北京妇产医院放射科科普号

不孕不育要看放射介入科？应该很多患者朋友不理解，依据常识大家会认为不孕症需要看生殖科、妇科、中医科、不孕不育门诊等，怎么会是放射科呢！这就要从导致不孕症的原因说起。不孕症是指在婚后未避孕，有正常夫妻生活，同居1年而未曾受孕。受孕是一个复杂的生理过程，导致不孕最常见的原因有三个：一是女性输卵管不通，二是女性排卵障碍（多囊），三是子宫原因不孕，四是男性精子质量差（弱精）。目前临床诊治不孕症主要也是针对这四个方面开展的，其中输卵管性不孕就和放射科医生有着密切关系。今天我们就来聊聊神奇、娇嫩的输卵管。具有灵魂的输卵管是精子和卵子邂逅的场所，肩负着将受精卵送回至宫腔的重要使命。一旦输卵管堵塞、不通畅或者发生粘连、积水，精子和卵子不能如期见面，就会导致不孕。2018年生殖医学分会输卵管性不孕诊治的中国专家共识里明确指出评估输卵管通畅程度的几种检查方法：1.子宫输卵管造影（HSG）是诊断输卵管通畅性首选（1A）；2.超声子宫输卵管造影（HyCoSy）评估输卵管通畅性有一定价值（2B），该技术的推广尚待进一步验证；3.宫腔镜下输卵管插管通液；4.宫腹腔联合检查；5.输卵管镜检查。作为检查输卵管首选的方法，子宫输卵管造影（HSG）就可以在放射科由介入医生完成，如果检查发现输卵管不通或者通而不畅，还可通过X射线下介入输卵管扩张再通术治疗使输卵管达到怀孕要求。所以，不孕患者可以来放射科找介入医生。

子宫输卵管造影（HSG）检查是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、堵塞部位及宫腔形态。它不但可以了解输卵管通畅性，还可观察宫腔及输卵管内腔的病变，能够显示输卵管、子宫的多种异常。延迟片通过造影剂在输卵管内的残留及盆腔内造影剂弥散情况来判断输卵管的蠕动和伞段的拾卵功能，对患者的生育力评估和治疗有重要价值。造影剂主要分为两大类：含碘油剂、含碘水剂。（1）HSG检查步骤①患者仰卧于造影检查台上，两膝弯曲，造影前先拍摄盆腔X线平片一张；②常规消毒外阴、阴道，铺消毒无菌手术巾；③置入阴道窥器，消毒阴道及宫颈；④选择造影剂，可采用碘水剂或碘油剂；⑤在透视下向宫腔缓慢注入造影剂，见造影剂自输卵管伞端溢出，拍摄造影片；造影片常规选择3～4张图像，要求在不同时间窗口摄片，以满足诊断要求为目的：盆腔平片，观察盆腔有无异常密度影；宫腔造影剂充盈及输卵管全程显影图像；输卵管内造影剂弥散至盆腔图像；造影剂若用水剂，造影后20min拍摄盆腔延迟片，若用油剂，则需在24 h后拍摄盆腔延迟片。（2）HSG诊断①输卵管通畅度诊断分级根据输卵管形态、延迟摄片盆腔对比剂弥散、输卵管内对比剂残留等，对输卵管通畅度进行诊断。输卵管通畅；输卵管通而欠畅；输卵管通而不畅；输卵管通而极不畅；输卵管堵塞：间质部阻塞、峡部阻塞、壶腹部阻塞、伞端粘连闭塞；输卵管积水。②宫腔形态诊断宫腔内充盈缺损：宫腔粘连、息肉、黏膜下肌瘤、节育环、异物等；各种子宫畸形：鞍状宫腔、纵隔子宫、单角子宫、双角子宫、双子宫等。③盆腔情况盆腔局部粘连和盆腔广泛粘连。子宫输卵管造影1.术前准备（1）造影时间选择月经净后第3～7天；（2）查白带常规、乙肝、梅毒、艾滋、血常规；（3）中期复发性流产者若为了解宫颈机能情况，需测基础体温，当基础体温上升第3天方可造影；（4）对每位患者需有手术谈话记录并签名；（5）若所用对比剂需做过敏试验的（如泛影葡胺），需提供过敏试验阴性记录；非离子型对比剂不要求做碘过敏试验；（6）手术当日测体温，若超过37.5℃不能进行造影；（7）术前排空大小便，不宜空腹造影。