说到冬季进补,很多人会联想到膏方。现在,越来越多的肿瘤病人开始吃膏方。对此,浙江省中医院肿瘤科主任医师陈良良教授提醒说,他虽然已经开了近10年的膏方了,但据他观察,临床上只有1/3的肿瘤患者适合吃膏方。上周,他还特地就肿瘤患者冬季进补包括食补的问题做了个专题讲座,内容很科普,也很实用。我们把讲座的内容整理了一下,供大家分享。舌苔厚腻的不适合进补“不论是谁,进补前都要先搞清楚自己到底适不适合补。补,是中医八法之一,除了补,还有下、吐、汗、和、温、清。换句话说,并不是所有人都适合补,可能有些人适合泻、适合清,这要根据患者的体质来判断。”陈良良教授说,“‘虚则补之,实则泻之’是中医进补的一个大原则。由此可见,虚证者适合补法。”中医通过观察患者舌象、脉象以及相应伴随症状,将虚证分为“阴”、“阳”、“气”、“血”四种。陈教授说,肿瘤作为一种全身性的疾病,不但在局部浸润性生长,破坏正常组织器官,在其生长过程中也会大量消耗机体的营养物质,使患者出现虚证。不同的虚证,进补方法是不同的。比如,阳虚者适合吃狗肉、羊肉等温阳之品,而阴虚者则忌食性热之品。另外,肿瘤患者也会出现虚证相兼、虚实夹杂的情况,尤其是肿瘤晚期患者。怎么判断自己到底实还是虚,虚又是哪种虚?陈教授说,有个比较简单的方法是看舌苔,如果舌苔厚腻的,一般属于实证,这类人是不适合进补的,至少不能马上进补。区分四大虚证可以根据这个口诀——阴虚发热,阳虚怕冷,血虚发燥,气虚无力。这些只是小技巧,真的要补了,还是建议先咨询一下有经验的中医比较好,以免补错了。只有1/3的肿瘤病人适合吃膏方现在,越来越多的肿瘤病人开始吃膏方。对此,陈良良教授持保守态度。他说,他虽然已经开了近10年的膏方了,但据他观察,临床上只有1/3的肿瘤患者适合吃膏方。“膏是我国传统的滋补、祛除疾病、延年益寿制剂之一,具有补虚扶弱、补中寓治、治中寓补的特点。对亚健康者;平时容易感冒,经常觉得浑身乏力,但没有其他疾病者,冬季适当吃点膏方确实很好。女人吃了可以调理月经,男人吃了可以缓解失眠,老人吃了可以抗衰延年。肿瘤病人能不能吃膏方要根据病人所处的阶段与体质来判断。”陈教授认为,手术或放化疗后,且病情稳定的癌症患者,特别是术后体质较弱的病人,适当吃点膏方有提高机体免疫力、减轻放化疗毒副作用、改善肿瘤晚期不良症状的作用,但带瘤生存的人不适合吃膏方。这类患者病情的变数很大,可能随时需要调整方案,而膏方是一个大复方,且一张方子往往要吃30-45天,价格也比较贵。如果盲目开膏方,一旦病情出现变化,膏方浪费了不说,还可能会吃坏。这三类肿瘤患者也不适合服用膏方:病情经常反复,不稳定者,与带瘤生存者一个道理;病情明显恶化,如出现黄疸、呕吐、腹胀、舌苔厚腻者;正在进行化疗的肿瘤患者,因为,化疗对胃肠道功能影响较大,膏方较为滋腻,他们无法消化吸收,也会越吃越糟。陈教授还提醒,经中医师辨证后,可以吃膏方的肿瘤患者,在服用期间,可以配合服用清热解毒、软坚散结、活血化瘀等具有祛邪作用的抗癌中药,以达到扶正与祛邪有机结合的目的。肿瘤术后多气血亏虚可多吃山药、大枣放疗期间容易津液亏耗,可增加荸荠、梨汁手术、放化疗,以及中医中药是目前临床上治疗肿瘤的四驾马车,根据肿瘤患者的不同阶段,陈良良教授提出了不同的进补方式——手术后容易出现气血亏虚,建议多吃一些补养气血的食物,如,山药、大枣、桂圆、核桃、芝麻、莲子、瘦肉、河鱼、鸡蛋以及奶制品等。另外,如果肿瘤患者脾胃运化的功能比较好,吃得下东西,则可以选择一些具有抗肿瘤作用的食物。如,蘑菇、菱角、无花果、生米仁,荸荠、荠菜、海带、海藻等,等于把食物营养和食物治疗结合起来。化疗期间或化疗后会出现白细胞下降的不良反应,此时,适合补充些含有丰富蛋白质的食物。如,瘦肉、鱼类、动物肝脏、大枣、黑豆等。如果化疗后出现了食欲不振,消化不良,便溏、泄泻等症,建议增加一些补脾健胃的食物,如米仁、白扁豆、萝卜、山楂、大枣等。放疗期间或放疗后,大部分肿瘤患者会出现津液亏耗、口干舌燥、舌红少苔的症状,这个时候,应尽量增加一些滋阴生津的甘凉之品。如藕汁、荸荠、梨汁、枇杷、绿豆、西瓜等;忌食香燥辛辣的茴香、桂枝、辣椒、葱蒜等食物。不要暴饮暴食,也不要无谓忌口门诊中,陈教授经常碰到这样一个问题。一个病人问,鸡肉可不可以吃?他还没来得及回答,旁边的患者或患者的家属就会抢着答,不能吃的,吃不来的,鸡肉会发的。陈教授说,民间确实有“发物”这个说法,但到目前为止还没有任何科学证据表明吃了鱼虾蟹等所谓的“发物”,会导致肿瘤复发或加重病情。有些食物,如公鸡,属于阳性的,阳气过旺的人尽量少吃是应该的,但没必要完全忌口。还有些肿瘤患者甚至把花菜、萝卜、茶叶、牛肉、鱼类等食物都归属到“发物”的范围,以至于很多肿瘤病人“开口便错”,无所适从,结果“因噎废食”,导致营养不良。他建议,是否忌口需要因人而异、因病而异,要在专业医生的指导下进行忌口。忌口也不代表完全不能碰,少吃一点、解解馋还是可以的,凡事要讲究度,适可而止。扫二维码关注“第X号病床”看四大虚证区别,自我测试辨体质更多关于陈良良教授对肿瘤患者的建议请关注快报微信“第X号病床”(二维码见右侧),可查看阴虚、阳虚、气虚、血虚四大虚证的主要症状,以及适合哪种补品,关注后直接输入“肿瘤养生”即可,输入“体质辨识”可自我测试体质,查看9大体质的日常养生法。——肿瘤患者这样吃膏方这些病人适合吃膏方●临床上只有1/3的肿瘤患者适合吃膏方;●手术或放化疗后,且病情稳定的癌症患者,特别是术后体质较弱但病情稳定的患者,适当吃点膏方有提高机体免疫力、减轻放化疗毒副作用、改善肿瘤晚期不良症状的作用;●肿瘤患者吃膏方期间,可以配合服用清热解毒、软坚散结、活血化瘀等具有祛邪作用的抗癌中药,以达到扶正与祛邪有机结合的目的。这些病人不适合吃膏方●手术或放化疗后病情经常反复、不稳定者;●带瘤生存的人;●病情明显恶化,如出现黄疸、呕吐、腹胀、舌苔厚腻者;●正在进行化疗的肿瘤患者。因为化疗对胃肠道功能影响较大,膏方较为滋腻,他们无法消化吸收,很可能越吃越糟。——肿瘤患者这样食补手术后●容易出现气血亏虚,建议多吃补养气血的食物。如,山药、大枣、桂圆、核桃、芝麻、莲子、瘦肉、河鱼、鸡蛋以及奶制品等;●如果脾胃运化功能比较好,吃得下东西,可以选择一些具有抗肿瘤作用的食品和食物。如,蘑菇、菱角、无花果、生米仁、荸荠、荠菜、海带、海藻等。化疗期间或化疗后●会出现白细胞下降的不良反应,此时适合补充含有丰富蛋白质的食物。如,瘦肉、鱼类、动物肝脏、大枣、黑豆等;●如果出现了食欲不振、消化不良、便溏、泄泻等症,建议增加补脾健胃的食物。如,米仁、白扁豆、萝卜、山楂、大枣等。放疗期间或放疗后●大部分肿瘤患者会出现津液亏耗、口干舌燥、舌红少苔的症状,这时,应增加滋阴生津的甘凉之品。如,藕汁、荸荠、梨汁、枇杷、绿豆、西瓜等;●忌食香燥辛辣的茴香、桂枝、辣椒、葱蒜等食物。乳腺癌患者●宜吃增强免疫力、防止复发的食物。如,甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜等;●忌辛辣油腻刺激等物;●激素依赖性患者少吃蜂蜜等雌激素食物。肝癌、胰腺癌患者●以低脂肪,易消化食品为主,多食新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶,以及含有大量维生素K的动物肝脏、菠菜、大蒜、绿豆等;●出现腹胀腹水时,宜多食米仁、赤豆、绿豆、冬瓜、西瓜等淡渗利湿之品;●忌暴饮暴食。肠癌患者●腹泻或拉脓血便者,可适当多吃点无花果、黑木耳、白扁豆、荠菜、苹果等;●大便不通者,可适当多吃点富含粗纤维的食物。如,土豆、红薯、嫩叶青菜、香蕉、梨子、蜂蜜、萝卜以及肉类、蛋类、奶制品等;●忌食辣椒、胡椒、咖啡、烟酒、高脂肪食物。食道癌、胃癌患者●吃东西时易出现进行性吞咽困难、梗阻消化不良等现象,要以软食、易消化食物为主。如,刀豆、乌梅、莴苣、鸡蛋、肉类、鱼、奶制品、果汁等;●少吃笋干等粗纤维食物;●忌食辛、辣和粗糙食物;●避免进食冰冻、过冷的食物。肺癌患者●常有咳嗽、气急、痰中带血等症状,可吃些杏仁、海蜇、荸荠、百合、塘藕、莲子、梨子、白木耳等止咳化痰、养阴润肺的食物;●牛奶、豆浆、鸭子、瘦肉,动物肝脏、新鲜蔬菜、水果等适当多吃,以增加营养;●忌食滋腻助湿生痰的荤腥油腻等食品;●烟、酒、辛、辣等刺激性食物也要忌,以免伤阴动血。——常吃这9种食物,增加致癌风险①油炸食物;②烧烤食物;③腌制品;④熏制品;⑤酒;⑥过咸的食物;⑦过油的食物;⑧过烫的食物;⑨发霉的食物。
食管癌是临床常见的消化道肿瘤,我国是食管癌的高发区,目前世界上大约有60%的食管癌病人在中国,而且发现时大多为中晚期,仅有约一半病人可行手术切除,总的5年生存率不足10%,近年来食管癌的发病率及死亡率都有缓慢下降。早期发现食管癌尤为重要,但食管癌的早期症状并不典型,随着病情进展,病人可能会有胸骨后闷胀不适,异物感,进固体食物发噎、打嗝、吞咽困难,进流食及饮水时不明显,而且这种症状进行性加重,逐渐出现饮食难入,胸骨后疼痛,同时伴有食欲差、进食减少,乏力,消瘦等全身症状。食管癌的发生与生活方式密切相关,如长期吸烟、饮酒,尤其是饮热酒,喜食腌制、高盐饮食,进食速度快,喜食热食、烫食,新鲜蔬菜及水果吃的少,维生素及微量元素摄入不足。与食管癌发生相关的致癌物质为霉菌及亚硝胺,常存在于霉变及腌制食物当中。同时遗传因素也有一定相关性。另外,慢性食管炎等癌前病变也会导致食管癌的发生。食管癌的高危人群包括有食管癌、胃癌家族史;吸烟、饮酒,长期大量食用发酵酸菜、霉变食物,缺乏维生素C、维生素B、胡萝卜素等的人群;经常有进食发噎、上腹部饱胀不适等消化系统症状,有慢性食管炎、食管憩室等食管病变,或伴有食管粘膜不典型增生。患者自觉身体不适就诊时可到综合医院的消化内科,进行上消化道造影或胃镜、胸部CT、腹部B超及肿瘤标记物等检查,若确诊食管癌,应转至肿瘤内科专科治疗,并请外科、放疗科会诊,确定综合治疗方案。在中医古代文献中早有食管癌的记载,称为“噎膈”“痞满”等病症。其发病除了与饮食、起居不节密切相关,还与七情郁结,脾胃损伤有关,情志不遂,气机失调,气滞痰阻,则噎塞不通。而人体气血亏损、年老肾虚是食管癌发病的内因,故年高者多有之,年少者少有。所以防治食管癌首先要建立良好的生活方式,不吸烟、不饮烈性酒,不吃霉变食物,不吃过热、过烫食物,喝茶、喝粥以50℃以下为好,多吃蔬菜、水果,增加对维生素及微量元素的摄入,防止水污染,改善水质;其次要调畅情志,保持心情愉快,不要生闷气,不要经常急躁发怒;另外要坚持适当锻炼,提高机体免疫力,定期体检,发现身体不适,及时到医院就诊,以早发现、早诊断、早治疗。日常饮食中,建议大家多吃十字花科类植物,如白菜、卷心菜、菜花、萝卜、油菜、荠菜等,有一定防癌抗癌作用;多吃含多糖类的食物,如香菇、猴头菇、黑木耳、银耳、海带等食品,可以提高机体免疫功能而达到预防与控制肿瘤的目的;水果中的苹果、大枣、菠萝、猕猴桃、柑橘、木瓜等水果对肿瘤有一定的抑制作用,百合、山楂、核桃、中华猕猴桃等水果有抗突变作用。食管癌发展的各个阶段均可以配合中医中药治疗,根据疾病不同阶段的症候特点给予相应的治疗,充分发挥中医优势。在术后中医药调理可在能进食时即开始,可促进胃肠功能改善,气血得以恢复,为进一步接受化疗、放疗创造条件;放疗同时配合中药,可以减轻口干、咽干、粘膜损伤等放疗反应,减轻放射性食管炎、放射性肺炎的症状,并有放疗增敏作用;化疗的同时给予中医治疗,可减轻化疗药物的不良反应,如恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应以及免疫力低下、骨髓抑制、脱发等等,并能提高化疗疗效;对于无法手术或不能耐受放化疗的病人,应用中药可以缓解症状,减轻痛苦,提高患者生活质量,延长生存时间。对于肿瘤病人的食疗,我们提倡“药补不如食补”,五谷杂粮饮食是最调养脾胃的,中国自古以来就有“药食同源”的说法,每种食物都有其自身的药用价值。食管癌病人的饮食要以高蛋白、高营养、高能量为主,可给以半流食或流食,每日少食多餐,保证营养均衡。提倡忌口不要太严,食谱不要太窄,认为不“忌口”会诱发肿瘤复发转移是没有科学依据的,也就是说营养是绝对的,忌口是相对的。我们主张要“辨证施食”,要根据患者的体质、脾胃消化吸收功能情况以及疾病的寒热虚实来选择食物。如鳖可以凉血补阴,但性冷难以消化,阴虚血热的病人比较适宜,而脾虚、阳虚的病人就不适合服用;而素体阳盛,热毒炽盛或阴虚血热的病人,就应该避免服用人参、鹿茸、桂圆、羊肉狗肉等温热之品,适合有清热解毒作用的马齿苋、荠菜、鲜藕、银耳、苦瓜等清凉之品。对于早期食管癌病人,食入不畅,吞咽不顺,胸闷嗳气,口干,日常饮食可多服用薏米粥,健脾利湿清热,还有一定抗癌作用,加用沙参30g煎煮,并有养阴之功效。中晚期饮食难下,吞咽困难,可调制五汁安中饮,梨汁、藕汁、生姜汁、韭菜汁各10ml,牛乳60ml混合,每日少量频服,可以养阴生津,开塞通道。
吃东西时感觉前胸有闷胀的感觉。进食时摩擦感。在吞咽食物时总是感到食物咽不干净。进食时停滞感。在咽食物时感到食物下行缓慢,不如以前畅快,甚至在某处停留一下,有时饮水也会出现这种感觉。进食时异物感。近一段时间在吞咽食物后总是感觉有食物残渣贴附在食管壁上,咽不下去。进食时烧灼感。在咽食物时感到心口窝有烧灼感、针刺疼样的感觉。
