然,置换的关节假体是有使用寿命的,如果年龄较年轻,比如低于55岁,甚至是50岁,需要详细的评估利弊,再做选择。
腋杖的使用指引拐杖是下肢损伤或下肢疾患的患者常用的辅助工具,它能辅助人体支撑体重、保持平衡和行走,适用于单侧下肢无力而不能部分或完全负重的情况,如小儿麻痹后遗症、下肢骨折术后,或因髋关节置换、韧带重建术后等。常见的拐杖有手杖、前臂支撑拐、肘杖、腋杖等,然而通过临床上的观察却发现多数人都不懂得正确地使用拐杖。在下肢骨折病人术后的康复过程中,需要使用到一些拐杖,以上拐杖中,最常用到的是腋杖。可是腋杖的使用,并不像你想当然的那样,跟平常走路一样。腋杖应该怎么选择?拄在哪侧?行走时先迈哪条腿?如何用力?怎么上下楼?有哪些注意事项?首先是关于腋杖的选择:最简单的方法是用身长减去41cm现今的腋杖基本都是可调式的,那么如何调至合适的高度呢?1,合适的拐杖高度调节才能保证正确的用力方式,一般来说拐杖腋托应距腋窝下2 - 3个手指宽度,握柄高度为接近股骨大转子的位置。2,其次,要养成正确的拄拐姿势。身体直立,将拐置于小脚趾前外侧约12-20cm处。将拐的腋垫贴于腋下两侧的胸壁肋骨处,肘关节适当弯曲,双手腕关节中立位,用手臂的力量而不是用腋窝支撑身体,完成移动。使用方法的分类:根据患者损伤形式、程度不同,拐杖的使用方法主要分为以下几种:1.单拐: 如果患者一侧下肢损伤, 部分限制负重,采用单拐,连同健患双肢,共“三点”支撑体重,完成步行过程。如果患者一侧下肢损伤, 完全限制负重, 采用双拐, 同健侧肢体, 共 “三点” 支撑体重, 患肢悬空, 完成步行过程.三点步:患腿和两侧拐杖同时伸出→健腿伸出。适合于一侧下肢障碍,患腿只能部分负重或完全不能负重使用,步行速度快,稳定性好。2.双拐: 如果患者双侧下肢损伤, 均部分限制负重,采用双拐, 连同双侧患肢, 共 “四点” 支撑体重,完成步行过程.四点步:适用于无法以任何一脚支撑身体全部重量者两点步:适用于腿部无法支撑重量,但肌肉协调,平衡好,臂力强者一侧拐杖→对侧腿→另一侧拐杖→另一侧腿,此为四点步。步行速度稍慢,但稳定性好,近似于自然步态,熟练后可以将一侧拐杖与对侧腿同时交替前行,此为两点步。3.患腿负重程度分级:不负重:即患腿不受力,也就是保持你的患腿离开地面;轻负重:可以用脚趾点地来维持平衡;部分负重:可以将身体部分体重分担到患腿上;可忍负重:将大部分体重甚至所有重量负担到患脚,能忍耐即可;全负重:完全负重,且无痛。那么到底怎样正确使用呢?从坐位到站起:1, 在准备站立前,先确定椅子或床是否稳定牢固;2, 健腿支撑在地面上,身体向前移动到椅子或床的边缘;3, 将双拐并拢合在一起,用患腿一侧的手握住拐杖手柄,健侧的手扶住椅子扶手或床缘;4, 两手一起支撑用力,同时健腿发力站起,保持站稳。注意:在开始行走之前,先确保已经站稳,然后再将拐杖分置身体两侧。拄拐行走:1、 将双拐支撑在双脚两侧的前方,保持身体平稳;2、 两个拐杖腋垫贴于腋下两侧的胸壁肋骨处,不要用腋窝直接顶在拐杖上,用双手支撑体重;3、 双拐同时向前移动;4、 向前移动患腿于双拐之间同一平面;5、 再向前摆动健腿,放在双拐的前方;6、 不断地重复,你就可以向前行走了(双拐→患腿→健腿)。注意:行走过程中不要依靠在双拐腋垫上。坐下:1、 身体慢慢向后退,直到健侧的腿碰到椅子或者床的边缘;2、 保持体重在健腿上,将双拐并拢合在一起;3、 用患腿一侧的手握住拐杖手柄,健侧的手放到椅子或床缘上,然后弯曲健侧膝盖,慢慢坐下;4、 坐下过程慢慢来,始终保持双拐放在椅子旁边。注意:除非医生允许你的患腿部分负重,否则下坐过程仍需保持你的患腿离开地面不受力。上下楼梯或台阶:如果台阶或楼梯有扶手,尽量利用扶手。将两个拐杖合在一起,用远离楼梯扶手一侧的手握住(如图所示);另一手扶住楼梯扶手,身体尽量靠近扶手;上下没有扶手的楼梯:根据指导方法,两手各持一拐杖,如同行走时一样。具体步骤:I a. 