中山一院关节外科科普号

强直性脊柱炎，是一种原因不明的，以好发于中轴关节慢性炎症性的一种疾病。主要累及骶髂关节，还有髋关节、膝关节等。我国普通人群的患病率，大概是0.3%-0.5%左右，而且多发于10-40岁青壮年男性，有家族遗传的倾向。最常见的典型的症状就是，腰背部的僵直不舒服或者是疼痛，随着时间的推移加重。除了腰背部的不适，大概有一半的患者外周关节不适可能是首发的症状，通常是以髋关节、膝关节大关节为主。还有些病人可能是以关节外的表现，比如说眼睛的炎症，是本病首发的一个症状。通常可能是眼睛出现虹膜炎，或者是葡萄膜炎。如果你出现有这些问题的话，医生通常会建议做一些抽血的化验，还有去做X光的检测。如果发现有血沉会增快，HLA-B27基因检测阳性，你可能发生这种病的概率会是比较高的。通常到了中晚期的脊柱的X光片会发现一些特异性的改变。如果是确诊了强直性脊柱炎的话，通常一般的治疗，首先就要避免这个感冒，防止外伤，避免这种外伤引起骨折，多进食一些含钙质的一些健康的食物。然后合适地进行一些体育锻炼，是预防强直性脊柱炎加重的一个重要办法，它可以保护脊柱关节一个正常的生理功能状态，然后维持它的正常活动度，防止这个脊柱，和关节引起继发性的畸形。这些运动包括耍太极，进行游泳、慢跑等。除了一般治疗之外，通常都需要一些药物的干预。药物的干预包括哪些呢？常见的有抗炎镇痛药，有时候可能会用到激素或者是一些生物制剂，得根据病人不同的病情和病程的发展来选择这些药物的治疗。当疾病影响到了脊柱和关节，引起关节强直，关节功能丧失了的时候，那医生有没有别的办法？当然，医生可以通过外科手术的办法，比如说人工关节置换术来改变关节的强直畸形，让病变的关节可以恢复到正常的活动度，让他恢复行走，回归生活和工作岗位，提高生活质量。

2005年，国际著名医学期刊《骨与关节外科学杂志》(JBJS)发表一项国际调查[1]，揭示了当时北美骨科医生针对老年移位股骨颈骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型)的治疗选择。该调查发现，被调查的医生就患者年龄与内固定/关节置换间的关系达成一致意见，为年龄＜60岁的移位股骨颈骨折患者选择内固定治疗，为＞80岁患者选择人工关节置换术治疗；平行空心钉（Multiple screws）为内固定治疗中最广泛的选择，单极半髋关节置换术则为人工关节治疗中最广泛的选择；在手术技术难度方面，人工全髋关节置换术被认为难度最高，相对简单的是滑动加压系统内固定和单极半髋关节置换术；在手术失败翻修难度方面，全髋关节置换翻修术仍被认为是最困难的，相对简单的是空心钉内固定和半髋关节置换翻修术。大多数医生认为，在手术时间、失血量、感染率方面，内固定手术优于人工关节置换术；在功能和疼痛方面，人工关节置换术被认为优于内固定术。此外，关于手术入路方式、内固定类型、人工关节类型等诸多方面的意见分歧较大。更早的研究[2]显示，针对伤前活动能力良好患者，医生所选择治疗方法中双极半髋占41％，内固定占37％，单极半髋占32％，全髋占16％，采用骨水泥固定占74％；针对活动能力不佳患者，选择的治疗方法中单极半髋占94％，双极半髋占8％，内固定占1％，采用骨水泥固定占46％。时至今日，关于内固定与人工关节方面又有哪些最新研究进展呢？本文试图作一回顾综述。1 内固定与人工关节患者年龄是影响治疗选择的最重要因素之一。年轻的股骨颈骨折患者基础疾病较轻微，骨质良好，往往要求较好的功能恢复。对这类患者，有报道认为应尽量在确诊8 h内施行骨折复位内固定，以尽量降低股骨头坏死发生率[3,4]。目前临床上对股骨颈骨折年轻患者仍主要选择骨折复位内固定治疗，对老年患者则往往需要在复位内固定和人工关节置换术之间进行权衡。老年患者骨质较差，研究发现老年骨质疏松性股骨颈骨折患者接受内固定治疗的不愈合率超过30％[5]。即使骨折愈合良好，也并不意味着有良好的功能恢复：有大约66％病例愈合后肢体短缩，39％病例愈合后颈干角内翻，而下肢短缩超过5 mm即伴随有髋关节功能受损[6,7]。即使内固定术后疼痛和功能情况与关节置换相似[8]，而到第13年内固定失败被迫翻修率为33%，而半髋置换和全髋置换术翻修率分别为24%和6.75% [9]，翻修率方面内固定术差于关节置换术[8,10,11]。虽然全髋关节置换术初始费用较高，但考虑到内固定术的二次手术花费和较差的髋关节功能恢复，长期来看全髋关节置换术的性价比高于复位内固定术[10]。老年股骨颈骨折患者经人工关节置换术可能获得更好的髋关节功能和更少的并发症，与复位内固定术相比1年内死亡率无差异，或略有升高[8,10,12]。人工关节置换术伴随更高的感染风险、出血量和延长手术时间[8]。因此，目前对Garden I型股骨颈骨折和GardenIII IV型65岁以下的病人多给予复位内固定治疗，对年龄大于80岁的Garden III IV型多选择关节置换术[1]。