乳腺增生是女性最常见的乳房疾病,随着社会的发展和人们生活节奏的加快,乳腺癌的发病率也在不断上升。在日常体检中有不少女性查出乳腺增生、乳腺肿物等乳腺疾病,因而非常担心发展为乳腺癌,真是谈癌色变。下面就乳腺癌与乳腺增生的相关问题以问答的形式给大家介绍一下:一、乳腺增生不是乳腺癌前奏囊性增生需要警惕问:请问乳腺增生就是乳腺癌的前奏吗?答:不是。乳腺增生是体内内分泌紊乱,激素分泌不均衡引起的,主要是雌激素分泌异常增多,孕激素相对减少,对乳腺的保护作用下降,所以产生乳腺结构的异常。乳腺增生表现为乳腺的实质和间质增殖,是一种非肿瘤、非炎症的乳腺结构紊乱,乳腺增殖过度而复旧不全产生的疾病。育龄妇女大概百分之七八十都有不同程度的乳腺增生,但是大部分属于单纯性的乳腺增生,表现为乳房胀痛、肿块,同时随着月经周期的变化而变化,月经结束后雌激素水平下降,乳房不适症状明显减轻,肿块减小,这种情况一般不会癌变。但是有一种乳腺增生就是病理上说的囊性乳腺增生病,这种增生的腺泡导管末端高度扩张形成囊肿,乳腺导管上皮细胞可呈乳头状增生,导管内形成乳头状瘤,这种情况属于癌前病变。在囊性增生的基础上容易出现非典型增生,中重度的非典型增生癌变的机会明显增加,囊性增生合并非典型增生大概3%—4%的比例发生癌变,其它单纯性增生,基本不会癌变。问:囊性乳腺增生和其他乳腺增生有什么明显的区别?答:一般只有做手术以后病理切片才能看到区别,一般临床上很难发现,囊性乳腺增生病患者,有时做B超能够看到大小不同的小囊肿。问:还要进一步检查确认?答:绝大部分人得了乳腺增生不用惊慌,基本都是属于单纯性增生。二、乳腺增生治疗以自我调节为主定期自查可有效预防问:如果女性患了乳腺增生怎么办?答:首先要知道乳腺增生的发病原因,患有乳腺增生后,杜绝一些乳腺增生的发生因素。乳腺增生一个很重要的诱发因素就是情绪变化,大脑皮层的稳定影响整个下丘脑垂体和卵巢性腺轴的功能,焦虑紧张,压力大,工作劳累,生活不规律、熬夜等都容易引起乳腺增生。乳腺增生的治疗一般以自我调节为主,以辅助用药为辅,调整自己的情绪,改变不良生活习惯。尽量少吃高能量、高脂肪的快餐食品,还要尽量避免一些刺激性的食物如特别辣的食物、浓咖啡、浓茶,多吃一些清淡食物,从自己的角度去缓解和改变。第二,得了乳腺增生要定期自查,如果发现有肿块,或者有与平时不一样的地方,如月经结束以后肿块不缩小;质地较硬,这样的情况都应及时到医院检查。另外,增加运动可预防乳腺增生,也可服用舒肝理气、软坚散结的中药来进行调理。三、乳腺增生主要表现为疼痛酒窝状凹陷警惕乳腺癌问:如何通过自查来鉴别乳腺增生和乳腺癌?问:乳腺增生主要临床表现是乳腺的肿块与疼痛,个别病人有乳头溢液和月经失调。自查时乳腺增生肿块的特点为,一个乳房有一个或者多个肿块,绝大部分在外上象限,因为外上象限的腺体比较多,肿块呈片块状或条索状,硬韧但不是特别硬,边界不清,触痛,随着月经周期的变化会有改变,月经前可能胀痛硬结比较大,月经结束后肿块明显减小,这是乳腺增生肿块的特点。学会自查要有这个感觉。乳腺癌的临床表现要掌握一个知识,如果肿块位于腺体浅层部分,肿瘤常会侵犯腺体和皮肤之间相连的小韧带,使韧带缩短,皮肤表面出现小凹陷,临床称酒窝征。因此照镜子自查时,要观察皮肤表面是否出现凹陷。晚期乳腺癌局部表面常有水肿,像桔子皮一样的改变,因为皮下淋巴管里充满癌细胞,使皮肤水肿,但毛囊部位没有水肿,使整个乳房皮肤呈现桔子皮样外观。还有乳头,如果肿瘤长在乳头后方,乳头会逐渐缩短,逐渐凹陷,最后全部凹进去了,因为肿块长在乳头的正后方,当浸润时韧带受侵后会把乳头向内牵拉;如果肿块长在乳晕周围会把乳头向患侧牵拉,表现为乳头偏斜,两侧乳头不对称。触摸时,乳腺癌肿块非常坚硬,即使很小,但是和一般的乳腺增生的肿块的感觉不一样,非常坚硬,边界不清,活动度也差。一般乳腺癌的早期临床表现为无痛性肿块,没有任何疼痛的硬块,如果继续增长,局部晚期肿块侵袭胸大肌或者侵犯胸壁周围组织时就出现顽固性疼痛,很多晚期病人需要用吗啡类止痛药,这种疼痛一般 很难忍受,但早期一般没有感觉。而乳腺增生往往开始就有感觉疼痛,疼痛表现为刺痛、隐痛,丝丝拉拉不舒服,局部胀痛,有时候由肩膀向后背放射,有时候乳头周围痒痛。自查时,应常规检查一下腋窝或者锁骨上方,如触到肿大的淋巴结,应及时到专科医院就诊,因为有些乳腺癌以腋窝及锁骨上的淋巴结转移为首发症状,称为隐匿性乳腺癌,常常需要借助彩超、钼靶及核磁共振检查寻找原发病灶。自查一般在月经结束后的3—7天进行。有些乳腺癌同时伴有乳头溢液,常为血性溢液。曾有个病人到美容院做胸部美容,美容师推出血水,到其他医院诊疗过诊断为乳腺增生,过了一两个月另一侧乳房也出血水。后来到我们医院就诊,做B超检查,双侧乳腺中没有明确的肿块,我们请外科给与病人手术活检,术中见病变范围广泛,病理显示为导管原位癌局部早期浸润,给与患者双侧乳腺全切同时一期乳房假体再造,目前患者情况很好。问:鉴别的不能光靠自查,还得到医院做检查?答:自己没把握时一定到医院请肿瘤科或者乳腺病科医生检查。一些体检中心由普外科医生检查乳腺,不专业,经验少,很多病人说半年前做的体检大夫说没事,结果半年后觉得乳房越长越大不对劲。乳腺癌发生发展的过程相对漫长,我们建议女性朋友体检检查乳腺一定要到肿瘤科或者乳腺专科门诊请专科医生来查。问:检查项目有哪些?答:首先问诊,做一个乳腺检查,初步判断,还有进一步进行超声、钼靶、核磁检查,不能除外癌变时做穿刺病理诊断。四、发现囊性增生应积极治疗高危人群需加强检查频率问:乳腺癌的发生是很漫长的过程,早期治疗的话治疗率如何?答:早期乳腺癌五年生存率可以达到90%以上。问:如何阻断囊性增生发展为乳腺癌?答:除了刚才说过的加强运动,改变生活习惯,避免过劳、情绪波动等因素外,还需要其他治疗。有些肿块乳腺增生多年,但是肿块随着月经周期变化不明显,而且质地偏硬,B超检查时发现肿块周围有血流或者边界不清,或者钼靶发现肿块有异常,有毛刺和钙化,如果怀疑为乳腺癌时需要做穿刺病理检查。另外,对可疑病灶进行手术活检也是去除乳腺非典型增生的好方法。还有一些病人有明显的乳腺癌家族史,或者乳腺增生很重,大概10%乳腺癌是遗传性的,BRCA1、BRCA2这两个基因如果有突变或者异常的话,得乳腺癌的风险占60%--80%。我们国家基因检测不是特别完善。对于高危人群,有些病人12岁前来月经,或者有的病人绝经比较晚,说明激素在体内作用时间较长,持续作用于乳腺,乳腺是雌激素的靶器官,这些患者属于高危人群;大龄未婚,35岁以上第一胎,结婚以后未育的,生育太晚如35岁以后生第一胎,或者生育后不哺乳的女性也都属于高危人群;年轻时患肿瘤做过胸部放疗的也是高危人群;还有遗传因素,肥胖、糖尿病、抽烟、喝酒,对侧乳腺癌也可能会增加患病风险。阻断乳腺癌的发生来说,正常人每年可检查一次,但高危人群可采用缩短体检时间,增加频率,一年两次检查来预防。问:您建议普通人群多久检查一次乳腺?答:根据年龄,国外来讲40岁以上女性一年做一次钼靶,我们国家女性跟国外女性相比乳腺比较小且致密,超声检查可能更常用,钼靶检查与超声联合可以进一步提高早期乳腺癌的检出率。一般单位体检都是35岁以上开始,以医生手诊和超声检查为主,和国外相比,中国乳腺癌发病比国外早10—15年。姚贝娜20多岁患了乳腺癌,现在临床年轻乳腺癌挺多的,应从30岁甚至更早就开始体检。五、乳腺癌治疗需综合评估术后三年是复发高峰期问:乳腺癌常规治疗是什么样的?答:常规治疗一般是手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗,但是具体治疗要结合不同病人的年龄,分期,不同的分子亚型。现在越来越细,按照分子亚型不同,分为激素敏感型、三阴性及Her2阳性型的。针对病人不同的年龄特点和分期、肿瘤生物学特性制订规范的、个体化的治疗策略。病人是不是需要新辅助治疗,病人到底需不需要手术,做什么手术,保乳手术还是全切,需不需要做整形,除了规范、个体化还要跟病人充分沟通,最后制订治疗策略。另外除了手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等常规治疗以外,还可以进行中医中药的调理和免疫治疗。问:乳腺癌患者放化疗后复发率如何?答:淋巴结转移是所有乳腺癌复发中最主要的预后因素,一般30%—40%的乳腺癌患者会出现复发,和病人的分期、分子生物学特性及年龄,还有治疗的规范程度有关,如果姚贝娜积极治疗的话可能延缓疾病进展,脑转移有的人也会活好几年。即使脑转移,也可以进行伽马刀、手术、放疗控制病情。根据不同的特点每个人复发的风险不同,但是不管什么因素,术后一到三年都是复发高峰。加强随访,加强治疗,激素受体阳性的病人可进行内分泌治疗,大多可以进行控制,延缓推迟转移复发出现。六、保乳治疗与病情和病人意愿有关乳房再造并发症需提前考虑问:什么人适合保乳治疗?答:跟病情有关系,我们一般选择病期早的,病期早,瘤越小,乳房相对较大的行保乳手术。还要乳房大小合适,至少得中等大小,太小的乳房保乳很困难,而且还需要病人有强烈的保乳愿望,肿瘤在三厘米以下,但是这不是绝对的,有人乳房特别大,可能四五厘米也行。另外乳腺肿瘤位于乳房周边,和乳晕之间的距离至少得超过两到三厘米,长在乳晕或者乳头下方时保乳很困难。还要做钼靶检查,有的肿瘤沿着导管广泛分布,大片的钙化或连续的钙化也不行。保乳之前做核磁共振评估,乳房单灶,如果是两个灶或多个灶,通过一个切口切除的也可以,如果在不同的象限就是保乳的禁忌症。除了这些以外,要做术中切缘的冰冻,如果周围切完要缝合的组织都没有癌的阴性切缘可以保乳,如果术中广泛分布的,肿瘤范围特别广泛,不能保乳,这时候可选择全切再加上再造。问:乳房再造毕竟是一个异体,会对身体产生一些危害吗?答:一般情况不会。再造有两种,一种是假体再造,临床上比较常用的假体再造比较简单,另外一种为自体组织再造。我们常取背阔肌、腹壁、臀大肌、包括皮肤脂肪组织、肌肉填充乳房,但有出现并发症可能,因此要和病人有充分的沟通。另外假体再造还分为即时再造和延期再造两种,即时再造是乳房手术结束同时放入假体,如果病人需要放疗当时不放假体,避免放疗以后出现假体挛缩等并发症,手术当中可埋一个扩张器,等放疗结束后往扩张器里面打水,半年之后取出来放假体,分两次或多次完成。假体有破裂、感染、移位等可能,年龄增大会出现健侧乳腺下垂,患侧不对称,需要再做手术调整等情况。自体组织再造手术较复杂,手术时间比较长,术后恢复也比较慢,腹壁组织取了之后腹壁薄弱,如果修复不好容易出现腹壁疝。背阔肌移植常因肌肉量不足够需同时合并假体进行再造,移植后登山、划船的力量就会薄弱,有些患者出现再造区域血肿、感染、斑痕等并发症。七、术后心理治疗很重要,群体康复作用显著问:乳腺癌患者的心理治疗主要涉及哪些方面,有哪些重要的作用?答:现在我们国家除了药物、检查方式和国外相比欠缺,对患者的心理关怀也相对欠缺。虽然病人的病治好了,但是患者得了癌症,失去乳房,还要进行一大堆治疗,高昂的治疗费,恐惧复发转移,年轻病人还没有孩子等等很多问题,对病人来讲都会造成很大的心理压力,很多患者有不同程度的抑郁、失眠、焦虑、恐惧、沮丧、自卑,乳房缺失以后影响夫妻生活。外科医生给患者进行治疗,但远远没有达到让病人身体和心灵同时康复的目的,在国外做得比较好。我们现在越来越关注病人的心理,如果患者对医生特别信任,医生有高度的责任感,对病人怜悯同情、细心忍耐,病人的心理压力会得到很大的释放,也会配合治疗。很多时候还要和患者家人沟通,尤其是丈夫,对病人整个术后的康复扶持特别重要。另外,医务人员要提高自身的责任感和意识,让患者达到心理和身体同时康复,很多病人治疗以后特别感谢我们,觉得失去了乳房却拥有了整个世界,以前一直拼命工作,因为病痛的关系反而跟周边亲人朋友关系变好,生活幸福了。另外患者都有从众心理,群体康复对患者也是很重要的。医生还要尽量站在病人角度,把临床实验数据给病人介绍,不少医生因为保乳保腋窝手术还需要等待术中病理结果比较麻烦,而乳房全切相对简单方便而选择后者,但其实很多全切的病人可以保乳,作为医生要有这个责任感,要有职业道德,要给患者介绍。保乳的病人和全切的患者心理完全不同的,乳房还在外形还挺好,她的心理压力明显减小。保乳手术必须要有全 身治疗和放疗作为基础,小医院做保乳手术,但化疗也没有,放疗设备也没有,那肯定不行。保乳必须以综合治疗作为保障,要求医生从治疗角度,技术层面来讲对病人负责任。八、新辅助治疗可增加生存率内分泌治疗可延迟肿瘤复发问:什么是乳腺癌患者的新辅助治疗和内分泌治疗?主要适合哪些患者?答:手术前的治疗叫新辅助治疗,往往适合局部晚期的病人,肿块超过5公分,淋巴结有转移,或者分子分型比较不好的分型,比如受体阴性的Her2癌基因是阳性的,更适合这些病人,还有一些病人需要保乳,肿块三四公分比较大,如果患者同意我们也进行新辅助治疗。新辅助治疗的目的是使肿瘤缩小,肿瘤缩小可以保乳,固定在胸肌上的肿瘤化疗以后松动,减少手术的难度,消灭亚临床病灶,而且有可能会提高病人生存,有的病人做新辅助治疗之后肿瘤达到PCR,完全缓解,手术找不着肿瘤了,这样的情况病人会增加生存率,这是很有意义的。问:新辅助治疗手段是什么样的?答:包括新辅助化疗和新辅助内分泌治疗。把化疗放在手术前来做,叫新辅助治疗,可以使不能手术的病人变为可手术,不能保乳的变为可保乳,而且减少手术难度,增加切除率,有可能提高病人总体生存。还有内分泌治疗,病人分子生物学特征不同,有些对雌激素依赖型的肿瘤,生长依赖于雌激素作为营养剂,手术以后通过内分泌治疗调解雌激素的水平,一般都是降低雌激素水平,剥夺肿瘤生长的营养环境,抑制体内残存肿瘤细胞它的生长。大概百分之六七十的乳腺癌患者激素受体是阳性,术后内分泌治疗五到十年,一般激素受体阳性的患者预后要较激素受体阴性的病人好。一般乳腺癌术后治疗以化疗、放疗,内分泌治疗这样的顺序进行治疗。内分泌治疗是常规治疗,服药时间为5--10年,根据患者是否有复发转移的高危因素决定具体服药时间。问:药物治疗主要是指内分泌治疗?答:对,内分泌治疗是一种有效的全身治疗,使病人获得很好的生存,减少对侧乳房乳腺癌的发生,使病人生存率增加。九、保持喜乐定期自查可有效预防乳腺增生和乳腺癌问:女性朋友如何预防乳腺增生和乳腺癌。答:乳腺癌可以早期发现早期诊断早期治疗,乳腺癌治疗效果也非常好,很多病人可以长期生存,不用害怕。问:乳腺增生怎么来预防?答:保持喜乐的心态,加强自查,每个月自查,有问题到医院请专科医生来帮助诊断,乳腺增生、乳腺癌并不可怕。十、中医治疗乳腺增生病的优势问:中医治疗乳腺增生病的优势有哪些?答:中医治疗疾病以辨证论治为依据。中医药治疗乳腺增生病的疗效确切,在临床上虽然有时治疗效果不及西药迅速,但它的毒副作用比西药小,且以调理人体阴阳平衡、辨证论治为主,作用持续而稳定。1、中医可治疗乳腺增生病乳腺增生病的临床表现以疼痛和肿块为主,从病因上看与气血关系密切,发病机制主要是气滞、痰凝、血瘀等导致脏腑功能失调,痰瘀阻于经脉。肝郁气滞、气机不畅可产生疼痛症状,痰瘀阻于经脉可产生肿块。所以中医治疗乳腺增生病以疏肝理气、健脾化痰、活血化瘀、调摄冲任为治疗原则。同时也可根据肿块的形态、质地、月经周期变化等进行辨证治疗。临床治疗常用的药物包括行气活血药如延胡索、丹参、赤芍、川楝子等;疏肝理气药如柴胡、白芍、乳香、没药、橘叶、郁金等;化痰软坚药如陈皮、法半夏、海藻、昆布等;温补肾气药如巴戟天、淫羊藿、菟丝子、仙茅等。除中药治疗外,中医还可通过针灸、局部外敷、理疗、磁疗等方法达到治疗目的。2、治疗乳腺增生病应辨证目前,市面上用于治疗乳腺增生病的中成药物比较多,一些保健品也加入了这一治疗大军,许多老百姓根据广告宣传给自己开方买药,一些患者服用后效果较好,而一部分患者服用后却未见效果,这是为什么呢?其实原因很简单,每一个中成药都有各自的方剂配伍,其药物组成决定了它所适用的证型,不辨证用药效果当然不会好。举个简单的例子,一些病人认为头晕就是气血不足的表现,吃了补气补血的药后症状没减轻反而加重了,殊不知引起头晕的原因不单单是气血不足,气血旺盛,肝阳上亢也可以引发头晕,所以服药后反倒加重病情,因此辨证施治非常重要,这也是中医理论的核心。3、治疗便秘可缓解疼痛在乳腺增生病的患者中,有一部分患者伴有便秘。虽然便秘与乳腺增生病的关系尚未明确,但据临床观察,二者之间可相互影响,主要表现在便秘加重了乳腺增生病的疼痛症状,使用通腑通便药物治疗后乳腺增生病的症状能得到较好的缓解。中医理论认为六腑以通为用,大肠属腑,乳房原不归属于六腑范畴,但由于其生理功能以分泌乳汁为主,也是以通为用,从广义上来讲可理解为具有腑的功能。便秘是大肠功能失调的一种表现,通过通腑治疗便秘,也就间接达到了治疗乳腺增生的目的。例如,妇女经前乳房胀痛明显,并且伴有便秘,可适当使用通便药物,对疼痛的缓解很有帮助。产后妇女乳汁不通畅,乳房疼痛、发热、大便不通,可通过清肝胃热、通乳的方法,通便泻热而达到治疗目的。4、有关注意事项女性应重视乳房的自我保健,对于患乳腺增生的女性,则更应特别注意以下问题。首先要改变一些不良的生活习惯,如避免高脂高糖饮食、不吸烟、不喝酒;调整生活节奏,改善心理状态,找到合适的渠道及时释放压力,多参加户外活动等,从根本上防止乳腺增生的进一步发展。同时要积极配合医生的治疗,在治疗过程中,严格遵守一些宜忌原则,如在服用中药期间应忌食辛辣、生冷油腻、荤腥发物等食物。在治疗过程中如出现感冒或各种感染性疾病时,应先治疗新出现的急性病,再治疗乳腺增生,即中医的”急则治其标,缓则治其本”原则。其次,患者不要频繁更换医院进行治疗,应在可信任的医院治疗一段时间,以免因医生不了解全部病情而重复检查,加重患者经济负担。应坚持用完同一个医生的处方,不要因一时没有见到明显的疗效而轻易放弃原治疗方案。再次,患者要学会正确的自我检查方法,随时注意自己病情的变化,发现变化及时就诊。每年至少体检两次,以使那些不易被发现的病变及早被检出。对于乳腺增生患者中较易发生恶变者,如年龄较大、病史较长、肿块与月经周期无明显关系、肿块较大且硬、有乳腺癌家族史者,特别是曾经活检证实为乳腺非典型增生者,要更为警惕,必要时可考虑手术活检。问:请您介绍一下您的出诊时间。答:每周三上午、每周六下午与每周日上午在济宁市中医院肿瘤科门诊门诊,大家在乳腺增生与乳腺癌方面有什么不明白的问题可以门诊咨询。
