上海市同仁医院血液内科科普号

警惕！BTK抑制剂与降脂药混用可能伤肝！近日门诊中遇到一位淋巴瘤患者，使用BTK抑制剂进行治疗期间，该患者出现了严重的肝功能损伤，所以对继续用BTK抑制剂产生了顾虑。经过详细问诊评估后，我们发现患者因为在其他科就诊时查出高脂血症自行服用了他汀类降脂药。肝损的原因找到了，他汀类降脂药与BTK抑制剂之间存在明显的药物相互作用，导致药物代谢异常，引发了严重的肝毒性。BTK抑制剂，如伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼等，是治疗多种淋巴瘤的重要靶向药物。但它们主要通过肝脏中的酶系统代谢，尤其是细胞色素P450（CYP450）系统。当患者同时服用降脂药（如他汀类药物）时，这些药物同样依赖CYP450酶进行代谢，两者竞争作用，使得药物在体内的浓度异常升高，从而诱发肝损伤。作为患者和家属，我们应该如何避免这种严重的不良反应？1.严格遵医嘱服药：在服用BTK抑制剂治疗期间，切勿自行添加其他药物，包括非处方药或保健品。2.及时告知医生用药史：向医生详细汇报所有正在服用的药物，以便医生评估用药安全性，避免可能的药物相互作用。3.合理调整生活方式：如有降脂需求，轻度升高可通过饮食和运动等生活方式干预，必要时由医生安全选择合适的降脂药。4.BTK抑制剂确需和他汀类降脂药合用，应相应下调药物剂量，定期复查肝功能，及早发现问题并及时调整用药。如有条件测定药物浓度，可以精准调整用量。药物是把双刃剑，用好了可以救命，用错了却也可能伤身甚至危及生命。淋巴瘤患者服用BTK抑制剂，一定要特别关注药物之间的相互作用，确保用药安全，守护健康人生！

在门诊，我遇到一位小朋友，身材敦实，但走路时却气喘吁吁、面色苍白。检查发现，他的血红蛋白严重下降，已经达到了贫血的标准。进一步检查发现，他不仅缺铁，铁蛋白几乎低到检测不到，还缺乏维生素B12和叶酸。这三样，都是“造血工厂”必不可少的原料。他没有慢性病，没有出血史，也没有素食习惯，唯独一点很突出：极度偏食，正餐随意吃，零食天天不离手。薯片、辣条、奶茶、饼干……几乎占据了他一天的主要热量来源。但这些所谓“好吃的”，并没有提供身体真正需要的营养。缺铁+缺叶酸+缺维生素B12=双重打击人体造血需要原料和动力。铁是合成血红蛋白的核心原料，叶酸和维生素B12是红细胞成熟的重要因子。缺乏这些，就像一辆车既没油也没电，根本跑不动。他出现的是一种混合型贫血：缺铁性贫血（铁缺乏）合并巨幼细胞性贫血（叶酸/维生素B12缺乏），这是严重营养不良的表现。零食不是敌人，但不能替代营养不是说不能吃零食，而是不能拿它当正餐。过度依赖零食的饮食方式，不仅会造成贫血，还可能带来以下问题：•免疫力下降，经常感冒；•注意力不集中、记忆力下降；•女生月经不调，男生体力下降；•严重者还会影响生育、神经系统、甚至心脏功能。如何吃得健康，不“饿”坏身体？1.三餐规律，正餐为主：米饭、肉类、豆类、绿叶蔬菜都不能少，尤其是富含铁（红肉、肝脏/血、鸡肉、香菇、木耳等）、叶酸（蔬菜、杂粮、肝脏等）、维生素B12（肉、奶、豆制品等）的食物。2.零食有节制，别当饭吃：选择坚果、水果、酸奶等更健康的替代品。3.定期体检，尤其是女生（月经的原因）：早发现、早补充，别等到头晕乏力才来医院。写在最后你以为是“嘴馋”，其实是慢性营养不良。年轻，不代表可以随意透支健康。真正的精致生活，是吃得讲究、身体有底气。别让零食“掏空”你的造血工厂，血液健康，才是真的气色满满。