上楼梯(有扶手):1、 准备上楼时,移动身体靠近最底层的一格楼梯;2、 合并双拐一手持握,另一侧手扶住楼梯扶手,身体尽量靠近扶手;3、 两手同时支撑,将健腿向前跨上一级楼梯;4、 体重保持支撑在健腿上;5、 再移动双拐和患腿上到同一级楼梯;6、 不断重复上楼。一格一格楼梯上,不要太急。I b. 上楼梯(无扶手):1、 准备上楼时,移动身体靠近最底层的一格楼梯;2、 两手各持一拐杖,同时支撑,将健腿向前跨上一级楼梯;3、 体重保持支撑在健腿上;4、 再移动双拐和患腿上到同一级楼梯;5、 不断重复上楼。一格一格楼梯上,不要太急。注意:上楼时,如果有人协助,请他(她)站在身后保护。II a. 下楼梯(有扶手):1、 移动身体靠近待下楼梯的边缘;2、 合并双拐一手持握,另一侧手扶住楼梯扶手,身体尽量靠近扶手;3、 一手扶住扶手沿向下,另一手握住双拐移至下一格楼梯上,同时移动患腿向下;4、 双手支撑稳定后,再移动健腿下一格楼梯;5、 不断重复下楼。一格一格楼梯下,不要太急。II b. 下楼梯(无扶手):1、 移动身体靠近待下楼梯的边缘;2、 两手各持一拐杖,将双拐移至下一格楼梯上,同时患腿跟上;3、 双手支撑稳定后,重心下移,再移动健腿下一格楼梯;4、 不断重复下楼。一格一格楼梯下,不要太急。注意:下楼时,如果有人协助,请他(她)站在你的前面保护你。切记:“好腿先上,坏腿先下。通过门口:请先确保大门有足够的空间允许你的双足和双拐通过。打开门之后,先将靠近门一侧的拐杖脚顶住大门,然后通过门口。安全提示:1.请正确使用拐杖, 确保不要将腋窝靠压在拐杖顶部。 如果你感觉腋窝有麻木疼痛不适出现,请立刻改正拄拐方法。如果使用方法正确,但仍发现腋窝有受压,可能是你的拐杖过长, 需要调节缩短2.确定你的拐杖有橡皮脚垫、厚垫肩托以及手柄。保证这些部件牢固,没有松动, 没有严重破损, 必要时需要更换3.如果你的双手容易发生疼痛或者疲劳,可以在拐杖手柄上加厚衬垫4.避免在湿滑的地面行走。如果万不得己,请尽量放慢脚步5.平铺在地板上的地毯或者垫子容易滑倒, 尽量移开, 不要在其上面活动。拄拐活动时,请穿着有保护支持的鞋, 或者宁可赤脚也不要穿拖鞋6.建议使用腰包存放随身物品, 方便拿取7.使用拐杖时, 拐杖柄可能会擦伤你手臂和胸壁间的皮肤。可以使用润肤水或者爽身粉防止皮肤磨损发炎8.没有医生或者治疗师的允许下, 请不要用患腿站立支撑9.你的医生或者治疗师会告诉你什么时候可以负重,可以不用拐杖。
一般情况下,腿抽筋叫肌肉痉挛,实际上就是不自主的、肌肉的强制性收缩,一般正常情况下肌肉保持一定的张力,但是它并不是强制收缩,如果总是在收缩状态,不能松弛,就叫肌肉痉挛,就是俗称的抽筋儿。现在,抽筋最常见的原因就是寒、冷的刺激,尤其在晚上睡觉时保暖不好,这时尤其小腿的肌肉受到了寒冷的刺激后,会出现持续性的痉挛,这是一个原因。痉挛以后病人往往会疼醒,肌肉持续痉挛以后会出现酸痛,这是因为肌肉代谢障碍造成的。第二个原因就是电解质紊乱,比如这个病人白天活动量太大,肌肉处于疲劳状态,体内尤其是肌肉内酸性的代谢产物,有一些非常高,这时往往肌肉可能处于不正常的代谢状态,也可以诱发肌肉痉挛,也就是腿抽筋。还有常见的原因就是缺钙,缺钙是因为肌肉在缺钙的状态下,它的应激性增高,有点刺激,肌肉就会出现收缩,而且一旦收缩不能舒张,也叫低钙性抽搐、习惯性痉挛,这种原因比较少。因为正常人的血钙维持在一定的水平,但是有一些老年人或有些缺钙的病人,会出现钙代谢紊乱,这样他会出现低钙性抽搐,它也会发生在小腿或者手部,这是第三个原因。那么还有一种原因,也是现在比较常见的,就是高血压的病人越来越多了,好多病人吃降压药,降压药中有一种钙离子通道阻滞剂,病人吃降压药以后,它是把钙通道阻滞了,所以,有时它的目的是让肌肉松弛,让血管松弛,然后再达到降压的目的,但是它对肌肉的钙离子通道也有影响,所以,有时它也有副作用,叫小腿抽筋,也是一种肌肉痉挛。还有一些其他的原因,其他原因包括神经因素,比如神经,它的兴奋性增高,这时肌肉也会出现抽筋,这种抽筋往往是阵发性的,比如是头部出了问题,或者是颈髓出了问题以后,那么下边支配小腿的神经,它的兴奋性增高,这时候遇上一点刺激,它也会也会出现一些痉挛。当然,具体问题具体分析,总之,小腿抽筋的原因很多,最常见的原因还是寒冷的刺激,还有一个是代谢的紊乱,再一个是低钙。
