上海第九人民医院激光美容科科普号

雀斑、黄褐斑、老年斑、褐青斑？我脸上的是什么斑？强脉冲光、纳秒激光、皮秒激光、超皮秒激光？我需要哪个光？各位求美者且看下文。什么是色斑？严格意义上讲，平时所说的“色斑”是指“皮肤良性色素性疾病”。病理学上，色斑可由皮肤黑色素细胞增多或者黑色素细胞数目正常但是黑色素颗粒增多等导致。根据色斑所在的皮肤层面，可以分为表皮型（如雀斑、咖啡斑、脂溢性角化斑）、真皮型（褐青斑）、表-真皮型（如表皮、真皮均累及的黄褐斑）。图1 面部常见色斑示意图激光如何祛斑？激光的“身份证”上有几个特定的信息： 波长（wavelength）：决定了激光的作用深度和靶向的目标，祛斑激光通常是可见光或者红外激光，它的单位是纳米（nm）； 脉宽（pulse width）：可以理解为激光作用持续的时间，最常用的祛斑激光是纳秒(ns)或者皮秒(ps)级别，也就是说大家平时听说的“皮秒”只是激光的一个参数，并不是一种独立于激光之外的设备； 能量密度（fluence）：反映了激光作用的强度。激光祛斑的原理是“选择性光热作用（selective photothermolysis）”，可以理解为特定波长的激光只会破坏皮肤里的黑色素，而对周围组织影响轻微，因此又被称作“魔术子弹”。譬如目前最常用的755nm翠绿宝石激光、755nm皮秒激光(Picosure)、1064nm皮秒激光(PicoWay)，使用的均是黑色素高度吸收的激光波长。哪种激光适合哪种色斑，这是建立在大量临床试验证据的基础上做出的医学选择，就如同某些细菌只对某种抗菌素敏感一样，请让您的主治医师帮您制订治疗方案。图2 不同波长激光对应的靶基：“子弹”与“目标” 图3 激光祛除色斑示意图激光祛斑效果怎么样？面部可以同时存在多种色斑，不同的色斑成因、深度、特性、预后均不同。每种斑都有它的脾气，因此不加区分的宣传激光“一次祛除”、“彻底清除”、“永不复发”等言论均是极为不负责任的。对于雀斑、老年斑、褐青斑等，激光效果较好，部分患者通过1次治疗即可获得满意的效果，但更多的患者可能需要3次甚至更多的治疗。黄褐斑的治疗则需要更加全面的方案。图4 激光祛斑治疗前后对比图激光治疗过程可怕吗？图5 Q开关755nm激光祛斑治疗后面部即刻表现治疗后如何护理？如何预防长斑？

常用的治疗痘坑的方式是点阵激光和微针射频，那么点阵激光和微针射频哪个效果更好，应该怎么选呢？其实两者的原理都是通过强大的光热能量来刺激皮肤中的胶原蛋白，使其新生重组，从而让皮肤再生修复，慢慢填平痘坑。两者的治疗效果、治疗频次差异都不大，但是术后恢复情况却不同：点阵激光：会结痂（结痂前不能用洗面奶洗脸）、有可能会产生色沉；微针射频：6小时后就可以碰水，不会结痂，不容易产生色沉。所以从效果来说，两者区别不大；从术后恢复情况来说，微针射频不结痂，也不易产生色沉，具体看得看个人皮肤情况。

遗传雀斑能祛干净吗？能！并且基本都能祛干净。 我常用的是皮秒激光，能够在短时间内粉碎黑色素达到较好的祛斑效果，通常情况下，半年治疗一次，共治疗2-3次（具体看个人情况），就能达到明显的效果。遗传雀斑祛除后会复发吗？遗传基因和紫外线是雀斑的两大成因，其实遗传雀斑的形成也离不开紫外线的刺激。 所以如果在治疗后严格防晒，不让皮肤受到紫外线的刺激就可以有效避免雀斑的复发。 反之，如果长期不注意防晒，没有斑也会长出斑来！

今天和大家分享一个黄褐斑案例。这位患者双侧颧骨、太阳穴（颞部）、脸颊处有明显的黄褐斑，非常影响美观。因为患者不接受药物治疗，我给她采用了波长1064nm的调Q激光和2940nm铒玻璃点阵激光，1.5个月一次，共治疗3次，这是她第三次治疗后的效果，黄褐斑已经明显淡化。黄褐斑的治愈率相较于以往已有大幅提高，长黄褐斑的朋友不用太过忧心，来找医生，把烦恼交给医生解决！