在血液科的日常工作中，我们有时会遇到这样一些情况：因为血细胞异常来检查，发现患者体内存在T细胞克隆，但患者却没有任何T细胞恶性肿瘤的临床症状或实验室指标异常。这就是T细胞意义未明克隆，因为随着检测技术的进步，把以前难以发现的微小克隆检测出来了。但大家一听到“克隆”这个词，往往会很焦虑，而且由于对它的了解有限，判断它的预后和发展成恶性肿瘤的可能性也很困难。 其发生的机制可能是：对于抗原刺激（病毒、同种异体、自身免疫性或肿瘤相关抗原），T细胞扩增通常是多克隆的，但可能会形成寡克隆或严格的单克隆细胞群。克隆扩增的检出有时意味着细胞毒性克隆型的生理增殖比预期的要大，但这并不一定意味着肿瘤形成。今天我们就来深入分析一下：体内查出T细胞克隆，除了T细胞恶性肿瘤，还会有哪些情况？ 在健康人身体里，T细胞克隆也不少见。当免疫系统对抗抗原时，T细胞通常会多克隆扩增，甚至寡克隆或单克隆的情况。在清除相关刺激后，增殖的T细胞会经历激活诱导的细胞死亡，让免疫系统保持平衡。如果T细胞克隆持续存在（通常6个月以上），才需要考虑恶性肿瘤的可能性。研究发现，健康人各个年龄段都可能出现偶然的T细胞克隆扩增，老年人更为常见，这可能和他们一生当中受到更多抗原刺激有关。 T细胞克隆还和很多非血液系统疾病有关，在类风湿关节炎、脊柱关节炎等自身免疫性疾病患者中常被发现，部分患者甚至可发展为T细胞大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）。大约20%的类风湿关节炎患者会同时出现T-LGLL，但目前还不清楚这些T细胞克隆是疾病的原因还是结果。不过有研究发现，类风湿关节炎患者体内针对瓜氨酸化蛋白的细胞毒性CD8+淋巴细胞克隆性扩增，会介导滑膜炎和关节组织破坏。T-LGLL还会和一些实体肿瘤、免疫缺陷病等同时出现，这些克隆性增殖到底是独立的惰性T-LGLL，还是对伴随疾病抗原刺激的良性T细胞反应，还存在争议。 在血液系统疾病方面，T细胞克隆在骨髓衰竭综合征、白血病等多种疾病中都能检测到。比如在一些癌前状态下，可能会同时出现多种克隆性病变，这说明整个造血系统都受到了抗原刺激。在异基因造血干细胞移植后，也会出现克隆性T细胞扩增，有些患者的这些细胞可能参与了移植物抗白血病作用。还有，用达沙替尼治疗慢性髓性白血病时，也会出现外周血大颗粒淋巴细胞增多，这些克隆性淋巴细胞可能对白血病有治疗作用。 对于T细胞意义未明克隆的诊断，T细胞克隆必须持续存在。虽然它有发展成T-LGLL或其他T细胞恶性肿瘤的可能，但每年发展的风险大约只有1%，大部分人不会发展成危及生命的疾病。T细胞意义未明克隆的发病机制还不太清楚，目前认为可能和整个免疫系统的广泛激活有关，而且它的克隆T细胞通常处于一种稳定的平衡状态。 发现了T细胞克隆不要过于焦虑，在主诊医生那儿完善检查、做好综合分析和定期监测。