股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应,造成股骨头内骨质缺血、坏死、股骨头塌陷,临床上出现髋关节疼痛、活动受限、行走困难等表现。该病的发生无明显的性别差异,几乎各年龄组均可发病,高发年龄段为40-65岁,而既往激素使用史、髋部骨折史、酗酒史及相关疾病史会显著增加发病概率。总的来说,造成股骨头坏死的常见病因包括股骨颈骨折、创伤性髋关节脱位、髋关节既往手术史、长期服用激素、肾移植、酗酒、慢性肝病、高脂血症、系统性红斑狼疮、镰状细胞性贫血、潜水病(或减压病)、血红蛋白病、凝血功能异常性疾病、胰腺炎、痛风、动脉硬化及其他血管堵塞性疾病等。还有一部分病人找不到病因,被称为特发性股骨头坏死。对老年患者而言,临床上最常见的病因是股骨颈骨折、酗酒及皮质激素使用。还有一部分中、老年病人患有髋关节发育不良合并骨关节炎,有类似股骨头坏死的影像表现或类似股骨头坏死的临床症状。股骨头缺血性坏死早期可以没有明显临床症状,最早出现的症状为髋关节或膝关节疼痛,多为轻微疼痛,在髋关节处又以腹股沟、臀部、大腿根部疼痛出现较早,疼痛可呈间歇性或持续性,站立和行走时加重,休息可缓解。开始时髋关节活动可无明显受限,随病情进展,疼痛逐渐加重,髋关节活动也逐渐受到不同程度的限制。经过卧床休息、药物治疗后,部分患者症状可暂时缓解,但过一段时间疼痛会再度发作并加重。疾病后期的多数患者可有跛行,行走困难的表现,甚至需扶拐行走。体格检查可有局部压痛,髋关节活动受限,平时可以做的关节活动做不了。对于股骨头缺血性坏死的影像诊断仍以普通X线片作为主要手段,对于多数病例即可作出明确的诊断。CT在股骨头坏死诊断方面主要用于早期发现微小病灶、鉴别是否有骨塌陷、以及塌陷范围,从而为治疗方案的选择提供信息。应用核磁共振(MRI)早期诊断股骨头坏死有优势,亦可发现髋关节内其他病变。通常基于临床表现和X线照片,对多数患者可作出股骨头缺血性坏死的诊断,同时还可以进行疾病分期。如果X线检查未能确诊但又怀疑时,可以考虑选择磁共振检查。股骨头坏死常表现为局部疼痛不适,行走加重的特点,但也有一些疾病有类似的临床症状,例如髋关节结核、化脓性感染、骨髓炎、肿瘤、炎症性疾病、骨折后等,以及一些继发于髋关节疾病的骨关节炎。因此,在治疗以前应明确诊断,应到医院关节专科或者骨科进行相关检查,专家经过综合分析临床、影像等资料,对于大多数患者可以作出准确诊断,只有作出了正确的诊断,治疗才有正确的方向。股骨头坏死的治疗方法较多。制定合理的治疗方案应综合考虑患者年龄、身体状况、疾病分期、病变程度、临床表现等因素。股骨头坏死的早期病变仅限于骨质缺血改变,以后逐渐发生骨质坏死、股骨头塌陷、变扁,下肢短缩,还可累及关节软骨,发生骨关节炎。对于早期患者,可以采用非手术治疗,包括适当减少负重活动,支具保护,药物治疗、物理治疗等。对于典型股骨头坏死的中、晚期患者,多需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建手术(保髋手术)和人工髋关节置换术两大类。对于早、中期患者,坏死范围较小的青壮年或中年患者,以保髋手术为主要选择方案,包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术等。对于股骨头塌陷较严重、关节功能严重受限、疼痛较重而且持续,可选择人工髋关节置换术。接受髋关节置换手术的患者可以行走、游泳、开车。髋关节置换手术是一种已经广泛应用的成熟手术,可短期内恢复髋关节功能,一个技术规范的全髋关节置换手术可获得长期良好疗效,其效果还取决于患者的骨质、关节产品的设计、摩擦界面、固定方式、以及日常使用等,此类手术的技术要求较高,应在具有资质的医院和关节专科医生实施手术才能获取预期效果。