导读:中医药干预乳腺癌患者的发病,是中医药的特色之一,辨证论治的合理是降低乳腺癌发病的主要中医学方法。但是,生活压力、情绪、家庭遗传因素的问题也是乳腺癌发病的主要因素,所以,只有合理避免相关发病因素,加上中医药的调理,能使一大批“准乳腺癌患者”降低发病率。部分的乳腺癌早期患者虽然乳房尚未能够触摸到明显的肿块,但常会有乳房局部的不适感,特别是绝经后的女性,有时会感到一侧乳房轻度疼痛不适,或一侧肩背部发沉、酸胀不适,甚至牵及该侧的上臂。具体来讲,乳腺癌的早期症状表现:1、早期乳房内可触及蚕豆大小的肿块,较硬,可活动。一般无明显疼痛,少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。2、乳腺外形改变:可见肿块处皮肤隆起,有的局部皮肤呈橘皮状,甚至水肿、变色、湿疹样改变等。3、乳房里面的肿块固定在胸壁上面,不易推动,也可隆出于皮肤表面。4、乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度凹陷(医学上叫做“酒窝症”),乳头糜烂、乳头不对称,或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象(医学上叫做“橘皮症”)。5、单侧乳头溢液:非哺乳期的妇女,忽然出现乳头流水(血样、水样液体),应予注意,如果能取乳头分泌物做病理检查,可以发现癌细胞。了解了乳腺癌的早期症状,采用手术切除方法,多数患术后可获得长期生存,因此,一旦确诊为乳腺癌早期,应及早进行手术。随着人们对乳腺癌生物学特性认识的改变,以及乳腺癌早期诊断方法的改进和综合治疗的开展,乳腺癌的手术治疗逐渐呈现出缩小手术范围的趋势,因保乳手术以完整切除局部肿瘤又保证重建乳房具有良好外形为基本原则。保乳手术成为适合保乳患者的首选治疗方法。如果肿瘤占乳腺体积≤1/6,即可以考虑进行保乳手术。对于乳腺体积较大且对保乳迫切要求,故直径>3cm而≤5cm,甚至瘤体直径>15em,术前先行化疗,仍可行保乳手术。乳腺癌的自我检查的三个步骤:1、在洗澡的时候,用指尖轻轻抚摩两侧乳房和腋下部位,注意有无异常包块。2、脱去上衣,在镜前自我观察乳房有无异常。3、裸露上身,水平仰卧,用一侧手指触摸对侧乳房进行检查。女性乳腺癌的自我检查应该每1~2月检查一次,最好在两次月经之间乳房最少充血时候进行,通过上述三个自我检查的步骤,基本可以早期发现乳房肿瘤,没有这方面经验的妇女,建议到医院进行“红外线乳腺扫描仪”进一步检查。对于行“单纯乳腺肿块切除术”后病理证实为乳腺癌的患者,最好在一周内行根治性手术。术后要根据病情进行放疗、化疗、内分泌等综合治疗。降低乳腺癌发病率1.坚持体育锻炼各项研究均表明加强锻炼有助于降低癌症发病率,坚持每次锻炼半个小时,每周至少保证四次,就有如此神奇功效。体能锻炼能保持能量均衡,促进新陈代谢和胰岛素调控,这有助于降低癌细胞的产生和扩散。同时,锻炼还能控制体重,促进骨骼发育和关节活动。从现在开始运动吧,找个朋友互相督促锻炼或者上下班提醒自己,多走路,多爬楼梯。2.养成良好的饮食习惯青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白,加强身体锻炼;绝经期后控制总热量的摄入,避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯,少食腌、熏、炸、烤食品,增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。上班,上课或旅途中不妨携带低脂的健康小零食,比如新鲜水果,小蔬菜,杏仁或酸奶等,这样就能避免将目光转向垃圾食品了。3.每晚睡眠时间至少保证6小时以上日本的一项研究显示,每天睡眠不足6小时的女性患乳腺癌的几率明显高于睡眠时间较多的人。4.体重指数保持在26以下测量体重时发现,30%以上的女性目前处于肥胖状态,还有30%女性超重。肥胖引发心脏病,糖尿病,也会引发癌症。一项新的研究显示,身体肥胖的年轻女性患乳腺癌的几率会增加34%。脂肪中含有雌性激素,过多地脂肪细胞会产生像雌性激素等其他激素,这会加速不良乳腺细胞的生长。处于绝经前的女性或者有雌性激素生长受体的乳腺癌患者,一旦体内脂肪含量过高,癌细胞就会加快扩散。5.戒烟有烟瘾的女性,尤其是生头胎前就已经吸烟的女性,其乳腺癌发病率会大大增加。6.减少或避免精神、心理紧张因素偶尔有些心理压力很正常,但是长时间的过重的心理压力会影响健康,也不利于应对癌症,因为不能刺激促进人体免疫系统的特定基因。7.不长期过量饮酒酒精会影响肝功能,降低雌性激素的新陈代谢。每天要喝1-2杯酒会增加乳腺癌发病率。研究显示,3杯4盎司酒中酒精含量会使女性体内的雌性激素增加2倍。
肿瘤与心理我国肿瘤发病率在逐年上升,恶性肿瘤死亡率高,在一些地区和城市,其死亡率占疾病死亡之首位,按死亡水平计算,全国每1min就有2人死于癌症,每天约有近1500人被癌症夺走生命。为何肿瘤的发病率如此之高?为何一经确诊大多为中晚期患者?为何确诊后虽经多方治疗死亡率还是很高?的确是摆在从事肿瘤防治科研与临床工作者面前的一个首要问题,也是所有关心健康的人们十分注重的问题。 其实,只要人们能正确认识肿瘤的有关知识,积极采取预防措施,肿瘤的发病率是可以下降的;同时对肿瘤患者实行早期诊断,规范化治疗也是可以治愈的,即便是癌症的中晚期,通过有效治疗可以延长生存时间,提高生存质量,其死亡率必然会下降。根据肿瘤的发病情况,现就肿瘤的发生与治疗,结合实践谈谈肿瘤心理问题有关知识,但愿能在预防和治疗肿瘤中起作用。 1 对肿瘤发病原因的认识 现已知主要原因有:(1)化学因素,如多环芳烃类、 芳香胺类、亚硝基化合物;(2)物理因素,如电离辐射、紫外线等作用;(3)生物因素,如病毒、细菌、寄生虫感染等;(4)社会心理因素等作用于机体;其中化学因素、物理因素、生物因素致癌,已引起重视,而社会心理因素能导致癌症的发生鲜为人知,未予重视。 第十二届国际癌症大会十分重视并强调心理社会因素,在恶性肿瘤的发生中的作用,有研究认为“各种不良社会因素使人体神经、内分泌及免疫功能失调导致在较长期的物理因素、化学因素、生物因素作用下使正常细胞转化成癌细胞”。临床心理学家认为“癌症和心脏病的发生与心理压力有密切关系。”有关癌基因与抑癌基因的理论被认识和应用后,认为预防肿瘤最好的办法是抑制癌前病变,致使其逆转成正常细胞,因为这种演变有一个缓慢的过程:正常细胞→突变细胞(1~2天)→肿瘤前细胞(10年以上)→肿瘤细胞(1年以上)正常细胞突变成癌细胞并非一朝一夕。可谓“冰冻三尺非一日之寒”。 社会性致癌因素:(1)生活事件方面的因素,如丧偶、离婚、怀孕、难产、习惯性流产、失业、经济困难、直系亲属死亡等。(2)生活节奏长期紧张,如工作紧张、学习负担过重、环境不佳以致无法适应;(3)人际关系紧张,如同学、同事、上下级、邻居甚至兄弟姐妹、婆媳、夫妻之间关系紧张。 心理性致癌因素:(1)性格内向情绪压抑者;(2)不良心理反应:①焦虑心理;②抑郁心理;③易激动心理;④认识技能衰退等,均可促使细胞突变。 只要机体长期受到内外各种有害因素的侵袭,体内基因稳态就会失衡,正常细胞就会突变成癌细胞,为此,为杜绝上述因素侵袭机体就必须全民行动,甚至政府行为参与,思想重视,在知识上认识,实施预防措施,癌症的发病率必然会下降。 2 恶性肿瘤患者的心理特征 由于恶性肿瘤对人类生命的严重威胁,死亡率高,同时存在患者对肿瘤认识度低,以及“谈癌色变”的观念的影响,故一旦患恶性肿瘤患者心理会感到巨大压力,发生一系列心理反应,其反应规律与表现有如下特征。 2.1 发现日期心理特征 以极度恐惧心理和急于证实是否患了恶性肿瘤的焦虑、不安情绪为基本表现,因此,患者及其亲属四处奔波于多家医院,检查确诊,希望能早期发现早期治疗或者失虚惊一场,这种矛盾心理状态,一直持续到获得疾病的真相为止,忽视了对肿瘤应保持良好的心态,尤其是恶性肿瘤,由此而产生睡不好、吃不好、精神不好,生物钟规律乱了,病情加重,肿瘤长大,癌细胞转移都可发生。 2.2 确诊期心理特征 2.2.1 休克恐惧心态 有的医生把诊断结果直接了当告诉患者(此方法不可取),患者获悉后立即表现面色苍白,恐惧不安,悲伤痛苦,经过一段时间好似从噩耗中清醒,不思茶饭、失眠,甚至精神异常。 2.2.2 否认怀疑心态 当从恐惧心态平静后开始怀疑诊断正确与否,患者坐卧不安,直至弄清真相为止。 2.2.3 愤怒沮丧心态 当患者明确自己患的是恶性肿瘤会变得愤怒沮丧、悲观绝望、精神完全崩溃,病情急剧恶化。 2.2.4 接受适应心态 随着时间推移,情绪开始慢慢平静,长时期表现抑郁和悲伤。 2.3 治疗期的心理特征 随着患者角色的适应,紧张抑郁悲伤的心态可以暂时缓解,但由于治疗过程中的副作用或病情变化而出现新的心理问题,患者的情绪也往往随之变化:(1)当确定是恶瘤还没有转移时,手术切除是目前首选方法,患者愿意接受手术治疗,感到自己的病通过手术可以治疗,患者感到希望就在眼前充满信心,十分愿意配合医生把自己的肿瘤除掉解脱出来。(2)当接受化疗、放疗由于严重的治疗反应和毒副作用;如恶心呕吐、乏力、脱发、白细胞、血小板减少,肝肾功能受损等表现又会导致不良心理反应,不想受化疗之罪,而产生轻生念头对治疗失去信心。(3)有些患者虽经手术治疗,放化疗,由于种种原因,复查时又出现转移病灶或原发病灶增大了,发生更严重的心理问题,怀疑药物的疗效,担心自己没有治疗的希望而更加绝望。(4)患了恶性肿瘤由于家庭经济问题,负不起继续治疗的经费而产生心理问题,担心人财两空,拒绝治疗。(5)患者本人求生愿望很强,要求治疗,但由于家境贫困、儿女虽多,吃不上药而绝望。上述种种心理问题都会影响抗肿瘤治疗的疗效,要及时获知,予以疏导解决。 3 肿瘤患者心态与抗癌治疗的疗效关系 此是目前抗肿瘤过程中未予以重视,而又不可忽视的问题,是个核心问题。为什么同一病种,身体状况相近,接受了几乎相同的治疗方法,有的患者存活期长,有的患者存活期短,回答只能是患者的认知方式、心理承受能力,以及知识水平等是十分关键的,实际上是个心理问题。在较长时期的临床抗癌和理论探讨中笔者认为:(1)肿瘤患者存在心理问题严重影响病情控制。(2)肿瘤患者在心理问题不解除影响用药效果。(3)解除心理问题,必须:①咨询医生;②及时洞察;③善于沟通;④有效帮教;⑤持之以恒。 上述三条基本原则应贯穿整个肿瘤治疗的全过程,才能获得满意的疗效,并做好以下几点工作: (1)提高认识。端正对肿瘤的认知方式,解决好“癌症是不治之症”的错误观念,树立战胜疾病的信心,精神上决不能崩溃,能认识基因稳态失衡是肿瘤发生发展的根本原因,而肿瘤的彻底治疗必须纠正基因稳态失衡,要纠正基因稳态失衡必须保持良好心态的辩证关系。近20年大量研究资料认同通过各种方法,癌症1/3是可以预防,1/3是可以治愈,1/3可以减轻痛苦,提高生命质量,延长生存时间,要达到这3个1/3务必避免致癌的原因,解除心理问题。 (2)、注重心理治疗提升抗癌疗效 肿瘤患者不同病情,不同社会状况,不同知识水平,不同的认知水平存在不同的心理问题,其心理承受能力亦不同,在接受新的治疗模式的同时,给予心理支持。医务人员,客情工作者和患者亲友是最佳的心理支持者有责任做好以下几方面工作。 1) 向患者宣传肿瘤防治知识 认识癌症只要早发现,早诊断,早治疗,保持良好的心态“不在乎,不马虎”树立信心是完全可以治愈的,即使是中晚期也可以带瘤生存,减少痛苦,延长生命。 2) 心理支持,应根据患者的具体情况,运用解释疏导、安慰、鼓励、耐心的倾听,亲切的交谈等手段,使患者获得信心和希望,缓解患者的心理压力和紧张情绪,则所谓“支持和宣泄治疗”作用。 3) 适当引导癌症患者应用心理防卫机制:癌症患者心身均受严重损害,有时出现恶性循环,即癌症确诊-情绪反应(恐惧、焦虑、抑郁)-免疫能力下降病情恶化-情绪更悲观消极。如何让患者在恶性循环中解脱,必须恰当使用心理防卫机制:主动把焦虑、痛苦遗忘,精神状态改变。使用转移机制让患者舒缓紧张,发泄愤怒等情绪,从而使内环境日趋稳定,基因稳态逐渐达到平衡。 4) 设定“恶变细胞消失学说”的应用。“设”即假设,“定”即一定,完整的意义使假设恶变细胞一定消失。提出这种学说有以下几个支撑点:癌症患者相关癌蛋白检查时获得正常值的报告。癌症患者在接受整合治疗中其症状、体征逐渐消失。患者生命体征趋于基本正常,展示心理压力减轻或消除了。能起到心理支持作用,对康复有很大帮助。 5) 及时合理处理癌症治疗中的并发症(如胸水、腹水、癌性发热、疼痛、出血等)降低死亡率,延长生存时间,提高生命质量。 肿瘤患者检查实施整合治疗,同时给予足够的心理支持。积极面对人生,自信豁达,笑口常开;适度体育锻炼,生活有规律,睡眠充足;改变不合理观念,培养良好的饮食习惯;建立和扩展良好的社会支持系统,拥有朋友(含癌友);劳逸结合,培养业余兴趣爱好,是可治愈的。 治疗过程中发生并发症要及时正确的处置,因为它是死亡的主要原因,使其尽快转危为安,再继续整合治疗,重在心理支持,调整心态,随着角色的改变仍能康复。小知识在临床上,我们经常会碰到一些肿瘤病人,宁愿在普通医院反复检查,耽误时间,甚至延误治疗,也不愿到肿瘤医院,尤其是一些偏远山区的患者和一些家庭妇女,她们到肿瘤医院治疗时都是被家属瞒着病情治的。患者住院时,先由家属做“先遣部队”,一次次叮嘱医护人员,千万不能让病人知道病情,生怕病人听到一点消息,而丧失了治疗的信心。其实这是一种错误观念。实际上得了肿瘤并不可怕,只要早发现、早诊断、早治疗,愈后还是乐观的。在心理护理上我们根据肿瘤病人的文化、认识、素质等不同,采取不同的心理护理。对于农村来的病人一般采劝隐瞒病情”真相的方法。比如:肺癌告诉他是“肺结核”,肝癌告诉他是“肝硬化”等。让病人树立一种信心。时间一长有些病人会知道一些“隐情”,我们则为其选择单人房间或双人房间居住,尽量减少病人的“知情”机会,避免病人情绪低落,丧失治疗信心。多年的临床实践证明,只要病人心情轻松舒展,肯定有助于治疗。对一些知识修养高、性格乐观的患者进行试探性的交谈。知道其已经对自己的病情略知一二时,我们以必要的医学知识、心理知识与之沟通。专家认为,过去的不治之症在今天有10%的患者可以不治痊愈,靠的就是心理疗法与饮食习惯的改变而产生的奇迹。如果配合药物治疗,那么会更好。有的人提起“化疗”二字,就会条件反射地产生一种惧怕心理,怕出现恶心、呕吐、脱发等副作用,遇到这种情况我们告诉病人随着医学科学的发展,化疗药正在向“高效低毒”的方向发展,使得化疗副作用减少到最低而化疗效果最好。而且这些副作用是可以用药物来预防的,即便有些轻微的反应,在停止化疗后也会很快恢复。通过一系列的心理护理,大部分肿瘤病人在化疗过程中,能够以正确的态度面对“现实”,并愉快积极地配合治疗,最终取得比较满意的疗效。 防癌小知识 ●戒烟防癌 香烟中的许多化学成分和放射性元素都能致癌。 ●开窗防癌 地面及许多建筑材料会释放致癌气体——氡及其子体,开窗可使室内空气中这类致癌物降到最小密度。 ●乐观防癌 精神紧张、情绪压抑、悲观忧愁,会严重抑制机体免疫功能,有利于癌细胞乘虚而入。与此相反,乐观、开朗能对癌细胞显示出极大的抑制效应。 ●改变饮食习惯防癌 有关研究结果表明,不变化的饮食习惯可以引起癌变多发,故食物应多种多样。 ●体检防癌 很多肿瘤是由一些慢性病逐渐演变而来的,通过定期体检,可以做到早期干预。及时有效的治疗,不但可以去除癌前病变,特别是对于某些早期肿瘤,能够彻底治愈。 ●擦背防癌 人的皮肤下存在一种组织,平时处于休眠状态。当用毛巾摩擦皮肤后,受到刺激的组织细胞就会活跃起来,进入血液循环,并逐步发展演变为网状细胞。网状细胞具有免疫功能。因此,经常擦背能增强免疫力,收到防癌效果。 ●唾液防癌 唾液中的过氧化物具有抑制致癌物质的特殊功效。建议“一口饭咀嚼30次”,以充分发挥唾液的作用,提高自我保健能力。 ●饮茶防癌 茶叶可阻断致癌物——亚硝胺在体内合成,同时,也有抑制亚硝胺致癌的作用。 ●睡眠防癌 癌细胞是细胞分裂过程产生的不正常细胞,细胞分裂多在人睡眠时进行。合理睡眠,有利于机体控制细胞不发生异变。 ●食蒜防癌 经常食用大蒜,既可阻断亚硝胺在体内合成,又可激发人体巨噬细胞吞噬癌细胞。 ●带鱼防癌 近年来,科学家们发现,带鱼体表的那层银白色的油脂中,含有一种抗癌成分——硫化鸟嘌呤,能有效治疗急性白血病及其他癌症。 ●常吃蔬菜防癌 蔬菜中的叶绿素、钠盐是有效的抗诱变剂,具有抗癌作用。 ●橄榄油防癌 动物实验显示,单独食用橄榄油可防止乳腺癌。科学家认为,这可能是橄榄油较少含有容易氧化的不饱和 脂肪酸,相反却含有包括维生素B在内的抗氧化剂和其他物质,所以起防癌作用。 ●吃点肥肉防癌 多吃点肥肉可以使血中胆固醇含量不致过低,增强人体的抗癌能力。 ●胡萝卜素防癌 饮食中摄入丰富的β-胡萝卜素的人患癌症的几率较低。若平时每天摄入β-胡萝卜素达6毫克,能起到保护身体、预防癌症的作用。