2.适应症（1）了解输卵管是否通畅及其形态、阻塞部位；（2）了解宫腔形态，确定有无子宫畸形、有无宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及异物等；（3）不明原因的中期复发性流产了解宫颈内口是否松弛，宫颈及子宫是否畸形；（4）人工授精、体外受精-胚胎移植（IVF-ET，试管婴儿）前需了解输卵管的通畅情况；（5）宫外孕、输卵管结扎后复通术前后、输卵管积水等腹腔镜术后需了解输卵管的通畅情况。3.禁忌症（1）内、外生殖器急性或亚急性炎症；（2）不明原因的进行性子宫出血；（3）严重的全身性疾病，不能耐受手术者；（4）产后、流产、刮宫术后6周内；（5）碘过敏者；（6）甲亢未控制稳定；（7）哮喘急性期患者。

——抛开剂量和时间谈有害都是耍流氓。 经常听到有女性朋友在接受诊断性放射线，比如胸部x片，口腔x线照射，或者腹部x线照射后，发现怀孕了，或者怀孕期间因为疾病原因不得不接受x线照射了，于是身边朋友甚至很多医生都告诉她，孕期受到了照射会造成胎儿畸形，趁早终止妊娠，引产了事。 谁也不想有个不健康的孩子，于是刚刚有的满腔欢喜和对宝宝的憧憬立刻被身心的双重伤害所替代。一个小生命就被扼杀在胚胎期了。那孕期做x线、CT、MRI检查，宝宝真的就不能留下吗？ 为规范临床诊治以及指导妊娠期和哺乳期影像学检查的选择及解读，美国妇产科医师学会（ACOG）联合其他相关部门制定了专门的指南。为使大家更好的理解和熟悉妊娠期和哺乳期影像学检查的选择，现就ACOG推出的四版指南进行解读分析。 当怀孕遇上X线和CT X线检查与CT的原理基本相同，均存在电离辐射，对胎儿存在致死及致畸性，但其对胎儿影响的大小主要与检查时的妊娠时期及辐射剂量相关。 如孕8~15周时的辐射暴露对中枢神经的影响最大。如果非常高的暴露（大于1Gy）发生在胚胎发育的早期，其对胚胎是致命的。但是实际上，在诊断性成像中并不会使用如此高的剂量。 表1中列出了辐射所致畸形与孕周及辐射剂量的关系，表2列出了常见放射学检查时的胎儿辐射剂量。尽管碘造影剂可以通过胎盘，但是动物研究表明其并无致畸或致突变效应。 为确保安全，建议造影剂仅在其可以给胎儿或孕妇带来绝对影响治疗的诊断信息时方可使用。由于碘造影剂为水溶性，乳汁中的分泌量少于1%，因此使用碘造影剂后无需停止哺乳。 问：在怀孕前受到照射会影响胎儿吗？ 怀孕前两周内如果女性接受了高于10 rads的x线照射，可能会杀死胚胎。但是这是一个0或者1的问题，也就是说如果胎儿存活了，就不会有问题。 问：但是确实有孕妇接受胸部x线检查结果孩子畸形了是怎么回事？ 记住，不接受照射，同样会有4%-6%的新生儿有各种种类的畸形，但绝大多数是轻微的，比如胎痣，多一个手指或脚趾等。孩子有畸形不是诊断性放射线的结果。 当怀孕遇上B超和MRI B超和MRI检查尽管原理不同，但均无电离辐射，对胎儿影响很小，应成为妊娠期影像学检查的首选。 尤其现有的证据认为早孕期MRI检查无特殊考虑需推荐，可放心使用。但需强调的是，MRI造影钆对胎儿的风险还有待进一步证实，建议仅在使用的益处明显大于风险时才考虑使用。但钆剂增强MRI检查后无需停止哺乳。 当怀孕遇上核医学成像 核医学成像的基本原理是利用标记的放射性同位素所产生的示踪作用。