对于Garden III IV型65~80岁之间的病人究竟选择复位内固定还是关节置换，还需要结合骨折部位发生在头下、还是颈部或者基底部等因素综合考虑，病人的身体状况、原有疾病也都影响手术方式的选择。关于内固定与人工关节置换术之间选择的新证据，未来将会有一些大样本多中心随机对照临床试验研究报道，例如“髋部骨折优选全髋关节置换术还是股骨头置换术研究(HEALTH)”、“髋部骨折治疗内固定植入物选择研究(FAITH)”。2 内固定选择理想的内固定植入物应提供断端加压，抵抗移位和旋转稳定性，可供选择的有多枚加压螺钉(CS)、滑动髋螺钉和侧板(SHS-P)、股骨近端锁定板(LPFP)等。CS和SHS-P能允许断端沿内固定的纵轴滑动，将体重转化为断端的加压；LPFP则是将骨折端坚强固定。CS技术为目前应用最广泛的内固定技术，优点是可提供断端加压并抵抗旋转，创伤小，保护残留血供，且失败后行二次补救手术方便；缺点是手术操作中螺钉易穿出股骨头，常发生退钉导致骨折不愈合，以及可能导致下肢短缩[13]。该技术要求3枚螺钉间平行呈倒品字形，后方和下方钉应贴近皮质骨3 mm以内[14]。有报道[15]认为，CS技术更适合用于Pauwel Ⅰ型骨折，断端以压力为主，螺钉能轻易与断面呈直角置入；而对Pauwel Ⅲ型骨折，断端以剪切力为主，此时采用SHS-P等内固定系统固定的不愈合发生率明显低于CS技术(8％对19％)。SHS-P及其他类似内固定系统均归为“固定角度的内固定(the fixed-angle implant)”。如前所述，Pauwel Ⅲ型骨折更适合采用SHS-P [13,15]。SHS-P可能比CS更少需要二次翻修术[16]。短期随访结果显示，与CS相比SHS-P能获得更高的愈合率、更低的翻修率，但是股骨头坏死率似有升高趋势[20, 21]。SHS-P的缺点在于抗旋转能力不佳、对血供破坏以及下肢短缩[17]。LPFP与以上2种内固定技术不同，它不提供动态加压，而是将断端坚强固定。有生物力学实验研究[18,19]发现，LPFP与CS及固定角度内固定相比，能承受更大的应力，包括压应力和旋转力。然而也有报道[22]认为，LPFP虽然能较好地维持固定复位，但可能是由于过于明显的应力遮挡阻碍断端微动，有较高的内固定断裂和转子下骨折风险，且髋关节功能评分不佳。总的来看，CS技术仍是治疗老年股骨颈骨折最经典、应用最广泛的技术；SHS及其他固定角度内固定技术可能在某些情况下优于CS技术，但目前仍需进一步研究；LPFP应用于老年股骨颈骨折，目前仍缺乏强有力的临床证据。3 人工关节人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的并发症主要有感染、假体脱位、假体周围骨折、髋臼磨损、无菌性松动等。根据瑞典国家髋关节置换注册中心(SHAR)数据库资料[23]，2005～2010年间半髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的随访18个月再手术率为3.8％，翻修术率为3.0％，其中假体脱位1.68％，感染1.18％，假体周围骨折0.56％，髋臼磨损0.18％，疼痛0.07％，无菌性松动0.04％，其他并发症0.09％。再手术的危险因素有男性、局部手术史(内固定失败后二期行人工关节置换术)、＜85岁、非骨水泥固定、双极假体；假体脱位的危险因素有局部手术史、＜75岁、双极假体，而骨水泥抛光假体和前路手术能显著降低脱位风险；感染的危险因素有局部手术史、＜75岁、双极假体；术后1年死亡的危险因素有男性、认知障碍，而＜85岁、美国麻醉医师协会(ASA)评分低则显著降低术后1年死亡风险。根据英国国家人工关节置换注册中心(NJR)数据库资料[24]，2003～2010年间共有4323例活动能力较好的老年股骨颈骨折患者接受全髋关节置换术，其中骨水泥型假体42.4％，非骨水泥型假体28.9％，混合型假体26.2％；28 mm股骨头49.5％，30 mm或32 mm股骨头19.1％，＞36 mm股骨头22％；金属-聚乙烯假体73％，陶瓷-聚乙烯假体8.4％，陶瓷-陶瓷假体8％，金属-金属假体10.7％；前入路手术52.6％，后入路手术44％。5年翻修率为3.25％，翻修原因依次为脱位30％，感染16％，无菌性松动11％，假体周围骨折8％。假体5年生存率在骨水泥型假体接近98％，在非骨水泥型假体接近95％。翻修的危险因素有非骨水泥型假体、＜75岁、非金属-聚乙烯假体，而负重面大小和股骨头直径并非翻修的危险因素。术后90 d死亡率为3.2％。90 d死亡的危险因素包括较高的ASA评分、男性、＞75岁、金属-聚乙烯假体、后入路手术。以上资料表明，全髋关节置换术是年龄＜75岁且ASA评分低的股骨颈骨折患者的良好选择；股骨柄假体采用骨水泥固定并不影响围手术期死亡率，却能降低中期假体生存率。澳大利亚骨科协会-国家人工关节置换注册中心的数据库资料[25]显示，人工关节置换术9年翻修率在双极半髋假体为4.3％，而在单极半髋为7.7％，全髋为8％。