WHO癌痛三阶梯止痛的指导性文件中,中重度癌痛的控制均可采用阿片类药物,但阿片类药物往往引起持续性便秘,便秘在东方人中发生率更高,达80%一90%,随剂量增加便秘程度也逐渐加重"尽管临床上在使用阿片类药物时都常规预防性地给予通便措施,但几乎所有长期服用阿片类药物的患者都有便秘,有时还因便秘未得以解除而不得不停用阿片类药,带给肿瘤患者极大痛苦"如处理不当,患者会出现情绪异常!恶心呕吐甚至麻痹性肠梗阻威胁生命,因此,药源性便秘是肿瘤患者函待解决的问题之一.1阿片类药物所致便秘的机制阿片类药物所致便秘的主要原因系阿片类药物可以增加肠道括约肌张力和降低分段运动功能,#阿片类药物与肠道阿片受体结合,可以降低排便松弛和延迟胃排空,使胃肠蠕动缓慢,延迟了粪便的排泄时间;其次阿片类药物对电解质和水分的吸收增加,使粪便变干!变硬,导致便秘;以及中枢抑制!排便反射不敏感"2西医治疗现代医学给予行为疗法和心理治疗,主要是要保持心情舒畅和生活规律,养成定时排便的习惯,增加膳食纤维摄取,增加运动等一般治疗后,便秘仍不能缓解者,则使用药物治疗"根据药理作用机制的不同可分为:(1)促动力药:莫沙必利!曲美布汀等;(2)容积性导泻药:麦数!果胶!纤维素!琼脂等;(3)高渗性导泻药:山梨醇!乳果糖,福松等;(4)刺激性泻剂:酚酞!双酷酚汀!脱氧胆酸等;(5)粪便软化剂及润滑剂:甘油!液体石蜡等;(6)盐性导泻药:硫酸镁!硫酸纳!电解质溶液等;(7)微生态制剂:乳酸菌素!培菲康!整肠生!米雅!丽珠肠乐等;(8)生物反馈治疗川该疗法是利用声音和影像的反馈,训练肛门外括约肌的舒缩功能,达到正常排便,主要治疗出口梗阻性便秘"药物治疗不能缓解并且导致麻痹性肠梗阻者则采用外科手术治疗.3中医治疗中医治疗药源性便秘以整体观为指导,运用脏腑辨证和气血津液辨证的理论,采用宣肺健脾!健脾温肾!疏肝健脾!行气导滞!益气补血等治疗方法,对患者制定个性化的治疗方案,加上中药具有疗效好!毒副作用少!成本低等优势,与现代医学治疗手段联合应用,常可以获得满意的疗效"3.1便秘病因病机在我国古代,对此病己有认识,5内经6称便秘为/后不利0!/大便难0"汉张仲景称便秘为/脾约0!/闭0!/阴结0!/阳结0"华佗5中藏经6云:/大肠者,肺之腑也,为传导之司,监仓之官"肺病久不己,则可下传大肠0"5医经精义#脏腑之言6曰:/大肠之所以能传导者,以其为肺之腑"肺气下达,故能传导0"综观历代医家之言,便秘的病位主要在大肠,病机为大肠的传导功能失常,与肺!脾!肾三脏关系密切,便秘病因病机大致可分为三型:便秘虚证!便秘实证!混合型便秘"1.便秘虚证多为肺肾气虚,津亏肠燥;如金元5兰室密藏#大便结燥6曰:/夫肾主五液,津液润则大便如常",又有年老体虚,津液不足而结燥者0"2.便秘实证多由优思恼怒,肝郁气滞或过食生冷肥甘厚腻!辛辣刺激食物,嗜烟酒,或感外邪,根据体质不同邪从热化或邪从寒化,导致或肠胃积热,或阴寒积滞,或气机郁滞,从而腑气不通,胃气不降,大肠失于传导;如5内经6云:/太阴之厥,则腹胀而后不利0,提到便秘与脾胃受寒有关;5内经素问#举痛论6云:/热气留于小肠,肠中痛,痒热焦渴,则坚干不得出,故同痛而闭不通矣,说明肠胃积热便秘的病理基础"肝主疏泄,有助于大肠传导,肝气郁结,则大肠气机不利,腑气不通,如5金匾要略#便秘>云:气秘者,气内滞,而物不行也0"3.混合型便秘为虚实夹杂型,或为虚中夹实性便秘,其本为虚,其标为实,本虚为脾!肺!肾虚弱,标实则为大肠气机不利,腑气不通"3i2辨证分型古人把便秘分为虚秘!实秘!气秘!风秘!冷秘!热秘"目前,对于便秘的辨证分型各医家多根据自己的临床经验进行辨证"田德禄〔幻等把老年性便秘分为实秘和虚秘两大类,具体分为1.肠胃积热!2.气机郁滞!3.气虚便秘!4.血虚使秘5.阳虚便秘五个证型"欧春〔3j等将便秘分为1.肠胃积热!2.肝郁气滞!3.气血两虚!4.阴虚火旺!5.阳虚阴盛五型"任大成〔4〕将阿片性便秘分为1.气滞腑实证!2.阴津亏损证"王敏英〔5]将便秘分为六型,1.热积肠胃型2.肝郁气滞型3.气虚下陷型4.血虚气弱型5.津亏肠燥型6.脾肾阳虚型"综观上述分型,虽分型庞杂!侧重不同,但都不失古人之辨证原则-笔者认为便秘大体可以分为实秘和虚秘,其中实秘包括热秘!气秘两型;虚秘包括气虚便秘!血虚便秘!阴虚便秘!阳虚便秘及其兼证.3.3治疗方法3.3.1中药分证论治3.3,1.1实秘治则以攻法为主,其中热秘治以泻热导滞!润肠通便"气秘治以顺气导滞/降逆通便.任大成〔6]通过中医辨证论治将便秘中属于气滞腑实证者,给予导滞泻下汤(药物:生大黄盯69,白芍!大腹皮!槟榔!积实!厚朴各309),阴津亏损证者,给予养阴通便汤(药物:制大黄功g,白芍!地黄!麦冬!玄参各309),结果:60例中痊愈23例,25例显效,5例有效,9例无效,总有效率86%"杨华〔7]等采用行气导滞,润肠通便为法,具体药用:积实巧g,黄茂159,火麻仁109,肉从蓉巧g,当归159,香栋109,佛手109,首乌159,生地109,乌药159,本香109,沉香69,槟榔109,杏仁1鲍触,生大黄6一109后下"兼血虚者,倍加首乌!当归;兼气虚甚者,加黄茂3鲍,人参109;兼阳虚者,倍加肉从蓉;兼气滞者,加厚朴39;兼见热象者,倍加生大黄,加黄连69;顽固者,可加玄明粉6一109(冲服)o结果完全缓解17例,占32.7%;部分缓解31例,占59.6%;无变化4例,占7.7%"张红〔8]等采用小承气汤治疗阿片类药物引起的便秘共40例,临床痊愈30例,有效8例,无效2例,总有效率为95%"郑玉〔9〕采用四磨汤加减(药物:木香69!积壳129!槟榔129!乌药109!玄参259!人参159)治疗阿片类止痛药所致便秘,结果:痊愈21例,有效5例,无敛2例,总有效率92.86%"蔡雅丽〔101等采用行气润肠方(人参!沉香!木香各99,槟榔!乌药!陈皮!积实!当归各129,白芍!火麻仁各159,甘草69,白术509)治疗吗啡引起便秘33例,临床治愈巧例;好转16例;无效2例"总有效率为96.9%"王秀妙〔-1]予患者口服番泻叶预防美施康定所10通腑方治疗阿片类药物引起便秘的疗效观察致便秘,疗后便秘未再发生率为91.67%.综观上述文献,实热互结型便秘临床最为常见,治疗时使用频率最高的中药为生大黄,其次为槟榔!积实"据药理研究证实:大黄可刺激大肠增加推进性蠕动,促进其排便〔121,保护肠粘膜〔13]"并通过排出细菌,抑制细菌的DNA合成,减除肠道细菌"同时大黄对葡萄球菌!链球菌!大肠杆菌等分别具有程度不同的抗菌和抑菌作用"积实!槟榔均能显著的加强胃肠道平滑肌收缩强度和收缩持续时间,从而对消化产生一定的促进作用〔14]〔15,"故运用大黄!积实!槟榔配伍诸药,切中病机,达到行气泻热通便之效。3.3.1.2虚秘治则以补法为主,其中气虚便秘治以健脾益气!润肠通便"血虚便秘治以养血润燥,滋阴通便"阴虚便秘治以滋阴润肠,化燥通便"阳虚便秘治以温阳通便。贾玫!李忠〔le]等观察白术生地汤加味(药物组成:白术40克,生地30克,积壳6克;若见口干!舌红少津,加石解30克!麦冬15克滋阴养胃;见胃院胀闷,加炒莱旅子巧克!厚朴15克理气消胀;见神疲乏力,加黄茂209!首乌159!肉从蓉巧g)治疗美施康定所致便秘32例,结果:显效22例(68.75%),有效6例(18.75%),无效4例(12.5%),总有效率为87.50/0"孙喜才〔17〕教授提出了益气为主,升降同调的治疗原则,自拟茂归升降汤(黄茂159!当归129!升麻99!积实109!厚朴109等)治疗药物依赖性便秘,孙教授用此方治疗便秘,每获佳效"焦海强〔18]等采用增水行舟法(方药:玄参3摊,麦冬309,大黄109后下,芒硝109,积实1鲍,川朴109,甘草109,莱酿子309,黄茂3鲍),治疗吗啡类药物所致便秘35例,治愈27例,好转6例,无效2例,总有效率为94.3%"上述文献中,针对虚秘常用生黄茂!白术!麦冬!玄参益气养阴,佐以当归养血润燥,积实!厚朴等行气导滞通便,诸药合用,共奏益气养阴!养血润燥通之功"阳虚型便秘报道较少,可见临床由吗啡类药物导滞此型便秘并不多见。3.3.1.3虚实夹杂型便秘治以攻补兼施龙建安〔.9〕等采用新加黄龙汤加减治疗美施康定导致的便秘,结果:治疗组130例中,痊愈52例,显效38例,有效26例,无效14例,总有效率89.2%"奚蕾〔20]采用攻补兼施法治疗阿片类药物引起便秘,中药方用:大黄盯10一159,芒硝姗8一1鲍,积实巧一209,厚朴129,莱服子!党参各3鲍,当归10一159,炙甘草6g"煎时可加桔梗39,生姜3片,大枣5枚"虚热明显加生地!玄参!知母!生首乌!地骨皮等"结果临床治愈n例,好转8例,无效1例,总有效率95%"黄智芬[zl]采用内服脾约丸(火麻仁巧g白芍159积实109大黄6一99厚朴109杏仁109)加减治疗癌性便秘65例,结果:痊愈26例,显效19例,有效13例,无效7例,总有效率为89.20k。虚实夹杂型便秘多为气阴两虚为主,杂以气滞热结!阴血亏虚"气虚无力推动,肠内糟粕奎滞,日久化热,气机郁滞,燥结阴虚!气滞不行而成便秘,阴血同源,阴虚则血虚,血虚津亏,则肠道干涩,传导失常形成便秘,治则多以攻补兼施,益气养阴,清热润燥!行气为法。3.3.2中成药治疗用于治疗便秘的中成药种类较多,如具有清热通便作用的复方芦荟胶囊!新清宁片等;具有润肠通便作用的麻仁润肠丸!麻仁滋脾丸!麻仁软胶囊等;以及具有理气通腑作用的四磨汤口服液!六味妥清被囊等"但是!临床观察研究较少"何芳〔22]所观察痔血胶囊防治盐酸吗啡缓释片引起便秘68例患者中59例有效,9例无效,有效率为86.8%。3.3.3中药配合针灸治疗田慧芳〔2s]采用电针加中频治疗仪治疗便秘30例,取中院!足三里!天枢等,实秘者加建里!大横等穴;虚秘者加下院!关元!气海等穴;结果:治愈18例;好转12例;无效0例,治愈达60%"王宁〔川等采用中药与耳针并用治疗便秘,中药温运脾胃,理气和中,降逆止呕之法,药用:干姜巧g,高良姜巧g,白术巧g,半夏巧g,太子参159,炙甘草109,竹茹159,黄连巧g,瓜萎159;耳针疗法:取耳穴神门!交感!胃三穴为主穴,配穴选皮质下!肝等,共观察14例患者治愈8例,好转4例,2例无效,总有效率达85.7%。中药配伍针灸,其优点在于针灸不仅可加强通便之功,还可刺激经络,调节人体全身气血运行,并且针灸内脏毒副作用较低"其缺点在于体质虚弱患者,容易出现晕针的危险"肿瘤晚期患者多气血亏虚,脉管涩滞,容易形成静脉血栓"皮肤溃破的患者不宜针刺,针刺可能导致皮肤感染,溃烂难以收口等危险。3.3.4中药配合推拿疗法张相安〔25,采用中药配合推拿治疗便秘62例,采用中药内服配合推拿疗法"经验方药物组成:全当归(油炒)159,肉从蓉309,何首乌3摊,杭白芍2鲍,槐米2鲍,火麻仁!郁李仁!柏子仁!瓜萎仁!炙杏仁各159,锁阳159,陈皮129,莱服子2鲍,焦三仙各巧g,生甘草69"推拿方法:横擦八骼!胸上部以透热为度,同时按揉足三里!支沟!大肠俞各smin,以酸胀为度,连续7d为1个疗程"治疗结果:62例中治愈47例,好转12例,无效3例,有效率为95.160k。推拿疗法是各种治疗手段中最为安全的一种,但值得注意的是:肿瘤患者体质较弱,尤其是骨转移的患者容易出现病理性骨折,故推拿手法宜轻柔适度。3.3.5穴位贴敷疗法杨中!王笑民〔川等采用穴位贴敷法性大黄粉!厚朴粉!冰片研粉以食醋搅拌成糊状)治疗60例美施康定所致便秘者,临床总有效率为71.9%"陶爱国〔271等用生大黄粉神闽穴贴敷治疗肿瘤患者便秘38例,28例治愈,7例好转,3例无效,总有效率达92.11%。穴位贴敷疗法是根据经络学说选择相应的部位进行局部贴敷,其治疗对象为不能口服中药的患者,有效率高"其缺点是个别药物的毒性可导致局部皮肤溃破或出现过敏症状"故使用时应严密监视贴敷部位,敏感性体质患者慎用。3.3.6灌肠疗法陈国生〔28j等用大承气汤(大黄3摊,芒硝!积实!厚朴各159;腹痛加乌药159;腹胀加莱旅子159;呕吐加芦根159,)灌肠治疗癌症便秘"结果35例中显效20例,好转7例,无效4例,总有效率57.1%"一中药灌肠与西药灌肠最大的区别即是中药哗肠不仅可以快速解决便秘症状,并且可以达到局部治疗的作用,这种方法适用于下消化道肿瘤患者及具有肛肠合并病的患者"73.3.7足浴疗法林彩莲=洲运用足浴联合足部按摩治疗美施康定致便秘的临床观察治疗65例,治愈26例,显效19例,有效13例,无效7例,总有效率89.2%o足浴联合足部按摩与推拿相似,是最安全的治疗方法,其优点是治疗对象也为不能口服中药的患者;缺点是容易出现过敏反应"3.3.8非药物疗法非药物疗法包括:(1)增加活动;养成按时排便的习惯,尽量帮助病人去卫生间,以环境诱导排便;避免排便久蹲!强努,保持精神愉快"(2)饮食调节包括饮食要有规律,规律的饮食可调节粪便容积和稠度,保持正常的胃肠蠕动和直肠排空"(3)高纤维饮食如芹菜!韭菜!菠菜!萝卜!香蕉!香梨;纤维素可以增加大便体积,留住水分,并作为肠道细菌的营养物质,使肠内菌群增加,并产生气体,同时纤维素可以刺激肠蠕动,缩短结肠传输时间,减少肠腔内压力,并软化大便"向明等〔30]研究薯渣等膳食纤维(FFSPD)对吗啡所致便秘的治疗作用研究,发现FFSPD能显著的促进肠蠕动,从而明显的缓解吗啡所致的便秘,并且对吗啡的镇痛作用无影响作用"补充足够的液体并多进食性质润滑的食物如黑芝麻!