妊娠期核医学成像检查胎儿的暴露情况取决于放射性同位素的物理及生化特征。所有的证据都支持妊娠期低于5mGy的99Tcm检查是安全的。但无论是基于诊断还是治疗目的，放射性碘（131I）均不应在妊娠期使用。 放射性核素的化合物可以以不同的浓度及时期被分泌至乳汁中，且同一化合物在乳汁中的分泌量也因人而异。因此当其在哺乳期女性中使用时，建议应与母乳喂养和核医学专家共同商讨。 总结 综上所述，2017年版ACOG妊娠期及哺乳期影像学检查安全性指南给出的最终建议，主要有以下四点： ■ 因为超声和MRI检查无电离辐射等风险，因此是可供妊娠期及哺乳期女性选择的成像技术；但也需慎重使用，仅在用于解答相关临床问题或给患者带来医疗效益时才推荐使用。 ■ 除个别情况外，X线检查、CT扫描或核医学成像检查所致辐射的暴露剂量远低于胎儿的损害剂量。如果这些检查是超声或MRI的必要补充或更易于疾病的诊断，那么它们就不应该被拒绝用于妊娠期女性。 ■ 应限制MRI造影剂钆在妊娠期的使用。只有在其可以明显的改善诊断及胎儿或孕妇的结局时方可使用。 ■ 使用钆剂后无需中断哺乳。 参考来源 | 医学界妇产科频道 - END -

在女性不孕症当中，经常会提到输卵管检查。那么，哪些人群适合做此项检查呢？我们建议男方精子质量检查正常，女性排卵正常，有规律的性生活满一年或在专业医生指导下试孕超过三个月而未怀孕、宫外孕后再次备孕前、有下腹部手术病史怀疑输卵管堵塞、既往有过盆腔结核、急性盆腔炎、怀疑有生殖道系统畸形、临床上高度怀疑输卵管堵塞、准备试管婴儿移植胚胎的人群检查输卵管。有哪些检查输卵管的方法呢？在门诊常有患者向我咨询这个问题，现将检查输卵管的几种常见方法给大家做个简单的介绍。1.输卵管通水这是一种检查输卵管是否通畅的传统方法。它需要将生理盐水注入到宫腔，根据推注液体的阻力和液体回流的情况来推断输卵管是否通畅。此方法操作简单，对输卵管没有完全堵塞的患者有一定的治疗价值，但因为无法显示输卵管的形态，诊断更多凭借的是医生和患者的主观判断，所以容易造成假阴性和假阳性的诊断。现在基本在较落后地区和基层医院开展。2.超声下输卵管造影检查它的本质是超声下的输卵管通液检查，它包括三维和四维超声下的输卵管造影。由于先进超声检查设备的应用和操作技术的提高，现在国内越来越多医院开展此项检查，它在业内也受到了大家的高度认可。这种检查结果可以接近子宫输卵管造影（HSG）水平，而且无射线辐射，造影后次月可以备孕。其不足之处在于操作过程病人较为痛苦，患者需要在妇科插管，带管步行到超声科，在此过程中可能会出现造影检查管自行脱落现象，需要重新插管。其次，超声造影结果的共享性较差，它只有医生的诊断结果而没有当时客观的检查图像。再者，超声造影检查只能判断输卵管是通畅还是堵塞，而无法对输卵管的功能和输卵管伞端粘连的问题做出诊断。3.子宫输卵管碘油或碘水造影（简称HSG）目前，HSG 是输卵管通畅性检测的最常用检查方法，是一种无创性检查。它从1909年开始应用于临床至今已有一百多年历史，最新国际研究机构证实HSG检查后可以提高不孕女性30-40%的怀孕几率（上图为碘油和碘水造影怀孕率对比图）。检查原理是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况了解输卵管是否通畅、堵塞部位及宫腔形态。