春季万物复苏，气候逐渐回暖，但气温变化频繁。对于血液病患者而言，由于免疫力低下、贫血和血小板减少等情况，更需细致的生活照护。春季肝气旺盛，肝主藏血，因此养肝对血液病患者尤为重要。以下行为有助养肝护血，顺应春气。1.规律作息，早睡早起，保证睡眠充足，利于肝血生成。2.饮食清淡，忌辛辣刺激，多喝菊花茶、枸杞茶，帮助肝气舒畅。增加富含优质蛋白质的食物，如鸡蛋、瘦肉、鱼类，促进机体修复，提升免疫功能。春季应季新鲜蔬菜丰富，多摄入新鲜蔬果，少吃腌制、熏制食品。食物应新鲜卫生、烧熟煮透；水果宜去皮、开水烫。3.绿色是春天大自然的主要颜色。应多看绿色，“肝开窍于目”，眼睛与肝脏有着密切的联系。长时间注视电子屏幕、阅读等用眼过度的行为，容易导致视疲劳，进而影响肝脏的气血运行。多看绿色植物，能让眼睛得到放松和休息，有助于缓解视疲劳，从而减轻肝脏的负担，在一定程度上起到养肝的作用。绿色代表生机与活力。当人们看到绿色时，会感到心情愉悦、放松和平静。而情绪对肝脏的影响较大，长期的焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪，容易导致肝气郁结、肝阳上亢等问题。通过多看绿色来调节情绪，保持心情舒畅，有利于肝脏气血的正常运行，促进肝脏的健康。4.春季乍暖还寒，呼吸道疾病高发，注意避开感冒人群，避免风寒侵袭，及时增减衣物（需要时带好帽子），预防感冒，以免加重病情。5.运动有助于促进肝脏新陈代谢、减少脂肪在肝脏沉积、调节免疫力和改善情绪。推荐轻度有氧运动，如散步、太极拳、八段锦，运动强度以不感疲劳为准。掌握好分寸，劳逸结合，避免疲劳和受凉。血小板低或者凝血异常者应避免过度运动引起出血风险。血小板低于2010^9/L时，宜卧床，但要在床上做四肢的运动来预防血栓和肌力下降。6.春季容易情绪波动，患者应保持乐观心态，多与家人朋友沟通交流，减轻心理负担。参加适当的病友会或互助小组，建立支持系统，避免心理孤立。必要时寻求心理专业人士的帮助，减轻焦虑、紧张情绪。最后特别提醒——防感染、防出血由于血液病患者抵抗力差、血小板低，更需防范感染与出血风险。外出时佩戴口罩，避免人群密集场所，注意个人卫生，勤洗手，防止感染。避免磕碰、外伤，日常生活中可适当使用软毛牙刷、避免吃带刺和带骨头的菜（入口前请提前去除骨头、鱼刺等坚硬物）、减少剧烈动作，以防出血。如果出现异常症状，如持续发热、严重乏力、出血不止，应及时就医，切勿延误。如果贫血重，也应避免不能耐受的体力活动。对血液病患者而言，细致周到的自我保健和合适的化疗方案一样关键。愿每一位患者都能顺应季节规律，安全舒适地度过这个季节，迎来健康与安康。

在医院看血液病的时候，有时医生会说：“我们再查一个WT1基因的表达，看看病情情况。”这时候很多患者和家属就疑惑了：WT1是个什么东西？是不是又得了什么病？今天我们就来简单聊聊这个基因和它的作用。 【一、  WT1基因，原本是什么？】 WT1最早是在一种叫“肾母细胞瘤”的儿童肿瘤中被发现的，是一种“调控细胞生长和分化”的基因。但后来发现，它在血液系统也有表达，特别是急性白血病、慢性粒细胞白血病加速期和急变期、骨髓增生异常综合征（MDS）等疾病中，表达量会明显升高。 【二、WT1有什么用？】WT1表达水平的变化，常被用于白血病的疗效监测和复发预警。判断病情：WT1表达越高，可能表示肿瘤细胞越活跃。可以持续监测用于评估骨髓增生异常综合征（MDS）的疾病进展。监测疗效：做完化疗后，WT1降下来了，说明疗效好。判断复发风险：有些患者表面上恢复得不错，但WT1悄悄升高了，可能是复发的前兆。移植后监测：移植后的病人，每次复查WT1，是在看“是否安全”。诊断血细胞异常时血细胞的性质：如果形态还正常，但基因的异常提示细胞的性质不佳。 【三、查WT1是怎么查的？】