胡桃仁等,可使大便通畅"非药物疗法适用于轻度便秘患者,重度便秘患者及危重病人疗效不著"4小结综观上述文献,便秘虽属肠道病变,症状较单纯,但便秘所引发的多种不利因素严重影响了肿瘤患者的生活质量"首先腑气不通易引起恶心!呕吐!呼吸困难等症;其次会致使患者情绪异常,甚至出现焦虑!抑郁,严重降低其生活质量;第三,由于便秘使内毒素类物质在体内储留时间延长,多种代谢产物经肠道重吸收,内啡肚类递质增多,从而导致疼痛加重"最后,便秘日久不愈也极易导致麻痹性肠梗阻,危及患者生命"因此本病应该引起我们的重视"现代医学治疗便秘以对症为主,药物繁多,疗效不稳定,易产生耐药性,如用药不合理,可引起结肠黑病变,加重便秘,甚至出现脱水!电解质失衡等副作用;手术治疗损伤大,疗效不确切,术后并发症多。笔者认为中药治疗阿片类药物所致便秘有明显优势"例如:临床观察发现中医中药不仅在解除便秘的同时,调整的紊乱的胃肠功能,也可间接改善患者的体质状况!生活质量,这些是单纯使用西药所难以达到的"其次,中药治疗手段灵活多样,以人为本"轻度便秘患者可以通过饮食!改善生活习惯!口服中药改善症状;重度的可配合上针灸推拿!中药灌肠等治疗手段,疗效显著"不能服用口服药的患者可以采用外用治疗方式,例如穴位贴敷;足浴!灌肠等"中医治疗便秘的疗效是肯定的,但也存在一些问题:(l)中医治疗安全!有效,且有其独到之处,所欠缺的是科学的!大量的临床研究与实验研究"实验研究机制复杂,难以阐明"(2)简单的近期疗效研究很多,而关于远期疗效方面的研究很少"(3)辨证分型和疗效评定标准不统一"(5)中医药在治疗便秘的时候有无影响镇痛药物的代谢和疗效,尚不明确"解决办法:(1)在中医临床研究设计中要严谨,尽可能采用大样本!多中心的研究方法,并且要有对照组,使治疗结果更具说服力"(2)研究注重远期疗效的评价"(3)形成统一的辨证分型和疗效评定标准矿代4)完善研究指标,观察中医药对镇痛药物代谢及疗效方面的影响"总而言之,中医综合中药以其疗效好!不良反应微!成本低!个体化治疗,注重整体调节的优势,必将发挥更加重要作用"近期研究表明,中医药治疗已逐渐成为研究的热门方向,特别是名老中医的经验方,我们在此方面的总结和求证方面还有很多工作鱼待完成,这都应在以后的研究中加以重视,并深入研究,以期取得更佳的疗效。参考文献[l〕WaldA.Slowtransiteonstipationeurrtreatoptions[J].GastroEn一terol,2002,5(4):27972〕田德禄.中医内科学[M〕.6版.人民卫生出版社,2:226[3〕欧春,葛琼翔.功能性便秘的辨证分型与证治7J〕.现代中西医结合杂志,2008,17(16):!2493一2494[4]任大成.辨证治疗阿片性便秘280例临床分析[J〕.实用中医药杂志,2005,21(12):716防〕王敏英.便秘的分型治疗〔J].湖南中医杂志,2002,18(4):34〔6〕任大成.中医辨证治疗阿片性便秘62例疗效观察〔J].ChineseJournalofInformationonTCM,2007,14(l):72778杨华,陈衍智.肿瘤患者便秘的中医治疗[J].时珍国医国药,2006,17(5):804[8〕张红.小承气汤治疗癌痛镇痛药胃肠副作用40例7J].新中医,工996,(2):56[9〕郑玉.四磨汤加减治疗阿片类止痛药所致便秘28例〔J].江苏中医,2000,21(4):l9710〕蔡雅丽,王彩琴,何仲琴.行气润肠方治疗吗啡引起便秘[J].湖北中医杂志,2002,24(1):37711]王秀妙.口服番泻叶预防美施康定所致便秘〔J〕.浙江中西医结合杂志2004,14(3):180=12]薛开远,黎廷进,张志忠,等.小承气汤加减恢复术后肠功能的疗效观察=J〕.中国中西医结合杂志,1996,16(7):435〔13]陈德昌,景炳文,张翔宇,等.大黄对肠粘膜屏障的保护作用[J].中国危重病急救医学,1994,6:329[148邹百仓,魏兰福,魏睦新.槟榔对功能性消化不良模型大鼠胃运动的影响〔J〕.中国中西医结合消化杂志,2003,11(1):67巧]朱玲,杨峰,唐德才.积实的药理研究进展[J〕.中国药学报,2004,32(2):64一66〔16〕贾玫,李忠,陈信义.白术生地汤加味治疗美施康定所致便秘的临床观察.国际中医中药杂志,2006,25(2):214一1丁5〔17]何群英,王锐.孙喜才教授用茂归升降汤治疗药物依赖性便秘经验=J].安徽中医学院学报,2005,24(2):17〔18]焦海强,张华,邹正仓,等.增水行舟法治疗吗啡类药物所致便秘35例〔J〕.陕西中医学院学报,2004,5:36[19]龙建安!莫小艾,等.新加黄龙汤加减治疗美施康定导致的便秘130例疗效分析[J〕.实用中西医结合临床,2006,6(3):11〔20〕奚蕾.攻补兼施治疗阿片类镇痛药物引起便秘临床观察[J〕.浙江中西医结合杂志,2002,12(1):50一51〔21〕黄智芬,施智,严罗勇.脾约丸加减治疗癌性便秘65例临床观察7J〕.湖南中医杂志,2001,17(2):11一12〔228何芳.痔血胶囊防治盐酸吗啡缓释片引起便秘的临床观察=J〕.现代医药卫生,2007,23(20):3085参考文献15[23]田慧芳.电针加中频治疗仪治疗便秘30例[J工湖北中医杂志,2007,29(3):41〔24〕王宁,殷东风,张宁苏,等.中医治疗吗啡持续注射所致不良反应疗效分析=J].辽宁中医杂志2007,34(6):707一709〔25〕张相安.中药配合推拿治疗便秘62例7J〕.河南中医,2006,26(7):46一47[26]杨中,王笑民,徐咏梅.中药穴位贴敷对美施康定所致便秘的疗效观察叮8.北京中医药,2008,27(5):334一336〔27〕陶爱国,陶广州.生大黄粉神阅穴贴敷治疗肿瘤患者便秘毛J〕.基层中药杂志,2001,15(6):56圈8]陈国生.中药灌肠治疗癌症便秘疗效观察〔J8.浙江中西医结合杂志,2004,14(7):432〔29〕林彩莲.足浴联合足部按摩治疗美施康定致便秘的临床观察[J〕.护理研究2007,21(7):1750一1751[30〕向明,张晓煌.薯渣膳食纤维对吗啡所致便秘的治疗作用[J〕.ChinaPharmacist,2005,8(1):8一11
从中医对肿瘤的发现和认识一直到中医肿瘤学这一学科的形成,已经经历了漫长的过程。在生物界中,从植物到动物,肿瘤似乎是普遍存在的。人类的肿瘤,也很早就已被发现。中医最早的一本医书——《黄帝内经》中,关于肿瘤疾病的名称、病因、病机等,都有了不少论述,反映了至迟在秦汉,对肿瘤已有了相当的认识。比这更早,在中国古代,例如在甲骨文中,已有了肿瘤这类疾病的记载。成书于公元100年左右的《说文解字》,已收有不少类似肿瘤病的名称。据段玉裁的《说文解字注》,其中有“廆”,它的含义,据说就是《诗经·小雅》中说的:“譬彼坏木,疾用无枝”,有肿瘤的“肿”的意思。又如“瘨”,《诗经·大雅》中有“胡宁瘨我以旱”,瘨是疾病的意思,被解释为腹胀。《春秋左传》中有“张,如厕”,张就是胀,在《内经》中,作“?胀”。又有“疡”,“肿疡”,《周礼》中已有记载。又如“瘿”,已和今日对瘿的理解相似。并分别用“瘿”和“瘻”来区别颈部的瘤和肿。更明确的,而且后世已广泛应用的,有“瘤”。解释为“肿”,“流聚而生肿”。“瘕”,当初常指女子的“腹中病”。和“瘀”,解释为“血积于中之病也”这只是一些例子,说明有文字记载以来,就对肿瘤有所认识和记载。并且散见在早于《内经》的我国各种古代典籍中。到《内经》的时代,对肿瘤这一类疾病,已经有了基本的认识。一是有了比较接近现代意义的肿瘤病的名称,例如“膈”和“反胃”。以及“肠覃”、“石瘕”和所谓“症瘕积聚”之类。从所描述的症状上看,和现在所谓的肿瘤病十分相似。以上这些名称,迄今不少中医还有在使用者。其二是对这些肿瘤类疾病,提出了一些基本的病因和病机。这些对病因和病机的认识,对指导肿瘤病的治疗,有较为重要的价值。其中有一些论述,至今仍在临床应用,当然也有了不少发展。此外,对这些疾病,也提出了一些总的治疗原则。这些治疗原则,不仅对肿瘤类疾病的治疗,而且对所有其他疾病的治疗,对后世的中医,都有着重要的指导意义。至于对肿瘤类疾病的具体治疗方式和药物,在《内经》时代,还记载不多。但也有不少有参考意义的论述。例如,提出了对有一些病,要手术治疗,所谓“急斩之”。以及需要用“针”、“砭石”之类。药物虽然所述不多,但也确有还在临床应用的。例如《素问·腹中论》中治疗“血枯”的方子,所谓四乌贼骨一藘茹,用于子宫颈癌,在改善症状上,确有效果。《内经》中提到的,还有具有辅助治疗意义的食疗,所谓:“药以祛之,食以随之”,以及经常被引用的“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九,谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也”。作为肿瘤病辅助治疗之一的食疗,至今仍被医生和病人所重视。在治疗肿瘤类疾病中,至今还有一些人不相信正规的治疗,而迷信“巫师”们的“秘方”之类,《内经》中,也早已有了明确的说法。所谓:“受师不卒,妄作离术,谬言为道,更名自功,妄用砭石,后遗身咎,此治之二失也”。这几句话,可能不太容易理解,张景岳的解释,明白多了。张景岳说:“受师不卒者,学业未精,苟且自是也”。“妄作离术者,不明正道,假借异端也”。“谬言为道,更名自功者,侈口妄谭,巧立名色以欺人也”。《内经》中提到的“祝由”,实际上是一种心理暗示疗法。对于真正的肿瘤病,单纯的心理疗法是不能有效的。所以说:“忧患缘其内,苦形伤其外,又失四时之从,逆寒暑之宜,贼风数至,虚邪朝夕,内至五脏骨髓,外伤空窍肌肤,所以小病必甚,大病必死,故祝由不能已也”。说得很明确了。张景岳指出:“末世奸徒,借神鬼为妖祥,借巫祝为欺诳”,假如相信这些,那么:“信为实然,致有妄言祸福而惑乱人心者,有禁止医药而坐失几宜者,有当忌寒凉而误吞符水者,有作为怪诞而荡人神气者,本以治病而适以误病”。所以《内经》云“拘于鬼神者,不可与言至德”,又说:“信巫不信医,一不治也”。对于治疗肿瘤病来说,这些话,都很有实际的指导意义。《内经》以后,中医治病,包括治疗肿瘤病的最大特色—辨证论治,在《伤寒论》以及《金匮要略》中,得到了充分的反映。从此以后,尽管治疗肿瘤病有不少“单方”、“秘方”之类,但是,中医作为与西方医学的主要区别,就体现在肿瘤病的辨证论治上。张仲景有不少方子在肿瘤病的治疗中应用。现今治疗肿瘤病的几大治则,例如:扶正、活血化瘀、清热解毒等以及常用的诸如虫类药、矿物类药以及带有某些毒性的药物,在张仲景前后的年代,例如现今出土的武威汉方等,都已经在普遍应用。典型的例如“人参鳖甲煎丸”。在《金匮要略》上称为“鳖甲煎丸”。当时是治疗“症瘕”—“疟母”的。近年已作为一种抗癌药,广泛用于肝癌等腹腔肿瘤。方中有虫类药,例如鼠妇、蟅虫、蜣螂等和蜂巢。有矿物药,如赤硝。以及扶正的人参,活血的紫葳、牡丹,软坚的鳖甲,清热的黄芩等。这些药也在肿瘤的辨证论治中得到广泛应用。在两汉以后,直至清末、民国初年的很长时期,中医在诊疗肿瘤中,也有不少新的发展。对肿瘤病的认识更为广泛,现今的一些常见癌肿,在那个时期,差不多都已有所描述。如肺癌,包括在“肺痿”、“肺痈”等的描述中。胃癌又包含在诸如“反胃”、“症瘕”的病名中。乳腺癌称之为“乳岩”或“妳岩”。在不少症候中,也可发现包含有肿瘤病的内容。对肿瘤病的认识,也更为深入。例如已经知道不少肿瘤病的预后不良,每每劝病人清心寡欲,怡养天年。在这段期间,特别是明朝末年以后,西方医学逐步传入,中医对肿瘤的认识,借鉴于西方医学的已达到的看法,有了很大的改变。这个过程,或者可以称为对肿瘤探索的中西汇通过程,一直延续到解放以前。首先是“正名”,逐渐不再采用传统中医所称呼的种种肿瘤名称,采用以“癌”字为主要名称。过去中医常用“岩”来称呼一些癌肿,以形容癌肿的质地坚硬。“癌”最早见于约十二世纪成书的东轩居士所著《卫济宝书》上。它的描述是这样的:在“痈疽五发”中,“一曰癌”。癌的症状:“癌疾初发,卻无头绪,只是肉热痛,过一七或二七,忽然紫赤微肿,渐不疼痛,迤逦软熟紫赤色,只是不破”。似乎象现在的炎症性疾病,和现在讲的癌情况不太相似。现在用的癌,与Cancer相当,指恶性肿瘤。用癌来指Cancer,可能是清代末年的事。在光绪年间成书的《辞源》中,收有癌字,它的意义已经和现在所用的一致了。此后,在一些中医专家的医案、医籍中,都有称癌者。例如,在章巨膺主编的《药盦医学丛书》中,屡有称癌的地方。从清末到解放,中医对肿瘤的认识,更有多方面的深化。从人体解剖、大体病理上有了认识。本来,在《内经》时代,已经有了人体解剖方面的描述。但是,不知什么原因,这个对解剖学方面的研究中断了。或者说有关这方面的知识,只局限在法医和某些妇科的领域。直到王清任,才重又作了人体解剖,但其后,中医在这方面仍无大的进展,主要借鉴于西医的解剖学。但对癌肿解剖的零星描述还是有的。例如,在咸丰年间成书的陆以湉《冷庐医话》中,有这样的记载,其一是“名医类案”载:绛州僧病噎不能食,语弟子死后可开胸喉,视有何物。弟子开视,得一物,似鱼而有两头。“其二是“续名医类案”载:武昌僧患胃脘痛,其徒亦患之,师死,遗命必剖视吾心,果于心间得细骨一条,长七八寸,形如簪“。而到张锡纯(1860-1933)著《医学衷中参西录》之时,已经知道贲门癌“此时贲门已缩如藕孔,又加逆气痰涎以壅塞其间,又焉能受饮食以下达乎?”对癌肿的病因病机而言,其演变过程也有了较为深入的理解。例如刘野樵的《奇经直指》(1937年出版)中说:“诸癌厥惟肝癌为最毒,其结果多致积水成大腹而死”。已经认识到肝癌和腹水的关系。在癌肿的治疗上,有以中医为主的,而其中又有以扶正为主与以攻伐为主之不同。有以西医治疗和中医治疗结合进行者,也提出了综合治疗的思路。在诊断上,则常以西医诊断为主。到了解放以后,对肿瘤的认识,无论中医还是西医,都有了很大的发展和深化,并且逐渐形成了中医肿瘤学这一独特的学科。第一节中医肿瘤学的基本概念中医肿瘤学是近年才形成的。中医肿瘤学的形成有着一个相当长的过程。什麽是中医肿瘤学?顾名思义,它既是中医的,又是关于肿瘤的。简单地说,它是以中医理论为指导的肿瘤学。有别与以西医理论为指导的肿瘤学。中医肿瘤学又不同与中医的其他学科,虽然都是以中医理论为指导,但他是以肿瘤为特定目标。因此,其中的病因、病机、治则、方药,与中医的其他学科有相当大的区别,具有其自己的特点。中医肿瘤学有自己的特点,是一门独特的学科,但既然都是以中医理论为指导,也必然和中医其他学科会有相互的渗透。中医肿瘤学和西医肿瘤学,虽然其理论范畴不同,但都是以肿瘤这一疾病为研究内容,因此,这两门学科的不少内涵也必然会相互影响。中医肿瘤学是一门年轻的学科,有着很大的发展前景。但是,中医肿瘤学的发展,一定需要遵循两个前提。首先是必须在中医框架内的肿瘤学。一定是在中医理论指导下的肿瘤学,离开了中医理论,也就没有了中医肿瘤学。这里有几种情况,可能需要澄清一下。往往有人声称,他有治疗癌肿“有效”的“单方”、“验方”或者“秘方”,这是不是就算中医肿瘤学?不,不是。假如这些方或药,治疗某些癌肿确实有效,这些方、药,可以成为中医治癌药物疗法的一部分,但它算不上中医肿瘤学,因为它缺乏中医理论的系统指导。正象化疗药可以治癌,但化疗并不代表西医的肿瘤学。也正象会用几味药的人,并不一定是医生。而医生用药,一定有理论的指导。从中药,或者从植物学中,提取抗癌有效成分,以制成抗癌药,这是不是也是中医肿瘤学的一部分?自然,提取、研制抗癌药是一项十分有益的工作,这项工作还应该继续进行下去。