它不但可以了解输卵管通畅性，还可观察宫腔及输卵管内腔的病变，能够显示输卵管、子宫的多种异常，而且延迟片通过造影剂在输卵管内的残留及盆腔内造影剂弥散情况来判断输卵管的功能，对患者的生育力评估和治疗有重要价值，但不能准确发现盆腔的病变及输卵管周围粘连情况。此外，人们对做子宫输卵管造影检查时患者受到的辐射非常关切。单纯 HSG 检查放射线辐射量微小，检查后次月可以备孕，说明这项检查对育龄妇女是在安全范围内。HSG检查有时会因为特殊生理解剖结构，受检者的配合程度、是否紧张、检查时的疼痛和造影剂的刺激导致输卵管痉挛造成输卵管不通的假象，所以，输卵管造影检查会出现一定的假阳性率。据统计：HSG检查准确率达80%，灵敏度为 93.9%，特异度为 88.1%，阳性预测值为81.5%，阴 性 预 测 值 为 96.3%，误 诊 率 为 11.9%，漏 诊 率 为 6.0%。4.宫腹腔镜联合下输卵管通液检查 世界卫生组织认为腹腔镜下通液是迄今为止评估输卵管通畅度最准确的方法，准确率达91.2%，但腹腔镜检查毕竟是一种有创检查，有一些并发症、禁忌证及危险性，需要在全麻下行进行检查，一般适合怀疑有内异症、输卵管堵塞、盆腔黏连等患者检查。它可以观察宫颈、宫腔、宫角及双侧输卵管内口、输卵管走形情况，有无盆腔粘连及子宫内膜异位病灶，然后行美蓝通液术判断输卵管是否通畅。总之，输卵管检查方法各有利弊，本人建议一般情况下不孕女性选择HSG作为初筛检查输卵管是否堵塞的首选，尤其无痛 HSG 在降低大家检查痛苦的同时还可以适当提高检查的准确率，但对于HSG检查为输卵管堵塞而临床高度怀疑为假阳性的病例可以继续做选择性输卵管造影（俗称SSG）或宫腹腔下输卵管通液检查。本文系苗杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

自网站开通以来，有大量患者访问了我的个人网站并通过阅读患者的评价和相关文章找到我，希望能在备孕道路上少走些弯路，这其中既包含着对大夫的认可，也包含着对医学技术的期望。为了让更多的人了解新技术的效果，以给更多因输卵管问题导致不孕的患者带来希望，提升信心，减少不必要的担心，我重新浏览了近一年来患者写的感谢信（仅限个人网站），从中挑选出自去年6月以来通过SSG成功怀孕的案例，整理到一起，也方便广大患者阅读。本人多囊卵巢，2013年经促排卵怀孕，结果19周流产，后调理身体于2015年再去北医三院做人工授精，两次均未成功。三院生殖中心大夫说还得查输卵管，就于2016年3月特意来找苗杰大夫做的输卵管造影，全堵了。苗大夫疏通后于2016年5月第三次人授成功怀孕，感谢苗大夫医术高明，孩子现在挺好的，四个月了。治疗时认真负责，治疗后对咨询热情细心，经治疗后，已成功产子，母子平安，在此万分感谢苗医生的治疗。苗大夫，我是上年3月份去你那做疏通的河南护士，现在怀孕三个多月了，检查还都可以，大致正常，刚开始有点胎盘低置，卧床休息一段，又吃保胎药打黄体酮，复查又好很多。而且好像是一男宝，再次感谢，我会继续跟你报喜的，如果顺利生产，会给你发宝宝照片的！苗医生给做的造影，通而不畅，过程一点儿也不疼，又找苗医生做的介入，介入后第四个月怀孕了，非常感谢苗医生。输卵管疏通手术后，4个月经周期顺利怀孕。非常感谢苗大夫、助理刘医生，我因诊断单丢失特意去找苗大夫补打，同时对3个月未孕表示担忧，苗大夫给我又讲解了一遍片子，鼓励我要放松，比如看电影、旅游等，次月我就好孕了，真得太感谢苗大夫了。