单极半髋假体失败原因中假体松动占50.6％，骨折占17.3％，脱位占10.4％，感染占9.3％，疼痛占6.9％，软骨磨损占3％；双极半髋假体失败原因中假体松动占23.5％，骨折占22.1％，脱位占17.4％，感染占18.8％，疼痛占8.7％%，软骨磨损占4.7％。意大利国家人工关节置换注册中心的数据[25]显示，人工关节置换术后9年翻修率在半髋为3％，全髋为7％。半髋假体失败原因中假体松动占16.7％，骨折占5.3％，脱位占42.7％，感染占7.62％，软骨磨损占17.5％。来自美国两所医院的小样本数据[26,27]显示，一篇报道中接受全髋关节置换术患者平均年龄78岁，平均随访15.8个月，总死亡率为58％，总翻修率为1.3％，原因分别为感染和髋臼磨损；另一篇报道中接受半髋关节置换术患者总并发症发生率为16.1％(其中大部分为假体脱位)，术后2年死亡率为8.1％，而较小的头颈比为假体脱位的危险因素。4 半髋关节假体与全髋关节假体许多研究[1,9,28-30]证实，半髋关节假体在手术时间、出血量、脱位方面优于全髋关节假体，然而在翻修率、局部疼痛、髋关节功能、患者总体健康水平、1年死亡率方面却差于全髋关节假体。两者在其他方面没有差异。甚至有研究[31]报道认为，采用全髋关节置换术治疗无局部手术史的股骨颈骨折患者的20年假体生存率达到84％。尽管全髋关节置换术后假体脱位发生率似乎高于半髋关节置换术，但全髋假体脱位大多可通过非手术治疗得到复位，而双极半髋假体相当一部分需通过二次手术复位。值得注意的是，关于该问题的一项随机对照临床试验研究[32]发现，骨水泥型全髋关节假体与骨水泥型双极半髋关节假体相比，在出血量、手术时间方面略差，术后髋关节功能却改善更明显，两者间在其他各种并发症和死亡率方面无明显差别，因此骨水泥型双极半髋假体可能并不明显差于全髋假体[33]；非骨水泥型半髋关节假体在局部疼痛方面差于全髋关节假体，因此并无确凿证据证实全髋关节假体和半髋关节假体间的这些差异是否来自骨水泥使用。然而，也有研究[25]认为，全髋关节假体比半髋关节假体带来更高的翻修率，并推荐对年龄＞75岁的股骨颈骨折患者采用前入路半髋关节置换术。通过总结不同研究[10,12,34]报道提示，对年龄在70～80岁、活动能力和精神状态较好、总体健康的股骨颈骨折患者，应给予全髋关节置换术治疗，而对80岁以上、活动能力或精神状态欠佳的患者则给予半髋关节置换术治疗。5 骨水泥型假体与非骨水泥型假体需要指出的是，目前所有关于骨水泥型与非骨水泥型假体固定的对比研究采用的均为半髋关节假体，包括双极和单极假体。非骨水泥型假体固定有较高的并发症发生率，包括假体周围骨折、大腿痛、假体下沉和二次翻修术，且术后髋关节功能恢复差于骨水泥型假体固定；尽管有报道骨水泥微粒会明显导致肺梗阻和血氧含量下降[35]，但在死亡率方面，两者间无差异；非骨水泥型假体固定手术时间短、出血量少[11,23,30,33,36-44]。也有研究[45-47]报道认为，非骨水泥型半髋关节置换术后总体并发症率与局部疼痛率接近。总的来说，就半髋关节假体而言，骨水泥型明显优于非骨水泥型。6 半髋单极假体与双极假体目前对老年股骨颈骨折患者施行半髋关节置换术多采用双极假体，调查表明有近90％患者可通过双极半髋关节置换术获得与伤前类似的髋关节功能和生活水平[48,49]。双极假体置换和单极假体置换比较研究[36,50-56]发现，单极假体在术后脱位、再手术率方面与双极假体无差异，同时性别、年龄、术者经验也不是其危险因素；双极假体有较低的髋臼磨损率；有局部手术史的骨折患者半髋关节置换术后脱位和二次手术风险均升高；两者在假体松动、深部感染、翻修率、深静脉血栓形成、死亡率方面无差异；双极假体置换术后髋关节功能改善可能好于单极假体，但尚存争议。但也有研究[57]报道认为，双极假体置换的脱位风险低于单极假体置换，双极假体置换术翻修率明显低于单极假体[25,51,52]，5年生存率方面双极假体好于单极假体(62.9％对40.0％)[58]，尤其在年龄＜75岁患者，这种差异更加显著。双极假体置换术髋臼磨损情况好于单极假体，但有较高的假体脱位、感染、假体周围骨折、翻修风险[24]。综合上述研究证据，双极半髋假体与单极假体相比，可能并不存在明显优势，未来需要进行更深入的研究；即使在髋关节功能、髋臼磨损等方面真的有些许优势，其成本效益情况也需要考量，而目前尚无关于双极假体置换与单极假体置换成本效益比较的研究证据。小结综述上述资料，我们认为对于年龄小于65岁、活动能力良好且无骨质疏松关节炎等疾病的病人，以及骨折无明显移位的病人，应优先考虑复位内固定治疗，参照骨折情况选择具体内固定，压缩明显而无显著成角的股骨颈骨折可能应采用空心钉固定，而成角明显者应选择SHS系统；而对于年龄大于80岁、活动能力较差有骨质疏松关节炎疾病的病人应考虑骨水泥型半髋假体，单极双极的选择可根据病人活动能力和经济条件；对于65-80岁之间、头下型骨折移位明显、活动能力、经济条件良好的病人，可考虑给予全髋置换。总之，要获得良好疗效，需要根据病人的具体情况，包括全身情况、年龄、并存疾病、生活能力、局部骨折类型、骨质情况等各种因素，选择最合适病人的治疗方式，并且如果需要手术，必须要具备良好的手术条件、过硬的手术技术、以及全面的围手术期处理等，才能获得良好疗效，而不是仅仅做个手术。