但是,说实在的,现在研制成功的所有抗癌药,他们的使用,都是遵循西医抗癌的理论。是在西医理论指导下研制,也在西医理论指导下应用的。不论是在植物中,还是在矿物中,还是在传统中药中研制而成的,都是一样,都以西医理论为指导。当然,中医也可以用这些抗癌药,特别从中药中研制的,都可以成为中医抗癌的一个组成部分。但这些不是中医肿瘤学。其次,中医肿瘤学又必须是肿瘤学。现代肿瘤学的发展,是起始于显微镜的发明。有了显微镜,才开始能直接看到癌细胞,才知道癌和非癌的区别。在19世纪中叶,维尔啸提出了“癌是细胞的疾病”,并且作了癌和非癌的鉴别,对肿瘤进行了分类。迄今为止,癌仍然是一个只能从病理上来体现的疾病。中医肿瘤学必须从中医的角度出发,吸取现代肿瘤学已达到的一切成果。例如,既然是中医肿瘤学,首先需要明确肿瘤的含义。在名称上,不能应用混淆不清的什么症瘕、积聚、噎膈、反胃,而应明确什么部位、什么性质的肿瘤,良性还是恶性。例如是肺癌,而不是“肺痿”。是左还是右,是一叶还是几叶。是鳞癌、是腺癌、还是小细胞癌等等。又如,是肝癌,而不是“伏梁”、“息积”,是腹水,而不叫“鼓胀”,是肝细胞癌、还是胆管细胞癌等等。在中医肿瘤学的临床范围内,除了名称的界定外,还有分期的问题,疗效评判标准等问题。不少这类问题,都是近年临床研究方面的发展,也需要采用国际间统一的标准。这样一来,是不是就丧失了中医的特点?不,不会。而是更加突出了中医的特色,现代中医的特色。中医肿瘤学之所以有别于西医肿瘤学和中医其他学科,就在于它有自己的特色。特色大致体现在以下几个方面。其一是以中医理论为指导。中医理论是中医传统文化在医学中的反映。尽管中医理论在其历史发展过程中,受到外来文化的影响,但仍保留了中国传统的特色。有以易经、阴阳五行为主的理论体系。例如,在治疗癌肿时,强调治疗的不仅是癌,治疗的主要是患有癌肿的人。强调整体性。因此,具体的表现为重视提高生存质量,重视生存期。又如,重视邪正的相互关系。假如,以癌肿作为邪,以患病的人的整体作为正,就有一个既祛邪,又扶正的问题。或以祛邪为主,祛邪即所以扶正,或以扶正为主,扶正即所以祛邪,都应视当时的具体情况而定。其二,在病因的探讨中,重视内在素质和环境等外在因素的相互关系,不是孤立地单独看某一个因素。所谓:“风雨寒热,不得虚邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形,两实相逢,众人肉坚。其中于虚邪也,因于天时,与其身形,参以虚实,大病乃成,气有定舍,因处为名,上下中外,分为三员。”对疾病的有浅入深,有表而里,中医理论中也有精辟的论述。例如:“是故虚邪之中人也,始于皮肤,皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入,入则抵深,深则毛发立,毛发立则淅然,故皮肤痛。留而不去,则传舍于络脉,……,留而不去,传舍于经,……,留而不去,传舍于腧,……,留而不去,传舍于伏冲之脉,……,留而不去,传舍于肠胃,……,留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留着于脉,稽留而不去,息而成积”。这些中医特色的理论,对今天我们研究肿瘤的病因、转移的形成等,仍有很大的指导意义。其三,在诊断上,中医肿瘤学仍很具特色。自然,前面已经说过,肿瘤诊断必须以病理诊断为依据。而且,诊断方面还必须采用一切现代医学已有的诊断设备。但中医诊断仍有其不可忽略的特色。中医特点是所谓望闻问切。重点是全身观察、舌象和脉象。在问诊中也有不少特殊的地方。本来,中医诊断是中医理论体系中的一个部分,和治疗密切相关。对判断癌肿病人的预后也有帮助。其四,则是所谓辨证论治。这是整个中医理论在治疗上的反映。是在治疗上最具中医特色的一个方面,与西医治疗不同。近年有所谓辨病论治的提法。辨证论治和辨病论治,粗粗一看,容易引起人们误解。实际上,辨病论治的这个病,是指西医说的病,不是指中医传统讲的病候。从肿瘤角度来讲,辨病论治,实际就是指抗癌治疗。针对癌的治疗,古今中外都有。通常理解的辩病治疗,就是指从中药中,或者从一些方剂中,寻找、探索有抗癌作用的药物,或者方剂。这自然是一条康庄大道。但这决不是中医肿瘤学的主要部分。中医肿瘤学在治疗方面的主要部分是辨证论治。是针对有各种癌肿的各个不同的病人,用中医理论对他们的整体情况和癌肿进行分析,推断其病因、病机,决定各个病人的辨证类型,定出治疗原则,用中药进行治疗。不同的癌肿病人,可能采用相类似的中药治疗,而同一种癌肿病人,也可能采用不同,甚至相反的中药治疗,这就是辨证论证的一个特点。因此,不能把辨证论治看作是一种对症治疗,而把辨病论治看作是中医唯一的抗癌治疗。而实际上,体现中医特色的抗癌治疗,就是辨证论治。中医的其他学科,也有讲辨证论治者。但是,中医肿瘤领域的辨证论治又有区别于其他学科的特点。将在以后逐步阐述。总之,中医肿瘤学是一门独特的学科,又是年轻的逐步发展的。它的进一步发展,对整个中医体系的进展有相当意义,而且也可以补现代西医肿瘤学的不足,对其进一步的研究有助。第二节古代中医对肿瘤的认识必须先说明一下,这里讲的“古代”,和历史学界,或者传统的理解不一样。这里把从《内经》开始,直到中华人民共和国成立的整个一段时期都算在内,这主要是为着叙述的方便,当然,更主要的是在这一整个时期中,中医对肿瘤的认识还是粗浅的,和解放以后不同,更与中医肿瘤学形成以后不同。虽然中医肿瘤学是从这个时期中继承、发展而来的。这一段时间,大致又可分成二个阶段。第一个阶段,从《内经》时代开始,到明清西方医学传入以前。在这一阶段,中医对肿瘤的认识,是比较直观的,机理研究是大都属于推断性的,可以说是一个草创的,逐步认识深化的阶段。但是,由于象恩格斯所说的:“古代人的天才的自然哲学的直觉”,在这一阶段中,对肿瘤的病因、病机、治则、预后,都已作了阐述,其中不少还指导着临床实践和实验研究。第二个阶段,由于现代西医学的传入,中医对肿瘤的认识,在其固有的基础上,对诸如疾病名称、解剖、病理、治疗和预后,有了新的发展。并为中医肿瘤学的形成,开始了最初的工作。一、第一阶段从《内经》开始,到明末清初,大部分肿瘤,已被观察到。例如,在《素问》、《灵枢》、《难经》上,已经有“膈”、“反胃”、“石疽”、“失荣”、“积聚”、“症瘕”、“鼻渊”、“石瘕”、“肠覃”等名称。大致和现在称呼的“食管癌”、“胃癌”、“淋巴系统肿瘤”、“软组织肿瘤”、“腹腔肿瘤”、“鼻和鼻咽肿瘤”、“妇科肿瘤”等相当。名称是不是真的相当,当然现在已很难说。但是,关键是对这些疾病提供的病因、病机、治则、预后之类,确实对现今称呼的这些癌肿,有实用价值。此外,象《金匮要略》提到的“肺痿”、“疟母”;《诸病源候论》提到的“奶岩”、“阴蕈”、“反花疮”,也大致和肺癌、肝癌(包括肝硬化脾肿大)、脾脏肿瘤、乳腺癌、妇科和男性生殖道肿瘤有共同的地方。此后,宋代首先应用今日通用的“癌”字。自宋至清,还有不少象“肾岩”、“喉菌”、“牙菌”、“舌菌”、“恶核”、“茧唇”、“缺盆疽”等名称。大致和泌尿生殖系癌肿、咽喉、口腔部肿瘤,淋巴系统原发或转移性肿瘤相当。(一)在病因、病机的研究中,重视体质的因素例如,“症瘕积聚”,《灵枢》中说:“人之善病肠中积聚者,何之候之?……皮肤薄而不泽,肉不坚而淖泽,如此则肠胃恶,恶则邪气留止,积聚乃作”。对这一段话,骆龙吉等在其《增补内经拾遗方论》中说:“人之所以善病肠中积与聚者,正以人之皮肤浅薄而不光泽,肉不坚厚而反淖泽。淖,濡也。泽,润也。其外如此,则在内之肠胃,必恶而不美。肠胃既恶而不美,则邪气留止而不行”。体表的肌肤,反映了人的内在素质,又和肠胃有关。又如“噎嗝”,也和体质有关。吴鞠通在其医案中说:“此症形体长大,五官俱露木火通明之象,凡木火太旺者,其阴必素虚,古所谓瘦人多火,又所谓瘦人多病,虑虚其阴”。《灵枢》曾经根据人的体质、体型等进行分类。所谓:“愿闻二十五人之形,血气之所生别,而以候从外知内……”。这种从先天体质,到体型,到体内气血、脏腑的联系,一直到易患肿瘤类疾病,是十分有意义的。今日的研究癌肿高发家族,研究癌基因、抑癌基因的变化等等,都有密切的关系。(二)重视精神因素例如:“乳岩”。在《丹溪心法》中,朱丹溪说:“若不得于夫,不得于舅姑,忧怒郁闷,昕夕积累,脾气消阻,肝气横逆,道成隐核,如大棋子,不痛不痒,数十年后,方为疮陷,名曰妳岩,以其疮形嵌凹似岩穴也,不可治矣。若于始生之际,便能消释病根,使心清神安,然后施之治法,亦有可安之理”。不但病因、病机和精神因素有关,治疗也重视“心清神安”。肝脏肿瘤,也有精神因素的影响。陈士铎在其《辨证录》中说:“人有素多恼怒,容易动气,一旦两胁胀满,发寒发热,既而胁痛之极,手按痛处不可忍,人以为肝火之盛也,谁知是肝叶生疮耳”。又如噎膈。《吴鞠通医案》中说:“酒客不戒于怒,致成噎食,其势已成,非急急离家,玩游山水,开怀畅游,断不为功,盖无情草木,不能治有情之病”。其他象“脏毒”,也和“喜怒不测”等情绪有关。“失营”,《张氏医通》[12]说是“五志之火煎迫为患”。《外科正宗》也说:“失荣者,先得后失,始富终贫;亦有虽居富贵,其心或因六欲不遂,损伤中气,郁火相凝,隧痰失道,停结而成”等等。恼怒,郁闷,忧虑,会引起体内一系列变化,最后诱发肿瘤。精神因素在癌变过程中的作用,近年才受到西医肿瘤界的重视。(三)其他有外邪、饮食等各方面的因素在以后的章节中可以看到,这里不赘述。为了说明在这个阶段,中医对肿瘤的认识已经达到的深度,举几个例子,从症状描述,病因病机的推测,治疗原则和方药,以及预后,加以申述。一个是“症瘕积聚”。这是一个泛指腹腔内部各个脏器肿瘤,或者症候类似肿瘤的名称。在《内经》中已经提到。在症候上,《难经》中的描述,“肝之积,名曰肥气,在左胁下,如覆杯……”。“心之积,名曰伏梁,起脐上,大如臂,上至心下”。“脾之积,名曰痞气,在胃脘,覆大如盘。久不愈,令人四肢不收,发黄疸,饮食不为肌肤”。“肺之积,名曰息贲,在右肋下,覆大如杯,……”。“肾之积,名曰贲豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”。说明都是在腹部的肿块,有的会伴有黄疸,消瘦等症状。《金匮要略》中,“症瘕”又有类似疟疾的症状。如:“病疟,以月一日发,当以十五日愈。设不差,当月尽解。如其不差,当云何?师曰,此结为症瘕”。类似现在所说的癌性发热。它的病因病机,上面提到过有体质因素。还有“阴阳不和,府脏虚弱,受于风邪。搏于府脏之气”,以及其他等等。主要病机,则如《华氏中藏经》所说:“皆五脏六腑真气失而邪气并”,“积者系于脏也,聚者系于府也,症者系于气也,瘕者系于血也”。和各个脏腑,气血相关。因此,在治疗原则上,根据以上病机,而有种种不同的处治方法。例如,张元素、罗天益等主张扶正的方法,所谓“养正积自除”。张元素说:“若遽以磨坚破结之药治之,疾虽去而人已衰矣。干漆,硇砂、三棱、大黄、牵牛之类,用时则暂快,药过则依然,气愈消,疾愈大,竟何益哉。故治积者,当先养正则积自除。譬如满座皆君子,纵有一小人,亦无容地而去,但令其真气实,胃气强,积自消矣。”罗天益在《卫生宝鉴》中也说同样的话,并且引用了上面的“养正积自除”。并且说:“《内经》云,大积大聚,衰其大半而止。满实中有积气,大毒之剂尚不可过,况虚中有积者乎。此亦治积之一端也,邪正虚实,宜精审焉”。张景岳根据《内经》:“坚者削之,留者攻之,结者散之……”,提出:“凡积聚之治……不过四法,曰攻、曰消、曰散、曰补,四者而已”。其中,“积坚气实者,非攻不能去”。攻剂中,又有“峻”者,以及较轻的。而对于“不堪攻击者”,则“宜消导渐磨”,包括消导、通滞、行气等等。假如“积痞势缓,而攻补俱有未便者,当专以调理脾胃为主”。而对于“脾肾不足”、“虚弱失调”的人,这些人“多有积聚之病”,治疗这些人,“皆以正气为主”。也有专主攻伐的。动辄就用三棱、莪术、干漆、硇砂、礞石、巴豆、斑蟊、木鳖的。总之,现今常用的大法,在那一个时期,都已经有了端倪。除此之外,值得提出的,还有针灸的治法。以及应用“导引”等。关于“症瘕积聚”这类病的预后,也已大体上明了。例如在《诸病源候论》中说:“……盘牢不移动者,是症也,言其形状,可征验也。若积引岁月,人即柴瘦,腹转大,逐致死”。以上是对“症瘕积聚”的理解。又如乳腺癌,古称奶岩,是古代医藉中,描写最多的肿瘤病之一。对于奶岩的症状,古人描写得相当详细。例如,在陈自明的《妇人良方》中,“初起内结小核,或如鳖棋子,不赤不痛,积之岁月,渐大,巉岩崩破如熟榴,或内溃深洞,血水滴沥”。又如:“肿如覆碗,坚硬不通,近乳头垒垒遍生疙瘩”。已经知道乳腺癌的皮肤浸润。这时的医案中,已谈到“出血”,“乳头凹陷”,“近夹肢处破烂”,“双侧乳岩”等一些晚期的表现。对于奶岩的病因病机,除了上文已谈过的精神因素外,还有其他一些因素。如“阴塞结痰”。如“毒”,有阳毒、阴毒之说。也有归结为“肝脾”的长期郁结和气血亏损。也有对乳腺的经络分布进行阐述。认为乳头属足厥阴肝经,乳房是阳明胃经。乳外区域属足少阳胆经。总之,乳岩的病因病机与精神因素、气血、脏腑经络中的肝胆脾胃等有关。如怀抱奇在《医徹》中所说:“经云,怒则气上,思则气结,上则逆而不下,结则聚而不行,人之气血,贵于条达,则百脉畅遂,经络流通,苟或怫郁,则气阻者血必滞,于是随其经之所属而为痈肿,……女子心性偏执善怒者,则发而为痈,沉郁者则渐而成岩,……岩之为岩,内结成核,久乃穿溃,宜开郁为要。……若男子则间有,不似妇人之习见也。……至既溃之后,气血必耗”。这些是古人关于乳腺癌发病、病机的很好的小结。值得指出的是,他们还知道区别“痈”痈和“岩”,还提到了男性的乳岩问题。关于治疗,也有多种论述。首先是精神方面的治疗。前人多次提到“清心净养”、“心清神安”等。药物治疗,则有多种原则。有用“益气养荣”,有的用“疏气行血”,也有用“解毒”,以及“化痰”、“软坚”、“扶正”等法。在方剂中,有的主张用“西黄丸”,或者“阳和汤”。但也有的医家大为反对,认为“西黄丸”辛温香燥,当忌。而阳和汤,马培之认为“断不可服,服之是速其溃也,溃则百无一生”。体现不同的学派争论。也有认为,当以扶正、补益气血为主,认为奶岩是因虚而成岩,假如“见岩而败毒,不已虚而虚乎,无怪其愈治而愈坏也,治之法,必须大补其气血以生其精,不必再泻其毒,以其病无毒可泻耳”。对于预后,也已了解,特别是已溃之后,常称为“不治”。再举一个“噎膈”的例子。这是一个从《内经》开始就提到的一个疾病。在症状方面。《素问》上指出是“食饮不下,鬲塞不通”。其后,历代医藉上描述甚多。象赵献可《医贯》[16]中说:“噎膈者,饥欲得食,但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间,在胃口之上。未曾入胃,即带痰涎而出,若一入胃下,无不消化,不复出矣。唯男子年高者有之,少无噎膈”。这时,已经知道了“噎”、“膈”和“反胃”的区别。噎,表明“气留噎嗌,噎塞窒碍,食物不能下通”。而反胃,是“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化”。病因病机方面,除了精神因素外,还主要是《素问》提到的“三阳结谓之膈”。“三阳”。通常认为指大肠、小肠、膀胱三条阳经。“结”,一般认为指“热结”。骆龙吉说:“大肠结则后不能圊,小肠结则血脉燥,膀胱结则津液涸”。食管癌确多伴有大便闭结,也大都表现为血脉燥、津液涸的情况。也有认为,和气血虚弱有关,或者“酒色过度”而成。关于噎膈的治疗,古代文献论述甚多。