需要强调的是,在开始股骨头坏死的治疗以前,需要明确诊断,及时鉴别其他病变,例如上述提到的髋关节发育不良、结核、炎症性疾病、风湿性病变、感染性病变等。在临床上,不同的疾病可以有类似的临床和影像学的表现,而类似的影像学表现可以来自于不同的病变,需要综合病人的各种资料、甚至动态观察才能做出准确的诊断。而准确的诊断是合理治疗的第一步。接受关节置换并非一劳永逸,即使术后获得了满意疗效,还是要继续寻求定期随访,接受医生的检查和功能活动建议,及时发现可能存在的问题并及时给予处理,才能长久维护良好的功能。其实,相当部分的股骨头坏死的病因是相对明确的,因此,针对这些病因,也许我们在可能的条件下能够在一定程度上预防股骨头坏死的发生,或者减轻其病变程度。例如,酗酒和吸烟是股骨头坏死发病的一个重要影响因素,因此,控制烟酒是必要的。皮质激素是引发股骨头坏死的因素之一,有些疾病的治疗不得不应用皮质激素时,应在专科医生指导下、在病情允许情况下尽量减低皮质激素的用药剂量。老年人经常有腰腿痛或者关节痛,应尽量避免应用皮质激素止痛,目前市面上有个别来路不明的复合药物含有皮质激素成分,长期服用有可能引起股骨头坏死,因此,有腰腿痛和关节肿痛的患者应到正规医院就诊,不要购买来历不明的止痛药物自行服药。曾经患有股骨颈骨折实施了复位内固定手术的患者,应定期复查,避免过早、过多的行走和跑跳,应在专科医生指导下进行功能康复。股骨头坏死虽然难以完全恢复到正常,但是通过合理科学的治疗,是有可能减缓病情进展,即使到了病变严重阶段,仍可通过外科手术手段解除疼痛、获得好的关节功能。本文系廖威明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
膝关节是人体最大最复杂的关节,也是我们身上少数只有一个方向运动的关节。膝关节又是人体最大的承重关节,正常人的膝关节平均可承重一个人的体重,但承受重量越多,关节软骨退变、磨损的机率也越大,相关的肌腱、半月板也容易受伤,总之膝关节退化较快,较早出现骨关节炎。膝关节的负重倍数1.平躺的时候,负重几乎是0。2.站立和平路行走,负重大约是1~2倍。3.上下坡或上下楼梯,负重大约是3~4倍。4.跑步时,负重大约是4倍。5.打球时,负重大约是6倍。6.蹲和跪时,膝关节的负重大约是8倍。例如:一个体重60kg的人,每上一个台阶,膝关节约要承受240kg的重量。超负荷运作,就像机器一样,会减少它的使用期限。人的膝关节只有15年的最好状态和光景:15岁以前:膝关节处于发育阶段,青春期的生长痛多发在膝关节附近。15岁~30岁:膝关节处于“完美状态”,运作起来可以说是不知疲倦。只要不破坏到膝关节组织,基本都感受不到它的存在。30岁~40岁:髌骨软骨产生了早期轻度磨损,会出现一次脆弱期,出现短期的膝关节酸痛,持续几个星期到几个月,有的人甚至还会觉察不到。髌骨软骨是人体膝关节内一层2~3毫米厚的白色的透明软骨,可以为膝关节缓冲运动带来的冲击。但由于髌骨软骨没有神经分布,所以在全层磨损前只会在脆弱期拉响一次“预警信号”,在这段时期内要避免剧烈运动。也是从这个时候开始,对膝关节的使用不能再随心所欲。40岁~50岁:在走远路之后,膝关节内侧容易出现酸痛,休息后可缓解。人体的60%体重都是由膝关节内侧支撑,因此内侧半月板的退变发生也比较早。又因为半月板上有神经分布,在退变过程中人可以感受到酸痛。这个现象的到来提醒:你该开始保养关节了。50岁以上:膝关节会感觉到明显疼痛,这是因为髌骨软骨的“使用寿命”已到,软骨全层磨损,关节炎已经产生。这时候应该节约使用关节,减少剧烈运动,尤其是上下楼梯、爬山和下蹲,必要时可以使用拐杖来减轻膝关节承受的压力。中老年人膝关节痛的原因人到中年以后,膝关节的肌腱、韧带开始发生退行性改变,关节腔的滑液分泌减少,关节骨面长期摩擦形成骨质磨损,关节周围组织由于炎症等原因易发生纤维粘连,所以老年人常会感到膝关节发僵。活动时会发出“咔嗒”的弹响声或摩擦声,在受凉或过度活动时会诱发疼痛、肿胀、关节腔积液,严重的还会使老年人关节畸形,形成残疾。