上海市第十人民医院心血管内科科普号

前两天把我们病房的某位同事吓到了，一个82岁的老阿姨，因为“心慌、胸闷”入院，刚刚才办好入院手续，心电图确诊是个“房颤”。因为年龄大又是从急诊过来的，那位同事亲自去看病人，结果正说着话呢，病人突然叫“医生…”，然后软下去了，那位同事一把扶住老阿姨让她倒在了我同事的怀里…… 一通抢救和急诊检查后，我们怀疑是“急性脑梗”发了，因为“她是房颤患者”。果然，刚刚出来的头颅磁共振证实了“急性脑梗，而且是多发的脑梗”，提示这种脑梗不是脑子原发的，是房颤病人的血栓从心脏脱落到脑子引起的。 房颤病人，需长期预防脑梗。有房颤，脑梗风险增加5倍以上。 房颤导致的脑梗70%以上不是致死就是致残，不论从个人家庭负担，还是国家医疗资源和社会负担而言，都请房颤病人警惕预防脑梗、居安思危。

李先生今年才刚50多岁出头，但已饱受一种医学上称之为“房颤”的心律失常的折磨多年。每至发作时，都感觉心脏仿佛要从胸腔里跳出来一样，同时伴大汗、乏力，有要虚脱的感觉。而且医生还告诉李先生，房颤还有一个大的危害，就是容易发生脑中风。因而李先生一直想寻求能彻底根治房颤的治疗方法。李先生了解到，目前治疗房颤的主流术式是三维标测指导的环肺静脉电隔离术，使用的是射频热能。因射频热能有一定的致疼痛作用，且手术时间相对要长一些，因而李先生一直有一定的顾虑。近期，李先生得知，上海市第十人民医院开展了球囊冷冻消融治疗心房颤动的工作，因而联系上了十院心内科心律失常亚专科的负责人唐恺主任。唐恺主任介绍说，房颤之所以能根治，是因为医学家发现，90%的房颤来源于与左心房相连的四支肺静脉的异位电活动。只要能设法切断肺静脉与左心房电活动的联系，心脏就有机会能“改邪归正”，最终变回正常的心脏，房颤即会消失。切断肺静脉与左心房电活动联系，传统的手段是使用射频热能行环肺静脉电隔离术。使用的是射频直导管，在心房与肺静脉交界区，产生类似于“电焊”样的一个个损伤点，集点成线，最终形成包绕两侧肺静脉的大环。这样便能隔绝肺静脉与左心房的电联系，但肺静脉的血流仍照样能顺畅地流入左心房内。传统方法主要有两方面的缺陷：一是使用射频热能，容易导致疼痛；二是因为使用的是直导管，要集点成线，一次消融只能产生一个点的损伤，因而效率相对较低。冷冻球囊则以低温作为能源，一般不会导致疼痛。更重要的是，球囊的每一次放电，理论上即可隔绝一支肺静脉与心房的电联系。冷冻球囊与射频直导管相比，后者（“火”）象是战场上的步枪，一次只能消灭一个敌人；而前者（“冰”）则是一个“集束冷弹”，每一次的放电，都可消灭整个战场上约四分之一的敌人，因而效率大大提高了。李先生听了唐恺主任的介绍，决定接受球囊冷冻消融治疗。手术于1个半小时内完成。术后恢复良好。2天后就康复出院。