也有不少单方,“验方”之类。有主张攻下者,有用疏肝理气,活血化瘀,化痰诸法者,也有以扶正,如健脾益肾、养血润燥为主者。各家学派的争论甚多。也有针灸、导引诸法。值得注意的是,有以对症治疗为主,即以“开膈”为主者。食管癌的主要问题是饮食不下,因此有专以改善通过为主的治疗。有以针刺为主,也有制成散剂、丸剂等在口中噙化,慢慢含咽而改善者。这些方面近年还常有应用。古代文献上,也有不少单方。例如陆以恬的《冷庐医话》中记载了不少。一种是“靛”。据说,曾把噎膈死后解剖所得梗阻物,放在钵中,用靛放入,即化为水。或许,这是最早的药敏试验。一种是鹅血。也是把解剖出来的东西,碰到鹅血即化去。用鹅血治疗噎膈,这种古已有之的方法,在三十多年前,还被认为“新疗法”而大肆吹嘘过。还有就是中药“石打穿”。明代还有人作歌,以颂其功效。如:“谁人识得石打穿,……味苦辛平入肺脏,穿肠穿胃能攻坚,采掇花叶捣汁用,蔗浆白酒佐使全,噎膈饮之痰立化,津咽平复功最先”。对于膈症的预后,前人也已了解。常提到“百无一治”,“百无一生”。所谓“从来医者病者群相畏懼,以为不治之症”。在这一段时期,对一些浅表的,或者深部而能摸到癌肿,大致都已有所了解。此外,古代文献中,还有不少症候,癌肿的一些症状,也大都已包含在内,如疼痛、长期发热、黄疸、腹水等。所论述的病机、治法,至今也仍有很大的参考价值。迄今仍在临床应用的一些药物、方剂,在这一个时期,都已陆续具备。但是纵然这样,我们的前贤们还没有能给肿瘤疾病以确切的名称,还无法区别良性、恶性肿瘤。在病因病机论述上,虽然有一些超越时代的见解,如重视体质、精神因素,但毕竟还不能有较深入的认识。在治疗方面,已经有了辨证论治等整体性治疗的框架,但还缺乏具体的抗癌方药。当然,这是时代的限制。二、第二阶段由于西方医学的传入,从清末以后至民国,对肿瘤的了解,较前又更为全面和深入了。在肿瘤病的名称上,都知道应用“癌”这个字了,而对前此的众多混淆不清的名称,已逐渐减少应用。在疾病名称上,中外一致,是一个大的进步。用一个新名字,是“国际接规”的第一步。对现代的解剖、病理,也有了一定的认识。在病机推断上,也较上一阶段有了发展。以唐容川为例,对积聚、痞满的病机,有了新的论述。他认为“心下为阳明之部分,乃心火宣布其化之地。君火之气,化血下行,随冲脉以藏于肝,即从心下而起。肾水三阳,化气上行,随冲脉以交于肺,由肺散布以达肌肤,亦从心下而出。盖此地为阳明中土,乃水火气血,上下往来之都会也。火降血下,气升水布,则此地廓然,设若火不降,则血不下,而滞于此矣。设若气不布,则水不散,而结于此矣”。“可知此地须水升火降,斯为既济之形,设上火下水,阻于中宫,遂成天地否象,故名曰痞”。痞满一症,从癌肿角度讲,相当于胃癌、肝癌、胰腺癌一类。唐容川所论述的病机,对于这些癌肿的辨证论治,有很重要的指导意义。在这第二阶段,治疗上已有了两种形式,即以中医为主治疗,和中西并治。中医治疗,也常以西医诊断为主,而用中药方剂治疗。例如,刘野樵在其《奇经直指》中,报道了用中药治疗肝癌、胃癌、子宫癌、肠癌等。又如刘民叔,在其《鲁楼医案》中,曾报道用中药治疗胃癌、卵巢癌、子宫癌、肝癌等。治疗的原则,仍继续了在第一阶段中各家的学说,有以攻伐为主者,有以扶正为主者。此外,也重视对症治疗。例如,对胃癌出血,用“云南白药”来止血。癌肿常引起疼痛,张锡纯曾创“活络效灵丹”,用以治疗“气血凝滞、痃癖症瘕,心腹疼痛,腿疼臂痛”等,开今日癌肿对症止痛的先河。最重要的一点,在这个时期,发展出了综合治疗的思想。光绪年间成书的张振鋆所辑《釐正按摩要术》中,对综合治疗有了明确的阐述。他认为,积聚之症,“其初由外感风寒,内伤气郁血瘀,食积痰滞,凝结于肓膜,久而盘踞坚牢,以至元气日衰,攻补为难”。因此,需要综合治疗。中药是要用的,但单独中药不够。为什么?因为“坚顽之积聚在肠胃以外,募原之间,非药力所能猝及”。这是一种很高明的设想。换用现在更明确的话说,就是药物进不到癌肿里去,当然也就效果不大了。怎么办?他设想的综合治疗方案是:“宜薄贴以攻其外,鍼法以攻其内,艾灸以消散固结”,以帮助中药之所“不逮”。提出用外敷、针灸等综合治疗。自然,按现在的实践这些综合可能还不够。但在当时,提出综合治疗的设想,是了不起的。这样,直到中华人民共和国成立,当时的中医在对肿瘤问题的认识上,由于西方医学的介入而更趋深化。在病机、治疗方面都有不少新的探索。并为中医肿瘤学这一学科的建立,提供了相当的基础。第三节中医肿瘤学的学科形成中华人民共和国的成立,标志着中医事业的新的发展。中医肿瘤学的形成,就是对中医事业的继承及发展的一个结果,也是继续发展的一个起点。中医肿瘤学是逐步形成的。它是随着两个方面的发展而逐步形成的。一个方面是中医理论和辨证论治方面的发展,一个方面是现代肿瘤学方面的快速发展。随着中医肿瘤学这一学科的形成,对中医理论体系和辨证论治的发展也提供了新的素材和依据,也对我国肿瘤事业的开拓和发展提供了帮助。一、现代中医对肿瘤的认识由于肿瘤学本身在最近三、四十年间的快速发展,现代中医对肿瘤的认识已和过去有了很大的不同。大致有这几个方面:在肿瘤的病因上,继承了传统的内因、外因,而又在了解了化学病因、病毒病因、遗传等现代肿瘤学的有关知识后,有了新的病因、病机的理解。例如在正邪关系上,假定癌肿的形成,是由于邪的关系,这个邪既有化学致癌因子,病毒病因的含义,又有原有外感六淫、饮食、内贼等的含义。两者是兼容的。前者,即致癌因子等,是对邪的理解的深化;而后者,如外感等,更具有临床治疗价值。大肠癌,发病的一个重要因素,是脂肪摄食过高而纤维素类摄入过少,与古人所谓“肠风脏毒”的病因理解是一致的。朱丹溪认为:“人惟坐卧风湿,醉饱房劳、生冷停塞,酒曲积热,以致荣血失道,渗入大肠,此肠风脏毒之所由作也”。前者的研究,对于肠癌的预防有一定意义,而后者,除了预防外,还在治疗上有价值。对大肠癌的治疗方法之一,就是针对朱丹溪的这种病因病机理解。饮食中的营养失去平衡、包含着的化学致癌因子等,被认为是引起消化道癌肿的一种因素,而现代中医又认为和六淫有关。两种理解也同时可以结合起来,对预防、治疗有助。例如《辨证录》中说:“人有饮食即睡于风露之间,……后遂成痞,人以为食未消而成痞也,谁知风露之邪裹痰于胃中乎”。又如《吴鞠通医案》中说:“脐左坚大如盘,……此症也,金气之所结也。以肝木抑郁,又感秋金燥气,小邪中里,久而结成,愈久愈坚……”。从预防上看,应当注意饮食因素,时令因素;从治疗上看,又可以从风、从痰、从燥着手治疗。现代中医继承了古代重视“正”在发病中的意义,在肿瘤病的正邪关系中,提出“正”的重要性。古人说:“邪之所凑,其气必虚”。现代中医认为,这个“正”,不但包含有传统上的意义,而且还包括免疫功能和一切已知和未知的机体对有害因子的防御功能。还包含有遗传的本质等。癌肿的发病,是正和邪相互关系的一种后果,也是机体防御和致癌因子相互作用的结果。简单的可以这样认为,邪盛正虚,癌肿得以发病;正盛,则虽有邪而癌肿也不一定发病。在肿瘤的发病机制上,现代中医也同样依据中医传统结合了现代肿瘤学在细胞水平、分子水平等方面研究的一切成果。例如,现代的研究认为,癌肿表现为增殖和分化的失控。现代中医认为,增殖和分化的失控是正邪关系失衡的一种表现。调整正邪关系,就有可能对增殖和分化的失控有所裨益。西医研究用化疗药来对癌肿的无限增殖加以控制。不少中药研究者也试图从中药中找到杀灭癌细胞的药物。实验和临床发现,按照调整正邪关系的思路,运用辨证论治,尽管不是应用所谓“抗癌中药”,对癌肿增殖和分化的失控,确也有调整作用。这就为研究抗癌机理和治疗,开辟了一条新的途径。癌肿的形成和发展,也和癌细胞的不能正常死亡有关。现代中医发现,按照调整正邪关系的方法,可以诱导癌细胞凋亡。癌肿常表现为某些癌基因的过度表达,和某些抑癌基因的表达受抑。针对这些情况,西医药专家正在研究和开展所谓“基因治疗”。现代中医发现,根据正邪关系失衡而采用的治疗,对癌基因和抑癌基因的表达,有调控作用。因此,现代中医对在肿瘤疾病中正和邪的认识,较古代有了明显的不同。既继承了传统中医的理论,又包含了现代肿瘤学的内容。既有继承,又有很大的发展。在诊断方面,既继承了四诊的内容,而又采用了一切先进的诊断方法。根据望闻问切,按照八纲、脏腑等辨证,在肿瘤疾病的诊断中是十分重要的,是治疗的依据。现代中医也有了新的认识。例如,现在可以发现很早期的癌肿,小的癌肿或者微小癌肿,按照传统诊断,可以“无证可辨”。因此,需要对辨证体系有新的发展。又如,癌肿诊断,不仅需要知道什么鳞癌、腺癌等名称,还要知道癌肿在脏器内的浸润深度、淋巴结转移和血道转移情况,这些情况对治疗和预后有重要性。现代中医必须根据这些情况,扩大自己的辨证内涵。再如,癌肿治疗常采用手术、放射、化疗等众多方法。这些方法采用后,脉象、舌苔、症状都会有相应的变化,不是因癌肿,而是因治疗产生的变化。对这些变化,现代中医必然要了然于心,对辨证的固有看法加以某些改变。举例来说,鼻咽癌放射治疗后,舌诊常会有种种不同的表现,或干、或腻、或光、或呈紫黯、或有瘀斑、或红、或绛、或青等等。都是因放射治疗而引起,或者属于不内外因。它的辨证就一定要认识放射治疗的作用。癌肿常有癌性发热,若按一般的外感、内伤来辨证,往往不奏效。常需要按新的辨证方式来治疗。在治疗上,现代中医也在继承传统的基础上,而有新的发展。现代中医需考虑单独治疗和综合治疗两个方面。由于癌肿的预后较差,又由于癌肿的现代治疗方法较多,癌肿患者往往要求中西医综合治疗。现代中医要考虑在中西医综合治疗中,中医的治法。这种中医的治法,显然和单独治疗时会有所差别。比较晚期的癌肿,或者在西医治疗后有复发、转移的患者,及西医治疗失败的病人,常单独用中医治疗。由于这些病人情况较严重,病情较复杂,他们的中医治法也与过去有所不同。又有的癌肿病人,病情较早,或者比较单纯,他们寄希望于中医治疗,而不愿采用西医治法。这时,现代中医会考虑到治疗和预后的关系,有时应劝说病人接受一定的西医治法,或中西医综合治疗,不能“自以为是”,而延误病情。现代中医,在治疗观点上,要分析现有各种治法,包括中医治法和西医治法,在不同癌肿,和癌肿在其发展的不同阶段,应用的利弊。力求得到一个相当个体化的最佳方案。在单独应用中医治疗时,按目前的实际情况看,有两种类型。一种是从“抗癌”着想。采用多种中药和草药,包括虫类药、矿物药以及有相当毒性的药,进行治疗。也有单用从中草药中提取的各种制剂于临床。另一类型,则是以传统的辨证论治为主,发挥其整体的调节功能以控制癌肿。现代中医则以辨证论治为主,适当应用符合基本治则的所谓“抗癌中药”。辨证论治的内涵也有了发展。癌肿到了中晚期以后,症状变化很多。辨证论治不是对症治疗。因此,在治疗中,不能随着症状的变化而改变对某一癌肿的辨证体系。例如,某些癌肿,从其整个演变来看,属于肾阴不足。那末,他们整个辨证体系,就必然要建立在针对肾阴不足这样一个环节。不能因为在癌肿在其整个发展过程中,出现癌性发热,于是舍肾阴不足这一主要矛盾而不顾。误作外感处理;也不能因为出现癌性疼痛,而不去主要治疗肾阴不足,而大量应用活血化瘀类药物作血瘀的“不通则痛”处理。当然,对于癌性发热、癌性疼痛是确实也应该处理的。而且,对症治疗是治疗癌肿的一个重要环节,中医治疗也有效并有很大的发展前途。但决不能用对症治疗来取代辨证论治。中医肿瘤学,对每一类癌肿,都要确定一个辨证体系。从癌肿的病因开始,到其发生、发展,从早期到晚期,其病机变化,确定这类癌肿变化的自始至终的中心环节。抓住这个环节,就既有可能预防这类癌肿的发生,又可以对不论早期或晚期进行治疗,而取得疗效。辨证论治,是中医治疗的特色,是运用中医固有理论的具体体现,是有别于西医治疗的最大差别。而且,辨证论治的进一步发展,有可能成为抗癌的另一个重要途径。因此,现代中医强调癌肿的辨证论治。癌肿的治疗还有中西医综合治疗。现代中医要了解西医治疗的优点和适应证,也要知道相应的副作用。在中西医综合治疗中,中医的治疗方式仍以辨证论治为主。但是,中西医综合治疗中,现代中医也呈现相当大的特色。例如,在治疗癌肿中,要根据每一个病人的特点,确定其治疗的阶段性。第一阶段或以西医治疗为主,或以中医治疗为主,或即采用综合治疗;随后,又以何者为主,何者为辅,等等。总的目的,是取得最好的控制癌肿效果,最少副作用,最长的生存期,直至治愈。又如,在同时应用中西医治疗中,或西医治法为主,中医作配合;或中医治法为主,西医作配合。配合中,就有一个攻与补的问题。根据病人情况,或者可以同时采用攻法,或攻其同一环节,或各攻一个环节,互相配合;或者以西医治法为主攻,中医则以补为主;也或者,采用中医攻法,而西医治法以补为主;更或者,中西医都以补法为主。此外,对症、支持治疗,也是癌肿治疗的一个重要环节。中医肿瘤学也显示它的特色。因此,现代中医既系统地继承了中医的传统,又系统地了解现代肿瘤学的一切进展,而将中医理、法、方、药,推进到一个新的高度,既丰富和发展了中医,又为肿瘤学的发展开拓了新的天地。二、学科的形成基于现代中医对肿瘤的上述的种种认识,中医肿瘤学这一学科逐步形成。认识是逐渐积累的,因此,学科的形成是逐渐的。大约从二十世纪50年代开始,现代肿瘤学有了快速的发展,而中医也开始系统地治疗癌肿,经过不少年的探讨,才有了现代中医对肿瘤的认识。因此,这一学科还是年轻的,并且在继续发展中。中医肿瘤学的特色正在逐渐显示出来。以下举一个例子,来结束本章。即在中医肿瘤学中,认为最佳的肿瘤治疗模式是怎样的。癌肿病人实际上表现出几方面的情况。如在体内某一部位或多个部位患有肿癌,这是一。因为有了癌肿,可以出现症状,以及全身情况等生存质量方面的变化,这是二。又可以出现诸如脉象、舌象,以及中医认为重要的各种证的变化,出现中医能藉以辨证的所谓证。现代中医的治疗,以“证”为主,形成各种辨证体系。辨证论治以后,“证”得了改善,相应的改善了荷癌的情况。这是一种整体性的调节治疗。既治疗癌肿,又改善诸如癌基因、抑癌基因等的表达,又改善整体素质和脏腑功能。这是全面性的治疗,但有时,对消除局部癌肿效果不大。西医治疗,也有整体治疗的一方面,但多数以消除局部癌肿为主要目的。当然中医也有局部治疗。现代中医的局部治疗,常要借助现代的医学设备。因此,理想的治疗模式,是两者结合起来。中医治疗,以辨证论治为主,作癌肿病人的整体调整。结合西医的局部治疗,也可视情况采用中医的局部治疗。如应用中药抗癌制剂采用各种方式的介入治疗等,两者结合起来,整体治疗和局部治疗结合起来。同时,结合中医或西医的对症、支持治疗。在对癌肿的局部治疗告一段落后,再继以康复治疗。这样,有可能明显提高癌肿病人的癌肿控制率和生存率,并逐步向癌肿治愈过度。