太田痣的病变部位比较深，是位于表皮下面的真皮层，最好的治疗办法就是做直接能透过表皮而不伤表皮的治疗方法。 这就是调Q激光，这种激光可以透过表皮而不被吸收，因此不对表皮造成损伤，激光的能量可以被深处的太田痣细胞里面色素吸收，把这些色素击碎成小颗粒，这些碎裂的色素颗粒慢慢被人体吸收，而这个吸收的过程异常缓慢通常需要几个月的时间，因此我们常常半年左右做一次激光治疗。 这样的长时间间隔还可以让皮肤有充分修复的时间，而减少短时间过度频繁的治疗造成色素脱失或色素沉着等副作用。 通过反复做几次后一般可以做到消除干净。

1、点痣以后局部会有一个凹坑，回家后按医生要求涂药，一般会配有生长因子类药和消炎药膏如金霉素或红霉素眼膏，用药顺序是先用生长因子，再外涂消炎药膏，注意一般生长因子需要放冰箱冷藏保存。 2、点痣伤口几天后会逐渐结痂，不要抠掉这个痂皮，因为这个痂皮有利于保护下面的新生组织，让痂皮自然脱落。 3、点痣以后至少一周要注意不要接触水，伤口周围是可以用湿巾擦的，但不要碰到伤口处。 4、抑制疤痕的药可以在掉痂后开始使用，具体用药方法可以参照使用说明。 5、点痣后可以正常吃酱油，前几天要少吃刺激性食物和油腻性食物以免皮肤油脂分泌多造成清洁的麻烦。 6、最后需要注意如果过一段时间伤口仍然很红或者伤口不平，可以去医院做治疗进一步改善。 7、一般来说点痣后复发率很低，如果有复发，尤其是复发后色素增加比较快需要来医院复诊。

我皮肤科专家门诊： 1.周一上午上海九院北部（宝山区漠河路280号）皮肤科 2.周四上午上海九院北部（宝山区漠河路280号）皮肤科 激光美容科专家门诊： 1.周一下午上海九院南部（黄浦区制造局路639号）激光美容科 2.周三上午 上海九院北部（宝山区漠河路280号）激光美容科 我的普通门诊时间：周三下午，周四下午，周五上午，九院北部(宝山区），激光美容科普通门诊。25元。 门诊偶尔有停诊，请在此平台关注我，如有停诊会提前发布通知，关注我后可以接到此平台的消息通知，请留意查收。

“反黑”，也叫炎症后色素沉着 (postinflammatory hyperpigmentation, PIH)，是我们临床激光治疗后最常见到的副反应。具体表现为激光治疗过后病灶颜色明显较激光治疗前加深。若不加干预任其自然消退，往往需要数月到数年的消退时间。上海交通大学医学院附属第九人民医院激光美容科朱佳芳 今天我们来看下“反黑”产生的原因和预防控制手段。太长不看版：PIH和皮肤黑色素含量、基因存在密切关联。坚持严格防晒，治疗黄褐斑，选择低能量激光，适当食用美白食物可能可以预防PIH。若已经产生了PIH，坚持按医嘱使用脱色剂，选择性使用光电治疗可以加快PIH消退。PIH是怎么产生的？我们的色素细胞分布在表皮基底层，一旦在表皮基底层发生炎症反应，那么色素细胞就有可能反应升高，反应正常或者反应降低。说人话就是如果在皮肤基底膜附近产生炎症反应，有可能反黑，有可能不反黑，还有可能色脱。有趣的是黑色素这种反应和我们皮肤肤色无关，是基因决定了黑色素细胞的反应【1】。当皮肤基底膜附近产生炎症反应后，产生的前列腺素、白介素、血栓素能够促进黑色素细胞树突增殖，细胞活化【2】，白介素还能增加酪氨酸酶（促进黑色素合成的关键酶）的活性【2】。活化的黑色素细胞生产多余的黑色素颗粒，并通过树突排到周围的角质形成细胞形成表皮PIH，表现为浅棕到深色，一般需要数月到数年消退。 图：调Q激光打完雀斑出现反黑，表皮型 | 参考文献8若表皮基底膜损伤，黑色素细胞还能进入真皮层，被巨噬细胞吞噬，形成嗜黑色素细胞，从而形成真皮PIH，表现为灰蓝色，需要更长时间自发消退，甚至可能永久存在【3】。图：色素沉着真皮型为什么别人不反黑，我会反黑？我们的基因和肤色共同决定了PIH发生的可能性。前面提到黑色素细胞遇到炎症后究竟是否过量产生黑色素颗粒是由个人本身的基因差异所决定的。