最重要的两个指标，大家记住：①从x光片上看，关节炎已经进展到终末期；②从症状上看，患者经过休息、药物等保守治疗，仍然存在严重的膝关节疼痛，严重影响生活质量。这两者兼备，就可以让医生给你评估能不能置换了。如果只具备第1条，不具备第2条，可以再等等，但是只要身体够好，终归不久会发展到第2条；如果只具备第2条，不具备第1条，说明你可能还没到那一步，最近疼的厉害，可能只是关节炎急性发作或者活动的过量了，及时在医生的指导下用用药，可能就压下去了。

膝关节半月板损伤 半月板损伤是外伤后膝关节持续疼痛的重要原因之一。年轻人的半月板损伤多有明显外伤史，老年患者的退变性损伤可以没有损伤史。半月板损伤后有膝关节肿痛和功能障碍，有关节交锁和弹响， 股四头肌萎缩，关节间隙有否压痛，半月板撕裂严重时过伸、过屈膝关节可诱发疼痛。X线照片对诊断半月板损伤帮助不大，但可排除骨性病变。MRI检查可初步诊断半月板损伤，进一部确诊要靠关节镜检查。确诊或怀疑半月板损伤，需行关节镜检查和治疗。视半月板损伤的类型和程度，决定是行半月板缝合修复或半月板部分切除，现在一般不主张行半月板全切除。半月板缝合的指征：年轻人的急性半月板损伤，靠近边缘的纵行撕裂，膝关节稳定性好，适合缝合。而半月板部分切除的原则是切除半月板破裂的内侧缘，保留半月板稳定的外周部分。 前交叉韧带损伤 前交叉韧带是保持膝关节稳定的重要结构，损伤后要及时手术重建，以免提早出现膝关节退行性变。前交叉韧带损伤以年轻人多见，有膝关节损伤史。急性期有膝关节肿胀、疼痛、积血和功能障碍，急性期症状好转后有膝关节疼痛，关节不稳，运动容易扭伤。若有膝关节交锁和弹响，可能合并半月板损伤。有部分单纯ACL损伤的患者，急性期经过治疗后症状可基本缓解，行走正常，行走时关节无痛，只是在运动时患肢不敢用力及容易扭伤膝关节，要注意不要漏诊。MRI检查可显示前叉韧带损伤，准确率可达90%。关节镜检查可在直视下确诊。关节镜下前交叉韧带重建是稳定膝关节的主要方法。有创伤少，恢复快，疗效较好等优点。有膝关节不稳症状的患者，主张在伤后半年内重建，以免继发软骨损伤和半月板损伤。常用的重建方法有自体骨-髌腱（中1/3）-骨复合体移植和自体四股半腱、股薄肌腱重建前交叉韧带，也可用异体肌腱和人工韧带重建前交叉韧带。前叉韧带重建技术要求较高，胫骨隧道和股骨隧道均要定位准确，韧带固定要牢固，重建韧带强度要足够，康复锻炼要正确，才能取得良好疗效。 后交叉韧带损伤 后交叉韧带是防止胫骨后移的主要结构，与前交叉韧带一样，是保持膝关节稳定的重要结构。后交叉韧带比前交叉韧带更坚强，因此患者一般有较严重的外伤史。急性期有膝关节肿胀、疼痛、积血和功能障碍，急性期症状好转后有膝关节疼痛，关节不稳，容易扭伤。若有膝关节交锁和弹响，可能合并半月板损伤。有部分单纯PCL损伤的患者，急性期经过治疗后症状可基本缓解，行走正常，行走时关节无痛，但患者一般明显感觉膝关节不稳定，不能进行剧烈运动。局部检查时急性期有膝关节肿胀，腘窝有压痛和淤斑。慢性期则多数没有肿痛，但有大腿肌肉萎缩，关节不稳，屈膝90°时胫骨上段后坠是诊断后交叉韧带损伤的重要体征。MRI检查可显示后叉韧带损伤的程度，鉴别是完全损伤或部分损伤。关节镜检查可在直视下确诊。急性单纯后交叉韧带损伤，特别是部分损伤，可先考虑非手术治疗。用石膏固定在屈曲30°位3周，扶双拐部分负重行走，作股四头肌等长收缩练习；再用支具保护3周，允许在0°至60°活动，并作直腿抬高锻炼，增强股四头肌肌力以减少胫骨后坠。损伤出现膝关节后向不稳时，需要行关节镜下后交叉韧带重建。合并后外侧结构损伤时，需要早期行后交叉韧带重建和后外侧结构重建。常用的重建方法有自体骨-髌腱（中1/3）-骨复合体移植和自体四股半腱、股薄肌腱重建后交叉韧带。也有用异体肌腱和人工韧带重建。由于有前叉韧带的阻挡，后叉韧带重建需要较高的手术技巧，进行胫骨隧道钻孔时易损伤腘窝血管神经，关节镜手术操作不熟练的医师要审慎考虑是否转上级医院治疗。 侧副韧带损伤 侧副韧带包括内侧副韧带和外侧副韧带，因膝外侧的髂胫束坚韧强大，单纯的外侧副韧带损伤较少见。内侧副韧带损伤相对多见。患者一般有明显外伤史，伤后出现膝关节内侧/外侧副韧带所在部位疼痛、淤斑。伸直0°及屈膝30°位外翻应力试验检查内侧关节间隙有不对称张开，提示内侧副韧带损伤；伸直0°及屈膝30°位内翻应力试验检查外侧关节间隙有不对称张开，提示外侧副韧带损伤。内侧副韧带损伤常常会合并前交叉韧带和内侧半月板损伤，外侧副韧带损伤常常会合并后交叉韧带和后外侧结构损伤，要注意检查，以免遗漏。Ｘ线正位片可显示内或外侧关节间隙不对称张开。MRI检查可提示损伤部位和程度，有否合并其他韧带损伤。 单纯的侧副韧带部分撕裂采用保守治疗效果良好。用石膏或支具伸直位固定2~3周后，拆除固定非负重活动关节，6周后关节无明显疼痛，可逐渐负重行走。单纯的内侧副韧带完全撕裂是否损伤后尽快缝合，仍有争论。有些医生认为要尽快缝合，也有医生认为保守治疗也效果良好。合并前叉韧带损伤可一期修复重建内侧副韧带和前交叉韧带，也可保守治疗内侧副韧带后，再重建前交叉韧带。单纯的外侧副韧带完全撕裂很少见，多数合并后交叉韧带损伤和后外侧结构损伤，这时要一期重建后交叉韧带和后外侧结构。

