胸骨旁淋巴结也是乳腺癌转移途径之一,复旦大学附属肿瘤医院在2000余例乳腺癌,病理分析发现内乳淋巴结转移率达15%,病灶位于乳房内侧或中央时,尤其是临床上Ⅱb或Ⅲ期的病例,内乳淋巴结转移率较高。在腋窝淋巴结病理证实转移的Ⅲ期乳腺癌患者中,内乳淋巴结转移率达25%.(1)由此看来,转移的几率取决于乳腺癌的位置及病期,一般位于乳房中部,尤其是内侧的乳腺癌,可直接转移至胸骨旁淋巴结。Turher-wcawick 报告乳腺的淋巴回流有四分之一汇入胸骨旁淋巴结,乳腺或区域淋巴结若有癌细胞残留,将直接影响预后,因此许多学者主张清除包括胸膜在内的胸骨旁淋巴结,以致廓清锁骨上淋巴结,以期提高手术后生存率,该术式广泛应用于进展期或位于乳房内侧的乳腺癌病例 ,近年来随着乳腺癌病理学研究的进展,保留乳房手术逐渐增加,采用该术式越来越少。 内乳淋巴结清除的手术方法很多,通常有整快切除法(en bloc法)(2):切除胸大小肌,切除4、3、2肋骨软骨及肋间肌块状切除。或胸骨部分切除,4、3、2肋骨软骨及肋间肌块状切除。手术创伤较大。我们采用的是保留胸大小肌,切开胸大肌纤维,切除第2、3、4肋的肋软骨,暴露出第一至第四肋间的乳内血管,清除其周围的淋巴管及脂肪组织,保持胸膜的完整。其手术创伤小,甚至可以应用于乳腺癌保乳切除手术(3)。 内乳淋巴结转移于乳腺癌部位关系最为密切,乳房内侧及中央区转移癌最多见,内侧占50%以上。内乳淋巴结转移时以第1、2、3肋间为主。Morrow 和Foster 提出以下患者应进行内乳淋巴结清除。1.患者可能接受化疗。2.原发癌位于中央区域内侧象限,或位于外侧象限肿瘤大于2cm。3.ACND高度怀疑转移淋巴结术中冰冻,显示阳性。也有人提出晚期乳腺癌患者可行内乳淋巴结清除(4)。
乳腺外科还存在一些尚待解决的临床技术难题,难以用常规手术方法解决。针对这些问题外科医生引进微创外科的理念和腔镜技术用于乳腺疾病的手术治疗,以及乳腺癌前哨淋巴结清除等。Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌.吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫手术,腋窝出血量显著减少,手术时间延长,拔除腋窝引流管时间缩短,手术切口缩小,无切口感染,意外损伤、皮下气肿、脂肪栓塞等。腔镜组患侧肩关节活动受限、上臂麻木疼痛症状发生率明显减少。吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术能达到传统手术治疗效果,相对减少了并发症,缩小手术切口,缩短术后恢复时间,具有较好的微创手术效果。区域淋巴结转移是乳腺癌不良预后的一个重要标志,除了腋窝淋巴结外,内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站区域淋巴结,尤其是发生于内上象限或中央部的乳腺癌.内乳淋巴结转移或复发是影响乳腺癌预后的重要因素。清扫第一至第五肋软骨水平的内乳淋巴链.传统的乳腺癌扩大根治术需在常规根治术的基础上切除第二和第四肋软骨各2cm。但扩大根治术因创伤大、并发症多而逐渐被放疗所代替。不过,对内乳淋巴链行放疗而使其应用受到限制。近年来,随着微创外科的发展,有学者主张对发生于内上象限或中央部位的乳腺癌行胸腔镜下内乳淋巴结清扫十常规乳腺癌根治术。Ogawa等报道乳腺癌腔镜内乳淋巴链切除术,术后无严重并发症出现,患者将因该手术获得准确分期,从而在正确选择辅助治疗中获益。