具体来讲,造成中老年人膝痛的原因有以下几种:慢性滑膜炎:表现为膝关节出现慢性疼痛和肿胀。查体可见滑膜积液、滑膜肥厚。髌骨偏移:活动后膝关节酸痛无力,休息后好转,半蹲时疼痛。膝关节内游离体:患者腿打软或有关节卡住感,髌下有摩擦音。髌前滑囊炎:曾有外伤史,引起髌前疼痛,查体局部有压痛。骨关节病:久坐或久蹲后起立、上下楼时,关节疼痛明显,休息后缓解。假性痛风:男性患者多,好发于膝关节。发作时肿胀疼痛、皮温高、功能受限。X线片表现半月板、关节软骨面钙化。股骨头坏死:髋关节病变有膝痛症状。膝关节不同部位的疼痛膝关节外侧髂胫带疼痛。膝关节前方疼痛,又叫髌股关节疼。膝关节上方疼痛,可能是四头肌腱炎。膝关节骨上方或上胫骨内侧疼痛,可能是滑囊炎。膝关节酸痛的日常保健路不要走太久,超过两个公交车站的路程,最好坐车或骑车;当觉得不舒服时就应立即休息。不要轻信广告,禁止做大运动量的锻炼,如跑步、爬山。避免半蹲、全蹲或跪的姿势。如蹲马步,打太极。该适当控制饮食,保持理想体重以减轻膝关节的负担。注意保暖,可以穿长裤、护膝来保护膝关节。鞋子的选择很重要。一双合脚的,高质量的鞋子,不仅可以让你走路舒适,还可以减少运动时膝关节承受的撞击与压力。除此之外,这时候最好的选择应该是去看关节外科的医生了。
膝关节、髋关节骨关节炎引起的疼痛和行走不便是困扰老年患者生活质量的主要疾病之一,当骨关节炎发展到晚期,疼痛加重,关节畸形,只能靠口服镇痛药物治疗,同时造成胃部溃疡;局部注射透明质酸钠药物也无济于事;关节镜起的左右也是极为有限,反而要遭受一次入院手术;此时,往往关节外科的医生都建议患者做人工关节置换。其中膝关节人工关节置换术,包括全膝关节置换术(TKA)和单髁置换术(UKA),顾名思义单髁置换术是指仅对膝关节内侧间室或外侧间室进行表面置换,其主要目的是替代膝关节胫骨及股骨受破坏的软骨表面,恢复下肢正常力线。这项技术能使膝关节单间室骨关节炎得到及时治疗,防止或延缓了膝关节骨关节炎的进展。相比全膝关节置换术,单髁置换术后患者因保留交叉韧带自身感觉好、截骨量少、术后膝关节功能接近正常、手术切口小、失血量少、术后康复快速,而且有和全膝关节置换术相当的假体生存期,万一出现假体失败也容易翻修。
病人由于膝关节反复疼痛发作到骨科门诊看医生,当医生建议病人要做膝关节置换手术的时候,病人就会想:“我是否需要做这个膝关节置换的手术?”,“有无其他可以替代的治疗方法?”,“如果确实要做,怎么做?是不是要换了整个关节?手术是不是很痛?手术是不是微创?手术后是不是要长期卧床?有没有并发症?能够用多久?”所有这些问题,作为病人是应该要了解的,作为医生是应该要向病人进行详细的解释。任何治疗只有经过医患双方的沟通,理解,配合,才有可能获得预期疗效。以下是对上述问题的简要回答:一、我是否真的需要做膝关节置换的手术?这个问题就是医疗上常说的手术适应证,任何手术都必须要有明确的手术适应证。由于各种原因引起的膝关节病变,导致膝关节功能的严重损害,长期疼痛,行走困难,功能障碍,常见的关节畸形包括膝内翻(O型腿),膝外翻(X型腿),屈曲畸形,膝关节僵硬,严重影响患者的生活质量,并经过其他保守治疗未能改善,或者没有更有效的治疗方法,可以考虑做膝关节置换。目前最常见的原因是老年人的膝关节骨关节炎和青中年的类风湿膝关节炎。有几种情况不适合做膝关节置换:1.感染;2.活动结核;3.严重神经肌肉疾病。二、膝关节置换是什么样的手术?疗效如何?膝关节置换有多种类型,在这里我们主要是指膝关节表面置换,将股骨远端和胫骨近端表面磨损的软骨和薄层软骨下骨通过手术技术切除,同时纠正不良的下肢力线,去除增生的骨赘,切除炎症明显的滑膜组织,正确安放设计良好的人工膝关节假体,从而使病人获得一个具有无痛和良好功能的关节。这种膝关节表面置换术为终末期膝关节病变提供了有效的治疗手段,日益发展成熟,目前已经成为关节外科的常规手术。在欧美等先进发达国家,每年膝关节置换数十万例,在中国,自90年代初期国外人工关节进入后,目前每年人工关节也逐步增长,达到10多万例,越来越多的膝关节严重病变的患者从关节置换中恢复关节功能。