检查方式：抽血或骨髓穿刺，做“实时定量PCR”检测；报告怎么看：WT1表达量一般用“WT1基因拷贝数/ABL拷贝数”来表示，不同医院标准略有差别；趋势最重要：一次升高不用太慌，连续升高才要警惕。 【四、WT1不是“肿瘤专属”】有时候感冒、感染、炎症也可能让WT1轻微升高。因此它不是一个“诊断肿瘤的指标”，而是“监测肿瘤变化的工具”。 【五、总结一下】WT1是一个“预警系统”，不是确诊用的“判官”；医生建议查WT1，是为了更早发现问题，不是说你病情变坏了；每个病人的病情不同，WT1只是我们用来观察的“望远镜”。 【最后】如果你听到医生说“WT1有点升高”，不要太紧张。和医生沟通，结合其他检查结果，一起判断最准确。希望这篇文章，能帮你更安心地理解这个“陌生又关键”的指标。

在白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等血液肿瘤的患者在化疗时，医生常常会嘱咐患者要多饮水，这让很多患者感到困惑：为什么化疗还要多喝水呢？今天，我们就来详细了解一下其中的原因。 化疗是治疗肿瘤的重要手段之一，但化疗药物在杀死癌细胞的同时，也可能会对正常细胞产生一定的损害，尤其是对肾脏等器官。这就需要我们采取一些措施来减轻这些副作用，而多饮水就是其中一个重要的方法。 首先，多饮水可以促进化疗药物的排泄，减少毒性。大多数化疗药物是通过肾脏排泄的，多喝水能够增加尿量，这样就可以加速药物及其代谢产物的排出，从而减少药物对肾脏的损害。比如说顺铂、甲氨蝶呤等化疗药物，它们对肾脏的毒性是比较大的，通过充分的水化（包括多输液、多喝水），能够有助于降低这种毒性。 其次，化疗药物的代谢产物可能在尿液中形成结晶，这会对尿路造成损伤。像甲氨蝶呤，以及顺铂、环磷酰胺、异环磷酰胺等药物，都有可能导致肾小管损伤，甚至引发肾功能衰竭。而通过多饮水以及碱化尿液，就可以减少结晶的形成，从而保护我们的肾脏。 再者，化疗很容易引起一些消化道不适的症状，比如恶心、呕吐、腹泻等，这些症状会导致体液的流失，影响血液循环。此时，多饮水可以帮助我们维持水电解质的平衡，缓解这些不适症状，改善患者的全身状态。 另外，对于肿瘤负荷高的患者，特别是首次化疗的患者，刚开始化疗时会导致大量的肿瘤细胞死亡，细胞死亡后会释放出尿酸、钾、促凝物质等，这可能会引起高尿酸血症，严重的甚至会导致急性肾衰竭；高钾血症，严重时影响心脏跳动；凝血功能紊乱，严重时引起危及生命的出血。而充足的水分摄入可以促进尿酸等物质的排泄，降低这些并发症的风险。 既然知道了化疗时多饮水的重要性，那么我们应该如何正确地补水呢？一般来说，每日的饮水量建议在2-3L，但这需要根据患者的心肾功能以及医生的医嘱进行调整。需要注意的是，我们应该避免饮用浓茶、咖啡、酒精、高糖等饮品，因为这些饮品可能会加重脱水、升高血糖、加快心率、或者影响化疗药物的药效。 最后如果患者有心脏或肾脏疾病，那么就需要咨询医生具体的饮水方案，避免因为液体过量而引起水潴留。 总之，化疗过程中多饮水是保护肾脏、减少化疗毒副作用、促进康复的重要措施。在使用化疗药物时，医生通常会监控患者的肝肾功能、电解质，并可能采取一些措施，比如通过输液水化和碱化尿液，来帮助排泄药物并减少肾损害的风险。作为患者，我们应该遵循医嘱，配合定期监测相关的生化指标，并及时向医生报告异常的症状。同时，虚弱患者家属务必要协助患者做好饮水、排尿这两件非常重要的事。 肿瘤的治疗是一个充满挑战的过程，但只要积极配合医生的治疗，就有希望战胜病魔，迎来健康的未来！