Istagilov报道乳腺癌腔镜内乳淋巴结切除术,术后者疼痛水平、麻醉剂的用量、住院时间、术中术后并发症的发生率等均优,胸腔镜内乳淋巴结切除术是高效、低创伤的诊断方法。Nechushkin也认为.乳腺癌腔镜内乳淋巴结切除术以微小的侵入完成乳腺癌根治手术,表现出较高的诊断价值,并使可靠地确定疾病分期和制定放化疗计划成为可能。此外,由于腔镜的视野范围大,可以发现胸腔内有无其它转移灶。腔镜内乳淋巴结切除术也存在一些缺点。如需行双腔气管插管,并需进入胸腔,这可能增加肺部感染、肺不张、肺和血管损伤、血气胸等并发症的几率。
胸腔积液是结核性胸膜炎的病理改变,结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。当机体处于高度变态反应状态,结核菌及其代谢产物侵入胸膜,则引起渗出性胸膜炎。胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势,随后淋巴细胞转为多数,胸膜内皮细胞脱落,其表面有纤维蛋白渗出,继而桨液渗出,形成胸腔积液,胸膜常有结核性结节形成。病变多为单侧,胸膜腔内有数量不等的渗出液,一般为浆液性,偶见血性或化脓性。结核性胸腔积液占胸腔积液的比例5%,对于胸腔积液处理方法很多,可以通过胸穿胸膜腔内用药,亦可套管密闭式穿刺单纯胸腔引流。但是,一旦包裹性积液形成,常规治疗手段效果不佳,应用全胸腔镜治疗结核性胸腔积液已经成为常规治疗手段,其临床效果明显好于其他治疗,我们亦有所体会。(1)手术时机选择:结核性胸腔积液的绝大多数病人是可以选择电视胸腔镜治疗的,并且疗效较好。但是,不同的发病时期,治疗效果有很大的不同,愈后差异性也很大。我们发现发病在3-6周之间,并且规范抗结核治疗3周以上,结核中毒症状消失的病人,选择手术临床效果好。我组病人术后出现引流量多,不能早期拔管的5例中,除1例考虑有胸导管损伤外,其余均为发病2周以内,抗结核治疗不规范,结合菌素试验强阳性的病人。而发病6周以上的,手术操作相对困难,我组术后发生肺漏气和胸腔感染的共6例病人,均是发病在两个月以上,胸腔粘连重,有大量干酪样物质,胸膜纤维板剥离困难,肺复张不良,不能有效充满胸腔。因此,我们认为术前诊断明确,可以排除脓胸及肿瘤的,应该规范抗结核治疗3周,结核中毒症状消失,发病在3-6周是选择全胸腔镜治疗的最佳时机。而出现胸膜肥厚、有明显钙化的病人,应用胸腔镜处理较为困难。我们对23例胸膜肥厚、有明显钙化的病人进行胸腔镜治疗,仅有5例在全胸腔镜下完成,其余18例选择了辅助小切口或中转开胸手术。(2)手术操作孔选择:通过对100例选择全胸腔镜治疗的病人对比发现,采用单切孔操作28例,其中25例发病在6周以内,3例发病在6个月以内。而采用三切口操作21例,均为发病6个月以上。对于切口选择我们认为,按照术前CT定位,选择积液的最低处,尤其是包裹性积液,做为观察和操作孔,能够单孔操作尽量单孔,随着病例增多,有些包裹性积液,胸腔粘连较重的单孔也可完成。切开第二、第三孔时要在胸腔镜观察下完成,防止肺损伤造成严重漏气,不要同时做三孔,而是两孔操作困难时再开第三孔,也能减少肺损伤。选择操作孔时,要充分考虑需要辅助小切口或中转开胸的切口选择。(3)脏层胸膜纤维板及肺漏气的处理:术前病程时间较长,胸膜肥厚明显,出现胸膜钙化的病人,胸膜纤维板剥除困难时,可找到一处为突破口,常为肺叶间处锐性剥离后再用吸引器钝性剥脱。一旦造成肺漏气,少量术后引流可以愈合,大量时可在胸腔镜下缝合胸膜。当胸膜纤维板剥脱特别困难时,可以选择辅助小切口或中转开胸手术。