膝关节置换经历了几十年的发展,日渐成熟。但是,人工关节终究不同于自身关节,尤其是人工关节不可避免的磨损和缺乏生物活性组织特有的自我修复能力,因而人工膝关节是有使用年限的,时间长短取决于假体设计、材料性能、手术技术、患者情况等多方面因素。一般来说,膝置换术后的假体使用15~20年可以达到80%~90%。三、做膝关节置换需要什么条件?人工膝关节置换术主要目的是解除严重膝关节病变引起的疼痛、畸形、行走困难、功能障碍。1.应注意排除来自脊柱疾病的根性痛、同侧髋关节病变的牵涉痛、外周血管病变等。因此,在进行膝关节置换前,应该由有经验的骨科专家或者关节外科专家进行会诊,确定病变来自于膝关节,并适合做膝关节置换手术。2.X线照片上的表现应与膝关节病变的临床表现相符合。是否选择关节置换手术需要结合病人的病史和临床表现综合考虑,而不是仅仅依据影像照片或者仅依据短时间的临床症状就作出手术的选择。3.膝关节置换术绝对禁忌征包括:近期膝关节化脓性感染,活动的结核病变;伸膝装置不连续或严重功能丧失;继发于肌无力的反屈畸形及无痛的、功能良好的膝关节融合后。相对禁忌征包括:全身情况较差的,患有严重心肺肝肾疾病,患肢有明显动脉硬化等。同样需要关节外科专家的会诊,需要全面详细的身体检查,必要时需要医患双方全面考虑,量力而行。总之一切要以患者的生命安全、提高生活质量为出发点。4.年龄:手术对患者年龄没有绝对的界限范围,目前在临床上,膝置换病人的年龄一般在55岁到85岁之间,多数在65~80岁之间。主要还是看:(1)病变的严重程度?(2)病人的身体状况?四、手术前需要做些什么准备工作?由于患者多是年老体弱人群,应充分全面详细评估患者的身体状况,以确保手术安全。还要同时应仔细对患侧下肢和膝关节进行检查,评估皮肤情况、血管情况、韧带功能情况、关节活动度、畸形情况等;拍摄膝关节正侧位X片、髌骨轴位X片、下肢站立位全长X片,了解骨质、骨缺损、解剖结构、以及力线情况。糖尿病、高血压、冠心病、类风湿、肝肾疾病、皮肤问题等疾病将给手术带来风险,因此,术前需要给予良好的评估,必要时请相关科室会诊,给予适当控制,有利于提高手术的安全性。因此,对于老年人的关节置换手术,并不仅仅是关节外科医生就可以解决全部潜在的风险,还需要所在医院强大的学科群,包括心血管科、呼吸科、ICU、神经科、康复科等不同学科的支持与协作。五、人工膝关节假体的类型与选择1.根据针对不同的病变,有表面置换假体和肿瘤型膝关节假体,后者主要是指发生在股骨远端或者胫骨近端的恶性肿瘤,在切除肿瘤的同时需要将肿瘤所在的一段骨一起切除,然后通过肿瘤型假体替代长段的骨缺损以重建膝关节功能。2.髁限制型假体:主要用于膝关节韧带功能有不同程度损伤的情况,有利于关节的稳定,但同时也可能带来对关节不良的应力影响。3.铰链型假体:仅适用于膝关节严重畸形同时伴有韧带功能完全失效的病人。4.高屈曲型表面置换假体:此类型假体通过假体结构的改进,有利于膝关节屈曲范围更大。但目前尚无足够证据证实此类型假体在关节屈曲方面优于常规假体。5.保留后交叉韧带假体和不保留后交叉的后稳定性假体,旋转平台与固定平台,适用于女性解剖结构的性别膝等,都是在临床上不同的选择,不同类型的假体具有各自的特点和使用条件,但并无足够证据证实哪一类型的假体更好。目前在我国多数医院比较主流的选择是:不保留后交叉韧带的后稳定型假体,固定平台类型假体。6.根据膝关节局部病变范围的假体类型,例如髌股关节假体,单髁置换,全膝表面置换等,而这些不同类型假体的临床选择是有条件和适应症的,也有相应的技术要求。六、选择全膝表面置换,还是单髁置换?如何选择?单髁置换的特点是手术创伤相对较小,恢复较快,主要适用于膝关节内侧间室病变为主的情况,条件是:内翻畸形不能超过15度,前后交叉韧带功能良好,膝关节外侧间室结构基本正常,无明显屈曲畸形。因此,单髁置换并不适合于所有的患者,对于严重畸形和广泛病变的患者只能选择全膝表面置换。根据一些国家的随访统计报告,单髁的翻修率相对较高,目前全球单髁手术仅占膝关节置换手术的不到10%,并非主流的手术类型,应严格选择手术适应症。