如果是在二三十年前，关节炎不管发展到什么严重的程度，都只能靠吃止痛药来忍着。逐渐丧失劳动能力，行走功能甚至生活能力；有些患者因为疼痛难忍，最终做了膝关节融合，甚至是截肢。但是经过这些年的发展，目前关节置换技术已经非常成熟，全国每年光膝关节置换就要开展数十万例，成功案例不胜枚举。关节置换术也被誉为上世纪最伟大的三大医疗技术发明之一，成功解决了各种终末期关节炎、晚期股骨头坏死等原本无法解决的医疗难题。所以说，有这种既好用又成熟的技术，并且自己的病也发展到了这一步，经济和身体允许的话，为什么不用呢？当然，置换的关节假体是有使用寿命的，如果年龄较年轻，比如低于55岁，甚至是50岁，需要详细的评估利弊，再做选择。

好大夫在线：人工关节分哪几种？通常能用多久？廖威明教授：以前常用的人工关节是金属头对聚乙烯的界面，这种界面会产生金属碎屑和聚乙烯碎屑，而这些碎屑会引起骨质的溶解，导致假体的松动。现在的人工关节已经出现一些进展，例如金属头变成了陶瓷头，新一代陶瓷界面具有耐磨特点，不像金属那样有金属的碎屑，但有些人担心陶瓷比较脆，不过目前的陶瓷头也进入第四代，陶瓷的脆性得到了很好的改进。而聚乙烯的部分，现在也逐渐得到改变，换成高交联的聚乙烯，这种聚乙烯也很耐磨。另外，目前的人工关节的股骨头直径增大了。以前常规的股骨头直径是28毫米，现在是32毫米，或者是36毫米。股骨头增大有什么好处？一方面是关节的稳定性比较好，不容易脱位，另一方面，它的受力也会比较好。人工关节手术做得好（所谓做得好，就是假体的位置好、压配好，假体有很好的骨长），病人使用合理的话，20年的使用率可以达到85%到90%，甚至更好。好大夫在线：不同类型的人工关节价格不一样，是否越贵越好？廖威明教授：一般来说，陶瓷对陶瓷界面的人工关节价格最贵，陶瓷对高交联聚乙烯界面次之，而金属对聚乙烯界面人工关节最为便宜。但并不是价格越贵就最好。比较有共识的看法是，比较年轻病人选择陶对陶界面，或者陶对聚乙烯界面可能较为合适，如果高龄病人比如70岁以上可以选择金属对聚乙烯界面的关节。但是，手术是否获得成功，是否可以长久使用，并不仅仅取决于关节的界面材料，很大程度还取决于手术者的手术技术是否符合要求、病变程度、术后使用情况、是否有并发症等多个因素。高价格的人工关节并不可以弥补手术技术的不足，相反，基于过硬手术技术的普通人工关节也可以长久使用。好大夫在线：做完人工关节置换的患者，应该如何保养好关节？是否依然不能负重、不能坐矮凳或蹲下、不能上蹲厕（只能上坐厕）？廖威明教授：一般来说，虽然说很多医生都说病人在术后可以去进行各种类型运动，但实际上，因为这些人工关节都是无机材料，它不是生物体，没有新陈代谢，有使用就会有磨损，磨损了就是磨损了，不会自行修复。所以，尽管有很多报道说，病人做完手术可以进行滑雪、打冰球、打篮球、踢足球等等各种类型运动，但过度剧烈运动还是会加速关节的磨损。当然，这也取决于个人的生活追求，也没有明确规定一定不可以做普通人平时日常参加的运动类型。至于上蹲厕的问题，因为目前有了大直径的股骨头，关节的稳定性比较好，理论上也可以下蹲。但作为医生，因为病人做了手术以后毕竟还是有局部损伤，还是存在关节脱位的风险，我们建议病人还是不要作太多的下蹲动作，尤其是术后早期和老年病人最好还是不要下蹲。当然，我们做了髋关节置换手术的多数病人都可以下蹲，只是我不太建议而已，因为谁也不知道具体病人下蹲的程度是怎么样，如果超越了极限范围，还是有一定的脱位风险。因此，我们建议接受髋关节置换病人尽量不要下蹲，不要作盘腿动作。但像穿穿袜子，偶尔蹲下捡捡东西，对于大多数病人还是可以的，不过要注意，这些动作应该在术后比较长时间以后才做，例如3个月或半年，甚至一年以后才做，具体时间和功能活动范围由主刀医师结合手术情况和病人的具体情况作出建议。好大夫在线：如何判断手术是否成功？有些患者术后走路仍有点跛脚或疼痛，是否说明手术不成功？廖威明教授：手术成不成功，可以通过临床表现和影像学来进行判断，通过影像学分析，例如X线照片或CT扫描，我们可以观察到关节假体的位置、角度、两下肢是否等长。一般来说，髋关节跟膝关节不一样，髋关节置换后，假如影像学显示很好，效果通常也会好。但有些病人还是会感觉有些不舒服，这也是有可能的，因为就算不做人工关节置换，只要开了刀，损伤了软组织，病人就有可能产生不舒服，所以，这个不舒服要看是什么样的不舒服？只要不是出现严重的并发症如感染、假体松动、假体下沉、脱位等，可以逐渐得到改善。当然，确实也有一种情况，在术后早期，病人持续三个月、半年都会感觉非常不舒服，这很有可能跟手术技术有关，比如说可能是假体位置不太好，或没有打稳，但在检查时，由于手术后的时间还不长，影像学上可能还未发现明显异常，但实际上假体可能已存在松动。在这种情况下，通过动态观察，必要时进行CT检查可能就会发现问题所在。另外，人工髋关节手术虽然是成熟手术，但也存在一些潜在的手术风险，例如感染、脱位、假体松动、深静脉血栓形成、下肢不等长，因此，严格掌握手术适应症，认真做好围手术期的评估和并发症防治、过硬的手术技术、合理康复等每个环节和细节都必须严格做好，手术成功才有保障。专家出诊：周一下午，周三上午，周四下午