“当生活中有人因无端蛋白尿辗转肾科，因难解心衰求诊心内科，或者因四肢麻木投奔神经科，却始终查不出真正病因——这背后，可能隐藏着一种名为‘淀粉样变性’的罕见病。”淀粉样变性是一种较为少见但危害巨大的全身性疾病，其核心问题是特定的蛋白前体发生病理性折叠、聚集，形成淀粉样纤维，在组织和器官中沉积，导致功能受损。尽管这种疾病归类为血液病，但它的表现复杂多样，往往并不直接出现在血液科诊间，而是隐匿于其他科室诊间，尤其是肾内科、心内科、神经科和消化科。因此，患者常因“误入”其他科室而经历一段漫长的求医之路。此类患者最多在肾科，那么为什么肾科容易发现淀粉样变性呢？肾脏是淀粉样变性最常受累的器官之一。患者可能因为以下症状首次前往肾科就诊：•蛋白尿：往往为大量蛋白尿，有时可达肾病综合征的程度。•肾功能不全：特别是无法用常见原因（如糖尿病、高血压）解释的慢性肾功能下降。•浮肿：由于低蛋白血症，患者常表现为顽固性水肿。•血尿：尽管并不常见，但显微镜下血尿可能是一个线索。肾活检是诊断肾脏疾病的重要手段。当活检发现肾小球有淀粉样物质沉积，染色呈阳性（如刚果红染色显示双折光），淀粉样变性的诊断就进入医生的视野。虽然患者可能因肾脏症状就诊，但淀粉样变性本质上是一种全身性疾病。以下系统可能首发或者与肾脏同时受累：1.心脏：心肌肥厚（而非高血压引起）、顽固性心衰、严重心律失常。2.神经系统：周围神经病变，如手足麻木、刺痛，或自主神经功能障碍如体位性低血压。3.胃肠道：食欲不振、腹泻或便秘交替。4.肝脏：肝脏肿大但无明显疼痛。5.皮肤和舌头：舌头增大、皮肤紫癜或瘀斑。以上症状都是表象，淀粉样变性的根本原因是异常蛋白质的产生。这些蛋白质可以是免疫球蛋白轻链（AL型淀粉样变性），也可以是由慢性炎症引发的反应性蛋白（AA型淀粉样变性），甚至是遗传相关的变异蛋白。因此，诊断时需要血液科医生的介入，包括以下检查：•血清与尿液免疫固定电泳：寻找异常的单克隆免疫球蛋白。•游离轻链检测：评估轻链的不对称性。•骨髓穿刺和活检：寻找异常增殖的浆细胞克隆。•腹壁脂肪活检：尽管皮肤外观没有异常，但是在全身性淀粉样病变中检出阳性率高，是诊断淀粉样变性时适合采用的简单、低创、高敏感性发方法。对于部分没有条件做肾脏活检、心肌活检的患者，通过腹壁脂肪活检获得阳性结果也能得到诊断。早期诊断是非常重要的。淀粉样变性是一种进行性疾病，早期诊断和进一步阻止疾病向前发展至关重要。如果仅仅针对器官损害进行对症治疗（比如肾衰就在肾科治、心衰就在心内科治），而忽视了疾病的根本原因，患者的病情将迅速恶化。如果查出是AL型淀粉样变性，这属于血液肿瘤中的浆细胞肿瘤，需要在血液科进行规范、及时的治疗，因为延迟治疗将使器官损伤进一步加重，如肾衰、心衰，直至死亡。及时治疗可以快速和持续地减少致病淀粉样蛋白单克隆蛋白的产生，阻止器官的进一步损伤，甚至逆转器官功能。越早治疗逆转效果越好，从而摆脱最终肾衰、心衰等严重器官损伤的结局，降低死亡风险、最大限度地提高生活质量。目前，针对AL型淀粉样变性，常用的治疗包括化疗和自体造血干细胞移植，以抑制异常轻链的产生。对于AA型，则需控制基础炎症性疾病。给患者及家属的建议如果您或您的家人在肾科因为蛋白尿、肾功能异常就诊，或者因为心衰、肝肿大、手脚麻木等情况在其他科室就诊，且病因不明，请不要忽视淀粉样变性的可能性。早期诊断不仅能为后续治疗争取时间，也能避免器官损害的不可逆转。