同时，由于肤色越深，或原来就有一些基础色素疾病例如黄褐斑，那么此时黑色素细胞本身数量就增多，分泌合成更加活跃，那么在遇到炎症后自然产生PIH的几率就越大。据统计，IV型皮肤患者点阵激光治疗后，PIH几率高达92%，而I-III型几率则为23%。【4】治病于未病，是否能够预防？在一定程度上进行预防，可以使PIH更为可控。预防可分为以下四点：0 1激光治疗前后严格防晒：激光治疗前2-3个月内建议避免紫外线照射，特别是有日光长时间暴露史（例如爬山、海边游玩等）建议先不要激光治疗，进行严格防晒2个月（8周）以上【5】。防晒包括但不限于使用防晒霜。因为即使在严格外涂防晒霜的前提下，可见光（400-700nm）仍旧会导致IV-VI皮肤产生色素沉着【6】。而也并不是坐在办公室里办公就万事大吉，导致光老化的罪魁祸首UVA（320-400nm）可以穿透大部分玻璃和塑料。因此防晒最靠谱的办法还是出门老老实实口罩帽子遮阳伞，室内窗户玻璃贴上防紫外线的玻璃膜。图：举个栗子 | 某宝的防紫外线的口罩和帽子这种物理防晒方式尤其适合刚打完激光表皮屏障受损尚未完全恢复的时候。0 2治疗已经存在的色素增多性疾病最常见的色素增多性疾病就是黄褐斑。很多治疗爱美的阿姨妈妈来门诊时往往已经有较多的色素斑，包括但不限于雀斑、脂溢性角化（老年斑）、黄褐斑、日光性黑子（晒斑），本着年轻时候节俭的优良传统，非常希望医生下重手一次就能够把脸上的斑点全部搞定。这时候朱医生只能十动然拒，由于此时皮肤黑色素细胞活跃，反应增加【7】，越下重手斑的颜色只会越深，往往建议患者先治疗黄褐斑、改善肤色暗沉后再进行进一步其他色斑的治疗。0 3打之前选择更加温和的激光举个栗子，调Q激光就好比沸水煮青蛙，虽然很快就煮熟了，但是青蛙留下的心理阴影很大，说不定体内还会产生一些对人体不好的毒素分泌物；而光子嫩肤或者低能量皮秒或调Q激光就好比温水煮青蛙，虽然煮的时间长一点（治疗次数多一点），但是青蛙没有特别不舒服（炎症反应较少），那么反黑几率自然就下降一些。【8】图：2次光子治疗雀斑，没有反黑，同时效果也很明显 | 参考文献80 4吃一些食物来美白打完激光患者最爱问的是是不是有什么食物忌口，我只能说目前还没看到日常食用可以导致色素沉着的文章报道。不过文章倒是提到了一些和美白相关的食物，包括但不限于油柑子，碧萝芷（一种松树皮萃取物），桑椹，咖啡豆，绿茶，葡萄籽等等【9-14】。不过究竟吃多少剂量才能达到美白效果，大家有兴趣可以自己找列出来的文献来看看。已经有了色沉怎么办？临床上更多见的还是做完激光以后已经产生了PIH，这时要做的就是采取一些外用手段减少色素颗粒，减少黑色素合成和运输，英文好的童鞋可以点开大图看以下这张流程图：图：指南流程 | 参考文献15英文不好的童鞋这里朱医生来总结一下，在确诊是PIH的情况下，一线治疗首选外用脱色剂，二线治疗选择表皮剥脱剂，三线考虑光电治疗。0 1脱色剂简而言之就是在黑色合成和运输的各个环节阻断黑色素的合成。目前最有效最经典的是4%氢醌、0.05%维甲酸和0.01%肤轻松醋酸酯组成的三联药膏。那么因为氢醌浓度高了会产生各种副反应，包括但不限于红斑，接触性皮炎，色脱，因此目前4%的氢醌是买不到的（包括欧洲和日本，美国需要凭处方购买）。只有2%的氢醌也就是“千白”可以买到。它主要作用机理是通过作为酪氨酸酶抑制剂阻止黑色素合成，并且能够降解已经合成的黑色素颗粒并破坏黑色素细胞【15】。图：千白霜其他还有类似作用的包括熊果苷、壬二酸，美白产品中经常使用的维C和烟酰胺【15】。0 2表皮剥脱剂简而言之就是加快已经形成的黑色素颗粒尽快代谢。最经典的就是维A酸，它可以加快角质剥脱、抑制酪氨酸酶转运、减少黑色素颗粒转运【15】，当然用着肯定是很刺激，现在市面上还有一个稍微温和的产品是阿达帕林凝胶，据说白天也可以用。类似作用的还有果酸焕肤、水杨酸等等。