经方用药的量与效药物剂量是取得临床良好疗效的关键。《伤寒论》方药味少而精纯,组方法度严谨,临床疗效确切,对后世影响巨大,被后世誉为“经方”。但因为年代久远,度量衡屡经变易,代有所改,悬殊极大,后世对经方剂量的折算众说纷纭,历代医家谓之“不传之秘”。限制了经方疗效的发挥,后世医家为确保经方疗效,使用古方,均需考虑剂量折算问题,对仲景用药本源剂量的研究从未间断。有的依据临床用药经验和一般用药剂量,但经不起出土实物及历代文献的考证;有的以神农秤为依据,将其1两折合为1~2克间,亦无出土文物可证,日本汉方学家常用此剂量,在我国则应用较少。总结中医方药剂量应用的现状,可以用“误、乱、惑”三个字来概括。误,是指经方剂量传承认识不一,正误难辨;乱,是指临床剂量应用混乱,实际上它是由误而引起;惑,是指有关中医剂量论述,散落于大量的古今文献之中,临床上缺乏剂量理论的指导。现针对经方的用药量效问题,做如下汇报:一、追本溯源,还原仲景本源剂量。经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确,导致经方在目前普遍理解的剂量下单纯使用,疗效却不理想的现象普遍存在。有人遂说,经方不灵。或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的,于是处方越来越大,药味越来越多。我们调查,《伤寒论》经方平均单剂药味数为4.18味,药味分布在1~14味,由4~8味药组成的方剂最为常见;中国中医科学院广安门医院100首汤剂处方的平均单剂药味数为18.28味,药味分布于16~22味,方剂多由12~20味中药组成;文献报道现代中医汤剂处方平均单剂药味数为15.55味,药味分布于1~42味,方剂多由10~20味中药组成。可见,现代中医汤剂处方的平均单剂药味数是《伤寒论》经方的3倍以上,无论单剂的药味数范围,还是常见的单剂药味数,均较《伤寒论》经方有所扩大。药味之多,品种之杂,势必互相牵制,往往影响疗效的发挥。正如汪昂所言:“古人立方,分量多而药味寡,譬如劲兵,专走一路,则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识,分量减而药味渐多,譬犹广设攻围,以庶几于一遇也。然品类太繁,攻治必杂,能无宜于此,而不宜于彼呼?”出于安全,“广设攻围”,或亦取效。这种大处方,看似单味药剂量减少,但每服汤药的总量并没有减少。因此,“分两减而药味渐多”并不是提高疗效的最佳途径,而引起分歧的主要问题就是出在剂量上。所以要想寻求突破,提高疗效的关键也应该从深入研究剂量着手。如今,国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”(中国历史博物馆藏)被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰月廿三日,光和二年为公元179年,与张仲景为同年代。从权上铭文可知,此权为当时中央ZF为统一全国衡器而颁布的标准。铜权,按秦汉密制的单位量值和权的量级程序,此权当为12斤权,标准重量当为3000克。据此东汉1斤合今之250克,l两合今之15.625克目前教科书应用的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》影响,认为“今古异制,古之一两,今用一钱可也”,“大约古用一两,今用一钱足矣”。由于两位医家很有名,他们的观点广为流传,而事实上,该药量是《伤寒论》经方剂量的1/5。但《伤寒论讲义》及以后的教材均采用了此说。二、重拳出,非化不足以撼重病。仲景面对来势凶猛之伤寒大疫,必然要求立方贵精贵狠,所谓“乱世用重典,重剂起沉疴”,方能挽狂澜于倾倒、扶临危于即倒,也只有量大、药简,方能力专效宏,才最能阻断病势传变,挽救危亡。如果剂量过小,则杯水车薪,无济于事。用药剂量减少,药味就会增多,清人顾炎武在《日知录》中,以官多乱将多败之理形象论及此事:“夫病之与药,有正相当者,惟须单用一味,直攻彼病,药力既纯,病即立愈。今人不能别脉,莫识病源,以情臆度,多安药味,譬之于猎,未知兔所,多发人马,空地遮围,冀有一人获知,术矣疏矣。假令一药,偶然当病,他味相制,气势不行,所以难差,谅由于此。”都说明用药在精不在多。系统论的不相容原理指出:“一个系统的复杂性增大时,我们使它精确的能力必将减小,在达到一定阈值以上时,复杂性和精确性将互相排斥。”所以重拳出击,并不主张盲目增加药味,更强调用足剂量,用到起效剂量。黄连最苦,然治糖尿病这一甜病特效。我们用药具体经验是:黄芪治萎,4两起步,佐陈皮以防壅滞;黄连消糖,30克基本,配干姜以防伤胃;萸肉固脱,3两见功,必与参附搭配;乌头止痛,8两口麻欲吐,效毒两刃;石膏清气,一日可至600克,关键要识证;生地凉营,极量800克;枣仁安眠,最大180克;人参强心,救急30克;大黄排泄尿毒,可用30克;麻黄顿止暴喘,30克分服;茯苓渗顽水500克,猪苓消浮肿120克;土茯苓解毒240克,赤芍疗急黄120克起;芦根降温120克无虑,葛根降糖3两无毒;桔梗治咽1两安全。鱼腥草拌凉菜,薤白可当小菜。圆机活法组方,巧在识证准确,用足剂量,何慢之有?(注:本段所提“两”为旧制,折合今为30克)以药之偏性,治病之偏胜,“个体化治疗”是医学的最高境界。救治急危重症,非做到“化”的地步,难以挽倾颓于一刻,必其功于一役。所谓“药不瞑眩,厥疾弗瘳”,药到瞑眩就是“化”,非化不足以撼病,非化不足以除疾。西医抢救有洋地黄化,救治休克有阿托品化。中医同样有“化”。清气有石膏化,凉营有生地化,厥脱有参附化,糖尿病酮症有黄连化,不全肠梗阻有大黄化。非化不足以救急危,重拳出击,重剂起沉疴,加快起效时间,并能增强患者信心。三、多管齐下,保证用药安全性。然给药特有讲究。量虽极大,多次分服,“化”到即止,不可过剂,不可孟浪。因为毒药毕竟是毒药,“燥焊之将,善用之奏效甚捷,不善用之为害非轻”。峻剂起沉疴,要想用药安全有效,我们在临床中常用以下一些具体处理原则和措施:第一,处方用药应当因时因地因人制宜,其用量的变化要因人而异,视体质之强弱,病情之轻重,结合时地而定,不可拘执。同时要掌握适应症,例如大黄、附子、细辛的大剂量应用,就要找准适应症。第二,要注意配伍,例如黄连苦寒,可配干姜、生姜;附子可配甘草等。第三,要注意煎煮。分析经方会发现经方煎煮的时间相对较长;结合现代药理,如乌头碱类中药,其毒性成分容易被水解成双酯性生物碱。所以我们的处理办法:川乌、草乌、附子用至15克必须先煎4小时,用至30克必须先煎8小时左右,且口尝至不麻,这样交代清楚方能保证既用足剂量治好病,又能保证用药安全。第四,要注意服法:如分多次,频频服用。四、投石问路,循序渐进。大剂量用药在拿捏不准时,可以通过试药,观察反映,然后逐渐加量,循序渐进,可以有效保证用药安全性。《神农本草经》讲“若用毒药疗病,先起如黍粟,病去即止,不去倍之,不去十之,取去为度”。《金匮要略》甘草附子汤“恐一升多者,宜服六七合始”。所以临床大剂量用药为保证安全性的必要措施是:如上所述对服法很讲究,即采取少量频饮的方法,这样一方面可以通过小量试服,观察药证是否相合,有无剧烈反应;另一方面可以通过频频饮服,累积用药剂量,保证血药浓度,达到持续不断的供药。五、以知为度,中病即减。“大毒治病,十去其五”,大剂量用药绝不能长期服用,防止出现蓄积后遗反应。临床一旦出现疗效后我们就酌情调整剂量。《神农本草经》“下药多毒,不可久服”,讲的就是这个问题。再如桂枝汤方后主讲“若一服汗出病差,停后服”、“又不汗,后服小促其间”。临床上有人服龙胆泻肝不加辨证滥用数年,这种方法绝对不可取。临床决定调整剂量主要是依靠患者症状的改善情况,辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后,我们就应适时调整用药剂量,切记不可一味打持久战。六、振荡为先,丸散后调。在《内经》中也能看出这种思路:“大毒治病,十去其六;……谷、肉、果、菜、食养尽之,无使过之,伤其正也。不尽,行复如法。”通过改变剂型,从起手的汤药涤荡,过渡到煮散散邪,直至最后水丸缓图,逐渐恢复正气体现速战速决之后的休养生息,既强调治病质量,又强调治病速度。 基于上述原则,我们对临床常用药的处理方法如下:如乌头(包括附子)止痛时从15克开始,逐渐加量,最大可至240克,必须久煎至少8小时以上口尝无麻感,同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒;再如石膏600克为一日量,可取半上下午各一剂量。当然,我们提倡经方大剂量,是针对特定的病情——急危重症,特定的阶段——急性发作,使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效,一日可分4~8次服,中病即减,如按原剂量的1/2~1/4递减,中病即止,随后改用丸散调理。 我们反对不顾病情鲁莽用重剂,提倡根据病情合理用药,剂量该大则大,该小则小。
黄芪桂枝五物汤与肢体经络病黄芪桂枝五物汤来源于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》:“血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣五味药组成。具有益气温经,和血通痹之功。临床用于治疗肢体经络疾病,屡获良效。一、黄芪桂枝五物汤概论1、基础概论黄芪桂枝五物汤由黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣共同组成。具有益气温经,和血通痹之功。主治以气虚血瘀,营卫不和为病机的“血痹,肌肤麻木不仁,肢体痿弱无力,或周身疼痛,舌淡体胖,脉沉弱无力”。方中黄芪益气,桂枝通阳,芍药养营,生姜、大枣温通卫阳,调和营卫,共奏通阳行痹之功。本方现代主要用于产后身痛、末梢神经炎、坐骨神经痛、雷诺病、膝骨性关节炎、臀部血管炎等疾病的治疗,临床凡见到以麻木为主要症状者均可用本方加减进行治疗[1]。2、现代研究(1)抗炎镇痛作用实验结果表明,黄芪桂枝五物汤对二甲苯、蛋清所致急性炎症有明显抑制作用,对弗氏完全佐剂所致大鼠原发性关节炎也有较好的抑制作用,能降低腹腔炎症小鼠毛细血管通透性,抑制棉球肉芽肿增生,提高小鼠痛阈值,减少醋酸所致小鼠扭体次数。说明黄芪桂枝五物汤有较好的抗炎镇痛作用[2]。(2)保护软骨作用从动物实验中了解到本方能维持软骨细胞的形态,延缓软骨细胞的降解,对软骨有保护作用[3],这显示了中药标本兼治的优越性,同时也在临床治疗中得到了体现。当病情发展到严重期(ISOA≥8分,B组),中药治疗组病情痊愈率为5.9﹪,芬必得对照组为7.1﹪,治疗结果均无明显差异(P>0.05)。说明本中药制剂对膝骨性关节炎病情轻中度或早期有良好疗效,有类似“软骨保护剂”的作用。二、肢体经络病概论肢体经络病是由于外感或内伤等因素,导致机体病变,出现肢体经络相关症状,甚或肢体功能障碍、结构失常的一类疾病。肢体即四肢和外在的躯体,与经络相连,具有防御外邪,保护内在脏腑组织的作用,在生理上以通利为顺,在病理上因瘀滞或失养而为病。经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下,沟通脏腑表里;络脉横行经脉之间,交错分布在全身各处。《灵枢·海沦》:“经脉者,内属于脏腑,外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。《灵枢·本脏》:“经脉者,可以行气血而营阴阳,濡筋骨利关节者也。”概括了经络的功能作用。经络在人体,内联五脏六腑,外络四肢百骸,是沟通内外,联系上下,运行气血,输布营养,维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑,骨骼、筋脉,肌表等有机相联,既是躯体各部的联络系统,运行气血的循环系统,主束骨而利关节的运动系统,又是疾病传变的反应系统,抗御外邪的防卫系统。在病理状态下,经络受邪,痹阻不通;脏腑戕伤,脉络受病,均可导致疾病的发生。肢体经络病发病多由于邪犯经络,痹阻不通,气血不畅,故发生肢体关节疼痛、酸楚等症;经络空虚,气血不足,肢体经脉失养,故肢体麻木不仁,绵绵而痛;气不固津,血不养神,故汗出神疲;阴血亏耗,经血筋脉失营失养,血虚生风,故肢体强急、抽搐,久之可见肌萎、痿软不用等症;血瘀阻络或外邪蕴结血络,或外伤血络瘀阻,或情怀抑郁气不行血,或气虚血滞,亦可因痰浊阻滞经络而碍血行。血瘀经络,气血不畅,故肢体疼痛如刺,固定不移;气血壅滞,故局部肿胀等;瘀血不去则新血不生,经脉失养,则肢体麻木、挛急,甚则抽搐,久之可致痿弱;血虚筋急或因禀赋不足,或因年迈,肝肾日衰,阴血渐虚,筋脉失养,故拘急不柔;血虚生风,肢体失用,故震颤不能持物;血不养神,神机受损,故神情呆滞,行动迟缓。经络肢体病证,总以经络病变为核心,而影响肌肉筋骨等,故在治疗上,必以通经活络为大法,即所谓“通”法。盖通之之法;各有不同,根据虚实,虚则补益,助之使通。关于本类疾病的治疗,中医学从整体出发,辨证论治,临床效果明显。三、黄芪桂枝五物汤治疗肢体经络病的机理1、古籍摘要(1)《金鉴》:“以黄耆固卫;芍药养阴;桂枝调和营卫,托实表里,驱邪外出;佐以生姜宣胃;大枣益脾,为至当不易之治也。”(2)《金匮要略方论本义》:“黄芪桂枝五物汤,在风痹可治,在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中,佐以大枣;以桂枝治卫升阳,佐以生姜;以芍药入营理血,共成厥美。五物而营卫兼理,且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者,亦兼理矣。固不必多求他法也。”2、作用机理肢体经络病由于营卫气血不足,已不能濡养肌肤,加上风寒之邪入侵血脉,使血行涩滞,运行不畅,肌肤变得麻木不仁。黄芪桂枝五物汤,方中黄芪益气实卫;桂枝温经通阳;白芍和营养血;黄芪、桂枝相伍补气通阳;生姜、大枣合用既可调营卫,又可健脾和中,重用生姜可助桂枝以散风寒通血脉。全方配伍,既温养卫气营血以扶正,亦散风寒、通血脉,祛除邪气。3、现代研究实验结果表明,黄芪桂枝五物汤具有明显的抗炎镇痛作用[2]。从动物实验中了解到本方能维持软骨细胞的形态,延缓软骨细胞的降解,对软骨有保护作用[3]。四、临床运用1、颅脑损伤后遗症王某,女,42岁,于2011年12月3日初诊。四月前因车祸致颅脑损伤(颅内出血),遗留左侧头痛,痛有定处,不时发作。近日又感头痛,气短乏力,时自汗出,睡眠不实,舌有瘀斑,苔薄白,脉虚数。诊为外伤性头痛(瘀血型)。治宜益气活血止痛,兼以养血安神。方选黄芪桂枝五物汤加减治疗。处方:黄芪18克、桂枝6克、赤芍15克、川芎9克、丹参24克、全蝎3克、夜交藤30克、甘草6克,水煎服,日1剂。上方共服9剂,头痛瘥,睡眠好,无不适感。本患者符合“气虚血瘀,营卫不和”的病机。在此以黄芪桂枝五物汤通阳以振奋阳气,并具调和营卫之力。2、急性脊髓炎马某,男,37岁,于2010年7月13日初诊。患者平素健康,曾全身被冷水浸透长达6小时之久,次日突发高烧、胸背痛、双下肢麻木乏力、二便不通,在某院诊断为“下肢截瘫”(急性脊髓炎),经两个月治疗效果不佳,特来诊。诊见下肢微软不用,轻度浮肿、感觉消失,二便失禁,胸闷脘痞,舌苔白腻,脉缓滑。治宜益气温经,补肾通络。方以黄芪桂枝五物汤加减治疗,处方:黄芪100克、桂枝20克、白芍25克、山茱萸30克、何首乌35克、生姜10克、大枣10枚、当归20克、鸡血藤20克、牛膝20克,水煎服,每日1剂。治疗1个月后,能双手扶墙走路,两个月后能持杖上、下楼,半年后症状基本消失,活动自如,除肌肉有轻度萎缩及左足、右手拇指感觉稍差外,其他均恢复正常。出院两年后随访,病情稳定。抓主证“下肢微软不用”,并且主要症状也证明了本患者“气虚血瘀‘的基本病机。在此方证对应,紧扣病机,灵活运用黄芪桂枝五物汤进行加减治疗。应用该方时应注意以下两点:黄芪用量应在60克以上,如用量过少,则疗效不显。如患者肢端已有麻木热痛感,并见舌红、苔黄、脉弦数等热象时,要加用生地、银花等凉血解毒之品,否则效果不佳。运用本方的主要依据是抓住其主证“周身麻木不仁”和主要病机气虚血滞。只要方证对应、证机相符,临证定能获效。黄芪桂枝五物汤治疗肢体经络病,获效的前提与技巧依然在于方证对应、证机相符。