但是,我们应用全胸腔镜治疗发现,为了减少副损伤不要强行剥除胸膜纤维板,通过反复胸腔冲洗,放置引流,术后胸膜肥厚,胸廓塌陷,纵隔移动亦可使残腔消失,即使留有少量残腔,只要术后抗结核治疗充分、规范、有效,愈后均能良好。总之,对于结核性胸腔积液,无论是术前还是术后抗结核治疗非常重要,无论采取什么样的治疗方法,抗结核治疗都是决定预后的关键。因此,我们在临床中治疗结核性胸腔积液时,对于早期经抗结核治疗后无结核中毒症状者或发病时间较长的包裹性积液的病人,选择全胸腔镜是简单、微创、有效的方法。
患者女性、53岁,因突然左胸部剧烈疼痛、胸憋、呼吸困难,于2008年11月26日就诊。该患在半年前因上腹部及左胸部不适,进食后不适加重。在当地医院行胸部X线摄片检查,发现胸腔内可见胃泡影,未引起重视,半年来无明显异常,因大量进食于12小时后,突然左胸部剧烈疼痛、胸憋、呼吸困难,继而出现面色苍白、四肢厥冷、血压下降休克体征表现,行X线胸片及胸部CT提示:左侧大量液气胸。立即给予左侧胸腔闭式引流术,引出褐色脓性液2000ml,并行盐水胸腔内局部清洗,同时抗休克治疗,病情好转,胸腔引流液由褐色脓性液转为黄色浆液性液,患者清醒后进半流食,2小时后再次出现左胸部剧烈疼痛、胸憋、呼吸困难,感染中毒性休克症象,胸腔引流管再次引出脓性物。行上消化道造影,胃疝入胸腔并见造影剂进入胸腔。术前诊断:左侧膈肌破裂,胃穿孔,左侧脓气胸,感染中毒性休克,行剖胸探查手术治疗。术中见左侧膈肌中心腱处5cm破裂口,胃底疝入胸腔,胃底部4cm长破裂口,有胃内容物流出。行胃体部分切除,一并切除穿孔处,经腹腔行胃造瘘,修补膈肌清除胸腔积脓,术后抗感染治疗两周后拔出胸腔引流管,三周后拔出胃造瘘管,疾病痊愈出院。最终诊断:1.自发性膈肌破裂;2.绞窄性胃穿孔;3.左侧脓胸;4.左侧气胸;5.感染中毒性休克。 钝性外伤引起的膈肌破裂,在严重得胸腹伤中占3%。正常人在仰卧位平静的呼吸时候腹腔内平均压力为0.2-0.98kpa(2-10cmH2O)。胸腔内压力在呼气的时为0.49kpa(-5cmH2O),吸气时0.98kpa(-10cmH2O),胸腔与腹腔间压力差波动于0.69-1.96kpa(7-20cmH2O)之间,咳嗽或受冲击使腹内压升高,声门反射性关闭,使胸内压增加以对抗腹内压。当严重暴力骤然发生于腹部和下胸部,声门未及时关闭,肺缺乏充气以对抗腹内压,使胸腹间压力差瞬间剧增,造成膈肌破裂。有人认为膈肌破裂是由于受伤的胸壁扭曲所产生的剪力所造成 。Lucido认为膈肌破裂多发生在膈肌左右叶胚胎时融合处的潜在薄弱点,创伤使腹压剧增。冲向此薄弱点造成膈肌破裂,但临床不能完全肯定膈肌破裂的恒定部位,事实上膈肌破裂可以发生于膈肌的任一部位。梗阻与绞窄是威胁伤员的最大并发症,Hood报道:7.7%在手术前因未及时手术死亡,10.5%术中术后死亡,总死亡率18.2%。不同的机理均可发生膈肌破裂,腹腔脏器疝入胸腔,发生绞窄坏死,疝入的胃壁很快发生穿孔。如果外伤后膈肌破裂不重,诊断将被遗漏,病人进入潜伏期,在此刻病人可以无症状,潜伏期病人在外伤后三年内发生梗阻、较窄、穿孔占85%。慢性外伤性膈肌破裂多发生在坠落伤,因为没有明显的阳性体征(大约13%),此类损伤被漏诊,以左侧多见。