苗大夫，我怀孕满三个月了，NT检查顺利通过，今天是来跟您报喜的，实在是太谢谢您了，7月底做的造影，因为做过卵巢囊肿的开腹手术，当时您说我左边输卵管通而不畅，右边都粘连了彻底没法用了，抱着试试的态度8月底做了疏通，您跟我说左右都通开了，左边形态还挺好的，照着您的嘱咐做了一个月中药灌肠，11月份就备孕成功了，备孕成功那个月确实是左边排卵，真的特别开心，中间有卧床保胎过，现在基本上稳定了，才来向您报喜，您是我碰到过态度最好的大夫，也是最负责的大夫，周围朋友有输卵管问题的也向她们介绍了您，实在是太感谢了。苗大夫，我是3月8日去你那做的疏通，当时情况不是很好，可你还是尽最大的努力帮我完成手术。回来后，我按照医生的叮嘱，灌肠、消炎、治疗、跳绳、B超监测排卵，可是，还是没有成功。正当我就要放弃的时候，元月6号该来例假的没有来，等超过例假天数五天的时候，抱着试试看的态度，用试纸测了一下强阳性。今天去医院做了B超，显示是宫内怀孕，我第一时间就来给你报喜了，您是我的送子观音，挽救了我的婚姻。输卵管不通的姐妹们，在你们准备做高额的试管婴儿之前，可以尝试一下苗大夫的输卵管疏通术，可以试着备孕一年，因为我就是将近一年才怀孕。说明输卵管疏通术的成功率还是不小的，另外，保持的时间，也应该如医生所说一般一年左右。再次感谢你，苗大夫。等孩子顺利生下来，我还会来给你报喜的。我是输卵管伞端不通，有黏连！在我们这边看的医生都说通不了，建议试管！我不想放弃，就去找了苗医生，苗医生给我做了疏通手术，说通的很好，现在通完第二个月，我怀孕了，真的是天大的惊喜！！太感谢苗医生了！！我希望那些和我一样症状的宝宝们，看病一定要找对医生！！苗大夫九月给我做完导丝介入，昨晚的结果是把右侧疏通了，左侧还是通而不畅。十月我就怀孕了，现在三个月，感谢苗大夫。我是一月份做的导丝输卵管疏通，非常感谢苗大夫，还有苗大夫的团队！我现在怀孕8周了，等明年生了宝宝一定当面感谢！建议输卵管堵塞的姐妹们一定听大夫的话要结合中药灌肠治疗效果非常常好，也要听大夫的话坚持跑步、跳绳。再加上补肾加强营养增强体质。我是这么做的，跟大家分享一下，也祝你们早日好孕。非常感谢苗大夫的治疗，我七月底做的疏通，术后的情况比以前要好一些，后来按照苗大夫的嘱咐灌肠+服中药，10月28日检查发现怀孕，非常感谢苗大夫。希望和我有相同情况的姐妹以积极的心态来面对。早日好孕!我8月通过好大夫搜索出北京妇产医院的苗杰大夫造影非常好，9月月经结束后就找苗大夫做了造影，造影过程基本没有感觉。只有大概1分钟左右的姨妈感。造影结果双侧通而不畅，左侧轻度粘连。苗大夫说让我回家备用三个月，如果未怀孕再来找他疏通。建议我灌肠。但是我没有灌肠。只是喝了中药辅助治疗，后来11月就怀孕了。非常感谢苗大夫。而且他态度非常好。介入治疗后第一次备孕就怀上了，现在16周了一切正常，特地来表达感激之情！7月输卵管双堵输通成功，8月中药巩固，9月备孕一次成功，真是太高兴了！之前折腾两年了……谢谢苗大夫～2016年6月做了SSG疏通，苗医生做的特别仔细，本来一侧堵的很严重，通了两次才完全通开了。后来一直期待怀孕。结果在10月国庆假期后就怀孕了，开始不敢相信。去医院检查完确实真的有好孕了。特别感谢苗医生，现在快3个月了。感觉特别幸福，遇到个好医生真是太幸运了，在此特别感谢苗医生的精湛医术。希望和我一样的姐妹也能好孕。