1.因为白细胞低下，和/或者使用激素、环孢素、化疗药物的原因，抵抗力低下。饮食要格外注意防止病原体感染，尽量食用烧熟煮透的食物。避免生食，如生鱼片、生鸡蛋、不易清洗的水果、未煮熟的火锅食材等避免摆放时间长的食物，如隔夜菜、卤菜、糕点等。食物用料选新鲜、干净、低加工的食品，2.因为肠胃功能虚弱（贫血、化疗所致）择易消化的食物，避免油炸或过度加工，以减轻肠胃负担。3.抗炎饮食，推荐富含抗氧化物质的食物：绿叶蔬菜、胡萝卜、番茄、柑橘类水果。避免过量加工食品如食品、腌制食品、烟熏食品、快餐。4.糖尿病或者糖耐量异常，使用激素者：避免过量摄入精制碳水（尤其忌甜点、碳酸饮料、含糖高的水果），以防血糖波动和代谢紊乱。5.患者因无效造血和溶血，蛋白质需求高于普通贫血患者，但应选择高质量、低代谢负担的蛋白，避免增加氧化应激和肾脏负担。推荐蛋白质来源为优质动物蛋白。6.避免刺激性食物，保护胃肠道.MDS患者在治疗期间可能出现胃肠不适，如恶心、呕吐、腹泻或便秘，因此要注意选择温和、易消化的食物。避免辛辣刺激性食物（辣椒、咖啡、酒精、浓茶），避免过硬、难消化的食物（坚果、油炸食品、糯米制品等）。7.血小板低下者不宜吃坚硬食物和带骨头的食物（请帮患者去除食物中的骨、刺、茎）。8.适量饮水。化疗期间宜多饮水，心功能不好者宜适当控制汤水的入量（具体遵医嘱）。

江汉油田第一职工医院 （433124） 刘立根 范嘉琏 张志宏 陈润光 张因 男患，60岁，双侧耳垂肿大二年并伴白细胞增多, 于1987年12月12日入院。患者于1985年初发现双测耳垂呈紫红色, 同年底开始肿大伴疼痛。1987年双侧耳垂肿大日见明显且延及耳轮, 伴乏力、盗汗和皮肤搔痒同年11月于本院耳科就诊查血发现白细胞效增多转内科。入院体检：T36.2℃，双侧耳垂及耳轮肿大, 紫红色, 质软, 有压痛，无出血征贫血貌耳后、颈部、腋窝及腹股沟可触及黄豆致蚕豆大小淋巴结数个, 不融合巩膜无黄染胸丹无仄痛。双肺及心脏无异常肝于右肋下4cm，脾大肋下平脐, 质中无压痛。脊柱及神经系统无异常，血象：Hb：80g/L，WBC：80x109 /L,分类中淋巴细胞占85%, 偶见不成熟淋巴细胞：plt：137x109/L。骨髓像：增生极度活跃，淋巴细胞占87.5%。以成熟淋巴细胞为主（81%）。而原始及幼椎淋巴细胞仅占6.5%。Pox（-）。全片见巨核细胞3个, 血小板少见，骨髓报告为CLL，右侧耳垂及右侧腋窝淋巴结活检病理报告为慢性淋巴细胞白血病（CLL）浸润，X线胸片，双肺心隔无异常腹部B超：肝脾大, 肝门及腹膜后淋巴结肿大。诊断：予方案COP化疗三个疗程后, 肿大的耳垂及淋巴结、肝脾均明显缩小, 住院三月余好转出院。此后间断接受COP方案和瘤可宁化疗, 病情稳定, 现仍在治疗观察中。 讨论：CLL皮肤损害的发生率为10%~50%, 表现以结节为主的红皮病。有些类似牛皮癣, 局部浸润，以面部和头皮多见, 结节常常是一单个。本例以双侧耳垂表现首发, 实为罕见，泪腺和（或）唾液腺肿大为CLL浸润少见，且可为首发的表现。因此, 识别的少见表现, 全而详细的物理学和血液学检查对CLL防止的漏诊和误诊十分重要。