腋杖的使用指引拐杖是下肢损伤或下肢疾患的患者常用的辅助工具，它能辅助人体支撑体重、保持平衡和行走，适用于单侧下肢无力而不能部分或完全负重的情况，如小儿麻痹后遗症、下肢骨折术后，或因髋关节置换、韧带重建术后等。常见的拐杖有手杖、前臂支撑拐、肘杖、腋杖等，然而通过临床上的观察却发现多数人都不懂得正确地使用拐杖。在下肢骨折病人术后的康复过程中，需要使用到一些拐杖，以上拐杖中，最常用到的是腋杖。可是腋杖的使用，并不像你想当然的那样，跟平常走路一样。腋杖应该怎么选择？拄在哪侧？行走时先迈哪条腿？如何用力？怎么上下楼？有哪些注意事项？首先是关于腋杖的选择：最简单的方法是用身长减去41cm现今的腋杖基本都是可调式的，那么如何调至合适的高度呢？1，合适的拐杖高度调节才能保证正确的用力方式，一般来说拐杖腋托应距腋窝下2 - 3个手指宽度，握柄高度为接近股骨大转子的位置。2，其次，要养成正确的拄拐姿势。身体直立，将拐置于小脚趾前外侧约12-20cm处。将拐的腋垫贴于腋下两侧的胸壁肋骨处，肘关节适当弯曲，双手腕关节中立位，用手臂的力量而不是用腋窝支撑身体，完成移动。使用方法的分类：根据患者损伤形式、程度不同,拐杖的使用方法主要分为以下几种:1.单拐: 如果患者一侧下肢损伤, 部分限制负重,采用单拐,连同健患双肢,共“三点”支撑体重,完成步行过程。如果患者一侧下肢损伤, 完全限制负重, 采用双拐, 同健侧肢体, 共 “三点” 支撑体重, 患肢悬空, 完成步行过程.三点步：患腿和两侧拐杖同时伸出→健腿伸出。适合于一侧下肢障碍，患腿只能部分负重或完全不能负重使用，步行速度快，稳定性好。2.双拐: 如果患者双侧下肢损伤, 均部分限制负重,采用双拐, 连同双侧患肢, 共 “四点” 支撑体重,完成步行过程.四点步：适用于无法以任何一脚支撑身体全部重量者两点步：适用于腿部无法支撑重量，但肌肉协调，平衡好，臂力强者一侧拐杖→对侧腿→另一侧拐杖→另一侧腿，此为四点步。步行速度稍慢，但稳定性好，近似于自然步态，熟练后可以将一侧拐杖与对侧腿同时交替前行，此为两点步。3.患腿负重程度分级：不负重：即患腿不受力，也就是保持你的患腿离开地面；轻负重：可以用脚趾点地来维持平衡；部分负重：可以将身体部分体重分担到患腿上；可忍负重：将大部分体重甚至所有重量负担到患脚，能忍耐即可；全负重：完全负重，且无痛。那么到底怎样正确使用呢？从坐位到站起：1， 在准备站立前，先确定椅子或床是否稳定牢固；2， 健腿支撑在地面上，身体向前移动到椅子或床的边缘；3， 将双拐并拢合在一起，用患腿一侧的手握住拐杖手柄，健侧的手扶住椅子扶手或床缘；4， 两手一起支撑用力，同时健腿发力站起，保持站稳。注意：在开始行走之前，先确保已经站稳，然后再将拐杖分置身体两侧。拄拐行走：1、 将双拐支撑在双脚两侧的前方，保持身体平稳；2、 两个拐杖腋垫贴于腋下两侧的胸壁肋骨处，不要用腋窝直接顶在拐杖上，用双手支撑体重；3、 双拐同时向前移动；4、 向前移动患腿于双拐之间同一平面；5、 再向前摆动健腿，放在双拐的前方；6、 不断地重复，你就可以向前行走了（双拐→患腿→健腿）。注意：行走过程中不要依靠在双拐腋垫上。坐下：1、 身体慢慢向后退，直到健侧的腿碰到椅子或者床的边缘；2、 保持体重在健腿上，将双拐并拢合在一起；3、 用患腿一侧的手握住拐杖手柄，健侧的手放到椅子或床缘上，然后弯曲健侧膝盖，慢慢坐下；4、 坐下过程慢慢来，始终保持双拐放在椅子旁边。注意：除非医生允许你的患腿部分负重，否则下坐过程仍需保持你的患腿离开地面不受力。上下楼梯或台阶：如果台阶或楼梯有扶手，尽量利用扶手。将两个拐杖合在一起，用远离楼梯扶手一侧的手握住（如图所示）；另一手扶住楼梯扶手，身体尽量靠近扶手；上下没有扶手的楼梯：根据指导方法，两手各持一拐杖，如同行走时一样。具体步骤：I a. 上楼梯（有扶手）：1、 准备上楼时，移动身体靠近最底层的一格楼梯；2、 合并双拐一手持握，另一侧手扶住楼梯扶手，身体尽量靠近扶手；3、 两手同时支撑，将健腿向前跨上一级楼梯；4、 体重保持支撑在健腿上；5、 再移动双拐和患腿上到同一级楼梯；6、 不断重复上楼。一格一格楼梯上，不要太急。I b. 上楼梯（无扶手）：1、 准备上楼时，移动身体靠近最底层的一格楼梯；2、 两手各持一拐杖，同时支撑，将健腿向前跨上一级楼梯；3、 体重保持支撑在健腿上；4、 再移动双拐和患腿上到同一级楼梯；5、 不断重复上楼。