应用电视胸腔镜下双侧同期依次开胸手术治疗,有所体会: (1)一次完成双侧手术,避免分次手术; (2)应用电视胸腔镜,避免开胸大切口; (3)出血少,并发症少;(4)缩短了住院时间,减少费用; (5)适合于基层医院,具有临床推广价值。 电视胸腔镜手术治疗肺大疱,出现并发症机率为7%左右,主要是肺断面漏气、肺泡漏气、术后胸腔出血等。 总之,应用电视胸腔镜无论是同期切除双侧肺大疱,还是电视胸腔镜探查,把双侧病灶一次性给予解决,安全可靠,避免分次手术及大切口开胸,尤其是仰卧位双侧胸腔依次手术,更加缩短手术时间,并且创伤小、疼痛轻,出现特殊情况可迅速开胸,缩短住院时间,并发症少,可进一步推广。其远期情况有待观察,更有待大宗病例出现,循证观察。
肺放线菌病(pulmonary actinomycosis),系由厌氧的以色列放线菌感染肺部引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病。这菌为正常人口腔、龋齿、扁桃体隐窝中的常存菌。多数由于口腔卫生不良,吸入含有放线菌颗粒的分泌物而发病。也可来自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。本菌在厌氧条件下琼脂培养,生长球形菌落。在组织内呈色黄颗粒,通称“硫磺颗粒”,系由菌丝缠结而成。镜检为革兰阳性的0.5~1.0μm的菌丝团,四周菌丝呈放射状排列,菌丝末端膨大呈棒状。 该病的病理特征是多发性脓肿、瘘管、肉芽增生和纤维性变。病原菌入侵后,在组织内最先引起白细胞浸润,形成多发性小脓肿,脓肿穿破形成多个窦道,在脓液和窦道分泌物中可以见到硫黄颗粒,病变晚期,慢性肉芽组织增生,病变邻近组织纤维性变。组织病理改变主要为化脓性肉芽肿,脓肿中可见放线菌颗粒,颗粒外周为上皮样细胞,巨噬细胞等,再外则为纤维组织。该病从临床表现可分为面颈部型,胸部型和腹部型。胸部型可累及肺、胸膜、纵隔或胸壁,形成脓肿或咳出带有硫磺颗粒的脓痰,伴发热、胸痛和胸闷。胸片及CT所见无特异性,可类似肺炎、肺脓肿或肿瘤。确诊要依靠真菌检查,发现硫磺颗粒才有意义。本病例没有典型的阳性体征,缺少必要的化验室检查,通过影像学检查,误诊为肺转移癌,说明缺少对该疾病的认识。
心脏破裂是胸部钝性损伤导致死亡最常见的原因。据parmley(1)尸检统计,闭合性心脏损伤中约64%是死于心脏破裂。Calhoon(1)的报告在美国高速公路上死亡的5万人中闭合性心脏破裂伤约占5%,另有报告在交通事故死者尸检中,发现高达30%的死者有心脏破裂。心脏破裂的机制是:由于直接暴力对心脏的挤压使之急性撕裂;心脏挫伤和出血导致心肌坏死,软化,在受伤后数日发生破裂,既所谓的延迟性破裂。心脏游离壁是心脏破裂的好发部位,病人往往死于急性心脏压塞(2);如果心包和纵膈胸膜同时破裂,则死于出血。左心室破裂,将在数分钟内死亡,右心室破裂可能在30分钟内死亡,而心房破裂可能生存较长时间(3)。腹部钝器伤也可引发右心房的破裂(4)。 心脏穿透伤及异物存留是胸外伤的危急重症,多由于尖刀、枪弹、弹片的锐器伤造成,在我国以刀刺伤多见;每个房室均可累及,右心室最为多见。伤者大多在到达医院前死亡,若到达医院时仍存活,救治及时存活率达80-90%(1)。对于心脏穿透性损伤,多数学者认为不因费时检查,有位于心脏危险区(胸前区胸骨角于两侧乳头连线的三角区域)的创伤应高度警惕,有血心包体征或Beck三角、休克、进行性血胸时应尽早行手术探察,紧急剖胸是治疗成功的关键,延误治疗时机的危害远大于阴性探察结果。异物存留于心脏时,剖胸前不易拔除,对于伤后多日入院的血心包也应手术,可防止感染和遗留的创伤性缩窄性心包炎;术前发生心脏骤停,须紧急开胸做心脏按压,解除心脏压塞,并以手指暂时控制出血部位,改善心排出量。此时体外心脏按压无效,并且加重心包压塞。