我经常在群里分享起搏器植入的病例（包括我自己外公辈的一位长辈），并且经常点赞“生理性起搏”，这是个什么技术呢？ 【起搏器，包括哪些东西？】 心脏植入起搏器包括一个起搏器和起搏电极，起搏器埋在锁骨下皮肤内，电极连到心脏，感知心跳并在心跳太慢时起搏。 【传统起搏器，起搏越多越“心衰”】 前段时间分院转入的心衰病人，2005年植入“心脏起搏器”，五年前更换一次。近几年反复气喘、脚肿，心脏明显扩大，提示“心力衰竭”。而这种衰竭是太高的起搏器心跳导致的。 前几年之前，都把起搏器电极放在右心室心尖部。而随着对起搏器的深入研究发现，起搏太多将导致心衰。《中国2018年心衰指南》就指出了心尖部起搏超过40%将导致心衰，因为右心室起搏将导致心脏的左右心室收缩不同步（相当于心脏各个肌肉“各自为政”）。心电图上就表现为心跳越“窄”越好。 【“生理性起搏”，革命性的技术】 “生理性起搏技术”，是把起搏器电极通过一定的方法放到患者一身的电路中去，这样起搏器工作以后“电信号”还是通过一身电路下传，保证心脏各个肌肉同步收缩。目前，左束支技术是应用比较多的生理性起搏技术。 生理性起搏技术的应用，不仅让心脏跳起来，而且有望将显著改善传统心脏起搏的弊端，达到“延年益寿”的目的。用通俗的话讲，活的有有质量。

门诊看到了一位70岁大爷，他因为反复活动后胸闷来就诊，查了心电图尚可（因为当时出于安静状态下症状缓解），但是见到了他的耳朵，建议他尽快入院检查心脏血管。 【“耳折征”与 冠心病】 “耳折征”，即耳褶征，又称“Frank征”。折痕自耳珠呈45°角向后方延伸，横跨耳叶和耳廓边缘叶。“耳折征”，被认为与早衰、真皮和血管的弹性纤维损失有关，尽管其敏感度低（也就是说只有一小部分的冠心病病人会出现Frank征），但是60岁以下患者出现Frank征，提示具有较强的诊断意义，尤其是严重冠心病

今天收一个病人，反复胸闷心慌13年，阵发性的，有时候有“心跳很快”，持续数分钟时间不等。因此，反复游走各大医院并且分别在07年和今年的9月份做过冠脉造影，显示70%的“心肌桥”（可参考我之前的文章《“一样“胸闷”，不一样“心肌桥”，3个病例看懂“个体化治疗”》）。 事实上，心肌桥并不能解释他的症状，除非伴有心动过速。上次9月份出院以后推荐病人去买了一个“随身心电图”机器。 一个可以随时做心电图的机器（只要有手机即可，两个大拇指压上去，就会出现心电图，相当于医院心电图的第I导联），做完以后马上出报告并且可以通过微信等分享。病人拿到机器的第二天专门跑到病房来找我操作了一下，确保他不会搞错。昨天非常巧合的病人症状再发，马上做了心电图，确实是“室上性心动过速”（等了13年终于确诊了），即刻到我们医院“胸痛中心”，这次病人还在发着心动过速，因此记录到了标准的心电图，通过对比我们确定了病人确实是“心脏里面多了一条电路”，今天将接受“射频消融”，根治掉这个13年的顽疾。 可参考之前文章《怀孕了，突发发现心脏多了条“小电路？”》 【为什么要把“室上速”根治掉？】 可能导致随时“心动过速”。病人会表现为年轻时候就容易突发心慌，心跳很快，“跳到喉咙口”，尤其激动、生气、劳动等情况下容易发作，伴有不同程度的胸闷、胸痛及其他不适，持续时间数秒钟至数小时不等，有时候“吸口气”就恢复正常了，有时候需要到医院“吊水”。大部分是良性的，症状不重，年轻人多能耐受，很多病人是在升学、入职、参军、婚检等情况下做心电图才发现的。但是，对这个病人而言，“心动过速”合并70%压缩的心肌桥的话，发作的症状就很重，造成的心肌缺血很重。不仅限制了病人活动（在寒冷、饥饿、活动、激动、运动、生气等兴奋状态下容易复发），而且严重心肌缺血造成症状很重，与心梗心绞痛等混淆，长时间心动过速也造成心肌损伤，造成“二型”心梗。 当然，长时间的心动过速会诱发心绞痛、加重心肌缺血、可能导致心脏扩大（我们称之为“心动过速心肌病”）。恢复正常心跳（医学上称“窦性心律”）时有可能导致一过性眼睛发黑或者晕厥等并发症。我曾经遇到过一位在国外发“心动过速”的病人，坐飞机回上海以后，半夜入院。后来在凌晨自行转为窦性心律（正常心跳），出现一段时间的心动过缓，导致急性心衰而抢救，后因并发症去世。当然，这只是极端个例！ 还有一个社会性“危害”，有这个“心动过速”病史会限制很多职业，比如：司机、参军、高考后部分专业限制等。我曾做过一例立志报效祖国的18岁少年，参军前体检发现“预激”（一种普通心电图上就发现的“小路”），且有多条“小路”，我们经过艰苦卓绝8个小时手术后解除病患，少年将于下半年参军。（参考既往文章《中国机长，为了继续飞翔蓝天，他悄悄来找我们了……》）