一格一格楼梯上，不要太急。注意：上楼时，如果有人协助，请他（她）站在身后保护。II a. 下楼梯（有扶手）：1、 移动身体靠近待下楼梯的边缘；2、 合并双拐一手持握，另一侧手扶住楼梯扶手，身体尽量靠近扶手；3、 一手扶住扶手沿向下，另一手握住双拐移至下一格楼梯上，同时移动患腿向下；4、 双手支撑稳定后，再移动健腿下一格楼梯；5、 不断重复下楼。一格一格楼梯下，不要太急。II b. 下楼梯（无扶手）：1、 移动身体靠近待下楼梯的边缘；2、 两手各持一拐杖，将双拐移至下一格楼梯上，同时患腿跟上；3、 双手支撑稳定后，重心下移，再移动健腿下一格楼梯；4、 不断重复下楼。一格一格楼梯下，不要太急。注意：下楼时，如果有人协助，请他（她）站在你的前面保护你。切记：“好腿先上，坏腿先下。通过门口：请先确保大门有足够的空间允许你的双足和双拐通过。打开门之后，先将靠近门一侧的拐杖脚顶住大门，然后通过门口。安全提示:1.请正确使用拐杖, 确保不要将腋窝靠压在拐杖顶部。 如果你感觉腋窝有麻木疼痛不适出现,请立刻改正拄拐方法。如果使用方法正确,但仍发现腋窝有受压,可能是你的拐杖过长, 需要调节缩短2.确定你的拐杖有橡皮脚垫、厚垫肩托以及手柄。保证这些部件牢固,没有松动, 没有严重破损, 必要时需要更换3.如果你的双手容易发生疼痛或者疲劳,可以在拐杖手柄上加厚衬垫4.避免在湿滑的地面行走。如果万不得己,请尽量放慢脚步5.平铺在地板上的地毯或者垫子容易滑倒, 尽量移开, 不要在其上面活动。拄拐活动时,请穿着有保护支持的鞋, 或者宁可赤脚也不要穿拖鞋6.建议使用腰包存放随身物品, 方便拿取7.使用拐杖时, 拐杖柄可能会擦伤你手臂和胸壁间的皮肤。可以使用润肤水或者爽身粉防止皮肤磨损发炎8.没有医生或者治疗师的允许下, 请不要用患腿站立支撑9.你的医生或者治疗师会告诉你什么时候可以负重,可以不用拐杖。

好大夫在线：哪些情况的股骨头坏死可以考虑先做保守治疗？廖威明教授：保守治疗包括两个方面：一是不做手术的保守治疗，一是做手术的保守治疗，也就是保留股骨头的手术。如果是单纯药物治疗的话，一般适用于比较轻的，只有一些症状，X片还看不出明显的病变，或者只看出来一些很轻微的骨质改变。这种情况下，一些中医中药、休息、减轻体重、不要再喝酒等等，可能会有一定的作用。如果到了二期，影像学看上去出现了一些早期的骨质改变，但股骨头的形状还比较好，关节间隙也比较好，此时还不适合于做人工关节置换，可以考虑做保留股骨头的手术。保留股骨头的手术其实也有几种方式，其中一种是所谓的钻孔减压。为什么会有这种手术呢？有人研究过，认为股骨头坏死可能是股骨头内的压力升高，导致静脉回流受到影响，钻几个孔就可以把压力放出来,可能有利于股骨头坏死的恢复。另外一种手术钻的孔会大一些，往往要钻到有病变的地方，然后将那个有病变的组织清理掉，再从病人身体里取一些新鲜的骨头填充（也就是植骨），让它重新形成一个骨结构。不过，也有一些医生不采取植骨的方式，而是放一个有弹性的装置到股骨头内，从而增加股骨头内部的支撑力。除此以外，有的医生还会采取另一种办法，就是自体腓骨或者异体腓骨移植过去股骨头，加强股骨头的支撑力。当然，有些病人不愿意取自己的腓骨，毕竟这有点像拆东墙补西墙，此时可以用一个特殊的金属，叫骨小梁金属，放到股骨头里面作支撑。其实，上述的所有办法都是一个目的——增加股骨头的支撑力，同时让它内部的骨重建，获得修复。不过，虽然这些方法很多，也有很多文献报道，但到目前，还没有一种方法是非常有效的。所以，当病人问，“你用这种方法治疗，我是不是就可以不做人工关节置换了？”可能谁也没法回答这个问题，就是因为目前这些办法的效果不确切。也正是因为这样，有时候我们也面临着一个很困难的选择，病人做保股骨头的手术好还是干脆什么都不做，待到实在不行的时候直接做人工关节置换。说实话，这也是一种选择。好大夫在线：保守治疗通常吃些什么药？钙剂、活性维生素D、双磷酸盐等以及一些活血通络的中成药对股骨头坏死有效吗？廖威明教授：目前来说，没有一种药物对股骨头坏死有一个很确切、很高疗效的作用，至少我还没有看到相关的循证医学数据。理论上有利于骨生长的药物，可能会有一定的帮助，所以，对于比较早期、在还不适合做手术的时候，可以尝试一下这些药物。但在使用药物的时候,还是要根据药物说明书的适应症/禁忌症,以及使用说明来合理使用．好大夫在线：股骨头坏死在保守治疗期间，是否绝对不能负重？廖威明教授：一般来说，应尽量减少不必要的负重。但这个负重多少也没有一个明确的界限，因为每个病人的股骨头病变都不一样，年龄也不一样，体质也不一样。如何负重、如何休息、如何活动要根据病人的具体情况而定，由主诊医生给出具体方案和要求，但像跑跳这样的剧烈活动不太适合。像游泳、骑车等非负重的运动可以适当考虑；此外，体重增加是肯定不好的，病人还要尽量地减少长时间行走或站立，以避免股骨头长时间负重。好大夫在线：患者在保守治疗期间该如何观察病情变化，多久要做一次检查？廖威明教授：无论做不做手术，都必须定期复查了解股骨头病变进展情况。刚开始的时候，一般可以三个月拍一次片子，然后大概是半年拍一次，当病变已经比较稳定以后，可以每年拍一次片子。复查的目的就是要看病变的进展，如果它维持不变，甚至慢慢有改善的话，那就可以继续按目前的方法进行治疗；如果病变变严重了，甚至出现比较明显骨质疏松了，可能就需要考虑手术治疗。