以黄疸为首发表现的多发性骨髓瘤一例谢英华, 刘立根, 高武, 赵莉敏, 韩曦瑶( 复旦大学附属上海市第五人民医院血液内科, 上海200240关键词: 黄疸; 多发性骨髓瘤; 肝脏中图分类号: R733.3 文献标识码: B 文章编号: 1671-2870( 2006) 01-0068-01J Diagn Concepts Pract 2006, Vol.5, No.1 病例: 女, 56 岁。皮肤黄染1 周, 以“急性黄疸性肝炎”收住我院传染科。患者1 年前开始出现皮肤巩膜黄染, 伴中上腹胀不适、纳差和乏力, 无发热、腹泻, 自觉尿色加深,大便无异常改变。既往史、个人史和家族史无特殊。入院体检: 神志清, 皮肤、巩膜重度黄染, 无肝掌及蜘蛛痣; 肺脏和心脏未发现异常; 腹平软, 无压痛及反跳痛, 肝上界位于右锁骨中线第5 肋间, 肝脾肋下未触及, 肝区叩击痛阳性, 移动性浊音阴性;双下肢无凹陷性浮肿。入院后血常规:WBC6.03×109/L, 中性粒细胞0.649, RBC 3.55×1012/L, Hb105 g/L,PLT 163×109/L, 网织红细胞百分比为0.01。血清ALT 175 U/L ( 参考值0～40 U/L) , AST 478 U/L ( 参考值4～40 U/L) ,AKP 165 U/L( 参考值15～112 U/L) , γ-GT 268 U/L( 参考值5～54 U/L) , 总胆红素( TB) 229.8 μmol/L, 直接胆红素(DB)161.1 μmol/L, 白蛋白32.2 g/L,球蛋白64.6 g/L, IgG 41.3 g/L,钙2.27 mmol/L, BUN 4.9 mmol/L, Cr 80 μmol/L。酶联免疫吸附法测定甲、乙、丙、丁、戊和型肝炎病毒抗体均阴性。直接和间接Coombs 试验均阴性。腹部B 超和肝脏MRI 检查未见异常。骨髓涂片: 骨髓有核细胞增生较活跃, 浆细胞明显增多, 该类细胞胞体中等偏大, 圆或椭圆型, 胞质量丰富,呈泡沫感, 部分胞质内可见少量细小的紫红色颗粒, 核多偏位、圆形, 染色体呈细网状, 可见一大而明显的核仁, 双核型、三核型可见, 幼浆细胞比例明显增多( 23.5%) , 成熟红细胞呈缗钱状排列。血、尿蛋白免疫固定电泳: IgG 单株峰, κ轻链型。头颅、颈椎、胸椎、肋骨、骨盆X 线平片无异常发现。诊断: 多发性骨髓瘤(MM) IgGκ轻链型( Ⅰ期A 型) 。入院后给予还原型谷胱甘肽、复方甘草酸苷和丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝退黄治疗, 肝功能逐渐改善。入院半个月后给予酞胺哌啶酮联合大剂量地塞米松( 40.5 mg, 1 次/d, po, d1～4,d 9~12,d17～20) 治疗, 2 疗程后复查球蛋白27.8 g/L, IgG12.2 g/L, 血常规:WBC 17.47×109/L, 中性粒细胞0.824, RBC4.03×1012/L, Hb 121 g/L, PLT 236×109/L, 骨髓涂片: 原幼浆细胞比例3%, 已达完缓解(CR) , 巩固治疗至今。 讨论:MM起病多徐缓, 患者可有数月至10 余年的无症状期, 高血钙、肾脏损害、贫血和骨骼破坏( calcium, renalinsufficiency, anemia, bone lesions; CRAB) 是其突出的临床表现, 以黄疸为首发表现甚为少见。