在肺切除手术中,任何不完全的肺叶切除术即为有限的肺切除术[2],最常用的术式为肺段切除术和肺楔形切除术。肺段切除术是将某一肺段的肺动脉、静脉、肺段支气管连同该肺段的肺实质进行解剖学上的肺切除术。肺楔形切除术则是属于部分肺实质得非解剖学上的肺切除术,这种手术可以通过肺段平面施行,也可以不经过肺段平面将部分要切除的肺组织切除。这种术式的最突出优点是能减少肺的切除范围,保留更多健康的肺组织,病人在手术后可以保持较好的肺功能及生活质量。原发性肺癌病人,是否可以采用有限的肺切除术进行外科治疗,在目前仍然是一个有争论的问题,必须清醒的认识到这种术式的优点及局限性,正常选择手术适应症,力求达到较好的治疗效果。这种术式能否适用于肺部恶性肿瘤的治疗,意见尚不一致。有的作者认为,“对原发性肺癌的唯一有效的治疗方法,便是用外科手术完整切除病肺及其引流区的淋巴结”。Overholt等报告[3]42年间(1932-1974)手术治疗1848例原发性肺癌的经验,发现肺癌病人肺叶切除术与肺段切除术的5年生存率相差无几,而且手术死亡率逐年下降。他们认为肺癌的手术切除范围越小,病人术后的生存率越高。1972年,LeRoux报告[4]用肺段切除术治疗17例原发性肺癌病人,结果表明病人术后的生存期、肿瘤复发或转移的方式与较为广泛的肺切除术并无差异。Jensik等(1973)报告[5]对69例肺癌进行了肺段切除术,其术后5年生存率为56.4%,10年生存率为26.8%,15年生存率亦为26.8%。近20多年以来,有很多作者报告运用肺楔形切除术或肺段切除术治疗某些原发性肺癌病人,其治疗效果的到多数胸外科医生的认可。尤其病人高龄,70岁以上的肺癌病人,因多数合并有心脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、肾脏功能损害以及其他内科疾病,这些疾病增加了剖胸及肺切除手术的危险性。BerggrenH等(1984)报告[6]曾对82例70岁以上的肺癌病人进行肺叶切除术、双肺叶切除术乃至一侧全肺切除术,其住院死亡率为15.9%。病人的年龄、性别、既往有充血性心力衰竭或肺切除术病史的病人,发生术后重要并发症甚至死亡的危险明显增加。肺楔行切除术或肺段切除术的病例,术后并发症的发生率大大低于肺叶切除术或一侧全肺切除术的病例。近10年来电视胸腔镜的广泛应用,使有限肺切除术式更加简单,微创。人们对有限肺切除的价值又有了重新的认识和评估,并且在临床应用,取得较好临床效果,总结了一定的经验,确定了电视胸腔镜下有限肺切除的临床意义。
电视胸腔镜(VATS)越来越广泛的临床应用,胸腔镜已成为胸外科医生的重要诊断和治疗手段。随着对腔镜理念的清晰认识,目前普胸外科常规手术,胸腔镜辅助小切口微创手术,全胸腔镜手术成为支撑普胸外科手术并驾的三驾马车,已没有轻重之分,只是适应症选择而已。客观而理性地面对胸腔镜在胸外科变革中的地位是每位胸外科医师的事业和整个学科的未来〔1〕。在基层医院胸腔镜的开展应用极不均衡,有些医院只是停留在以诊断为目的原始阶段,其临床开展举步为艰。但是,胸腔镜在基层医院有着较大的拓展空间,有着独特的用武之地,有着大医院无法获得的医疗市场。一、VATS肺大疱切除的主要市场在基层医院。自发性气胸的发病率:男性18~28/10万,女性:1.2~6.0/10万〔2〕,自发性气胸多由先天或后天形成的肺大疱破裂所导致,肺大疱破裂占自发性气胸的比例70~72%〔3〕,可以反复发作。双侧同时发病时及出现大量血胸时均可危及生命〔4〕。目前最佳的治疗手段是胸腔镜肺大疱切除,其操作简单容易,可以在镜下应用切割缝合器切除肺大疱,亦可在镜下对肺大疱进行结扎缝合,在开展胸腔镜早期,操作不够熟练时,在镜下剪破肺表面所有大疱,胸腔引流,临床效果也很好。