一般情况下，腿抽筋叫肌肉痉挛，实际上就是不自主的、肌肉的强制性收缩，一般正常情况下肌肉保持一定的张力，但是它并不是强制收缩，如果总是在收缩状态，不能松弛，就叫肌肉痉挛，就是俗称的抽筋儿。现在，抽筋最常见的原因就是寒、冷的刺激，尤其在晚上睡觉时保暖不好，这时尤其小腿的肌肉受到了寒冷的刺激后，会出现持续性的痉挛，这是一个原因。痉挛以后病人往往会疼醒，肌肉持续痉挛以后会出现酸痛，这是因为肌肉代谢障碍造成的。第二个原因就是电解质紊乱，比如这个病人白天活动量太大，肌肉处于疲劳状态，体内尤其是肌肉内酸性的代谢产物，有一些非常高，这时往往肌肉可能处于不正常的代谢状态，也可以诱发肌肉痉挛，也就是腿抽筋。还有常见的原因就是缺钙，缺钙是因为肌肉在缺钙的状态下，它的应激性增高，有点刺激，肌肉就会出现收缩，而且一旦收缩不能舒张，也叫低钙性抽搐、习惯性痉挛，这种原因比较少。因为正常人的血钙维持在一定的水平，但是有一些老年人或有些缺钙的病人，会出现钙代谢紊乱，这样他会出现低钙性抽搐，它也会发生在小腿或者手部，这是第三个原因。那么还有一种原因，也是现在比较常见的，就是高血压的病人越来越多了，好多病人吃降压药，降压药中有一种钙离子通道阻滞剂，病人吃降压药以后，它是把钙通道阻滞了，所以，有时它的目的是让肌肉松弛，让血管松弛，然后再达到降压的目的，但是它对肌肉的钙离子通道也有影响，所以，有时它也有副作用，叫小腿抽筋，也是一种肌肉痉挛。还有一些其他的原因，其他原因包括神经因素，比如神经，它的兴奋性增高，这时肌肉也会出现抽筋，这种抽筋往往是阵发性的，比如是头部出了问题，或者是颈髓出了问题以后，那么下边支配小腿的神经，它的兴奋性增高，这时候遇上一点刺激，它也会也会出现一些痉挛。当然，具体问题具体分析，总之，小腿抽筋的原因很多，最常见的原因还是寒冷的刺激，还有一个是代谢的紊乱，再一个是低钙。

好大夫在线：有些病人不希望那么快手术，想尽可能拖着，盲目地拖延会有什么危害？对他日后的手术有什么影响？廖威明教授：确实所有手术都是有一定有风险的，人工关节置换手术虽然是一个成熟的手术,但如同其他手术一样依然存在一些潜在的手术风险.有些人认为不做手术就没风险，其实不做手术也并非完全没有问题。首先，因为股骨头坏死会痛，让病人难以走路，或者走得不好，将明显影响生活质量；同时，长期下来，股骨头坏死这一侧肢体的骨质由于肢体活动减少可能会发生疏松，骨质一疏松，等你想要做手术的时候，关节置换的手术效果可能就打折扣了。而且，关节的病变如果到了很严重的程度，整个关节形成骨关节炎,关节严重变形的话，手术的难度和复杂性就会增加。而且腿可能会短缩，影响行走步态，也会增加手术的难度。此外，如果某一侧痛，人体就会调整，把一些力量转到另外一边去，这样就加重了另一侧肢体、股骨头的负担，那么，原来好的关节在如此大的压力下，可能也会出现问题。另外，股骨头坏死还有可能影响到脊柱，因为这个病变发生以后，可能会造成短缩或者疼痛，腰就不能挺直了，而会有些倾斜，长期如此也可能会对脊柱产生不利的影响。由于疼痛长期服用止痛药,长期服用中药或者一些其他相关药物,对身体也不是一件好事.所以，到了需要做手术的时候却不做，其实也是有风险的，只不过这个风险不像做手术那种集中在一段时间里，而是一个长期的、慢慢形成的过程。好大夫在线：疼痛是很多股骨头坏死的病人都说到的问题，有没有什么好的止痛办法？廖威明教授：到目前为止，股骨头坏死的病因还不是十分清楚；痛的原因呢，有人说早期的痛是滑膜炎引起的，就是关节里面有炎症，因为炎症因子的刺激，就会特别痛。第二个，由于骨质受到了供血不足或其他因素的影响，遭到了破坏，它的支撑力就不够了，有可能出现微骨折，导致疼痛。微骨折的意思是什么呢？就是骨头的大体结构看起来是好的，但骨头的内部发生了塌陷。股骨头的病理改变实际上也是塌陷，在早期只是骨头里面骨小梁的塌陷时，叫微骨折。如果能够控制这些病变，有可能缓解疼痛。所以，有时候用一些消炎的药物，使他的滑膜没那么水肿，疼痛就可能得以控制；再有，通过用一些药物，使骨质长好一点、供血好一点，当骨质的承受力好起来，疼痛也会减轻；这还可以做一些保留股骨头的手术，好比房子要塌了，用几个柱子顶住它以后，房子就得到一定程度的支撑，我们通过手术，用一些材料加强股骨头的支撑力，有可能缓解疼痛。另外，有一点必须说的，因为止痛药不是针对治疗股骨头坏死的，短期用来缓解一下疼痛还可以，如果一直靠止痛药来止痛的话，是不可取的，因为长期吃止痛药会对人体带来一些不良的影响，包括消化系统、血液系统、心血管系统等方面的影响。最根本的还是通过其他办法把股骨头坏死的病变控制住。