经查找近50 年来文献, 国外约有40 余例MM伴阻塞性黄疸的案例报道, 然而其发病机制一直未阐明。1994 年Terada 等[1]首次从组织学上揭示其原因为M蛋白轻链沉积于肝内外胆管系统, 造成胆管狭窄而引起阻塞性黄疸; 也有因胰腺淀粉样物质沉积, 胰头肿大压迫胆管造成阻塞性黄疸的报道[2]。 MM所致的肝脏损害多由于淀粉样物质在肝脏沉积[1]。淀粉样变性在MM的发生率约10%, 肾脏是MM患者淀粉样变性发生较早且最常见的受累器官, 肝脏是除肾脏外最常见的受累器官。但如不伴有肾脏淀粉样变, 肝功能受影响的程度是极微小的, 阻塞性黄疸更是罕见[3]。本例患者表现为黄疸、肝酶升高, DB/TB>60%, 符合阻塞性黄疸的代谢特点, 肝炎病毒血清学检查阴性, 免疫球蛋白IgG 单克隆升高, 血、尿蛋白免疫固定电泳提示存在M蛋白, 骨髓细胞学检查患者浆细胞比例在15%以上, 患者可诊断为MMIgGκ轻链型。迄今仅有为数不多肝脏淀粉样变而肾脏未明显受累的轻链沉积病( LCDD) 的报道, Michopoulos 等[4]报道了首例确诊LCDD 后不久因阻塞性黄疸及严重的胆汁淤积而死亡却始终无肾功能受累的病例。本例患者经酞胺哌啶酮加大剂量地塞米松辅以复方甘草酸苷治疗取得了CR, 提示部分患者可以通过有效治疗得到控制。[参考文献][1] Terada T, Hirata K, Hisada Y, et al. Obstructive jaundicecaused by the deposition of amyloid-like substances inthe extrahepatic and large intrahepatic bile ducts in apatient with multiple myeloma[J]. Histopathology,1994,24(5):485- 487.[2] Mitchell DG, Hill MC. Obstructive jaundice due to multiplemyeloma of the pancreatic head: CT evaluation[J]. JComput Assist Tomogr,1985,9(6):1118- 1119.[3] MaciasRoblesMD,Navia-OsorioGarcia-Braga JM,MenendezCaro JL, et al. Jaundice secondary to intrahepatic depositof light chains as a presenting form of multiple myeloma[J].An Med Interna,1994,11(2):74- 76.[4] Michopoulos S, Petraki K, Petraki C, et al. Light chaindeposition disease of the liver without renal involvementin a patient with multiple myeloma related to liver failureand rapid fatal outcome[J]. Dig Dis Sci,2002,47(4):730-734.( 收稿日期: 2005-11-01)