图：阿达帕林凝胶0 3光电治疗光电治疗目前目前是作为三线治疗，也就是所有外用药用了没效果了再尝试的方法。首选低能量调Q1064【15】，厂家宣传的“白瓷娃娃”也是它。其中可能的机理是：在治疗过程中含有多量黑色素的黑色素细胞、角质形成细胞及真皮嗜黑色素细胞产生空泡样改变，其活性受损；不含或含黑色素少的黑色素细胞活性无影响。【7】所以可能你感觉它打完反应“平平无奇”，但其实黑色素细胞已经受到了微小的损伤。类似治疗还有光子嫩肤、皮秒平扫。总结，我们作为一个黄种人，III型皮肤至IV皮肤，基因决定了我们本来就非常容易反黑，坚持术前防晒、反黑后使用脱色剂能够大大减少我们反黑的时间。很多时候印证了那句话，世上没有丑人，只有懒人。参考文献【1】Ruiz-Maldonado R, Orozco-Covarrubias ML. 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黄褐斑又俗称肝斑，为面部的局部黑色素沉着，其特征是像蝴蝶翅膀一样对称分布在面颊两侧。然而，来门诊的求美者经常听到医生说的一句话就是：黄褐斑不好治，治疗周期长、次数多。需要长期与黄褐斑共存，给求美者带来巨大身心压力。今天，小朱医生就来聊一聊黄褐斑的常见诱发因素，避开这些坑可以让大家黄褐斑治疗事半功倍。太长不看版：防晒，避免口服避孕药，尽量用成分简单单一的化妆品，检查甲状腺功能，不要过度去角质，保护皮肤屏障，是我们目前预防黄褐斑的有效手段。早在1981年，哈佛医学院的皮肤病研究中心就提出黄褐斑的形成可能主要和以下四种因素相关，即日光照射，激素变化（妊娠、雌孕激素），外用化妆品，遗传易感性等（图 1），随着研究的进展，发现皮肤内的血管增生，皮肤老化等因素也参与了黄褐斑的进程.图1 与黄褐斑形成的4个易感因素 | 参考文献1暴晒、日光照射据统计，黄褐斑患者长斑前100%都有紫外线暴露史。黄褐斑可按分布部位分为(1)中面型，(2)颧颊型，和(3)下颌型。中面型指的是黄褐斑累计颊部、前额，上唇，鼻子和下颌，占总体发病的63%（图2）（划重点，上唇和下颌也是会长黄褐斑的哦~）；颧颊型指的黄褐斑仅累计颧骨和颊部，占21%（图3）；而下颌型是指累及下颌缘区域，占16%（图4）【1】。图2-4 (1)中面型，(2)颧颊型，和(3)下颌型 分布黄褐斑 | 参考文献2除了下颌缘区域与皮肤老化相关，其他区域均为面部突出区域，更易照到紫外线。而紫外线照射可以刺激皮肤细胞分泌多种细胞因子，包括白介-1（IL-1），内皮素-1（内皮素-1），黑色素细胞刺激形成激素（MSH）等，诱导皮肤中黑色素细胞的增生和活跃。【2】在显微镜下对比黄褐斑皮肤和正常皮肤黑色素细胞数量，每平方毫米区域前者细胞数量是后者的两倍多（图5）。提示黑色素细胞数量增加，电子显微镜研究显示，黑素细胞细胞器增大，合成分泌活性增加。【1】图5 黄褐斑皮肤黑色素细胞增多 | 参考文献1所以，如果你发现你的黄褐斑在冬天阳光不强的时候好转，夏天加重，那日晒无疑是个重要的发病因素，这时你需要做的就是防晒！防晒！防晒！。激素变化（妊娠、雌孕激素）有大约30%的患者有妊娠史，7%的患者有口服避孕药史。【1】健康皮肤的黑色素细胞的核和胞质即可同时表达雌激素受体。【3】黄褐斑皮肤的雌激素受体及孕酮受体表达明显增加。【4,5】在真皮及血管周围也有雌激素受体蛋白表达增加。妊娠时，孕激素随妊娠时限增加而增加，妊娠16周前血P值约25～45ng/ml，足月妊娠时，孕酮水平可达4 00ng/ ml。近足月时正常妊娠处于高雌激素状态，雌三醇为非孕期的1000倍，雌二醇、雌酮约为非孕期的100倍（图6）。升高的激素刺激黑色素细胞的活性增加。