在应用胸腔镜熟练后,可以完成同期双侧肺大疱切除或仰卧位同期双侧肺大疱切除,亦可完成肺大疱切除肺减容术。总之,胸腔镜肺大疱切除虽然操作相对简单,但是精致手术也存在着挑战性,仍不失为胸外科医生的兴趣性手术。同时通过该手术可以训练胸外科医生的镜下基本功。随着肺大疱的手术适应症不断放宽,手术量会不断增大。自发性气胸发病主要在基层医院就医,基层医院很好的利用胸腔镜完成手术,既保证了或者达到了微创、经济的服务,又缓解了大医院的压力,有时基层医院完成此类手术的技术水平甚至更好。二、VATS对胸腔积液的诊断及治疗是基层医院又一市场。胸腔积液在临床中发生率较高,胸科门诊中大概有4%〔5〕,尤其是基层医院。所导致的原因主要结核性胸膜炎〔6〕,再有肿瘤、感染等。对于结核性胸腔积液在抗结核的基础上应用胸腔镜治疗是较好的手段之一〔7,8〕,可以处理积液间的分隔,剥除胸膜纤维板,清除胸腔内干酪样物质〔9〕。对于肿瘤所致的胸腔积液,胸腔闭式引流或胸穿抽液和胸膜针刺活检细胞学检查是诊断恶性胸腔积液,阳性率分别是22%和36%〔10〕,而胸腔镜的诊断阳性率为93.7%〔11〕或99.0%〔12〕。应用胸腔镜通过组织活检明确诊断,还可以进行化学药物有效的胸膜腔灌注13〕以及胸腔镜辅助的肿瘤消溶治疗14,15〕。 三、VATS在胸部外伤急诊应用是基层医院所独有的市场。胸部外伤在基层医院所占比例较大,开放性胸部损伤以及严重的血气胸的病人,需要剖胸探查手术,其损伤在胸腔镜下多数可以完成手术,治疗胸部外伤是基层医院的特色,能够将剖胸探查常规手术转为全胸腔镜治疗〔16,17〕,是基层医院胸外科医生努力的方向。对于创伤性胸廓畸形的矫形治疗〔18〕,在选择胸膜外手术时,可以应用胸腔镜探查胸腔并且辅助手术。四、VATS下有限肺切除适合于基层医院开展。对于胸膜或肺表面的良性肿瘤,以及高龄或有心肺等脏器严重疾患,不能耐受肺叶切除的恶性肿瘤病人,可以选择胸腔镜有限肺切除〔19,20〕。对于高清晰CT下显影的肺内磨玻璃密度影(GGO)病人,亦可选择胸腔镜有限肺切除〔21,22〕,有限肺切除术式简单,微创。随着人们对有限肺切除的价值又有了重新的认识和评估,并且在临床应用,取得较好临床效果,总结了一定的经验,确定了胸腔镜下有限肺切除的临床价值。尤其高龄非小细胞周围型肺癌病人,在胸腔镜下行有限肺切除取得较好临床效果〔23〕。术后并发症少,病情恢复快,其远期生存率不低于常规手术〔24〕。肺楔行切除术或肺段切除术的病例,术后并发症的发生率大大低于肺叶切除术或一侧全肺切除术的病例。肺表面的良性肿瘤切除更是胸腔镜首选〔25〕。基层医院良性肿瘤及恶性肿瘤晚期病人较多,能够很好的应用该技术可以为更多的病人获得手术机会。五、全胸腔镜肺叶切除〔26〕、胸腹腔镜联合食管癌切除〔27,28〕等复杂手术在技术成熟情况下可以积极开展。但是,要求医生要有全肿瘤切除的理念,能够按标准清除淋巴结,确保术后远期生存,如果不能达到此目的,应该转到技术成熟的医院治疗,切不可为了形式上的胸腔镜手术而放弃肿瘤的治疗原则。目前胸腔镜手术的适应症涵盖了胸外科所有领域,今天有80%以上的胸外科手术都可以通过胸腔镜完成,随着胸腔镜技术的成熟和推广,胸腔镜技术将成为胸外科发展和竞争的核心技术〔29〕。基层医院病种繁杂,病人情况差别较大,胸腔镜的开展有着较大空间,目前还只能完成少数简单的胸腔镜手术,或还未开展这一技术,但未来胸腔镜的普及无疑是一个必然趋势,能够很好的抓住时机,才能在未来的工作中处于主动地位。