但是,对于适应症选择合适、手术技术到位的单髁置换,近期效果是满意的,也有长期随访疗效良好的报道。因此,对于以膝关节内侧病变为主、关节畸形较轻、韧带功能好的患者,可以考虑选择单髁置换,其前提条件是符合手术适应证,规范到位的手术技术。七、膝关节置换手术做了些什么?手术目标:(1)纠正膝关节内翻、外翻、屈曲畸形,恢复下肢正常力线;(2)恢复膝关节屈伸功能;(3)恢复膝关节无痛行走功能。具体手术步骤包括:手术入路采用前正中切口,获得膝关节内外侧软组织平衡,合理截骨,选择合适大小的假体,正确放置股骨和胫骨假体,合理的假体旋转定位,良好的髌股轨迹。如果有骨缺损,应根据缺损类型做相应处理。膝关节置换是一个技术要求很高的手术,与医生的手术经验,每年做的手术例数有密切关系,需要熟练的手术技术。有人称之为“毫米工程”,意思是术中1毫米的差异可能会引起不同的效果,可见其手术的精细与精确。具体手术技术包括:(1)良好的下肢力线;(2)良好的软组织平衡技术;(3)一致的屈伸间隙;(4)良好的髌骨轨迹;(5)符合要求的截骨与假体安放;(6)严格的无菌技术和微创理念。八、膝关节置换的微创理念与微创技术膝关节表面置换手术的所谓“微创”方法与“常规”方法并没有本质上的区别,主要体现在入路的差别和切口长短的差别,所谓“微创”入路,是指不切断肌肉或肌腱,从组织间隙进入,利用特殊的显露工具和截骨工具,切口长度相对较短,但有一利必有一弊,切口短了,显露就会受到不同程度的影响,可能会对精准截骨、假体安放、组织牵拉损伤等不利。手术是否成功并不在于切口的长短,关键在于手术的每个步骤、每个环节是否符合要求,包括精准的截骨,良好的软组织平衡、良好的髌股轨迹、良好的力线、良好的旋转定位、良好的屈伸间隙,这些才是膝关节成功的关键之处。因此,对于“微创”,更多的在于理念,以及手术技术的精准,并不是入路的差异和切口长短的不同。常规方法可以通过微创理念和技术减少创伤,减少切口的长度,“微创”方法也可能由于显露不足、牵拉过度而增加并发症的风险,目前,并没有证据证实两种方法之间的差异。但是,一般意义上的微创理念和微创技术应始终贯穿于整个手术过程。九、关节置换术后应做些什么?1.康复锻炼:手术完成了并不意味疗效就一定好,术后康复锻炼对于人工膝关节置换术的效果影响极大,合理的术后康复指导很重要。一般来说,术后2~3天可以下地站立,逐步扶助行器行走。同时,良好的术后镇痛对于顺利进行康复至关重要。2.预防并发症:人工膝关节置换术的潜在并发症风险包括:(1)静脉血栓形成和肺栓塞;(2)感染;(3)、髌股关节并发症;(4)血管神经并发症;(5)假体周围骨折等。做好充分术前准备,过硬的手术技术,良好的术后处理可使并发症风险减少到最低。十、膝关节置换的快速康复1.疼痛管理:通常手术可以选择全麻和脊椎麻醉,术中完全没有疼痛。术后镇痛措施包括:(1)股神经阻滞;(2)静脉镇痛泵;(3)硬膜外镇痛;(4)静脉注射;(5)肌肉注射;(6)皮肤镇痛,透皮贴剂;(7)口服镇痛药物;(8)超前镇痛。与镇痛有关的因素有:(1)良好的手术技术;(2)局部冰敷;(3)局部消肿;(4)睡眠管理。2.血液管理:过去膝关节置换出血较多,输血率也较高,现在多数情况下不需要输血,主要措施有:(1)精准的手术技术;(2)符合适应症条件下使用氨甲环酸;(3)止血带;(4)缩短手术时间;(5)符合适应症前提下使用益比奥,铁剂,改善贫血。3.VTE(深静脉血栓和肺栓塞)预防:肺栓塞是严重的并发症,根据病人情况综合预防VTE,包括:(1)早期肢体活动;(2)物理预防;(3)抗凝药物的使用;(4)良好手术技术与缩短手术时间;(5)充足的血容量。4.感染预防:感染是膝关节置换的严重并发症,预防感染从各个细节做起:(1)身体无感染灶;(2)预防性应用抗生素;(3)良好手术技术和缩短手术时间;(4)减少出血,避免血肿形成;(5)改善全身情况,提供自身免疫力。5.功能康复:在医生指导下术后早期开始进行功能康复锻炼,循序渐进,出院时要达到完全伸直膝关节,屈曲膝关节90度~120度。