我是输卵管双侧近段堵塞，结婚后4年都没有怀孕，做了ssg手术后4个月就怀上宝宝了，当时好开心，觉得没怎么受罪竟然怀上了，本来打算试管的，可惜在怀孕2个多月的时候自然流产，当时都绝望了，很怕输卵管又堵上，没想到流产后修养了一段时间4个月后又怀孕了，到今天已经快5个月了，希望我的豆宝平安健康的降生，真心感激苗大夫，是一个很专业，很为病人考虑的优秀医生。也感谢好大夫这个平台，让我了解到苗大夫。今天是11月10号，我怀孕40天，做了彩超宫内，虽然现在没检测但胎心，大夫说时间太短，但是我真的很开心，去年的12月2号我宫外孕手术，之后检查手术后的右侧输卵管堵塞，左侧通而不畅，东院的大夫让我做宫腹联合手术，我没做，后来去苗大夫那做个输卵管介入疏通，5月底做的，六月七月我回内蒙了，没要孩子，8月我老公不在家没要孩子，9月我两口子吵架，没要孩子，10月要的，而且之前苗大夫说了让我要孩子之前要检测排卵，左侧排卵再要孩子，我懒得去，结果怀上了，这些天啊我心就一直揪着，怕二次宫外孕，今天去做彩超，我终于踏实了，真心谢谢苗大夫还有他的团队，我一定会好孕，下次去北京给你们送水果。衷心感谢苗大夫，原先一侧通而不畅一侧堵塞，介入完苗大夫说堵塞的那边通的比不畅那边还要好，本来半信半疑，结果介入后下个月就怀孕了，排卵监测是原先完全堵塞的一侧排的卵。因为之前在保胎，所以现在才来向您报喜，有机会去北京一定向您当面感谢！良心医生，并没有所谓的过度治疗，当时做了造影是：双侧通而不畅，医生并没有让我直接做介入，让我回家先试孕，结果第二个月就怀了，非常感谢医生。上个月做的手术，苗大夫超级耐心，技术高超，北京的大夫就是不一样。好开心呀，这个月已经成功怀上宝宝了，接下就是好好保护自己了，特别感谢，感动。您好苗大夫，我是7月4日做的介入，8月20日验出来怀孕，真的谢谢您！结婚5年不孕，吃了无数药，走了无数医院。几乎是心灰意冷了。抱着试试的心态去北京妇产医院，后来查出来是输卵管堵塞，苗杰医生很细心的给我讲了我的病和治疗方案。对我的问题更是耐心讲解，不厌其烦。手术过程零痛苦。术后8个月成功怀孕，现在宝宝已经两个月了大了，是个可爱的女宝宝。希望有和我一样困惑的姐妹们，看到我的留言，能去找苗大夫。我能说的话只有感谢。谢谢苗医生帮助了我。好人一定会有好报的。祝工作顺利，身体健康。——来自内蒙古呼伦贝尔的宝妈苗大夫很认真，人也很好介入时会跟你聊天分散你的注意力，我六月份介入，八月份好孕，现已经一个月了，非常感谢苗大夫。做了2回试管，都以失败告终。输卵管通而不畅，与对象商量就治疗输卵管吧。在好大夫上查询可以通过介入手术治疗输卵管，苗大夫看到照影片子说可以通过介入手术通开。6月8号下午做的介入手术，非常完美，2侧成功通开，一点也不疼痛。今天(8月13日)发现怀孕，真心感谢苗大夫了。希望能顺利生下健康宝宝。输卵管堵塞，第一次双侧输卵管堵塞粘连，第二个月做的导丝，前两个月没怀上，第三个月怀上了，谢谢苗大夫，很好的一个人，热情，细心，耐心。宝宝已经出生，感谢苗大夫细心的讲解和手术，手术中没有想象的痛苦，分散患者的注意力，效果很好！四个月后顺利怀孕，现宝宝已经健康出生！谢谢帮我治好了输卵管我一月份做的输卵管疏通现在已经怀孕一切正常了，谢谢苗医生。如果您此时此刻刚好陷入不孕的困境，那么我想告诉您：“尽管眼下十分艰难，可日后这段经历说不定就会开花结果。”也不知道这话能否成为慰藉，不过请您这样换位思考、奋力前行。最后，衷心希望在备孕道路上的你对自己多一份信心，对医学也多一份了解和信心。让我们一起携手，共同面对和克服“输卵管”带来的困难！也共同期待和分享她将会带给我们的好孕和惊喜！