图6 妊娠期黑色素细胞变化 |妇产科学将健康皮肤的黑色素细胞在与MSH、ACTH、促黄体生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)一起培养时，其体积增大，产生更多的酪氨酸酶（一种促进黑色素合成的酶）。【6】更年期妇女雌激素分泌下降，但是LH和FSH分泌增多【7】。因此，更年期的妇女也容易长黄褐斑【8】。（图7）图7 更年期激素变化 | 参考文献7总之一句话，如果你现在在使用避孕药或者雌孕激素相关药物，如果可以暂停，那就尽量先暂停使用。外用化妆品和口服药物某些脂肪酸、矿物油、等光活性污染物、蜂蜡，某些染料(苏丹III, l-[对苯二苯并]-2-萘酚)，对苯二胺(染发剂)和香水成分，可能和黄褐斑的形成密切相关。各种各样的药物都产生了色素沉着，这可能是由于这些物质沉积到真皮的上层，也可能是由于它们能够刺激黑色素生成。包括砷、铁、铜、铋、银和金等金属的化合物。【1】光敏物质内服药物图8 易引起光敏性皮炎的内服物质 | 参考文献9所以，如非治疗必要，尽量减少药物口服。同时，减少染发几率，尽量选择不含光敏性的保湿、护肤产品（例如含柑橘及其衍生物成分的产品），或者选择医用保湿、护肤产品（因其不含香精、防腐剂，成分较为安全），能够有效减少化妆品相关黄褐斑的形成。遗传易感性和其他因素55-64%的本病患者有阳性家族史【10,11】。虽然还未进行基因测序，但相关遗传基因涉及色素沉积、炎症、激素和可能的血管反应。甲状腺疾病可能也与黄褐斑有关，特别是妊娠或口服避孕药相关的患者。据统计在怀孕期间或服用口服避孕药期间出现黄褐斑的女性，轻度甲状腺异常的发生率为70%，而特发性黄褐斑患者的甲状腺异常发生率为39%。【12】此外，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)是角质形成细胞损伤后的产物，可在组织培养的【13】中维持人黑素细胞的生长。最近的基因和蛋白表达研究也表明，脂质代谢相关基因在受损皮肤中表达下调，这可能提示屏障功能受损是黄褐斑【14】的发病机制之一。如果有家族易感性，更应做好严格防晒，同时定期激光亮肤，减少黑色素沉积可能，也是一种防范于未然的方法。检查甲状腺功能，治病于未病。紫外线照射，过度去角质，频繁化妆卸妆、果酸使用均会使角质细胞损伤，从而增加角质形成细胞合成和分泌VEGF，刺激黑色素细胞，所以这些操作都应尽量避免。参考文献【1】Sanchez N P,Pathak M A,Sato S et al. Melasma: a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immunofluorescence study.[J] .J. Am. Acad. Dermatol., 1981, 4: 698-710.【2】Sheth Vaneeta M,Pandya Amit G,Melasma: a comprehensive update: part I.[J] .J. Am. Acad. Dermatol., 2011, 65: 689-697.【3】.Jee S-H, Lee S-Y, Chiu H-C, Chang C-C, Chen TJ. Effects of estrogen and estrogen receptors in normal human melanocytes. Biochem Biophys Res 1994;199:1407-12【4】.Lieberman R, Moy L. Estrogen receptor expression in melasma: results from facial skin of affected patients. J Drugs Dermatol 2008;7:463-5.