十一、其他问题 1.住院时间:包括术前检查、会诊、手术、术后观察等,大约住院10天~14天。如果需要术前处理一些身体其他问题,或者术后需要加强功能康复,可能会适当延长。2.费用:依据国家规定。3.陪人:有护士、护工参与日常护理,不需要陪人。4.环境:恒温环境,优质护理,每天医生护士查看。5.安全保障制度:(1)全科术前讨论,针对病人具体情况提供科学合理的治疗方案建议,严谨对待每一个手术;(2)专家全程主刀手术;(3)强大的学科群支撑,应对随时可能发生的各种风险;(4)每天查房,及时发现问题和指导治疗;(5)24小时医生护士值班,随时应急处理各种医疗风险;(6)麻醉医生术前诊视及麻醉科强大实力,保障手术全程的麻醉安全;(7)主诊医生术后康复指导;(8)完善的随访制度和术后追踪复查,可以随时回院复查,及时解决出院后的各种问题。6.如何选择医院做关节置换手术:(1)医院设有关节外科专科和关节外科病房;(2)医院综合实力强大;(3)具有正高职称的关节外科专家,并具有当地医疗行政管理部门颁布的手术准入资质;(4)科室具有完善的术前讨论制度、手术资质管理制度等各种医疗管理制度,并具有良好口碑和声誉。本文系廖威明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
咋们先来一分钟测试题:1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况?3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗?4.您身高是否比年轻时降低了(超过3CM)?5.您经常大量饮酒吗?6.您每天吸烟超过20支吗?7.您经常患腹泻吗?(由于消化道疾病或者肠炎引起的)8.女士回答:您是否在45岁之前就绝经了?9.女士回答:你是否曾经有过连续12个月以上没有月经(除了怀孕期间)?10.男士回答:您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状?只要其中一题回答结果为“是”,即为阳性.即使阳性也不要害怕,让我们了解一下什么是骨质疏松症?骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。临床表现:疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。治疗:坚持科学的体育锻炼和体力活动,是简单易行十分有效的措施,妇女可根据自己爱好、兴趣及客观条件选择一项体育活动,循序渐进,持之以恒,能有效减少骨质的流失。但同时应避免不科学地进行体育锻炼,比如过多地爬山,上下楼梯可能会加重膝关节的磨损,导致膝关节疼痛。在饮食上宜供应充足的钙质。要常吃含钙量丰富的食物,如排骨、脆骨、虾皮、海带、发菜、木耳、桶柑、核桃仁等;摄入足够的蛋白质,可选用牛奶、鸡蛋、鱼、鸡、瘦肉、豆类及豆制品等;同时适宜摄入充足的维生素D及C,因其在骨骼代谢上起着重要的调节作用;应多吃新鲜蔬菜,苋菜、雪里蕻、香菜、小白菜,还要多吃水果; 忌辛辣、过咸、过甜等刺激性食品。如果症状持续,并无明显缓解,则应该尽早到求得专科医生的指导,接受正规抗骨质疏松治疗。临床上常用的药物包括:1.阿伦膦酸钠(alendronate):机理主要在于减少骨质流失,同时具有预防与治疗骨质疏松症的效果。必须与钙剂合用。2.降钙素(calcitonin):借着皮下、肌肉注射或鼻孔吸收,对于停经五年以上的骨质疏松症妇女有效。不过,只要停止药物治疗,骨质流失速度会开始加快,因此必须长期治疗。3.钙剂和维生素D:联合用药效果较好。维生素D的存在是摄入钙剂后能有效吸收利用的保证,正常人在日光照射时皮肤内能产生一些类似维生素D的物质,但老年人除此之外还需要服药补充。4.荷尔蒙补充疗法:雌激素加上黄体酮,可以预防与治疗骨质疏松症。如果已经因其他原因行子宫切除术,则不需要应用黄体酮。上述几种药物对治疗骨质疏松与有一定疗效,需要在医生指导下选用。