冠心病是目前最常见的慢性病，是危害人类健康的“头号杀手”。现有的药物治疗、冠状动脉介入、冠状动脉搭桥治疗虽已使冠心病治疗大为改观，但仍存在疗效有限或不佳等问题。在这样的背景下，一些新的冠心病疗法被提出，希望能进一步改善冠心病患者的治疗和预后，体外心脏震波治疗便是其中之一。什么是体外心脏震波技术？体外心脏震波技术是近年发展起来治疗冠心病的一种有效而无创的全新疗法，其通过心脏超声定位将电磁震波精确聚焦于心肌缺血区域，产生各种生物学效应，改善心肌缺血，从而达到治疗冠心病的目的。体外心脏震波技术从何而来？体外心脏震波治疗是体外震波技术在心脏疾病治疗上的应用。1980年，体外震波技术最先应用于泌尿系结石、胆道结石的治疗，之后10年又拓展应用于矫形和创伤科（如骨折的恢复，腱鞘炎的治疗）。在组织修复治疗过程，人们观察到震波治疗能引起血管新生，这开启了体外震波技术对冠心病治疗作用的研究。2003年，瑞士STORZ MEDICAL公司研制出全球第一台体外心脏震波治疗系统，引起医学界广泛关注，为体外心脏震波技术临床研究和应用奠定了基础。经过十多年发展，目前该技术已经在德国、日本、意大利、中国等多个国家临床使用，取得良好的临床研究成果和满意的临床疗效。体外心脏震波治疗的原理和机制是什么？该技术向缺血心肌滴定式释放的聚焦震波能量借助实时超声定位和心电图R波触发，在组织微环境中形成剪切力和空穴效应，由此产生的内向爆破力引发组织超微结构形变，产生以下生物学效应：诱导多种细胞因子高表达，促进血管新生和侧枝循环开放，促进干细胞功能，抑制氧化应激、炎症和凋亡，改善心肌重构，改善缺血性心脏病患者的心脏功能（如提高射血分数）。通过这些生物学效应，达到治疗冠心病的效果。体外心脏震波治疗有效果吗？会有副作用吗？自1999年起，医学界对体外心脏震波技术在冠心病治疗方面的应用进行了大量研究，包括细胞学、组织学、动物实验及人体临床试验等各个层面。研究数据表明，体外心脏震波治疗能改善冠心病患者心功能和血流灌注，缓解冠心病患者心绞痛，提高运动耐力和生活质量。安全性而言，体外心脏震波技术本身对人体无任何创伤，且在研究及临床应用过程中并未发现心肌损伤、出血、栓塞、恶性心律失常等不良反应或副作用。总而言之，目前医学界主流意见认为体外心脏震波治疗安全、有效、经济，是治疗缺血性心脏病的“第三把利剑”，具有广阔的前景。体外心脏震波治疗适用于那些疾病？如标题，体外心脏震波技术主要用于治疗冠心病，具体包括各种心绞痛患者，心肌梗死后患者。目前有研究表明体外心脏震波技术对心力衰竭亦有疗效，但仍处于研究阶段。体外心脏震波具体治疗方案是怎样的？目前有两种治疗方案供患者选择：一、每个月治疗1周，休息3周，每个治疗周内使用体外心脏震波3次，分别在治疗周的第1、3、5天，共持续3个月，累计9次；二、每周治疗3次，1个月完成9次治疗。