【5】.Jang YH, Lee JY, Kang HY, Lee ES, Kim YC. Oestrogen and progesterone receptor expression in melasma: an immunohistochemical analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24(11):1312–6.【6】.Maeda K, Naganuma M, Fukuda M, Matsunaga J, Tomita Y. Effect of pituitary and ovarian hormones on human melanocytes in vitro. Pigment Cell Res 1996;9:204-12.【7】. 杨金文, 冯洁, 许佑明,等. 妇女更年期体内激素的变化及临床意义[J]. 湖南医学, 1995(1):3-4.【8】.Hexsel D, Lacerda DA, Cavalcante AS, Machado Filho CA, Kalil CL, Ayres EL, et al. Epidemiology of melasma in Brazilian patients: a multicenter study. Int J Dermatol. 2014;53(4):440–4.【9】. 李光中. 外因性光敏性皮炎[J]. 国外医学参考资料:皮肤病学分册, 1976(4).【10】.Adalatkhah H, Sadeghi-bazargani H, Amini-sani N, Zeynizadeh S. Melasma and its association with different types of nevi in women: a case–controlstudy. BMC Dermatol. 2008;8:3.【11】.Handel AC, Lima PB, Tonolli VM, Miot LD, Miot HA. Risk factors for facial melasma in women: a case–control study. Br J Dermatol. 2014;171(3):588–94.【12】.Lutfi RJ, Fridmanis M, Misiunas AL, Pafume O, Gonzalez EA, Villemur JA, et al. Association of melasma with thyroid autoimmunity and other thyroidal abnormalities and their relationship to the origin of the melasma. J Clin Endocrinol Metab. 1985;61(1):28–31.【13】.Kim EJ, Park HY, Yaar M, Gilchrest BA. Modulation of vascular endothelial growth factor receptors in melanocytes. Exp Dermatol. 2005;14(8):625–33.【14】.Kang HY, Suzuki I, Lee DJ, Ha J, Reiniche P, Aubert J, et al. Transcriptional profiling shows altered expression of wnt pathway- and lipid metabolism-related genes as well as melanogenesis-related genes in melasma. J Invest Dermatol. 2011;131(8):1692–700