昨天打了一个室早，从外地转诊过来的一个67岁男病人，一天2.3万次，因此造成心慌胸闷，冠脉造影已经排除了“心肌缺血”。 “室早”，是指早搏来源于心室，大部分是良性的功能性的，少部分因缺血、肌肉变性等形成“疤痕”而造成。一般会造成胸闷心慌等症状，容易和“冠心病”的心肌缺血症状混淆。大部分早搏都是单源性的，能通过“射频消融”根治。 这个室早的来源并不太经典，可能来自消融导管不能到达的位置。预想了可能的难度，我们常规用了三维标测，在初步确定了“室早”起源位置在左冠窦底部后，又在临近的肌肉、静脉血管、右心进行了四面测量，进一步确定了“靶点”，最后检验准确性的时刻，在我们标测的“室早”来源位置，用射频消融，1秒钟不到就“打停”，此后半小时再也没有发作，溜溜溜！

今天，下班前“压轴”从分院转入一个病人。77岁，男，反复“双下肢水肿”导致多次住院。有高血压、糖尿病、房颤、前列腺肥大等，2005年因“心动过缓”装了一个“起搏器”，2015年电池用完又更换了一个新的机器（导线没换，一般导线可以用20-30年以上）。而问题恰恰是这个没换的导线导致了病人反复住院，住院的的诊断是：心力衰竭。 大部分人的印象中，起搏器是“救命的”，心脏跳不动就起搏器帮下忙，为什么起搏器反而导致了“心衰”呢？并不是起搏器或者它的导线的问题，而是早些年的起搏器植入技术。 起搏器的电极早些年都是放在“心尖部”的，这个地方“卡得牢”。这个部位如果起搏太多了，会造成心脏收缩不同步，就好比正常的心脏是一个统一的国家，而安装了心尖部起搏的病人心脏相当于“一个国家两个政权各自为政”。这种收缩不同步多了，反而会导致心脏扩大心衰，导致寿命缩短。近几年逐渐开始关注患者长期生活质量了。国内外医疗指南突然发现过高比例的心尖部起搏就会导致心衰。2018年我国心衰指南就指出起搏刺激超过40%将明显导致心衰，而学术界认为20%可能就已经是很高比例了。 这个病人的起搏比例几乎是100%，显然“两个政权长期各自为政”，组织就不稳定了。 那么怎么办呢？其实非常简单，把起搏器的导线换个位置即可。放心脏跳不动时候，起搏器迅速起搏，而且从正常电路发放起搏信号，就好比心脏最正常的状态，不仅不会导致心衰，而且还会纠正这颗心脏这么多年以来积累下来的结构异常（比如长期的高血压糖尿病冠心病等导致心脏功能不佳）。学术界称之为“生理性起搏技术”，它的作用是“装了起搏器，不仅救命，而且能延年益寿”。#心脏英雄# 那么花多少钱呢？ 额，一根电极的费用加手术费，一共不到一万，扣去医保自己承担20-40%哦。

门诊碰到个23岁的姑娘，血脂高来复查（心内科普通门诊），姑娘的血脂，总胆固醇达到10+，低密度脂蛋白（也就是常说的“坏胆固醇”）达到了惊人的7.89。追问下姑娘的妈妈也有高脂血症，而她外婆因“心梗”过世。高度怀疑这是一家子的“家族性高胆固醇血症”，约了她和她母亲来做基因检测